UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL CARMEN

DES CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN MEDICINA

Asignatura
Propedéutica clínica

Docente:
Dra. Jacqueline Isabel Alfaro Silva

HISTORIA CLÍNICA

Alumna
Hernández Hernández Joseth Mariana

Grupo
310
Fecha: 7 de Diciembre de 2018

HISTORIA CLÍNICA
 ESCENARIO: DOMICILIO
TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO
FECHA DE ELABORACIÓN: 6 DE DICIEMBRE DE 2018 17:14 HRS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

MEDIANTE INTERROGATORIO DIRIGIDO AL PACIENTE SE OBTIENE:

PACIENTE MASCULINO LEANDRO HERNÁNDEZ LEÓN DE 64 AÑOS DE EDAD,
MEXICANO DE NACIMIENTO, NACIDO EL 03 DE JULIO DE 1959 EN SAN FRANCISCO
DE CAMPECHE, CAMPECHE, CASADO HACE 41 AÑOS, MÁXIMO GRADO DE
ESTUDIOS SEXTO GRADO DE PRIMARIA, SABE LEER, ESCRIBIR, REALIZA
OPERACIONES BÁSICAS DE SUMA, RESTA, MULTIPLICACIÓN Y DIVISIÓN, REFIERE
ÚLTIMA OCUPACIÓN COMO OBRERO DE TRABAJO PESADO EN EL ÁREA DE
PERFORACIÓN EN PLATAFORMA Y TIERRA DURANTE 32 AÑOS PARA LA COMPAÑÍA
SCHLUMBERGER EN CIUDAD DEL CARMEN, TERMINA CONTRATO EN OCTUBRE DE
2015, JUBILADO, VIVE CON SU ESPOSA Y SE MANTIENE EN BASE A SU PENSIÓN.
RESIDENTE DE CIUDAD DEL CARMEN DE MANERA PERMANENTE DESDE HACE 63
AÑOS A CAUSA DE ABANDONO DE PADRE Y NECESIDADES DE TRABAJO DE SU
MADRE, REFIERE GRUPO SANGUÍNEO Y RH O POSITIVO Y EXHIBE CREDENCIAL DE
ELECTOR CON ESTA INFORMACIÓN. SE REFIERE BAUTIZADO EN LA RELIGIÓN
CATÓLICA Y TENER FE EN DIOS, ACUDE REGULARMENTE A IGLESIA QUE SE
ENCUENTRA A UNA CUADRA DE SU CASA. RESIDE CON SU ESPOSA, HIJO, NUERA
Y NIETO EN DOMICILIO LOCALIZADO EN LA CALLE 36 C NÚMERO 58 ENTRE CALLE
19 Y CALLE 19 A EN LA COLONIA GUADALUPE DE CIUDAD DEL CARMEN,
CAMPECHE. NO CUENTA CON NÚMERO TELEFÓNICO NI DE CASA. FAMILIAR PARA
CONTACTO EN CASO DE NO LOCALIZARLO: ESPOSA GUADALUPE LÓPEZ LÓPEZ
TELÉFONO 9381240138

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

DE SU PADRE REFIERE NO HABERLO CONOCIDO POR LO QUE DESCONOCE

ENFERMEDADES CURSADAS Y EDAD Y CAUSA DE MUERTE O SI AUN ESTA VIVO.
POR ELLO REFIERE QUE TAMBIÉN DESCONOCE ANTECEDENTES DE SUS ABUELOS
PATERNOS.
DE SU MADRE REFIERE QUE ABUELOS MATERNOS LA ABANDONARON, POR LO
QUE DESCONOCE ANTECEDENTES.
MADRE FALLECIDA A LOS 94 AÑOS DE EDAD, POR CHOQUE HIPOVOLÉMICO
SECUNDARIO A HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
HERMANOS POR PARTE DE LA MADRE: REFIERE QUE EL ES EL CUARTO HIJO DE
UN TOTAL DE 5 HIJOS
1RO. EL PRIMOGÉNITO DE 72 AÑOS, SE SABE DIABÉTICO DETECTADO HACE 21
AÑOS EN TRATAMIENTO DE CONTROL Y DIETA HIPOCALÓRICA
2DO. HOMBRE DE 69 AÑOS, SE SABE DIABÉTICO HACE 8 AÑOS EN TRATAMIENTO
DE CONTROL, PADECE PARKINSON HACE 2 AÑOS TRATAMIENTO CON LEVODOPA
3ERO. HOMBRE FALLECIDO A LOS 67 AÑOS A CAUSA DE CIRROSIS HEPÁTICA.
5TO. HOMBRE DE 62 AÑOS SE SABE DIABÉTICO DETECTADO HACE 6 AÑOS EN
TRATAMIENTO DE CONTROL
6TO. MUJER FALLECIDA A LOS 56 AÑOS POR CIRROSIS HEPÁTICA.

