Askep Cvcu Jadi

[PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR PERAWAT
24 Oktober 2017 RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2017 ]
Tugas askep individu pada Ny. K dengan NSTEMI di R.CVCU

Nama peserta Diklat : Taufik Wijaya Tempat Praktek: IPJT Ruang CVCU
Tanggal Praktek : 23 Oktober 2017
A. Identitas Klien
Nama : Ny Simi ............... No. RM : 11363716....................
Usia : 52 tahun Tgl. Masuk : 21 Oktober 2017 jam 19:20
Jenis kelamin : perempuan............. Tgl. Pengkajian : 24 Mei 2016 jam

15:30
Status pernikahan : menikah................. Sumber informasi : Pasien.............
Agama : islam...................... Status : JKN..................
Suku : Jawa...................... Pendidikan : SD.......................
No. telepon : ............ Pekerjaan : IRT..................
Alamat : Jln Kolonel Sugiono 1/1 Malang..........................................
No. telepon :.................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny A......
B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
a. Saat MRS : nyeri dada terus menerus lebih dari 20 menit, tembus
punggung menjalar ke bahu mulai jam 17.00 tgl 19
Oktober 2017
b. Saat pengkajian : px mengatakan nyeri dada.
2. Diagnosa medis :
a.NSTEMI KILLIP II .........................................................Tanggal 21 Okt 2017
b.STEMI Posterolateral KILLIP II ......................................Tanggal 25 Okt 2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pada tanggal 19-10-2017 pukul 17.00 px mulai timbul keluhan nyeri dada,timbul lagi
terus menerus tembus punggung menjalar ke bahu dan lengan kiri,dibuat istirahat
juga nyeri tidak kunjung reda.Oleh karna itu pasien dibawa kerumah sakit
soepraoen oleh keluarga jam 21.30. Setelah mendapatkan perawatan di rumah
sakit soepraoen selama 2 hari pasien di sarankan di rujuk ke RSSA pada tgl 21-10-
2017 dan tiba di IGD RSSA. 5 thn ini pasien memang pernah nyeri dada akan tetapi
dibuat istirahat akan hilang dan pasien juga sering periksa ke puskesmas ataupun
ke dokter dengan hasil pemeriksaan Hipertensi. Di IGD klien terpasang infus dan
monitor untuk observasi. Tanggal 21-10-2017 pukul 19.20 klien masuk ruang CVCU
di bed 1.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Penyakit:
 Kronis : HT 5 sejak tahun yang lalu
 Akut : (-)
b. Kecelakaan : klien menyatakan selama ini tidak pernah mengalami
kecelakaan
c. Terakhir masuk RS : Tidak pernah MRS sebelumnya
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll), (Tipe /Macam/Penyebab, Reaksi , Tindakan)
klien menyatakan tidak mempunyai riwayat alergi. baik dari obat maupun
makanan
3. Imunisasi:
Px mengatakan lupa tentang riwayat imunisasinya
4. Kebiasaan:
klien tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi dan alcohol
5. Obat-obatan yg digunakan:
Obat Hipertensi (captopril) kurang lebih 5 tahun
E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan ibunya juga punya penyakit darah tinggi.
GENOGRAM (3 generasi)
ket :
: laki-laki
: perempuan
: perempuan meninggal
: laki-laki meninggal
: klien
:tinggal satu rumah
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan ...............bersih .......... ..................bersih.............

 Bahaya kecelakaan ............. tidak ada....... ................tidak ada..........
 Polusi ................tidak ada...... ................tidak ada..........
 Ventilasi ....................baik.......... .....................baik.............
 Pencahayaan ................. cukup......... ....................cukup...........
G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum ........mandiri skor 0........ ....... tidak mampu skor 3..

 Mandi ........mandiri skor 0........ ....... tidak mampu skor 4..
 Berpakaian/berdandan .......mandiri skor 0......... ........tidak mampu skor 4..

 Toileting .......mandiri skor 0......... ....... tidak mampu skor 4..
 Mobilitas di tempat tidur .......mandiri skor 0......... ........tidak mampu skor 3 .
 Berpindah .......mandiri skor 0......... ....... tidak mampu skor 3..
 Berjalan .......mandiri skor 0......... ....... tidak mampu skor 4..
 Naik tangga .......mandiri skor 0......... ....... tidak mampu skor 4
Ket : Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3

= dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan ....diet tidak terkontrol. . . ..........diet jantung 1.......

