INFLUENȚA ACCIDENTELOR MARITIME

INDUSE ASUPRA SECURITĂȚII MARITIME

Abstract
Sistemul de viață al umanității se bazează în general pe transportul maritim ,atunci când
circa 8 mii de milioane de oameni cer aproximativ 8800 de milioane de tone de marfa,pe calea
apelor,care merg în 105.000 de vase comerciale de peste 100 gigatone. Acele nave navigă și
pe cele mai riscante ape 24 ore pe zi, 365 de zile pe an. Toată această imensitate de activități
plus alți factori diferiți produc accidentele, așa cum este prezentat cu o creștere de la o rată de
1,7 referitoare la pierderile de pe navă, pierderile omenești, a mărfii și a poluării. De aceea
acest studiu încearcă sa descopere toți factorii care contribuie la producerea accidentelor
maritime, în scopul de a le reduce, și venind cu acest gând s-a dezvoltat teoria despre
Accidentele Maritime Induse, printre etapele sale enumerând cateva din navele afectate din
timpuri și circumstanțe diferite,cum ar fi Andrea Doria, Torrey Canyon, Costa
Concordia,printre altele. Aceste cazuri au fost reevaluate pentru a stabili punctele cheie ale
acestei teorii,printre care presiunea de producție,homeostazia riscului, avansul tehnologic și
întreruperea marginii privind siguranța.Cazurile studiate au dat ca rezultat existența acestor
puncte cheie într-o manieră combinată prin faptul ca aceste evenimente au derivat la
catastrofe, și mai mult decât atât evidențiază posibilitatea să fi fost suprimate la limitele
acceptabile presiunea de producție sau homeostazia riscului, o marigine de siguranță
permisibilă a fost menținută, astfel evitându-se catastrofele.

1. Introducere
Organizația Internațională Maritimă(IMO), în rezolușia MSC 255(84) a stabilit ca un
accident maritim reprezintă un eveniment sau o succesiune de evenimente ce au fost rezultate
din următoarele motive ce au directă legătură cu operațiunile unei nave, astfel:
1. moartea,accidentarea gravă a unei persoane
2. pierderea unui om de pe navă
3. pierderea, presupusa pierdere sau abandonul navei
4. lovirea unei nave
5. eșuarea sau scoaterea din circulație a unei nave, sau implicarea unei nave întro coliziune
6. distrugerea materială a infrastructurii maritime externe a navei, a altei nave
7. distrugerea severă a mediului înconjurător, sau posibilitatea distrugerii severe a mediului
înconjurător datorată distrugerii a unei nave sau a mai multor nave.
Totuși, un accident maritim nu include și o acțiune deliberată sau o omitere, cu intenția de
a cauza pagube la siguranța navei sau a mediului înconjurător. Acesta se regăsește și în codul
Hammurabi al babilonienilor scris între anii 1955-1912 ÎH când se stabilea că un accident nu
este un fapt intenționat: În pedepsirea crimelor, codul ia în considerare intenția și face
 distincția clară între agresor și victimă. De asemenea: Pedeapsa se mărește dacă a existat
intenție și dacă victima este un om liber, și nu sclav (clasica).

2. Diseminarea accidentelor
În ceea ce privește informarea publică asupra acestor accidente, cazurile timpurii,
precum Titanicul, necesitau o perioadă mai îndelungată pentru a deveni cunoscute, pe când
cazuri recente precum Prestige sau Costa Concordia, sunt dezvăluite în timp real, fapt ce
promovează în opinia publică o reacție rapidă și decisivă. Transportul maritim este un sistem
esențial omenirii, de aceea este necesar să cunoaștem cauzele ce provoacă accidente maritime
pentru a le minimiza recurența.
Activitatea de bază a transportului maritim s-a adaptat de-a lungul timpului la cerințele
comerciale și tehnologice, transformând ceea ce era considerat în trecut o activitate sigura la
una cu grad ridicat de risc. Mărimile modeste ale navelor în trecut, mărimile enorme din ziua
de azi reprezintă ele înșiși un grad ridicat de risc vizând pierderi de bunuri sau de vieți
omenești, poluare, ș.a.m.d.
Avansul tehnologic prezent privește reducerea consumului de combustibil, folosirea
gazului lichefiat ca și combustibil și scăderea rezistenței la înaintare, care în cele din urmă
conduce la scăderea consumului de combustibil. Pe puntea de comandă, folosirea sistemelor
integrate precum ECDIS (Electronic Chart Display System), AIS (Automatic
IdentificationSystem), LRIT (Long-Range Identification and Tracking of ships) este deja
standard.
Acest avans tehnologic urmărește să îmbunătățească siguranța maritimă, asistând
decizia operatorului de a lua decizii referitoare la siguranță, decizii ce presupun riscuri.

