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Revisão

PERICARDITES

1. Definição
Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio. Geralmente benigna e
autolimitada, mas pode cursar com aumento da morbidade quando associada a
derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco.
O pericárdio normal é um saco de dupla camada; o pericárdio visceral é uma
membrana serosa que é separada por uma pequena quantidade (15-50 ml) de
fluido, um ultrafiltrado de plasma, do pericárdio parietal fibroso.

2. Epidemiologia
A epidemiologia das pericardites no Brasil e no mundo não é muito clara. Elas
representam cerca de 5% dos pacientes com queixa de dor torácica na emergência
no qual foi afastados síndrome coronariana e 1% dos pacientes com supra ST.

3. Fisiopatologia e Etiologia

As pericardites podem ter causas infecciosas e não-infecciosas. As

infecciosas, podem ser virais, são as mais comuns, bacterianas, fúngicas ou
parasitarias. As não-infecciosas são as auto-imunes, doenças de órgãos adjacentes,
metabólicas, neoplásicas, traumáticas ou idiopáticas.

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Enterovírus, Processo inflamatório deve-se à ação direta

Viral ecovírus, EBV, HSV, do vírus ou a resposta imune.
influenza e CMV Pode preceder de sinais e sintomas gripais.
Pneumococo,
Infecciosa

Associada a pneumonia, empiema,

meningococo,
Bacteriana disseminação hematogênica, pós-cirurgia.
hemophilus,
Apresenta derrame pericárdico.
chlamydia, etc
Fúngica cândida, histoplasma
Parasitária toxoplasma, Entamoeba hystolitica etc.
Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, esclerodermia,
Auto-imune
polimiosite e dermatomiosite.

Primeiros 3 dias pós-IAM, pericardite

IAM, miocardites,
Órgãos epistenocárdica. Relacionada ao
dissecção aórtica,
adjacentes acometimento do epicárdio e pericárdio
doenças do esôfago
Não-infecciosa

adjacente.

Causa comum, há derrame em 20% dos

Metabólicas Insuficiência renal pacientes. Pode manifestar como pericardite
urêmica ou pericardite associada a diálise.

Primárias: mesotelioma, sarcoma e etc.

Neoplásicas Secundárias: pulmão, mama e etc. Invasão tumoral ou linfática, ou
ocorrem por disseminação Hematogênica.

4. Clínica

As pericardites são classificadas em cinco grupos:

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Característica Clínica
Processo patológico Febre, acometimento de vias aéreas
Aguda mais comum, < 6 superiores, dor torácica e atrito pericárdico.
semanas.
↑líquido ou Dispneia, tosse, fadiga, ascite, edema em
espessamento MMII, derrame pleural, não costuma causar
Crônica
pericárdico, formação dor.
de tecido cicatricial.
Acumulo grande FC > 100, ↑pressão venosa e pulso arterial
quantidade de líquido, paradoxal (↓inspiratória da PAS > 15 mmHg).
maior que a capacidade Tríade de Beck: (1)Hipofonese de bulhas; (2)
de distensão do tecido Hipotensão; (3) Estase jugular.
Tamponamento
fibroelástico pericárdico Mais frequentes em pericardite tuberculose
→↓ ou neoplasia.
volume de enchimento
cardíaco.
Dispneia de esforço e/ou fadiga associada a
Restrição ao
disfunção diastólica e presença de ascite
enchimento ventricular
desproporcional ao edema de MMII.
diastólico e ↓ função
Constritiva Pulso venoso jugular: colapso “Y”
em razão de um
proeminente e sinal de Kussmaul.
pericárdio espessado e
Pulso arterial: pulso paradoxal.
calcificado.

Causas: 1) esquema terapêutico inadequado; 2) posologia

inadequada; 3) retirada rápida do corticoide associado; 4) reativação
Recorrente pela replicação viral por uso de corticoide; 5) reinfecção; 6) reativação
de doença autoimune ou do tecido conectivo.

Marcadores de alto risco da pericardite aguda

1. Elevação dos marcadores de necrose miocárdica (MNM).
2. Febre > 38°C.
3. Leucocitose (associada à pericardite purulenta).


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4. Derrames pericárdicos volumosos.

