TPIAT NIÑOS

volúmenes de hígado> 400cc.

Todos los niños tuvieron un manejo médico o endoscópico fallido.
15 complicaciones en 7 pacientes: complicaciones relacionadas con el tubo digestivo (n = 4), complicaciones de la herida (n = 3), obstrucción intestinal (n = 2), hemorragia intraabdominal (n = 2),
hemorragia digestiva baja (n = 1), Peritonitis clínica (n = 1), fuga biliar (n = 1), absceso intraabdominal (n = 1). 4 pacientes requirieron reoperación por obstrucción intestinal (n = 2), absceso
intraabdominal / dehiscencia de la herida (n = 1) y fuga de bilis (n = 1). Todos fueron manejados exitosamente sin observar secuelas a largo plazo.
Alivio del dolor después de TPIAT
Todos los 17 no tenían analgésicos opioides al año después de la cirugía TPIAT, frente a 51% (n = 174/340) pacientes de 9 años o más con datos disponibles para el mismo intervalo (p <0,0001).
Los pacientes suspendieron los narcóticos orales programados e intermitentes en una mediana de 68 días (IQR 45 96) después de TPIAT, y durante 6 meses después de la operación en todos los
pacientes. Un paciente adicionalmente necesitó hidromorfona mediante bomba intratecal durante 2 años antes de la cirugía, que se retiró con éxito después de TPIAT.