3. Statistica fatalităților

Accidentele maritime au provocat un număr foarte mare de victime omenești; în iarna

lui 1820 în Marea Nordului, peste două mii (2.000) de nave au pierdut mai mult de douăzeci
de mii (20.000) de oameni. Acest fapt a determinat Regatul Unit (UK) să adopte Actul
Pasagerilor, ceea ce a obligat Parlamentul Englez să cerceteze cauzele naufragiilor,
concentrându-se pe echipamentul neadecvat, greșeli de proiectare, supraîncărcarea navelor
peste linia de plină încărcare, întreținere necorespunzătoare, incompetența căpitanului navei,
etc. În 1848 Franța și Regatul Unit au realizat primul tratat de navigație internațional ce
tratează reguli de folosire a luminilor de navigație, abordând totodată și evitarea coliziunilor
pe mare. Totuși, creșterea numărului de accidente maritime în ciuda măsurilor preventive,
provoacă comunitatea maritimă internațională să conștientizeze necesitatea studierii lor și a
identificării cauzelor. Aceasta a favorizat cooperarea internațională și determinat apariția în
ianuarie 2010 a Codului de Investigare a Accidentelor Maritime.

În ciuda acestor eforturi, rata pierderii de vieți omenești a crescut de la 1.3 în 2006 la
1.7 în 2010 (număr de nave pierdute / număr total de nave => 100 GT) (IMO CWGSP12/3),
iar cercetarea scurgerilor pe mare pe perioada 1970 – 2011, indică că 2% sunt produse de
incendii sau eșecuri, 2% de coliziuni, puneri pe uscat 3%, 7% străpungerea chilei, 21%
 echipament neadecvat, și 64%, surprinzător, sunt din cauze necunoscute (statistici anuale
ITOPF, International Tanker Owners Pollution Federation), mai mult, din 1989 până în 2010
s-au pierdut (în total) 4443 nave și 18189 de vieți.

4. Recenzii analitice și propuneri

Confruntată cu această grijă apărută în diverse ramuri ale industriei, comunitatea

științifică a produs diverse teorii, printre care și cea dezvoltată de Charles Perrow în cartea sa
(Perrow, 1999) care prezintă motivele producerii accidentelor și a celor inevitabile (așa-zisele
Accidente Normale sau Accidente de Sistem) datorate faptului că sistemele productive care
compun societatea sunt prea complexe și componentele sau părțile lor pot interacționa în
moduri neprevăzute de creatorii acestora, ducând astfel la accidente. El susține că această
perspectivă poate pune capăt acuzațiilor pe nedrept a persoanelor, cum se întâmplă des în
prezent, și de asemenea ar opri tentativele de a repara sistemele în moduri care le fac chiar
mai riscante.

Se bazează pe faptul că nu există un management bun al tehnologiilor de risc înalt,

dovedit de cercetările multor accidente care au constatat că există o periodă de timp în care
nimeni nu știe ce se întâmplă cu adevărat, și chiar acționând corect conform regulamentelor,
accidentele nu au putut fi evitate. Acest lucru evidențiază spațiul dintre om și tehnologie (
unde operatorul rămâne în urmă în înțelegerea sistemului dat). Perrow concluzionează că
adevărata cauză a acestor accidente este este complexitatea sistemului, deoarece greșelile
individuale pot fi foarte mărunte, aparent nesemnificative, însă interacțiunea lor explică
accidentele, iar aceste interacțiuni sunt explicate tocmai de complexitatea sistemului.

