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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (611) 559 - 562, 2014

CIRUGIA GASTROENTEROLOGICA

PANCREATODUODENECTOMIA
O PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE

Mauricio Peraza Acosta*

suMMARY as a safe approach, will be continúa evolucionando [8]. Esta


discussed. cirugía en su forma rutinaria y sin
This review article is oriented variaciones en técnica, consiste
towards the reader to IntroducciOn en realizar una gastrectomía
improve knowledge about distal, remover quirúrgicamente y
one of the most advanced, El procedimiento de Whipple con técnica especial una porción
complicated and overall o pancreatoduodenectomía, es del páncreas y junto con esto, una
risky procedures in General un procedimiento sumamente parte el duodeno y los primeros
Surgery. Whipple’s procedure complejo y de alto riesgo muy 15 centímetros de yeyuno. Esto
or Pancreaticoduodenectomy utilizado en la cirugía moderna. tiene una sencilla explicación: el
has been performed safely for Es muy común encontrar que duodeno comparte junto con la
many years, and has evolved este procedimiento es ideal para cabeza del páncreas y su cuello, la
consistently, including changes casos clínicos donde hay masas irrigación arterial, y ligar arterias
in pre and postoperative pancreáticas que necesitan de de una compromete el adecuado
management, changes in the tratamiento quirúrgico [2]. Ha aporte arterial de la otra. Esto junto
surgical technique and changes tenido muchas modificaciones, con ciertas maniobras, permitirá
in approach. Pancreatic siendo la más significativa la una adecuada exposición de
anatomy, surgical technique, preservación pilórica, y es hoy las estructuras anatómicas
indications for the procedure en día, una operación segura que pertinentes a ser evaluadas por el
and also the results of a study
that reveals laparoscopic cases * Código Médico 11407 / Cel.: 8848-4180 / Tel: 2225 2349
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cirujano. En cualquier caso donde Dorsal y Media, ambas derivadas gastrointestinal alto masivo en un
haya una masa pancrática en el en muchas ocasiones de la paciente de 42 años [7].
páncreas anterior que necesite Arteria Esplénica y forman
removerse, este procedimiento es múltiples colaterales entre sí para TEcnica
el que se llevará a cabo. [1] completar la irrigación posterior.
El drenaje venoso y linfático En posición supina, se inicia con
Anatomia siguen usualmente los mismos un adecuado abordaje del paciente
Pancreatica recorridos que las arterias [3]. con intubación endotraqueal
y se logra consecuentemente
Por la anatomía compleja del Indicaciones un estado de anestesia general.
páncreas y su posición anatómica Posteriormente se realiza una
una masa pancreática o un La cirugía de Whipple es incisión subcostal derecha y se
posible cáncer pancreático es utilizada primordialmente, para la disecan planos cuidadosamente.
una patología interesante que se resolución de cuadros clínicos en Acto seguido se liga el Ligamento
manifiesta de formas particulares los cuales se aborda un diagnóstico Teres y el Ligamento Falciforme
y deben hacer sospechar al de masa pancrática o cáncer se divide, hasta la altura de la
medico tratante de la naturaleza pancreático, como se mencionó Vena Cava Inferior. Esto va a
de esta condición [3]. El páncreas anteriormente [6]. Los síntomas permitir una adecuada palpación
es un órgano retroperitoneal más comunes de una neoplasia bimanual del hígado [4]. La
que mide aproximadamente 15 pancreático son dolor epigástrico, siguiente intervención es realizar
centímetros y pesa 80 gramos, típicamente irradiado en cinturón una cuidadosa exploración con el
suave, de aspecto lobulado, que y que puede ser intermitente, campo quirúrgico anteriormente
se extiende desde la segunda exacerbación con cada comida, descrito, expuesto, para
porción del duodeno hasta el pérdida de peso sin explicación revisar que no haya implantes
hilio esplénico. Para efectos y un signo importante es la de enfermedad metastásica
descriptivos, el páncreas se divide ictericia, más que todo notable en que puedan comprometer la
anatómicamente en cabeza, escleras. Otros hallazgos clínicos continuidad del procedimiento
cuello, cuerpo y cola. El páncreas que pueden verse en un caso de quirúrgico. De haber implantes
esta irrigado ampliamente por el masa pancreática es la presencia fuera de los límites de una
Tronco o Arteria Celiaca y por la de heces de coloración atípica, de resección normal, biopsia de
Arteria Mesentérica Superior. La tono grisáceo en algunos casos. los mismos está indicada, ya
cabeza del páncreas y el cuello Esto último debido a una posible que esto contraindica continuar
están ampliamente irrigados por obstrucción de las vías biliares por con la cirugía. Continuando
las arterias pancreticoduodenales la masa pancreática [3]. Ha habido con la revisión minuciosa,
superior e inferior, que derivan también usos extraordinarios de palpar el mesocolon en busca
de la Arteria Gastroduodenal y de esta cirugía, tal es el caso descrito de enfermedad que involucre
la Cólica Media respectivamente de una pancreatoduodenectomía el colon esta indicada, ya que
y luego se dividen en anterior y realizada emergentemente, eso implicará extirpar partes
posterior cada una. Las porciones ante un cuadro clínico de un afectadas. El siguiente paso es
posteriores del páncreas son Linfoma de células B duodenal examinar si la eventual masa
irrigadas por la Arteria Pancreática difuso que provocó un sangrado pancreática es resecable o no. De
PERASA: PANCREATODUODENECTOMIA 561

