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A) Taquipnea
D) Ha tenido convulsiones
E) No se alimenta bien.
Los signos de peligro en generales de la guía AIEPI son: no puede beber o tomar el pecho, vomita
todo, tiene o ha tenido convulsiones, está anormalmente somnoliento (letárgico o inconsciente)1.
Estos signos tienen una sensibilidad del 86% y una especificidad del 64%2 *.
Si se identifica uno de estos signos de peligro en una niña o niño de 2 meses a menos de 5 años de
edad, este tiene probablemente un problema grave de salud y debe ser referido urgentemente a un
hospital donde podrá recibir tratamiento para salvarle la vida con antibióticos inyectables, oxígeno u
otros tratamientos no disponibles en un establecimiento de salud de primer nivel de atención o
consultorio general.
2. Kalter, H. D., et al. Identifying sick children requiring referral to hospital in Bangladesh. Bull World
Health Organ. 75(Supp 1):65-75.1997.
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Para cada uno de las niñas o niños siguientes que presenta dificultad para respirar mencionar si la
clasificación propuesta es cierta de acuerdo a AIEPI Clínico 2017.
A) Clara de un año y medio de edad presenta tos, temperatura 38.3°, sibilancia (es su primer
episodio de sibilancias) con respiración de 65 por minutos, 2 días después haber tenido un
cuadro gripal: NEUMONIA
C) Claudia (3 años y medio) presenta un primer episodio de sibilancias con frecuencia respiratoria
de 45 por minuto, temperatura de 38°C, y un poco de tos, se clasifica como SIBILANCIA.
D) Iván (2 años y medio) presenta tos perruna y estridor agudo que aumenta por la noche, no tiene
signos generales de peligro. Se clasifica como CRUP
Para clasificar a un niño con TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR, la guia AIEPI 2017 del
MSP propone identificar primero si presenta algún signo de obstrucción de la vía aérea (sibilancias
o estridor), y evaluar luego la severidad del cuadro. Si no presenta ni estridor ni sibilancias, se pasa
a evaluar la posibilidad de una neumonía y su gravedad 1.
El término bronquiolitis hace referencia al primer episodio bronco obstructivo, en niños menores de
dos años, de una enfermedad caracterizada por signos de infección de las vías respiratorias
superiores (resfriado) dos a tres días previos, seguidos por la aparición de sibilancias, respiración
sibilante o crepitantes finos. Puede existir fiebre asociada, sin embargo, es raro encontrar
temperaturas por encima de 39°C 3 . La distinción entre bronquiolitis grave y bronquiolitis se puede
ver en el cuadro No 2.
Una niña o niño que tiene sibilancia y no tiene los criterios de las clasificaciones de bronquiolitis se
clasifica como sibilancia o sibilancia recurrente 1.
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Isabel de 1 año de edad ha tenido un resfrío hace dos días y presenta tos persistente con sibilancias,
temperatura 38.7°C, y obstrucción nasal. Ha sido clasificado como bronquiolitis, no tiene
comorbilidad notable. Las opciones de tratamiento para esta niña incluyen las siguientes:
La bronquiolitis es una infección viral común con muy pocas opciones de tratamiento. Es
fundamental mantener limpia la vía aérea del niño con bronquiolitis, lo que le permitirá sentirse,
respirar y comer mejor. Puede realizarse la higiene con solución salina fisiológica aplicada con un
atomizador en cada fosa nasal o realizando lavado con aplicación a presión con jeringa; ambos
métodos son útiles, dependiendo de la obstrucción nasal del niño. Debe repetirse la higiene nasal
cada 3 a 4 horas, según sea necesario 3.
No se recomienda ninguno de los siguientes tratamientos: Broncodilatadores beta 2 adrenérgicos de
acción corta (salbutamol inhalado), antibióticos, corticoides, fisioterapia respiratoria (en ausencia de
comorbilidad relevante como traqueomalacia severa), uso de tratamientos sintomáticos
(antihistamínicos, antitusígenos, descongestionantes, mucolíticos) ni uso de solución salina
hipertónica al 3% en la consulta de urgencia para disminuir el riesgo de hospitalización. La
nebulización de suero hipertónico se recomienda únicamente en niños ya hospitalizados 3,4.
