IV.

CAZ CLINIC CU PLAN PII PSIHOTERAPEUTIC

59. O pacientă solicitantă de 25 de ani începe psihoterapia afirmând că

ea este pe cât de disperată pe atât de plictisită. Ea declară că pe parcursul
ultimelor cinci sau șase ani ea a retrăit periodic anxietate și depresie și a
comis câteva tentative de suicid. Ea de asemenea relevă o varietate de
comportamente impulsive și auto-sabotate și promiscuitate sexuală. Ea
se întreabă dacă nu cumva este o lesbiană, deși majoritatea experiențelor
sale sexuale au fost cu bărbați. Ea a finisat abrupt două tentative
anterioare de psihoterapie. În ambele cazuri ea era înfuriată pe terapeut
din cauză că el nu era dispus să prescrie medicație anxiolitică. Care din
următoarele este cel mai probabil diagnostic?

a. Distimia

b. Tulburare de personalitate histrionică

c. Tulburare de personalitate antisocială

d. Tulburare de personalitate borderline

e. Tulburare de control al impulsurilor nespecificată în altă parte

 Tuberculoza
Descriere tuberculoza pulmonara

Tuberculoza (TB) este o boala infecto-contagioasa larg raspandita in intreaga lume,

cauzata de bacteria Mycobacterium tuberculosis. Reprezinta o cauza majora de deces la nivel
mondial si constituie o importanta problema de sanatate publica.

Sediu: cel mai adesea afecteaza plamanii, dar poate interesa orice parte a organismului (pleura,
ganglioni, oase, meninge, aparat uro-genital etc).
Incidenta: scazuta in tarile dezvoltate (America, vestul Europei) si crescuta in Africa, Asia de
Sud –Est si estul Europei. Romania in anul 2008 ocupa primul loc in Uniunea Europeana si
locul patru in Europa dupa Kazakstan, Republica Moldova si Kyrgystan.
Raspuns la terapie: tuberculoza chimio-sensibila cu schema standardizata de tratament cu
durata de 6 luni si tuberculoza chimio-rezistenta care necesita un plan terapeutic mai complex si
durata mai lunga.

Cuprins

Descriere tuberculoza pulmonara

Tuberculoza: cauze, factori de risc si cai de transmitere
Simptome de tuberculoza
Investigatii radioimagistice si de laborator
Diagnosticul de tuberculoza
Tratamentul pentru tuberculoza
Evolutie, Complicatii, Profilaxie
Recomandari Medicale:
Tuberculoza: cauze, factori de risc si cai de transmitere

Cauze: bacteria Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) care se transmite interuman,

dar si de la animale la om.
• Mycobacterium hominis - la om
• Mycobacterium bovis - la animale
• Mycobacterium africanum - in Africa
Factori de risc:

• Persoane paupere, fara adapost

• Infectatii HIV
• Utilizatorii de droguri si alcool in exces
• Scaderea imunitatii: transplant de organe, boli autoimune, tratament imunosupresor
• Afectiuni cronice: diabet zaharat necontrolat, ciroza, rezectii gastrice, hemodializa etc
• Persoane din colectivitati gen institutii corectionale, penitenciare, camine- spital, azile
• Muncitorii expusi la noxe profesionale cu pulberi silicogene care dezvolta pneumoconioze
• Factori de mediu: cataclisme, razboaie, migratii
• Varste extreme: copii mici (<5 ani) si varstnicii
• Boli maligne: cancere, limfoame, leucemii
• Contactii persoanelor cu tuberculoza: familia, prietenii

Cai de transmitere:
• principala cale de transmitere: calea aeriana
• cai mult mai rare: transplacentara (de la mama la fat), cutanata, digestiva- prin consumul de
lapte de la animale cu mastita tuberculoasa

Persoanele bolnave de tuberculoza elimina prin tuse sau stranut picaturi mici de secretii
care contin bacterii. Pe calea aerului, aceste picaturi sunt inhalate de persoanele din anturajul
apropiat al bolnavului care devin “contacti TB”. Cele mai expuse persoane sunt membrii
familiei, prietenii apropiati, colegii de serviciu si necesita un contact apropiat si de lunga durata
in spatii inchise pentru a se infecta.