serlo el procedimiento continúa. identifica el conducto pancreático muy posible y realizable y


Mediante una maniobra Kocher y se prepara su anastomosis. completamente segura [9-11].
se expone hasta la tercera parte El asa yeyunal se pasa por el
del duodeno para localizar la mesocolon seccionado y se realiza Resultados de la
Vena Mesentérica Superior. Debe una pancreático-yeyunostomía y Cirugia
seguirse en su cara anterior para una colédoco-yeyunostomía 10
localizar su confluencia en la centímetros distal de la primera, En un estudio Holandés [6], donde
Vena Porta junto con la Vena y una gastro-yeyunostomía se analizó el resultado de 275
Esplénica después de haber 15 centímetros distal de la pacientes en centros hospitalarios
levantado el cuello pancreático segunda. Finalmente se realiza la de nivel exclusivamente terciario
con un retractor venoso tipo duodeno-yeyunostomía residual entre 2007 y 2010, en 218 casos
Cushing. Siguiente, queda iniciar para darle continuidad al tracto (79%) pudo lograrse una adecuada
la parte superior de la disección, gastrointestinal y se cierran todos resección del tumor pancreático
para lo cual es muy útil realizar los planos uno por uno de la pared con o sin resección extensa.
una colecistectomía [4-11]. A abdominal [4-10]. En estos 275 casos, en 190 se
continuación se abre el ligamento confirmó malignidad pancreática
hepatoduodenal y se identifican, Modalidad mediante biopsia intraoperatoria.
exponen y disecan la Arteria Laparoscopica 15% de pacientes necesitaron
Hepática Común y el Colédoco. reintervención ya sea radiológica,
Es primordial su protección. Comúnmente este procedimiento endoscópica o quirúrgica, debido
Esto conduce inmediatamente quirúrgico ha sido desarrollado a alguna complicación intra-
a la identificación de la Arteria a través de los años mediante abdominal. La mortalidad post-
Gastroduodenal, que será ligada laparotomía, y esta compone su quirúrgica en un período de los
para facilitar acceso a la Vena forma más convencional. Sin primeros 30 días fue de 4.1%, y
Porta en el aspecto superior del embargo, desde 1994 ha habido de todos los pacientes con biopsia
páncreas. En este momento de reportes y publicaciones de 146 confirmatoria de adenocarcinoma
la extensa disección se logra Whipples mediante laparoscopía, pancreático la supervivencia a
apreciar completamente si la con resultados similares a los 1 y 2 años post-cirugía, fue de
masa pancreática es extirpable realizados de forma convencional. 63% y 34% respectivamente, y
en su totalidad y se procede a La tasa de complicaciones ha sido un 0% de supervivencia en un
realizar una resección formal. aceptable y la mortalidad similar, 12% del total de pacientes que
Luego se divide el Colédoco y siendo éstas de un 1.3% y un recibieron una resección extensa
se secciona el estómago distal 16%. Las complicaciones más debido a razones oncológicas. Un
con una engrapadora, seguido frecuentes fueron en ese número 37% de pacientes con mas de 80
de la misma acción en la unión de procedimientos: hemorragia, años de edad tuvo una mortalidad
duodeno-yeyunal después de obstrucciones intestinales, de los primeros 30 días similar
cortar el Ligamento de Treitz. úlceras por estrés, neumonía, a la mortalidad de pacientes
El siguiente paso es cortar el fugas de anastomosis y retraso considerablemente más jóvenes
páncreas, para lo cual se colocan en el vaciamiento gástrico. [5-6].
suturas hemostáticas primero en Actualmente es una modalidad
el cuerpo. Una vez dividido se de pancreatoduodenectomía
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ConclusiOn sido ejecutado con toda seguridad Hospital.- Surgery - 01-SEP-2012;