 Frekuensi/pola .............3x/hari............... ........... (5x/hari)..............
 Porsi yg dihabiskan .............1 porsi............... .........200 cc enteral.......
 Komposisi menu ....... nasi,lauk,sayur....... ........energi 1200 kkal....
 Pantangan ...............gula................. ..........protein 24 gram....
 Napsu makan ..............baik................. ............lemak 48 gram...
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir .........tidak terkaji............ ................60 kg..............
 Jenis minuman ....air putih dan air gula. . ............... susu...............
 Frekuensi/pola minum .......8-10 gelas/hari........ ......5x200cc/hari............
 Gelas yg dihabiskan ...........7-8 gelas............. ............. 5x200cc...........
 Cairan infus/24 jam
.............-....................... ..........500cc................
.
 Sukar menelan (padat/cair) ...........tidak ada............. ..............tidak ada..........
 Pemakaian gigi palsu (area) ...........tidak ada............. ..............tidak ada..........
 Riw. masalah penyembuhan luka.......... tidak ada............. ............. tidak ada..........
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola .........1x1/ teratur..... ................1x/1-2hari..................

- Konsistensi ............lembek........ ..................lembek.....................
- Warna & bau .kuning kecoklatan, bau khas. .kuning kecoklatan.........
- Kesulitan .......... tidak ada...... .................bedrest.....................
- Upaya mengatasi ........... tidak ada..... ...........dibantu perawat..............
 BAK:
- Frekuensi/pola . 2-3x/hr,tidak teratur. ......px menggunakan cateter.....
.................................. ....urine produksi 10-20 cc/jam. .
- Konsistensi .................................. ..................................................

- Warna & bau kekuningan dan khas .....kuning jernih dan bau khas. .
- Kesulitan ............tidak ada........ ...............produksi urin (<).........
- Upaya mengatasi ............tidak ada........ .............pemberian deuretik.......
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya .........± 2-3 jam.......... ......tidak terkaji px............

undersdasi(MO)
- Jam …s/d… ....jam 2 s/d jam 3...... .....tidak terkaji px ............
.................................. ....undersdasi(MO)...........
- Kenyamanan stlh. tidur .........nyaman............ ..........tidak ada................
 Tidur malam:
- Lamanya ......... 7-8 jam............ 7-8 jam
- Jam …s/d… .........20.00 – 04.00 21.00 - 04.00
- Kenyamanan stlh. tidur .........nyaman........ nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur ........tidak ada....... tidak ada
- Kesulitan ........tidak ada....... tidak ada
- Upaya mengatasi .........tidak ada...... ................tidak ada...............
K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi ..............2x/hari............. 2x/hari dengan diseka

- Penggunaan sabun menggunakan sabun..... tidak menggunakan
...................................... sabun.............
 Keramas: Frekuensi ........ 2 hari sekali........... ......belum keramas......
- Penggunaan shampoo ..menggunakan sampo. . ..... belum keramas......

 Gososok gigi: Frekuensi ...............3x/hari............. .....tidak dilakukan.......
- Penggunaan odol ........menggunakan odol ......tidak dilakukan.......
 Ganti baju:Frekuensi ...................2x/hari......... ......tidak dilakukan.......
 Memotong kuku: Frekuensi ...........1minggu sekali.... belum memotong kuku
 Kesulitan ................tidak ada........ ......px bedrest total......
 Upaya yg dilakukan ................tidak ada........ minta bantuan orang lain
L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (+) dibantu orang lain,
sebutkan,anaknya.......................................................................................................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan
diri, dll): tidak ada.................................................................................................
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: kluarga klien
mengatakan jika ada masalah selalu membicarakannya dengan anaknya dan tak
lupa selalu berdoa agar selalu diberikan jalan terbaik..........................................
4. Harapan setelah menjalani perawatan: kluarga klien ingin segera cepat sembuh
dan dapat beraktifitas seperti biasa......................................................................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: -.................................................................
M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: (-).................................................................................................
2. Ideal diri: Pasien mengatakan tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan
oleh pihak RS karena menurut pasien hal ini adalah untuk kesembuhannya
3. Harga diri: Pasien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan dan
sabar baik oleh petugas maupun keluarga dan mendapat bantuan dalam
menghadapi sakitnya
4. Peran : Pasien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan, penjelasan dari
perawat/dokter. Pasien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan
individu yang sehat dan mandiri seperti dahulu.
5. Identitas diri : Pasien berusia 52 tahun, perempuan, memiliki 1 suami dan 3
orang anak, bekerja sebagai ibu rumah tangga.
N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga klien berperan sebagai ibu rumah tangga.........................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,

sebutkan:dalam menjalankan perannya klien selalu didukung dan dibantu oleh
anaknya................................................................................................................
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS:
Klien tidak mempunyai masalah hubungan dengan keluarga selama ini
hubungan keluarga berjalan baik-baik saja...........................................................
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada...................................................

