“Año de la Lucha contra la Corrupción y la Impunidad”

Facultad de Medicina Humana

Escuela de Medicina Humana

PIE DIABÉTICO EN DERMATOLOGÍA

CURSO: Dermatología
DOCENTE: Dr. Cesar Edwin Galiano Gomez
GRUPO: 9
INTEGRANTES:
 Sajami Valera Jhonatan
 Sánchez Castañón Kriss Karen
 Sedano Pérez Elizabeth Doris
 Tamayo Denegri Aura Alicia

CICLO: VIII

PUCALLPA-PERÚ 2019
 PIE DIABÉTICO EN DERMATOLOGÍA
I. INTRODUCCIÓN
Las úlceras y amputaciones de las extremidades constituyen un gran
problema de salud pública que genera un alto costo para el paciente, sus
familiares y los sistemas de salud pública, por tanto, una comprensión
adecuada de la etiopatogenia de la ulceración del pie es fundamental para
lograr la reducción de la incidencia, morbilidad y mortalidad de esta
patología.

El llamado «pie diabético» es el resultado de la coexistencia de neuropatía

y vasculopatía (que favorecen la aparición de lesiones hísticas) e infección,
y puede progresar a situaciones tan graves como la gangrena.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define pie diabético como la

infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad
inferior, asociados con alteraciones neurológicas y diversos grados de
enfermedad vascular periférica. Actualmente es considerado como un
síndrome clínico y una complicación crónica grave de la diabetes mellitus
(DM), de etiología multifactorial, que incluye la presencia de neuropatía
sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que
originan infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores
ameritando hospitalización prolongada y, en algunas ocasiones,
amputaciones que incapacitan parcial o definitivamente al paciente

II. EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología del pie diabético es todavía desconocida ya que engloba
distintos procesos patológicos, y hoy día todavía no existen una clasificación o
una descripción que unen criterios y permitan la valoración de su magnitud de
forma más exacta. Se estima que aproximadamente un 15% de los pacientes
con diabetes desarrollará una úlcera en el pie o en la pierna en el transcurso
de la enfermedad. La gangrena es mucho más frecuente en estos pacientes
que en la población general (53 veces superior en los varones y 70 en las
mujeres), por lo que supone un grave problema de salud pública actual.
Se estima que el riesgo de amputación del miembro inferior es de 10 a 30
veces más alto en los diabéticos que en la población general. En un estudio de
Pecoraro y cols. menciona que las úlceras del miembro inferior fueron causa
proximal de amputación en 67 de 80 pacientes (84%). En pacientes diabéticos
con úlceras en el pie, del 14 al 24% serán sometidos finalmente a una
amputación. Un estudio de 1999 de los Estados Unidos estimó que el costo
atribuible al tratamiento de una úlcera de pie de etiología diabética, excluido el
de la amputación, es de 28.000 dólares.
III. PREVALENCIA E INCIDENCIA
La prevalencia del pie diabético está situada entre el 8% y 13% de los
pacientes con diabetes mellitus. Esta entidad clínica afecta mayormente a
la población diabética entre 45 y 65 años. El riesgo de amputaciones para
los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no
diabéticos. La incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos se sitúa
entre 2,5-6/1000 pacientes/año.

IV. ETIOLOGÍA
Dentro de la posible etiología distinguimos:

a. Factores predisponentes: los factores predisponentes son aquellos que

en un enfermo diabético van a ocasionar riesgo de sufrir lesión.
b. Factores desencadenantes o precipitantes: factores que hacen debutar
la lesión.
c. Factores agravantes o perpetuantes: factores que en un pie diabético
establecido van a facilitar la aparición de complicaciones y retrasar la
cicatrización.

A. FACTORES PREDISPONENTES
La etapa inicial del pie diabético comienza por la combinación de atrofia
progresiva en musculatura más la sequedad en la piel asociada con isquemia
en diferente grado. En esta situación cualquier tipo de traumatismo dará lugar a
una úlcera.
De forma habitual, en el desarrollo de lesiones en pie de los pacientes
diabéticos el primer síntoma objetivable es la disminución de la sensibilidad. En
las etapas iniciales la primera afectación se produce en la sensibilidad profunda
y más adelante en la sensibilidad táctil superficial, dolorosa y térmica. La
combinación de esos elementos ocasiona acortamiento en los tendones
alterando la distribución de carga que soporta el pie. A nivel osteoarticular
suelen apreciarse con cierta frecuencia la aparición de dedos en garra o en
martillo, además de engrosamiento de la piel del pie que provoca restricción en
la movilidad articular. No podemos olvidar que las arterias de mediano y gran
calibre pueden afectarse por la isquemia, de forma que se calcifican y se altera
la presión arterial a nivel de las arterias tibiales.
B. FACTORES PRECIPITANTES O DESENCADENANTES:
De forma habitual se produce un traumatismo mecánico, ocasionando
soluciones de continuidad en la piel, aparición de úlcera o necrosis del
tejido. En cualquier caso, su aparición dependerá de:

- Nivel de respuesta sensitiva o umbral de dolor.