y buenos resultados por muchos 152(3 Suppl 1): S56-63
5. [5] Fuks D, Cirrhosis should
Puede concluirse que este años, ha evolucionado y se han
not be considered as an
procedimiento quirúrgico es uno incluido cambios en el manejo
absolute contraindication for
de gran complejidad, de gran pre y post quirúrgico del paciente, pancreatoduodenectomy. -
riesgo y de gran técnica. Ha cambios intraoperatorios en su Hepatogastroenterology - 01-MAY-
cambiado a lo largo de la historia, técnica quirúrgica y también en 2012; 59(115): 881-3
pero la esencia de su técnica el abordaje. Aquí se discutirán 6. [9] Gagner M, Laparoscopic
quirúrgica se mantiene. Cada brevemente la anatomía Whipple procedure: review of the
pancreática, técnica quirúrgica literature. -J Hepatobiliary Pancreat
día los resultados son mejores y
Surg - 01- JAN-2009; 16(6): 726-30
las complicaciones son menos empleada, indicaciones para el
7. [1] Howard A Reber,
en porcentaje, lo cual refleja una procedimiento y también los
MD. Pyloruspreserving
adecuada evolución a través de resultados de un estudio que Pancreatoduodenectomy, UpToDate,
los años. Modalidades nuevas publica casos laparoscópicos. http://www.uptodate.com/ contents/
en cuanto a abordaje, como la pylorus-preserving-pancreat
laparoscópica empleada en la BibliografIA icoduodenectomy#H176952258
actualidad en ciertos centros, 8. [12] Jacobs MJ, Total laparoscopic
1. [3] Bradley A. Barth, J. Steven Pancreaticoduodenectomy. - - JSLS
permite reducir más aún las
Burdick, Feldman: Sleisenger and - 01-APR-2013; 17(2): 188-93
situaciones adversas en el
Fordtran’s Gastrointestinal and 9. [4] Khatri: Operative Surgery
campo de la Cirugía. Empero, Manual, 1st ed. Ch 28, 173-181
Liver Disease, 9th ed., Section VII:
como todo procedimiento, el Pancreas, Chapter 55 – Anatomy, 10. [11] Linehan DC, The right
de Whipple conlleva riesgo de Histology, Embryology, and way to do a Whipple procedure:
múltiples complicaciones, todas Developmental Anomalies of the comment on “Stenting and the
impredecibles y diferentes [10]. Pancreas, pp 909-912. rate of pancreatic fistula following
2. [2] Cameron JL, Riall TS, pancreaticoduodenectomy”. - Arch
Coleman J, Belcher KA. Surg - 01-JAN-2012; 147(1): 41.
Resumen
One thousand consecutive 11. [10] Raman SP, CT after
pancreaticoduodenectomies. Ann pancreaticoduodenectomy: spectrum
Este artículo está orientado de Surg 2006; 244:10. of normal findings and complications.
manera que el lector refuerce 3. [6] Cieslak KP, - AJR Am J Roentgenol - 01-JUL-
conocimiento básico sobre uno Pancreatoduodenectomy for 2013; 201(1): 2-13.
de los procedimientos quirúrgicos suspected malignancy: indications, 12. [7] Stratigos P, Emergency
complications and survival. - Ned pancreatoduodenectomy (whipple
más avanzados, complicados
Tijdschr Geneeskd - 01-JAN-2012; procedure) for massive upper
y riesgosos en el campo de la 156(44): A4449 gastrointestinal bleeding caused by
Cirugía General. El procedimiento 4. [8] Fernández-del Castillo C, a diffuse B-cell lymphoma of the
o cirugía de Whipple o Evolution of the Whipple procedure duodenum: report of a case. - Surg
Pancreatoduodenectomía ha at the Massachusetts General Today - 01-JAN-2007; 37(8): 680-4.