Sunteți pe pagina 1din 49

NOŢIUNI DE ANESTEZIE GENERALǍ

Prof. Dr. DANIELA IONESCU, MD, PhD, DEAA


Disciplina ATI I
Obiective educationale ale cursului
 Cunoasterea importantei specialitatii ATI pentru pacient si pt
celelalte specialitati si modul de interactiune si comunicare
interdisciplinara
 Principalele etape si substante folosite in anestezie
 Principalele aparate, monitoare si dispozitive anestezice
 Principalele riscuri si complicatii posibile in cursul anesteziei
pentru a fi capabil sa informeze pacientii pe care ii trateaza
indiferent de specialitate, in cazul in care acestia sunt supusi
unei anestezii generale
 Cunostinte generale despre anestezie ca specialitate pentru a
putea alege informat aceasta specialitate la rezidentiat
Dificultati ale specialitatii si ale cursului
 Specialitate de sinteza de cunostinte: farmacologie,
neurologie, cardiologie, etc
 Multe substante necunoscute si mai rar folosite,unele
exclusiv in ATI/MU (de ex curarele,anestezice inhalatorii)
 Numeroase potentiale efecte secundare si complicatii
 Complicatii majore posibile oricand
 Munca de echipa, necesita cunoasterea rolurilor si a
meseriei, decizii rapide si corecte
 Stress intens, risc de burn-out
 Senzatia ca “nu aveti nevoie de specialitate”, desi socul,
traumatismele, sepsa pot fi intalnite in multe specialitati.
Sedarea procedurala este necesara in multe specialitati.
NOŢIUNI DE ANESTEZIE GENERALǍ.
Definitii, clasificari
 Anestezia = lipsa de percepţie a stimulilor din
mediul extern si intern si a durerii
 Anesthesis= fara perceptie
 Anestezia= somn farmacologic de grade
(profunzimi diferite)

 Clasificarea anesteziei:
 - dupa teritoriul anatomic interceptat
• generală
• regională
• tronculară / plexală
• locală
NOŢIUNI DE ANESTEZIE GENERALǍ

 Definitie
 Anestezia este starea care permite desfasurarea
interv ch
 Se caract prin hipnoza (inconstienta), analgezie,
relaxare musculara, imobilitate
ANESTEZIA GENERALǍ

Analgezie

Hipnoza Stabilitatea funcţiei


vitale

Relaxare musculară

Analgezie= blocarea percepţiei durerii şi a efectelor acesteia


Hipnoza = incoştienţă provocată cu lipsa perceptiei stimulilor
şi amnezie
Relaxare musculară = confort chirurgical si posibilitatea
ventilaţiei mecanice
Ce intereseaza la consultul preanestezic?

 Poate fi mult timp inainte sau cu 1-2 zile inainte de operatie


 Vezi curs medicina perioperatorie
 La nevoie reabilitare preoperatorie
 Anamneza detaliata (inclusiv suplimente alimentare, care
pot avea efecte secundare)
- Aparate si sisteme
- Tratamente curente
- Istoric de alcool/substante
 Examen obiectiv general si tintit
- de ex pacient cu criterii de intubatie dificila
- Capital venos
- obezitate
ANESTEZIA GENERALǍ.
Etapele anesteziei generale

1.Premedicaţia = pregătirea medicală şi psihologică a


pacientului ( pacient programat / pacient în urgenţă )
inainte de interv ch
• consultul preanestezic
• benzodiazepine (BZD, cel mai frecvent midazolam)
• anti H2 + Metoclopramid (pacientul cu stomac plin)
• SNG (pacientul cu stomac plin)
• lichide i.v. la nevoie
• respectare post preanestezic (6 h pt solide, 2-4 h pt
lichide)- pacient programat ± semiurgenta
• trat cr al pacientului si alte subst: β- blocante,
anticoagulante, α- agonisti
ANESTEZIA GENERALǍ.
Etapele anesteziei generale
2. Inducţia :
Perioada in care se induce hipnoza (somnul sau inconstienta)
Preinductie
- Abord venos periferic
- Profilaxia TVP si a hipotermiei
- monitorizare
- Profilaxia PONV
Inductia propriu-zisa- injectare subst + IOT
• opioid
• agent anestezic i.v./ inhalator
• ± relaxant muscular
• intubaţia / masca laringiană
• Conectare la ap anestezie
• Completare monitorizare
• Sonda vezicala
Intubatia

