Sunteți pe pagina 1din 86

Durerea acuta si cronica si

managementul ei

Sef lucrari dr Mărgărit Simona


Obiectivele cursuluii

² Definirea tipurilor de durere

² Bazele neurofiziologice ale durerii

² Receptori, cai de transmisie, integrare, modularea


durerii

² Modalitati de evaluare a durerii

² Principii de tratament ale durerii acute si cronice


Definitia durerii

Ø “ o experienta senzoriala si emotionala neplacuta


asociata unei leziuni tisulare reale sau potentiale
sau descrisa cu termeni care se refera la o astfel de
leziune “
Ø Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (IASP)

Ø fenomen subiectiv
Ø experienta dureroasa este modulata de o serie de influente
de ordin:
Ø psihologic cognitiv, comportamental
Ø emotional
Ø de mediu ambiant
Cum clasificam durerea?

²Diferite clasificari!!!

² dupa durata,
localizare, intensitate,
cauza, mecanism
fiziopatalogic, orar de
manifestare, etc …….
DURERE

dupa durata

dupa
acuta cronica natura

Durere mixta
(nociceptiva/
neuropata )
NOCICEPTIVA NON-NOCICEPTIVA
migrena
zona zoster
NEUROPATA unele dureri de
Durere mb spate
SOMATICA VISCERALA
fantoma dur neoplazica
Incizia chir Ex apendicita
ac SIMPATETICA
Fractura
PSIHOGENA
DURERE

dupa mecanismul
fiziopatologic

Nociceptivă Inflamatorie Neuropată


• acută/cronică • acută (trauma/postop


• lezarea struct din • cronică • afectarea directa a nv
vecinătatea nervilor (osteoartrite,cancer) periferici, rădăcinilor,
cu activarea R durerii cordoanelor medulare și
• caile durerii intacte • intervin mediatori structurilor supraspinale
inflamatori • Functionarea anormală
Stimulii: (serotonina, brakin,PG) a SN somatosezitiv
• mecanici/chimici/ter sau alte subst chimice • Periferică/centrală
mici/electrici (nocivi) elib de tes lezat si cel
• mediatori ai inflamat
inflamatiei • “ sensibilizarea
• subst endogene periferică “
DUREREA ACUTA DUREREA CRONICA

o durata limitata o durere prelungita peste 6 luni


sau
(saptamani, max 3-6 luni)
o durere recurentă care apare de cel puțin
3 ori în decurs de 3 luni
Cauze- multifactoriale
o afectare /distrugere/infecție (HIV, v.herpetic)
o Cauza – evidenta la nivelul nervilor periferici sau structuri
o trauma supraspinale (dur neuropată)
o afecțiuni sistemice cu afectarea SNC (DZ, afect
o chirurgie autoimune, boala artritică ) (dur neuropată)
o durerea membrului fantomă, post AVC (durere
o afect medicale, etc neuropată)
o durerea la nastere o disfuncția SNS
o sindromul de durere complex regional-
CPRS
o disfuncția SNC
o Fibromialgie, colon iritabil
o Cancer
o Greu de identificat/ necunoscute
DUREREA ACUTA DUREREA CRONICA

² durerea apare brusc, cel mai ² durere continua sau cu recurențe si


adesea are un caracter ascutit cu simptomatologie diversa
si este limitata la zona
afectata

² raspuns insuficient la tratament


² raspunde la tratamentul
analgetic ² necesita tratament multidisciplinar

² dispare odata cu vindecarea ² persista si dupa vindecarea plagii


plagii sau cu tratarea cauzei sau a leziunii initiale
declansatoare

² caracter “de aparare” fata de o ² Nu are caracter protector, durere cel


agresiune asupra mai adesea patologica
organismului
² Durere fiziologica
DUREREA ACUTA DUREREA CRONICA

Caracteristici ale durerii cronice

² poate fi insotita de o deteriorare progresiva si semnificativa a


capacitatii functionale si relationale a pacientului
§ Ex. limitarea mobilitatii, tensiune musculara, pierderea energiei si a
apetitului, tulburari de somn

² adesea acompaniata de afectare psihocomportamentala (depresie,


furie, anxietate, frica de o noua injurie) care nu permite reintoarcerea la
activitatea normala

² 2 categorii :
² durere non-maligna
² durere maligna (cancer)

² Poate fi nociceptiva sau non-nociceptiva sau mixta


Durere neuropata
Durere imprevizibila cu diverse caractere:
² arzatoare, puternica, mistuitoare, migranta,
² ascutita cu paroxisme
² senz de “curentare”, de furnicaturi, parestezii
² hipersensibilitate de tip (hiperalgezie, alodinie)

