Presentación pelviana

DR. LUIS EDGARDO CABRERA R

feto en situación longitudinal

porción pelviana se ofrece al estrecho superior

la porción cefálica corresponde al fondo uterino

Epidemiologia

1/3 de embarazos entre 21 y 24 semanas

14% de embarazos entre 29 y 32 semanas

4% de embarazos de término

LEY DE PAJOT (la ley de continente y contenido)

 Primeros 6 meses el polo mayor cefálico coincide con el polo mayor uterino (el fondo)

 en el último trimestre el polo mayor fetal es el pelviano produciéndose la rotación de éste polo, hacia el fondo
uterino

LA PRESENTACIÓN PELVIANA EN UN EMBARAZO DE TÉRMINO ES UN FRACASO DE LA

EVOLUCIÓN FETAL HACIA LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA

Etiologia

Causas maternas: multiparidad, mujeres con

mas de 3 embarazos en las que hay aumento
de la fibrosa sobre la muscular, esto hace
que pierda su forma normal el utero.
Anomalías pelvianas como alteraciones
oseas o tumoraciones. Malformaciones
uterinas como utero doble, bicorne,
arcuatos. Tumoraciones anexiales como
tumor de ovario, tumor de trompa. Tumor
del segmento inferior. Antecedente de
presentación pelviana anterior.

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Causas fetales: escasa actividad fetal, ya que para que exista rotación se requiere movimiento. Embarazo múltiple, por la
escasa separación de los fetos, tiende a ver uno en cefálico y otro en pelviano. Retraso del crecimiento intra uterino, si
no crece se queda en pelviano porque el lado cefálico ocupa mayor volumen. Prematuridad. Malformaciones fetales
como macrocefalias. Feto muerto.

Causas ovulares: placenta previa sobre todo cuando es oclusiva ocupa el estrecho superior y dificulta la rotación.
Polihidramnios aumenta la cantidad de liquido amniótico y el feto se mueve libremente (puede rotar de mas y quedar
en situación transversa). Oligohidramnios por disminución de liquido amniótico el feto tiene dificultad para rotarse.
Brevedad de cordon, este es muy corto y dificulta que el feto rote.

Actitud fetal

Pelviana completa: piernas cruzadas, por debajo de los genitales.

Pelviana incompleta o modo nalga es la más frecuente, el polo pelviano en esta posición se hace más fácil su salida por
la vía vaginal. Presenta las nalgas las piernas se encuentran extendidas sobre el cuerpo del feto.

Pelviana modo pie y modo rodilla, esta se considera como proceso evolutivo de un embarazo de parto de una variedad
incompleta.

Diagnostico

Maniobras de leopold

Por auscultación: se traza una línea horizontal a través del

ombligo, el foco fetal debería estar encima de esa línea o en los
cuadrantes superior derecho o izquierdo.

Tacto vaginal: estructuras fetales a identificar: pliegue

intergluteo, va a corresponder al eje sagital del feto. Cóccix va
a ser el punto de repara de la presentación (dicho punto es la
referencia de la presentación que se encuentra mas o menos
en el centro del estrecho supeior. Sacro es el punto de
referencia que nos va a permitir hacer diagnostico de variedad
de posición. Órganos genitales: en la variedad completa

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 estarían los pies por debajo de los genitales.

Variedad de posición pelviana completa:

1) sacro iliaca derecha posterior,

2) sacro sacra

3) sacro iliaca derecha anterior

4) sacro iliaca izquierda transversa.

Variedad de posición pelviana incompleta

1) sacro iliaca derecha posterior

2) sacro sacra

3) sacro iliaca izquierda posterior

4) sacro iliaca izquierda transversa.

Descenso de la presentación: es la relación que existe entre el diámetro bitrocanterico que es el diámetro de referencia
de la presentación pelviana con respecto a los planos de hodge.

Puede existir asinclitismo el cual es la relación entre el eje sagital del feto con respecto al sacro y al pubis materno.

El asinclitismo anterior el eje sagital (pliegue intergluteo), esta cercano al sacro, ya que la mayor parte del glúteo
anterior esta en el estrecho superior.