O altă explicație plauzibilă este cea a erorilor de design, teoremă oferită de Henry
Petroski (2010), sau modificări ale design-ului original ce ar putea influența sistemul (percum
subliniază și Perrow) in așa fel încât accidentul să devină inevitabil. Astfel, putem considera
viziunea lui Perrow, completată de teorema lui Petroski ca o pregătire mentală eronată a
operatorului, ceea ce conduce inevitabil la decizii greșite (chiar dacă decizia este considerată a
fi corectă) și la sinistru naval.

Luând ca exemplu coliziunea (iulie 1956) dintre navele pasager Stockholm și Andrea
Doria, este clar că dacă navele nu ar fi avut radar, Andrea Doria ar fi navigat cu viteză redusă
și niciuna dintre nave nu ar fi schimbat de drum așa haotic. Prezența radarelor a permis
navelor să se detecteze reciproc, păstrând o viteză relativ mare, ambii comandanți și-au făcut
o imagine mentală eronată a poziției navelor, manevrând astfel spre coliziune, chiar dacă
ambele încercau să o evite, rezultând astfel pierderi de vieți omenești, scufundarea navei
Andrea Doria și avarierea navei Stockholm.

De asemenea, petrolierul Torrey Canyon s-a pus pe uscat în martie 1967 într-un
sinistru catastrofic ce s-a soldat cu pierderea navei și a petrolului transportat, ce a produs
teribila poluare a apelor din jurul recifului Seven Stones, de lângă coasta englezească.
 Dörner Diectrich a teoretizat (Diectrich, 1996) că deciziile comandantului
petrolierului au cauzat catastrofa: nu a respectat drumul stabilit pentru a ajunge în portul
Milford Haven și nu a respectat indicațiile pilotului atunci când s-a apropiat de recif.

Privind prin prisma teoremei lui Henry Petroski, putem considera ca factor esențial al
accidentului modificarea caracteristicilor fizice ale navei (mărirea lungimii pentru a mări
capacitatea de transport) fără a redimensiona cârma, comandantul neputând astfel să evite
reciful la timp.

Din teoria lui Charles Perrow (1999), putem considera că presiunile comerciale și
inacuratețea echipamentelor crează un gol în dinamica navigației, ceea ce conduce la dezastru.

De altfel, putem aminti și de echipajul navei pasager ultra moderne Costa Concordia,
care a acționat în baza unor imagini mentale eronate, ceea ce a condus la coliziunea cu o roca
subacvatică și la consecințele dezastruoase cunoscute.

Uitându-ne mai îndeaproape la aceste decizii, ne putem apropia de teoria lui Dietrich
(1996), care spune că suntem predispuși la greșeli. Creierele nostre nu sunt defective, ci pur și
simplu ne-am dezvoltat obiceiuri proaste. Când nu reușim să rezolvam o problema, este din
cauza ca facem o serie de greseli ce acumulate, duc la esec. Dorner postuleaza complexitatea
inteligentei operationale, desi sustine ca violarea standardelor de siguranta se datoreaza
obisnuintei. El sustine ca motivul greselilor noastre in sistemele complexe se datoreaza vitezei
relativ mici de gandire si cantitatea mica de informatii pe care o putem procesa intr-un timp
dat, tendinta de a ne proteja simtul competentei si tendinta noastra de a ne focusa pe
problemele imediate.

Astfel, avansul tehnologic a creat o prapastie intre om si tehnologie, operatorul

actionand astfel incat sa-si pastreze zona de conformitate/satisfactie (homeostaza riscului),
care in opinia mea este doar un mod de a mari riscul, prin micsorarea marjei de siguranta. In
acest scop, propunerea Slow Shipping ar mari marja de eroare pierduta din cauza progresului
tehnologic rapid, mentinand masurile preventive anterioare in conjunctie cu avansurile
tehnologice positive scazand astfel riscul. Se evita astfel esecul prin creerea de timp suficient
pentru adaptarea la situatii complexe.