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( + ) Normal ( )Bahasa utama:........
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:......
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.
(+) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:.......................
2. Tempat tinggal: (+) Sendiri

( )Kos/asrama
( )Bersama orang lain, yaitu:..................................................
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:klien menganut adat jawa.............................................
b. Pantangan & agama yg dianut: selama ini tidak ada pantangan dalam adat
maupun dalam agama yang dianutnya
c. Penghasilan keluarga: (+) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.00 ( )Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( )> 2 juta
P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (- ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ................................
Q. Pola Nilai , Kepercayaan dan Cultural

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya (mengangguk)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):.............
klien mengatakan dirumah sholat, mengaji, berdoa dan selalu ikut serta dalam
kegiatan pengajian yang dilaksanakan di daerah tempat tinggalnya........................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: klien mengatakan

selama dirumah sakit klien tidak dapat menjalankan kegiatan keagamaannya....
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: iya.................
R. Pemeriksaan Fisik (Gunakan Metode : Inspeksi, Palpasi, Percusi dan Auscultasi)
1. Keadaan Umum: tampak lemah terpasang bedside monitor,terpasang infus di
tangan kiri,terpasang kateter urin.........................................................................
 Kesadaran: composmentis, GCS 4-5-6............................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :150/72 mmH - Suhu :36,6………oC
- Nadi : 99... x/menit - RR : 17… x/menit
 Tinggi badan : 150..........................cm Berat Badan: 60......kg

 MAP : 98........................mmHg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala lonjong simetris, tidak ada luka dikulit kepala, rambut
beruban, ubun ubun datar tidak ada benjolan....................................
b. Mata:
Mata simetris, tidak ada edema palpebra, kunjungtiva anemis tidak
ada peradangan, sclera putih, kornea tidak ada peradangan, gerakan
bola mata normal, pupil isokor, reflek cahaya baik.............................
c. Hidung:
simetris, posisi septumnasi baik, luka didaerah hidung (-), ada pernafasan
cuping hidung...................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:

Simetris, mukosa bibir lembab, stomatitis (-), perdarahan (-), lesi (-)
e. Telinga:
Telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada luka, pendengaran klien baik..........
f. Leher: (JVD / JVP)

Distensi vena jugularis tidak ada, deviasi posisi trachea tidak ada, kaku kuduk
tidak ada
3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi: Bentuk thorax normal/simetri, tidak terlihat ictus cordis, tidak
tampak pulsasi
- Palpasi: Pulsasi di ICS II dekstra tidak ada, Pulsasi di ICS II sinistra ada,
teraba pulsasi di ICS V mid klavikula bergeser ke arah bawah ±2 jari.........
- Perkusi: Batas atas kanan ICS II line sternal dextra, Batas atas kiri ICS II
line sternal kiri, Batas bawah pinggang jantung ICS IV line sternalis sinistra,
Batas bawah apex jantung ICS V axila depan sinistra.................................
- Auskultasi: Terdengar BJ I tunggal di ICS VI parasternal sinistra saat katup
AV menutup dan BJ II tunggal di ICS II mid klavikula saat katup semiluner
menutup, irama regular
 Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, pengembangan dasa simetris, lesi (-),
hematoma (-)...............................................................................................
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan......................................................................
- Perkusi: terdengar suara sonor disemua lapang paru.................................
3. Auskultasi : Rh wh
- - - -
- - - -
+ +
Basal - -
4. Payudara & Ketiak

Payudara dan ketiak bentuknya simetris, massa (-) atau nyeri tekan (-)
5. Punggung & Tulang Belakang

Bentuk punggung simetris, tidak ada nyeri tekan
6. Abdomen
 Inspeksi: bentuk abdomen rata, asites (-), lesi (-), tidak tampak adanya
bayangan vena................................................................................................
 Palpasi: tidak adanya nyeri tekan pada abdomen bagian atas maupun bagian
bawah,hepar dan lien tidak teraba,..................................................................
 Perkusi: terdengar suara timpani.....................................................................
 Auskultasi: terdengar bising usus normal 10x/mnt...........................................
7. Genetalia & Anus
 Terpasang kateter
 Produksi urine 10-20 cc/jam