- Tipo de foco aplicado, magnitud y duración del mismo.
- Capacidad de los tejidos para resistir la fuente de agresión externa.

Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrínseco o intrínseco.

1. EXTRÍNSECOS: DE TIPO TRAUMÁTICO:

Se dividen según la causa en mecánicos, térmicos y químicos. El
traumatismo mecánico se produce a causa de calzados mal ajustados y
aparece como el factor precipitante más importante, llegando a ocasionar
hasta el 50% de nuevos casos de todos los tipos de úlcera.
El térmico generalmente se produce al introducir el pie en agua a
temperatura excesivamente elevada; uso de mantas eléctricas o bolsas de
agua caliente, dejar los pies cerca de una fuente de calor como estufa o
radiador; andar descalzo por la arena caliente; o de no proteger los pies
adecuadamente a temperaturas bajas. El traumatismo químico suele
producirse por el uso inadecuado de agentes queratolíticos, cuyo máximo
exponente es el ácido salicílico.

2. INTRÍNSECOS:
En este apartado incluimos cualquier deformidad del pie, como los ya
mencionados dedos en martillo y en garra, hallux valgus, artropatía de
Charcot o cualquier limitación en la movilidad articular. Estos agentes
condicionan un aumento de la presión plantar máxima en la zona,
ocasionando la formación de callosidades, que pueden devenir como
lesiones pre-ulcerosas.
 C. FACTORES AGRAVANTES:
Las úlceras neuropáticas suelen sobreinfectarse por microorganismos de
diversa índole, en su mayoría de naturaleza saprófita como estafilococos,
estreptococos, entre otros. También pueden hallarse, si las úlceras son lo
suficientemente profundas, organismos aerobios y anaerobios como
Escherichia coli y Clostridium perfringens. Tales microorganismos pueden
llegar a invadir los tejidos profundos ocasionando cuadros como celulitis y
artritis séptica.

FACTORES DE RIESGO
A modo de resumen, los factores de riesgo más frecuentes encontrados en el
pie diabético son:

• Enfermedad vascular periférica establecida.

• Neuropatía periférica.
• Deformidades en el pie.
• Presión plantar elevada.
• Callosidades.
• Historia de úlceras previas.
• Amputación previa.
• Tabaquismo.
• Edad avanzada o tiempo de evolución de enfermedad superior
a 10 años.
• Movilidad articular disminuida
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado.
• Higiene deficiente de pies.
• Nivel socioeconómico bajo.
• Alcoholismo, aislamiento social.

Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas
V. MANIFESTACIONES CLINICAS

La aparición de callos precede a la necrosis y la degradación del tejido

sobre prominencias óseas de los pies, por lo general en el dedo gordo y la
planta, sobre la primera o la segunda articulación metatarsofalángica.
Las úlceras están rodeadas por un anillo de callos y se pueden extender a
la articulación y el hueso subyacente.
Las complicaciones son infecciones de partes blandas y osteomielitis.
 • Úlceras.
• Pie artropático o artropatía de Charcot.
• Necrosis digital.
• Celulitis y linfangitis.
• Infección necrotizante de tejidos blandos.
• Osteomielitis.

VI. CLASIFICACION Y DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES

La mayoría de los autores recomienda que un sistema de clasificación de
úlceras debe ser fácil de usar y debe reproducir y ayudar en la planificación
estratégica del enfoque terapéutico, así como predecir la aparición de
complicaciones, especialmente pensando en la reducción del número de
amputaciones.
La clasificación de estas heridas ha sido siempre una necesidad; sin embargo,
por la heterogeneidad de las heridas es complejo realizar un sistema de
clasificación universal. Existen múltiples sistemas de clasificación; sin
embargo, los más conocidos son la clasificación de Wagner y la de Texas
 Grado 0

El pie del paciente diabético no lesionado lo vamos a definir: "como el pie del
paciente diabético ya diagnosticado", el que presenta algún tipo de síntoma o
signo de enfermedad neuropática o vascular en sus pies, pero que aún no
presenta ninguna lesión, ni infección y que la cubierta cutánea esta integra.

Representa un pie sin lesiones, pero con elevado riesgo de padecerlas.

