Recommandations américaines du JNC-8 sur l’HTA des

adultes - Le point spécifique concernant la cible de PAS

du sujet âgé de plus de 60 ans
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adultes-le-point

P. ATTALI, Paris

Recommandations américaines sur l’HTA du JNC-8(1) Selon les experts du JNC-8, il existe des preuves solides
pour soutenir le traitement de l’HTA des personnes de 60 ans ou plus avec un objectif de PAS < 150/90 mmHg et
des personnes de 30 à 59 ans avec un objectif de PAD < 90 mmHg. Par contre, les preuves seraient plus
fragiles pour instaurer un traitement antihypertenseur chez des personnes de moins de 60 ans avec un objectif
précis de PAS. Pour ces raisons, le groupe d’experts du JNC-8 a recommandé une PA < 140/90 mmHg pour les
patients de cette tranche d’âge. Par contre, pour les adultes hypertendus avec un diabète ou une maladie rénale
chronique, quel que soit leur âge, les mêmes seuils et objectifs que ceux de la population hypertendue générale
de moins de 60 ans ont été recommandés. Pour tous, après un mois de traitement, si l’objectif tensionnel n’est
pas atteint, les experts du JNC-8 proposent d’augmenter la posologie du premier traitement ou d’associer un
deuxième médicament (en choisissant parmi les classes suivantes : diurétiques thiazidiques, antagonistes
calciques, IEC ou ARAII). Si l’objectif ne peut être atteint avec deux médicaments, il convient d’ajouter et de titrer
un troisième médicament. Toutefois, il n’est pas recommandé d’associer un IEC à un ARAII. Avec prudence, les
experts du JNC-8 considèrent néanmoins que ces recommandations ne doivent pas être un substitut du
jugement clinique, et les décisions concernant le traitement doivent prendre en compte les caractéristiques
cliniques et les circonstances individuelles de chaque patient. Le point spécifique concernant la
recommandation problématique de la cible de PA des sujets de 60 ans ou plus Rappel de la recommandation
problématique Recommandation 1. « Dans la population générale âgée de 60 ans ou plus, initier le traitement
pharmacologique pour abaisser la PA en cas de PAS de 150 mmHg ou plus ou de PAD de 90 mmHg ou plus et
ceci pour atteindre un objectif de PAS < 150 mmHg et de PAD < 90 mmHg. Forte recommandation - Grade A ».
Les auteurs du JNC-8 justifient cette recommandation en arguant que des preuves de qualité modérée à élevée
ont été obtenues à partir d’essais randomisés contrôlés qui avaient montré qu’un objectif de PA < 150/90 mmHg
dans ce groupe d’âge réduisait les AVC, les épisodes d’insuffisance cardiaque et les événements coronaires. Ils
mentionnent aussi qu’existent également des preuves, mais de qualité moindre, que cibler un objectif de PAS <
140 mmHg dans ce groupe d’âge n’apportait aucun avantage supplémentaire(2,3). Ampleur du nombre de
patients hypertendus concernés par cette différence de cible de PA La proportion des adultes de 18 à 59 ans
éligibles pour un traitement d’hypertension en vertu des directives du JNC-7 était de 20,3 % : elle a diminué
légèrement à 19,2 % en vertu des récentes directives du JNC-8. Cependant, une baisse plus marquée du
nombre de patients traités a été constatée pour les adultes de plus de 60 ans, passant de 68,9 % à 61,2 %. La
proportion d’adultes jeunes (18-59 ans) sous traitement antihypertenseur qui atteignaient les objectifs de PA
avait légèrement augmenté (de 41,2 % à 47,5 %), alors que celle des adultes plus âgés (> 60 ans) avait
beaucoup augmenté (de 40,0 % à 65,8 %)(4). Remise en question de cette cible de 150 mmHg « en interne »
Données du registre NHANES Selon des données complémentaires du registre NHANES (2005-2010, 5 157
participants âgés de 60 ans ou plus et hypertendus), les patients avec une PAS comprise entre 140 et 149
mmHg et qui n’étaient pas traités avaient un risque majoré d’avoir une insuffisance rénale (versus ceux avec
une PAS < 140 mmHg) ; et même ceux qui étaient traités (dans la même fourchette de PAS entre 140 à 149
mmHg) gardaient un risque plus élevé d’atteinte rénale ou d’AVC. D’où la Recommandation corollaire. « Dans la
population générale âgée de 60 ans ou plus, si le traitement pharmacologique pour une PA élevée permet
d’atteindre une PAS plus basse que la cible (par exemple, < 140 mmHg) et que le traitement n’est pas associé à
des effets indésirables pour la santé ou la qualité de vie, le traitement ne nécessite pas d’être ajusté. Avis
d’expert - Grade E. » Dans les études qui donnaient des résultats favorables à une cible de PA plus élevée,
beaucoup de participants avaient en fait une PAS < 140 mmHg Dans deux des essais qui fournissent des