8. Ekstermitas
 Atas:pada eksrtemitas atas tidak terdapat luka, terdapat oedema...................
 Bawah: tidak ada oedema dan tidak ada nyeri tekan.......................................
9. Sistem Neorologi
Kesadaran klien komposmentis, GCS 4-5-6, tidak ada tanda-tanda
hemiparese pada ekstremitas maupun pada otot wajah..................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: kulit klien berwarna sawo matang,tidak ada luka , akral dingin, turgor
kembali dalam 2 detik, cappillary refill > 3 detik......................................
 Kuku: kuku klien bersih dan ada tanda-tanda cyanosis,tidak ada clubbing
finger
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang : (X-ray, USG. Echocardiography, Treadmill,

Laporan OP dll)
EKG: tanggal 26-10- 2017
1. Irama regular.
2. HR 100 x/mnt.
3. PR interval 0,16 mm/dtk.
4. Gelombang P selalu diikuti gelombang QRS komplek dengan perbandingan 1:1
5. Tidak ada Q pathologis
6. Segment ST depresi di V1, segment ST elevasi di V3,V7,V8,V9 sadapan
posterior
7. Axis normal
Kesimpulan : sinus rityem dengan injuri di posterolateral,normal axis
8. LABORATORIUM
 Tanggal 21-10-2017
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13,7 g/Dl 11,4-15,1
Eritrosit (RBC) 4,49 106 /µL 4,0-5,0
Leokosit (WBC) 13,99 103 /µL 4,7-11,3
Hematokrit 39,70 % 38-42
Trombosit (PLT) 219 103 /µL 142-424
MCV 88,40 Fl 80-93
MCH 30,50 pg 27-31
MCHC 34,50 g/Dl 32,36
RDW 12,90 % 11,5-14-5
PDW 11,3 fL 9-13
MPV 10,1 fL 7,2-11,1
P-LCR 25,7 % 15,0-25,0
PCT 0,22 % 0,150-0,400

NRBC Absolute 0,02 103 /µL
NRBC Percent 0,1%
Hitungan jenis
 Eosinofil 0,0 % 0-4

 Basofil 0,2 % 0-7
 Neutrofil 80,4 % 51-67
 Limfosit 13,5 % 25-33
 Monosit 5,9% 2-8
 Lain-lain
KIMIA KLINIK
JANTUNG
Troponin I 14,50 µg/L Negatif bila < 1,0
ENZIM JANTUNG
CK-MB 90 U/L 7,25
FAAL HATI
AST/ SGOT 47 U/L 0-32
ALT/ SGPT 39 U/L 0-33
METABOLISME KARBOHIDRAT
Glukosa darah sewaktu 149 mg/dL <200
FAAL GINJAL
Ureum 19,90 mg/dL 16,6-48,5
Kreatinin 0,84 mg/dL < 1,2
 Tanggal 21-10-2017
ANALISA GAS DARAH
Ph 7,52 7,35-7,45
pCO2 26,3 mmHg 35-45
pO2 61,2 mmHg 80-100
bikarbonat (HCO3) 21,6 mmol/L 21-28
Kelebihan basa (BE) -1,4 mmol/L (-3)-(+3)
Saturasi O2 93,8 % > 95%
Hb 14,6 g/dL
Suhu 37,0 0 C
Tanggal 22-10-2017
Troponin I 18,40 ug/L
CK-NAC 1184 U/L
CK-MB 77 U/L
Hasil foto torax :
Radiologi tanggal 22-10-2017
 Jantung : Ukuran,posisi dan