El asinclitismo posterior el pliegue intergluteo se acerca al pubis y la nalga posterior es la que ocupa más
volumen durante el descenso.

Mecanismo del parto

Segmentos constitutivos del ovoide fetal

pelviano: diámetro bitrocantéreo

hombros: diámetro biacromial

cabeza: diámetro suboccípito-frontal

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1. ACOMODACIÓN DEL POLO PELVIANO AL ESTRECHO SUPERIOR

reducción de los diámetros: por apelotamiento de los miembros inferiores se reduce el diámetro sacropretibial, quedando
para regir el mecanismo de parto el diámetro bitrocantéreo (8.5cm)

orientación en un diametro oblicuo: el diametro bitrocantéreo se orienta en el oblicuo derecho de la pelvis

el surco interglúteo perpendicular al diámetro oblicuo de la pelvis materna

2. DESCENSO Y ENCAJE DEL POLO PELVIANO

se encaja siguiendo el eje del EPS

desciende en la misma orientación que adquirió en el estrecho superior

puede haber asinclitismo variable

encaje es mas fácil en las incompletas

presentación pelviana encajada

aquella en el cual el diámetro bitrocanterio ha franqueado el diámetro promonto-retropúbico (plano de

angustia)

diagnóstico

se relaciona el diámetro bitrocantéreo con los planos de hodge

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3. ACOMODACIÓN AL ESTRECHO INFERIOR (ROTACIÓN INTERNA)

al alcanzar el codo del canal de parto: la nalga anterior rota 45º (en contacto con pubis)

el diámetro bitrocantéreo ocupa el diámetro anteroposterior del estrecho inferior(subsacrosubpubiano) 11 cm

el sacro fetal queda en la hemipelvis en la cual descendió

DIAGNÓSTICO

comprobando el surco interglúteo en el diámetro transverso, mientras que el bitrocantéreo se encuentra en el

diametro anteroposterior del EPI

4. DESPRENDIMIENTO DEL POLO PELVIANO

la nalga anterior se coloca debajo del pubis

la posterior retropulsa el cóccix y se exterioriza

en las completas los pies se expulsan con las nalgas

en las incompletas solo se completa con la salida del abdomen

Diagnóstico: inspección

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5. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO SUPERIOR

los hombros se ponen en contacto con el EPS

reducción: compresión de partes blandas, diámetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm

orientación: el biacromial se orienta en el mismo diámetro oblicuo que eligió el bitrocantéreo

6. ENCAJE Y DESCENSO DE LOS HOMBROS

lo hacen en el oblicuo que se acomodaron

encaje: biacromial en el plano del diámetro promonto-retropúbico

el encaje coincide con el desprendimiento del abdomen y parte inferior del tórax

7. ACOMODACIÓN DE LOS HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR. ROTACIÓN INTERNA. ACOMODACIÓN CEFÁLICA AL

ESTRECHO SUPERIOR

en la excavación los hombros realizan rotación interna (45 grados)

se orienta el biacromial en el diámetro a-p del ei (subsacrosubpubiano)

el polo cefálico se acomoda al es y orienta el diámetro suboccipitofrontal en el oblicuo materno opuesto al

utilizado por los anteriores

8. DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS. DESCENSO Y ENCAJE CEFÁLICO

mecanismo clásico:

el hombro anterior se coloca debajo de la sinfisis a la altura del acromion o de la region deltoidea.

el hombro posterior retropulsa el coccix, distiende el perine y se desprende a nivel de la vulva.

el feto realiza un movimiento de inflexion lateral en sentido anteroposterior, desprendiendo el hombro anterior

MECANISMO DE BRACHT:

los hombros se desprenden simultaneamente manteniendo el diamentro biacromial en el transverso materno

se observa una marcada lordosis de la columna vertebral y el dorso se mantiene hacia adelante

el polo cefálico se encaja y desciende en la excavación en el mismo sentido oblicuo

9. ACOMODACIÓN DE LA CABEZA AL ESTRECHO INFERIOR

rotacion intrapélvica lleva a coincidir el diámetro suboccipitofrontal con el subsacrosubpubiano

este movimiento corresponde a rotación externa de los hombros que se colocan transversalmente

