Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
O L’ictère : est une coloration jaune des téguments (peau et muqueuses) liée à une augmentation de la bilirubine.
L’ictère apparaît pour des valeurs de bilirubine > 30 µmol/l.
O Fréquence : La cholestase est une situation clinique fréquente en pratique quotidienne.
O Diagnostic :
Elle peut être évoquée devant des signes cliniques (ictère, prurit), ou biologiques (augmentation des
phosphatases alcalines [PAL], des cGT).
La cholestase peut être isolée ou associée à d’autres anomalies clinico-biologiques qui peuvent accompagner
ou révéler une maladie hépatobiliaire.
La démarche diagnostique est grandement facilitée par l’échographie abdominale.
De nouvelles techniques d’imagerie médicale, notamment la cholangiographie par résonance magnétique et
l’échoendoscopie, sont plus sensibles que la tomodensitométrie.
Le cathétérisme rétrograde par voie endoscopique ne garde que des indications à visée thérapeutique.
O Etiologies : On distingue habituellement les cholestases intrahépatiques, des cholestases extrahépatiques.
C- Physiopathologie de l’ictère :
O 02 mécanismes sont responsables de l’apparition d’un ictère :
Une hyperproduction de bilirubine (hyper-bilirubinémie non conjuguée) :
Secondaire à une hémolyse, voire à une dysérythropoïèse.
Un trouble de l’élimination de la bile :
Soit par défaut de conjugaison (hyperbilirubinémie non conjuguée) : maladie de Gilbert.
Soit par défaut d’excrétion (hyperbilirubinémie conjuguée) : cholestase, intra- ou extra-hépatique.
III- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA CHOLESTASE :
A- Mécanismes :
O La cholestase est définie par la diminution du débit de bile dans le duodénum.
O Cela peut refléter une anomalie du métabolisme de la bile, du pôle basal de l’hépatocyte à l’ampoule de Vater.
O Cholestases extrahépatiques :
Une obstruction des canaux biliaires détermine successivement une dilatation des voies biliaires
extrahépatiques, des voies biliaires intrahépatiques, une augmentation de la perméabilité canaliculaire, une
inversion de la polarité de l’hépatocyte qui font que les substances normalement sécrétées dans la bile vont
refluer dans le sang.
Quand la cholestase se prolonge, elle détermine, par des mécanismes inconnus, une néo-canaliculogenèse, une
fibrose puis une cirrhose appelée cirrhose biliaire secondaire.
O Cholestases intrahépatiques :
Elles peuvent être dues à :
Une obstruction des voies biliaires intrahépatiques :
par altération des canaux biliaires comme dans la cirrhose biliaire primitive,
ou par une tumeur comprimant les voies biliaires.
Une altération des systèmes de transport hépatocytaires responsables de la sécrétion biliaire :
Au niveau de la membrane basale de l’hépatocyte.
Au niveau intracellulaire.
Au niveau de la membrane canaliculaire.
L’atteinte de ces transporteurs, en particulier par les médicaments, peut entraîner une cholestase.
B- Conséquences :
O Les manifestations cliniques et biologiques de la cholestase résultent de :
l’accumulation dans le sang et d’autres tissus de substances normalement excrétées dans la bile, incluant les
acides biliaires, la bilirubine, les lipides biliaires et plusieurs enzymes de la membrane cytoplasmique des
hépatocytes ;
la malabsorption des graisses et des vitamines liposolubles,A, D, E, K provenant d’une concentration
postprandiale insuffisante d’acides biliaires dans la partie haute de l’intestin grêle.
B- Cholestase biologique :
O Elle se définit par :
l’élévation de la bilirubine conjuguée (BC), de la phosphatase alcaline (PAL),
une augmentation de la gammaglutamyl transpeptidase (cGT) à des taux supérieurs à 02 fois la normale,
une augmentation du cholestérol sérique et de la concentration des sels biliaires,
ainsi que la présence de la bilirubine dans les urines.
O Un autre marqueur peut être rajouté ; augmentation de la 5’ nucléotidase (5NU), spécifique d’une maladie
hépatobiliaire.
B- Explorations morphologiques :
O Échographie :
C’est l’examen morphologique de choix à réaliser dans le diagnostic étiologique des cholestases.
Diagnostique une cholestase extrahépatique : dilatation des voies biliaires (VBP > 7mm, dilatation des voies
biliaires intrahépatiques).
O Cholangiographie par résonance magnétique ou bili-IRM :
Précise l’existence et le site d’un obstacle biliaire.