bentuk normal
 Aorta: Klasifikasi
(-),dilatasi(-),elongasi(-)
 Trakea : Di tengah
 Paru :Corakan vaskular paru
normal,hilus paru D/S normal,infiltrate
(-),klasifikasi (-),cavitas(-),nodul(-)
 Hemidiafragma : Dome shaped
 Sinus costofrenikus: tidak terlihat
 Skeletal : Lesi litik(-),lesi blastik
(-),fraktur(-)
 Soft tissue : Normal
Kesimpulan:
pulmo dalam batas normal.
Cardiomegali
Program Terapi :
Obat oral : ASA 80 mg 1x1, CPG 75 mg 1x1, artofastatin 40mg 1x1,
IV: ISDN 2 mg/jam
Hasil ECHO
EF : 44,5%, LV/Dd : 4,2 LVOT VTI : 11,34, LVOT : 1,88, E Vcl : 1,12, PCWP :
12, E lat : 0,15, E med : 0,13, IVC:1,01-1,35, TAPSE:1,64, CO:3,59,
SVR:2225, CI:2,23
T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien menerima penyakit yang dideritanya. Menurut klien dengan berobat dan rutin
kontrol nantinya akan sembuh
U. Kesimpulan
Klien masih dirawat di ruang CVCU untuk dilakukan observasi
Ttd & Nama Terang
Taufik Wijaya, Amd. Kep

ANALISA DATA
Nama : Ny.S
No. RM : 11363716
Umur : 52 tahun
DX medis : STEMI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1 DS: ,thrombus,spasme Nyeri akut

arteri
Klien mengeluh nyeri dada kiri
seperti terbakar
P : Nyeri dada kiri Suplay O2 ke sel
miokardium
Q: Seperti terbakar inadekuat
R: Nyeri tidak berkurang dg
istirahat
Sel miokardium
S : Skala nyeri 8 menggunakan
glikolisis anaerob
T : Nyeri muncul saat mau
tidur
DO: Memproduksi asam
laktat
- Ekspresi wajah tegang
- Klien tampak meringis
kesakitan menahan sakit
- TD : 150 / 70 mmHg Mengiritasi reseptor

nyeri
- Nadi : 100 x/menit
- EKG : Segmen ST elevasi :
V3,V7,V8,V9 posterior nyeri
-Segmen ST depresi : V1
- Riwayat hipertensi
- Troponin I: 14,50 ug/L
- CK-MB : 90 U/L
2 S : Pasien mengeluh badan Gagal pompa Intoleransi aktivitas

lemas ventrikel kiri
O:
- Ku lemah ,Kes cm
- Terpasang IUFD NS Penurunan aliran
0,9 % darah
- Terpasang dower
catheter
- Terpasang O2 NRBM
10 lpm Hipoksia
Kelemahan
Intoleransi aktivitas
3 DS: - Thrombosis coroner Gangguan

DO: ↓ pertukaran gas
- K/U lemah Oklusi arteri koroner
- Rhonci - - ↓
- - Aliran darah koroner
+ + menurun
↓
- GCS : 4-5-6 Kematian jaringan
- TD : 150/72 mmHg ↓
- Nadi : 100 x/mnt Reflux ke paru-paru

- Suhu : 36,6 0C ↓
- SpO2:97% Alveoli odeme
- Dyspnea ↓
- Hasil echo: Gangguan

pertukaran gas
EF : 44,5 %
PCWP : 12
- Hasil lab:
Ph = 7,52
PCO2 = 26,3
HCO3 = 21,6
BE = -1,4
PO2= 61,2
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S Tanggal :24-10-2017

No Reg : 11363716 Dx Medis : NSTEMI
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan
Dx Muncul
1. 24-10-2017 Nyeri akut berhubungan dengan injury myocard
2. 24-10-2017 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
3. 24-10-2017 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan perubahan

membrane alveolar kapiler
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
No. RM : 11363716
Umur : 52 tahun
DX medis : STEMI
Diagnosa Kriteria hasil Intervensi

No
keperawatan
1 Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan Pain control 1. Lakukan pengkajian

dengan injury nyeri secara
myocard Level control
komprohensif termasuk
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24Jam klien tidak lokasi, karakteristik,
mengalami nyeri dengan kriteria durasi, frekuensi,
hasil : kualitas dan faktor
- Mampu mengontrol nyeri presipitasi.
(tahu penyebab nyeri, mampu 2. observasi reaksi
menggunakan teknik non nonverbal dari ketidak
farmakologi) nyamanan
- Melaporkan bahwa nyeri 3. bantu klien dan keluarga
berkurang dengan manajemen untuk mencari dan
nyeri menemukan dukungan
- Mampu mengenali nyeri 4. kontrol lingkungan yang
(skala, intensitas, frekuensi, nyaman
dan tanda nyeri) 5. mengurangi faktor
- Tanda tanda vital dalam rentan presipitasi nyeri
normal 6. kaji tipe dan sumber
- Tidak mengalami gangguan nyeri
tidur 7. ajarkan teknik non