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10. DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA

coloca el suboccipucio bajo la sínfisis del pubis y luego se desprende, apareciendo a nivel de la horquilla el
mentón

se expulsa a través de la comisura vulvar en orden: mentón, boca, nariz, frente y occipital

Conducta ante un embarazo con una presentación pelviana

Durante los primeros momentos del embarazo, como hay un mayor volumen cefálico con respecto al pelviano, en los
primeros tiempos del embarazo la presentación pelviana tiende a ser algo frecuente (normal) motivo por el cual el
control de un embarazo de una px con presentación pelviana debe ser normal (no representa en los primeros meses del
embarazo ningún riesgo obstétrico), pero en la medida en la que avance el embarazo la frecuencia debe disminuir; es
decir, ya a las 32 semanas ya no debería encontrarse el feto en pelviano ya debería irse ubicando de manera cefálica, si
no es asi se deberán buscar las posibles causas del tipo de presentación pélvica (lo que impide que rote el feto).Lo
importante es saber que a medida que el embarazo tenga menor edad gestacional, mayor es la frecuencia de
presentación pelviana y mientras mayor es la edad gestacional la frecuencia se hace menor.

Según la OMS, en estas presentaciones no existe la prueba de parto! Que quiere decir eso? Pongase que llega una px
con una rotura prematura de membrana o con un embarazo cronológicamente prolongado donde amerita una

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inducción que en caso de presentaciones cefálicas se hace y la px páre… en caso de presentaciones pelvianas no! En
caso de que esto pase, la conducta es cesarea! NO INDUCIR EL PARTO

NO ES INDICACIÓN ABSOLUTA DE CESÁREA

Por eso actualmente la presentaciones pelvianas son indicación de cesarea! Peeero no es indicación absoluta de
cesarea sino relativa, porque la px puede llegar en periodo expulsivo (partes del feto desprendidas) la px debe ir a sala
de parto! (no a cesarea!). en caso de que se decida parto: en primer lugar se debe administrar oxitocina para corregir la
hipodinamia, en la mayoría de los casos en estas presentaciones se da por una disminución de la producción de los
reflejos de ferguson (que los realiza la porción cefálica de manera adecuada al encajarse y empujar el cuello buscando
que este se dilate, lo que favorece la liberación refleja de oxitocina), la porción pelviana tiene menor capacidad de
distención de cuello que es lo que origina el reflejo de ferguson motivo por el cual la px tiende a tener cierto grado de
hipodinamia. Por eso esta px requiere infusiones con oxitocina.

La amniorrexis (ruptura de membranas), debe realizarse cuando haya una dilatación completa, para evitar rompimiento
del cordon, porque? Porque la distancia que existe entre el ombligo hacia el estrecho superior y la salida del feto es
mucho menor cuando la presentación es pelviano por lo que hay mas riesgo de rompimiento de cordon (porque sale el
cordon primero que la presentación). Se debe evitar que la px puje sin que haya una dilatación completa! Porque puede
deflejar la cabeza… y lo que causara es una retención de cabeza ultima que es la complicación mas temida en un parto
en pelviano!

Una vez que se hace todo esto y se va a atender el parto: la px debe estar en posición ginecológica, se hace igualmente
episiotomía cuando las nalgas distiendan el perine, esta debe ser amplia (asi se piense que el polo pélvico va a salir fácil,
porque en estos casos la cabeza tendrá un volumen mayor y puede ser mas dificultoso su extracción). Se tomara una
conducta expectante! Tranquilidad! Observación… hay que dejar que el parto evolucione solo… que se desprenda parte
del abdomen y ahí es cuadno buscamos intervenir!

Después de la episiotomía, se espera la aparición del abdomen para realizar el asa de cordon, es cuando agarramos el
cordon umbilical y lo colocamos hacia un lado para que cuando salga la cabeza no comprima el cordon. Entonces lo ideal
es que tengamos conducta expectante y que no intervengamos, a menos de que se tenga una frecuencia cardiaca fetal
alterada que amerite una intervención para una extracción mas rápida del feto, del resto solo tenemos que esperar
tranquilamente que se produzca el parto hasta la parte del abdomen.

