Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DI SUSUN OLEH:
MIKA KASENDA
NIM : 144012017000274
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN “ J”
DENGAN TRAUMA KEPALA BERAT (TKB)
DI RUANG ICU RSUD BAHTERAMAS
DI SUSUN OLEH:
MIKA KASENDA
NIM : 144012017000274
2018
un dan diajukan oleh:
MIKA KASENDA
NIMDAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Mika Kasenda
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 21 Mei 1972
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku/ Kebangsaan : Indonesia
5. Alamat : Dusun II Desa Lamomea
6. No. Telp/ Hp : 082194721255
II. PENDIDIKAN
1. SD : SDN 213 Impres Lemo
2. SMP : SMP N 02 Makale
3. SPK : PEMDA Tanah Toraja
4. D3 Keperawatan : Poltekkes Kemenkes Kendari
MOTTO
Segala puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah
Pada Tuan “J” dengan Trauma Kepala Berat (TKB) Di Ruang ICU RSUD
Bahteramas.
Bidadari Surgaku Sernita, S.Si, M.Pd atas semua pengorbanan, kesabarannya dan
doanya dalam memberikan motivasi dengan penuh kasih sayang. Ucapan terima
kasih yang sebesar-besarnya penulis haturkan buat Ibu Asminarsih Zainal Prio,
M.Kep, Sp.Kom karena lewat bimbingan dan arahannya karya tulis ilmiah ini
dapat terwujud. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan terima kasih
terhormat:
Kendari yang telah memberikan bekal ilmu pengetahuan serta bantuan kepada
dr. M. Yusuf Hamra, M.Kes, Sp.PD yang telah memberikan izin pengambilan
8. Sahabatku Ns. Umi Husniati, S.Kep sebagai pembimbing di ruang ICU RSUD
Bahteramas
9. Semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan karya tulis ilmiah
ini.
Penulis menyadari bahwa penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari
kata sempurna. Penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi
kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Penulis berharap semoga Allah SWT
membalas segala kebaikan semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan
karya tulis ilmiah ini. Penulis berharap karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat
Penulis
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang............................................................................ 1
B. Tujuan Penulisan ........................................................................ 4
C. Manfaat Penulisan ...................................................................... 5
D. Metode Penelitian ....................................................................... 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Konsep Trauma Kepala Berat (TKB) …….................................. 11
B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Trauma Kepala Berat (TKB) 24
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ………………………….…….................................. 52
B. Diagnosa Keperawatan ………………………………………….. 52
C. Intervensi Keperawatan …………………………………………. 53
D. Implementasi Keperawatan ……………………………………... 54
E. Evalusai Keperawatan …………………………………………… 54
Lampiran
A. Latar Belakang
Trauma kepala berat adalah trauma kepala yang mengakibatkan
penurunan kesadaran dengan skor GCS 3-8, mengalami amnesia > 24 jam
satu masalah kesehatan yang dapat menyebabkan gangguan fisik dan mental
kecelakaan lalu lintas, dimana yang banyak terjadi pada pria dibandingkan
kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian
besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2011). World Health
lintas akan menjadi penyebab penyakit dan trauma ketiga terbanyak di dunia
(Mass AIR dkk, 2008). Kejadian trauma kepala di Amerika Serikat setiap
tahun 2016 angka kecelakaan lalu lintas mencapai 105.374 kasus dan pada
tahun 2017 angka kecelakaan lalu lintas sebanyak 98.419 kasus. Dari angka
lalulintas sekitar 6 persen tahun 2016 dibanding tahun 2017 dan itu juga
berbanding lurus dengan angka kematian, luka berat dan luka ringan.
