Anemiile hemolitice

Abrevieri
• Hb = Hemoglobină
• Bil = Bilirubină I = indirectă
• Ret = reticulocite
• SP = sânge periferic
• MO = măduvă ososasă (medulogramă)
• ME = Masă eritrocitară
• AD = Autosomal dominant
• AR = Autosomal recesiv
• HVS, HVD = Hipertrofie ventriculară stg., dr.
 Hemoliza fiziologică
Durata de viaţă (N) = 120 zile
Hemoliza fiziologica = distrugerea hematiilor
dupa 120 zile (1%)

• Este extravasculară
• Are loc predominant in MO, ficat, splina (15%)
 Hemoliza patologică
distrugerea prematură a eritrocitelor

În hemolize patologice
durata de viata eritrocite < 100 zile
(15 – 20 zile)

Anemie
MO compensează până la de 7-8 x > pierderi
 Hemoliza patologică
• Cu eritropoieză eficace • Cu eritropoieză ineficace
– Anemie uşoară  – Anemie severă
moderată – Ret 
– Ret  (până la 980 ret – MO – Hiperplazie medulară
/1000 eritrocite) excesivă, cu deviere la
– MO - Moderată stânga
hiperplazie – Ex. β – talasemie
 ANEMIILE HEMOLITICE

Stari patologice care au ca element comun

scurtarea duratei de viata a eritrocitelor
(< 15-20 zile)

prin hiperhemoliza necompensata

 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare
Hemoliză patologică:

În funcţie de locul de distrugere a hematiilor:

extravasculare sau intravasculare

În funcţie de mecanismul de producere:

intracorpusculare sau extracorpusculare
 ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice şi paraclinice
Distrugerea excesivă a eritrocitelor – Sideremie 
 PALOARE
– HB  – Hemosiderinurie
• (în hemolizele din Hemoglobinuria paroxistică
nocturnă, lezării eritrocitelor de protezele
vasculare, cardiace)
Catabolismul  al HB  ICTER – MetHb-emie 

– Hb-emie hemolize – CO-Hb-emie

– Hb-urie intra-
vasculare – Haptoglobina 
– BT  BI 
– UBG urinar 
– Hemopexina 
– UBG fecal 
– Hiperuricemie
 ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice şi paraclinice
• Semne de hiperregenerare
medulară
– SP: Ret 
– MO: Eritroblastoză
• Reducerea duratei de viaţă
a eritrocitelor
– Explorare radioizotopică cu
51Cr
• Carenţa de acid folic (de
consum)
• Hiperplazia MO
– Deformări osoase
• Oasele craniului
– Rg. Craniu – corticala “în
perie”
– Diploe lărgită
– Subţierea tăbliilor interne,
externe
• Oasele feţei hiperplaziate
• Oasele lungi
• Osteoporoză difuză
• Subţierea corticalei
• Fracturi patologice
 ANEMIILE HEMOLITICE
Aspecte clinice şi paraclinice
• Focare de eritropoieză extramedulară
– Ficat, splină  Hepatosplenomegalie

• Sechestrare splenică  Splenomegalie

• Hemoliză cronică  Litiază biliară

• Hemosideroză
– Hepatică, cardiacă, pancreatică, endocrină
– Hiperpigmentarea tegumentelor, dinţilor