Tipuri:
² periferica
² centrala
Durere Durere non-nociceptiva
nociceptiva Durere Durere Durere datorata
inflamatorie neuropata disfunctionalitatii SNC
Tipuri de durere

Ex. Zona zoster Ex. fibromialgia

ex. apendicita ac
poliartrita
reumatoida

Durere patologica
DURERE NOCICEPTIVA
s termic
² reprezinta raspunsul normal cald
de “aparare” al organismului
la o agresiune/injurie

² este produsa de diferiti s. chimice


stimuli CARE AU O ANUMITA
INTENSITATE si care
stimuleaza receptorii pentru mecanici
durere (“noxiuous stimuli”
stimuli nocivi)
s termic
rece
² tipuri: somatica/ viscerala

Stimuli nociceptivi
² poate fi acuta sau cronica
Durerea nociceptiva

ACUTA CRONICA
somatica/viscerala ² osteoartrite
² poliartrita reumatoida
² d. postop ² durere de spate
² d. din trauma ² durere datorata leziunilor
² d. din afect medicale din cursul sportului/exercitiu
fizic (tendinite, periartrita
² d. ischemica (angina scapulohumerala)
pectorala, ischemia ² afectiuni inflamatorii cronice
mezenterica) ( ex b inflamat intestinala)
² d. la nastere, etc ² durerea din siclemie
² d. postop tratata inadecvat
² cefalee
DUREREA SOMATICA
DURERE VISCERALA
² superficiala ² de la nivelul nociceptorilor
² tegument, muschi musc netede a organelor interne
stimulati de: intindere (ex.
² profunda
capsula hepatica), inflamatie,
² articulatii, tendoane, os
hipoxie (ischemia mezenterica)

² este ascutita, pulsatila, bine


localizata ² durere acuta difuza, cu
localizare vaga, referata
(caracter de crampa,
² Cauza: presiune,etc)
² traumatism
² intindere ² poate fi insotita de :paloare,
(musculat/ligamente) transpir, greata, modific ale TA,
² temperatura (cald/rece) puls
² inflamatie (ex entorsele).
² ischemia (ex. crampele
musculare)
Cum intervine inflamatia in durere ?
La nivelul zonei lezate/afectate ca urmare a inflamatiei
tisulare se elibereaza mediatori de catre celulele
inflamatorii (leucocite, celule endoteliale vasculare,
mastocite tisulare)
Mediatorii vor activa si sensibiliza receptorii caii nociceptive
Mediatorii:

²Citokine proinflamatorii (IL-1,


alfa, IL-6, TNF alfa)
²Chemokine
²radicali liberi de oxigen,
²Bradikinina
²histamina
²PG
²lipide,
²ATP, H+ etc
Ex. apendicita, artrita reumatoida,
herpes zoster, boala inflamatorie
intestinala
DURERE NON-NOCICEPTIVA

² “durere patologica”

² “alterarea” SN periferic sau central cu


transmisia inadecvata a stimulilor si
perceptie eronata ca si durere

cale de Cauze:
transmisie
alterata ² leziune primara directă a nv (trauma,
infectie)
² afectiuni ce determina o disfunctie a
sistemului nervos
² necunoscute
Tipuri: neuropata, psihogena
Durere neuropata
PERIFERICA CENTRALA
datorata distrugerii si/sau datorata malfunctiei SN
sensibilizarii fb nervilor central (MS, centri nervosi
periferice superiori)

Ex: Ex:
² Durerea din membrul fantoma ² durerea post AVC
² Neuropatia periferica (DZ, HIV) ² neuropatia datorata leziunilor
² neuralgia postherpetica medulare
² neuralgia trigeminala ² scleroza multipla
² neuropatia alcoolica
² Durerea de spate (lombara) –
hernie de disc complicata
Durere mixta
(nociceptiva si neuropata)

² durerea “de spate”- unele forme


(compresiune de nv + inf nociceptive de la
nivel articular, muschi , tendoane )
²cancer (cu infiltrarea nv)
² fibromialgia
² sd de tunel capian
² migrena, cefalee cronica zilnica
² zona zoster
² durere cronica postoperatorie
Notiuni de fiziologie si fiziopatologie a durerii