sepanjang 2017 ini terjadi 1.145 kasus kecelakaan lalulintas dengan korban
meninggal dunia sebanyak 256 jiwa. Jumlah ini terbilang menurun dibanding
tahun 2016 yang mencapai 1.287 kasus kecelakaan lalulintas dengan korban
Provinsi Sulawesi Tenggara, jumlah pasien kecelakaan lalu lintas yang masuk
pada tahun 2016 sebanyak 862 kasus dimana 396 kasus merupakan rujukan
dan 466 kasus adalah kunjungan langsung. Pada tahun 2017 terjadi
Bahteramas Prov.Sultra yakni sebesar 901 kasus yang terdiri dari 416 kasus
Prov.Sultra, jumlah pasien trauma kepala berat yang dirawat pada tahun 2016
sebanyak 132 kasus, dari jumlah tersebut 67 meninggal dan pada tahun 2017
jaringan lunak pada kepala dan wajah baik terjadi trauma secara langsung
dan ekonomi yang penting dan penyebab utama kematian dan disabilitas
2014).
Tanda dan gejala yang paling sering muncul pada cedera kepala berat
intra kranial, kejang, parese saraf kranial, meningitis, infeksi, edema serebri,
kasus trauma kepala berat sebagai karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan
Keperawatan pada Tn “J” dengan trauma kepala berat (TKB) di ruang ICU
penelitian karena banyaknya kasus trauma kepala berat yang terjadi dan
dampak yang sangat merugikan pasien dan keluarga jika tidak dilakukan
tindakan perawatan yang tepat. Dampak yang paling sering terjadi pada
pasien trauma kepala berat jika tidak mendapatkan perawatan yang cepat dan
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
komprehensif.
2. Tujuan Khusus
kepala berat
C. Manfaat Penulisan
1. Pelayanan Kesehatan
Sebagai sumber informasi atau bahan masukan bagi instansi terkait
2. Mahasiswa
Sebagai bahan kajian pustaka bagi peneliti selajutnya yang relevan dengan
penelitian ini
3. Masyarakat
kepala
4. Peneliti
D. METODE PENELITIAN
(Nursalam, 2008).
peneliti atau subyek yang menjadi pusat perhatian atau sasaran peneliti
(Arikunto, 2006). Subjek penelitian dalam studi kasus ini adalah Tn. “J“
Bahteramas Kendari.
Penelitian dalam studi kasus ini dilakukan pada 22 Juni 2018 sampai
Fokus studi adalah kajian utama dari masalah yang dijadikan titik acuan
studi kasus. Fokus studi studi kasus ini adalah “Asuhan Keperawatan
ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral dan pola nafas tidak efektif
”.
b. Definisi Operasional
a. Data Primer
Wawancara
keperawatan.
Observasi
Pada kasus pasien dengan diagnosa TKB yang diobservasi
Pemeriksaan penunjang
b. Data sekunder
catatan medis pasien, serta data angka kejadian TKB dari rekam medis
RSUD Bahteramas.
Penyajian data dalam studi kasus ini yaitu bentuk tekstular atau
narasi disertai dengan cuplikan ungkapan verbal dari subyek studi kasus
confidentiality)
dengan privasi subjek, yang tidak ingin identitas dan semua informasi
tentang dirinya diketahui oleh orang lain. Hal ini dapat diterapkan
inclusiveness)
1. Definisi
atau degenerative, tetapi disebabkan oleh benturan fisik dari luar yang
2008).
a. Anatomi
atap tengkorak, permukaan luar dan dalam dibentuk oleh tulang padat
dengan lapisan spongiosa yang disebut diploie terletak diantaranya.
(Westmoreland, 1994).
- Os Frontale
- Os Occipital
- Os Ethmoidale
- Os spenoidale
- Maxila
- Mandibula
- Vomer
b. Fisiologi
3. Etiologi
diantaranya:
dapat terjadi akibat tenaga dari luar (Arif Musttaqin, 2008) berupa:
ledakan panas. Akibat cedera ini berupa memar, luka jaringan lunak,
4. Patofisiologi
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer
Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,
5. Manifestasi Klinik
b. Kebingungan
c. Iritabel
d. Pucat
f. Pusing kepala
g. Terdapat hematoma
h. Kecemasan
temporal.
