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Manifestações Psiquiátricas das

Neoplasias Cerebrais

Ana Isabel Oliveira* e Sofia Ribeiro Pereira*

1. INTRODUÇÃO
A primeira manifestação de doença oncológica em geral pode constituir um sintoma psiquiátrico, mais
frequente e particularmente quando nos reportamos às neoplasias cerebrais22.
A sintomatologia psiquiátrica nos doentes com tumores cerebrais é frequente, relacionando-se, entre
outros, com a dimensão lesional, ritmo de crescimento, localização e idade do doente. Por outro lado, no
universo dos doentes psiquiátricos, em 0.1% a 3% destes revela-se a existência de um tumor cerebral
(incidência significativamente maior que na população em geral6), amiúde em fases avançadas, que seria
tratável se tivesse sido diagnosticado mais precocemente (3% em estudos necrópsicos de doentes
institucionalizados) 7,20,40
Sendo assim, e apesar de se tratar de percentagens relativamente pequenas, tem sido preconizado o
rastreio imagiológico (TAC ou RMN) em doentes a partir da quinta década de vida com aparecimento de novo
de sinais ou sintomas neuro-comportamentais ou de quaisquer idades desde que estes sintomas sejam
concomitantes com cefaleias, náuseas, vómitos, papiledema, convulsões ou défices focais.7
Não obstante este consenso, os doentes com neoplasias cerebrais podem ainda ser erradamente
rotulados com uma perturbação psiquiátrica primária durante meses ou anos antes da descoberta do tumor.
A título ilustrativo, dá-se o exemplo trágico do caso de Charles Whitman, estudante na Universidade do
Texas em 1966, protagonista dum homicídio em série (esposa, mãe e mais 14 pessoas) cuja autópsia revelou
um glioblastoma hipotalâmico. Este jovem consultara um psiquiatra alguns meses antes com queixas de raiva
intensa e descrição de pensamentos homicidas33.
Os tumores cerebrais podem classificar-se, quanto à sua origem, em Primários (quando se desenvolvem a
partir do parênquima cerebral ou das meninges cranianas) e Secundários ou Metastáticos quando se originam
num tumor, localizado noutro local do corpo, que se dissemina, por via hematológica, para o cérebro ou
meninges. A imagiologia cerebral pode frequentemente sugerir a natureza do tumor cerebral, uma vez que a
maioria dos tumores cerebrais primários são únicos enquanto aproximadamente 50% dos tumores cerebrais
metastáticos são múltiplos36.

1.1 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS


No mês subsequente à primeira observação por um sintoma psiquiátrico, o diagnóstico e incidência de
neoplasias malignas é elevado, sendo que esta incidência aumenta cerca de 19 vezes quando se particulariza a
localização dos tumores ao sistema nervoso central25. O ratio das taxas de incidência permanece relativamente
elevado durante os primeiros 9 meses após o primeiro contacto com o psiquiatra25. O risco é mais elevado na
faixa etária dos 50 aos 64 anos com um aumento de 4 vezes da incidência global de patologia oncológica e de
37 vezes no caso dos tumores cerebrais25.
Os tumores que envolvem o Sistema Nervoso Central (SNC) são comuns e a sua incidência tem
aumentado nas últimas duas décadas nos países industrializados, sendo a 2ª causa principal de morte, por
doenças neurológicas, depois dos AVCs40.
Estima-se que a incidência dos tumores cerebrais seja de 12/100000 por ano, prevalecendo na faixa etária
compreendida entre os 60 e 80 anos de idade. 50% dos tumores cerebrais intracranianos são gliomas, 10 a 15%
meningiomas, 5 a 7% adenomas pituitários e 5 a 6% tumores metastáticos21
Os tumores cerebrais primários são até 10 vezes mais comuns entre pacientes psiquiátricos do que em
controlos normais.40
Cerca de 25% dos indivíduos com tumores sistémicos, desenvolvem tumores cerebrais metastáticos,
destes cerca de 80 % nos hemisférios cerebrais (mais frequentemente nos lobos frontais) e 20% na fossa
posterior. Um terço das metástases cerebrais origina-se em tumores pulmonares, seguindo-se em ordem
decrescente de frequência, as neoplasias mamárias, cutâneas, gastrointestinais e renais.36
O receio de não ser despistada ou corretamente diagnosticada uma situação deste tipo, potencialmente
fatal, perpassa todos os médicos com prática clínica psiquiátrica pelo facto dos quadros sindrómicos
apresentados mimetizarem síndromes psiquiátricos funcionais.36