farmakologis
8. berikan analgetik
(kolaborasi)
9. tingkatkan istirahat
10. beri informasi tentang
nyeri
11. monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgetik
2 Intoleransi NOC : NIC :
aktifitas - Self care : ADL 1. Observasi klien dalam
berhubungan - Toleransi aktifitas melakukan aktifitas
dengan tirah - Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji adanya faktor
baring, keperawatan 1x24jam klien yang menyebabkan
kelemahan bertoleransi terhadap aktifitas kelelahan
menyeluruh, dengan kriteria hasil : 3. Monitor nutrisi dan
ketidak - Berpartisipasi dalam aktifitas sumber energy yang
seimbangan fisik tanpa disertai adekuat
antara supply peningkatakn tekanan darah 4. Monitor respon
O2 dengan nadi dan RR kardiovasculer
kebutuhan - Mampu melakukan aktifitas terhadap aktifitas
sehari-hari secara mandiri 5. Bantu klien memilih
- Keseimbangan aktifitas dan aktifitas yang sesuai
istirahat dengan kemampuan

6. Bantu klien di dalam
memenuhi ADLnya
3 Gangguan NOC NIC
Pertukaran Gas Respiratory status : Gas 1. Observasi pernafasan
berhubungan exchange klien
dengan -sesak pada pasien berkurang 2. Posisikan pasien semi
perubahan ditandai dengan RR normal,tidak fowler
membrane
ada alat bantu pernafasan 3. Auskultasi apakah ada
alveolar kapiler
-tidak tampak sianosis suara tidak normal
-tudak terdengar suara tidak pada lapang paru
normal pada lapang paru 4. Monitor pola nafas
5. Monitor adanya
sianosis
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny.S
No. RM : 11363716
Umur : 52 tahun
DX medis : STEMII
Tanggal No.D Jam Implementasi Hasil

x
24/10/17 I 08.00 1. mengkaji keluhan 1. keluhan nyeri dada sebelah
pasien secara kiri, dada terasa terbakar,
komprehensif skala nyeri 8
08:15 2. terpasang sying pump
2. kolaborasi medis ISDN 5mg/jam
- drip ISDN 5mg/jam - Klien tampak menyeringai
- inj.lovenox 0,6 ketika di suntik.
ml/SC TD 122/67 HR 75x/mnt , suhu
. mengukur TD, nadi, 36.5 C, RR 24x/mnt akral
RR ;Suhu dingin SPO2 :98%
3. Obat sudah diminum, dan
08:30 di injeksikan secara IV
3.memberikan obat
peroral : ASA 80mg, CPG 4. pasien bisa melakukannya
09.00 75 mg, bisoprolol 2,5 mg, dan merasa rileks
captopril 12,5 mg 5. pasien mengerti dan bisa
10.00 4.mengajari teknik menjelaskan kembali
distraksi dan relaksasi penyebab nyeri
10:30
5. memberikan informasi 6. membatasi pengunjung
tentang nyeri,
11:00
penyebabnya 7. Tidak ada tanda-tanda
6. beri lingkungan yang VT/VF.
nyaman
7. Observasi ketat di
monitor EKG
II,III 11.10 1. observasi klien dalam 1. klien masih menjalani bed
melakukan aktifitas rest
11.30 2. mengkaji adanya faktor 2. membatasi aktifitas klien
yang menyebabkan yang berlebihan
kelelahan 3. diet dari rumah sakit yaitu
11.45 3. memonitor sumber DJ III
energy yang adekuat 4. tidak ada tanda-tanda
12:15 4. memonitor respon peningkatan HR bila
kardio vascular terhadap melakukan aktifitas ringan
aktifitas 5. klien tidak perlu
12:30 5. membantu aktifitas mengeluarkan energy yang
sesuai kemampuan pasien berlebih
6. semua ADL dibantu oleh
6. membantu ADL perawat dan keluarga

