CENEPRED

MUNICIPALIDAD
PROVINCIAL DE CHICLAYO

CERTIFICADO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN

EDIFICACIONES

N° 0000 - 201....
El organ° ejecutante de Ia Inspeccibn Tecnica de Seguridad en Edificaciones, en cumplimiento de lo
establecido en el D.S. N° 058-2014-PCM, ha realizado la Inspeccion Tecnica de Seguridad en
Edificaciones de tipo

(Edificacion/local/Establecimiento/InstalaciOn)

Ubicado en
(Calle, Av., Jr , Urb.)
Distrito , provincia CHICLAYO, departamento LAMBAYEQUE

Representado y/o Solicitado por:

El que suscribe CERTIFICA que el objeto de la Inspeccion antes senalado CUMPLE con la normative
en materia de seguridad en edificaciones, otorgandose el presente CERTIFICADO DE ITSE.

Capacidad Maxima de la Edificacion: ) personas

(En nOrneros) (En letras)

Giro o actividad de Ia Edificacion:

Area de la Edificaci6n (m2):

• Solicitud N°: Re:. ')lucian N: (cicUrnm/alio)

VIGENCIA: INDETERMINADO LUGAR: CHICLAYO

FECHA DE EXPEDICION: ........... . . ...... .

(FIRMA Y SELLO)

"El presente Certificado de ITSE no constituye autorizaciOn alguna para ei funcionamiento del objeto de la presente
inspeccion".
NOTA:

- DE ACUERDO A LAS NORMAS VIGENTES, EL PRESENTE CERTIFICADO DEBERA SER FIRMADO POR LA AUTORIDAD
COMPETENTE.
- ESTE CERTIFICADO DEBERA COLOCARSE EN UN LUGAR VISIBLE DENTRO DELAEDIFICACION, LOCAL, ESTABLECIMIENTO 0
INSTALAC ION.
- CUALQUIER TACHA 0 ENMENDADURA INVALIDA EL PRESENTE CERTIFICADO.
- QUE CONFORME AL NUMERAL 55.4 DEL Art. 55 DEL D.S. N° 058 -2014 - PCM, EL ORGANO EJECUTANTE EFECTUARA COMO
MINIMO UNA VISE AL Ar;10 EN AQUELLA EDIFICACIONES QUE CUENTAN CON CERTIFICADO DE ITSE.
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 MUNICIPAIJDAD PROVINCIAL DE CHICLAYO
CENTRO DE DEFENSA CIVIL Y GESTION DE RIESGO

RESOLUCION JEFATURAL DEL CENTRO DE DEFENSA CIVIL Y GESTION DE RIESGO N° /201...-MPCH-CDFyGR

Chiclayo,

VISTO,

El Expediente Administrativo N° ......... .......-STD, de fecha ............... que contiene la

Solicitud de EjecuciOn de Inspeccion Tecnica de Seguridad en Edificaciones - ITSE de ......... N°
correspondiente al inmueble donde funciona el establecimiento denominado con Nombre Comercial ............,
con Razon Social de , con giro de ubicado en la - Chiclayo,
debidamente representada por el Sr. y con informe Legal N°............de fecha
asi como el lnforme de Vereificacion de Inspeccion Tecnica de Seguridad en Edificaciones ITSE de
N° 00..... Anexo 12 de fecha ................, donde se sustentan las diligencias realizadas, y;

CONSIDERANDO:

Que, el Reglamento de Inspecciones Tecnicas de Seguridad en Edificaciones, aprobado mediante

Decreto Supremo N° 058-2014-PCM, tiene par objeto establecer y regular los procedimientos tecnicos y
administrativos referidos a las lnspecciones Tecnicas de Seguridad en Edificaciones-ITSE, y sera de
aplicacian para las personas naturales o juridicas de Derecho POblico o Privado, propietarias, conductores,
administradoras de los objetos de inspecci6n, incluido las autoridades de los Organos ejecutantes. Asimismo,
el presente Reglamento es de aplicacion para las entidades publicas serialadas en Ia Ley del Procedimiento
Administrativo General, cuando corresponda;