1
2. APRESENTAÇÃO CLÍNICO-PSIQUIÁTRICA
Os tumores cerebrais podem provocar uma miríade de sintomatologia, esta habitualmente referida à região
anatómica cerebral envolvida ou às respetivas estruturas adjacentes.
Os mecanismos pelos quais os tumores cerebrais podem produzir sintomas são três: a) infiltração das
células tumorais ao longo das fibras nervosas quer na substância branca, quer no córtex; b) formação de uma
massa pelas células tumorais, que desloca mas não destrói o tecido cerebral envolvente; c) uma combinação de
infiltração celular tumoral e crescimento como massa que destrói os neurónios envolventes e adjacentes34.
A ocorrência de sintomatologia psiquiátrica pode ser o primeiro indício da existência de lesões
intracranianas, em cerca de 20% dos casos. Mais ainda, a percentagem de doentes com tumores intracerebrais
que reportaram sintomas psiquiátricos é de 50 a 80%17.
De um ponto de vista didático, podemos dividir ou classificar as manifestações clínicas dos tumores
intracerebrais em gerais, focais ou ambas, e é a avaliação do seu conjunto que fornece um elevado índice de
suspeição para a presença duma lesão tumoral cerebral (ver Ponto 2.2). Pode salientar-se que a alteração do
estado mental é o sintoma inicial em 15 a 20% dos indivíduos com tumores cerebrais, estando frequentemente
presente no momento do diagnóstico33,36 podendo variar de forma qualitativa e quantitativa. As alterações da
personalidade ou cognitivas inespecíficas são manifestações típicas nestes doentes23.
O leque de apresentações clínico-psiquiátricas é tão vasto que existem relatos na literatura de casos de
apresentação de tumores sob a forma de sonambulismo num adolescente29 (lesão localizada à região parietal
parasagital direita), de Perturbação Depressiva major induzida por um prolactinoma17 e da apresentação clínica
de um caso de anorexia nervosa como primeira manifestação de um glioma do lobo frontal direito10.
Algumas regiões anatómicas, particularmente a região frontal direita, podem permanecer clinicamente
silenciosas até o tumor atingir dimensões consideráveis. Pelo contrário, pequenas lesões em áreas críticas (ex.
aqueduto cerebral ou córtex motor primário) são mais propensas a manifestar-se precocemente18

2.1 FACTORES DE INFLUÊNCIA

2.1.1 Efeitos Diretos do Tumor

Os fatores que de forma mais relevante poderão fazer prever e influenciar a coexistência de
sintomatologia psiquiátrica num paciente com uma neoplasia cerebral são determinados pelos efeitos diretos do
tumor, a saber: extensão/dimensão e taxa de crescimento (estas duas relacionadas com grau de pressão
intracraniana e determinadas, em parte, pelo tipo histológico do tumor).

Aumento da Pressão Intracraniana - É o factor que mais comummente contribui para apresentação
psiquiátrica num doente com tumor cerebral. Pode manifestar-se por dificuldades de atenção e concentração,
alteração do nível de consciência, sonolência e alterações comportamentais não específicas desde ansiedade,
irritabilidade (um dos sintomas mais precoces) e agitação, até apatia e/ou aplanamento dos afetos, amiúde
equivocamente interpretados como enquadrando uma perturbação depressiva20.

Taxa de Crescimento - De um modo geral, os tumores de crescimento lento (ex. meningiomas), por
permitirem que as modificações cerebrais sejam mais adaptativas, frequentemente produzem sintomas
comportamentais mais vagos e subtis, nomeadamente sintomas de alteração da personalidade, quer quantitativa
(exagero dos traços de personalidade e dos estilos de coping prévios), quer qualitativa, depressão e/ou apatia e,
por vezes, alterações cognitivas muito ténues. Na ausência de disfunção cognitiva evidente, uma vez que
podem permanecer “neurologicamente silenciosos”, este tipo de tumores pode ser de difícil deteção, sendo os
seus sintomas de apresentação apenas psiquiátricos (sem sintomas neurológicos gerais ou de localização). Por
outro lado, os tumores de crescimento rápido tendem a provocar sintomatologia psiquiátrica de início mais
agudo, com agitação ou quadros psicóticos severos, com associada disfunção cognitiva, esta última podendo
ser a manifestação inicial, sobretudo nos doentes idosos.

Localização - A previsibilidade da relação entre a localização do tumor e a fenomenologia neuropsiquiátrica


foi sugerida e investigada durante muitos anos.40 Em subcapítulo subsequente, irá ser escalpelizada a correlação
preferencial entre determinados sinais e sintomas neuropsiquátricos/neuropsicológicos e a localização
anatómica do tumor.

