CLÍNICOS DE EXCELENCIA 2018

Módulo 4
Prevención Cardiovascular
Secundaria en las 3 grandes Hipers

CASO CLÍNICO
Paciente con Hipoglucemias Nocturnas y Diabetes Descontrolada

1 SEPTIEMBRE ITESM Campus Puebla

 Caso Clínico: Doña Graciela
• 77 años
• DT2 > 20 años
• Tx. glibenclamida 10 mg c/12 hrs, metformina 850 mg c/12 hrs.
• Niveles de HbA1C: 8.4%
• Hipertensión tratada con losartán 50 mg c/12 hrs y amlodipino 5 mg c/12 hrs.
• Disnea de medianos esfuerzos y edema ++ de MP.
• Toma también atorvastatina 20 mg/día y bezafibrato 1 c/12 hrs.
• Se ajustó su tratamiento hace 1 mes para mejorar control glucémico a base
de insulina NPH 20 UI SC en las mañana y 14 UI SC en las noches.
Caso Clínico (cont.)
• Su esposo refiere que días previos la notaba algo cansada y había
tenido mediciones bajas de glucosa antes de acostarse, entre 70-100
mg/dl.

• Por la madrugada su esposo la observó con alteraciones en la

conducta, confusión, convulsiones y pérdida del conocimiento.

• Es llevada a urgencias, detectándose glucemia capilar de 35 mg/dl, TA

104/67, pulso 95 lpm, se procede a la administración endovenosa de
glucosa con mejoría espontánea del cuadro.
ESTUDIOS DE LABORATORIO A SU EGRESO Y DATOS CLÍNICOS
COMPLEMENTARIOS
Glucosa 137 mg/dl Plaquetas 190,000

Urea 37 mg/dl Hb 12.6 g/dL

Nitrógeno Ureico 18.2 mg/dl Ácido úrico 5.1 mg/dl

Creatinina 1.0 mg/dl AST 31 U/L

Colesterol total 200 mg/dl ALT 35 U/L

HDL 40 mg/dl DHL 205 U/L

Triglicéridos 210 mg/dl Albúmina 3.9 g/dL

TSH 0.9 mU/L IMC 21 kg/m2

LDL 118 mg/dl TFG por CKD-EPI 54 ml/min

¿Cuál sería la meta de HbA1c en esta
paciente?

A. < 6.5%
B. < 7%
C. Entre 7 – 8 %
 c Hy
or
Manejo de la Riesgo de gly
tio
Hiperglucemia Hipoglucemia
c Ins
gly
de forma Tiempo de la
enfermedad
of
mi
INDIVIDUALIZADA th
Expectativa de vida av
se
tia
Comorbilidades aw
relevantes ep
c On
ECV establecida fu
cre
by
Actitud del paciente y giv
esfuerzos esperados co

Recursos y sistema de
apoyo Hypog
tor in
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017 type 1
Figure 6.1—Depicted are patient and disease factors used to determine optimal A1C targets. Char-
 Niveles de HbA1C y Mortalidad en pacientes con
Enfermedad Renal Crónica
Table 1. Demographic and Clinical Characteristics, 20
by Baseline Hemoglobin A1c Level a 1.8 Mortalidad
23,296 pacientes
Patients With Baseline HbA Level,
1c

TFG < 60 ml/min/1.73m No. (%) 2 1.6

16

Seguimiento:
!7% 4 años "9%
7%-9% P
Characteristic (n = 11 781) (n = 8853) (n = 2662) Value
Desenlaces 1.4 12

Population, %
Age, y 73.0 [10.6] 71.9 [11.1] 65.9 [13.3] !.001
Female -
Socioeconomic status b
Mortalidad
6684 (57) 4812 (54) 1384 (52) !.001

