HISTORIA PSICOPEDAGÓGICA

FECHA: _________________________

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

a. Nombre: ________________________________________________ Sexo: __________

Fecha y Lugar de Nacimiento: ______________________________ Edad: __________
Domicilio: _________________________________________ Tel: _________________
Jardín de niños: _________________________________________________________
b. Motivo de consulta:
( ) Aprendizaje ( ) Lenguaje ( ) Psicomotor ( ) Conducta
Otros, ¿Cuál?: ___________________________________________________________
Descripción del problema: __________________________________________________
________________________________________________________________________
Actitud de la familia ante el problema: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

a. Número de embarazos: _______ Gesta: ________ Abortos: _________

Causa de los abortos: ____________________________________________________
b. Situación social, económica y afectiva de la madre al embarazarse: ____________
_______________________________________________________________________
c. ¿Planeó el embarazo?: __________________________________________________
d. Actitud de la madre, padre y familia ante el embarazo: _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
e. Evolución del embarazo.
( ) Caídas _____________________ ( ) Intoxicaciones _________________
( ) Medicamentos ______________ ( ) Radiaciones ___________________
( ) Problemas afectivos __________ ( ) Incompatibilidad sanguínea _______
( ) Amenaza de aborto __________ ( ) Sobrepeso ____________________
( ) Infecciones ________________ ( ) Hipertensión arterial _____________
( ) Cardiopatías _______________ Otros: _______________________________
f. Tiempo de gesta:__________________
g. Lugar del parto.
( ) Sanatorio ( ) Casa ( ) Otro ¿Cuál? ________________________

Método de anestesia: ( ) General ( ) Bloqueo ( ) Ninguno

Tiempo de trabajo parto: ______________
I. ¿Cómo fue el parto? ( ) Espontáneo ( ) Inducido ( ) Cesárea
( ) Utilización de fórceps
Presentación del feto: ( ) Cefálica ( ) Podálica ¿Otro? ____________________
Peso ____ Talla _____ Coloración _____ ¿Requirió incubadora?_____ Tiempo ______
III. HISTORIA DEL DESARROLLO DEL NIÑO
a. Alimentación
Describa la conducta que se presentó durante el periodo de Lactancia natural y/ o artificial.
¿Cuál? _______________ ¿Hasta qué edad? _______ Motivo ______________________
¿De qué manera se retiraron el pecho y/o el biberón? _______________________________
__________________________________________________________________________
¿Problema de alimentación? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál? ___________________________
¿Qué tipo de alimentación toma actualmente? _____________________________________

b. Motricidad y Lenguaje

(4 /12) _______ Sostuvo la cabeza (7 / 10) ________ Se sentó

(10/12)_______ Gateó (10/ 12) ________ Se paró sólo
( 1.6 ) _______ Caminó sólo (1 año ) ________ Primeras palabras
(2 años) ______ Sube y baja solo (3 años) ________ Dice su nombre

Describe el lenguaje del niño actualmente: _______________________________________

__________________________________________________________________________
Es entendible por la especialista: ( ) Sí ( ) No ¿En qué consiste?: ___________
Lateralidad: ( ) Diestro ( ) Zurdo ( ) Ambidiestro ( ) No definido
¿Cuáles han sido y cuáles son sus actividades físicas preferidas? _____________________
__________________________________________________________________________
¿A qué edad empezó a andar? Triciclo _____________ Bicicleta ________________

c. Sueño.

Horario del sueño ( ) Diurno_______________ ( ) Nocturno _____________

El niño duerme en: ( ) Cama independiente ( ) Cama compartida
¿Por qué? ________________________________________________________________
¿En el mismo cuarto de los padres?_____________________________________________
Ritual para irse a la cama ____________________________________________________
__________________________________________________________________________

( ) Precisa la luz para dormir __________ ( ) Pesadillas _____________

( ) Temores nocturnos _______________ ( ) Sonambulismo __________
( ) Sueño intranquilo _______________ ( ) Rechina los dientes ______
Reacción de los padres antes de ésta necesidad.___________________________________
__________________________________________________________________________

IV. HISTORIA MÉDICA

a. ¿Tiene todas las vacunas el niño (a)? ( ) Sí ( ) No ¿Por qué? _________________

Respuesta orgánica a la vacuna. ______________________________________________
b. Intervenciones Quirúrgicas / edad?. __________________________________________
¿Por qué? ________________________________________________________________
c. Edad del aprendizaje del control de esfínteres. Diurno __________ Nocturno __________
Describa el método utilizado. _________________________________________________
___________________________________________________________________________
d. Padecimientos que ha sufrido el niño y edad en que lo padeció

( ) Convulsiones. ( ) Estreñimiento.
( ) Deficiencias visuales. ( ) Diarrea.
( ) Problemas de audición. ( ) Hernia.
( ) Dolores de cabeza. ( ) Alergias.
( ) Problemas de oído, ojo y garganta. ( ) Obesidad.
( ) Fiebres altas. ( ) Bajo peso.
( ) Glándulas del cuello inflamadas. ( ) Anemia.
( ) Cardiopatías. ( ) Deficiencias renales.
( ) Def. pulmonares y bronquiales. ( ) Deformación de huesos.
( ) Asma. ( ) Dermatitis.
( ) Problemas del estómago. ( ) Falta de coordinación.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre Madre Otro ¿Quién?