Tipos Histopatológicos - As características histológicas dos tumores não apresentam correlação com sintomas
neuro-comportamentais específicos. Entre os diversos tipos histopatológicos, destacam-se os glioblastomas
multiformes e os oligodendrogliomas. Os primeiros, por serem de crescimento rápido e muitas vezes
multifocais, apresentam-se frequentemente com sintomatologia psiquiátrica aguda, sendo ainda comum, o

2
delirium. Relativamente aos oligodendrogliomas, apesar da sintomatologia apresentada pelos pacientes
decorrer da localização da lesão, a correlação precisa entre esta e a alteração comportamental apresentada,
habitualmente não é possível, devido ao crescimento lentamente infiltrativo do tumor. São característicos
sintomas tais como paroxismos epileptiformes (focais ou generalizados) e cefaleias com um período de
evolução que pode exceder 5 anos até surgirem outros sinais. Os pacientes portadores de meningiomas (de
localização frequente nos lobos frontais mas de crescimento lento) podem apresentar apenas sintomas
psiquiátricos. A localização anatómica da lesão tumoral, muito embora possa revelar-se como fator preditivo da
natureza e severidade da sintomatologia neuro-comportamental como manifestação inicial, não se mostra tão
importante como os anteriormente referidos21,40. Os tumores com múltiplos focos (nomeadamente lesões
metastáticas) estão associados a uma maior frequência de sintomas psiquiátricos.40

2.1.2 Outros Factores de Influência

Cirurgia, Radioterapia, Quimioterapia e outros Medicamentos17,21 – Uma multiplicidade de sintomas


psiquiátricos e comportamentais bem como défices neurocognitivos são iatrogénicos.
Os tratamentos cirúrgicos podem causar danos operatórios inevitáveis em tecidos cerebrais normais nas
proximidades do tumor, dependentes da localização e das vias de conexão que integram os tecidos envolvidos.
Os tratamentos radioterápicos podem originar danos a nível cerebral, os quais se podem classificar em efeitos
agudos (dias a semanas após a irradiação), subagudos (aparecem entre 1 a 6 meses após o tratamento) ou
tardias (aparecem num prazo superior a 6 meses após o tratamento)13.
As sequelas agudas são raras com as atuais técnicas radioterapêuticas e podem causar cefaleias e tonturas. As
sequelas subagudas caraterizam-se por desmielinização transitória, sonolência, deficits de atenção e afetação da
memória de curto prazo. As sequelas tardias caracterizam-se histopatologicamente por alterações vasculares,
desmielinização e necrose da substância branca e são habitualmente progressivas e irreversíveis. As sequelas
agudas e subagudas são reversíveis.13, 17, 40
No que concerne aos tratamentos farmacológicos, os agentes quimioterapêuticos e os opióides podem causar
delirium e alterações do humor indesejáveis. Por outro lado, a sua ausência pode induzir, entre outros, dor,
insónia e drug seeking behavior. Benzodiazepinas e hipnóticos se por um lado controlam a dor, ansiedade e a
insónia, por outro podem causar embotamento cognitivo, confusão e disrupção do ciclo sono-vigília. Agentes
antiepilépticos, esteróides, antieméticos e anti-histamínicos apesar de terem previsíveis potenciais efeitos
colaterais físicos, os seus efeitos secundários no estado mental dos doentes oncológicos frequentemente surgem
insidiosa e inesperadamente, quer por alterações metabólica, quer por perda de massa corporal ou, ainda, por
interação medicamentosa adversa dos polifármacos prescritos.

Estados inflamatórios, infecciosos, falência orgânica – quase todas por mecanismos diversos (por
imunosupressão, complicações pós-cirúrgica) podendo, causar entre outros, estados confusionais agudos vulgo
delirium.

Produção hormonal ectópica pelas células tumorais, de forma desregulada e excessiva, pode provocar
alterações metabólicas aberrantes (que cursam frequentemente com manifestações de delirium e/ou
convulsões).

Síndromes paraneoplásicos – resultantes dos efeitos remotos duma neoplasia sistémica (por vezes oculta) por
incitação de resposta imune mediada por anticorpos (que seriam produzidos contra antigénios tumorais) contra
o SNC ou SNP ou junção neuro-muscular, Algumas entidades paraneoplásicas que podem cursar com
manifestações (pseudo) psiquiátricas são a degeneração cerebelosa subaguda, encefalomielite límbica,
síndrome miasténico de Lambert-Eaton entre outras.17,33,40

Fatores pré-mórbidos – os antecedentes de patologia psiquiátrica, o nível prévio de funcionamento e


respetivos mecanismos de coping, as capacidades cognitivas de base, a resiliência e os estilos de
comportamento característicos da personalidade prévia, em conjunção com a maior ou menor disponibilidade
de suporte familiar e psicossocial adequado, são fatores que estão implicados no grau de disfunção psiquiátrica
e comportamental que emerge17,40. É imperativo recordar a importância e impacto da existência de antecedentes
pessoais de patologia psiquiátrica, no tipo e gravidade de sintomas comportamentais que podem surgir com o
desenvolvimento de uma lesão tumoral cerebral.