²Caile de transmitere
²Procesele implicate in transmiterea
durerii
² Modularea durerii: periferic/central
Nociceptori
• terminatii nervoase
liberea ale fb A delta si C
• termici, mecanici,
polimodali
Stimuli: “nocivi”
² mecanici
² termici
² chimici
² mediatori chimici eliberati de
cel distruse si de cel
K+ k+
inflamatorii
² mediatori ai inflamatiei (IL,
PG, etc) elib de cel inflamat si
endot vascular
Aferentele dureroase primare

viteză de conducere redusă și sunt responsabile


au viteză de conducere mare și transmit
de durerea persistentă, lentă și de
durerea acută ascuțită
sensibilizarea centrală.
Transmiterea sinaptica la nivelul cornului posterior
medular

Mediat excitatori
Cai ascendente ale durerii

• fascicul spinotalamic
• fascicul spinoreticulat
• fasciculul spinomezencefalic

Căile descendente

• de la nivelul substanței cenușii


periapeductale mezencefalice și
a trunchiului cerebral (regiunea
rostrală a măduvei
ventromediane)

• asigură modularea transmiterii
sinaptice de la nivelul coarnelor
spinale (serotonină, NA)

.
Modularea transmiterii sinaptice
Impulsurile nervoase primite prin aferențele
senzitive, activează canalele de calciu
presinaptice, facilitează intrarea calciului în
celulă, cu eliberarea în spațiul sinaptic a
mediatorilor excitatori sau inhibitori ai
durerii

Mediatorii excitatori principali ai durerii


sunt glutamatul și substanța P.

Mediatorii inhibitori sunt reprezentați de


GABA, glicină, serotonină,
norepinefrină, și opioide endogene
(enkefaline, endorfine).
Modularea transmiterii sinaptice

Interneuronii inhibitori

o aceștia au un rol important în modularea durerii prin „controlul de


poartă al durerii” descris de Melzack și Wall si explica rolul masajului
ariei dureroase și al acupuncturii in trat durerii.

o primesc aferențe de la fibrele C și Ab și sunt activați de căile


descendente inhibitorii ale durerii și de opioidele endogene
o activarea interneuronului inhibă transmiterea informatiei
dureroase la nivel spinal
Teoria controlului de Durere perceputa
poarta

deutoneuron
n inhibitor

+
Durere
Poarta
(fb C)
este
deschisa

Cand sunt stimulate doar fibrele C ale durerii “poarta" se deschide si inf
dureroase ajunge la subst cenusie periapeductală cu activarea cailor
descendente inhibitorii
Teoria controlului de poarta Durere nu este
simtita

atingere

+ -
durere
Poarta se
inchide

Cand fibrele durerii si cele groase (ale sensib proprioceptive) sunt


stimulate simultan, poarta se inchide si durerea nu este transmisa
Procesele principale implicate in durere si
importanta clinica
Perceptia
opioide
antidepresive
gheata
AINS AL antiepileptice
AL blocuri de nv AINS/paracetamol opioide
periferici α2 agonisti
opioide
A perid/spinala
Modularea transm
descendenta centrala
Transductia Transmisia perif transm
sinaptica

Antag
NMDA
Sensibilizare periferica Sensibilizare centrala

Inflamatia
Consecinte fiziopatologice ale durerii

Efecte cardiovasculare ale durerii


o tahicardie, hipertensiune arterială, ischemie miocardică (prin
creșterea consumului de oxygen),
o aritmii cardiace (extrasistole ventriculare/ supraventriculare,
tahicardie paroxistică supraventriculară, etc).

Efecte respiratorii
o tahipnee cu reducerea consecutivă a volumului curent și a capacității
ventilatorii, cu creșterea riscului de atelectazie bazală și de infecții
respiratorii.
o capacitatea de tuse redusă

Efecte digestive
o reducerea peristaltismul intestinal, grețuri și vărsături (care însă
pot fi date și de opioidele administrate în scop analgetic)
o posibile ulcerații de stres.