6. Mekanisme Cedera
a. Akselerasi
b. Deselerasi
c. Deformitas
otak sekunder.
c. Edema Serebral
8. Pemeriksaan penunjang
kesadaran.
b. CT-Scan
d. X-Ray
2011).
f. Kadar elektrolit
9. Komplikasi
b. Kejang
e. Infeksi
f. Edema cerebri
10. Penatalaksanaan
1) Sirkulasi (circulation)
3) Pernafasan (breathing)
Gangguan pernafasan dapat disebabkan oleh kelainan sentral dan
1) Breathing
2) Blood
3) Brain
4) Bladder
5) Bowel
6) Bone
infeksi.
11. Pathway
Gambar 2.2 Skema Trauma kepala
1. Pengkajian
Pengkajian Kegawatdaruratan :
a. Primary Survey
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
b. Secondary Survey
1) Kepala
Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar
2) Leher
3) Neurologis
4) Dada
5) Abdomen
tumpul abdomen
7) Aktivitas/istirahat
8) Sirkulasi
takikardi.
9) Integritas Ego
dan impulsif.
10)Makanan/cairan
11)Eliminasi
12)Neurosensori
memoris.
13)Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
14)Pernafasan
15)Keamanan
16)Interaksi sosial
berulang-ulang, disartria.
adalah:
pernafasan
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko NOC : 1. Monitor TIK
ketidakefektifan Circulation status - Berikan info pada orang
perfusi jaringan Tissue Prefusion : terdekat pasien
cerebral cerebral - Monitor status neurologi
berhubungan - Monitor intake dan
dengan edema
Kriteria Hasil : output
cerebral 1. Perfusi jaringan 2. Manajemen edema
cerebral cerebral
- TIK normal - Monitor adanya
- Tidak ada nyeri kebingungan, keluhan
kepala pusing
- Tidak ada - Monitor status
kegelisahan pernafasan, frekuensi
- Tidak ada dan kedalaman
penurunan pernafasan
tingkat - Kurangi stimulus dalam
kesadaran lingkungan pasien
- Tidak ada - Berikan sedasi sesuai
gangguan refleks kebutuhan
saraf 3. Monitor neurologi
2. Status neurologi - Monitor tingkat
- Kesadaran kesadaran (GCS)
normal - Monitor refleks batuk
- TIK normal dan menelan
- Pola bernafas - Pantau ukuran
normal pupil,bentuk,
- Ukuran dan kesimetrisan
reaksi pupil 4. Monitor TTV
normal 5. Posisikan head up (30- 40
- Laju pernafasan derajat)
normal 6. Beri terapi O2 sesuai
- Tekanan darah anjuran medis
normal 7. Kolaborasi pemberian
terapi medis
2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif Respiratory status : - Monitor adanya keluhan
berhubungan Ventilation pusing, sakit kepala,
dengan kegagalan Respiratory status : mual, muntah, gelisah
otot pernafasan Airway patency - Beri posisi head up 30-
Vital sign Status 40 derajat untuk
Memaksimalkan
Kriteria Hasil : Ventilasi.
1. Irama pernafasan - Keluarkan sekret
normal dengan suction.
2. Frekuensi - Monitor alat Ventilator
pernafasan normal pada
3. TTV dalam batas pasien .
normal 2. Oxygen Therapy
4. Tidak ada tanda - Pertahankan jalan nafas
sesak yang paten
- Monitor aliran Oksigen
- Monitor adanya Tanda-
tanda Hypoventilasi
3.Vital Sign Monitoring
- Monitor TD,suhu,RR
- Identifikasi penyebab
dari perubahan Vital
Sign
3. Kolaborasi pemberian
Therapy medis
4. Implementasi
5. Evaluasi
Evaluasi yang digunakan mencakup dua bagian yaitu evalusi formatif yang
disebut juga evaluasi proses dan evaluasi jangka pendek adalah evaluasi
dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah disusun berdasarkan diagnosa
keperawatan prioritas.
