Sr.

Zenaida Chappy justiniano, de 68 años de edad, nacida en 27 de mayo de 1952, natural de

Trinidad - Beni, residente de la ciudad de La Paz, vive en el Barrio Miraflores, Av. Iturralde Ed San
Pablo, trabaja como enfermera en el Hospital Obrero, viuda, acude a su control, sola, aporta
información completa y confiable.

Motivo de Consulta
Control

Historia de la Enfermedad Actual

Según el cuñado siempre ha sido una persona con mucha energía, la mayor parte del tiempo su
estado de ánimo lo considera elevado.
Refiere que en 2011, se sentía muy preocupado por el trabajo ya que sufría de mucha presión
además de su entorno familiar, dice que perdió en control, hablaba incoherencias, tuvo ideas de
daño en relación a su pareja a quien quiso agredir “la quise matar”, por lo que lo transfieren a la
especialidad fue tratado por la CAJA CORDES, por el Dr. Bejarano quien hizo tratamiento a base de
carbamazepina, diazepam y haloperidol, estuvo por 9 días con una evolución favorable, fue dado
de alta con medicación a base de Carbamazepina y diazepam, lo citaron luego de un mes, asiste y
le incrementa la dosis de carbamazepina y le retira el ansiolítico, al mismo tiempo su hermana lo
invito a descansar en el país de Costa Rica, donde acude a psicóloga que hizo terapia individual
con el paciente. A su retorno su evolución fue favorable, llama por teléfono a su médico tratante y
le indica que debe tomar solo 200mg de carbamazepina en la noche sin embargo hace un año el
paciente deja la medicación. Este año ha tenido algunos problemas con su hijo que vive en la
ciudad de La Paz, aparentemente se entero que no estaría llevando las clases de manera
adecuada, lo engaña, le miente acerca del dinero, sumado a ello un problema, con el Banco
Mercantil (ATM), donde acontece una agresión física con personal del banco, debido a la
respuesta tan impulsiva del paciente y tras el antecedente de agresión es que lo envían para su
valoración por la especialidad.

Antecedentes Personales Patológicos

Cirugías: 19 (manos, pies por tofos gotosos) hace 10 años
Artritis Reumatoidea hace 25 años (tratamiento con prednisona 5mg día por medio y
No refiere alergias medicamentosas o alimenticias.
No refiere transfusiones de sangre.

Antecedentes Personales no Patológicos

No fuma, consumo de bebidas alcohólicas eventual, el último consumo en febrero de 2014. Niega
consumo de otras sustancias.

Antecedentes Familiares
Vive con su esposa Victoria de 22 años de edad, ama de casa lleva una buena relación con ella,
tiene un hijo Santiago de 2 meses y tiene una hijastra Elsy de 4 años de edad, con quien lleva
buenas relaciones interpersonales.
Tiene un hijo de 19 años de edad, producto de su primera pareja, con este hijo es con quien tuvo
muchos problemas en especial económicos y académicos.
Tiene otra hija de 9 años de nombre Daniela, con quienes mantiene relaciones distantes.
Su tío Carmelo (parte de padre), alcoholismo crónico, presenta hepatopatía alcohólica crónica.

Antecedentes Ginecoosbtétricos

Examen Mental
Paciente ingresa al consultorio en compañía de su cuñado, su vestimenta no muestra
peculiaridades. Con buen arreglo y aseo personal.
Psicomotricidad sin alteraciones aparentes.
Conciencia lucid, vigil, orientación adecuada en tiempo espacio y persona. Capta y mantiene la
atención de forma adecuada.
Memorias episódica, procedimental, del trabajo y semántica conservadas.
Pruebas de abstracción y cálculo las realiza de forma adecuada.
Expresión emocional de tranquilidad, Estado de ánimo descrito como “preocupada”, Afecto
ligeramente ansioso.
Pensamiento taquipsiquico, algunas ideas megalomaniacas acerca de su profesión y sus
funciones, ideas de preocupación en torno a sus problemas de salud, a su familia que los dejo y
con temor a la demanda que levantaron contra el personal del banco, lenguaje de curso
acelerado (logorreico)
Sensopercepción niega alteraciones. Juicio conservado

Diagnóstico

Eje I. Trastorno Bipolar no especificado a DC. F31

Eje II. Rasgos de personalidad histrionica
Eje III. En estudio
Eje IV. Problemas familiares y problemas económicos
Eje V. 50% de GAF actual

Plan.
Se sugiere internación, rechaza la misma
Carbamazepina 200mg 1 comp VO a hrs 8:00 y 1 comp VO hrs 21:00 (N0304)#40
Diazepam 10mg ½ comp VO hrs 21:00 (N0504)#20
EEG en vigilia
Laboratorios de control (BH, Química sanguínea, hormonas tiroideas)
Cita en tres semanas