Que, segUn numeral 13.1 del Articulo 13° del Reglamento precitado, el Organ° ejecutante de la
Municipalidad Distrital, en el ambito de su juridicci6n, ejecuta las ITSE Basicas y las ITSE previa a evento y/o
espectaculo pUblico de hasta tres mil (3000) espectadores. Asimismo, en el numeral 13.2 del Articulo senala
que el Organ° ejecutante la Municipalidad Provincial, en el ambito del cercado, eje.:- Jta las ITSE Basicos y las
ITSE previa a evento y/o espectaculos pUblicos de hasta tres mil (3000) espectadores y en el ambito de la
provincia que incluye los distritos que lo integran, ejecuta las ITSE de Detalle, las ITSE Multidiciplinarias y las
ITSE previa a evento y/o espectaculo public° con mas de tres mil (3000) espectadores. El numeral 13.3 del
mismo Articulo indica que las Municipalidades Provinciales podran delegar las competencias de las ITSE de
Detalle y las ITSE previa a evento y/o espectaculos pbblicos con mas de tres mil (3000) espectadores a las
Municipalidades Distritales, a solicitud de las mismas y siempre que estas ultimas acrediten contar con los
medios idOneos (capacidad tecnica y administrativa) para realizar las actividades delegadas;

Que, segun numeral 37.1 del articulo 37° del reglamento de ITSE senala que el Certificado de
Inspeccion Tecnica de Seguridad en Edificaciones, es el documento numerado emitido por el organo
ejecutante a nombre de la persona natural o juridica propietaria del objeto de Inspeccion y notificado
conjuntamente con la resolucion que pone fin al procedimiento. Dicho certificado se emite solo si se ha
verificado en el objeto de inspeccion, el cumplimiento de Ia normativa en materia de Seguridad en
Edificaciones.

Que, segUn numeral 38.1 del Articulo 38°, senala que el Certificado de ITSE tiene vigencia
indeterminada, siempre que haya sido emitido de conformidad con lo senalado en el Reglamento y demas
normas vigentes sobre la materia. Que, asimismo, el numeral 38.2 del Articulo 38°, senala que procede la
revocacion del Certificado de ITSE por parte de la maxima autoridad del Organ° ejecutante, cuando se
verifique que: a) El objeto de la inspeccion no mantiene el cumplimiErlto de la normativa en materia de
seguridad en edificaciones, (...), b) En el objeto de inspecci6n, se han realizado modificaciones,
remodelaciones, ampliaciones y/o cambio de use (...);

Que, mediante Expediente Administrativo N° ..............-STD de fecha . . obra la solicitud

de ejecucion de Inspeccibn Tecnica de Seguridad en Edificaciones - ITSE de ......... ..... N° ..........., en la cual
se solicita la ejecucien de la ITSE de ... correspondiente al inmueble donde funciona el establecimiento
denominado con Nombre Comercial ........, con Razon Social de .... con giro de .....

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 RESOLUCION JEFATURAL DEL CENTRO DE DEFENSA CIVIL Y GESTION DE RIESGO N° /201...-MPCH-CDFyGR

ubicado en la................. - Chiclayo, debidamente representada por el Sr. ......................, y que habiendo
el administrado con presentar los requisitos para la ejecucibn de la inspeccibn solicitada, se procedi6 ha
programar la Diligencia de ITSE, que mediante Informe de InspecciOn Tecnica de Seguridad en Edificaciones
ITSE de ..................... N° Anexo 12 de fecha .............., emitida por el Monitor del Grupo
Responsable en su ConclusiOn General para ITSE, se senala que el objeto de Inspeccien ...... con las
Condiciones de Seguridad en Edificaciones.

Que mediante informe Legal fecha..........

Que, de conformidad con lo dispuesto en el Articulo 34° del Reglamento de Inspecciones Tecnicas
de Seguridad en Edificaciones - ITSE, finaliza el procedimiento con la Resolucion Administrativa emitido por el
Organ° ejecutante;

Estando a lo dispuesto por las normas aludidas y en uso de las atribuciones conferidas en el
Articulo 39° de la Ley Organica de Municipalidades N° 27972;

SE RESUELVE:

ARTICULO PRIMER°, DECLARAR la solicitud de Ejecuci6n ITSE de ..... N°

............., con Expediente N° 00. ...........-STD de fecha ............., correspondiente al inmueble donde
funciona el establecimiento denominado con Nombre Comercial.................... , con Razon Social de
..............., con giro de .. ................... ubicada en el ...... .......... - Chiclayo, debidamente representada
por el Sr. ....................., sabre otorgamiento de Certificado de ITSE de ...... . conforme a los
fundamentos expuestos en la parte considerativa de la presente resolucion.