2.2 INDÍCIOS CLÍNICOS DA PRESENÇA DE TUMORES CEREBRAIS

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Os sinais e sintomas clínicos que devem fazer suspeitar da presença duma lesão cerebral ocupando
espaço num doente com semiologia psiquiátrica e que implicam a obrigatoriedade de um estudo imagiológico
estrutural cerebral, enumeram-se de seguida, tendo em conta a divisão didáctica, apresentada anteriormente, em
manifestações gerais, focais ou ambas 40.

Sinais neurológicos focais e não focais (tais como afasia, parésias, perda sensorial localizada,
parestesias e disestesias, ataxia e outras perturbações da marcha, descoordenação e disartria), daí a relevância
dum exame físico, particularmente neurológico dos doentes psiquiátricos, sobretudo os que apresentam
psicopatologia inaugural ou novos sinais ou sintomas sobrepostos aos já conhecidos

Entre as manifestações gerais dos tumores intracerebrais podemos considerar:


· Cefaleias – são o sintoma de apresentação em 30% dos doentes36 e ocorrem em cerca de 50% a 70%
dos doentes num qualquer ponto da sua doença 34. Revestem-se de particular importância semiológica
as cefaleias cujas características se alteram (que se tornam mais intensas, frequentes, duradouras e
refratárias ao tratamento sintomático previamente eficaz); que são mais intensas pela manhã ou
acordam o doente à noite; que pioram com a manobra de Valsalva, com as alterações da postura, ou
com o exercício.
· Convulsões – particularmente, se focais ou parciais com ou sem generalização, são o sintoma
inaugural em cerca de um terço dos casos e estão presentes em 50 a 70% dos doentes em qualquer
ponto de evolução da doença 36. São frequentemente o sintoma de apresentação em indivíduos com
idade superior a 60 anos17.
· Alterações sensoriais (especialmente alterações visuais com papiledema – frequentemente associado
a sintomas de perda visual transitória, particularmente com mudanças posturais - diplopia, diminuição
da acuidade e na campimetria – vertigens, tinnitus intermitente e hipoacúsia unilateral).23
· Náuseas e vómitos, especialmente se associados a cefaleias não migrainosas (sugerem efeitos de
pressão de lesões ocupando espaço)
· Alteração do Estado Mental: é uma manifestação frequente e constitui a sintomatologia inicial em
15 a 20% dos doentes com tumores cerebrais36. Por norma, as alterações são inicialmente subtis,
apenas despertando a atenção de familiares e amigos quando ocorrem alterações comportamentais
severas e/ou abruptas. Entre as alterações do estado mental podemos considerar vários subgrupos
semiológicos entre os quais são mais comuns os quadros de lentificação psicomotora.
Caracteristicamente pode surgir incapacidade de realizar as tarefas habituais, falta de iniciativa,
esquecimentos, indiferença para as atividades sociais previamente prazenteiras, bem como alguma
indiferença/aplanamento dos afetos. As alterações do ritmo de sono são também frequentes, surgindo
insónia, com despertares precoces, hipersónia diurna, com necessidade de realizar várias sestas ao
longo do dia. Podem, por outro lado surgir comportamentos inapropriados e alguma desinibição que
condicionam desadaptações a nível social. As alterações de personalidade são muitas vezes descritas
pelo doente ou pela família como a emergência de estados depressivos, de maior impulsividade ou de
euforia. Nalgumas séries de doentes, cerca de 20% procuraram ajuda psiquiátrica por sintomas
relacionados com a alteração do estado mental, os quais, retrospetivamente estavam em clara relação
com o tumor cerebral diagnosticado.
As alterações do estado mental, particularmente as que ocorrem de forma aguda, ou o surgimento de
sintomatologia psicótica após os 45 anos de idade, em associação a outros sinais e sintomas gerais,
bem como uma história de agravamento progressivo dos sintomas, deverá conduzir o clínico à
exclusão da existência de uma lesão ocupando espaço.