• Hiperqueratosis (callos o durezas)

No son más frecuentes en los enfermos diabéticos que en la población normal,

estas lesiones en pacientes con neuropatía o isquemia pueden ser el inicio
potencial de problemas más graves.

Son zonas de piel engrosadas, a veces algo descamadas en zonas de

máxima presión, como las cabezas metatarsianas y el talón (fig. 1).

El diagnóstico es clínico, una hiperqueratosis tiene un centro más grueso que

se extiende en profundidad, y que generalmente es doloroso a la presión
tangencial. Abandonado a su evolución, se desarrollan ulceraciones
subqueratóticas, especialmente dolorosas, fisuraciones o hematomas. En el
enfermo neuropático estas lesiones acostumbran a pasar inadvertidas.

Debe establecerse diagnóstico diferencial con la verruga plantar o mirmecia,

que es de origen vírico y que se caracteriza por la presencia de punteado
hemorrágico tras la ablación de la formación córnea y que es, además,
espontáneamente dolorosa.
 Fig. 1. Pie diabético con piel atrófica y mal hidratada. Hiperqueratosis plantar,
principalmente en la zona del talón.

• Grietas y fisuras

Son lesiones de la integridad de la piel que no afectan a todo su espesor,

favorecidas por la sequedad y la deshidratación dérmica. La localización más
frecuente es la interdigital (fig. 2).

Fig. 2. Fisura interdigital

• Deformidades digitales

Están producidas por una atrofia de los músculos intrínsecos del pie y el
adelgazamiento de la almohadilla grasa bajo la cabeza de los metatarsianos.
Las más frecuentes son los «dedos en garra», los «dedos en martillo» y
el hallux valgus (deformidad del primer dedo con prominencia de la parte
interna de la base metatarsiana y desviación externa de la zona distal del
dedo).

• Neuroartropatía de Charcot

Corresponde a la máxima expresión de la deformidad del pie diabético

asociada a una importante afección del sistema nervioso autónomo, que se
produce en pacientes con diabetes de larga evolución y neuropatía autónoma
y periférica. La etiología no está todavía muy clara, pero el proceso puede
iniciarse como consecuencia de una lesión que ocasione una fractura ósea,
por lo que se estimularía la actividad osteoclástica ocasionando destrucción,
fragmentación, remodelado y deformidad manifiesta. El aumento del flujo
sanguíneo podría actuar como factor predisponente al reducir la densidad
ósea.

La neuroartropatía de Charcot se presenta como una pérdida de la bóveda

plantar, un acortamiento del eje anteroposterior del pie, una convexidad medial
y un gran edema por vasodilatación.

• Onicocriptosis y paroniquia
La onicocriptosis o uña encarnada es una afectación común de las uñas,
dolorosa, y frecuentemente sobreinfectada. Constituye probablemente el
motivo de consulta podiátrica más frecuente.
Se trata de la "encarnación" del borde anterolateral de la uña a modo de
espícula, que originará una lesión granulomatosa del repliegue lateral de la
uña.
 Secundariamente a este hecho mecánico, se desarrollará una paroniquia que
consiste en la afectación del repliegue ungueal de características
inflamatorias.
- Etiología: La aparición de una onicocriptosis se ve favorecida por una
curvatura acentuada de la uña, por presiones del calzado mal adaptado,
por la presencia de exostosis o por el hecho de cortar las uñas de forma
excesivamente ranurada y en ángulo agudo.
La espícula resultante actúa a modo de lanceta, introduciéndose con su
crecimiento en el interior del repliegue lateral de la uña, hecho que genera
un exacerbado dolor, si bien puede ser indolora cuando existe una
neuropatía periférica. Con posterioridad, se desarrolla un granuloma, un
botriomicoma o una paroniquia. Esta última es con frecuencia producida
por Candida albicans a la que suele ir asociado el Staphylococcus aureus,
Streptococcus β-hemolítico o, más raramente, la Pseudomonas
aeruginosa.
- Diagnóstico: El dedo tiene una apariencia tumefacta y eritematosa,
dejando un espacio abierto entre el repliegue y la matriz ungueal, en el
que se acumula material extraño y por donde con frecuencia se evacúa
serosidad purulenta. La paroniquia candidiásica se caracteriza por
presentar un aspecto de escaldadura con pérdida de cutícula. La
paroniquia también puede ser secundaria a un traumatismo sobre el
repliegue ungueal relacionado con las manipulaciones podológicas. Puede
obtenerse una muestra del pus para estudio bacteriano y micológico con la
finalidad de prescribir antibioticoterapia de forma más precisa.
• Onicomicosis

La patología de la uña es la manifestación dermatológica más frecuente en el

pie diabético, y la onicomicosis —Tinea unguium— es la afectación más
común. Aunque las onicomicosis no son más prevalentes en los enfermos
diabéticos que en la población general, se caracterizan por ser una entidad de
gran riesgo debido a sus posibles secuelas.

