Abordari psihoterapeutice ale depresiei

         Despre depresie s-au scris nenumarate articole si s-au facut sute de studii din
dorinta de a gasi un tratament cat mai eficient.

Studiile au aratat ca nu exista persoana care sa nu fie atinsa de aceasta

afectiune macar o data in viata. Cei mai multi oameni care sufera de depresie nu
considera ca poti fi ajutati si nu cauta tratament, desi majoritatea cazurilor, chiar si
acelea foarte grave, pot fi tratate cu foarte mare succes. Cercetarile au fost foarte
fructuoase in acesta problematica gasindu-se noi medicamente si tratamente
psihoterapeutice care au avut un succes considerabil in usurarea suferintei celora care
sufera de depresie.

M-am hotarat sa tratez acest subiect dupa ce m-am intalnit cu un fost coleg de
liceu care fusese diagnosticat cu depresie si trebuia sa ia antidepresive timp de trei
luni. Ceea ce m-a frapat a fost faptul ca singura persoana cu care el vorbise fusese un
psihiatru care nu facuse dacat sa-i dea tratamentul medicamentos. L-am intrebat daca
i se spusese ca ar trebui sa vorbeasca cu un psiholog sau daca fusese trimis la un
psiholog si mi-a raspuns ca nu stie nimic despre aceasta alternativa de tratament. M-
am gadit atunci sa-l trimit eu la un psiholog, dar mi-am dat seama ca nu este nici
macar un singur psihoterapeut in orasul in care el locuieste. Un alt lucru pe care el mi
l-a spus este ca nu se simte cu mult mai bine de la tratament, ci doar ii e ceva mai
greu sa cada intr-o stare de letargie. Problemele de la care acest om a facut depresie
nu s-au rezolvat de la medicamente si nimeni nu l-a ajutat sa vada cauzele de la care
el a ajuns intr-o suferinta asa de mare sau sa-l invete cum sa-si rezolve aceste
probleme 535l1120f singur. Cand isi va termina medicamentele el se va lovi de
aceleasi probleme carora el nu a invatat sa le faca fata, iar sentimentele de neputinta
si inferioritate ii vor reveni cu o putere si mai mare, acum simtindu-se si stigmatizat
de faptul ca a luat medicamente si ca a ajuns la psihiatru.

         Aceasta este experienta care m-a facut sa vreau sa sa abordez conceptul de
depresie din mai multe puncte de vedere psihoterapeutice pentru a vedea care sunt
alternativele de acest gen in tratarea depresiei si care dintre acestea s-au dovedit a fi
mai eficiente.   

         Ipoteze privind originea si tratamentul depresiilor au fost emise de majoritatea

scolilor psihoterapeutice, dar cele mai sistematice si cele mai bine confirmate empiric
au fost totusi dezvoltate in contextul terapiei comportamentale si al terapiei
interpersonale.

         Un prim model este modelul etiologic al depresiei propus de Lewinsohn (1974).
Acesta se inspira din teoria invatarii operante a lui Skinner, explicand geneza
depresiilor prin ipotezele privind intarirea. Astfel simptomele caracteristice ale
depresiei, ca de exemplu pirderea interesului, pasivitatea si lipsa de elan sunt intarite
de anumite evenimente. Ca urmare a unor circumstante defavorabile, persoana
depresiva este temporar putin recompensata in activitatile sale si in ceea ce priveste
comportamentul sau social, ea diminuandu-si manifestarile comportamentale
deoarece nu mai exista destula incitare, recompensa si sens.

         Posibilitatile de intarire pozitiva depind  de numarul de evenimente

recompensative posibile, care este determinat de situatie si istoria personala , de
numarul de recompense posibile la un moment dat, de capacitatea individului de a se
comporta intr-un mod care conduce la obtinerea de recompense.

         Posibilitatile de intarire a comportamentului pot fi modificate de evenimente

importante exterioare (nesansa, pierderi, schimbari importante din viata, etc.) si astfel
persoana este pusa in situatia de a pierde controlul asupra acestora. Comportamentul
depresiv care urmeaza poate fie sa fie mentinut prin atentia sociala marturisita
persoanei depresive, ori sa fie agravat de o diminuare a atentiei sociale acordate.