x
24/10/1 I 08.00 1. mengkaji keluhan 1. keluhan nyeri dada

6 pasien secara sebelah kiri, dada terasa
komprehensif terbakar, skala nyeri 6
08:10 2. . terpasang sying pump
2. kolaborasi medis ISDN 5mg/jam
- drip ISDN 5mg/jam - Klien tampak
- inj.lovenox 0,6 menyeringai ketika di
ml/SC suntik.
. mengukur TD, nadi, TD 110/70 HR 75x/mnt ,
RR ;Suhu suhu 36.5 C, RR 24x/mnt
akral hangat SPO2 : 97%
08:45 3. Obat sudah diminum,
dan di injeksikan secara
3.memberikan obat peroral IV
: ASA 80mg, CPG 75 mg,
08:55 bisoprolol 1,25 mg,
captopril 12,5 mg 4. pasien bisa
09:00 4.mengajari teknik melakukannya dan merasa
distraksi dan relaksasi rileks
5. memberikan informasi 5. pasien mengerti
09:25 tentang nyeri,
penyebabnya
09:50 6. beri lingkungan yang 6. membatasi pengunjung
nyaman
7. Observasi ketat di 7. Tidak ada tanda-tanda
monitor EKG VT/VF.
II 10.00 1. observasi klien dalam 1. klien masih menjalani

melakukan aktifitas bed rest
10.20 2. mengkaji adanya faktor 2. membatasi aktifitas
11.00 yang menyebabkan klien yang berlebihan
kelelahan 3. diet dari rumah sakit
11:15 3. memonitor sumber yaitu DJ III
energy yang adekuat 4. tidak ada tanda-tanda
11:30 4. memonitor respon peningkatan HR bila
kardio vascular terhadap melakukan aktifitas ringan
aktifitas 5. klien tidak perlu
11:45 5. membantu aktifitas mengeluarkan energy
sesuai kemampuan pasien yang berlebih
11:50 6. membantu ADL 6. semua ADL dibantu
oleh perawat dan keluarga
7.memposisikan pasien 7. Pasien merasa nyaman
semi fowler dan sesak berkurang
x
25/10/17 I 14.00 1. mengkaji keluhan 1. keluhan nyeri dada

pasien secara sebelah kiri, dada terasa
komprehensif terbakar, skala nyeri 4
14:10 2. TD 105/66 HR 75 , suhu
2. mengukur TD, nadi, RR 36.5 C, RR 24x/mnt akral
;Suhu hangat SPO2 : 98%
15:00 3. Obat sudah diminum,
3.memberikan obat peroral dan di injeksikan secara IV
: ASA 80mg, CPG 75 mg,
bisoprolol 2,5 mg,
15.15 captopril 12,5 mg 4. pasien bisa
4.mengajari teknik melakukannya dan merasa
16.00 distraksi dan relaksasi rileks
5. memberikan informasi 5. pasien mengerti dan
tentang nyeri, dapat menjelaskan kembali
19.00 penyebabnya penyabab nyeri.
6. beri lingkungan yang 6. membatasi pengunjung
20:00 nyaman
7. Observasi ketat di 7. Tidak ada tanda-tanda
20.05 monitor EKG VT/VF.
8. Kolaborasi medis 8. Klien tampak
injeksi lovenox 0,6 ml menyeringai ketika di
suntik.
II,III 14.20 1. observasi klien dalam 1. klien masih menjalani
melakukan aktifitas bed rest
14:30 2. mengkaji adanya faktor 2. membatasi aktifitas
yang menyebabkan klien yang berlebihan
kelelahan
16.00 3. memonitor sumber 3. diet dari rumah sakit
energy yang adekuat yaitu DJ III
17:00 4. memonitor respon 4. tidak ada tanda-tanda
kardio vascular terhadap peningkatan HR bila
aktifitas melakukan aktifitas ringan
5. membantu aktifitas 5. klien tidak perlu
sesuai kemampuan pasien mengeluarkan energy yang
berlebih
6. semua ADL dibantu
6. membantu ADL oleh perawat dan keluarga
EVALUASI
Nama : Ny.S
No. RM : 11363716
Umur : 52 tahun
DX medis : STEMI
Tgl/jam No. Dx Evaluasi TTD

24/10/1 I S : Klien mengatakan masih nyeri dada tetapi
7 sudah berkurang daripada kemarin. Skala nyeri 6
09.00 O : Ekspresi wajah kadang masih grimace
TD 122/67 HR 75x/mnt , suhu 36.5 C, RR
24x/mnt akral dingin SPO2 :98%
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no : 1 – 11
II S : Klien mengeluh badan masih lemah
O : Klien masih bed rest

ADL dibantu
III S : Klien mengatakan sesak
O : RR 26x/mnt,tidak ada alat bantu pernafasan
tidak ada tanda2 sianosis,akral dingin,pasien
memakai O2 NRBM 10 Lpm
A : Masalah Teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