5. Teoria inducerii accidentelor

Doresc sa pornesc conceptul unei noi teorii denumite initial Accidente Induse, bazat pe faptul
ca accidentele se petrec datorita absentei, descresterii sau nementinerii unui nivel decent de
siguranta din cauza presiunilor legate de productie si evoluatia tehnologizarii.

Stadiul 1. Omul fiind parte din echipaj, isi desfasoara activitatea pentru a atinge targetul in
siguranta. In momentul in care apare o presiunea de a termina treaba, omul cauta cai si
metode pentru a rezolva probleme in timp mai scurt, ia decizii pripite asumandu-si astfel,
riscuri. Spre exemplu, nu va mai alege cursul unde are destul loc, va alege unul mai scurt,
inghesuit crezand ca va economisi timp sau prinde maree; nu va reduce viteza sau face
schimbarile de drum la timp pentru a respecta un orar; sau nu va utiliza echipamente pentru a
face economii sau neputand sa le utilizeze din cauza unei slabe mentenante. Fiecare persoana
are propria capacitate de a accepta un anumit nivel de risc, pe care il vom denumi mai departe
Confort la Risc. Acest confort este datorat si marit de siguranta si increderea in sine (datorita
experientei) si in echipamentele de la bord (un radar performant care vede prin ceata groasa,
AIS care da precis locatia, directia si viteza navelor).

In momentul in care asupra acestui confort actioneaza o situatie sub presiune, sau increderea
in echipamente se ajunge in Stadiul 2. Variatia confortului la risc este denumita Homeostaza
Riscului (echilibrul inainte de a simti riscul).

In momentul stagiului 2, variatia confortului indivitual la risc tinde sa creasca astfel incat
membrul echipajului va accepta un risc tot mai mare (stagiul 3), si evident aparitia unui
accident este doar o problema de timp.

5.1 Homeostaza

Conceptul homeostazei a fost creat de Claude Bernard, parintele fiziologiei, si publicat in anul
1865. Homeostaza este o caracteristica a unui sistem, inchis sau deschis, biologic sau social,
atribuita unui organism viu. Multiplele ajustari a echilibrului dinamic si mecanismele regularii
sinelui fac homeostaza posibila.

In homeostaza participa absolut toate mecanismele corpului: sistemul nervos, endocrin,

digestiv, respirator, cardiovascular, etc si raspund la schimbarile de ordin intern al individului
sau extern daca este vorba despre interactiuni intre indivizi. Homeostaza nu este sinonim cu
staticul, pentru a o sustine, este nevoie de un job permanent in acel mediu deoarece fiecare
latura a lui tinde sa dezechilibreze. In acel moment se pun in miscare actiuni pentru a incerca
stabilizarii din nou a homeostazei.

5.1.1 Homeostaza psihologica

Termenul a fost introdus de W.B. Cannon in 1932 si intruchipeaza tendinta oricarui organism
de a restaura echilibrul interior in momentul in care este alterat. Aceasta alterare apare atat la
nivel psihologic cat si psihologic si este produsa de nevoi. Astfel viata unui organism poate fi
definita ca o constanta cautare a echilibrului intre nevoie si satisfacerea ei. In cazul teoriei
propuse se traduce prin intervalul induvidual de a accepta riscul, iar orice actiune pentru a
restabili echilibrul este intruchipat de comportament.

Interactiunea dintre un animal si mediu: adaptarea constanta la mediu. In mod normal, cand
mediul nu este schimbat, animalul de regula: evita, se conformeaza si se adapteaza.

Evitarea: minimizeaza variatiile mediului permanent (pesteri, scorburi sau la o scala mai mare
migreaza), sau temporar, hibernand.
Conformarea: in acest caz starea interioara evoluaza in paralel cu mediul.