• Durerea determină imunosupresie cu scăderea capacității de apărare a


organismului
EVALUAREA DURERII

The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations


Elemente importante in evaluarea durerii

² Localizarea durerii
² Intensitatea durerii in repaus si la miscare
² Caliatea durerii (ex. pulsatila, caracter de junghi sau de
impunsatura)
² Debut ,durata, variabilitatea durerii
² Cum este descrisa durerea in cuvinte
² Factorii ce pot accentua sau ameliora durerea

² Care este impactul pe care il are durerea asupra activitatii zilnice

² Impactul asupra comportamentului sau dispozitiei pacientului


Metode de evaluare a durerii
² Metode instrumentale:
²Scale de durere
²Chestionare –mai ales pt durerea cronica

²Metode observationale
² Pentru pacienti sedati/inconstienti cu alterarea senzoriului
Expresia faciala, miscari ale membrelor, agitatia, vocalizarea, etc
Scale de durere

SCALA ANALOGA VIZUALA


SCALA VERBALA SIMPLA (VAS)

§ Lipsa durerii
§ Durere usoara
§ Durere moderata
§ Durere severa VAS < 30 mm durere usoara
§ Durere foarte
severa VAS: 40-60 mm – durere moderata
§ Durere VAS :70-90 mm – durere severa si f severă
insuportabila
VAS = 10 – durere insuportabila
Scale de durere
SCALA NUMERICA SCALA DE DURERE CU EXPRESIE
FACIALA
CHESTIONARE

² Chestionarul de durere Mc GILL

² Chestionar de tip – ”Brief Pain inventory”

² Chestionar de tip scala de durere comportamental

² scorul DN4 - durere neuropata

² Scalele observaționale la pac din TI


² observarea expresiei faciale, a mișcărilor membrelor, a agitației, a complianței
cu ventilatorul, a vocalizarii etc
Tratamentul durerii
acute si cronice

Principii de
tratament

1. Tratament farmacologic

2. Tratament non-farmacologic

3. Proceduri invazive
CUM TRATAM DUREREA ACUTA?
SCOPUL ANALGEZIEI MULTIMODALE

²ameliorarea calitatii
analgeziei

²reducerea dozelor de
analgetice

²scaderea severitatii
efectelor secundare ale
fiecarui analgetic
Tratament farmacologic

Non-Opioide Adjuvanti
Opioide
Algoritm de tratament “în trepte” al durerii elaborat de OMS și modif
Durerea
Durerea persistă
persistă TREAPTA 4
TREAPTA 3
Durerea TREAPTA 2
persistă Tratament invaziv al durerii
Opioide slabe • Blocuri de nervi
Opioide majore • Neuroliză
• Tramadol • Procedee chirugicale
TREAPTA 1 • Codeină • Morfină (ablație/stimulare)
± • Opioide sintetice • Implantare pompe
Non –opioide • Non opioide intratecal
sau ± Non opioide
• Paracetamol Combinații ± Opioide majore
• Aspirină (paracetamol/AINS ± Non opioide
• AINS + opioid slab)

± Adjuvanți la fiecare treaptă


Durere cronică foarte
Durere
Durere ușoară Durere severă severă netratabilă
moderată/severă
VAS 1-3 VAS 7-10 (cancer/non malignă)
VAS 4-6
Durere breakthrough
Tratament farmacologic

NON-OPIOIDE
PARACETAMOL
AINS neselective si selective (coxibi)
NEFOPAM
METAMIZOL (ALGOCALMIN)
PARACETAMOL (acetaminofen)

intervine in modularea durerii


² ANALGETIC, ANTIPIRETIC
² mecanisme de actiune:
² inhibitor al COX la nivel SNC
² actiune pe sistemul canabioizilor endogeni
² interactiune cu calea opioidelor
² activarea sistemului serotoninergic
inhibitor al durerii

² ATENTIE la!!
² toxicitate hepatica (­ transaminazelor),
² intoxicatie la doza mai mare de 10 grame
² 10-15 g- necroza centrolobulară
² 20 g –doza letală
² Biodisponibilitate orală buna (80%)
² Administrare IV
² Doze: 1g/6 h maxim 4 g/24 ore
² At la risc de dezvoltare a cc sangvine la utilizare
prelungita
² diferite combinatii cu: tramadol, codeina, etc
ANTIINFLAMATOARE NONSTEROIDIENE
• neselective
• selective (COX2)- coxibi
Influenteaza transductia si modularea durerii
ANTIINFLAMATOARE NESTEROIDIENE
² actiune centrala si periferica analgetica,
antiinflamatoare, antipiretica
² inhibitori de COX 1 si COX2 sau selectivi COX 2
(celecoxib, parecoxib)

² eficienta in durerea acuta si cronică datorata


lesiunilor tisulare cu inflamatie
² variabilitate interindividuala a eficientei
² au efect plafon
² Efecte secundare pentru cele neselective: gastrice,
renale, prelungirea sangerarii
² Pentru cele selective – risc de evenimente trombotice
Tipuri de AINS
Salicilați Propionați Acetați Oxicami Fenamați Alți Coxibi
compuși