ARTICULO SEGUNDO.- DISPONER la emision del Certificado de ITSE de .........

ARTICULO TERCER0.- ENCARGAR a la Sub Gerencia de Secretaria General, la distribucion de

la presente Resolucion y Certificado ITSE, asi como la correspondiente notificacion al administrado en la
forma prevista por la Ley N'27444, Ley de Procedimiento Administrativo General y la coordinacion con la
Gerencia de Tecnologia y Comunicaci6n para la publicacion en el portal Web Institucional del enlace del
Centro de Defensa Civil y Gesfon de Riesgo, conforme a su competencia y Ley.

REGISTRESE, COMUNIQUESE Y CUMPLASE

00 A D.

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D

I
 MunicIpalidad
Provincial de Chiclayo

DECLARACION JURADA DE OBSERVANCIA DE CONDICIONES DE SEGURIDAD (Ley N° 28976)

DS N° 058-2014-PCM

RAZON SOCIAL/PERSONA NATURAL,

UBICADO EN,

El propietario y/o conductor del local o establecimiento declara bajo juramento lo siguiente: SI NO CORRESPONDE

1.0 ARQUITECTURA
El ingreso y/o salida del local o establecimiento presenta un ancho libre minimo de 0.90 m., la puerta
no abre directamente sobre un desnivel ni invade la via pUblica y las vias o rutas de evacuaciOn se
1.0
encuentran libres de obstaculos y objetos que puedan caer (estantes, anaqueles, espejos, mamparas
de vidrio, elementos decorativos u otros).
2.0 ESTRUCTURAS
El local o establecimiento no presenta deterioro en sus elementos estructurales (techos, vigas,
2.1
columnas y paredes).
Si hubiera falso techo, este debe estar fijo o asegurado y no ser de material combustible (tecnopor,
22
plastic° y/o carton).
El ocal o establecimiento no presenta humedad en sus techos, paredes, pisos ni fugas de agua en
23
sus instalaciones sanitarias
3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS
El tablero electric° es de material no combustible (metal o resina), tiene interruptores termo
3.1
magneticos identificados y no utiliza Ilaves tipo cuchilla
El tablero electrico tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a partir del 1 de julio
3.2
del 2006)
No se utiliza cable mellizo en instalaciones permanentes de alumbrado y tomacorriente. El cableado
3.3 electric° se encuentran protegidos mediante canaletas de tubos de PVC y las cajas de paso tienen
tapa.
Si el local o establecimiento cuenta con equipos y/o artefactos electricos (hornos microondas,
congeladoras, exhibidores y similares) los enchufes deben tener tres espigas y los tomacorriente
deben contar con conexi6n al sistema de puesta a tierra.
3.4 Los tomacorrientes se encuentran en buen estado y no utiliza adaptadores multiples.
Si hubiera equipos y/o artefactos electricos (hornos microondas, congeladoras, exhibidores y
similares), estos deben contar con sistema de puesta a tierra y con protocolo de medicion de la
resistencia menor a 25 ohmios.
Los equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lamparas, etc.) no presentan cables ni empalmes
3.5 expuesto. Si cuentan con luces de emergencia (para establecimientos que funcionan en horario
nocturno), estas se encuentran en buen estado y operativas.
Los anuncios publicitarios con energia electrica no utilizan cables mellizos, tiene cableado adecuado y
3.6
cuentan con conexian al sistema de puesta a terra.
4.0 SEGURIDAD Y PROTECCION CONTAR INCENDIOS
El local o establecimiento cuenta con senales de seguridad (direccionales de salida, zona segura en
4.1
casos de sismos, riesgo Electric° y extintores.
El local o establecimiento cuenta como minimo con un extintor de polvo quimico seco de 6 Kg. o al
4.2 menos un extintor por cads 50.00 m2. de area. Los extintores se encuentran en buen estado,
operativos y con carga vigente.
Los objetos, materiales y/o productos estan almacenados de forma adecuada y segura (evitando que
4.3
se caigan) y sin obstruir las vias o rutas de evacuaci6n.
Las instalaciones de Gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg:, tienen tuberias de cobre y
4.4 estan alejados de interruptores y toma corriente. Los balones de gas se ubican en lugares ventilados
y alejados de cualquier fuente de calor.