La neuropatía sensitiva hace que muchos enfermos diabéticos perciban mal

pequeñas abrasiones y ulceraciones en sus pies, que pueden estar
ocasionadas por lesiones de las uñas o por modificaciones de las mismas, a
partir de las cuales pueden desarrollarse infecciones bacterianas importantes
que empeoran la situación del pie. Es pues importante tratar de forma correcta
las infecciones ungueales para evitar complicaciones posteriores.

- Diagnóstico: Se observa engrosamiento ungueal, con una coloración

blanco-amarillenta típica y a menudo se presenta una ulceración
subungueal secundaria a la presión sobre la uña distrófica.
Frecuentemente, la infección se inicia distalmente para avanzar hacia la
zona matricial de la uña. Puede existir un antecedente traumático, con
pérdida de la uña y posterior crecimiento distrófico. Va asociada,
frecuentemente, a la Tinea pedis.
Distintos autores coinciden en que la onicomicosis no tiene mayor
prevalencia en los pacientes diabéticos, salvo las causadas
por Candida; sin embargo, sí parece repercutir de forma más grave, ya
que el engrosamiento ungueal podría dar lugar a una necrosis del lecho
o a heridas en la piel adyacente a los dedos que, inadvertidas por la
neuropatía periférica, facilitarían la sobreinfección bacteriana (fig. 3).

Fig. 3. Onicomicosis.
• Pie de atleta

Es otra de las afecciones comunes en el pie diabético. Se trata de un intertrigo

micótico especialmente localizado en los III y IV espacios interdigitales y en
ambos pies. La piel adquiere un aspecto blanquecino y macerado, a veces con
fisuras. Va acompañado por prurito y eritema que pueden avanzar hacia el
dorso del pie, y suelen constituir una puerta de entrada de infecciones locales
o regionales a modo de linfangitis.

- Etiología: La disminución de la resistencia a las infecciones es un factor

de predisposición, favorecido por la humedad del pie. La onicomicosis
puede ser el origen de infecciones primarias y causa de cronificación de la
dermatofitosis del pie.
Los microorganismos responsables son los mismos que los que originan la
onicomicosis, es decir, el Trichophyton mentagrophytes y el Trichophyton
rubrum. En menor frecuencia, puede ser debida a Epidermophyton
floccosum o a Candida albicans.
- Diagnóstico: Suele ser clínico, sin prueba biológica, aunque el
diagnóstico de certeza se realiza mediante la observación de las hifas en
la muestra del frotis del margen activo de la lesión sumergido en KOH, y
puede ser necesario recurrir al cultivo micológico.
• Perionixis

Es una infección bacteriana aguda (producida generalmente

por Staphylococcus aureus) de entrada cuticular (predispuesta en la mayoría
de las ocasiones por manipulaciones de manicura) que cursa con eritema,
edema y dolor intenso en el borde de la proximal de la uña. Se suele delimitar
si se aplican baños o compresas calientes de forma temprana y antibioterapia
tópica. Si espontáneamente se crea un absceso y se drena, puede producirse
un alivio inmediato de las molestias; también puede practicarse un drenaje
 quirúrgico. La forma crónica cursa con eritema y edema periungueal, dolor no
muy intenso y exudado purulento escaso a la presión del borde de la uña,
suele estar producida por Candida albicans y la humedad y la diabetes son
factores predisponentes al respecto.

 Grado I
- Úlcera superficial

También llamada «mal perforante plantar», es de carácter neuropático y

consiste en la destrucción del espesor total de la piel. Habitualmente se afecta
la superficie plantar del pie o de los dedos en áreas sometidas a presiones
elevadas, como la cabeza de los metatarsianos (más frecuente la del primer
metatarsiano) y el talón. Comienza por una callosidad, que posteriormente se
ulcera en su parte central provocando un aspecto «en sacabocados». No tiende
a la resolución, sino más bien a la sobreinfección, lo que puede originar
abscesos profundos y osteomielitis.

También son causa de mal perforante plantar, con menor frecuencia, la tabes
dorsal luética, la lepra tuberculoide y ciertas formas de amiloidosis sistémicas o
generalizadas. Fig 4. Mal perforante plantar
 Grado II
- Úlcera profunda

Es una solución de continuidad o excavación de fondo necrótico que sobrepasa

la piel y afecta al tejido subcutáneo, los tendones, los ligamentos y los
músculos, pero sin llegar a formar abscesos ni ocasionar lesiones óseas.