Aspirină Fenoprofen Aceclofenac Piroxicam Meclofenamat Nabumetona Celecoxib


Diflunisal Flurbiprofen Diclofenac Tenoxicam Acid Nimesulid Etoricoxib
Ibuprofen Etodolac Meloxicam mefenamic Parecoxib
Ketoprofen Indometaci Lornoxica
Dexketoprofen n m
Naproxen Ketorolac
Acid Sulindac
tiaprofenic
Efecte adverse ale AINS/coxibi
CELE NESELECTIVE

²Efecte gastrice:
²gastrita, sangerare, ulceratii, perforatie
²Efecte renale
²scade fluxul renal retentia de lichide –edem
² Hipertensiune
²Reactii de hipersensibilizare ( prudenta la asmatic)
²Risc crescut de sangerare prin inhibarea activit plachetare

COXIBI
² risc crescut de evimente cardiovasculare de tip trombotic
Alte tipuri de analgetice non-opioide
NEFOPAM (ACUPAN)
METAMIZOL (ALGOCALMIN)
² analgetic non morfinic,
² derivat de fenazonă alternativa pentru opioide
² proprietăţi analgetice, ² Potenta comparabila cu
antipiretice, spasmolitice, dar fără oxicodon si usor mai
efecte antiinflamatorii. redusa ca morfina
Mecanismul de acţiune: ² Nu produce depresie
² inhibarea formării de respiratorie
prostaglandine la nivel central şi ² Mec de act :
periferic (inhibitor COX)
² inhibitia recaptarii serot,
² activarea sistemului opioidic dopaminei, NA
endogen şi a sistemului ² blocant al canalelor de Na
canabinoid. controlate de voltaj
² acţiunea spasmolitică se datorează ² Doza: 30-120mg/zi
inhibiţiei eliberării calciului
intracelular.
At! efecte toxice medulare de tipul
agranulocitozei şi anemiei aplastice
Doza: 1-4 g/zi
OPIOIDELE
1. afecteaza transductia
2. moduleaza transmiterea
3. modifica perceptia durerii
Mecanism de actiune al opioidelor
² Opioidele actioneaza la diferite nivele:
1. inhiba raspunsul inflamator in periferie – reduce
hiperalgezia
2. diminueaza transmiterea inf dureroase la nivelul pre, post
sinaptic si interneuronal la nivelul coarnelor dorsale
medulare (ex .admin peridurala/spinala de opioide)
²se leaga de receptorii presinaptici si blocheaza
elibarerea neurotransmitatorilor exitatori de tipul
glutamatului si a substantei P
²postsinaptic - inhiba CAMP –se deschid canalele pt K –
hiperpolarizare a membranei neuronale
²activeaza sistemul inhibitor descendent cu eliberare
de serotonina , noradrenalina si GABA
Mecanism de actiune opioide

3. Influenteaza dispozitia si anxietatea –


amelioreaza componeneta afectiva a durerii

Indicatii :
o tratamentul durerii acute și cronice (mai ales neoplazică)
moderată, severă sau foarte severă
OPIOIDELE

² NU AU EFECT PLAFON

² Opioide minore: codeina, oxycodon,


dextropropoxifen, ,etc

² Opioide majore: agonisti μ puri (morfinici),


agonisti partiali (buprenorfiNa), agonisti-
antagonisti (nalbufina)

² Opioide cu actiune duala: tramadol/talpentadol .


Principalele caracteristici ale opioidelor
Substanța Calea de Potența în raport cu Caracteristici, doze, indicații
administrare morfina (rata de
conversie )
Codeină • per os Potență de 6 ori < - derivat semisintetic de morfină care se metabolizează hepatic
• i.v. morfină în morfină
• i.m. (60 mg =10 mg - absorbție bună intestinală
morfină per os) - durată de acțiune aprox 4h
- efect deprimant respirator mai redus
- determină greață, somnolență si chiar reacții alergice
Indicații: durerea moderată (frevent în neurochirurgie); adesea
este combinată cu paracetamolul sau AINS.

Tramadol • per os, - mecanism analgezic complex. Acțiunea analgetică este


”opioid atipic” • i.v., i.m. rezultatul acțiunii asupra receptorilor µ pentru opioide, dar și a
inhibării recaptării de noradrenalină și serotonină
- depresia respiratorie este mai redusă comparativ cu cele
majore
- efectele secundare: grețuri, vărsături accentuate, halucinații.
- combinația de paracetamol+ tramadol este utilă pentru
durerea moderată
Indicații:
• durerea moderată acută în doze de 50-100 mg/4-6 h,
maxim 400 mg/zi.
• durerea neuropată (datorită mecanismului de acțiune).
Obs! Nu este indicat la cei cu epilepsie sau la pacienții aflați sub
medicație cronică cu IMAO sau inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei!!!