PROPIETARIO: ( ) REPRESENTANTE LEGAL : ( ) CONDUCTOR ADMINISTRADOR : ( )

NOMBRES y APELLIDOS:

FIRMA :

DNI N° :

FECHA:

1
 DECLARACION JURADA - ITSE BASICA EX POST (HOJA DE REFERENCIA NORMATIVA
RAZON SOCIAL PERSONA NATURAL :
UBICADO EN :
ITEM NORMA SUSTENTO
1.0 ARQUITECTURA
RNC V-1-62 Puertas de escape.- Ancho y Altura.- "Toda puerta de escape requerida debera ser de tamano suficiente para permitir la
instalacion de una puerta con un ancho no menor a 90 cm., y con un alto no menor de 2.00...."/RNC V-I-2 CirculaciOn.
"En las circulaciones horizontales, verticales y escapes, no sera permitida ninguna obstruction, sea esta permanente o
removible""/RNC III-XIV-5. Puertas.- "Las hojas de las puertas deben ir hacia el exterior y estar colocadas de manera que al abrirse,
no obstruyan ningun pasillo, escalera o descanso y tendran los dispositivos necesarios que permitan su apertura con el simple
empuje de las personas que salgan. Ninguna puerta abrira directamente sobre un tramo de escalera sino a un descanso minimo de
RNC V -I -6.2 un metro de ancho." /RNE, Norma A.010, Art. 25.- Los pasajes para el transito de personas deberan cumplir con las siguientes
V - 1.2 III XIV - 5 caracteristicas: a) Tendran un ancho libre de minimo calculado en fund& del nUmero de ocupantes a los que sirven. b) los pasajes
1.1
RNE A.010, E- que forman parte de una via de evacuation careceran de obstaculos en el ancho requerido, salvo que se trate de elementos de
040 seguridad o cajas de paso de instalaciones ubicadas en las paredes, siempre que no reduzcan en mas de 0.15 m. el ancho
requerido. El calculo de los medios de evacuation se establece en la Norma A-130." /RNE E-040- Art. —Vidrios de seguridad en
locales de riesgo.- "La election de un vidrio debe tener siempre las posibilidades consecuentes en caso de rotura. Los vidrios
denominados de seguridad se Ilaman asi porque en caso de rotura lo hacen en forma segura y/o minimizan las consecuencias en
caso de accidentes.
Art.23.1.- Areas vidriadas en riesgo.- Se considers toda aquella superficie que presents por su posiciOn, fund& o caracteristica del
entorno de colocacion una mayor exposition al impacto.
2.0 ESTRUCTURAS
Normas del
RNC; E-060,
Art. 9 RNE G-040 — El uso de la edificaciOn debe evitar la produccion de humedad, salinidad, corrosion que pueda causar danos a
E-080, E-102, las personas, a la propia edificaciOn o a la de terceros, Art. 11. GE-040 del RNE — Los ocupantes de la edificaciOn tienen el deber de
E -090 mantener en buenas condiciones su estructura, instalaciones, servicios, aspecto interno y externo, debiendo evitar su deterioro y la
Normas del reduction de las condiciones de seguridad que puedan generar peligro para las personas y sus bienes, RNC VII-11-8.2. Pautas
2.1
RNE; E - 060, minimas para un mejor uso de la madera en construed& — 2.1 Protection de material: Toda madera o material a base de madera
E -60, E.010, debera ser protegida de la Iluvia, humedad del suelo u otras situaciones que puedan producir pudricion, defectos de secado posterior
E - 090, GE E - (como: rajaduras, alabeos, etc.) y otros defectos que hagan al material inapropiado pars la construed& RNC V11-11-6.12. Debida
protecciOn se dare a todos los elementos de acero expuestos que no sean galvanizados o de acero debidamente tratado.
040 Art. 9,
Art. 11
RNC VII-11 - RNC VIII-11.5. Requisitos para los elementos de relleno Cierre, VIII-11-5.5.1.- Resistencia y estabilidad pars resistir adecuadamente las
cargas de gravedad (peso) cargas derivadas de action sismica Los elementos de relleno deberan tener refuerzos y amarres
2.2 5.5.3
suficientes pars evitar desprendimientos de bloque de material de relleno bajo action sismica. VII-11-5.5.3 Resistencia adecuada al
RNC V-II -7 fuego segun lo estipulado en el titulo V del RNC.
Art.. 12 — Los desperdicios que se originan por el deterioro o mal uso de las instalaciones de servicio de las edificaciones deben ser
2.3 RNE GE 040