Distinguer les lésions bénignes ou malignes.
Détecter les calculs de la voie biliaire principale à partir de 4 mm de diamètre, mais ne peuvent être
différenciés d’un caillot sanguin, d’une tumeur, d’un sludge, ou de parasites.
Le rôle de la bili-IRM dans le diagnostic des cancers des voies biliaires n’est pas encore bien défini.
Détecter et évaluer l’extension des obstructions hilaires et périhilaires.
Evaluer l’aspect des canaux pancréatiques, la présence de kystes pancréatiques.
Distinguer un cancer du pancréas d’une pancréatite chronique.
Actuellement, son principal inconvénient est sa disponibilité réduite.
O Échoendoscopie :
Evaluer le canal hépatique commun.
Très bonne sensibilité et spécificité pour le diagnostic de carcinome de l’ampoule et pour celui de calcul
enclavé dans le canal cholédoque.
O Tomodensitométrie (TDM) :
Sa sensibilité et sa valeur prédictive sont comparables à celle de l’échographie dans le diagnostic d’obstruction.
Sa place est limitée dans l’exploration de première intention des voies biliaires.
En revanche, son intérêt principal réside dans le bilan d’extension à distance des tumeurs biliopancréatiques.
La TDM est plus sensible que l’échographie pour identifier de petits abcès, des collections extrahépatiques, de
l’air et des calcifications.
O Cholangiographie rétrograde per-endoscopique (CPRE) :
Montre le pôle inférieur de l’obstruction.
Permet une sphinctérotomie lorsqu’elle est nécessaire.
Visualisation et biopsies de l’ampoule de Vater.
Mise d’une endoprothèse au niveau d’une lésion obstructive cathétérisable.
O Biopsie hépatique (PBH) :
Elle a une place privilégiée dans l’approche diagnostique et la recherche d’une cholestase chronique.
Cet examen s’attache à rechercher :
des signes d’obstacle pour éliminer une pathologie sur l’arbre biliaire extrahépatique ;
une maladie de l’arbre biliaire intrahépatique en recherchant des signes caractéristiques d’une cirrhose
biliaire primitive à un stade floride ou une cholangite sclérosante primitive ;
une infiltration granulomateuse comme dans la sarcoïdose ;
enfin l’examen anatomopathologique permet parfois de rattacher une cholestase purement biologique et
sans traduction histologique à une stéatose, une hyperplasie nodulaire régénérative, une maladie
vasculaire, etc.
C- Étiologies :
1- Situation d’urgence clinique :
O Angiocholite.
O Hépatites aiguës.
Risque d’insuffisance hépatocellulaire (IHC) (chute du taux de prothrombine et du facteur V).
En faveur d’une origine virale aiguë (A, B, C, D, E), on retient :
la notion de contact,
la phase préictérique,
l’élévation importante des alanines aminotransférases (ALAT),
la positivité des marqueurs sériques.
Les hépatites du groupe Herpes viridae (cytomégalovirus, virus d’Epstein-Barr [CMV, EBV]) causent plutôt des
hépatites cholestatiques.
Une forme clinique cholestatique d’hépatite virale A doit être connue.
En faveur d’une cause médicamenteuse, on retient :
la prise de médicaments hépatotoxiques,
la mise en évidence d’une hyperéosinophilie,
l’amélioration des anomalies du bilan hépatique après arrêt du traitement.
O En cas d’alcoolisme :
Hépatite alcoolique.
O S’il existe une hépatopathie chronique connue :
Il faut rechercher une cause aggravante.
O En cas de grossesse :
La stéatose aiguë gravidique.
La cholestase intrahépatique gravidique.
Au cours de la pré-éclampsie des lésions hépatiques très sévères peuvent apparaître.
O Dans un contexte infectieux :
La cholestase des maladies infectieuses.
O En cas de cardiopathie connue :
Un gros foie douloureux évoque un foie cardiaque avec un reflux hépatojugulaire.
O L’alimentation parentérale (NPT).
O D’autres circonstances :
Chez une femme ayant un CREST syndrome une cirrhose biliaire primitive.
MICI connue une cholangite sclérosante.
Une sarcoïdose ou une collagénose une granulomatose.
VIII- TRAITEMENT :
A- En cas de cholestase extrahépatique :
O Le but est la levée d’obstacle.
O Le choix du traitement instrumental ou chirurgical dépend de l’âge, du terrain, de la nature de l’obstacle.