         Cercetarile asupra ipotezei etiologice expuse mai sus au aratat ca nivelul
intaririlor comportamentale este mai mic la persoanele depresive decat la subiectii
nondeprimati din grupul de control, iar nivelul intaririlor pozitive coreleaza pozitiv cu
ameliorarea clinica. Totusi natura cauzala a relatiilor descoperite nu a fost confirmata.

         Psihoterapia care a derivat din acest model propune modificarea conditiilor de
intarire inadecvate. Modificarea trebuie sa fie realizata atat la nivelul conditiilor de
mediu care sunt nefavorabile cat si la nivelul manierelor de comportament ale
pacientului, pierderea intaririi fiind atat consecinta circumstantelor de mediu
nefavorabile cat si consecinta nefolosirii posibilitatilor de intarire disponibile
pacientului.

         In practica, terapia incepe cu o analiza comportamentala aprofundata in care se

exploreaza si examineaza sistematic conditiile de intarire si istoria lor prin interviu
clinic si cu ajutorul chestionarelor.  Odata stabilit deficitul de intarire care a condus la
depresie se incepe formarea comportamentului de intarire individual, care este pus in
practica cu ajutorul a diferite tehnici. Se urmareste in general o dezvoltare a
activitatilor, exersandu-se afirmarea sinelui (exprimarea si apararea punctului sau de
vedere si a drepturilor sale respectandu-le in acelasi timp pe ale celorlalti) si a
competentelor sociale.

 Se folosesc planuri de activitate, sarcinile realizate progresiv si stabilirea de

protocoale. Acestea pot fi completate cu procedee cognitive de tratament, cu stimuli
inconjuratori si cu tehnici de control al stresului.

         Aplicat in maniera clinica si competent, acest tratament are drept efect disparitia
deficitului de intarire, o mai mare dispozitie de a-si asuma riscuri si o largire a
repertoriului comportamental ce favorizeaza intarirea si care pot avea o valoare
preventiva.

         Un alt model este cel al lui Beck care face parte din teoriile cognitive. El
explica dezvoltarea depresiei prin procese mai ales cognitive pe care terapia isi
propune sa le schimbe.

         Dupa Beck, originea depresiei este conditionata de structuri, numite scheme
cognitive, si de procese cognitive, sau moduri de a gandi, care antreneaza distorsiuni
mai mult au mai putin importante ale realitatii. La persoanele depresive poate fi
identificata o triada cognitiva care se caracterizeaza printr-o viziune negativa despre
sine, mediu si viitor. Viziunea negativa inseamna ca persoana se vede plina de
defecte, nesatisfacatoare si fara valoare si de aici trage concluzia ca evenimentele
negative nu pot fi atribuite decat acestei lipse de valoare personala. Gandurile
negative privind mediul inconjurator se manifesta prin interpretari negative ale unor
evenimente neutre sau pozitive si in tendinta de a lua intotdeauna in considerare
varianta cea mai putin buna dintre multele posibilitati. Viziunea negativa privind
viitorul nu lasa loc unor timpuri mai bune si anticipeaza o rezolvare nefavorabila din
toate cele posibile.

         Activarea acestor scheme de gandire negativa este responsabila de aparitia

simptomelor, cum ar fi : frica, tristetea, pasivitatea, mania si iritarea. Acestor scheme
li se adauga  greselile de gandire tipice (generalizari abuzive, exagerari pozitive si
negative, o gandire absolutista, dihotomizarea, etc) ce fac ca triada cognitiva negativa
sa fie mentinuta. Acestea isi au originea in experientele precoce nefavorabile, ele
ramanand in stare latenta si pot fi reactivate ulterior de evenimente similare.