reparadas tan pronto se adviertan los mismos, bajo responsabilidad de los ocupantes o propietarios
3.0 INS-; ALACIONES ELECTRICAS
2.1.20. IdentificaciOn de los Medios de Desconexion.- Cada medio de desconexiOn requerido por le presente. Tomo parar motores y
artefactos. y cads acometida, punto de origen del alimentador o circuitos derivados, deberan estar claramente mercados, indicando
su uso a menos que este ubicado o dispuesto de tal manera que el propOsito sea evidente. La identification ser lo suficientemente
resistente para soportar el efecto delas condiciones ambientales.
3.5.1.3 Protection de conductores.- Los conductores que no sean cordones ni conductores para aparatos debean ser protegidos
CNE V 4.7.3.1 contra sobre corriente de acuerdo con sus capacidades de corriente especificados en las tablas 4-V y 4-VI.
3.1
3.5.1.3.2.1.20 4.7.3.1 Materiales.- Los gabinetes y cajas de conexi6n deberan cumplir los siguientes requisitos:
a).- Gabinetes y cajas de desconexion metalicas. Deberan estar protegidos interior y exteriormente contra corrosion de acuerdo al
inciso 4.1.16 y deberan ser aprobados pars el uso.
b).- Solides. Los gabinetes y cajas seran diseriados de tal manera que se asegure una amplia resistencia y rigidez. Si son construidos
con laminas de acero, el espesor del material sera no menor que 1.59 MM ( l6MSG).
c).- Gabinetes no metalicos: deberan requerir do la aprobacion previa pars su instalaciOn.
Protection con Interruptores Diferenciales (ID) o Interruptores de falls a Tierra (GFCI).- Toda Instalacion en la que se prevea o exists
CNE U 020 -
3.2 conectado equipe de utilizaciOn, debe contar con interruptor diferencial de no mas de 30 mA de umbral de operation de corriente
132 residual de conformidad con la regla 150-400; pero este no debe ser usado como sustituto del sistema de puesta a tierra.
4.1.1.4 Protection contra danos materiales.- Los conductores deberan ester adecuadamente protegidos, cuando eaten sujetos a
danos materiales.
CNEV
4.3.2.6. Prohibiciones.- Los conductores flexibles no deberan usarse: Como sustitutos del alambrado de una estructura. A traves de
3.3 4.3.2.6.4.1.1.4
orificios en paredes, techos pisos, a craves de puertas, ventanas o aberturas similares. Cuando deban ir fijados a superficies de
4.6.2.11 Edificaciones. Cuando deban ir ocultos dentro de paredes, techos o pisos de Edificaciones.
4.6.2.11 Tapas y cubiertas.- En instalaciones completas, cads caja de salida debera tener una taps, placa o cubierta de aparato.
2.1.12 Ejecucion mecanica del trabajo, los equipos electricos deben ser instalados en forma limpia y de buen acabado.
3.1.1.6. Tomacorrientes y conectores: a) Tipos de puesta a tierra en los circuitos derivados de 10, 15 y 20A pars cocina, lavanderia,
barios, garajes y exteriores , se debera instalar tomacorrientes del tipo de puesta a tierra.
CNE V 2.1.12, 3.1.2.3. Dispositivos de salidas.- Los dispositivos de salida deberan tener una capacidad no menor que la carga que sirven. b)
3.1.1.6, Tomacorrientes.
3.1.2.3.B, 5.8.13.3. Tomacorrientes, adaptadores, conectores de cordon y enchufes del tipo de puesta a tierra. a) Polo de tierra. Los toms
corrientes, conectores de cordon, adaptadores y enchufes del tipo de puesta a tierra, deberan estar provistos de un polo fijo adicional
3.4 58.13.13
pars puesta a tierra.
3.6.2. Generalidades.- Los conectores de circuitos y sistemas son conectados a tierra con el fin de limiter las sobre tensiones
CNE V 3.6.2, ocasionadas por rayos, descargas en lineas, o contactos no intencionales con lineas de tensiones mayores, y pars estabilizar la
3.6.9.3 tension a tierra durante el funcionamiento del dispositivo de proteccion contra sobre corriente en caso de fallas a tierra.
3.6.9.3. Resistencia de electrodos artificiales. La resistencia de n electrodo prescrito en 3.6.9. 0 3.6.9.2.. debera ser a lo mas 25
ohmios (0) cuando sea mayor se debera conectar 2 o mas electrodos en paralelo, se recomienda que los electrodos sean probados
periOdicamente con el fin de determiner su resistencia".