preuves à l’appui d’un objectif de PAS < 150 mmHg, beaucoup de participants avaient une PAS < 140 mmHg et
avec un traitement généralement bien toléré. Ce corollaire à la recommandation 1 confirme que les experts du
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JNC-8 reconnaissent que, chez ces patients, il n’est pas nécessaire d’ajuster les médications pour permettre à
la PA d’augmenter si les résultats du traitement aboutissent à une PAS < 140 mmHg. Les intervalles de
confiance des études étaient larges, ce qui n’exclut donc pas la possibilité d’un avantage cliniquement important
pour une cible plus basse Dans les deux essais JATOS et VALISH, qui suggèrent l’absence de bénéfice pour un
objectif de PAS < 140 mmHg, les intervalles de confiance étaient larges, ce qui n’exclut pas la possibilité d’un
avantage cliniquement important. De plus, ces études étaient de courte durée et n’avaient inclus que des
patients japonais, ce qui pourrait limiter la généralisation des conclusions(5). Le comité du JNC-8 a été
incapable de parvenir à une unanimité sur la recommandation d’un objectif de PAS < 150 mmHg Le comité du
JNC-8 n’a pu obtenir l’unanimité pour recommander un objectif de PAS < 150 mmHg. En effet, cinq membres
ont pris l’initiative de publier un « rapport minoritaire ». Ceux-ci ont souligné que le comité du JNC-8 n’avait pas
identifié de preuve d’un préjudice du traitement pour une cible quelconque(5,6). Remise en question « en
externe » La cible de PAS < 150 mmHg est moins efficace chez les patients coronariens À partir d’une analyse
ancillaire de l’étude INVEST chez des patients coronariens (n = 8 354), par rapport au groupe de référence avec
une PAS < 140 mmHg (groupe 1), le risque ajusté de mortalité CV (RR 1,34 P = 0,04), d’AVC (RR 1,89 P =
0,002) et d’AVC non mortel (RR 1,70 P = 0,03) était plus élevé dans le groupe avec une PAS comprise entre 140
et 150 mmHg. Donc, chez les patients hypertendus de 60 ans ou plus et souffrant de coronaropathie, l’atteinte
d’un objectif de PAS entre 140 et 150 mmHg a été associée à un bénéfice moindre qu’avec celui d’une PAS <
140 mmHg(7). Beaucoup de patients à haut risque seraient concernés par ces nouvelles cibles de PA Si ces
nouvelles recommandations étaient appliquées, une surveillance attentive sera nécessaire puisque de
nombreux patients sont à haut risque cardiovasculaire. Sur les 1 185 253 patients du registre PINNACLE, en se
fondant sur les recommandations du JNC-8, près des trois quarts seraient certes « à l’objectif ». Mais, chez
ceux avec une cible plus lâche, le quart avaient un antécédent d’AVC/AIT et une forte proportion (65 %), une
maladie coronarienne(8). La cible majorée risque de majorer l’inertie de la part des thérapeutes L’inertie
thérapeutique probablement engendrée par la modification de cible serait probablement en défaveur du contrôle
tensionnel en population(9,10). Ces recommandations ne sont pas approuvées par le NHLBI Les auteurs du
JNC-8 ont décidé de publier sous leur nom les recommandations, sans l’aval des associations mandatées par le
NHLBI. Et en novembre 2014, un manuscrit conjoint des associations, AHA/ACC/CDC, a été publié avec
l’objectif plus strict d’obtenir une PA < 140/90 mmHg, voire avec des objectifs plus ambitieux pour certaines
populations à haut risque. Les études d’observation sont manquantes Les auteurs du JNC-8 n’ont inclus dans
leur analyse bibliographique que des essais randomisés contrôlés. Il est raisonnable de penser qu’en matière de
seuil et d’objectif tensionnels les études d’observation sont un complément indispensable(9). Problème de
cohérence des experts dans leurs conclusions La majorité des recommandations du JNC-8 sont de faible niveau
de preuve, souvent par consensus d’experts. L’absence d’essai formel a incité les auteurs à modifier l’objectif à
150 mmHg chez les plus de 60 ans alors que la même absence de preuve chez les sujets plus jeunes n’a pas
fait modifier l’objectif tensionnel de 140 mmHg(9,10). « Seul contre tous » ou divergence avec toutes les autres
recommandations Une PAS cible < 140 mm Hg pour les patients de moins de 80 ans serait également conforme
aux lignes directrices de l’Europe, du Canada, du Royaume- Uni, de l’American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association/ American Society of Hypertension et de la Société internationale de
l’hypertension. Les médecins généralistes et cardiologues désireux de participer au programme Actif HTA
peuvent contacter leur délégué médical Bouchara-Recordati.

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