2.3 CARACTERÍSTICAS LOCALIZADORAS DOS TUMORES CEREBRAIS


Genericamente diz-se que os tumores supratentoriais, sobretudo os localizados nos lobos frontais e
temporais, têm uma maior probabilidade de desencadear sintomas psiquiátricos (o dobro do que os
infratentoriais), nalguns estudos sendo referenciada a sua existência em 44% dos primeiros. Da mesma forma,
os tumores envolvendo estruturas profundas da linha média são mais propícios a psicopatologia identificável. A
depressão seria mais comum nos tumores do lobo frontal e a psicose nos de localização temporal e
hipofisária.40 Os tumores localizados ao hemisfério esquerdo têm maior probabilidade de provocar sintomas
psicóticos, enquanto tumores do hemisfério direito provocam, mais frequentemente, sintomatologia do foro
afetivo (depressão, anedonia e abulia)23 ou manifestações de tipo maniforme (euforia, desinibição).40 Contudo,
a associação entre a lateralização e a sintomatologia comportamental não é consistente e tem sido baseada em
literatura antiga, anterior aos modernos estudos e classificações psiquiátricas e neuropsicológicas.40

2.3.1 Lobos Frontais

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São particularmente frequentes os tumores localizados nesta área específica e cerca de 90%
apresentam-se com sintomas psiquiátricos. Na maioria das situações existe uma sobreposição semiológica. No
entanto, do ponto de vista clínico é importante considerar três áreas distintas que causam sintomas
específicos.15,29
Córtex Orbito-Frontal – pacientes com lesões nesta área apresentam frequentemente aquilo que tem
vindo a ser chamado de características “pseudopsicopáticas”, podendo evidenciar: impulsividade, desinibição,
humor jocoso, inapropriado, eufórico, incongruente e labilidade emocional. Diminuição do juízo crítico,
particularmente a nível da interação social e das questões financeiras26.
Convexidade Frontal – o surgimento de apatia, indiferença afetiva, lentificação psicomotora pode
frequentemente ser confundido com um quadro clínico de depressão. Este estado pseudodepressivo pode
alternar subitamente com períodos de grande irritabilidade e agressividade. Não raras vezes surge perseveração
ideo-discursiva ou motora, dificuldades de programação motora, diminuição da capacidade de abstração e das
capacidades visuoespaciais26.
Porção medial do lobo frontal – habitualmente surge uma redução muito significativa dos
movimentos espontâneos e do discurso, podendo atingir um estado de total acinésia e mutismo. Do ponto de
vista psiquiátrico, as lesões bifrontais podem causar labilidade emocional, hemiplegia bilateral, deterioração
cognitiva grave sugerindo a existência de um quadro demencial severo36.
Numa revisão sistemática foi reportada a associação entre Anorexia Nervosa e lesões localizadas no
lobo frontal direito10.

2.3.2 Lobos Temporais


A apresentação clínica sob a forma de convulsões é comum.26,36 Se o tumor se localizar no hemisfério
dominante, o doente pode apresentar afasia fluente (afasia de Wernicke) associada a sintomas psicóticos
(esquizofrenia-like), particularmente alucinações visuais, tácteis e/ou olfactivas (menos frequentes na
modalidade auditiva) e delírios tipicamente menos complexos e sistematizados do que os presentes na
esquizofrenia. São relatadas também variações súbitas do humor e/ou pensamentos intrusivos de suicídio.17,40.
Quando se encontram envolvidas as porções mediais do lobo temporal, podem ocorrer alterações na integração
cognitiva, na memória de longo prazo, na aquisição de novos conhecimentos e nas emoções. A presença de
anomia, acalculia e afasia de Wernicke é específica das lesões localizadas ao lobo temporal esquerdo. O
envolvimento bilateral deste lobo é raro. Quando ocorre, provoca défices de memória e demência.

2.3.3 Lobos Parietais


Tumores nesta localização provocam, com maior probabilidade, alterações cognitivas, mais do que
sintomas psiquiátricos “puros”. Num tumor localizado no hemisfério dominante, o doente pode apresentar
disfasia, apraxia ideomotora e algumas ou todas as características do chamado Sindrome de Gerstmann (ou
Síndrome do giro Angular): agnosia digital, discalculia, disgrafia, desorientação direita/esquerda26,36. Quando
localizados no hemisfério não dominante, provocam, mais frequentemente, sintomas de défices visuoespaciais,
apraxia no vestir, astereognosia, indiferença marcada e inapropriada e isolamento social26. Como a
sintomatologia referida a este lobo é pouco usual, é importante não catalogar algumas das queixas dos
pacientes como sintomas conversivos ou como fazendo parte de uma perturbação somatoforme.

2.3.4 Lobos Occipitais


Frequentemente, a sintomatologia resulta em disfunções nos movimentos oculares e hemianópsia
homolateral. Apesar de menos frequentes, as convulsões podem surgir, caracteristicamente com luzes, cores e
padrões geométricos. Tumores occipitais bilaterais podem causar cegueira cortical.