25/10/1 I S : Klien mengatakan masih nyeri dada tetapi
7 sudah berkurang daripada kemarin. Skala nyeri 3
09.00 O : Ekspresi wajah kadang masih grimace
TD : 130/85 mmhg
Nadi : 84x/mnt
EKG : ST Elevasi dilead I, avL dan V1- V5
ADL dibantu
III S : Klien mengatakan masih sesak
O : RR 24x/meni , akral hangat, terpasang O2 10
lpm NRBM,tidak ada tanda2 sianosis, saturasi

97%
26/10/1 I S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri

7
O : Ekspresi wajah sudah tidak grimace
20.00
TD 105/66 HR 75 , suhu 36.5 C, RR 24x/mnt
akral hangat SPO2 : 98%
EKG : ST Elevasi V2-V5
A : Masalah teratasi sebagian, rencana pindah ruang

perawatan
P : Lanjutkn intervensi
ADL dibantu
P : Lanjutkn intervensi
III S : Klien mengatakan masih sesak
O : RR 24x/meni , akral hangat, terpasang O2 10
lpm NRBM,tidak ada tanda2 sianosis, saturasi 97%

Askep Cvcu Jadi

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Askep Cvcu Jadi

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

[PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KARDIOLOGI DASAR PERAWAT

24 Oktober 2017 RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG - 2017 ]

Tugas askep individu pada Ny. K dengan NSTEMI di R.CVCU

Tanggal Praktek : 23 Oktober 2017

Usia : 52 tahun Tgl. Masuk : 21 Oktober 2017 jam 19:20

Jenis kelamin : perempuan............. Tgl. Pengkajian : 24 Mei 2016 jam

Status pernikahan : menikah................. Sumber informasi : Pasien.............

Agama : islam...................... Status : JKN..................

Suku : Jawa...................... Pendidikan : SD.......................

No. telepon : ............ Pekerjaan : IRT..................

Alamat : Jln Kolonel Sugiono 1/1 Malang..........................................

No. telepon :.................. Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny A......

B. Status kesehatan Saat Ini

b.STEMI Posterolateral KILLIP II ......................................Tanggal 25 Okt 2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

:tinggal satu rumah

 Kebersihan ...............bersih .......... ..................bersih.............

 Makan/minum ........mandiri skor 0........ ....... tidak mampu skor 3..

 Berpakaian/berdandan .......mandiri skor 0......... ........tidak mampu skor 4..

Ket : Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3

H. Pola Nutrisi Metabolik

 Jenis diit/makanan ....diet tidak terkontrol. . . ..........diet jantung 1.......

- Frekuensi/pola .........1x1/ teratur..... ................1x/1-2hari..................

- Konsistensi .................................. ..................................................

 Tidur siang:Lamanya .........± 2-3 jam.......... ......tidak terkaji px............

K. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi ..............2x/hari............. 2x/hari dengan diseka

- Penggunaan shampoo ..menggunakan sampo. . ..... belum keramas......

L. Pola Toleransi-Koping Stres

N. Pola Peran & Hubungan

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada...................................................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.

(+) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:.......................

2. Tempat tinggal: (+) Sendiri

( )Bersama orang lain, yaitu:..................................................

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( )> 2 juta

Q. Pola Nilai , Kepercayaan dan Cultural

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: klien mengatakan

 Tinggi badan : 150..........................cm Berat Badan: 60......kg

d. Mulut & tenggorokan:

f. Leher: (JVD / JVP)

3. Thorak & Dada:

4. Payudara & Ketiak

5. Punggung & Tulang Belakang

 Produksi urine 10-20 cc/jam

10. Kulit & Kuku

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang : (X-ray, USG. Echocardiography, Treadmill,

Hemoglobin (HGB) 13,7 g/Dl 11,4-15,1

Eritrosit (RBC) 4,49 106 /µL 4,0-5,0

Leokosit (WBC) 13,99 103 /µL 4,7-11,3

Hematokrit 39,70 % 38-42

Trombosit (PLT) 219 103 /µL 142-424

MCV 88,40 Fl 80-93

MCH 30,50 pg 27-31

MCHC 34,50 g/Dl 32,36

RDW 12,90 % 11,5-14-5

PDW 11,3 fL 9-13

MPV 10,1 fL 7,2-11,1

P-LCR 25,7 % 15,0-25,0

PCT 0,22 % 0,150-0,400

NRBC Absolute 0,02 103 /µL