Adapun rujukan nilai normal dari kriteria hasil dari Nursing Output
Tekanan intra cranial (TIK) normal : < 15 mmHg (8-18 cmH20) untuk
orang dewasa
Ukuran dan reaksi pupil normal, seimbang dan reaktif kiri dan kanan
A. BIODATA
1. Identitas pasien
Nama : Tn.J
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Bombana
Nama : Tn. B
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bombana
B. PENGKAJIAN
7. BB sebelum sakit : 38 kg
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
seperti TBC.
Genogram :
38
16
Keterangan :
: perempuan : menikah
2. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
C. Tanda-tanda vital
TD : 100/ 70 mmHg
HR : 91/ menit
RR :17 x/ menit
S : 37,5 oC
SpO2 : 90 %
1. Kepala
bagian sinistra.
2. Penglihatan
3. Pendengaran
4. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada sinusitis, tidak ada darah,
6. Leher
E. Pernafasan(breathing)
1. Inspeksi
Terpasang ventilator
2. Palpasi
3. Perkusi
Udara : sonor
4. Auskultasi
F. Kardiovaskuler(bleding)
1. Inspeksi
Tidak ada edema ekstremitas, tidak ada edema palpebra, tidak ada
asites
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 normal
G. Pencernaan
1. Inspeksi
pembuluh kapiler
2. Auskultasi
3. Perkusi
Tympani
4. Palpasi
Tidak teraba massa
H. Ekstremitas
1. Ekstremitas atas
2. Ekstremitas bawah
femur sinistra
3. Kulit
Bersih, warna kulit sawo matang, akral dingin, turgor kulit baik.
I. Genitalia
A. Nutrisi
1. Sebelum dirawat
2. Setelah dirawat
B. Eliminasi
BAB
1. Sebelum dirawat
2. Setelah dirawat
1. Sebelum dirawat
bercampur darah.
2. Setelah dirawat
1. Sebelum dirawat
2. Setelah dirawat
E. Personal higyene
Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid. Setelah sakit pasien
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
2. CT Scan :
8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
21 -6- 2018 jam 19.36 WITA
Darah rutin
Hb 8,0 g/dL
Leukosit 20,10 sel/mm3.
Na 140,7 mEql/L
K 4,21 mEql/L
CL 106,0 mEql/L
D. PRIORITAS DIAGNOSE
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
edema cerebral
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kegagalan otot pernafasan
E. INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC
Tabel 3.3 Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko NOC : 8. Monitor TIK
ketidakefektifan - Circulation status - Monitor adanya
perfusi jaringan - Tissue Prefusion keluhan sakit
cerebral berhubungan Cerebral kepala, mual,
dengan edema muntah, gelisah
cerebral Kriteria Hasil : - Monitor status
1. Perfusi jaringan cerebral neurologi
- Tekanan intra cranial - Monitor intake dan
normal output
- Tidak ada nyeri 9. Manajemen edema
kepala cerebral
- Tidak ada - Monitor adanya
kegelisahan kebingungan,
- Tidak ada gangguan keluhan pusing
refleks saraf - Monitor status
2. Status neurologi pernafasan,
- Kesadaran normal frekuensi dan
- Tekanan intra cranial kedalaman
normal pernafasan
- Pola bernafas normal - Kurangi stimulus
- Ukuran dan reaksi dalam lingkungan
pupil normal pasien
- Laju pernafasan - Berikan sedasi
normal sesuai kebutuhan
- Tekanan darah 10. Monitor
normal neurologi
- Monitor tingkat
kesadaran (GCS)
- Monitor refleks
batuk dan menelan
- Pantau ukuran
pupil,bentuk,
kesimetrisan
11. Monitor TTV
12. Posisikan head
up (30- 40 derajat)
13. Beri terapi O2
sesuai anjuran medis
14. Kolaborasi
pemberian terapi
medis
2 Pola nafas tidak NOC : 1. Airway Management
efektif berhubungan - Respiratory status : Pertahankan
dengan kegagalan otot Ventilation bukaan jalan nafas
pernafasan - Respiratory status : Beri posisi head up
Airway patency 30-40 derajat
- Vital sign Status untuk
Memaksimalkan
Kriteria Hasil : ventilasi.