2.3.5 Outros Tumores


Tumores Diencefálicos – envolvem frequentemente o sistema límbico, pelo que causam sintomatologia
psiquiátrica e défices neuropsicológicos tais como dificuldades na memória e na aquisição de novos
conhecimentos.
Corpo Caloso – tumores, nesta localização, causam numa fase inicial, manifestações comportamentais.
As lesões na porção anterior do corpo caloso têm maior probabilidade de causar sintomas psiquiátricos do que
as lesões localizadas na região posterior. Tais sintomas podem ser: alterações do humor, sintomatologia
psicótica e alterações comportamentais que demonstram uma rutura com a personalidade prévia do indivíduo.
Com o envolvimento do esplénio do corpo caloso, surgem défices severos da memória e da perceção visual.
Cerebelo - Os sintomas mais frequentes incluem cefaleias, náuseas e vómitos em cerca de 40% dos casos
e ataxia em 25% dos casos36. Se ocorre envolvimento do ângulo pontocerebeloso, a lesão tumoral pode originar
diminuição/perda da acuidade auditiva, cefaleia, ataxia, vertigens, tinnitus e parésia facial.
Tronco Cerebral – pequenas lesões nesta localização ou, inclusive, pequenas alterações de tamanho de
tumores que invadam ou comprimam o tronco cerebral, originam sinais e sintomas devastadores, podendo ter
um desfecho fatal. Podem ter um início insidioso e incluem marcha alterada, diplopia, fraqueza focal, cefaleias,
vómitos, parestesias e parésias faciais e alterações de personalidade.

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Hipófise – Lesões tumorais nesta glândula podem provocar alterações endocrinológicas dependendo do
eixo hormonal envolvido (suprarrenal, tiroide, gónadas). Alterações na visão, parestesias na face ipsilateral à
lesão são sintomas possíveis. Os prolactinomas são os tumores hipofisários mais frequentes, os quais podem
induzir hiperprolactinemia responsável por sintomas psiquiátricos tais como ansiedade, irritabilidade,
hostilidade, humor depressivo e, inclusive, sintomas psicóticos.

3. CONSEQUÊNCIAS PSICOLÓGICAS PARA OS DOENTES E SUAS FAMÍLIAS


A experiência de cancro neurológico é única entre as doenças oncológicas, o que se deve às modificações
sentidas nas funções sensoriais, mnésicas, motoras e cognitivas, além das consequentes alterações ao nível
sociofamiliar e psicológico. O tumor cerebral possui o mais profundo impacto na qualidade de vida do doente
no contexto oncológico.
Estes doentes padecem e enfrentam uma doença que afeta o corpo e a identidade pessoal, o que se revela
deveras perturbador. Os défices funcionais acarretam um grau elevado de dependência dos cuidadores. As
dificuldades de comunicação que frequentemente surgem são limitantes e provocam embaraço, vergonha e
isolamento social.
A incidência de depressão em doentes com tumores cerebrais é muito elevada e frequentemente
subdiagnosticada e subtratada.
Em estudos realizados em doentes com tumores cerebrais, identificou-se uma elevada necessidade de
informação por parte dos doentes e dos seus familiares, relativamente à natureza da doença, acerca dos
tratamentos e seus efeitos secundários, acerca do controlo de sintomas e das estratégias de desempenho das
atividades quotidianas.
O surgimento de um tumor cerebral num elemento de uma família causa um severo impacto psicossocial
sobre todos os elementos desse sistema familiar. Motivo de desgaste e, por vezes culpa é a forma como os
cuidadores lidam com as alterações do humor e da personalidade que ocorrem frequentemente nos doentes com
esta patologia. A decadência das capacidades cognitivas dos doentes, dificulta, ou impede totalmente, que o
casal (no caso do adoecimento de um dos cônjuges), enfrente conjuntamente as tristezas, as perdas e as
ansiedades relativamente ao futuro.

