Nº

RELATÓRIO RL-002-SMS-005
CLIENTE
MASOTTI VILLA HELVETIA EMPREENDORISMO IMOBILIAR
1 de 14
TÍTULO
FICHA DE CONTROLE DE EPI
EMPREENDIMENTO:

VILLA HELVETIA
ÁREA CARGO

NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
CLÁUSULA PENAL:

Recebi da empresa AKILA PRE, a título de empréstimo, para meu uso exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria3.214/78, os eq
conservação, ficando ciente de que:
1- Recebi treinamento quanto à necessidade na utilização dos referidos EPI’s, a maneir acorreta de usá-los, guardá-los e higienizá-los, bem como da minha responsabilidadequanto a se
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso,negligência ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento e cobrará o valorde um equipa
Recebi da empresa AKILA PRE a título de empréstimo, para meu uso exclusivo
e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria
3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de conservação, ficando ciente de que:
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minharesponsabilidade, só podendo fazê-lo se receber ordem por escrito da pessoaautorizada para tal fim.
4- Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor competente.
5- Terminando os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo do uso d
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeções sem prévio aviso.
7- Fico ciente de que não utilizando o equipamento de proteção individual em serviço estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa
e NR-6 da Portaria 3.214/78.

ITEM EPI(Equipamento de Proteção Individual) C.A. DATA DE ENTREGA

001 OCULOS INCOLOR \ \

002 OCULOS ESCURO \ \
003 CAPACETE \ \
004 BOTINA COM BIQUEIRA DE PVC \ \
005 LUVA DE \ \
006 PROTETOR AURICULAR \ \
007 \ \
CAMISA DE MANGA LONGA
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EMPREENDIMENTO:

VILLA HELVETIA
ÁREA CARGO

NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
CLÁUSULA PENAL:

Recebi da empresa AKILA PRE, a título de empréstimo, para meu uso exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria3.214/78, os eq
conservação, ficando ciente de que:
1- Recebi treinamento quanto à necessidade na utilização dos referidos EPI’s, a maneir acorreta de usá-los, guardá-los e higienizá-los, bem como da minha responsabilidadequanto a se
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso,negligência ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento e cobrará o valorde um equipa
Recebi da empresa AKILA PRE a título de empréstimo, para meu uso exclusivo
e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria
3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de conservação, ficando ciente de que:
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minharesponsabilidade, só podendo fazê-lo se receber ordem por escrito da pessoaautorizada para tal fim.
4- Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor competente.
5- Terminando os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo do uso d
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeções sem prévio aviso.
7- Fico ciente de que não utilizando o equipamento de proteção individual em serviço estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa
e NR-6 da Portaria 3.214/78.

008 CALÇA \ \
009 \ \
010 \ \
011 \ \
012 \ \
013 \ \
014 \ \
015 \ \
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VILLA HELVETIA
ÁREA CARGO

NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
CLÁUSULA PENAL:

Recebi da empresa AKILA PRE, a título de empréstimo, para meu uso exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria3.214/78, os eq
conservação, ficando ciente de que:
1- Recebi treinamento quanto à necessidade na utilização dos referidos EPI’s, a maneir acorreta de usá-los, guardá-los e higienizá-los, bem como da minha responsabilidadequanto a se
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso,negligência ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento e cobrará o valorde um equipa
Recebi da empresa AKILA PRE a título de empréstimo, para meu uso exclusivo
e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria
3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de conservação, ficando ciente de que:
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minharesponsabilidade, só podendo fazê-lo se receber ordem por escrito da pessoaautorizada para tal fim.
4- Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor competente.
5- Terminando os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo do uso d
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeções sem prévio aviso.
7- Fico ciente de que não utilizando o equipamento de proteção individual em serviço estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa
e NR-6 da Portaria 3.214/78.

016 \ \
017 \ \
018 \ \
019 \ \
020 \ \
021 \ \
022 \ \
023 \ \
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VILLA HELVETIA
ÁREA CARGO

NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
CLÁUSULA PENAL:

Recebi da empresa AKILA PRE, a título de empréstimo, para meu uso exclusivo e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria3.214/78, os eq
conservação, ficando ciente de que:
1- Recebi treinamento quanto à necessidade na utilização dos referidos EPI’s, a maneir acorreta de usá-los, guardá-los e higienizá-los, bem como da minha responsabilidadequanto a se
2- Se o equipamento for danificado ou inutilizado por emprego inadequado, mau uso,negligência ou extravio, a empresa me fornecerá novo equipamento e cobrará o valorde um equipa
Recebi da empresa AKILA PRE a título de empréstimo, para meu uso exclusivo
e obrigatório nas dependências da empresa, conforme determinado na NR-6 da Portaria
3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade, comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de conservação, ficando ciente de que:
3- Fico proibido de dar ou emprestar o equipamento que estiver sob minharesponsabilidade, só podendo fazê-lo se receber ordem por escrito da pessoaautorizada para tal fim.
4- Em caso de dano, inutilização ou extravio do equipamento deverei comunicar imediatamente ao setor competente.
5- Terminando os serviços ou no caso de rescisão do contrato de trabalho, devolverei o equipamento completo e em perfeito estado de conservação, considerando-se o tempo do uso d
6- Estando os equipamentos em minha posse, estarei sujeito a inspeções sem prévio aviso.
7- Fico ciente de que não utilizando o equipamento de proteção individual em serviço estarei sujeito as sanções disciplinares cabíveis que irão desde simples advertências até a dispensa
e NR-6 da Portaria 3.214/78.

024 \ \
025 \ \
026 \ \
ASSINATURA DO FUNCIONARIO:

ELIAS FAUSTO - SP_____________DE ________________________

 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 5 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

da Portaria3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade,comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de

sponsabilidadequanto a seu uso conforme determinado na NR-1 da Portaria 3.214/78.

obrará o valorde um equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praça (parágrafo único doartigo 462 da CLT).

te de que:
zada para tal fim.

rando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor competente.

advertências até a dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da C.L.T. combinado com a NR-1

ATA DE ENTREGA ASSINATURA DE ENTREGA DATA DE DEVOLUÇÃO ASSINATURA DE DEVOLUÇÃO

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\ \ \ \

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 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 6 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

da Portaria3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade,comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de

sponsabilidadequanto a seu uso conforme determinado na NR-1 da Portaria 3.214/78.

obrará o valorde um equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praça (parágrafo único doartigo 462 da CLT).

te de que:
zada para tal fim.

rando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor competente.

advertências até a dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da C.L.T. combinado com a NR-1

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 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 7 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

da Portaria3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade,comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de

sponsabilidadequanto a seu uso conforme determinado na NR-1 da Portaria 3.214/78.

obrará o valorde um equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praça (parágrafo único doartigo 462 da CLT).

te de que:
zada para tal fim.

rando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor competente.

advertências até a dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da C.L.T. combinado com a NR-1

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 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 8 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

da Portaria3.214/78, os equipamentos especificados neste termo de responsabilidade,comprometendo-me a mantê-los em perfeito estado de

sponsabilidadequanto a seu uso conforme determinado na NR-1 da Portaria 3.214/78.

obrará o valorde um equipamento da mesma marca ou equivalente ao da praça (parágrafo único doartigo 462 da CLT).

te de que:
zada para tal fim.

rando-se o tempo do uso do mesmo, ao setor competente.

advertências até a dispensa por justa causa nos termos do Art. 482 da C.L.T. combinado com a NR-1

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DE _________________________,______________
 Nº
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NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
ITEM EPI(Equipamento de Proteção Individual) C.A. DATA DE ENTREGA

026 \ \
027 \ \
028 \ \
029 \ \
030 \ \
031 \ \
032 \ \
033 \ \
034 \ \
035 \ \
036 \ \
037 \ \
038 \ \
039 \ \
040 \ \
041 \ \
042 \ \
 Nº
RELATÓRIO RL-002-SMS-005
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VILLA HELVETIA
ÁREA CARGO

NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
043 \ \
044 \ \
045 \ \
046 \ \
047 \ \
048 \ \
049 \ \
050 \ \
051 \ \
052 \ \
053 \ \
054 \ \
055 \ \
056 \ \
057 \ \
058 \ \
059 \ \
060 \ \
 Nº
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VILLA HELVETIA
ÁREA CARGO

NÚMERO DOCUMENTO DE REFERÊNCIA NOME

PR-001-SMS-006; NR01;NR06;NR18
ASSINATURA DO FUNCIONARIO:

ELIAS FAUSTO - SP_____________DE ________________________

 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 12 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

ATA DE ENTREGA ASSINATURA DE ENTREGA DATA DE DEVOLUÇÃO ASSINATURA DE DEVOLUÇÃO

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 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 13 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

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 REV:
-SMS-005 0
FOLHA:
ORISMO IMOBILIARIOS SPE LTDA 14 de 14

E CONTROLE DE EPI.
CONTRATO Nº:

VETIA DATA
/ /
VISTO

DE _________________________,______________