• Hipoxie cronică:
– Retard al creşterii staturo-ponderale
– Pubertate întârziată
– Insuficienţă cardiacă, cianoză
– Miopatie talasemică
– Tulburări trofice – ulcere de gambă
 ANEMIILE HEMOLITICE
Diagnostic
• Paloare  Icter
• Evidenţierea reducerii duratei de viaţă a
eritrocitelor
• Catabolismului accelerat al hemoglobinei
• Creşterea eritropoiezei
 ANEMIILE HEMOLITICE
• Semne de hemoliză extravasculară
– Hb 
– Bil 
– UBG urinar 
 ANEMIILE HEMOLITICE
• Semne de hemoliză intravasculară
– Hb-emie 
– Hb-urie 
– Hemosiderinurie 
– Haptoglobina 
– Complex hem-hemopexina 
– Methemalbumina 
– MetHb 
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică
(INTRACORPUSCULARE)
I. Defecte de membrana
A. Primare - Cu anomalii morfologice specifice
1. Sferocitoza ereditara
2. Eliptocitoza / piropoikilocitoza ereditara
3. Stomatocitoza
4. Anemia hemolitica congenitala cu
eritrocite deshidratate
B. Secundare
Abetalipoproteinemia
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică - INTRACORPUSCULARE
II. Defecte enzimatice
A. Deficitele enzimelor metabolismului energetic
1. Hexo-kinaza
2. Glucozofosfat-izomeraza
3. Fosfofructo-kinaza
4. Fosfoglicerat-kinaza
5. Piruvat-kinaza
6. Trifosfat-izomeraza
7. 2,3-difosfoglicerat mutaza

B. Deficitele enzimelor reducatoare

1. G6PD (glocozo-6-fosfat-dehidrogenaza)
2. Glutathion-reductaza
3. Glutathion-sintetaza

C. Anomaliile metabolismului nucleotidelor eritrocitare

1. Deficit de adenosin-trifosfataza
2. Defict de adenilat-kinaza
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică -
INTRACORPUSCULARE
III. Defecte ale hemoglobinei
A. Hemului
Porfiria congenitala
B. Globinei
1. Calitative: Hemoglobinopatii (HbS, C, H, M)
2. Cantitative: α- si ß- talasemiile

IV. Anemii diseritropoietice congenitale

 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică - EXTRACORPUSCULARE
I. Imune
A. Izoimune
1. Boala hemolitica a nou-născutului
2. Hemoliza post-transfuzionala (cu sânge incompatibil)
B. Autoimune (IgG, Complement)
1. Idiopatice
a. Cu Ac la cald
b. Cu Ac la rece
c. Cu Ac bifazici, la cald-la rece (Ac Donath-Landsteiner)
2. Secundare
a. Infectii
Virale (MNI, CMV, herpes, rujeola, varicela, gripa A, HIV, infectia
cu v. CoxackieB)
Bacteriene (Streptococ, Salmonella, E. Coli, Mzcoplasma pn.)
b. Medicamente, toxice
Chinina, chinidina, fenacetina, PAS, cafalotina, penicilina,
tetraciclina, rifampicina, sulfonamide, clorpromazina, dipirona,
insulina, plumb
c. Boli hemtologice
Leucemii, limfoame, sindr. Mieloproliferative, PTI + anemie
hemolitica (Sindr. Evans), hemoglobinuria paroxistica nocturna
d. Boli autoimune
LES, periarterita nodoasa, dermatomiozita, artrita reumatoida,
sclerodermie, colita ulcerativa, agammaglobulinemia, sindr.
Wiscott-Aldrich, defict de IgA, hepatita autoimuna etc.
e. Tumori - Teratoame ovariene, timoame, carcinoame, limfoame
 ANEMIILE HEMOLITICE
Clasificare etiologică - EXTRACORPUSCULARE
II. Non-imune
A. Idiopatice
B. Secundare
1. Infectii:
virale: MNI, hepatite virale;
bacteriene: septicemii cu E. Coli, Clostr. perfringens,
Bartonella bacilliformis;
parazitare: malaria, histoplasmoza
2. Medicamente, toxice:
fenilhidrazina, vitamina K, benzen, nitrobenzen, sulfone,
fenacetina, plumb
3. Boli hematologice:
leucemii, anemii aplaszice, anemia megaloblastica,
hipersplenism, picnocitoza
4. Anemii hemolitice microangiopatice:
Purpura trombotica trombocitopenica (PTT), sindromul
hemolitic-uremic (SHU), arsuri, post-chirurgie cardiaca,
hemoglobinuria “de efort”
5. Varia:
Boala Wilson, porfiria eritropoietica, osteopetreoza,
hipersplenism
 Defecte de membrană
Sferocitoza ereditară
• Prevalenţa: 1/5000 în Europa de Nord
• Cea mai frecventă anomalie de membrană
• Boală genetică cu transmitere AD
• Variabilitate fenotipică 
• Cazuri sporadice 25%
• Defectul: anomaliile spectrinei sau ankirinei
(componente ale citoscheletului membranei
eritrocitare  forma şi proprietăţile plastice ale
eritrocitelor
 Sferocitoza ereditară
Caracteristicile
sferocitelor:

– Deformabilitate redusă
– Volumul nemodificat Sferocitele sunt
– Este împiedicat pasajul sechestrate şi distruse
eritrocitelor prin prematur în splină
sinusurile splenice
 Sferocitoza ereditară
Aspecte clinice
• Severitate variabilă
• Debut la vârste variate, mai frecvent la sugari
• Paloare
• Icter
• Splenomegalie
• Litiază biliară 50%
• Modificările scheletice sunt inconstante, mai puţin
severe ca în β-talasemie
 Sferocitoza ereditară
Diagnostic paraclinic
• HB:  6-10 g/dl→2-3g/dl Dg (+)
• VEM = N Testul de fragilitate osmotică
• BI 
• Ret  3-15%
• Fe  Eritrocite incubate în soluţie salină
izoosmotică, în condiţii de deprivare
• Haptoglobina  de glucoză, la 37°C. Autohemoliza se
• MO: hiperplazia seriei roşii corectează după adaosul de glucoză
• Rg. Schelet: hiperplazia ţesutului
medular Studiu:
Evidenţierea defectului proteic
• Ecografia abdominală – calculi
Durata de viaţă a eritrociteor cu 51Cr
biliari
 Sferocitoza ereditară
Complicaţii
• Crizele hemolitice / infecţii
• Crize aplastice (infecţia cu parvovirusul B19
ş.a.)
• Deficitul de acid folic – turn-over-ul celular
crescut
• Litiaza biliară
• Hemocromatoză - rară
 Sferocitoza ereditară
Tratament
• Acid folic 1 mg/zi
• Transfuzie de ME – în crizele eriroblastopenice
• Splenectomia – în formele moderate → severe
> vârsta de 5 ani
• Colecistectomie – în litiaza biliară
 Defectele enzimatice –
Deficitul de G6PD (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza)