 Grado III
- Absceso

Es una inflamación aguda purulenta, bien delimitada, que destruye totalmente

los tejidos donde se forma. A veces drena al exterior o hacia una cavidad por
medio de trayectos irregulares o fístulas. Los abscesos de gran tamaño
pueden deformar el tejido o el órgano donde asientan, siendo mayor la
deformación si se ha eliminado el pus, se cicatriza y se calcifica la pared del
absceso. Suelen estar causados por bacterias, generalmente gramnegativas.
En el paciente diabético, en general, no producen signos ni síntomas
sistémicos.

- Osteomielitis

Consiste en una infección ósea de carácter purulento que puede tener un

curso agudo (80% de los casos) o crónico, y que suele estar causado por
bacterias (el germen más frecuentemente implicado es el Staphylococcus
aureus) y, más raramente, por hongos. En los pacientes diabéticos los
gérmenes suelen alcanzar el hueso procedentes del exterior, a causa de
heridas accidentales o de incisiones quirúrgicas, o bien por una extensión a
partir de un foco séptico contiguo, pero es extremadamente raro que la
infección del hueso en el pie diabético sea producida por vía hematógena. Al
igual que en los abscesos, habitualmente la osteomielitis presente en
pacientes diabéticos no cursa con fiebre. Cuando el hueso es perceptible al
explorar una úlcera, debe considerarse la presencia de osteomielitis. La
radiografía simple puede revelar la formación de gas en los tejidos, lo que
indica la existencia de una infección que compromete la viabilidad del
miembro. La erosión ósea indica la presencia de osteítis. La gammagrafía
ósea con 99Tc y con leucocitos marcados con 111In puede confirmar la
presencia de osteomielitis, pero el diagnóstico diferencial con la infección de
tejidos blandos, y en ocasiones con la artropatía de Charcot, puede ser difícil.

 Grados IV y V
- Gangrena

En las extremidades inferiores de los pacientes con lesiones arteriales,

especialmente los diabéticos, se desarrolla con relativa frecuencia una
trombosis y la consiguiente necrosis isquémica o gangrenosa. Si no se
produce una sobreinfección del tejido necrótico, la isquemia, la
deshidratación del tejido y la coagulación de las proteínas estructurales
producen una desecación de la extremidad, que se conoce como «gangrena
seca». Si se sobreañade una infección, el tejido sufre una necrosis de tipo
colicuativo, lo que se denomina «gangrena húmeda». La gangrena gaseosa
es una gangrena húmeda en la que la infección la provocan gérmenes
anaerobios, que liberan toxinas, las cuales condicionan una proteólisis de los
tejidos. Ésta facilita la rápida progresión de la necrosis, que se hace patente
en el edema, la crepitación de los tejidos por acumulación de bullas de gas y
la fermentación de azúcares tisulares por las toxinas bacterianas. La
subclasificación de la gangrena en dos grupos localizada (generalmente en
el talón, los dedos o las zonas distales del pie) (fig. 5) y extensa, se debe a
las diferentes repercusiones en cuanto a tratamiento y pronóstico. Así, en el
grado IV se puede valorar la posibilidad de un tratamiento quirúrgico (bypass,
angioplastia, etc.), mientras que en el grado V existe un aumento de la
posibilidad de sufrir una amputación y de la mortalidad asociada (fig. 6).

Fig. 5. Gangrena del segundo dedo del pie derecho.

Fig. 6. Pie con amputación del primer y quinto dedos.

Valoración de la presencia de infección

Es necesaria una observación constante para que el diagnóstico de infección en el

pie diabético, y consecuentemente el tratamiento, no se retrasen. Hay que pensar
en la posibilidad de una infección si existe una herida que desprende mal olor, así
como zonas hiperémicas, edematosas, con linfangitis, crepitación en los tejidos
adyacentes a la herida o si supuran los bordes de la herida a la presión (fig. 8).
También existen signos o síntomas generales que inducen a la sospecha de
infección, como el mal control metabólico de la diabetes, la presencia de fiebre,
taquicardia, elevación de la velocidad de sedimentación globular y el aumento del
recuento leucocitario.

Fig. 8. Infección en la zona dorsal externa del pie (zona hiperémica que
presentaba un aumento de la temperatura y la intensidad del dolor).