Morfina= ●p.o.: Gold standard pentru - metabolizare hepatică sub formă de morfin-3- glucuronid și
comprimate/ compararea opioidelor morfin-6- glucuronid (metabolit activ)
capsule cu 1mg i.v.= 3mg p.o - eliberează histamină
eliberare 1mg sc= 2mg p.o. - prudență în insuficiența hepatică și renală severă
rapidă/lentă/ Indicații:
retard; • durere acută postoperatorie
● i.v, i.m, sc (i.v., sc, spinal/epidural);
●spinal/epidural doza i.v. =0,03-0,15 mg/kg; sau10 mg/4 ore (adult)
• durere cronică neoplazică (p.o. intratecal) (vezi Modalități
de administrare)
Substanța Calea de Potența în raport Caracteristici, doze, indicații
administrare cu morfina (rata
de conversie )
Petidină ●po Potență de 10 - metabolizare hepatică la norpetidină (metabolit
Meperidină ●i.v., i.m., sc ori< morfină activ) cu toxicitate cerebrală (convulsii)
(Mialgin) ●spinal/epidu 100 mg i.v.=10 - eliminare renală
ral mg morfină i.v.- efect de anestezic local;
- combate frisonul
Indicații: durere acută medicală (colică
renală/biliară) și postoperatorie ușoară/moderată
- prudență în insuf hepatică/renală
Obs! Nu în tratament cu IMAO.
Fentanyl ●i.v. Potență de 100 > Indicatii:
●transdermic morfină; • durere acută postoperatorie severă
(plasture- 100 g (0,1 mg)
µ - i.v. la pacientul care respiră spontan (PCA) sau
patch) =10 mg morfină infuzie continuă la cel ventilat mecanic.
●acadele, - analgezie epidurală
●spray • durere cronică de fond (plasture).
nazal În exacerbarea durerilor cronice, între dozele de
●spinal/ morfină, se adm per mucos (comprimate bucale)
epidural (vezi Modalități de administare)
Remifentanil ●i.v. Potență de 100 - metabolizare de către esterazele plasmatice și
>morfină; sanguine, nu cumulează la administrarea în infuzie
100µg iv (0,1 continuă
mg)=10 mg iv Indicații:
morfină -sedare/analgezie la pacientul ventilat mecanic
- analgezie pt proceduri medicale în cazuri selectate
Sufentanil ●i.v. Potență de 1000 Indicații:
●spinal/perid >morfină • sedare /analgezie la pacient ventilat mecanic
ural 10 g (0,01 mg)=
µ (i.v.)
●per os, sl 10 mg morfină • durere ac postoperatorie: analgezie epidurală
(tablete ) • durerea cronică acutizată sau durere
Principalele caracteristici ale opioidelor

Substanța Calea de Potența în raport Caracteristici, doze, indicații


administrare cu morfina (rata
de conversie )
Oxicodon ●p.o. Potență ½ - biodisponbilitate și potență mai bune la
morfină administrarea per os comparativ cu morfina
ex: - nu se administrează în insuficiență
5mg=10 mg hepatică/renală severă:
morfină p.o. Indicații: durerea severă neoplazică în caz de
intoleranță sau rezistență la morfină
Hidromorfon ●p.o. rata de conversie Indicații: durere severă neoplazică în caz de
●i.v. este de 1/7,5 intoleranță sau rezistență la morfină
ex. 4mg= 30 mg
morfină p.o.
Buprenorfină ●p.o.: cp rata de conversie - agonist parțial µ și k
sublinguale este de 1/40 - prezintă fenomenul de plafonare a efectului
●i.v., sc, i.m. - depresia respiratorie nu este antagonizată de
●transdermic 0,4 mg sc=16 naloxon
(plasture) morfină per os - debut lent de acțiune și durată peste 8 ore
●epidural Indicații: durerea acută postoperatorie, durerea
cronică severă
Nalbufină ●i.m., i.v., sc raport 1/1cu - agonist k, antagonist µ
morfina - are efect plafon
Indicație: durere acută în pediatrie
Metadonă ●per os absorbție bună, biodisponibilitate peste 90%,
●i.v. eliminare lentă (t1/2 prelungit)
Indicații:
• durere cronică neoplazică neresponsivă la alte
opioide
• tratamentul sindromului de sevraj
Efecte secundare ale opioidelor
Sistem Efecte
Gastrointestinal Greturi, varsaturi, constipatie
SNC sedare, ameteala, alterare a
comportamentului, senzatie de “cap gol”
scad fluxul cerebral,
↑PIC in cond de depres respirat cu
hipercapnie si vasodil
Respirator depresie respiratorie .!!!!!!