5. Irama pernafasan normal Keluarkan secret
6. Frekuensi pernafasan dengan suction.
normal Monitor alat
7. TTV dalam batas normal ventilator
8. Tidak ada tanda sesak 2. Oxygen Therapy
9. Pasien tidak mengeluh Pertahankan jalan
sesak nafas yang paten
Monitor aliran
Oksigen
Monitor adanya
tanda-tanda
hypoventilasi
3. Vital Sign Monitoring
Monitor TD, Suhu,
RR
Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
4. Kolaborasi pemberian
therapi medis
keperawatan pada Tn. J dengan kasus TKB yang dilaksanakan selama 3 hari mulai
22 Juni 2018 sampai 24 Juni 2018 di ruang ICU RSUD Bahteramas Kendari.
Tn.“J” dengan trauma kepala berat sesuai fase dalam proses asuhan keperawatan
A. Pengkajian
data-data dari pasien yang akurat sehingga akan di ketahui masalah yang ada
validasi data, dan identifikasi pola masalah (Hidayat 2008). Pada kasus Tn.
B. DiagnosaKeperawatan
proses berfikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari pasien, keluarga,
jaringan cerebral dan pola nafas yang tidak efektif”. Resiko ketidakefektifan
cerebral, reduksi mekanis dari aliran vena/ arteri dan pola nafas yang tidak
efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang
CT-Scan pasien.
C. Intervensi Keperawatan
Pada tahap intervensi ditetapkan tujuan dan kriteria hasil yang akan
pengkajian keperawatan pada Tn.”J “dengan trauma kepala berat. Pada kasus
ini beberapa intervensi tidak dapat dilakukan karena kondisi pasien dalam
keadaan semi koma, diantaranya pada manajemen edema cerebral pada point-
D. Implementasi Keperawatan
Pada kasus ini beberapa implementasi tidak dapat dilakukan karena kondisi
dan kolaboratif.
E. EvaluasiKeperawatan
kuantitas dan kualitas yang diberikan. Evaluasi pada aktivitas terus menerus
Evaluasi adalah salah satu cara menilai apakah asuhan keperwatan yang
diberikan telah tercapai sesuai kriteria hasil yang telah ditetapkan pada
intervensi keperawatan.
Pada tahap evaluasi pada pasien Tn.J dengan diagnose keperawatan
yang membutuhkan waktu yang lama dan tindakan kolaborasi dengan tenaga
teratasi pada kasus ini adalah: Tingkat kesadaran masih semi koma GCS 6,
Refleks saraf brainstem masih 9 (nilai normal 12), pada ventilasi masih
A. Simpulan
Hasil studi kasus asuhan keperawatan pada Tn.”J” dengan trauma kepala
anisokor 2/3, terdapat cairan darah dari telinga sinistra, pernafasan cuping
intervensi keperawatan seperti yang tertera pada laporan kasus di bab III.
5. Evaluasi :
++/++.
B. Saran
1. Pelayanan Kesehatan
2. Profesi keperawatan
3. Masyarakat
Kesehatan.
4. Peneliti Selanjutnya
Haddad, S.H., & Arabi, Y.M. 2010. Critical care manajementof severe traumatic
brain injury in adults. Scan J Trauma ResuscEmerg Med 20 (12) :1-15.
Irawan H, Setiawan F, Dewi, DewantoG . (2010). Perbandingan Glasgow Coma
Scale dan Revised Trauma Score dalam Memprediksi Disabilitas Pasien
Trauma Kepala di Rumah Sakit Atma Jaya. Majalah Kedokteran
Indonesia.http://indonesia.digitaljournals.org/diakses 20 Juni 2018
Rasad Sjahriar. Radiologi Diagnostik. 2rd eds. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publishers, 2004: 150-4, 604-7.