Eficaia de la endoterapia
alivio inmediato del dolor fue del 88%
alivio a largo plazo fue del 67%
subgrupos
pacientes con estenosis del conducto pancreático, 9 estudios 536 pacientes.
Siete (alivio inmediato del dolor) ocho (alivio sostenido del dolor)
Eficacia en el alivio inmediato del dolor son 74.7%
Alivio sostenido del dolor son 67.5%
tasa de complicaciones 7,85%: pancreatitis aguda, oclusión del stent y migración del stent .
5 estudios prospectivos y 2 ensayos aleatorios.
alivio inmediato del dolor del 84,76%
alivio ponderado del dolor a largo plazo del 68,9%.
subgrupo RCT
alivio del dolor a largo plazo ponderado del 58,2%.
alivio inmediato del dolor no se calculó en el subgrupo de ECA.
El análisis de I2 fue consistente con datos altamente heterogéneos para los intervalos de seguimiento tanto a corto como a largo plazo (I2 = 75.6% p <0.01, I2 = 88.1 p <0.01 respectivamente). Con
respecto al análisis de sesgo, el gráfico de Embudo para el alivio del dolor en el seguimiento inmediato ( Figura 3 ) no demuestra ningún sesgo de publicación obvio.
Resultados Cirugía temprana
3.1. Características de los pacientes incluidos.
total, de 306 pacientes con PC.
4 pacientes murieron cirugía temprana: 2 hemorragia de la cavidad abdominal después de la DP, 1 hemorragia gastrointestinal después de la PPPD, 1 fuga gastrointestinal (infección de la cavidad
abdominal e insuficiencia respiratoria) después del procedimiento de Beger;
4 murieron en el grupo de cirugía tardía: 2 ruptura de la arteria gastroduodenal después de la DP, 1 infección pulmonar después de la EP, 1 insuficiencia hepática y renal después del procedimiento
de Beger.
análisis de 297 pacientes.
El año en que se realizó la cirugía no tuvo un impacto significativo en la asignación del grupo de cirugía temprana o tardía (cada año P  > .05). Las características preoperatorias de los pacientes se
resumen en la Tabla 1 .
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la edad, el sexo, la clasificación TIGAR-O, el patrón de dolor y la insuficiencia endocrina, y la presencia tanto de la masa de la cabeza del
páncreas como de la dilatación ductal entre los grupos de cirugía temprana y tardía. Hubo una mayor proporción de pacientes en el grupo de cirugía temprana que tenían dolor abdominal con ictericia
(22.4% frente a 9.5%, P = .002), masa de la cabeza pancreática (26,5% frente a 11,1%) o cálculo del conducto pancreático sin dilatación ductal o masa (20,4% frente a 15,6%), pero menor proporción
con dolor abdominal solo (73,5 vs 85,9%), dilatación del conducto pancreático sola ( 30.6% vs 70.9%) y calcificación parenquimatosa (91.8% vs 100%) en comparación con el grupo de cirugía tardía
(todos p <  0.05). La proporción de pacientes con insuficiencia exocrina fue significativamente menor en el grupo de cirugía temprana en comparación con el grupo de cirugía tardía (60.2% versus
72.4%, P =  .034), mientras que no hubo diferencias en la suficiencia endocrina (25.5% vs 31.2% P  > 0,05).
Los detalles de la intra y complicaciones postoperatorias Tabla 2.
3.3. Puntos finales
El alivio total o parcial del dolor se logró en el 91,8% de los pacientes en el grupo de cirugía temprana,
significativamente más alto que el 83,9% en el grupo de cirugía tardía ( p =  0,01).
Una proporción mucho mayor de pacientes en el grupo de cirugía temprana tuvo un alivio completo del dolor (69.4% versus 46.7%, p <  .001), y la proporción de pacientes sin alivio del dolor en el
grupo de cirugía temprana fue menor (8.2% vs 16.1% , P =  .06).
Comparación del impacto de los procedimientos quirúrgicos individuales en el alivio del dolor
Tabla 3 . hubo una tendencia hacia el alivio completo del dolor después de los procedimientos de Frey (82.6%), Berna (75.9%) y Partington-Rochelle (70%) en comparación con otros procedimientos
(50% –61.5%).
RESULTADOS factores pronosticos
Características clínicas de los pacientes.
168 pacientes con PC dolorosa fueron admitidos en nuestro departamento.
Treinta y nueve pacientes (23,21%) tuvieron una respuesta óptima al tratamiento médico ( es decir , paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, tramadol, comedicación para el dolor
neuropático y sustitución de enzimas pancreáticas) y se excluyeron del estudio.
Así, 129 pacientes fueron incluidos en el estudio. La edad media fue de 51,55 años (rango, 15-82 años). Ciento seis eran hombres (82,17%) y 23 mujeres (17,83%). Datos demográficos, etiológicos
y clínicos se muestran en la Tabla1. Setenta y cinco pacientes (58.14%) bebían alcohol y 47 pacientes (36.43%) eran fumadores en la inscripción en el estudio. La mediana del período de seguimiento
fue de 15 meses (rango, 0-60 meses).
Drenaje pancreático endoscópico
Durante el período de estudio se realizaron un total de 265 CPRE, con una mediana de 2,8 procedimientos / paciente. En la pancreatografía inicial, 89 pacientes (68,99%) tenían solo estenosis del
conducto pancreático, 17 pacientes solo tenían cálculos pancreáticos intraductales (13,18%) y 23 pacientes (17,83%) tenían cálculos y estenosis intraductales. Siete pacientes (5,43%) tenían páncreas
divisum y fueron tratados a través de la papila menor.
En general, el éxito técnico se logró en 105 pacientes (81,39%). Al final del estudio, el tratamiento endoscópico se completó en 103 pacientes y en curso en 2 pacientes. El fracaso de la endoterapia
se observó en 24 pacientes (18,6%). En 7 de estos pacientes (29,16%), los procedimientos endoscópicos no pudieron realizarse debido a una estenosis grave del conducto pancreático y / o cálculos
intraductales gigantes. El número y tamaño de las piedras pancreáticas intraductales y la ubicación de la estenosis ductal no influyeron significativamente en el éxito clínico y técnico (Tablas 2 y 3 ).