Adaptarea: in momentul in care organismul se adapteaza sunt declansate actiuni

compensatorii care pastreaza mediul interior relativ constant.

5.2 Riscul

Riscul este definit ca si combinatia dintre probabilitatea intamplarii unui eveniment neplacut
si consecintele sale negative, iar factorii ce il compun sunt vulnerabilitatea si amenintarea.

Amenintarea este un fenomen, substanta, activitate umana sau o stare periculoasa ce poate
cauza moartea sau avea repercursiuni nedorite de orice natura (financiara, asupra sanatatii,
pagube materiale, sau orice lucru nedorit). Este de asemenea determinata de intensitate si
frecventa.

Riscul (legat de securitate si nu siguranta) inseamna si posibilitatea de a avea pierderi in urma

unei amenintari, incident de securitate sau eveniment.

Ar trebui sa crestem limita sigurantei prin a scadea viteza de mars, ceea ce inseamna a nu
creste viteza in mod nesabuit sau a schimba drumul doar datorita faptului ca tehnologia ne
ofera mai multe informatii decat pana acum. Siguranta tehnologica ne da incredere si ne face
sa actionam astfel incat atingem sentimentul trecut de risc. Consecintele evidente sunt asupra
sanatatii, navei si mediului marin.

Analiza si discutiile deschise pe acest subiect la nivel academic, pe baza experientei

marinarilor si analiza echipajelor navelor, vor ajuta la cresterea sigurantei maritime cunoscand
comportamentul omului ce utilizeaza tehnologia actuala.

5.3 Bazele teoriei propuse

Studiul din cuprinsul celor trei teorii abordate de Perrow (1999), Petroski (2010) si Dietrich
(1996) impreuna cu o viziune pentru epistemoligie pentru a stabili o baza structura specifica
pe conceptul aplicabil tuturor. Acceasi validare va trebui aplicata si teoriei propuse (Accidente
Induse).

Pe programele metodologiei cercetarii stiintifice, de la Lakatos (1987), exista o structura

compusa din: Miezul Puternic de unde reies presupunerile de baza sau ipoteza generala a
teoriei. Centura de protectie, elementele ce insotesc teoria, cum ar fi definitii, conditii de baza
care descriu unicitatea ei si previn distrugerea miezului si acorda credibilitate. O Euristica
Pozitiva care se bazeaza pe calcule matematice, posibilitati tehnice cu care se poate dezvolta
cercetarea scenariului propus. O Euristica Negativa ce inrameaza ce a nu se face deoarece
intra in contradictie cu Miezul Puternic.
Multumita acelor filtre a parametrilor stabilite de Lakatos, a devenit posibila acceptarea sau
nu a teoriilor, contrastarea lor, iar noi luand cazul victimelor ca referinta, putem experimenta
si descoperii cauzele.

In faimosul caz la BT TORREY CANYON, in care in urma unui lant de evenimente care au
interreactionat, operatorii podului (presupunem) si-au pictat o imagine nerealista a realitatii,
iar in momentul cand au realizat era prea tarziu. Aplicand principiile propuse in teorii, am
perceput ca incidentul este interpretat diferit in functie de ideile teoriei utilizate. Adancindu-
ne in aceste teorii, care nu se exclud si mai de graba se completeaza, am creat propria teorie (a
accidentelor induse) motivat de tratarea si dezvoltarea sigurantei pe mare.

Teoria Accidentelor Induse sugereaza ca accidentele:

Miezul Puternic: - sunt cauzate de protagonistii sai si/sau predecesorii lor;

-sunt cauzate de scaderea marjelor de siguranta;

-sunt cauzate de hemeostaza riscului, avansarii tehnologiei si stresului produs de productie;

Centura de Protectie:

-actiunile sau evenimentele se vor petrece in timpul sau inaintea fazei dintre operatiunile
conceptuale si normale;

-existenta unei retele de defecte (factori care submineaza marja de siguranta);

-marja de siguranta nu este factor decisiv primar in lantul de actiuni care produce accidentul.