Cardiovascular hta ortostatica, bradicardie ,vasodilatatie


Alte efecte urticarie, mioza, transpiratii, retentie de
urina
dependenta fizica (sd de sevraj)/psihica
(durere cronica )
Modalitati de administrare a opioidelor

o i.v. : bolusuri, perfuzie continuă, sau ca analgezie


controlată de pacient (PCA-patient controled
analgesia).
o i.m., sc - mai putin utilizate
o per os (durere cronică)
o Sublinguala- buprenorfina,
o Transdermic- Fentanil , buprenorfină
o Per mucoase
o muc bucală: fentanyl (comprimate, “acadea”,
sufentanil)
o muc nazală-fentanil
FENTANIL
FENTANYL
SUFENTANIL
• Administrare:
• Iv intraop bolus, infuzie continuă
• Intratecală – peridural (50 μg)
• Sufentanil oral (sl) PCA in spital si tb sl pt
sit de urgentă inafara spital

Sufentanil sublingual tablet system with


RFID patient thumb tag and security tether
attached to the bottom of the controller.
Tratament farmacologic

Non-Opioide Adjuvanti
Opioide
Transmiterea sinaptica la nivelul cornului posterior
medular

Mediat excitatori
α2- ADRENERGICE
CLONIDINA, DEXMEDETOMIDINA

Intervin in modularea durerii

Mecanism de actiune:
inhibitie presinaptica a recept adrenergici (canale de Ca)
si secundar a eliberarii mediatorilor excitatori (subst P ,
glutamat)
Inhibitie postsinaptica (influx de K cu hiperpolarizarea
membranei

Clonidina este utilizată în:

durerea acută postop (spinal/peridural)


durerea cronică non-malignă și neoplazică (intratecal,
pompe implantabile, topic-plasturi)
MEDICATIE ANTIEPILEPTICA
² GABAPENTIN, PREGABALIN, CLONAZEPAM, CARBAMAZEPINĂ
Indicatia: durere neuropată

²Inhibitori ai canalelor de Ca presinaptice- inhiba


eliberarea mediatorilor durerii (subst P, glutamat)
²intervin in reducerea transmiterii sinaptice a durerii
²PREGABALIN (LYRICA)- durere neuropata (neuropatia
diabetică ,postherpetica), fibromialgie
²GABAPENTIN –durere neuropata (neuropatia diabetică
,postherpetica)
² Ambele utile in durerea acuta postop – admin in premedicatie

²Inhibitori ai canalelor de Na (inhiba transmiterea


potentialului de actiune de-a lungul aferentelor primare
nociceptive)
²CARBAMAZEPINA- durere neuropata (nevralgia de
trigemen)
Medicatie antidepresivă
Antidepresivele triciclice
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și
norepinefrinei
² importante in durerea neuropata
² intervin in modularea durerii

² centrale: NORTRIPTILINA, AMITRIPTILINA, DOXEPIN


² inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (SSRI)-
DULOXETINE

Mec de act:
² inhiba recaptarea serotonienei si norepinefrinei care sunt
mediatori inhibitori ai durerii
² faciliteaza activarea cailor descendente inhibitorii
² Inhibitori ai canalelor de Na ( doar cele centrale)
² Blocare receptori NMDA
ALTI ADJUVANTI

² Inhibitori al receptorilor NMDA postsinaptici


(KETAMINA)
² blocheaza transmiterea sinaptica
²Utila pentru prevenirea hiperalgeziei

CAPSAICINA – aplicare topica (crema/plasturi) in durerea


osteoartitica, neuralgia postherpetica
² act asupra receptorilor vaniloizi (TRPV1 receptor) si reduce
elib de subst P
² CANABINOIZI
² Lidocaina-Iv si sub forma de plasture
²Corticosteroizi sistemic, intratecal
Medicatie de tip co-analgetic