HR
Assistance - Progresión
345 (3) 277ERC(3) 153 (6)
1.2 8
Normal 3233 (27) 2623 (30) 1062 (40) !.001
Subsidy - ERCT
8203 (70) 5953 (67) 1447 (54)
Index eGFR,
mL/min/1.73 m 2 - Hospitalización
47.0 (10.5) 46.8 (10.4) 46.3 (10.9) .006
4
15.0-29.9 1072 (9) 793 (9) 276 (10) .08 1.0
30.0-59.9 10 709 (91) 8060 (91) 2386 (90)
Comorbidity
Cancer 1343 (11) 900 (10) 206 (8) !.001 0.9 0
5 6 7 8 9 10 11
Cardiovascular 1330 (11) 974 (11) 220 (8) !.001
disease HbA1C Value, %
Heart failure Shurraw S2207 (19)
et al. 1796 (20)
Arch Intern 513 (19) (21) :.02
Med. 2011;171 1920-1927
COPD 2792 (24) 2077 (23) 624 (23) .91
Dementia 883 (8) 544 (6) 117 (4) !.001 Figure 1. Histogram of observed hemoglobin A1c (HbA1c) values in people
Guías Sociedad Americana de Geriatras para Mejorar los
Cuidados de los Adultos Mayores con Diabetes Mellitus

Recomendaciones HbA1C

• 7.5-8.0%.

• <7.5%: Buen estado funcional, pocas comorbilidades, bajo riesgo de

hipoglucemia) (IA).

• 8-9%: Múltiples comorbilidades, baja expectativa de vida) (IIA).

• Automonitoreo (IIIB).
American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus
J Am Geriatr Soc. 2013 November ; 61(11): 2020–2026.
¿Cuál sería la meta de HbA1C en esta
paciente?

A. < 6.5%
B. < 7%
C. Entre 7 – 8 %
¿Qué factores de riesgo para hipoglucemia
tiene la paciente?
• Alimentación omitida o retrasada
• Ejericicio vigoroso
• Dosis excesiva de medicamentos (insulinas, secretagogos)
• Ingesta excesiva de alcohol
• Alteración en contrarregulación e hipoglucemia inadvertida
• Comorbilidades (ERC, hepatopatías, hipotiroidismo)
• Otros (Bypass gástrico, gastroparesia, extremos de la vida,
hospitalizados, sepsis, quemados, desnutrición, medicamentos, etc…)

Alsahli M. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 657–676

 S. Banarer, P.E. Cryer / Med Clin N Am 88 (2004) 1107–1116 1111

Hipoglucemia Asociada a Autonomic

Hypoglycemia-Associated Falla Autonómica
Failure
Absolute Insulin Deficiency

No Type 1 Diabetes No Glucagon

DT2 larga duración
Imperfect Insulin
Replacement

HYPOGLYCEMIA
Hypoglycemia Defective Glucose
Unawareness Counterregulation
Reduced Autonomic (Including
Adrenomedullary) Responses

Symptom Epinephrine
¿Qué factores de riesgo para hipoglucemia
tiene la paciente?
• Alimentación omitida o retrasada
• Ejericicio vigoroso
• Dosis excesiva de medicamentos (insulinas, secretagogos)
• Ingesta excesiva de alcohol
• Alteración en contrarregulación e hipoglucemia inadvertida
• Comorbilidades (ERC, hepatopatías, hipotiroidismo)
• Otros (Bypass gástrico, gastroparesia, extremos de la vida,
hospitalizados, sepsis, quemados, desnutrición, medicamentos, etc…)

Alsahli M. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 657–676

¿Comó ajustaría el tratamiento de la
paciente?

A. Metformina + Insulina basal

B. Glibenclamida + Insulina basal
C. Metformina + Alogliptina
D. Insulina basal + Alogliptina
Metformina y riesgo de acidosis láctica con
TFG 30-60 ml/min

• Aclaramiento disminuye a 75%

• Concentraciones de el doble VS función renal normal
• Estas concentraciones son 3% de las encontradas en la acidosis láctica por metformina
Eventos de acidosis láctica: extremadamente raros aún en
pacientes con ICC, EPOC y enfermedad hepática.

Se ha propuesto suspender la metformina cuando la TFG sea de 30 ml/min o menor

Frid A Diabetes Care. Jun 2010;33(6):1291-1293.