         Cercetarile lansate pentru verificarea empirica a acestor ipoteze etiologice au

permis gasirea unor relatii importante intre schemele cognitive sau modurile de a
gandi si depresii sau simptome depresive, dar aceste nu au demonstrat existenta unor
relatii cauzale.

         Terapia cognitiva a depresiilor (TCD) si terapia interpersonala a depresiilor 

sunt cele doua terapii care au o eficienta crescuta, ele fiind si cel mai bine stabilite din
punct de vedere al cercetarilor bine controlate.

         Eficienta terapiei a fost testata prin efectuarea unor anchete care au aratat ca
reducerea simptomelor prin terapie cognitiva este superioara celei observate la
pacientii de pe lista de asteptare. Cand a fost comparata cu rezultatele obtinute prin
alte metode terapeutice TCD s-a dovedit a fi la fel de buna sau putin mai buna.
Interesante au fost rezultatele compararii cu farmacoterapia. Rush si al. (1977)  au
comparat terapia TCD cu tratamentul cu imipramina. Amandoua terapiile reduceau
simptamologia depresiva, dar cand a fost folosita terapia TCD au fost puternic
ameliorati 78,9, iar prin farmacoterapie s-au inregistrat 22,7 ameliorari. Nivelul de
abandon a fost si el mai mic pentru TCD (5%) decat pentru farmacoterapie (36%), iar
nivelul de recaderi intr-un an a fost de 16% pentru TCD si 68%pentru
farmacoterapie.

         Alte studii au gasit diferente mici privind ameliorarea imediat dupa terapie,
efectul preventiv al TCD parand a fi totusi mai mare. Insusi Beck spunea ca terapia
TCD are « un efect preventiv neatins de alte terapii »

         Un alt model cognitiv este modelul lui Seligman (1974). Fata de terapia
dezvoltata de Beck acest model a fost dezvoltat intr-un laborator de psohologie, nu
din experienta clinica.  Este un model cognitiv deoarece ipoteza de la care porneste
este ca depresia este declansata de o asteptare, o expectanta, cum ar fi cea a unui
eveniment negativ a carui aparitie nu poate fi influentata.

         Teoria etiologica a depresiilor propusa de Seligman se bazeaza pe notiunea de

« disperare invatata ». Persoane normale, nondepresive au fost supuse fie la zgomote
puternice, fie erau puse sa se confrunte cu probleme insolubile pe care nu puteau sa le
evite. Cand li s-a oferit mai apoi ocazia sa evite zgomotele puternice sau problemele
insolubile, subiectii s-au comportat pasiv. Aceste experiente au aratat ca nu stimulul
dureros, ci incapacitatea de a controla stimulul duce la depresia invatata.  In urma
altor experiente efectuate, conceptul a fost extins in raport cu ipotezele teoriei
atribuirii  de cauze, geneza depresiei putand fi conceputa astfel : experienta privind
imposibilitatea de a controla evenimentele importante  duce la modificari cognitive,
afective, motivationale, vegetative si psihologice asemanatoare cu cele pe care le
putem constata in tulburarile depresive. Modificarea cognitiva consta in asteptarea
din ce in ce mai ferma si mai generalizata de a fi neputincios, cat si in cautarea si
atribuirea unei cauze care poate explica aceasta depresie. Stilul cognitiv personal (o
trasatura de personalitate) determina tipul de atribuire, acesta din urma fixand natura
si durata modificarilor cognitive, afective, vegetative si motivationale.

         Cercetarile privind validitatea acestui model de depresie dobandita au dat

rezultate asemanatoare celor ce proveneau din cercetarile pe alte modele : se poate
demonstra ca exista legaturi intre atribuirile cauzale inadecvate si simptomele
depresive si ca trairea depresiva este insotita de asemenea de ganduri negative si de
unele configuratii de atribuire cauzala, dar nu se poate dovedi influenta lor cauzala.