La radiografía del pie está indicada ante una úlcera profunda de evolución tórpida,
para la determinación de la presencia de osteomielitis.
VII. DIAGNÓSTICO
En un paciente diabético es muy importante la exploración de la piel, ya que
eso nos va indicar la presencia de úlcera y si hay signos de infección o no.
En la exploración se realiza una inspección del pie valorando su aspecto, la
temperatura, la coloración, la presencia de callos, deformidades articulares y
secuelas de úlceras o cirugías previas, palpación de los pulsos distales, pedios
y tibiales posteriores y la exploración de la sensibilidad térmica, algésica y
vibratoria, junto a la obtención del reflejo aquíleo.
En pacientes diabéticos la piel permanecerá́ atrófica y sin vello, las uñas serán
frágiles, quebradizas y propensa a hematomas subungueales.
La piel y en general los tejidos blandos de la planta del pie, poseen la
propiedad de la viscoelasticidad. A consecuencia de la hiperglicemia, estos
tejidos de la piel se endurecen y pierden estas propiedades de forma
progresiva con la consiguiente propensión a padecer hiperqueratosis en zonas
de presión, llegando a generar úlceras.

Las siguientes pruebas diagnósticas son fácilmente aplicables en la consulta:

 Monofilamento: consiste en un filamento de nylon el cual al ejercer
presión sobre un punto de exploración, se dobla aplicando una presión
constante. Se debe presionar en cuatro puntos plantares de cada pie: en
falange distal y bases de primer dedo, tercer y quinto metatarsiano. Para
considerar el test positivo debemos detectar al menos un punto
insensible.
 Diapasón: Permite evaluar la sensibilidad vibratoria. Al hacer vibrar el
diapasón se deja reposar su extremo sobre la punta del dedo gordo. El
paciente debe decir si nota o no la vibración y en qué momento deja de
notarla. Si el examinador es aún capaz de percibir la vibración cuando el
paciente ha dejado de notarla, la sensibilidad vibratoria del paciente está
disminuida.
 Alfiler: evalúa el dolor superficial. Se utiliza un alfiler desechable para
aplicar una ligera presión proximal a la uña en la superficie dorsal del
primer artejo, con la presión suficiente para deformar la piel. La
incapacidad de percibir el dolor provocado por el pinchazo ha sido
asociada a un mayor riesgo de ulceración.
VIII. TRATAMIENTO

El curso clínico y el pronóstico del pie diabético están determinados por la

evolución de las complicaciones micro y macrovasculares. Desde el comienzo de
los años sesenta se viene sugiriendo que el mal control glucémico incrementa el
riesgo de complicaciones crónicas de la diabetes, e incluso que la aparición y la
progresión de dichas complicaciones están influidas de forma clara por los
clásicos factores de riesgo cardiovascular. Por tanto, el primer paso fundamental
en el tratamiento del pie diabético es el control de dichos factores, es decir, la
consecución de un óptimo control glucémico y de las dislipemias, el abandono
del hábito tabáquico y el mantenimiento de cifras de presión arterial en rangos
bajos.

La gravedad de la úlcera infectada del pie determinará el tratamiento que debe

aplicarse. Es importante decidir si el paciente puede ser tratado de forma
ambulatoria o ha de ser derivado a un centro hospitalario. Las úlceras
superficiales en fase inicial, con celulitis mínima (menor de 2 cm), sin afección
sistémica y con un paciente colaborador pueden tratarse de forma domiciliaria.
En casos más graves, o si no evoluciona favorablemente en 48-72 h, está
indicada la hospitalización.

A continuación describimos el tratamiento según la clasificación de Wagner,

anteriormente expuesta, por grados de lesiones:

 Grado 0

En esta etapa, en la que existe un «pie de riesgo», pero sin lesiones

considerables todavía, lo más importante es la educación del paciente en el
cuidado y la higiene del pie para prevenir complicaciones:

- Hiperqueratosis
Tras el correcto lavado y secado diario de los pies, ha de aplicarse una
crema hidratante a base de lanolina o urea, e incluso vaselina salicílica al
10%. Para la eliminación de durezas es recomendable el uso de piedra
pómez, pero si hay callos, la escisión debe ser realizada por un podólogo.

- Fisuras y grietas de la piel

Se han de tratar con una pomada antibiótica y un apósito externo de gasa.

- Deformidades

Ante alteraciones en la forma del pie (hallux valgus, pie cavo, dedos en
martillo...), se ha de valorar la posibilidad de prótesis de silicona o plantillas
con el fin de redistribuir el peso y evitar zonas con aumento de presión; a
veces incluso pueden ser útiles los bastones o muletas.

- Uña encarnada

El primer objetivo del tratamiento es eliminar la porción de uña que irrita la

piel. La paroniquia puede solucionarse con un simple desbridamiento
practicado en el ángulo del absceso y la administración de antibioticoterapia
oral, asociada a un tratamiento tópico anticandidiásico y antibacteriano en
forma líquida —p.ej., povidona yodada—. En casos más avanzados será
necesaria la avulsión del borde de la uña implicada, bajo anestesia local,
siendo fundamental, en el pie diabético, realizar previamente una valoración
del estado de la perfusión arterial del pie mediante examen hemodinámico.