4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ao observar pacientes com neoplasias cerebrais com sinais e/ou sintomas psiquiátricos, é imperiosa uma
cuidadosa avaliação e diagnóstico diferencial, sendo primordial excluir estados de delirium, sobretudo quando
os fenómenos psiquiátricos são intermitentes e variam em intensidade. A realização de observações seriadas e
repetidos exames do estado mental são a base do diagnóstico de delirium mas o EEG pode ser útil no sentido
de confirmar uma lentificação generalizada envolvendo áreas cerebrais afastadas da localização do tumor.
Excluído o delirium, a natureza específica da perturbação psiquiátrica deve ser avaliada.
São comuns quadros demenciais atípicos (não multidomínios) nos pacientes com neoplasias cerebrais:
dismnésias com inatenção e apraxia ou afasia e apraxia com a memória preservada são apresentações possíveis.
Até cerca de um terço dos doentes com neoplasias cerebrais desenvolvem um síndrome depressivo nos
primeiros meses após o diagnóstico, situação que deve ser diferenciada de quadro neurodegenerativo por
apresentar um prognóstico diferente e frequentemente responder ao tratamento – tristeza, perda de interesse,
anedonia e perturbações no sono e apetite são manifestações típicas. Se o paciente estiver sob corticoterapia,
tentar redução de dose. Todavia, se for necessário a prossecução deste tratamento, ensaiar instituição de
antidepressivo. A corticoterapia pode ainda produzir delirium, euforia, ansiedade e despersonalização.
As manifestações psicológicas das crises (paroxísticas) parciais devem ser cuidadosamente excluídas e
diferenciadas doutras síndromes psiquiátricas20.
Da mesma forma há que distinguir a perturbação depressiva major da desmoralização, esta habitualmente
isenta de défices na autoestima, sem ideias de culpa ou auto-depreciativas e sem ideação suicida. A perda de
esperança pode ser realista no que se relaciona com o prognóstico da doença mas pode ser irrealista no que se
relaciona com o que ainda pode ser feito por si e pela família no tempo remanescente.

5. TRATAMENTO
As manifestações psiquiátricas das neoplasias cerebrais habitualmente revertem após remoção do tumor
cerebral ao qual estão associados (quando tal procedimento é possível, total ou parcialmente). As medidas que
promovem uma diminuição da pressão intracraniana são igualmente eficazes.
O delirium, deverá ser abordado e orientado da mesma forma que em outros pacientes, devendo ser usadas
doses baixas de antipsicóticos incisivos (haloperidol, flufenazina), evitar cloropromazina, clozapina e outros de

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baixa potência potencialmente mais anticolinérgicos. As benzodiazepinas só constituem alternativa, se os
primeiros estiverem contraindicados20.
Nos síndromes afectivos e ansiosos, evitar antidepressivos tricíclicos, bupropiona, maprotilina, devendo
ser escolhidos os que tiverem melhor perfil em termos de tolerabilidade e interações, a saber inibidores da
recaptação da serotonina em primeira linha (sertralina, citalopram, escitalopram)20,34 e menor potencial de
induzir delirium e crises convulsivas (na mania evitar lítio, usando preferencialmente anticonvulsivantes). É
primordial a precaução com fármacos com acentuados efeitos sedativos, anticolinérgicos, extrapiramidais,
epileptogénicos e favorecedores de delirium, uma vez que os doentes oncológicos (em especial com tumores do
SNC) são mais susceptíveis a estes efeitos deletérios. O recurso à eletroconvulsivoterapia nestes doentes, em
tempos proscrita e contraindicação absoluta, actualmente é considerado uma alternativa aceitável34.
No caso dos quadros demenciais, existem evidências de que a memantina pode ajudar a prevenir os défices
cognitivos em doentes com metátases cerebrais que recebem radioterapia. Existe também evidência de que o
donepezilo pode trazer benefícios no tratamento dos défices cognitivos em adultos com tumores cerebrais
primários ou metastáticos tratados com irradiação craneana5.
Existem relatos da utilização de metilfenidato no tratamento dos sintomas de disfunção cognitiva e da
depressão nos doentes com tumores cerebrais, com resultados positivos, sem aumento significativo de efeitos
secundários nomeadamente sem aumento de convulsões, podendo, uma parte significativa dos doentes,
diminuir a dosagem prévia de corticóides. São necessários mais estudos, com maior número de doentes, no
entanto os dados preliminares são encorajadores na utilização do metilfenidato na terapêutica adjuvante dos
tumores cerebrais5.
Existem, também, inúmeras evidências de que as intervenções psicológicas e psicossociais podem
amenizar o sofrimento e melhorar a qualidade de vida dos doentes e das suas famílias. Em neuro psico-
oncologia, o reconhecimento e a abordagem dos fatores psicossociais desencadeados pela doença devem ser
complementares ao tratamento médico-cirúrgico, de forma a fornecer um cuidado mais abrangente, holístico e
mais eficiente quer para os doentes, quer para as suas famílias.
As intervenções psicoterapêuticas, sejam individuais ou em grupo, devem ter como objetivos: facilitar a
aquisição e manuseio de informação relacionada com a doença e com os tratamentos; a expressão e a
elaboração de emoções e suporte emocional; o reforço do suporte familiar e social; melhorar a interação do
doente e seus familiares com os elementos da equipa de saúde.