 Masca faciala de ventilatie


 Laringoscop
 Sonde IOT
 Pipa Guedel
 Aspirator+ sonde pt secretii/lichide gastrice
 Sistem de fixare sonda
 Dispozitive pt IOT dificila: laringoscoape
speciale,bujiu, fibroscop, masca laringiana
 Atentie la criterii de IOT dificila!!!!!
ANESTEZIA GENERALǍ.
Etapele anesteziei generale

3. Menţinerea :
- Durata= actul chirurgical
- Pozitionare definitiva pe masa de operatie
- Asepsia tegumentelor
- Izolarea campului chirurgical
- injectare/readministrarre
• agent anestezic inhalator
• agent anestezic i.v. (TIVA)
• opioid
• relaxant muscular
• lichide
• Vasoconstrictoare, inotrope, vasodilatatoare
ANESTEZIA GENERALǍ.
Etapele anesteziei generale

4. Trezirea :
Durata de la sfarsitul operatiei pana la detubare
• oprirea administrării substantelor anestezice
• antagonizarea relaxantului muscular
• detubare
• supraveghere
• Transfer pe targa/pat de TI
5. Perioada postoperatorie precoce: in camera
de trezire
• Monitorizare anestezica si chirurgicala
• analgezie, PONV, etc
Monitorizarea intraanestezica
 Standard (ASA)
 ECG
 SpO2
 TA non-invaziva
 Gazele anestezice si O2
 Temperatura
 Monitorizare aditionala (functie de pacient)
 DC/RVP,SVV
 TA invaziva
 Eco transesofagian
 Bloc neuro-muscular
 BIS/alte metode pt profunzimea anesteziei
 PIC
 Altele: glicemie, gaze sanguine, coagulare, etc
Monitorizarea CO2
Aparatul de anestezie.
Principalele parti componente
 Sisteme de conducte (tuburi) de conectare la sursele
centrale de O 2, N2O si aer
 Fluxmetre (debitmetre)
 Vaporizoare pt gazele anestezice
 Aparatul de ventilatie mecanica
 Circuitul de ventilatie manuala
 Filtre bacteriene/virale
 Dispozitiv de aspirarea a secretiilor
 Sisteme de reglalre a presiunilor (valve, supape)
 Sistem de absorbtie a CO2
 Circuit anestezic de conectare a pac cu ap anestezie
 Sisteme de alarma
 Monitorul pt gaze si respiratie
 Dispozitive auxiliare: masti, pipe, sonde OT,balon Ruben,
laringoscop
http://www.priceit.in/wp-content/uploads/2011/04/Anesthesia-Machine-2.jpg
ANESTEZIE GENERALǍ

 Substanţe anestezice hipnotice. Principalele clase


folosite:

• benzodiazepine (Midazolam, …, Diazepam ): premedicatie

• agenţi anestezici intravenoşi :


- barbiturice : Thiopental
- Propofol
- Etomidat
- Ketamina
- Benzodiazepine
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI

 Principale mec de acţiune:


 Mozaic de actiuni
 benzodiazepinele, barbituricele, etomidatul şi propofolul
acţionează în principal asupra receptorilor pentru GABA-
benzodiazepine (agonişti).
 Recept GABA A= can ionic pt Cl care det hiperpolarizarea
membr cu inh transmiterii impulsului nervos
 Ketamina este antagonist al receptorilor NMDA.
 Propofol: GABA+ can ionice Na,Ca, recept dopaminergici
D2, receptori colinergici
 Act pe membr pre si postsinaptica
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI

 Efecte clinice principale:


 Midazolam - Anxioliză
- Sedare
- Amnezie
- Hipnoză la doze mari
 Propofol : - Sedare
- Hipnoză
- Neuro-protecţie
 Etomidat – Hipnoză
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI

 Efecte clinice
 Ketamina - Analgezie de calitate
- Hipnoză
- Amnezie
- Anestezie disociativă
 Tiopental - - Hipnoză
- Neuroprotecţie în anumite condiţii
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI
 Efecte secundare
 Midazolam - depresie respiratorie în special la BPOC,
vârstnici şi doze mari
- hTA la hipovolemici
 Propofol : -depresie respiratorie
- hTA/
- bradicardie
 Etomidat – inhibarea suprarenalei
- depresie cardio-vasculară minimă
- mişcări excitatorii involuntare
- depresie respiratorie redusă
 Ketamina - depresie respiratorie minimă
- HTA şi/sau tahicardie
- coşmaruri/ halucinaţii
-hipersecreţie salivară
 Tiopentalul - hTA în special la hipovolemici, -depresie respiratorie
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI. Pro vs con

 Barbiturice (e.g., thiopental)


  PIC prin  cons O2 cerebral indicat in neuroch. Det
depresie resp si cardiaca.
 Pro: protectie cerebrala excelenta, anticonvulsivant,
ieftin
 Con: depresie miocardica, vasodil, elib Hist, poate
precipta porfiria la pac susceptibili
 Propofol
 Pro: previne PONV, trezire rapida, anticancer??,
ambulator
 Con: durere la inj, scump?, favor  bacteriana,
depresie miocardica,vasodil, reactiv incrucisata cu
alergia la ou/fenol.
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI. Pro vs con

 Etomidat
 Depresie min CV si resp. Ideal pt pacientii cu instabilit
CV.
 Pro: cel mai putin deprimant miocardic dintre ag iv
 Con: durere la inj, supresia CSR, mioclonii, PONV
 Ketamina
 Depresie min CV si resp. Stim dir SNS si  TA si
FC.Nu se rec la pac coronarieni.
 Pro: adm IV, PO, PR, IM – electie la pac necooperanti
fara IV, stim SNS  OK la pac hipovolemici/trauma,
 Con: anest disociativa cu disforie si halucinatii, 
ICP/IOP si CMR02, stim SNS  nu pt pac cu fctie CV
compromisa,  secr in CR
AGENTI ANESTEZICI INTRAVENOSI. Pro vs con

 Dexmedetomidina
 Selective alpha-2 adrenergic agonist,util ca adjuvant
anestezic pt analgezie si sedare.
 Anestezia la copii
 Benzodiazepine (BZD)
 Frecvent pt premed si sedare. Efecte anxiolytice
sedare si hipnoza la doze mari.
 BZD prod depresie resp, cardiovasc, si a CRS si hTA in
prezenta hipovolemiei.
 Antag specific flumazenil.

Analgetice intraoperatorii.
Opioide
 Opioidele mai des folosite intraoperator :
Fentanylul durata medie
Remifentanil durata f scurta
Alfentanilul
Sufentanilul durata lunga
Morfina –standard de comparare
Efecte secundare: depresie respiratorie
hTA
bradicardie
constipatie
Depresie imuna
Rigiditate toracica la adm rapida
Anestezicele inhalatorii