Posteriormente, se aplicará siempre una compresa con povidona yodada.

En los casos de recidiva es aconsejable practicar la avulsión del borde de la
uña hasta la matriz o incluso la avulsión total de la misma.
En cualquier caso, la profilaxis, encaminada a evitar los factores mecánicos
que favorecen la aparición de la uña encarnada, es un aspecto básico de
educación sanitaria que el enfermo diabético deberá recibir de sus
educadores.

Como regla general, nunca se han de cortar las uñas, sino limarlas; si se
cortan, debe realizarse de forma totalmente recta.

- Pie de atleta

Consiste en mantener los pies secos y en aplicar tópicamente un

antifúngico imidazólico o de otro tipo, en líquido o en polvo, dos veces al día
durante 4-6 semanas. Si existe onicomicosis asociada, deberá ser tratada
como ya se ha indicado anteriormente.

Todas las patologías cutáneas que acabamos de describir pueden

presentarse por separado, aunque lo más frecuente es que coexistan varias
de ellas en el contexto del pie diabético.

Si importante es el reconocimiento y tratamiento de todas y cada una de

ellas, más lo es si cabe insistir en su profilaxis. En este sentido, la mayoría
de las complicaciones del pie diabético son predecibles. Ello requiere una
labor en equipo para identificar a los enfermos de elevado riesgo y
suministrarles la educación apropiada acerca del cuidado del pie.

Las personas mayores afectadas por polineuropatía periférica y/o isquemia

en las extremidades inferiores, o con limitaciones psíquicas, requieren el
cuidado especial de sus problemas en los pies.
 El cuidado del pie en el enfermo diabético es multidisciplinario, implicando a
los profesionales de la medicina y enfermería de familia, a podólogos y a
ortopedas.

- Onicomicosis

El tratamiento de la onicomicosis se caracteriza por ser extremadamente

prolongado. Por este motivo, debe ser prescrito con argumentos suficientes.

Existen varias fórmulas terapéuticas. Si la afectación se halla en fase

avanzada, está indicado el uso oral de griseofulvina, ketoconazol,
itraconazol o terbinafina, entre otros. Debe ir acompañada por la abrasión o
ablación parcial de las uñas infectadas para eliminar el máximo de
queratina y permitir así el contacto del plano ungueal profundo con un
agente tópico de tipo imidazólico, o con el ciclopirox, el tioconazol o la
amorolfina, entre otros.

En casos más leves sólo será preciso el tratamiento tópico prolongado,

desde seis meses a un año.

 Grado I
- Úlcera superficial

Se indica reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Se ha de

realizar diariamente una limpieza con suero fisiológico (a cierta presión),
aplicando después gasas humedecidas con soluciones isotónicas diluidas. Las
úlceras deben ser valoradas por un profesional sanitario cada 2-3 días. El uso
de sustancias tópicas es controvertido; se han propuesto, entre ellas, las
soluciones antisépticas, los factores de crecimiento, etc., pero no existen
estudios con un diseño adecuado que demuestren su eficacia. Los nuevos
abordajes para el tratamiento de las úlceras superficiales son el Dermagraf, el
gel de becaplermin y el sistema de autoinjerto Vivoderm. Dermagraf es una
dermis humana obtenida mediante bioingeniería, que contiene fibroblastos
neonatales cultivados sobre una malla biorreabsorbible; secreta factores de
crecimiento y proteínas de la matriz extracelular. El gel de becaplermin es un
gel que estimula el crecimiento de nuevo tejido al contener factor de crecimiento
plaquetario. El sistema de autoinjerto Vivoderm se está ensayando en la
actualidad y consiste en la utilización de queratinocitos autólogos cultivados
sobre una membrana de ácido hialurónico perforada con láser. Si se usan
antisépticos locales, hay que procurar que éstos sean suaves y no coloreen la
piel. Una vez obtenida la cicatrización, estos pacientes han de considerarse de
alto riesgo, y se recomienda realizar un control evolutivo cuidadoso con una
modificación del calzado y el uso de dispositivos ortopédicos.