         « Ipoteza autocontrolului » avansata de Rehm (1977) despre geneza si terapia

tulburarilor depresive, a fost dezvoltata pornind de la teoria autocontrolului a lui
Kanfer (1970,1971). Ipoteza care explica depresia este ca aceasta este consecinta unui
deficit de autocontrol. O persoana devine depresiva atunci cand ea sufera de o
pierdere de intarire ca urmare a unor circumstante exterioare si nu dispune de
competente de autocontrol care i-ar permite sa compenseze aceasta pierdere. Astfel
sarcina terapiei este de a ajuta pacientul sa dobandeasca aceste competente.
 Se vizeaza dezvoltarea unui control mai bun al sinelui pentru a face pacientul
mai independent de recompensele exterioare. Acest lucru se obtine printr-o munca
sistematica asupra proceselor de autocontrol. Pacientul este antrenat spre
autoobservare, se examineaza si se modifica atitudinile selective in materie de
perceptie si de memorie, se clarifica autoevaluarea, se modifica autoatribuirile
inadecvate privind succesul si esecul si se elaboreaza scopuri adecvate pentru
comportament. Autointarirea este exersata sistematic, aratand pacientului cum s-o
conceapa si cum sa aplice planurile. Acest procedeu are cateva puncte comune cu
modelul lui Beck. Diferenta consta in faptul ca Rehm se preocupa mai putin de
modificarea proceselor cognitive si mai mult de valoarea lor functionala pentru
autocontrol.

         Eficienta i-a fost evaluata prin mai multe studii care au dat rezultate pozitive,
dar cercetarile clinice inca mai continua.

          Modelul lui McLean (1976) este bazat pe controlul stresului, iar tulburarea
depresiva este analizata din punct de vedere al interactiunii sociale. Originea
depresiilor este considerata a se gasi in situatiile in care persoana nu dispune de
aptiudini sociale eficiente pentru a trata evenimentele nefavorabile si situatiile de
viata stresante.

         Obiectivul terapiei este de a dezvolta competente de control specifice,

acordandu-se o atentie speciala relatiilor interumane. Aceasta terapie se deosebeste de
cele prezentate anterior prin faptul ca participa la terapie si persoanele apropiate
pacientului. Realizarea terapiei, care include atat tehnici cognitive, cat si
comportamentale se concentreaza pe exercitii in urmatoarele sase domenii :
comunicare, productivitate comportamentala, interactiune sociala, autoafirmare, luare
de decizii si rezolvare de probleme.

         Eficienta terapiei a fost stabilita de McLean &Hakstian (1979) intr-un studiu
clinic comparativ.        

         Terapia interpersonala a lui Klerman & Weissman (1982, IPT), subliniaza, la
fel ca McLean, importanta pe care o are interactiunea sociala pentru dezvoltarea
tulburarilor depresive. Aceasta terapie isi dezvolta teoria etiologica din conceptia
psihobiologica a psihiatriei lui Meyer, din teoria relatiilor interpersonale a lui
H.S.Sullivan si pe cercetarile  empirice facute in psihiatria sociala. Ea se sprijina si pe
teoria afectivitatii, pe lucrari privind rolul jucat in dezvolatrea depresiilor de relatiile
interumane intime si de stresul social, cat si pe cercetari proprii ale autorilor asupra
relatiei dintre depresia clinica si relatiile interumane tulburate (in casatorie, in familie,
la lucru). Autorii au ajuns la concluzia ca realtiile interumane intime joaca un rol
important in prevenirea tulburarilor depresive, iar problemele care apar in cadrul
relatiilor au o mare importanta in dezvoltarea acestor tulburari, dar nu sunt cauza lor.
         Scopul terapiei este reducerea simptomelor si dezvoltarea relatiilor interumane
adecvate, datorita carora pot fi prevenite si recaderile. Demersul terapeutic poneste de
la experienta care demonstreaza ca declansarea si persistenta depresiei sunt in relatie
cu patru domenii problematice: 1. moartea si doliul 2. conflicte de rol 3. shimbari de
rol 4. lipsurile interpersonale. Terapia este deci dirijata pe anxietate, pe deceptiile si
conflictele interpersonale actuale si are drept scop controlul acestora.