 Cel mai des folosite în prezent sunt izofluranul,


sevofluranul şi desfluranul
 Mec de act:la nivelul SNC prin mec multiple (mozaic
de acţiuni), unele incomplet elucidate; cele mai
importante par să fie acţ la nivelul membr celulare
(componenta proteică şi/sau second messenger) şi
acţ asupra recept GABA
 Efecte clinice: hipnoza, analgezie, imobilitate
 Efecte sec: depresie resp (prop cu doza, nu apnee))
Aritmii
hTA (redus la Sevo si Des)
Iritatie cai respiratorii (nu pt sevofluran)
Risc de HTM
Anestezicele inhalatorii Pro vs con
 Halotan
 Pro: ieftin, noniritant poate fi folosit la inductie inhalatorie
 Con: timp lung onset/offset, depresie miocardica semnif,
sensibilizeaza miocardul la CA, asociat cu hepatita
 Isofluran
 Pro: ieftin, excelenta pastrare a fluxului ren, hep, coronarian,
cerebral
 Con: timp lung onset/offset, iritant, nu poate fi adm la inductie
 Desfluran
 Pro: Extremely rapid onset/offset
 Con: scump, stim elib de CA, PONV, necesita vaporizor special
incalzit, iritatant, nu poate fi adm la inductie
 Sevofluran
 Pro: noniritant, poate fi adm la inductie.  rapid onset/offset.
 Con:scump. Potential risc de formare de compus A” la fluxuri < 2
L/min. Potential de toxicitate ren prin metaboliti anorg de fluor.
Relaxante neuromusculare. Curare

• Relaxante musculare- asigura relaxarea


musculara in cursul anestezei :
- Rocuronium- actiune cu durata medie
- Atracurium/ cisatracurium- actiune cu durata medie
- Vecuronium – actiune cu durata medie de timp
- Pancuronium- debut si durata lungi de actiune
- Mivacurium- durata f scurta de actiune
- Suxametoniu (pt IOT in secventa rapida)- durata scurta de
actiune
Clasificare in
- depolarizante (suxametoniu) care depolarizeaza placa
motorie si
- non-depolarizante (restul) care nu depolarizeaza placa
motorie
RELAXANTE MUSCULARE

 Mec de acţiune:acţiune la nivelul receptorilor


colinergici nicotinici de la nivelul joncţiunii neuro-
musculare
 Efecte clinice:
 Facilitarea intubaţiei
 Menţinerea relaxării musculare in cursul interventiei
chirurgicale (faciliteaza actul chirurgical si ventilatia
mecanica a pacientului)
 Efecte secundare:
- reactii alergice/anafilactice (nu/rar vecuronium)
- S de curarizare reziduala daca nu sunt antagonizate
corespunzator si exista efect rezidual dupa trezirea din
anestezie
ANESTEZIA GENERALǍ

 Modalitati de administrare a substantelor


anestezice
 - iv bolus, cea mai frecventa pt inductie+ TIVA de
scurta durata
 - inhalator prin sonda de IOT cu ajutorul
vaporizoarelor pt anestezia inhalatorie (inductie
mai rar, mentinere cel mai frecvent): sevofluran,
desfluran, isofluran
 - iv continuu (Manual Controlled Infusion):
propofol, curare, opioide, pt inductie+ TIVA
 - cu dispozitive computerizate- TCI pt TIVA-TCI:
propofol, remifentanil, ketamina.
ANESTEZIA GENERALǍ

 Complicaţiile anesteziei generale: minore si


majore

• tulburări de ritm > stop cardiac ;


Obs! Tahicardie/bradicardie. ESV.
• HTA / hTa ;
Obs! La inductie frecv hTA.
• tulburări resp, inspecial la inductie si trezire: bronhospasm ;
• GVPO ;
Obs! Compl cea mai frecventa, minora, dar supara pacientul
• durere ;
Obs! Compl cu multiple efecte sec in plus la disconfortul si
insatisfactia pacientului
Ef sec/ complicatii postanestezice

• leziuni de decubit ;lez nervoase datorate pozitionarii pe


masa
• reacţii alergice > şoc anafilactic ; rare, dar uneori forme
severe.
Obs! Mai frecvent reactii de eliberare de histamina
• aspiraţie pulmonară ;
Obs!Pacientii cu stomac plin.
Obs! Profilaxie cu inductie cu secventa rapida si manevra Sellick
la inductie
• hipotermie/hipertermie
Obs! Hipotermie mai frecvent in absenta mas de prevenire
• compl neurologice: AVC, edem cerebral, etc
Obs! La pacientii cu patol vasc cerebrala, in special
• disfunctii psiho-cognitive, delir precoce
Obs! La pacientii cu patologie vasc cerebrala si in varsta.In
anumite conditii
RISCUL ANESTEZIC

 Orice anestezic prezintă risc !