Se debe envolver el cuerpo del feto con compresas tibias a medida que vaya saliendo, porque? Porque el cambio de
temperatura en la partes del feto expulsadas, puede originar el reflejo de la respiración estando la cabeza dentro del
canal de parto y esto a la vez nos ayuda a tener un mejor agarre del feto al momento de realizar las maniobras.

Hay que estar claro que debemos dejar evolucionar el parto solo lo mas que se pueda, porque si intervenimos y
hacemos una maniobra de forma inadecuada podemos provocar que un parto distócico se haga aun mas distócico que
nos puede llevar a complicaciones fetales y a complicaciones maternas.

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En resumen

EN CASO SE PARTO:

se administrará oxitocina para corregir la hipodinamia.

la amniorrexis debe realizarse con dilatación completa, para evitar la procidencia de cordón

evitar que la paciente puje sin dilatación completa,porque puede deflexionar la cabeza

CONDUCTA DURANTE EL PERÍODO EXPULSIVO

paciente en posición ginecológica

episiotomía cuando las nalgas distiendan el perine

se tomara una conducta expectante controlando los lf y du

después de la episiotomía se espera la aparición del abdomen para realizar el asa de cordón

se envolverá el cuerpo con compresas tibias a medida que salga

se dejará que el parto evolucione espontáneamente

MANIOBRA EN CASO DE VARIEDAD INCOMPLETA O MODO NALGA

MANIOBRA DE PUECH

En caso de que sea una variedad de presentación pelviana incompleta o modo nalga tenemos: la maniobra de Puech, en
esta variedad donde hay una extensión completa de los miembros hacia la cabeza fetal, tenemos que un principio lo que
sale son las nalgas y las piernas quedan extendidas hacia la cara, entonces que hacemos? Con esta maniobra colocamos
los dedos índices en forma de pinzas a nivel del pliegue de la ingle tanto anterior como posterior y realizamos
movimientos de vaivén hacia arriba y hacia abajo, hacemos una tracción lenta y vamos desprendiendo poco a poco el
polo pelviano hasta que observemos poco a poco los pliegues poplíteos. Cuando esto pase podemos introducir los dedos
hasta el pliegue poplíteo y sacar un pie y luego el otro, muchas veces haciendo esta maniobra podemos provocar el
desprendimiento completo de las piernas, porque el mismo feto con el rose del canal de parto hace que flexione y esto
causa que se desprendan completamente los pies.

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 MANIOBRA PARA ATENCIÓN DE PARTO EN UN DORSO POSTERIOR,

MANIOBRA DE BRACHT

se requieren de 3 personas un principal y 2 ayudantes, en este caso que hacemos? Ambas manos del operador se
colocan alrededor o envolviendo las piernas fetales, y ambos pulgares se van a colocar mas o menos a nivel de las
espinas ciáticas fetales (esta es la posición del principal). Un ayudante que hará presión por encima de la sínfisis pubis, y
tenemos otro ayudante que estará haciendo protección del perine (previa episiotomía). Y luego se hace la maniobra de
rique?(no se escucha bien) en donde en la misma posición que se tiene tomado el feto, se hace un movimiento en forma
de c hacia el vientre materno y el feto se desprende en un solo movimiento ocurriendo el desprendimiento frontal de la
cabeza igualmente y el feto queda en el vientre materno; esto es para dorso posterior! Variedad sacro sacra!

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 MANIOBRA DE PRAGA

También es para dorso posterior; acá necesitamos de un operador principal y un

ayudante. El operador una vez que se desprende de manera espontanea hasta
los hombros, coloca su mano izquierda en forma de tijera que quede el cuello
fetal entre los 2 dedos, y la otra mano tomando el los tobillos fetales se hace un
movimiento en forma de C hacia el vientre materno y el ayudante hará
compresión en la parte suprapúbica (es en un solo movimiento).

MANIOBRAS PARA ATENCIÓN DEL PARTO (PARA DESPRENDIMIENTO DE HOMBROS)

LA MANIOBRA DE ROJAS

(con poca intervención del operador del

parto), es la maniobra que debemos
utilizar en un principio. Como se hace? Se
colocan ambas manos alrededor de los
muslos, con ambos pulgares a nivel de
ambas nalgas fetales y vamos a realizar
movimientos de rotación que permite
que el hombro se desprenda. Una vez que
se tiene un hombro desprendido,
hacemos rotaciones del lado contrario
para que espontáneamente se desprenda
el otro hombro sin intervención.