Cuadro 3: Manejo y tratamiento de la bronquiolitis
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Los padres de Pablo de 2 años de edad, están preocupados porque el niño empezó con síntomas de
resfriado hace dos días y desde hace 24 horas presenta una tos perruna ocasional que nunca le
habían escuchado, fiebre y un ruido agudo al respirar. Al examen se comprueba que el niño tiene un
nivel de conciencia normal, tiene estridor (crup) pero solo cuando se agita, no tiene retracción
torácica, tiene una temperatura axilar de 38.4°C. Marque lo cierto con respecto al tratamiento que
debería recibir Pablo.
La laringotraqueitis (crup) es de origen viral. La etiología bacteriana es muy rara, sin embargo el
Mycoplasma pneumoniae es responsable del 3% de los casos. El crup espasmódico se presenta con
la misma sintomatología, se desconoce su etiología 3. Pablo tiene un crup leve
Aunque la humidificación del aire ha sido usada durante muchos años en el manejo del crup,
recurriendo al vapor de recipientes, vahos, máscaras faciales y carpas de niebla, no existe evidencia
de su utilidad y ciertas técnicas pueden aumentar el estrés del niño y el riesgo de infección al usar
materiales que no estén suficientemente limpios. No se recomienda actualmente la humidificación
del aire en el manejo del crup 5 .
Existe suficiente evidencia de la utilidad de los corticoides en todas las formas de crup incluyendo
el crup leve. Los corticoides mejoran la sintomatología y disminuyen la necesidad de regresar al
establecimiento de salud 5.
La dexametasona (una dosis única) es el corticoide de primera elección, se puede utilizar
prednisolona como alternativa. No existe suficiente evidencia que permita identificar la dosis
óptima de corticoide a utilizar 6. La dosis habitual de dexametasona ha sido de 0,6 mg/kg, sin
embargo una dosis de 0,15 mg/kg parece ser tan eficaz que la dosis más alta y se recomienda ahora
como dosificación de referencia en varias guías 7,8 y en el Formulario inglés (BNF 2017)9. La
tableta de dexametasona tiene mal sabor. En su lugar se puede usar por vía oral el contenido de una
ampolla para administración IV (4 mg/mL) mezclado con una bebida dulce 1. Como alternativa a la
dexametasona se puede utilizar prednisona o prednisolona a dosis de 1 mg/kg por dos días 1,7, 6.
No existe evidencia de la utilidad de los antibióticos en el manejo del crup. El crup es casi siempre
causado por una infección viral por lo tanto no se recomienda el uso empírico de antibióticos.
Además la prevalencia de complicación bacteriana es tan baja (menos de un caso por cada mil
niños) que el uso profiláctico de antibiótico tampoco se justifica 5 .
Dado que el crup es una enfermedad de las vías aéreas superiores, no existe base fisiológica ni
evidencia para recomendar un beta 2 agonista como salbutamol en su tratamiento 5,6.
Cuadro 4: manejo del crup leve (AIEPI 2017)
5. Edmonton, AB, Toward Optimized Practice (TOP) Working Group for Croup. 2008 January.
Diagnosis and management of croup. Toward Optimized Practice. Updated 2015 .
6. Elliott A.C, and Graham R. Williamson G.R. A Systematic Review and Comprehensive Critical
Analysis Examining the Use of Prednisolone for the Treatment of Mild to Moderate Croup. The Open
Nursing Journal, 2017, Volume 11.
7. Chan Y, Machet P. Acute croup in children. South Australian Paediatric Clinical Guidelines Reference
Committee. South Australian Child Health Clinical Network, 2013 .