Alcoholismo ( ) ( ) ( ) ___________________
Drogadicción ( ) ( ) ( ) ___________________
Epilepsia ( ) ( ) ( ) ___________________
Def. mental ( ) ( ) ( ) ___________________
Diabetes ( ) ( ) ( ) ___________________
Enf. Venéreas ( ) ( ) ( ) ___________________
Hipoacusia ( ) ( ) ( ) ___________________

VI. AMBIENTE FAMILIAR.

a. Estructura de la pareja, tiempo y circunstancias.
( ) Casados. ________________________________________________________
( ) Unión libre. _______________________________________________________
( ) Madre soltera. _____________________________________________________
( ) Separados. _______________________________________________________
( ) Divorciados. ______________________________________________________
( ) Viudos.___________________________________________________________
( ) Ambos ausentes.___________________________________________________

b. Con quién vive el niño:___________________________________________________

c. Madre: ( ) vive ( ) falleció / d. Padre: ( ) vive ( ) falleció

_________________________________ E d a d _______________________________
_______________________________Ocupación _______________________________
___________________________Habla alguna lengua ___________________________
______________________________ Escolaridad_______________________________
___________________________ Descripción del carácter _______________________
_______________________________________________________________________
e. Hermanos.

LUGAR SEXO EDAD ESCOLARIDAD OBSERVACIONES

f. Convivencia.

Tiempo que la madre dedica a la familia: ______________________________________

Describa la actitud de la madre: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
Tiempo que el padre dedica a la familia:_______________________________________
Describa la actitud del padre: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Describa la relación madre – hijo: ___________________________________________
_______________________________________________________________________
Describa la relación padre – hijo: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Describa la relación entre hermanos: _________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Quién se hace cargo del niño el tiempo que permanece en casa?__________________
¿Por qué? ______________________________________________________________

g. Hechos significativos que hayan afectado al desarrollo del niño (fuertes accidentes,
enfermedades, cambios de casa, ciudad, duelos) ___________________________
_______________________________________________________________________
_________

VII. ADAPTACIÓN SOCIAL.

a. Adaptación al jardín de Niños: ( ) adecuadas ( ) inadecuada

Describa: __________________________________________________________________
b. Adaptación en general.
Conducta durante el juego: ___________________________________________________
Actitud del niño hacia los padres: ______________________________________________
Relación con hermanos y amigos: _____________________________________________
Describa que hace el niño durante sus horas libres: _______________________________

c. Actitud de los padres frente a las conductas y travesuras del niño.

Madre Padre

( ) Hostilidad (Castigos) ( )
( ) Afecto (Comprensión) ( )
( ) Restricción (Regaños) ( )
( ) Permisibilidad (Tolerancia) ( )
( ) Indiferencia ( )
 VIII. CONDUCTA.

a. Describa cómo es el niño física y emocionalmente: _____________________________

___________________________________________________________________________

b. El niño ha presentado alguna de las siguientes conductas con cierta frecuencia, inicio y
duración.
( ) Berrinches_________________ ( ) Llanto excesivo ________________
( ) Agresividad ________________ ( ) Encopresis ___________________
( ) Autoagresión_______________ ( ) Onicofagia ____________________
( ) Enuresis __________________ ( ) Succión del pulgar ______________
( ) Coprofagia ________________ ( ) Mov. Estereotipados ____________
( ) Alimentación compulsiva______ ( ) Ecolalia_______________________

c. Actitud de los padres: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

d. Formas de castigos:
( ) Corporal ¿Cuál? ____________________________________________________
( ) Amenazas ¿Cuál? ___________________________________________________
( ) Verbal ¿Cuál? ____________________________________________________
( ) Encierro ¿Cuál? ____________________________________________________
( ) Explicaciones ¿Cuál? ____________________________________________________
( ) Privaciones ¿Cuál? ____________________________________________________
( ) Otro ¿Cuál? ___________________________________________________

IX. ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS.

a. Tipo de vivienda y tiempo de vivir en ella.

( ) Casa _____________________ ( ) Propia
( ) Departamento______________ ( ) Rentada
( ) Cuarto____________________ ( ) Sin renta y viviendo en familia

b. Otras personas que viven en la casa.________________________________________

¿Por qué? ________________________________________________________________

c. Ingreso Mensual. Padre ________________

Madre ________________
Otros _________________
Total _________________

d. ¿Con qué servicios cuenta su colonia?

( ) Luz ( ) Agua potable ( ) Pavimento

( ) Servicios médicos ( ) Vigilancia ( ) Teléfono
( ) Transporte ( ) Escuelas ( ) Cine
 X. COMENTARIOS FINALES.

a. ¿Quién y/o quiénes asistieron. _______________________________________________

________________________________________________________________________

b. Actitud que manifestaron. ___________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Lugar________________________________________________

Nombre y Firma de la Entrevistadora.

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