2
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 DECLARACION JURADA - ITSE BASICA EX POST (HOJA DE REFERENCIA NORMATIVA)
RAZON SOCIAL PERSONA NATURAL :
UBICADO EN :
ITEM NORMA SUSTENTO
3.0 INSTALACIONES ELECTRICAS
2.1.14.2. Empalmes.- Todos os empalmes, uniones y extremos libres de los conductores deberan cubrirse con una aislaciOn
equivalente a la de dos conductores o con un dispositivo aislante apropiado para el uso.
CNE V 5.8.2. Partes activas.- Los aparatos de alumbrado, portalamparas, lamparas, rosetas y tomacorrientes no deberan tener partes
2.1.14.2, activas expuestas a menos que se encuentren a una altura np menor de 2.40 m. sobre el piso. Los portalamparas, toma corrientes e
3.5 interruptores que tengan terminates expuestas accesibles no deberan instalarse entapas ornamentales metalicas o en bases
5.8.2 descubiertas de lamparas portatiles de mesa o de pie.
7.1.1.3 7.1.1.3. Pruebas y mantenimiento.- a) La autoridad Competente debera realizar o presenciar una prueba de sistema completo al ser
instalado y posteriormente a intervalos periodicos de tiempo.

4.1.1.4. Protection contra darios materiales.- Los conductores deberan estar adecuadamente protegidos, cuando ester' sujetos a
danos materiales.
4.2.3. Tablas de Conductores a) Capacidad de corriente. Las Tablas 4-VY a-Vl corresponden a las capacidades continuas maximas
CNE V de corriente para conductores de cobre. B) Secciones. En las tablas de conductores se designan a estos por sus secciones
2.1.14.2, nominates expresada en mm2.
3.6
5.8.2 4.3.2.6. Prohibiciones.- Los conductores flexibles no deberan usarse: Como sustitutos de alambrado fijo de una estructura. A traves
de orificios en paredes, techos pisos. A traves de puertas, ventanas o aberturas similares. Cuando deban it fijos a superficies de
7.1.1.3
Edificaciones. Cuando deban it ocultas dentro de paredes, techos o pisos de edificaciones.
5.9.1.5. Puesta a tierra.- Los anuncios luminosos, canales, cajas terminates de tubos y otras estructuras metalicas deberan ser
puestos a tierra en la forma especificada en 3.6.
4.0 SEGURIDAD Y PROTECCION CONTRA INCENDIOS
NTP
4.1 399.010- Nem 15.1.- Senalizacion minima que debera Ilevar una instalacion.
1:2004
NTP ITEM 6.2.5. Los extintores deben estar listos y operativos en su actuation, con su capacidad de carga que le corresponde asi como
4.2 350.043:201 estar ubicados en los lugares designados para actuar eficientemente ante una emergencia. ITEM 5.2.2.1a distancia de recorrido a los
1 extintores asi sean de mayor capacidad de extincion no exceda los 23.00 m.

Reglamento
Seguridad Art. 979 item c y d.- Los materiales seran apilados de tat forma que no interfieran con el paso libre de los pasillos y pasajes de transit°
y el funcionamiento eficiente de cualquier equipo para combatir incendios.
4.3 Industrial Art. 13.- En los pasajes de circulation, escaleras integradas, escaleras de evacuacion, accesos de uso general y salidas de
D.S. 042- evacuaciOn, no debera existir ninguna obstruction que dificulte el paso de las personas, debiendo permanecer libre de obstaculos.
F:1964
D.S. N° 027- Art. 125 La conexiOn entre los dq uipos de GLP y los artefactos que consumen Gas Licuado debera realizarse con tuberias de
94-EM Art. COBRE sin costura o FIERRO GALVANIZADO. Para el caso de instalaciones de cilindro tipo 10 (menores de 25 Kg.) se puede usar
4.4
120. 121 y tuberia flexible resistente a la action de Gas Licuado, en cuyo caso debera instalarse una valvula de corta antes de la conexiOn
flexible.
122
RM N° 363-
2005 MINSA Art. 21.- Las campanas extractoras con sus respectivos ductos, deben estar ubicadas de manera que permitan una adecuada
4.5 Titulo II extraction de humos y olores y cubrir la zona destinada a cocci& de la cocina: su limpieza y mantenimiento se hara en forma
Cap. 5 Art. permanente

