Patologia fundului de ochi

Afectiunile: - retinei
- nervului optic
Imagine a fundului de ochi Tomografie retiniana
( coerenta optica)
Tunica nervoasa: RETINA

-este tunica interna situata intre coroida si vitros

captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar.

De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine
celule receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare.
Axonii acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel
fibros, inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR.
O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri
specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde
sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general
 Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)

Imagine tridimensionala (3 D) a retinei

Scanare bidimensionala a centrale
retinei centrale

Imagine tridimensionala (3 D) a
nervului optic
Anatomia fibrelor nervoase retiniene
Fascicolul
papillomacular

Rafeul
orizontal
Acuitatea vizuala
Imagine a fundului de ochi Aspect tomografic

in dreptul papilei al papilei

(capul nervului optic)
N. Optic (perechea II din nn cranieni)
• Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 – 1,5 mil.)

– Portiune intraoculara (capul nv. optic)

– Portiune intraorbitara (25-30 mm)
– Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul optic
– Portiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica
 Afectiunile retinei

• Retinopatia diabetica
• Manifestari oculare in HTA, ateroscleroza
• Obstructii vasculare retiniene
• Decolarea retiniana (dezlipirea de retina)
• Degenerescenta maculara legata de varsta
• Retinopatia prematuritatii
• Retinopatia pigmentara, Boala Stargardt
 Afectiunile nervului optic
• Papilita
• Nevrita optica retrobulbara
• Staza papilara
 Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)
– Microangiopatie ce afecteaza arteriolele
precapilare , capilarele si venulele retiniene

– Retinopatia diabetica:
• Neproliferativa
• Proliferativa (neovascularizatie prezenta)

– Maculopatie diabetica (afectarea maculei)

Retinopatia diabetica neproliferativa

Microanevrisme Hemoragii intraretiniene

Exudate dure Edem retinian

Retinopatie diabetica proliferativa fotocoagulata cu maculopatie diabetica :

- exudate dure in fovee,

- hemoragii intraretiniene, 

- edem retinian

 Maculopatia diabetica focala

• ingrosarea circumscrisa a retinei • leakage (exudatie) focal (a) la AFG

• fotocoagulare focala
• +/- asocierea de exudate dure
• prognostic bun
circinate
 Maculopatia diabetica ischemica

• Macula apare relativ normala • Nonperfuzie capilara extinsa

• AV scazuta
 Edem macular clinic semnificativ

Exudate dure la
Edem retinian max. 500µm de
sub 500 µm de centrul foveei cu
fovee edem adiacent ce
poate depasi limita
de 500µm

Edem retinian de minim 1 DP, oricare parte

a acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500µm)
de centrul foveei
 Retinopatia diabetica preproliferativa
Semne

• Exudate moi • hemoragii in pata inchise la culoare

• neregularitati ale venelor • anomalii microvasculare
intraretiniene (IRMA)
 Retinopatia diabetica proliferativa
• Afecteaza 5-10% din diabetici

Neovascularizatia (NV)
plata sau elevata
•

• Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar

NVD (disc) NVE

 RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA

• Principala cauza de orbire pentru populatia

activa (25-74 ani) in tarile dezvoltate
• Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici
decat la nondiabetici
• Scaderea marcata a AV prin:
– Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus)
– Decolare retiniana
– Se poate complica cu Glaucom neovascular
Panfotocoagularea laser (PFC) a retinei

•Tratament cu 2000-3000 spoturi • PFC completa

in 4 sedinte
•dimensiunea spoturilor (200-500
µm) in functie de magnificarea
lentilei de contact
• arsuri blande (0.10-0.05 sec)
 PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA

• putere: 200-600 mW
• durata expunerii:0,1
secunde
• reper clinic: albirea
usoara a retinei
 Evaluarea dupa fotocoagulare
Evolutie nefavorabila Evolutie buna

• neovascularizatie persistenta Regresia neovascularizatiei

•

• Hemoragii • vase fantoma reziduale si tesut

fibros
• repetarea tratamentului • Disc palid
•( vitrectomie)
ENDOFOTOCOAGULAREA
Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene

Hemoragie vitreeana Hemoragie premaculara

severa persistenta densa, persistenta

Progresia proliferarii in Dezlipire de retina ce

ciuda trat. laser implica macula
 Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomia

• Vitrectomie posteriora:

• Excizia vitrosului ( si a
sangelui )
• Excizia membranelor
preretiniene
• Endofotocoagulare laser
• Este recomandat examenul fundului de
ochi la bolnavii cu diabet zaharat o data
pe an, (daca nu sunt exista retinopatie
diabetica)
• In stadiul de retinopatie diabetica
proliferativa se practica panfotocoagulare
laser
• Vitrectomia este o metoda de tratament
chirurgical eficienta in RDP
 Obstructia de ACR
Urgenta medicala oftalmologica

Scaderea marcata si brusca a vederii




Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala, 



Aspect FO: 

retina apare alb-laptoasa,

macula rosie ciresie,

aa filiforme, uneori interrupt fluxul sanguine,


prognostic foarte rezervat

Ocluzia de ram arterial retinian

• AV - variabila

DPAR–usor sau absent

•

• albirea retinei

• ingustare arteriolara
 AFG in ORACR

Mascaj precoce Intarziere mare a timpului impregnare tardiva a peretilor

arterial arteriolari
 Ocluzia VCR

Edemul macular se trateaza cu injectie intraoculara cu

Triamcinolon acetonid si Avastin
Dupa 1 luna
Dupa 3 luni
 Ocluzia VCR (OVCR)
Semne ale OVCR non-ischemice