5. Pacientes imunocomprometidos.
6. Disfunção ventricular esquerda difusa ao ECO, sugerindo miopericardite.

Tuberculose e neoplasia são mais relacionadas a presença de derrame

pericárdico.
No pacientes com AIDS a doença cardiovascular mais comum é a pericárdite. O
derrame pericárdico (DP) ocorre em cerca de 20%. A pericardite por M. tuberculosis
e por citomegalovírus (CMV) apresenta maior incidência nesses pacientes. O
tamponamento cardíaco ocorre em cerca de 37% os casos, e a drenagem imediata
é necessária. Se o derrame pericárdico for volumoso em pacientes portadores de
AIDS, sem etiologia estabelecida, o tratamento empírico para M. tuberculosis está
indicado.

5. Diagnóstico

O diagnóstico pode ser confirmado na presença de, pelo menos, dois dos
seguintes critérios: (1) Dor torácica pleurítica típica aliviada em posição sentada e
inclinação do tronco; atrito pericárdico; (2) Alterações eletrocardiográficas típicas; (3)
Derrame pericárdico novo ou com acentuação progressiva.

Anamnese e exame físico

Dor: Presente em 95% dos casos, principalmente nos quadros de etiologia
infecciosa. A pericardite causa três tipos distintos de dor. Ocasionalmente, dois e
raramente todos os três tipos de dor podem ser pré-enviados simultaneamente.
1. Pleurítica (mais comum): região retroesternal, podendo ser perfurante, em
aperto ou queimação, irradiação para o trapézio, braço esquerdo (incomum)
braço direito (raro) garganta (rara) variando quanto à intensidade e duração,
piora com a inspiração ou tosse. Ameniza-se com a posição sentada e
inclinação do tronco para a frente.
2. Dor estável, esmagadora e retroesternal que mimetiza infarto do miocárdio

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3. Dor síncrona com o batimento cardíaco e sentida sobre o precórdio e o ombro

esquerdo.

Exames complementares
Exames laboratoriais
a) MNM: Pode haver aumento de CKMB e troponina I (TnI), mais frequente.
b) Provas inflamatórias: VHS, leucocitose e Proteína C reativa (PCR), elevados em
75% dos casos. Normalizar após 2 semanas, a manutenção dos valores indicam
a necessidade de terapêutica anti-inflamatória prolongada e maior risco de
recorrência. A dosagem seriada de PCR é útil para o diagnóstico e avaliação de
resposta ao tratamento.
c) BNP: pode aumentar em doenças pericárdicas. Não é usado rotineiramente.
d) Outros marcadores (diagnóstico etiológico): hormônios tireoidianos; provas
reumatológicas; função renal; hemoculturas, na suspeita de infecção bacteriana
e etc.

Eletrocardiograma (ECG)
As alterações no ECG variam de acordo com a fase da pericardite, em 6% dos
casos o ECG pode ser normal. Pericardite aguda: quatro estágios.

(1) Supra ST, aspecto côncavo e infraST em aVR e V1. (2)Onda T

apiculada e com leve aumento da amplitude. (3) Infradesnível do
I
segmento PR (supra em aVR). Ocorrem em mais de 80% dos
casos.

Normalização do segmento ST e PR, além do achatamento da

II
onda T. Tipicamente, na primeira semana.

III Inversão da onda T difusa, simulando isquemia miocárdica.

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Retorno à normalidade da onda T ou persistência da onda T

IV invertida. Pode ocorrer semanas ou meses após o evento inicial.

Alterações do ritmo podem ocorrer em qualquer estágio, ocorre taquicardia sinusal

ou arritmias atriais diversas.
Alterações no QRS está associada à pericardite com derrame pericárdico volumoso
e sinais de tamponamento cardíaco.
Na pericardite crônica observam-se predominantemente ondas T invertidas e
baixa amplitude do QRS.

Exames de imagem
Raio-x: normal na maioria das vezes. Pode have cardiomegalia em volumes > 200
ml.
Ecocardiograma (ECO): útil no diagnóstico, acompanhamento da resposta
terapêutica e do prognóstico. Pode ser usado como guia na drenagem do derrame.
Tomografia computadorizada do coração e ressonância magnética: Podem ser úteis
para confirmar o diagnóstico de pericardite, assim como avaliar doenças
pleuropulmonares concomitantes e linfoadenopatias. Na presença de derrame a
densidade dele deve ser avaliada, pois transudatos têm baixa densidade, ao
contrário de exsudatos, hemorragias e neoplasias.