Si esta maniobra falla, y no logramos

desprender los hombros (porque pueda
que este el miembro superior a nivel de la cara e impide que con este movimiento salgan los hombros), entonces
realizamos otra maniobra:

MANIOBRA DE PAJOT

En esta maniobra se toman los tobillos del feto y se sube, dejando una
entrada libre por la parte posterior de la vagina, introducimos la mano
por allí palpamos el brazo y antebrazo fetal y colocamos los dedos a
nivel del pliegue del codo y hacemos un movimiento hacia abajo para
bajar o desprender la mano que se encuentra arriba que impide que se
desprenda el brazo y baje completamente (el feto se limpia la cara).

Una vez que baje el brazo, ya podemos terminar de desprender el

hombro con la maniobra de rojas y debería desprenderse sin problemas, por lo que esta maniobra de rojas es la que
primeramente se debe utilizar para desprendimiento de hombro y si falla se usa la maniobra de pajot. Una vez que
ocurre el desprendimiento de los hombros falta el desprendimiento de la cabeza.
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 MANIOBRAS PARA ATENCIÓN DEL PARTO (DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA)

MANIOBRA DE MAURICEAU

Se puede hacer solo o con ayudante. El operador

colocara la mano izquierda dentro del canal vagina, y
colocara el dedo índice y medio por debajo de la nariz
(no dentro de la boca!) a nivel del maxilar superior, y la
otra mano en forma de tenaza alrededor del cuello del
feto, la parte del cuerpo que se encuentra desprendida
descansa en el antebrazo de la mano contraria y el
ayudante hara presión a nivel de la región suprapubica
materna. Se realiza un movimiento de flexion de la
mano que se apoya en el maxilar fetal, para tratar de
flexionar la cabeza y disminuir el diámetro de la misma
para que pueda desprenderse con mas facilidad y con
la otra mano hacemos la tracción y se logra el
desprendimiento de la cabeza.

La complicación más temida de un parto en pelviana es LA

RETENCIÓN ULTIMA DE CABEZA! Y tiene que ver mucho cuando por
algún motivo el diámetro de la cabeza ocupa mayor volumen como
una hidrocefalia que cause una macrocefalia, o por prematuridad
donde en la edad central del embarazo la cabeza ocupa mayor
volumen que pueden originar que la cabeza se quede dentro del
claustro materno y es la retención ultima de cabeza.

MANIOBRAS PARA ATENCIÓN DEL PARTO (DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA)

Esto requiere la utilización de otro mecanismo por ejemplo: utilización de fórceps como

el fórceps de pipper

que es un procedimiento traumatico con trauma obstétrico importante; muchas veces hay que hacer decapitación fetal
con posterior cesarea para extracción de la cabeza (cuando el feto haya fallecido) son medidas mas extremas pero son
medidas que hay que realizar dependiendo cada caso, por eso es que hay que intervenir lo menos posible porque

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podemos provocar que la cabeza se hiper extienda (ofrece el diámetro mayor a la pelvis) y origina la retención de cabeza
ultima.

En embarazos múltiples utilizamos la maniobra de

GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA DE PINARD

Consiste en que una vez que ha nacido un primer producto (ya sea
en presentación pelviana o cefálica), el segundo que aún queda
adentro ya sea en presentación pelviana o posición transversa…
que hacemos? No tenemos que salir corriendo a cesárea….
Podemos realizar la maniobra e introducir la mano dentro del
útero, y tratamos de ubicar la parte posterior del muslo por
palpación, la recorremos y llegamos al pliegue poplíteo y sacamos
un miembro; hacemos el mismo procedimiento con el otro
miembro y ya de ahí en adelante seria una evolución como un
parto normal en pelviana.

No se lleva a cesárea corriendo así porque el tiempo que pasa,

cuando es por monocorial sobre todo, cuando se produce el
primer desprendimiento va a provocar el desprendimiento de la
placenta y mientras más tiempo pase el feto que queda entra en hipoxia.

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