 Grado II
- Úlcera profunda

Se recomienda reposo absoluto del pie afectado. Debe sospecharse la posible

existencia de una infección, puesto que ello puede condicionar la evolución de
la lesión e incluso poner en peligro la extremidad. Se realizará un minucioso
desbridamiento de la úlcera, eliminando los tejidos necróticos y la
hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurará siempre tratamiento
antibiótico oral tras la toma de una muestra de exudado de la úlcera para cultivo
y antibiograma. Como tratamiento empírico se aconseja la amoxicilina asociada
a ácido clavulánico (500-875 mg cada 6-8 h) o ciprofloxacino (750 mg cada 12
h); si la lesión presenta un color verdoso y/o un olor fétido, es muy probable la
colonización por Pseudomona, por lo que ha de asociarse a cualquiera de los
anteriores clindamicina (300 mg cada 6-8 h) o metronidazol (500 mg cada 8 h).
Los cambios de antibiótico y la duración del tratamiento dependerán de las
pruebas de sensibilidad bacteriana y de la respuesta de la herida al tratamiento.
 Ante una úlcera de evolución tórpida, con celulitis extensa u osteomielitis
asociada, hay que plantearse seriamente su derivación a un centro hospitalario.

 Grados III, IV y V

Ante un pie diabético que presente una amplia zona de celulitis, abscesos,
osteomielitis, signos de sepsis o gangrena (localizada o extensa), la actitud
correcta es derivar al paciente a un hospital para la administración de
antibioterapia parenteral y la valoración de posibles técnicas quirúrgicas. En
principio, está indicado el desbridamiento lo suficientemente amplio para
garantizar la inexistencia de pus o tejido necrótico. Una vez controlada la
infección, es necesario evaluar el estado vascular de la extremidad afectada
con el fin de evitar, si es posible, la realización de una amputación traumática
mediante la aplicación de técnicas de reconstrucción arterial. como la
angioplastia o el bypass.

IX. PREVENCIÓN

Hay 5 elementos fundamentales en la prevención de las úlceras del pie

diabético. Identificación del pie en riesgo; inspección y examen regular del pie
en riesgo; educación del paciente, familia y proveedores de atención médica;
uso de calzado apropiado y tratamiento de los signos preulcerativos.

Para estandarizar la evaluación del riesgo de ulceración del pie en personas

con diabetes en el contexto de Atención Primaria y considerando la evidencia
disponible, se propone actualmente un nuevo sistema de evaluación de riesgo
de ulceración del pie que consume menos tiempo y es más simple que el
sistema vigente. Incluye elementos de la anamnesis y examen físico.

 Anamnesis: indagar en antecedente de úlcera o amputación de

extremidad inferior, antigüedad de la Diabetes Mellitus y control
metabólico (valor de la HbA1C), complicaciones (síntomas neuropáticos,
 síntomas vasculares, nefropatía o retinopatía), tabaquismo (cantidad e
intención de dejar hábito), factores sociales (red de apoyo existente).
 Examen físico: dermatológico (estado de piel, estado de uñas,
ulceración), músculo-esquelética (movilidad, anormalidades
estructurales), neurológica (tamizaje pérdida de la sensibilidad
protectora, monofilamento 10g), vascular (temperatura, pulsos), calzado
(tamaño y forma, superficie, material).
 Seguido del examen físico del pie, cada paciente debe ser asignado a
una categoría de riesgo que debe guiar el manejo preventivo subyacente.
 Las categorías de clasificación de riesgo IWGDF (International
Working Group of Diabetic Foot) 2015 .(Tabla 2)

Tabla 2.Sistema de clasificación de riesgos del IWGDF 2015 y la frecuencia de

tamizaje.
 Educación al paciente: independiente de la categoría de riesgo en que se
encuentre la persona, hay consejos básicos que se deben otorgar a todo
paciente diabético para el cuidado de sus pies (Tabla 3).

Tabla 3. Recomendaciones para el cuidado de los pies

 Intervención con fines preventivos: en el pie sin lesión, además de las
recomendaciones generales del cuidado de los pies, se debe recomendar
un tipo de calzado particular o de plantillas, caso a caso, en función del
riesgo de ulceración detectado y de las posibles alteraciones estructurales
que la persona pueda presentar.

Indicación de dispositivos terapéuticos según riesgo de ulceración

La educación es la herramienta más importante para la prevención de las
lesiones del pie en el paciente diabético. Todos los sujetos deberían realizar
una inspección diaria de los pies y mantener una higiene y un cuidado
meticulosos, implicando a un familiar cuando el grado de autonomía sea
insuficiente. En caso de presentarse cualquier problema (cortes o soluciones
de continuidad en la piel, uñas encarnadas, cambios en color, temperatura,
sensibilidad o arquitectura del pie), éste ha de ser comentado inmediatamente
con el médico. El control de los factores de riesgo cardiovascular es primordial,
así como la valoración y el tratamiento adecuado por podólogos y ortopedas en
el caso de existir alteraciones en la estática del pie o amputaciones previas.
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