Persoanele care se infecteaza au doua posibilitati: sa ramana infectate- tuberculoza latenta sau
sa treaca de la stadiul de infectie la cel de boala- tuberculoza activa. Pana la o treime din
populatia lumii este infectata cu tuberculoza asimptomatica si nu transmite infectia celor din jur.
Chimioprofilaxia este recomandata in aceasta situatie pentru a preveni imbolnavirea.

Daca sistemul imunitar este slabit, in lipsa tratamentului, persoana infectata dezvolta
tuberculoza activa si este capabila sa infecteze alti oameni. Boala apare la 5-10% din
persoanele cu tuberculoza latenta si se poate produce oricand de-a lungul vietii, dar cel mai mare
risc este în primii doi ani de la infectia initiala. Netratata, boala este fatala.
Simptome de tuberculoza

O persoana cu infectie TB nu are nici un simptom.

O persoana cu tuberculoza activa poate avea simptome de tipul:

• tuse persistenta intial seaca, ulterior productiva

• oboseala acentuata
• scadere în greutate
• pierderea poftei de mâncare
• febra prelungita
• tuse cu sânge
• transpiratii nocturne

Aceste simptome nu sunt specifice pentru tuberculoza, ele putand sa apara si in alte
afectiuni. Pentru a stabili diagnosticul corect este nevoie de investigatii suplimentare.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Tuberculoza latenta

- Test cutanat = IDR la tuberculina: se injecteaza in piele la nivelul antebratului o cantitate mica
de fluid care contine tuberculina si se citeste rezultatul la 72 ore. Rezultatul pozitiv presupune
aparitia unei umfaturii rosii cu diametru > 10 mm la locul injectarii.

- Test de sange =TB test quantiferon: apreciaza raspunsul sistemului imunitar la bacteriile TB.
In ambele situatii rezultatul poate fi negativ - lipsa infectiei sau pozitiv - tuberculoza latenta.

Tuberculoza activa

- Radiografia sau tomografia computerizata toracica pentru tuberculoza pulmonara

evidentiaza diverse leziuni de tip adenopatii hilare sau mediastinale, condensari de tip
pneumonic sau bronhopneumonic, miliara TB, pleurezie sau atelectazii (in tuberculoza primara
la copii) si leziuni infiltrative, cavitare, fibrotice (in tuberculoza secundara a adultului).

- Examenul bacteriologic al sputei (secretie de mucus din bronhii eliminata prin tuse) este
analiza care pune in evidenta bacteriile. Rezultatul microscopic este gata in 48-72 ore, iar cultura
la cca 2 luni, cand se face si antibiograma pentru a testa sensibilatea bacteriilor la medicamentele
 antituberculoase. Examenul sputei este esential pentru diagnostic dar si pentru urmarirea
evolutiei sub tratament si aprecierea vindecarii.

- Bronhoscopia: in cazul persoanelor care nu pot expectora, se efectueaza aspirat bronsic sau/si
lavaj bronhioloalveolar care se analizeaza bacteriologic.

Diagnosticul de tuberculoza

Tuberculoza primara

 Este tuberculoza specifica copilului

 Contactul copilului cu un bolnav de tuberculoza

 IDR la tuberculina pozitiv

 Context clinic sugestiv: tuse persistenta peste 3 saptamani, febra mica, scadere ponderala

 Aspect radiologic: adenopatii hilare, condensari, reactii pleurale, miliara tuberculoasa

 Ex bronhoscopic: infamatia bronhiilor, secretii, ulceratii, stenoze si compresiuni bronsice