6. CONCLUSÃO:
Após revisão da literatura acerca do tema em análise, pode concluir-se que pese embora os tumores
cerebrais sejam ocorrências relativamente raras, têm uma maior incidência nos doentes psiquiátricos do que na
população em geral. Costumam estar associados e frequentemente apresentam uma miríade de manifestações
clínicas consubstanciadas numa ampla gama de sintomas psiquiátricos, comportamentais e neurocognitivos na
sua maioria referenciadas à região anatómica do cérebro envolvida ou estruturas adjacentes.17,34
Em qualquer doente que apresente alterações neurocomportamentais, deve ser considerada a hipótese
de uma lesão estrutural cerebral, nomeadamente tumoral. Muito embora o exame mental formal seja crucial, a
distinção de doentes com lesões cerebrais neoplásicas daqueles que têm perturbações psiquiátricas primárias
pode ser problemática, sendo mandatório complementar o exame do estado mental com o exame neurológico
tradicional (e se possível avaliação neuropsicológica) para a deteção dum maior número de casos.
Em indivíduos a partir da 5ª década de vida, a presença duma disfunção cognitiva ou emocional
inaugural, de início súbito ou envolvendo alterações de rápida instalação na personalidade e/ou comportamento
(estigmas neurocomportamentais ou neurológicos) e/ou que tenha pobre resposta ao tratamento
psicofarmacológico adequado, deve criar um elevado grau de suspeição duma neoplasia cerebral (sobretudo na
presença de sinais ou sintomas neurológicos focais associados).
O mais precoce despiste de neoplasias cerebrais eventualmente curáveis passa, em parte, por
reconhecer, relevar e enfatizar os sinais e sintomas característicos de localização e a patogénese das
perturbações comportamentais e/ou outras do espetro psiquiátrico.
Contudo, os tumores cerebrais colocam algumas dificuldades no exame das correlações clínico-
anatómicas pois, ao contrário das lesões cerebrovasculares, as neoplasias podem não estar confinadas a
discretas áreas circunscritas do cérebro, pelo que a correspondência precisa entre a localização da lesão e a
alteração comportamental frequentemente não é possível. São os défices neurológicos focais juntamente com a
tipologia das alterações neuro-comportamentais, que podem ajudar a definir o local da neoplasia, esta
confirmada pelas técnicas neuroimagiológicas (e outras de neurodiagnóstico), permitindo avanços na
neuropsicologia, particularmente na neuro-anatomia comportamental.
A natureza, a frequência e a gravidade da psicopatologia observada em pacientes com tumores
cerebrais, dependem da sinergia duma plêiade de fatores clínicos, incluindo o tipo, a localização, o tamanho, a
taxa de crescimento e a malignidade do tumor. Genericamente, os sintomas comportamentais associados a
tumores de pequena dimensão, de crescimento lento, e menos invasivos apresentam maior probabilidade de ser

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equivocadamente diagnosticados como sendo de etiologia psiquiátrica, de modo especial quando ocorrem em
regiões “silenciosas” do cérebro, isto é, que não produzem sinais ou sintomas neurológicos focais.
Não obstante os tumores de localização frontal, temporal e diencefálica parecerem estar mais
comummente associados a sintomas psiquiátricos e comportamentais, a variedade de apresentação
psicopatológica que pode ocorrer com cada um desses tumores é muito ampla. Assim, quadros mistos são os
mais frequentes pela multiplicidade de ligações, por vezes recíprocas, sobretudo do lobo frontal com outras
estruturas cerebrais.
Os médicos que acompanham doentes com tumores cerebrais devem encaminhar para Psiquiatria,
quando existem sinais e sintomas psiquiátricos e o diagnóstico não é claro ou a perturbação psiquiátrica não
responde ao tratamento inicialmente instituído.
O tratamento adequado dos transtornos psiquiátricos, neuropsiquiátricos e neuropsicológicos
associados a patologia oncológica deve ser multifacetado e depende de intervenções coordenadas duma equipa
multidisciplinar. A terapêutica psicofarmacológica deve seguir os mesmos princípios gerais que o dos
transtornos psiquiátricos primários, com as adaptações ou modificações necessárias na escolha dos princípios
ativos e respetiva posologia, pelo potencial de alguns dos psicotrópicos induzirem convulsões e delirium e pela
maior vulnerabilidade dos pacientes com neoplasias cerebrais a estes e a outros efeitos colaterais.
A psicoterapia de apoio é muito importante para o paciente e para a família, assim como as
intervenções psicossociais e psicoeducativas adaptadas às suas necessidades específicas, devendo estas
intervenções ser integradas com as restantes abordagens: psicofarmacológicas, neurocognitivas, físicas,
ocupacionais e de reabilitação.

*
Assistentes Hospitalares de Psiquiatria no DPSM do Centro Hospitalar de Tondela-Viseu

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