Pericardiocentese
Utilizado com objetivo terapêutico e diagnóstico. Está indicada na presença de
tamponamento pericárdico ou em alguns casos no derrame moderado ou > 20mm
pelo ECO, como medida terapêutica salvadora. A análise histológica e imuno-
histoquímica do pericárdio e do líquido pericárdico, pode ser feita para avaliação de
tuberculose (dosagem de adenosina deaminase), neoplasia, pesquisa viral e de
outros fatores.
Contraindicação: (1)Absoluta: dissecção aórtica. (2)Relativas: coagulopatia,

anticoagulação, trombocitemia < 50.000/mm3, derrame pequeno, posterior ou

loculado.

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6. Tratamento

A maioria dos pacientes devem ser hospitalizados para determinação da

etiologia, observar sinais ou sintomas de tamponamento e iniciar tratamento. Na
suspeita de pericardite viral ou idiopática, recomenda-se a associação de AINES e
colchicina.

Principal
Ibuprofeno: 400 a 800mg, de 6/6h, por 14 dias;
tratamento nas
AAS: 500 a 750mg, de 6/6h, por 7 a 10 dias,
idiopática e viral.
reduzindo seguido de redução gradual de 500
AINE Alívio da dor e a
mg por semana, por três semanas;
resolução do
Indometacina: 75 a 150 mg ao dia por 14 dias.
processo
Deve-se evitar o uso na pericardite pós-IAM.
inflamatório.
Coadjuvante no Dose: 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a cada
alívio da dor e na 24h, < 70 kg, por 3 meses no 1o evento e 6 na
Colchicina prevenção da recorrente.
recorrência por Evitada em insuficiência renal severa, disfunção
1,5 anos. hepática e etc. Principal efeito adverso: diarreia.
Predinisona: 1 mg/kg por 2 a 4 semanas. A
Supressão da
retirada do corticoide deve ser lenta e deve-se
atividade
se associar colchicina na dose de 1 mg por dia.
inflamatória e
Corticoides Uso: doença autoimune, doença do tecido
melhora clínica e
conectivo ou pericardite urêmica; ou na
inflamatória
idiopática quando não há resposta aos AINEs e à
importante.
colchicina.
Melhora dos
1) CMV: hiperimunoglobulina (4 ml/kg nos dia 0,
Antiviral sintomas,
4, e 8; 2 ml/kg nos dias 12 e 16;
remissão e evitar

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a sua 2); Coxsackie B: interferon alfa (2.5 milhões

recorrência. IU/m2, s.c. por 3 semanas);
3) adenovírus e PVB-19: imunoglobulina
intravenosa (10 g nos dias 1 e 3).
Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a heparina é recomendada com
observação estrita.

Tratamento no tamponamento cardíaco: drenagem do líquido pericárdico para

reduzir a pressão intrapericárdica para melhorar a hemodinâmica do paciente.
Tratamento cirúrgico: A pericardiocentese ou drenagem pericárdica aberta
terapêutica em pacientes com tamponamento cardíaco. A pericardiectomia pode ser
feitas nos pacientes com pericardite constritiva sintomáticos refratários ao
tratamento clínico, com o objetivo do procedimento de liberar os ventrículos do
pericárdio densamente aderido. A ressecção completa deve restaurar a curva de
pressão-volume.

Pra não esquecer:

Dor Sintomas
História
Intensidade Qualidade Local Irradiação associados
Pontada,
Infecção Febre, mal-estar +
Forte aperto ou Subesternal Trapézio
Viral, IAM dor pleurítica
queimação
Pulso Ausculta ECG Rx Testes Tratamento
↑ Silhueta AINES, corticoides,
Fraco se ± atrito SupaST ECO se
cardíaca se Pericardiocentese.
DP pericárdico côncavo DP
DP Depende do caso.

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FLUXOGRAMA

Referências bibliográficas

1. Montera MW, et al. I Diretriz brasileira de miocardites e pericarditis.

Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol, 2013, 100(4),
suppl.1:01-36 .
2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New York:
McGraw-Hill, 2015.
3. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2016.
4. Murtagh J. Murtagh J Ed. John Murtagh.eds. Murtagh's General Practice, 6e
New York, NY: McGraw-Hill;

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Resumo de Pericardites 10

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