 Ex bacteriologic pozitiv: din aspirat bronsic sau aspirat gastric matinal

Tuberculoza secundara

 Este tuberculoza specifica adultului

 Diagnostic clinic: tusea persistenta de cel putin 3 saptamani este simptomul dominant,
alte simptome: tuse cu sange, lipsa de aer, scadere in greutate, febra

 Diagnostic radiologic: leziuni infiltrative, cavitare etc

 Diagnostic bacteriologic: din sputa sau alte produse (aspirat bronsic) confirma
diagnosticul

 Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare: este dificil si se face in special prin examen

histopatologic din organul afectat. Este în responsabilitatea medicului specialist de organ. Cele
mai frecvente localizari sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TB osteo-articulară, TB uro-genitala,
pericardita TB, TB peritoneala si ascita TB, TB gastro-intestinala, laringita TB, TB oculara, TB
otica, TB endocrina, TB cutanata, meningita TB.
sus
Tratamentul pentru tuberculoza
Scopul tratamentului este vindecarea bolii.
Tratamentul este gratuit si se incepe in spital in sectii special amenajate pentru izolarea
bolnavilor pana la negativarea sputei pentru a nu mai raspandi infectia, apoi se continua de
acasa prin dispensarul teritorial.

Exista scheme standardizate national care presupun o asociere de mai multe medicamente pentru
o durata lunga: 6 luni pentru tuberculoza chimiosensibila la tratament de linia I si 12-18 luni sau
chiar mai mult pentru tuberculoza chimiorezistenta unde se utilizeaza medicamente de linia II cu
efecte secundare mult mai agresive.

Tratamentul se face sub urmarirea personalului medical - DOT (directly observed treatment)
pentru a urmari efectele secundare si complianta pacientului.

Tratamentul se initieaza imediat ce rezultatul microscopic al sputei identifica prezenta

bacteriilor (dupa 48-72 ore). Intrucat bacteriile au un ritm lent de diviziune, necesita un timp
indelungat pentru a creste in cultura, asadar rezultatul culturii este gata in cca 2 luni timp in care
pacientul primeste deja tratament. Din cultura se efectueaza si antibiograma care releva prezenta
raspunsului bacterian la tratament. In caz de raspuns favorabil- tuberculoza chimiosensibila, se
continua tratamentul cu regimul specific; in caz de rezistanta la tratamentul uzual- tuberculoza
chimiorezistenta, se utilizeaza scheme individualizate cu mai multe medicamente, obligatoriu
unul injectabil si cu durata foarte lunga.

Regimul I de tratament se aplica cazurilor noi diagnosticate si dureaza 6 luni: in primele 2 luni
se iau 4 medicamente zilnic, iar 4 luni se iau doar 2 medicamente, 3 zile/saptamana.

Regimul II de tratament pentru persoanele care au mai fost tratate anterior de tuberculoza si
sunt diagnosticate cu recidiva tuberculoasa, esec sau abandon terapeutic. Acest regim dureaza 8
luni.

Regim individualizat: la cei cu reactii secundare severe si la cei cu tuberculoza rezistenta la

medicamentele de linia I (adica cele folosite in regimul I sau II). In aceste situatii, se folosesc
medicamente de linia II si uneori e nevoie chiar de rezectia chirurgicala a zonei pulmonare
afectate.

Monitorizarea evolutie bolii se face periodic pe parcursul tratamentului cu radiografii

pulmonare, examene de sputa si analize de sange in special pentru ficat deoarece tratamentul este
hepatotoxic.
 Evolutie, Complicatii, Profilaxie

Tratata corect cu respectarea medicatiei si a duratei, tuberculoza se poate vindeca.

In caz de diagnosticare tardiva sau nerespectarea tratamentului adecvat, pot aparea

complicatii:

 Hemoptizie: presupune tuse cu sange. Cel mai adesea cantitatea de sange este mica,
amestecata cu sputa si dispare dupa initierea tratamentului; rareori exista hemoptizie masiva care
poate pune viata in pericol si care necesita chiar interventie chirurgicala pentru a opri sangerarea.