         Tehnicile terapeutice incep cu informarea si clarificarea ideilor privind depresia,

situatiile-problema care sunt legate de aceasta si posibilitatile de a le controla, fara a
se face insa o transmitere de competente specifice. Tehnicile principale sunt
clarificarea, confruntarea, testarea realitatii, interpretarea si analiza transferului. Nu se
neaga rolul factorilor inconstienti, dar tratamentul vizeaza problemele actuale.

Munca pacientului consta in a-si recunoaste, cu ajutorul terapeutului,

problemele interumane care sunt legate de depresie si a insusirii unei modalitati mai
bune de a le aborda.

Eficienta acestei terapii a fost testata in mai multe studii de grup si a fost
comparata de asemenea cu farmacoterapia, cu terapia cognitiva a lui Beck si cu
grupuri de control netratate.

Din studiul lui Weissman si al.(1979) a reiesit ca terapia IPT este semnificativ
superioara terapiei de control. Comparat cu medicamentul (amitriptilina), rezultatul
obtinut de IPT a fost la fel de bun ca cel obtinut prin tratamentul medicamentos, dar
s-a putut constata un efect diferential, amitriptilina actionand in special asupra
manifestarilor vegetative, suferintelor fizice, tulburarilor de apetit si asupra somnului,
iar IPT ameliora mai ales starea de spirit, sentimentele de culpabilitate, ideile de
suicid, eficienta la lucru si interesul pentru lucruri. Combinatia de amitriptilina si IPT
era mai eficienta decat orice tratament izolat si era mai bine acceptata de catre
pacienti, provocand mai putine abandonuri ale tratamantului.

O alta abordare ar fi cea din punctul de vedere al terapiilor psihodinamice.

Acestea leaga depresia de traumele si conflictele din perioada de inceput a vietii, in
special din copilarie. Aceste terapii pot sa fie si de scurta durata, dar de cele mai
multe ori ajung sa dureze destul de mult, continuand pana cand simptomele depresive
sunt ameliorate in mod semnificativ. Demersul terapeutic este evocativ si nondirectiv
fiind orientat catre nucleul dinamic, catre tema conflictului relational din copilarie
care a provocat depresia. Transferul pacientului  este incurajat, acesta folosindu-se
pentru a solutiona conflictul. De asemenea aceasta forma de terapie presupune
interpretari ale momentelor conflictuale care intra in relatia terapeutica. Eficienta
acestei forme de terapie este imbunatatita atunci cand este asociata si cu tratament
medicamentos.
 Cercetarile au aratat ca noile psihoterapii ale depresiei (IPT, TCD) sunt
superioare terapiilor de control si terapiilor nonspecifice. De asemenea pacientii care
au beneficiat doar de psihoterapie sau de o psihoterapie combinata cu farmacoterapie
erau avantajati dupa un an in raport cu pacientii care au fost tratati cu farmacoterapie
(Kovacs si al., 1981 ; Weissman si al. 1981). Alte doua studii (Blackburn si al.,1986;
Simons si al., 1986) au constatat dupa doi ani ca terapia TCD are un efect pe termen
lung preventiv superior celui produs de farmacoterapie.

In urma trecerii in revista a unsprezece cercetari publicate intre 1974 si 1984

privind tratamentul depresiilor unipolare Cante si al. au ajuns la urmatoarea
concluzie : tratamentele combinate au fost mai eficiente decat conditiile placebo sau
de cantact minimal. Ele erau doar mai putin bune, dar intr-un mod mai consistent
decat psihoterapia sau farmacoterapia singure. Tipul de medicament  (amitriptilina,
imipramina, etc.) sau tipul de psihoterapie (IPT,TCD) nu producea nici o diferenta.

In urma celor expuse mai sus se pot trage anumite concluzii. In primul rand
este foarte important diagnosticul privind forma depresiei pe care o prezinta
pacientul. Atat medicamentele cat si psihoterapiile actioneaza in mod diferit si cu  o
alta eficienta in functie de tipul de depresie cu care este diagnosticat pacientul.
Studiile prezentate mai sus au fost realizate pe anumite medicamente si psihoterapii,
si nu pot fi extrapolate asupra tuturor formelor de depresie si a tuturor formelor de
tartament.