• AV>ND
• DPAR-moderat
•tortuozitate si dilatare
venoasa moderata
• hemoragii ret. usoare spre
moderate
• exudate moi

• edem al DO moderat
• edem macular cronic
• prognostic rezervat
• se poate converti in forma
ischemica
 ORVR
Semne de ORVR acut

• tortuozitati si dialtari venoase

• hemoragii in “flacara” si in “pata”
• exudate moi si edem retinian

Prognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuri

Complicatii -edem macular cronic si neovascularizatie

 Manifestari retiniene in HTA
• Angioscleroza retiniana
• Std I, II, III, IV
• Angiopatia HTA
• Retinopatia HTA
• Neuroretinopatia HTA
 Retinopatia hipertensiva
Constrictie arteriolara

Focala Generalizata Arterioloscleroza (modific. A-V)

Semne extravasculare

hemoragii in ‘flacara’ exudate moi si stea maculara edem al DO

Angiopatie HTA
Gradele arteriosclerozei
 stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul
parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v

stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate

stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara

 Decolarea retiniana

(Dezlipirea de retina)
 Definitie si clasificare
• Ruptura –defect complet in retina senzoriala
• Gaura –produsa prin atrofie retiniana cr.
• “Tear” –prin tractiune vitreo-retiniana dinamica

a. Completa U-tear d. Operculata

b. Liniara e. Dializa
c. Incompleta L-shaped
 Decolarea retiniana (DR)
separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinian

Regmatogena – determinata de o Non-regmatogena - tractionala sau

ruptura retiniana exudativa
 Indentatia sclerala

Rupturi ret. in DR Sub indentatie

fara indentatie
 Patogeneza DR regmatogene
•2 componente necesare ptr. aparitia rupturii(lor) retiniene
• decolarea acuta post. de vitros (PVD)
• degenerescente ret. periferice predispozante
Simptome: Fosfene (“fulgere”)
Aparitia brusca a unei multituni de puncte in campul vizual
Posibile sechele ale PVD acute

PVD necomplicata (85%) ruptura ret. si hemoragie avulsia vaselor ret. si

(10-15%) hemoragie (rara)
 DR recenta
• Incidenta anuala - 1:10 000
• bilaterala in 10%

• elevare convexa a retinei cu extensie • pierderea desenului coroidian

spre ora serrata • rupturi retiniene
• usor opaca, cu vasele sg. intunecate
Simptome: Amputarea campului vizual urmata de scaderea acuitatii vizuale
 Vitreoretinopatia proliferativa

Grad A (minim) Grad B (moderat) Grad C (sever)

• Vitros tulbure si • retina incretita si rigida • pliuri retiniene rigide

‘tobacco dust’ • rularea marginilor rupturii • condensari si bride

vitreene
 DR tractionala diabetica

• elevare concava, imobila a retinei • progresie lenta si fibroza variabila

• mai inalta in zonele de tractiune • nu se extinde spre ora serrata
 Tehnica fotocoagularii laser

Dificil ptr. lez. ant., sau in medii

spoturi confluente pe doua randuri
opace
in jurul leziunii
• Tratament chirurgical in decolarea
retiniana regmatogena:
 Cerclajul scleral

Segmentar
Radiar circumferential

Cerclaj augmentat
Cerclaj augmentat
de burete siliconic de burete siliconic
circumferential radiar
Degenerescenta maculara legata de varsta

-Exudativa (tratament cu anti VEGF)

(forma umeda)

- non exudativa (forma uscata)

Retinopatia de prematuritate
Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei prematuritatii
la toti prematurii cu greutate la nastere mai mica de 1500
g

Tratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare

(cand boala este in stadiul 3)
si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare

Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii

 Retinopatia pigmentara

1. Transmitere
• Sporadic (23%)
• Dominant (43%)
• Recesiv (20%)

• X-linkat recesiv (8%)

• incert (6%)

2. Debut –de reg. inainte de 30 de ani

3. Prognostic – dominant rezervat, x-linkat bun

4. ERG - redus
 Progresia RP

• pigmentare fina • pigmentare perivasculara

• atenuare arteriolara ‘bone-spicules’
• initial in periferia medie

• extensie ant. si perif. • paloarea DO

• Maculopatie
•‘demascarea’ vaselor mari
coroidiene
Distrofia maculara Stargardt
Transmitere- de reg. recesiva
Debut - in primele 2 decade de viata
Prognostic -rezervat
ERG – redusa in formele avansate

• aspect de ‘bronz batut’ ovalar al foveei

• uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)

• uneori maculopatie atrofica

• AV sever scazuta
Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB)
Papilita
Staza papilara

NRB : scaderea vedrii, scotom in CV

FO aspect normal

Papilita: scaderea vederii, scotom in CV

edem papilar

Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii)

edem papilar (de regula este bilaterala si

semnifica hipertensiune intracraniana)