Las complicaciones tempranas post-CPRE aparecieron en 7 pacientes (6.67%) que tuvieron éxito técnico y en 2 pacientes (8.33%) que fracasaron en el tratamiento endoscópico. Se observó
pancreatitis aguda post-CPRE en 8 pacientes (6.2%) y sangrado post-esfinterotomía en 1 paciente (0.77%). Todas las complicaciones fueron manejadas exitosamente de manera conservadora.
Pacientes con al menos una sesión de tratamiento endoscópico ( n = 122): No hubo diferencias estadísticamente significativas con respecto al número de ingresos hospitalarios, el número de
CPRE / pacientes y el número de procedimientos endoscópicos entre pacientes con éxito técnico (86,06%) vs fracaso de endoterapia (13,93%) (tabla 4 ).
Más de dos tercios de los pacientes con al menos una sesión de tratamiento endoscópico ( n = 101, 82,78%) tuvieron éxito clínico después del tratamiento endoscópico, incluyendo mejoras en la
frecuencia y severidad de los ataques de dolor (Tabla 5 ).
Pacientes con estenosis pancreáticas solas en la pancreatografía inicial ( n = 85): en 23 pacientes (27,05%), una esfinterotomía pancreática fue el único procedimiento suficiente. Sesenta y dos
pacientes (72,94%) requirieron múltiples procedimientos. Se realizaron múltiples sesiones de retención pancreática en 6 pacientes (7,05%). La tasa de éxito clínico fue 81,17% ( n = 69) (Tabla 6 ).
Pacientes con cálculos intraductales pancreáticos solos en la pancreatografía inicial ( n = 17): dos pacientes (11,76%) requirieron ESWL inicial seguido de extracción endoscópica de cálculos.
Para lograr la remoción del cálculo, se realizaron múltiples sesiones de extracción de piedra en todos los pacientes. La tasa de éxito clínico fue 76,47% ( n = 13) (Tabla 6 ).
Pacientes con estenosis pancreáticas y cálculos intraductales en la pancreatografía inicial ( n = 20): se realizaron múltiples procedimientos en todos los pacientes. Seis pacientes (30%)
requirieron retención pancreática, cinco de los cuales (25%) requirieron sesiones múltiples de extracción de cálculos. Dos pacientes todavía tenían endoprótesis plásticas pancreáticas en su lugar al
final del período de estudio. La tasa de éxito clínico fue del 95% ( n = 19) (tabla 6 ). Hubo diferencias significativas en cuanto al número de CPRE / paciente entre el grupo de pacientes con estenosis
pancreática y aquellos con estenosis y cálculos ( P <0,001) y en términos de procedimientos / paciente en los tres grupos ( P <0,001) (Tabla6 ). No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas con respecto a la edad media y la gravedad del dolor inicial, el éxito técnico ( P = 0,995) o el éxito clínico ( P = 0,899). Sin embargo, el éxito técnico fue significativamente mayor en
pacientes menores de 40 años ( P = 0.041).
No se encontró asociación estadísticamente significativa entre la continuación del consumo de alcohol y el éxito clínico ( P = 0,066). En contraste, los pacientes no fumadores tuvieron una tasa más
alta de éxito clínico que sus homólogos fumadores ( P = 0.003). Consideradas por separado, los pacientes sin ningún consumo de alcohol o fumar tenían un mejor pronóstico que los pacientes que
tenían una o ambas adicciones ( P = 0,007) (tabla 7 ).
Los bebedores de alcohol ( n = 75) tuvieron una tasa de ingreso hospitalario más alta (4 vs 3, P = 0.03) que los pacientes que no tomaban alcohol ( n = 54). El número de procedimientos endoscópicos
/ pacientes fue mayor (3 frente a 2) en los bebedores de alcohol, pero no significativamente ( P = 0.249). En los fumadores ( n = 47), la tasa de ingreso hospitalario fue mayor (4 vs 3, P = 0.027) que
en los pacientes que no eran fumadores ( n = 82) y los procedimientos endoscópicos requeridos también fueron mayores (3 vs 2, P = 0.622).
La diabetes recién diagnosticada apareció en 14 pacientes (13,46%) con éxito clínico durante el seguimiento. En el drenaje biliar durante el período de seguimiento, 35 pacientes (28,68%) desarrollaron
estenosis biliar con ictericia. El drenaje biliar se logró con un solo stent biliar plástico en 21 pacientes (60%) y stents biliares simultáneos en 2 pacientes (5.71%). Se realizaron múltiples sesiones de
stent biliar en 12 pacientes (34,29%). Se usaron stents metálicos con gasto propio cubiertos (SEMS) en 2 pacientes (5.71%) que se consideraron con alto riesgo quirúrgico. El drenaje biliar fue exitoso
en 26 pacientes (74.29%) y fracasó en 9 pacientes (25.71%).
Pseudoquistes pancreáticos Se identificaron pseudoquistes pancreáticos en 28 pacientes (22,95%). El drenaje transpapilar se realizó en 17 casos (60.71%) y el drenaje transmural en 9 casos (32.14%).
En 1 paciente (3,57%) el abordaje endoscópico no pudo lograrse debido a la estenosis grave del conducto pancreático y se indicó drenaje quirúrgico. El éxito técnico se logró en el 96,43% de casos
( n = 27). El éxito clínico a corto plazo se logró en 26 pacientes (96,3%). El drenaje por ultrasonido endoscópico se indicó en 1 paciente debido a un aumento en el tamaño del pseudoquiste y una
circulación colateral notable en el contexto de hipertensión portal.
Cirugía
En 24 pacientes (18,6%) el tratamiento endoscópico fracasó y se realizó algún tipo de cirugía durante el seguimiento. En 7 pacientes no se realizaron procedimientos endoscópicos. El tratamiento
endoscópico se convirtió en cirugía en 17 pacientes

Estudio población edad Procedimiento Media de alivio del alivio del Fracaso en complicaciones mortalidad
Terapéutico actual. seguimiento dolor a dolor a largo el manejo
corto plazo plazo del dolor
N=17 quirúrgico: Media de 2,2-4 N=17 N=17 o 7 0
TPIAT EN Media TPIAT años
NIÑOS 6,8 años

Eficacia de la N=1498 Endoscópico: 88% 67% 7,85%

endoterapia Endoterapia
Cirugía N=306 Quirúrgico: 3 años 91,8% 4
temprana temprano mediana
de 25 meses desde
el diagnóstico de PC
Quirugico tardío:73 83,9% 4
meses