• G6PD = prima enzimă din ciclul de metabolizare a

glucozei (pentozo-fosfat)
• Boală genetică X-linkată, recesivă
• Deficitul de G6PD – exprimat la
• ♀ - la homozigoţi
• ♂ - la heterozigoţi
• 3% din populaţia globului (afro-americani,
mediteraneeni)
 Deficitul de G6PD
Aspecte clinice
• Episoade de hemoliză Medicamente:
• Acetanilida
acută produsă de: • Fenacetina
• Acid acetilsalicilic
– Medicamente (doze mari)
• PAS
– Vicia fava • Primachina
– Infecţii • Chinina
• Clorochina
– Acidoza diabetică • Sulfanilamida
• Sulfadiazina
• Sulfizoxazol
• Furazolidon
• Nitrofurazona
• Nitrofurantoin
• Dapsona
• Naftalen
• Fenilhidrazina,
acetilfenilhidrazina
• Acid nalidixic
• Toluidine blue
 Deficitul de G6PD
• Hemoliza acută indusă de medicamente
• La afro-americani, în zona mediateraneană
• După ingestia unor droguri oxidative (48-96
ore)
• Precipitate de infecţii
• Hemoliză acută intravasculară
intracorpusculară, autolimitată
 Deficitul de G6PD
Anemia hemolitică cronică non-sferocitară
• Predomină la populaţia din nordul Europei
• Anemie hemolitică (scurtarea duratei de viaţă a eritrocitelor
• Subicter
• Reticulocitoză
• Splenomegalie uşoară
• Rată  a autohemolizei, parţial corectată de glucoză
 Deficitul de G6PD
• Anemie
• Icter
• Hb:  (N între Dg (+)
episoade)
• Eritrocitele – corpusculi Demonstrarea
Heinz deficitului
• Ret  enzimatic G6PD
• BI 
• Hemoglobinurie
 Deficitul de G6PD
Tratament
A.Criza de hemoliză acută B.Anemia hemolitică cronică
non-sferocitară
• Transfuzie de ME
• Evitarea medicamentelor – Indicaţii – pentru a menţine
oxidative Hb=8-10 g/dl
• Splenectomia – indicaţii:
• Transfuzie de ME – Hipersplenism
– Hb < 7 g/dl – Anemie cronică severă
– Cronic Hb < 9 g/dl – Splenomegalie gigantă
• Sfat genetic (mame heterozigote)
• Acid folic
 Hemoglobinopatii
Siclemia
• Cea mai frecventă hemoglobinopatie la afro-
americani (8% au tara genetică)
• Incidenţa = 1 / 625
• Lipsa sintezei HbA
• HbS – substituţia Valina cu Glutamat în
lanţurile β ale Hb
• Deoxigenarea  Siclizare
 Siclemia
• Boală genetică AR
• Defectul genetic: cromozomul 11 / sinteza
lanţurilor β ale globinei (defect calitativ)
• Mutaţia este frecventă în zonele unde malaria
este endemică
• Homozigoţii: bolnavi, sintetizează 90 – 100% HbS
• Heterozigoţii: “Tara siclemiei”– 20 -30% HbS
• HbS – oferă rezistenţă la Pl. falciparum
 Siclemia
• Eritrocitele S – caracteristici
– Formă de seceră
– Durată redusă de viaţă
– Deformabilitate redusă
– Cresc vâscozitatea sângelui
– Risc crescut de tromboze
 Siclemia
Aspecte clinice
• Anemie hemolitică
– Debut în primele 2-4 luni de viaţă (HbF→HbS)
• Dactilita – sindromul “mână-picior”
= tumefierea dureroasă, simetrică a extremităţilor (poate fi
simptom de debut)
• Episoade dureroase vaso-ocluzive – intermitent
– Precipitate de infecţii intercurente, hipoxie, acidoză
• Episoade de sechestrare splenică acută - rare
 Siclemia
Aspecte clinice
• Infarcte splenice (“autosplenectomie”)
– Susceptibilitate crescută pentru meningită, septicemie, pneumonii cu
pneumococ, H.influenzae, Salmonella
• Infarcte pulmonare – cea mai frecventă cauză de deces şi de
spitalizare
• Accidente vasculare cerebrale 7%
• Afectare secundară
– miocardică (HVS la 50%)
– hepatică (hepatomegalie ± alterarea funcţiei hepatice)
– renală (hematurie, proteinurie, sindr. nefrotic, IRC)
– retinopatie
– surditate neurosenzorială
• Crize aplastice – infecţia cu parvovirusul B19
• Litiază biliară
• Retard al creşterii, retard al maturării sexuale
 Siclemia
Tratament
• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor
– Vaccinări: anti - meningococ, pneumococ,
H.influenzae, hepatită B
– Antibioterapie IV cu spectru larg în boli febrile
– Tratamentul durerii
– Hiperhidratare
– Tratament:
 transfuzional: ME
 exsanguinotransfuzie cr. – limitează siclizarea
acută în teritoriile mai slab irigate
 Siclemia
Metode terapeutice noi
• Agenţi antisiclizare:
– Agenţi de stimulare a HbF
• Hidroxiuree, azacitidina
– Eritropoietină umană recombinată
• Transplant de celule stem
 Siclemia
Prognostic
• Durata medie de viaţă ~ 20 ani