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Rosita de 4 meses de edad tiene dificultad para respirar. Para clasificar su problema de salud como
ENFERMEDAD MUY GRAVE o NEUMONÍA GRAVE (es decir que debería ser tratada a nivel
hospitalario) es necesario que presente:
B) Tiraje subcostal
10. Addo-Yobo E et al. Oral amoxicillin versus injectable penicillin for severe pneumonia in children
aged 3 to 59 months: a randomised multicentre equivalency study. Lancet. 2004; 364:1141–8.
11. Hazir T et al. Ambulatory short-course high-dose oral amoxicillin for treatment of severe pneumonia
in children: a randomised equivalency trial. Lancet. 2008; 371:49–56.
12. Addo-Yobo E et al. Outpatient treatment of children with severe pneumonia with oral amoxicillin in
four countries: the MASS study. Tropical Medicine and International Health. 2011;16:995–1006.
13. WHO. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities
EVIDENCE SUMMARIES. World Health Organization, 2014.
14. WHO . Integrated Management of Childhood Illness, Chart booklet,. World Health Organization,
March 2014 .
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Respecto al uso de la frecuencia respiratoria para identificar niñas y niños con neumonía, marque lo
cierto:
A) Tomado como unico signo, una frecuencia respiratoria sobre los valores establecidas por la
OMS permite detectar alrededor del 80% de las niñas y niños con neumonía.
D) El inconveniente de usar la taquipnea como único signo para clasificar una neumonía es la
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sobre prescripción de antibióticos para enfermedades respiratorias que no lo ameritan.
La frecuencia respiratoria es un parámetro sensible, pues permite captar la mayor cantidad de niños
con neumonía, cuando esta se incrementa, para tratarlos adecuadamente (más del 80 % de los niños
con neumonía se pueden detectan evaluando este signo). Ningún signo clínico provee una mejor
combinación de sensibilidad y especificidad que la respiración rápida 15 . Además es fácil para el
personal de salud evaluar este signo, y para las familias reconocerlo.
14. WHO . Integrated Management of Childhood Illness, Chart booklet,. World Health Organization,
March 2014 .
15. WHO. Integrated Management of Childhood Illness, IMCI adaptation Guide. Department of Child
and Adolescent Health and Development, World Health Organization,2002.
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A) El documento AIEPI 2017 del MSP recomienda un tratamiento con amoxicilina por 3 días de
duración en caso de neumonía sin tiraje.
13. WHO. Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilities
EVIDENCE SUMMARIES. World Health Organization, 2014.
16. World Health Organization. Programme of Acute Respiratory Infections. Acute respiratory
infections in children : case management in small hospitals in developing countries, a manual for
doctors and other senior health workers. Geneva : World Health Organization, 1990.
17. WHO. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness
(IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. Department of Child and Adolescent
Health and Development (CAH)World Health Organization,2005.
18. Haider BA, Lassi ZS, Bhutta ZA. Short-course versus long-course antibiotic therapy for non-severe
community-acquired pneumonia in children aged 2 months to 59 months. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2008.
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En relación al manejo de una niña de 3 años con faringoamigdalitis de acuerdo a AIEPI 2017,
marque lo cierto:
C) Está indicado un tratamiento antibiótico en presencia de todos los siguientes signos: Fiebre
>38°, ausencia de tos, amígdalas eritematosas con pus, ganglios cervicales hipertróficos y
dolorosos.
E) El uso de azitromicina a dosis de 20 mg/kg/día por 3 días expone a más reacciones adversas
que la amoxicilina y solo está indicada en situaciones excepcionales de niños con alergia
comprobada a la penicilina.
El examen clínico no permite diferenciar con certeza la etiología vírica o estreptocócica 20.
Criterios Puntos
Fiebre (> 38ºC) 1
Hipertrofia o exudado amigdalar 1
Adenopatía laterocervical anterior dolorosa 1
Ausencia de tos 1
Edad
3 –14 años 1
> 5 años 0
0 – 1 puntos: riesgo de infección por EbhGA : 2–6%
2 – 3 puntos: riesgo de infección por EbhGA : 10–28%
4 – 5 puntos: riesgo de infección por EbhGA : 38–63%
A continuación los criterios seleccionados en el documento AIEPI 2017 para la clasificación de los
problemas de garganta y la prescripción de antibióticos en la FA 1.