Euristici pozitive:

-scopul calcularii si determinarii nivelului de risc pentru determinarea marjei de risc asociata
unui scenariu;

-actiunile/deciziile, preagatirea, capacitati, abilitati, capabilitati, mediu, cererile productiei,

sanatate. Metoda 1.-stabileste nivelul de risc 2-stabileste nivel larg ar marjei de eroare. 3-
previne protagonistii 5- stabileste ca regula in companie

-impune ca marja de siguranta sa fie prioritara in deciziile operationale

Euristici negative:

-atunci cand evenimentele sau actiunile negative au fost provocate intentionat, a nu fi luate in
calcul in teoria accidentelor induse.

6. Studiu de caz

CS Costa Concordia:
 Detaliile evenimentelor urmatoare sunt din raportul investigatiei conduse de corpul
tehnic al Biroului de investigatie a accidentelor maritime a Miniterului Infrastructurii si
Transportului; accidentul a avut loc pe 13 ianuarie 2012

Email:investigativo@mit.gov.it Tel +39 06 5908 3447 – The Investigative Body:

investigative.body@mit.gov.it

Acest corp de investigatii opereaza sub autoritatea Ministerului Infrastructurii si

Transportului; conduce investigatii ale accidentelor maritime si raporteaza Administratiei
despre circumstantele si cauzele accidentului. Are responsabilitatea de a colecta si analiza
informatii referitoare la siguranta maritima, folosind astfel rezultatele investigatiei pentru a
imbunatatii siguranta navigatiei si transportului maritim.

Detalii ale incidentului: 4229 oameni pe nava – Tipul evenimentului: Contact, Break,
Loss of all Power – Ora si Data: 13 ianuarie 2012 9:45:07 PM – Locatie: stanca “Le Scole”,
insula Giglio, Marea Mediterana, Italia – Positie: Lat. 42.22.20 N, Long. 10.55.50 E – Vremea
si Marea: gradul 4, 17 Nd E-NE, partial noros – Partea afectata a navei: pupa babord –
Implicatii: acciden foarte grav, 32 morti, 157 raniti, pierderea navei.

Investigatia a concluzionat ca elementul uman a fost cauza principala a accidentului,

atat in prima faza, prin actiunile ce au dus la cauzarea accidentului, cat si in a doua faza prin
managementul situatiei.

Conform dovezilor, s-a stabilit ca CS Costa Concordia, la plecarea din portul

Cvitavecchia (dupa-amiaza lui 13 ianuarie 2012) indeplinea toate prevederile SOLAS. In
prima faza a accidentului, s-au adunat mai multe greseli succesive: comandantul care a
navigat prin ape putin adanci , pe un drum prea apropiat de coasta, executand o schimbare de
drum “usoara” pentru confortul pasagerilor. Aceste actiuni au condus la micsorarea marjei de
siguranta.

Un alt aspect este dificultatea comandantului de a citi radarul: conform declaratiei

ofiterului I, acesta si-a uitat ochelarii de citit, acesta supraestimandu-si controlul asupra
situatiei.

O alta greseala a comandantului este ordinul pe care l-a dat timonierului: Acesta i-a
ordonat un drum, si nu un unghi la carma, lasand la latitudinea timonierului (din intelegerea si
experienta sa) aceasta decizie.

Avand in vedere procedurile codului ISM, s-a concluzionat ca nici macar verificarea
punctului navei nu s-a efectuat, comandantul bazandu-se pe cunoasterea proprie a zonei si
capacitatea lui de control asupra situatiei.

Astfel este clar ca vina apartine comandantului care nu a verificat planul de navigatie
original (abaterea era de 0.5 Mm) si care a trecut de punctul de intoarcere fara a verifica
distanta la coasta. Este de invinuit si atitudinea pilotului, care, desi a constientizat ca manevra
nu era una in mare libera ( fiind asa aproape de coasta), nu a avertizat capitanul despre
pericol.