Lipska KJ Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care. Jun 2011;34(6):1431-1437.
 Perfil de riesgo de hipoglucemia de los
diferentes tratamientos para diabetes
MAYOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA
• Insulinas de acción corta o intermedia
• Sulfonilureas de acción prolongada > riesgo que las de corta acción
• Glinidas
• Insulinas de acción rápida
• Insulinas de acción prolongada (deglucec < riesgo de hipoglucemia severa que glargina)
MENOR RIESGO DE HIPOGLUCEMIA (cuando no se asocian a insulinas o a SU)
• Metformina
• Tiazolidinedionas
• Inhibidores de DPP4
• Agonistas del Receptor de GLP1
• Inhibidores de SGLT2
Alsahli M. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 657–676
 Significativamente más pacientes con alogliptina logran meta de
control (HbA1c ≤7% o disminuyen HbA1c >0.5%) sin aumento de
peso e hipoglucemia que con glipizida
Proporción de pacientes que alcanzan el desenlace compuesto (control glucémico, sin aumento

ENDURE
de peso e hipoglucemia) en la semana 104
-Todos los pacientes-
30
ALO 12.5 ALO 25 Glipizida
*
% of patients with response

25 * 26.9 *
25.2
24.2 *
22.5 *P<0.001 vs glipizida
20

15 **
10 10.7 10.4

0
HbA1c ≤7.0% HbA1c disminuye ≥0.5%

Del Prato S, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2014; 16: 1239–1246
Terapia combinada de metformina con
alogliptina sobre HbA1C – 1.6% 757

Ji L. Diabetes Obes Metab. 2017;19:754–758.

 ENDURE Resumen de eventos
adversos
Alogliptina 12.5mg Alogliptina 25mg Glipizida
N=873 N=878 N=869
Hipoglucemia, n (%)
Cualquier episodio 22 (2.5) 12 (1.4) 202 (23.2)
Cualquier episodio severo* 1 (0.1) 0 5 (0.6)
Favoreció discontinuación† 0 0 28 (3.2)
≥1 MACE adjudicado, n (%) 6 (0.7) 8 (0.9) 11 (1.3)
Muerte CV 2 (0.2) 2 (0.2) 4 (0.5)
IM no fatal 1 (0.1) 4 (0.5) 4 (0.5)
Infarto cerebral no fatal 3 (0.3) 2 (0.2) 3 (0.3)
Pancreatitis, n (%) 0 1 (0.1) 3 (0.3)
Eventos adversos, n (%)
Todos 689 (78.9) 701 (79.8) 676 (77.8)
Favoreció discontinuación 59 (6.8) 74 (8.4) 82 (9.4)
Serios 86 (9.9) 97 (11.0) 81 (9.3)
Muerte 3 (0.3) 3 (0.3) 5 (0.6)
* Requiere asistencia para administrar activamente carbohidratos, glucagon u otras acciones de resucitación con glucosa documentada <60mg/dL (si
la situación clínica permitia obtener la muestra sanguinea)
† Como un EA reportado espontaneamente
Del Prato S, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2014; 16: 1239–1246
¿Comó ajustaría el tratamiento de la
paciente?

A. Metformina + Insulina basal

B. Glibenclamida + insulina basal
C. Metformina + Alogliptina
D. Insulina basal + Alogliptina
Plan de Tratamiento
HbA1C 8.4%, LDL 118 mg/dl, HDL 40 mg/dl, Triglicéridos 210 mg/dl,
TFG 54 ml/min
Se suspendió la SU, insulina, fibrato, losartán y amlodipino

1. Metformina 850 mg + Alogliptina 12.5 mg c/12 hrs

2. Atorvastatina 40 mg c/24 hrs
3. Aspirina 100 mg c/24 hrs
4. Azilsartan 80 mg/Clortalidona 12.5 mg c/24 hrs
Evolución de la paciente 3 meses después

• Glucosa de ayuno: 112 mg/dl

• HbA1c: 7.6%
• Colesterol LDL: 74 mg/dl
• Triglicéridos: 148 mg/dl
• TA: 128/76 mmHg
• Reducción del edema y de la clase funcional
• Sin eventos de hipoglucemia