Cuadro No 7: Clasificación y manejo de problemas de garganta en menores de 5 años (AIEPI
2017)
La penicilina inyectable es el único antibiótico para el cual se dispone de pruebas de eficacia para
prevenir la fiebre reumática en base a estudios clínicos realizados en los años 50 con una
preparación similar a la penicilina benzatínica 21 . Otros antibióticos y en particular la amoxicilina y
la azitromicina son igualmente efectivos para erradicar el EbhGA de las vías aéreas superiores 22 , y
se asume que esta erradicación es un indicador subrogado adecuado para predecir la eficacia de los
antibióticos en la prevención primaria de la fiebre reumática 23. Amoxicilina y azitromicina son
también efectivos para reducir los síntomas de la FA (aunque este alivio es muy limitado) y para
prevenir las complicaciones supurativas. Sin embargo la azitromicina expone a más reacciones
AIEPI actualización 2017 Ec (1) - 11 / 16
adversas 22 y favorece el desarrollo de resistencias (a) por lo tanto debe reservarse para niñas y
niños con alergia comprobada a la penicilina, situación muy poco frecuentes en los menores de 5
años. La dosis de azitromicina a utilizar es de 20 mg/kg/día porque una dosis de 10 mg/kg/día se ha
asociado a una tasa más importante de recaídas 24. Tratamiento más cortos como por ejemplo 6 días
de amoxicilina son igual de efectivos que la pauta tradicional de 10 días 25.
La AIEPI 2017 recomienda tratar la amigdalitis estreptocócica con amoxicilina por 6 días (a dosis
de 50 mg/kg/día (b) o con una dosis única de penicilina benzatinica, como alternativa 1.
a) Se ha documentado en el INSPI una tasa promedio de resistencia del EbhGA a la azitromicina
del 27% en Ecuador entre 2014 y 2017 26)
b) La dosis de 50 mg/kg/día para el tratamiento de la infección por estreptococo (germen que no ha
variado su sensibilidad a la penicilina) es diferente de la recomendado para la neumonía (80-90
mg/kg/día) que toma en cuenta la posibilidad de resistencia del neumococo a la penicilina,
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .
19. The association Mieux Prescrire. Acute sore throat, antibiotics for acute group A streptococcal
pharingitis. , Prescrire International, 2004: Vol 13, No 74, 227-232.
20. Piñeiro Pérez R et al. Asociación española de pediatría, Documento de consenso sobre el
diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. , An pediatr (barc).2011;75(5):342 .
21. Pichichero M et al, Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis, UPTODATE 2017
. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UPTODATE 2017 .
22. Van Driel ML, De Sutter AIM, Habraken H, Thorning S, Christiaens T. Different antibiotic
treatments for group A streptococcal pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.
24. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short-term late-
generation antibiotics versus longer term penicillin for acute streptococcal pharyngitis in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 .
25. Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner RA, Pusic MV, Al Othman MA. Short versus standard
duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2009 .
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Respecto al manejo en casa de una niña con diarrea sin signos de deshidratación marque lo cierto:.
A) El plan A se refiera a las 4 actividades siguientes: dar suero oral, suplementación de zinc,
C) Las tabletas dispersables de zinc tienen mayores ventajas que las soluciones orales
E) La solución de SRO es la solución preferida para ofrecer más líquido de lo normal para el
manejo de la diarrea en casa de un niño que no presenta deshidratación, como parte del plan A.
El tratamiento en el hogar de una niña con diarrea (plan A) comprende cuatro reglas 1
1. Administrar más líquido de lo habitual
2. Dar suplemento de zinc
3. Continuar la alimentación
4. Indicar al familiar los signos de alarma para que regrese inmediatamente con la niña
Las cuatro reglas son todas muy importantes:
Desde el año 2005 la OMS recomienda añadir una cuarta regla: la administración de zinc
durante 10 a 14 días.