21

3
 ,sA SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA
DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
CENEPRED D.S. N° 058-2014-PCM
ANEXO 05

N° DE BOLETA DE PAGO MONTO

PRIMERA INSPECCION TECNICA
SI NO Li EN EL BANCO DE LA NACION: ABONADO:

TIPO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES SOLICITADA:

FECHA Y HORA PROGRAMADA
PARA LA INSPECCION:
BASICA EXANTE I1 PREVIA A EVENTO 0 ESPECTACULO

PUBLIC() CON ASISTENCIA

BASICA EXPOST EL RECINTO PARA EL ESPECTACULO PUBLIC() CUENTA CON INSPECCION TECNICA
MENOR 0 IGUAL A 3000 PERSONAS
DE DETALLE SI fl NO El EN PROCESO
MAYOR A 3000 PERSONAS
MULTIDISC IPLINAR IA
TIPO DE INSPECCION TECNICA EJECUTADA
ASISTENCIA
PREVISTA: CERTIFICADO EMITIDO N° AFORO

0,7
IL DATOS DEL REPRESENTANTE LEGALY DEL SOUCITAN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PROPIETARIO/REPRESENTANTE LEGAL, CONDUCTOR/ADMINISTRADOR:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD N°. TELEFONO FIJO/CELULAR: CORREO ELECTRONICO
i DOMICILIO:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE:

I DOC. DE IDENTIDAD o CARNET EXTRANGERIA N°:

DATOS ADMINISTRAT1VOS DEL OBJETO DE INSPECCION

NOMBRE COMERCIAL GIRO 0 ACTIVIDADES QUE REALIZA:

RAZON SOCIAL: (VIVIENDA, HOSPEDAJE, EDUCE., SALUD, INDUSTRIA, COMERCIO, OFICINAS, SERVICIOS COMUNALES,
RECREAC1ON Y DEPORTES, TRANSPORTES Y COMUNICACIONES, OTROS)

AREA OCUPADA EN M2 N° DE PISOS :

RUC N° :

DIRECCION / UBICACION :

DISTRITO : PROVINCIA DEPARTAMENTO :

REGION: TELEFONO(S): CORREO ELECTRONICO :

ANTECEDENTES DE LA EDIFICACION 0 INSTALACION (PARA SER LLENADO POR EL 6RGANO EJECUTANTE

AMPLIACION / MODIFICACION OTROS

N° DEL ULTIMO CERTIFICADO DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES: N° INFORME TECNICO DE LA ULTIMA INSPECCION

LA INSTALACION CUENTA CON LICENCIA DE EDIFICACION : SI NO I I NO APLICABLE I 1

N° DE EXPEDIENTE MUNICIPAL DE DELEGACION AD HOC N° DE EXPEDIENTE DE VERIFICACION AD HOC

CARGO DE RECEPCION
(FIRMA Y SELLO / FECHA Y HORA (CIUDAD) (FECHA)
(PARA EL SOLICITANTE LUEGO DE
ENTREGAR TOGA LA DOCUMENTACION
REC1UERIDA)

SOLICITANTE
(FIRMA, NOMBRE Y APELLIDOS Y DOC. DE IDENTIDAD)

MPORTANTE:
• LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR 'X" LO QUE CORRESPONDA
• ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL RECIBO ORIGINAL DEL BANCO DE LA NACION DEL PAGO POR CONCERTO DE INSPECCION.