Un alt aspect important este ca tratamentul nu poate fi ales numai dupa tipul de
depresie, ci conteaza foarte mult alegerea pacientului cu privire la acest aspect.

Ceea ce nu s-a intamplat in cazul prezentat in inceputul expunerii a fost

informarea asupra modalitatilor de tratament a depresiei, precum si o lipsa de
informare asupra acestei afectiuni.

Studiile prezentate au aratat ca depresia este tratata cu aceeasi eficienta, chiar

putin mai mare, de psihoterapie fata de farmacoterapie, precum au aratat si faptul ca
unele psihoterapii au o valoare preventiva net superioara farmacoterapiei, numarul de
recaderi fiind cu mult mai mic in cazul primei variante de tratament.

Astfel desi tratamentul medicamentos este bine sa nu fie ignorat, el avand o

foarte mare valoare, mai ales in depresiile endogene (asupra carora psihoterapia
actioneaza mai greu si pentru un timp mai indelungat fara un succes foarte mare),
medicii nostri psihiatri ar trebui sa ia serios in considerare si varianta tratamentului
prin psihoterapie in cazul persoanelor afectate de depresie si nu numai. Din pacate
acestia se rezuma doar la prescriptiile medicale refuzand sa vada ca asocierea
medicamentelor cu psihoterapia ar da rezultate mai bune si pe termen mai lung,
imbunatatind cu mult calitatea vietii celui aflat in suferinta si mentinand-o astfel tot
pentru  o perioada mai mare de timp.
 De asemenea exista si o dezinformare cu privire la acesta afectiune si nu
numai, romanul care a ajuns la un psihiatru ramanand stigmatizat atat de perioada
umbrita de nefericire pe care acesta o traieste cat si de evenimentul in sine de a fi
consultat de un psihiatru. Din pacate la fel este vazuta si o vizita la psiholog. Daca ai
nenorocul sa ajungi la psiholog sau psihiatru inseamna, in mentalitatea romaneasca,
ca ai probleme foarte grave si ca niciodata nu vei mai intra in rand cu ceilalti oameni.

Am cautat pe internet situ-ri depre depresie si spre surprinderea mea am gasit

situ-ri care iti diagnosticau on-line depresia si iti ofereau si alternativele de tratament.
De asemenea puteai lua legatura tot on-line cu specialisti care sa te consulte in
alegerea programului de tratament. Acest site era insa unul american, prea putini
romani stiind de aceste alternative  de abordare a problemelor si foarte putini avand
acces la ele. Aceste situ-ri demonstreaza ca depresia este o probleme cu care ne
confruntam si trebuie sa gasim abordari cat mai la indemana celor care ar trebui sa
beneficieze de ajutorul unui specialist.

In concluzie depresia este o afectiune care ne atinge pe fiecare dintre noi, la

geneza ei contribuind o varietate de factori, poate avea diverse forme si este tratabila 
chiar si in formele ei cele mai grave, iar asta tinand cont de medicamentele de ultima
ora descoperite si de formele de psihoterapie special dezvoltate pentru a trata aceasta
afectiune.

Persoana care este afectata de depresie trebuie sa fie constienta ca are o

dificultate, trebuie sa se prezinte la un specialist care sa-i explice atat despre ceea ce i
se intampla, cat si despre alternativele de tratament de care beneficiaza, calitatea
vietii acestei persoane putand fi mult imbunatatita de specialistii pe acest domeniu.

Bibliografie 
1. Huber, W. (1997). Psihoterapiile. Terapia potrivita fiecarui pacient. Bucuresti,
Editura stiinta si tehnica.

2. http:// www. depression.com/Depr_ActionPlan.pdf

3. http:// www.depression.com/psychoterapy.html

4. http:// www.depression-screening.org/

5. http:// www. nimh.nih.gov/publicat/depression.chm#