Los sales de zinc reducen la duración de la diarrea (de medio día a un día) así como la
posibilidad que la diarrea dure más de 7 días 28. Aunque en menores de seis meses la
evidencia sugiere que el zinc puede no tener efecto en la duración de la diarrea, la suplementación
con zinc también se recomienda, ya que la duración promedio de la lactancia materna exclusiva en
Ecuador es muy corta 29 y por ende existe una mayor probabilidad de deficiencia de zinc. La
administración de zinc no se asocia a reacciones adversas graves pero si a un aumento de
probabilidad de nausea y vómitos 28.
Las tabletas de zinc dispersables tienen ciertas ventajas frente a las fórmulas líquidas 30
En términos generales, los tabletas dispersables son:
más convenientes para principios farmacéuticos activos con estabilidad insuficiente en agua,
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más fácilmente transportables y acarrean menores costes de manejo y transporte para la
misma cantidad del principio activo (menos volumen, menos peso),
más fáciles producir y los gastos de producción son inferiores, lo que los hace más
económicos que las fórmulas líquidas estándares
pueden usarse con niños de muy corta edad (0 a 6 meses),
son fáciles de dispensar y requieren una manipulación mínima por parte de los profesionales
de la salud y los padres antes de su uso, lo que reduce al mínimo el riesgo de errores,
necesitan una pequeña cantidad de agua para su administración.
pueden dispersarse en la leche materna.
Para dar más líquido de lo habitual a una niña o niño que ya recibe alimentación complementaria, la
primera opción es darle uno o varios de los siguientes líquidos: agua limpia, sopas, agua de arroz,
agua de canela, jugo de frutas frescas u otros líquidos de uso corriente en el hogar sin excesivo
azúcar, La solución de SRO es nada más una de las opciones 1. Se debe tomar en cuenta que el niño
que no está deshidratado acepta menos el sabor de la solución de SRO que el niño deshidratado.
Los SRO de baja osmolaridad (245 mmol/L) o SRO 75 contienen un poco menos de sodio y
glucosa que los SRO tradicionales (311 mmol/L), llamados SRO 90.
Los SRO de baja osmolaridad tienen la ventaja de reducir el volumen de la diarrea (en un 20%), de
los vómitos (en un 30%), y de reducir la necesidad de utilizar tratamiento IV (en un 33%) 1,17.
1. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Atención Integrada a Enfermedades Prevalentes de la
Infancia (AIEPI clínico) Cuadros de Procedimientos. Actualización 2017. MSP, Dirección Nacional de
Normatización-MSP; 2017 .
17. WHO. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness
(IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. Department of Child and Adolescent
Health and Development (CAH)World Health Organization,2005.
27. Organización Panamericana de la Salud. Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los
Servicios de Salud,. Washington, D.C.: OPS, © 2008 .
28. Lazzerini M, Wanzira H. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2016.
29. Freire WB et al . Resumen ejecutivo Tomo 1, Encuesta nacional de Salud y Nutrición del Ecuador,
ENSANUT-ECU 2011-2013. Ministerio de Salud Pública/Instituto Nacional de Estadísticas y Censo,
Quito, Ecuador .
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31. Organización Panamericana de la Salud, . Tratamiento de la diarrea: Manual Clínico para los
Servicios de Salud,. Washington, D.C.: OPS, © 2008 .
33. WHO. Readlngs on diarrhoea: student manual. World Health Organization 1992 .
35. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad de Antioquia. Guía de
práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños
menores de 5 años. SGSS – 2013 Guía No. 8 GPC-EDA. Bogotá, 2013 .
36. Gonzales S et al. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda
Infecciosa en Pediatría Perú – 2011. Rev. Gastroenterol. Perú; 2011; 31-3: 258-277.