• EN CASO OUE EL PRORETAR10 Y/o CONDUCTOR NO SE ENCONTRASE EN LA FECHA FDADA PARA LA INSPECCION SE DEBE ACERCAR AL ORGANO EJECUTANTE PARA F1JAR NUEVA FECHA (ART .33 D S 058-2014-PCM)
• QUEJAS Y/O DENUNCIAS RELACIONADAS DEBERAN PRESENTARSE AL ORGANO EJECUTANTE.
• TODD INSPECTOR GENE ACREDITARSE PARA EL EJERCICIO DE SUS FUNCIONES MEDIANTE UN CARNE EXPEDIDO POR EL CENEPRED, EL CUAL DEBE ESTAR VIGENTE Y CORRESPONDER AL PORTADOR
 SOLICITUD DE INSPECCION TECNICA
DE SEGURIDAD EN EDIFICAC
CENEPRED
D.S. N° 058-2014-PCM
N°

V. ANEXOS

1. PLAN DE SEGURIDAD 6. PLANO DE SENALIZACION/RUTAS DE EVACUACION

7 PROTOCOLO PRUEBAS DE OPERATIVIDAD Y
2. PLANO DE UBICACION
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD
3. PLANO DE ARQUITECTURA (DISTRIBUCION)
8. CERTIFICADO VIGENTE DE MEDICION DE
4. PLANO DE DIAGRAMAS UNIFILARES, TABLEROS RESISTENCIA DEL POZO A TIERRA
ELECTRIC OS Y CUADRO DE CARGAS
9. CONSTANCIA DE MANTENIMIENTO DE CALDERAS
5. CALCULO DE AFORO POR AREAS 10. CERTIFICADOS DE CONFORMIDAD EMITIDOS POR
Li
OSINERGMIN

VI. COMPETENCIA DEL ORGANO EJECUTANTE - TRASLADO DE LA INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL
ORGANO EJECUTANTE)

(EN CASO QUE LA MUNICIPALIDAD NO CUENTE CON PERSONAL IDONEO PARA EJECUTAR LA INSPECCION BASICA 0 DETALLE, ESTA OBLIGADA A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO
FIRMA DEL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE. ESTE REQUISITO ES OBLIGATORIO PARA QUE EL SOLICITANTE PUEDA CONTINUAR EL TRAMITE DE LA INSPECCION
EN LA OFICINA CORRESPONDIENTE/EN EL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDAD CORRESPONDIENTE)

VII. RECLASIFICACION DE LA INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES (PARA SER LLENADO POR EL ORGANO EJECUTANTE)

(EL ORGANO EJECUTANTE 0 EL INSPECTOR, AL MOMENTO DE LA PRESENTACION DE LA SOLICITUD 0 AL REALIZAR LA INSPECCION LUEGO DE VERIFICAR CUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTA 0 A LO OBSERVADO
POR SU COMPLEJIDAD DETERMINE CUE DEBE RECLASIFICARSE COMO UNA INSPECCION TECNICA DE DETALLE 0 MULTIDISCIPLINARIA, ESTA OBLIGADO A DEJAR CONSTANCIA DE ESTE HECHO CON SELLO Y FIRMA
DEL ORGANO EJECUTANTE DE LA MUNICIPALIDADIDAD EN EL ESPACIO SIGUIENTE, A FIN DE SE PROCEDA CON LA RECLASIFICACION RESPECTIVA)

VIII. PARA SER LLENADO AL MOMENT° DE LA INSPECCION

I INSPECTOR A CARGO DE LA INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS: DOC. DE IDENTIDAD N°

FEC HA Y HORA: FIRMA

LA INSPECCION SE REALIZA CON LA PRESENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO DEL DOC. DE IDENTIDAD N°: RECINTO 0 INSTALACION,
CUYOS DATOS SON: FIRMA:

NOMBRES Y APELLIDOS:

IX. OBSERVACIONES DURANTE LA INSPECCION

(CONSIDERAR EN CASO SE SUSPENDA LA INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES POR AUSENCIA DEL CONDUCTOR Y/O PROPIETARIO 0 PORQUE SE REQUIERA MAYOR TIEMPO
PARA EJECUTAR LA DILIGENCIA INDICANDO TESTIGOS, FECHA, HORA Y FIRMAS)

X. OTROS (PARA SER LLENADO POSTERIORMENTE POR EL ORGANO EJECUTANTE)

EL INFORME DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL N

EL CERTIFICADO DE INSPECCION TECNICA DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES EMITIDO ES EL N°

IMPORTANTF

ESTE FORMATO ES PROPORCIONADO EXCLUSIVAMENTE YEN FORMA GRATUITA POR EL ORGANO EJECUTANTE DE LA INSPECCION