• Cauze de deces
– Infecţii: septicemii, meningite
– Insuficienţă cardiacă, hepatică, renală
– Tromboză pulmonară
– Tromboză cerebrală
 “Tara siclemiei”
• Heterozigoţi
• HbS: 20 -30%
• Asimptomatici – de obicei
• Complicaţii – rare
 β Talasemiile
• Deficitul sintezei lanţurilor β ale globinei
(defect cantitativ)
• Boală genetică
– Transmitere AR
– Mutaţii punctiforme la nivelul genei globinei, pe
cromozomul 11
• Incidenţă 
– în zona mediteraneeană, Balcani, S şi SE Asiei
 β Talasemiile
• Anemie hemolitică, Consecinţe:
hipocromă, microcitară • Hiperplazia MO
• Eritropoieză crescută, • Supraîncărcare cu Fe =
dar ineficace hemosideroză
• Durată redusă de viaţă a secundară
• hepatică, cardiacă,
eritrocitelor tegumentară,
• Sechestrare splenică glandulară
variabilă • Hipersplenism
 β Talasemiile
Aspecte clinice
Debut de la 2-3 luni de • Eritropoieză excesivă,
viata ineficace -
 Paloare (“mai mult palizi decât – Hepato-splenomegalie
icterici”) – ± Hipersplenism
 Icter – Deformări ososase
– Facies caracteristic
(hiperplazia MO →
hiperplazia oaselor
craniului)
– Fracturi patologice
– Osteoporoză
 β Talasemiile
Aspecte clinice
• Hemosideroză secundară
– Hiperpigmentarea tegumentelor
– Cardiomiopatie hipertrofică secundară, cu
insuficienţă cardiacă secundară
• Hipoxie
– Retard al cresterii
– Pubertate întârziată, amenoree primară
– Ulcere de gambă
 β Talasemiile
Diagnostic paraclinic
– Hb  • Anemie hipocromă,
– VEM  microcitară
– HEM  • SP:
– CHEM  – Microcitoză
– Bil  – Hipocromie
– UBG urinar  – Eritrocite în”semn de tras la
– Ret moderat  ţintă”
– Anizocitoză
– Poikilocitoză
– Eritroblaşti
• MO
– Eritroblastoză 
– Deviere la sânga
– Granule de fier
 β Talasemiile
Diagnostic paraclinic
Dg (+) Evaluarea complicaţiilor
• Hepatice
• Electroforeza Hb – Teste funcţionale hepatice
– Ecografie
• HbF 
• HbA2  • Osoase
– Rg craniu
– Rg oase lungi
Testate: pacient, părinţi, fraţi
• Cardiace
– Rg, EKG, Ecocardiografie
• Pancreatice
• Endocrine
 β Talasemiile
Tratament
• Regimul transfuzional
– Menţinerea Hb=10 – 11 g/dl
• Terapia chelatoare cu Desferal / Deferasirox (Exjade)
– Leagă Fe extracelular
– Îndepărtează excesul de Fe intracelular
– Balans negativ al Fe eliberat – Fe captat
• Splenectomia
– Reduce necesarul transfuzional la pacienţii cu hipersplenism
– 50% peste necesarul iniţial
– > 250 ml/kg/an
– Feritina serică > 1500 ng/dl
 β Talasemiile
Tratament în studiu

• Transplant de celule stem hematopoietice

– Ideal < vârsta de 3 ani
• Terapie genică
• Transfuzia de neocite
 β Talasemiile
Evoluţie. Prognostic.

• Evoluţia naturală
– deces în primii 10 ani de viaţă
• Cu tratament
– pot supravieţui până la ≤ 50 ani
 Tara talasemică
(Forma minoră)
• De 100 x mai frecventă decât β talasemia forma
homozigotă
• Clinic asimptomatici sau discretă paloare
• Anemie hipocromă, microcitară
• Ret (N) sau 
• Durata de viaţă a eritrocitelor 
• Dg (+): Electroforeza Hb
• HbA2 > 3,5% 
• HbF (N) sau  *Capcană de dg. Anemia carenţială !!