 Riscul creşte proporţional cu problemele de


sănătate ale pacientului ;

 Riscul creşte proporţional cu complexitatea


anesteziei si cu durata interv;

 Riscul creşte îu urgenţă ;

 Scale de risc anestezic (ASA ) ;


RISCUL ANESTEZIC

 Pentru evaluarea riscului anestezic, cea mai folosită scală


de risc este scala Societăţii Americane de Anesteziologie
(American Society of Anesthesiology). Aceasta are un
sistem de clasificare cu 5 categorii, :
 ASA 1. Persoană sănătoasă
 ASA 2. Boală sistemică uşoară
 ASA 3. Afecţiune sistemică severă care nu este
incapacitantă
 ASA 4. Afecţiune sistemică severă care este ameninţătoare
de viaţă
 ASA 5. Pacient muribund care nu este aşteptat să
supravieţuiască mai mult de 24 h cu sau fără operaţie
(pacient muribund care nu este aşteptat să supravieţuiască
fără intervenţie).
Factori de risc anestezic
 Factorii de risc care ţin de pacient care pot genera complicaţii
perioperatorii anestezice şi chirurgicale includ:
 dezechilibre hidrice, metabolice şi electrolitice: hipovolemia,
deshidratarea,  K-mia, hiperglicemia, etc
 deficite nutriţionale; malnutriţie;
 extremele de vârstă şi de greutate (caşexia şi obezitatea
morbidă);
 infecţii şi sepsă;
 dezechilibre/anomalii imunologice;
 afecţiuni respiratorii, cardio-vasculare;
 afecţiuni renale;
 sarcina;
 afecţiuni endocrine;
 afecţiuni hepatice;
 afecţiuni neurologice şi psihiatrice;
 diverse intoxicaţii (de ex. monoxid de carbon, metanol, etc).
MCQs…..

 Care dintre urmatoarele anestezice i.v. are


efecte analgetice (poate fi folosit si in conditii de
accidente/catastrofe)
 A. propofolul
 B. ketamina
 C. etomidatul
 D. midazolamul
 E. tiopentalul

 Raspuns corect B
More MCQs….

 Care dintre urmatoarele anestezice i.v. poate


creste TA si frecventa cardiaca:
 A. propofolul
 B. etomidatul
 C. midazolamul
 D. Ketamina
 E. tiopentalul

 Raspuns corect: D
Even more…

 Propofolul:
 A. scade TA
 B. creste TA
 C. determina tahicardie
 D. Determina bradicardie
 E. Are efect antiemetic
 Raspuns: a, d, e
 La un pacient tanar, cu soc hemoragic care se
opereaza de urgenta, pentru inductia anestezica
este de electie
 A. propofolul
 B. tiopentalul
 C. ketamina
 D. etomidatul
 E. midazolamul

 Raspuns corect:C
 Referinte
 Acalovschi I. Anestezie clinica. Ed Clusium 2007
 Aitkenhead A, Moppett I, Thompson J. Smith and Aitkenhead’s Textbook
of anaesthesia. Churchill Livingstone,
 Ionescu D. Perioada preoperatorie.Perioada intraoperatorie. În: Ionescu D.
Noţiuni de anestezie şi terapie intensivă pentru asistenţi medicali licenţiaţi
şi moaşe. Ed Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj-Napoca, 2010: 93- 140.
 Kennedy L. Intraoperative nursing management. În: Smeltzer SC, Bare
BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner and Suddarth’s Textbook of medico-
surgical nursing (12th ed). Lippincott William & Wilkins, Philadelphia,
2010: 442- 460.
 www.oucom.ohiou.edu/.../AnesthesiaPocketboo