²Dureri datorate unui exces de stimuli


nociceptivi

² Antispastice: ex No-Spa
² Miorelaxante
² Bifosfonati (durere metastatica)
² Nitriti (ex patch nitroglicerina)
² Antimigrenoase : dihidroergotamina, sumatriptan,etc
Tratament invaziv al durerii
Tehnicile de anestezie locoregionale
tratamentul durerii acute postoperatorii
o chirurgia majoră toraco-abdominală, chirurgia
ortopedică, vasculară, urologică, ginecologică etc.
o anestezia peridurală, spinală, blocul paravertebral,
o blocurile de nerv periferic (de ex, blocurile de plex brahial,
de nerv femural, sciatic etc)

trat durerii cronice severă (malignă sau non-


malignă) necontrolată medicamentos
o Blocurile de nervi periferici și procedeele chirurgicale minim
invazive (gg stelat, bloc simpatic etc)
Tratament invaziv al durerii

o Neuroliza chimică de plex celiac-cc pancreatic

o Ablatia prin radiofrecventa (nevralgia de trigemen)

o Procedee chirurgicale- în dureri cronice severe


necontrolate medicamentos
o Ablatie (durere neoplazică)
o Stimulare (durerea neuropata)

o Implantare de pompe intratecale- durere neoplazică


severă
TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC SI
NON CHIRURGICAL AL DURERII
Tratament non-farmacologic nespecific
² Termoterapie
(caldura)/crioterapie locala
² Reduc durerea, inflamatia locala si
contractura musculara (dureri
articulare, durerea lombara, durere
cervicala)

² Kinetoterapie- Exercitiu fizic,


masaj, manopere de
decontracturare si de mobilizare
articulara
Tratament non-farmacologic nespecific

²Balneoterapie
²Electroterapie- aplicare de curenti galvanici
cu caracter pulsatoriu
²Terapie cognitiva - tehnici de relaxare,
hipnoza
²Biofeedback
²Terapie comportamentala
²Psihoterapie
²Terapii complementare: (masaj, terapie
prin arta, aroma terapie, muzicoterapie)
Tehnici analgetice bazate pe teoria “ controlului
de poarta”

MASAJUL
ariei dureroase

ACUPUNCTURA

TENS
Stimularea fibrelor
groase A beta inhiba
transmiterea durerii la
niv central

Facilitarea eliberarii de opioide


endogene(enkefaline) cu ameliorarea durerii
TENS
²Reprezinta o modalitate de cupare a durerii prin
aplicarea unui curent electric la nivel tegumentar
prin intermediul unor electrozi.

²Acesti curenti determina activarea fibrelor groase


(A beta) iar transmiterea durerii prin fibrele C
este oprita.
Aplicatii TENS
TRATAMENT NON-FARMACOLOGIC

Tratament specific cauzei

²Imobilizare in caz de fracturi, entorse,


etc
²Punctie articulara
²Radioterapie antalgica (metastaze
compresive osoase), etc
PRINCIPII DE TRATAMENT
IN DUREREA CRONICA
Principii de tratament in durerea cronica
“There is no magic bullet, no single cure”

Scop

²Reducerea durerii :
² medicatie, blocuri de nervi, chirurgie, trat
nonfarmacologic
²Reabilitarea
²Managementul durerii reziduale
TRATAMENT DURERE CRONICA
MEDICATIE
² Analgetice uzuale (opioide/non-opioide)
² Durere musculara: amitriptilina ( inhib noradrenergica si
serotoninergica)
² Durere neuropata:
² antidepresive triciclice
² (amitriptilina)- pt dureri continue
² inhibitori ai recaptarii serotoninei
² antiepileptice –pt dureri paroxistice
²Carbamazepina ( inhib al canalelor de Ca) –
nevralgie de trigemen
²Pregabalin (Lyrica)
²Gabapentin
²Clonazepam (Rivotril)
² anxiolitice
Phantom limb pain
vpain without stimuli or receptors
v Mirror therapies
Bibliografie

1. Vercauteren M. Managementul durerii postoperatorii. In: Acalovschi I (ed).


Anestezie clinica (ed a-IIIa). Editura Clusium, Cluj Napoca,2015:559-572.
2. Margarit S. Analgeticele non-opioide. In:Acalovschi I (ed). Anestezie clinica
(ed a-IIIa). Editura Clusium, Cluj Napoca, 2015:243-255.
3. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Pain management. In: Clinical
anesthesiology 5th ed, 2013:359-412.
4. Bajwa ZH, Smith SH. Overview of the treatment of chronic pain. Up to date
2018
5. Kodali BS, Oberoi JS. Management of postoperative pain. Up to Date 2018.
6. www.postoppain.org. Procedure Specific Postoperative Pain Management:
Prospect