 Pneumotorax: patrunderea aerului intre foitele pleurale care invelesc plamanul si

colabarea plamanului cu senzatie de respiratie dificila. Apare datorita ruperii unei cavitati
tuberculoase situate la periferia plamanului. Uneori apare si empiem pleural prin drenarea de
puroi din plaman in pleura, cu comunicare printr-o fistula pleuro-pumonara. Tratamentul consta
in medicatie anti-TB, drenaj pleural (eliminarea aerului prin introducerea uni tub steril in pleura)
sau chiar interventie chirurgicala pentru fistula pleurala.

 Bronsiectazii: dilatatii bronsice localizate, cauzate de fenomenele de inlamatie si fibroza

care exercita efecte de tractiune asupra bronhiilor. Cel mai adesea bronsiectaziile se asociaza cu
aparitia de hemoptizii, deoarece apare si dilatarea vaselor de sange din zonele afectate care se pot
rupe usor.

 Distructie pulmonara extinsa: se caracterizeaza prin afectarea progresiva si extensiva a

unei zone pulmonare, a unui plaman in intregime sau a ambilor plamani. Apare in tuberculoza
primara la copil, dar si in cazul evolutiei cronice la adult in lipsa tratamentului adecvat (ex
abandon terapeutic).
Clinic se manifesta prin scadere in greutate, respiratie dificila, tuse cu sange, avand potential
crescut de deces, iar radiologic apar cavitati mari asociate cu fibroza extinsa. Gangrena
pulmonara reprezinta o forma acuta de distructie cu necroza pulmonara grefata de mortalitate
crescuta (> 75%).
Profilaxie

 Vaccinarea BCG: metoda de protectie antituberculoasa care nu impiedica infectarea, dar

previne aparitia formelor grave de tuberculoza la copilul mic- meningita si miliara TB. In
Romania, vaccinarea este obligatorie la toti noi-nascuti inainte de externarea din maternitate, o
singura doza, fara revaccinare ulterioara.
 Chimioprofilaxia: impiedica dezvoltarea unei tuberculoze active la persoanele care au
venit în contact cu o sursa de infectie. Se adreseaza în special copiilor si adolescentilor cu IDR
>10 mm, dar si persoanelor imunosupresate cu IDR >5 mm.

 Controlul transmiterii infectiei TB - masuri generale:

o izolarea si tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticati.

o igiena tusei- previne raspandirea bacililor in atmosfera.

o scaderea densitatii bacililor în aerul din spatiile inchise: ventilatie eficienta,

lumina naturala (radiatia solara), lampi cu radiatii ultraviolete.

Recomandari Medicale:

O persoana care tuseste de cel putin 3 saptamani cu atat mai mult cu cat asociza si scadere
in greutate, febra mica persistenta, transpiratii si oboseala marcata, ar trebui sa se prezinte
la medicul de familie, medicul de medicina interna, medicul specialist pneumolog sau la medicul
specialist de organ in caz de simptome specifice - ex tuberculoza renala (infectii urinare repetate
fara izolare de bacterii uzuale)-medic nefrolog, tuberculoza osoasa- medic ortoped, tuberculoza
digestiva- (peritonita TB, tuberculoza ileo-cecala)-medic gastroenterolog etc.

Medicatia: este conform regimurilor terapeutice, durata este de cateva luni si variaza in functie
de sediul TB (pulmonara - 6 luni, ganglionara si osoasa - 9 luni etc) completata uneori de
tratament chirurgical: TB chimiorezistenta, empiem pleural etc.

De retinut:
• Tuberculoza este cea mai raspandita boala infectioasa la nivel mondial care este tratabila.
• Transmiterea are loc pe calea aerului de la persoanele bolnave de TB pulmonara. Doar un mic
procent din persoanele care se infecteaza, dezvolta boala.
• Tratamentul este gratuit pe toata perioada si se efctueaza in unitati spitalicesti specializate.
• Tuberculoza netratata este fatala.
• Persoanele tratate corect sunt declarate vindecate.