HIJOS REFIERE TIENE ÚNICAMENTE TRES CON ESPOSA DE 60 AÑOS DE EDAD,

APARENTEMENTE SANA.
1RO. MUJER DE 40 AÑOS DE EDAD, CASADA, DEDICADA A LABORES DEL HOGAR,
VIVE EN CIUDAD DEL CARMEN APARENTEMENTE SANA
2DO. MUJER DE 31 AÑOS DE EDAD, CASADA, DEDICADA A LABORES DEL HOGAR,
VIVE EN CHICBUL APARENTEMENTE SANA.
3ERO. HOMBRE DE 28 AÑOS DE EDAD, CASADO, LABORA COMO OBRERO EN
COMPAÑÍA SCHLUMBERGER VIVE EN CIUDAD DEL CARMEN APARENTEMENTE
SANO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

PACIENTE NIEGA PADECER ALGUNA ENFERMEDAD CONGÉNITA, ENFERMEDADES
DE LA INFANCIA PREGUNTADAS Y NEGADAS, ESQUEMA DE VACUNACIÓN
INCOMPLETO, PENDIENTE INFLUENZA, ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PLASTIA
INGUINAL EN EL AÑO 2013 ANESTESIA BIEN TOLERADA SIN COMPLICACIONES,
NIEGA TRANSFUSIONES, ANTECEDENTES ALÉRGICOS PREGUNTADOS Y
NEGADOS, ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS PREGUNTADOS Y NEGADOS. PACIENTE
REFIERE COMENZAR CON EL CONSUMO OCASIONAL DE ALCOHOL Y TABACO A LA
EDAD DE 16 AÑOS, A LA EDAD DE 30 AÑOS ABANDONA EL TABACO CONSUME
ALCOHOL 10 CERVEZAS DE 450 ML LOS FINES DE SEMANA Y DETIENE HÁBITO
ETÍLICO EN EL AÑO 2016.
AFIRMA CURSAR CON DIABETES MELLITUS DETECTADA HACE 12 AÑOS, TRATADO
CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES METFORMINA 850 MG MEDIA TABLETA CADA 24
HRS Y GLIBENCLAMIDA TABLETA 5 MG CADA 12 HRS
AFIRMA CURSAR CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA DETECTADA HACE 12
AÑOS TRATADO CON CAPTOPRIL TABLETA 25 MG CADA 12 HORAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

VIVIENDA: CASA PROPIA CON DOS PLANTAS Y CON PISO DE LOSETA UBICADA EN
ZONA URBANA, HABITA CON SU ESPOSA DE 60 AÑOS, HIJO DE 28 AÑOS, NUERA DE
26 AÑOS Y NIETO DE 11 AÑOS, CONSTRUIDA CON MATERIAL DE CONCRETO EN
TODAS SUS PAREDES, TECHO Y SUELO, BIEN ILUMINADA Y VENTILADA 5
HABITACIONES, DOS COCINAS INTEGRALES CON ESTUFA DE GAS, CAMPANA
EXTRACTORA Y FREGADERO, PATIO TRASERO Y JARDÍN, SIN DATOS DE
HACINAMIENTO, CUENTA CON SERVICIOS SANITARIOS BÁSICOS DE AGUA
POTABLE, LUZ ELÉCTRICA, DRENAJE Y ALCANTARILLADO. REFIERE BEBER AGUA
DE GARRAFÓN, EL AGUA POTABLE SE EMPLEA PARA BAÑARSE, LAVAR ROPA,
TRASTES Y HACER LIMPIEZA. NIEGA FAUNA NOCIVA Y AFIRMA FAUNA DOMÉSTICA
2 PERROS QUE TIENE DESDE HACE UN AÑO. LA BASURA ES DESECHADA POR LA
POR RECOLECTA DE SERVICIO PÚBLICO CADA TERCER DÍA. REFIERE TENER UNA
BUENA RELACIÓN CON SUS VECINOS, SIN ANTECEDENTES DE ROBOS O ASALTOS.
CUENTA CON LICENCIA PARA CONDUCIR Y VEHÍCULO PROPIO.
HIGIENE: SE BAÑA UNA VEZ AL DÍA A LAS 15 HRS DIARIAMENTE, CAMBIO DE ROPA
LIMPIA, CEPILLADO Y LAVADO DE DIENTES DOS VECES AL DÍA, AL DESPERTAR Y
ANTES DE DORMIR, FRECUENCIA DE EVACUACIONES 1 AL DÍA, NIEGA PUJO Y
TENESMO RECTAL, HECES DE CARACTERÍSTICAS NORMALES EN COLOR,
CONSISTENCIA Y CALIBRE, MICCIÓN 4 VECES DURANTE EL DÍA Y 2 VECES EN LAS
NOCHES QUE LO OBLIGAN A DESPERTARSE. EN TOTAL 5 VECES AL DÍA.
ALIMENTACIÓN: REFIERE SÓLO CONSUMIR ALIMENTOS PREPARADOS EN CASA.
POLLO 4/7 RES 2/7 CERDO 1/7 PESCADO Y MARISCOS 3/7 HUEVO 4/7 LECHE 5/7
FRUTAS 7/7 VERDURAS 5/7 ARROZ 4/7 FRIJOL 3/7 TORTILLAS DE MAÍZ 5 POR DÍA,
NIEGA CONSUMO DE REFRESCOS GASIFICADOS, REFIERE GUSTO POR AGUA
NATURAL (EVITA EL CONSUMO EXCESIVO DE AZÚCAR).
HÁBITOS DE SUEÑO: SE ACUESTA ENTRE LAS 21 Y 22 HORAS Y SE DESPIERTA A
LAS 07:00 HRS SIN NECESIDAD DE USO DE ALARMAS, CONCILIA EL SUEÑO EN 10 A
20 MINUTOS, SE DESPIERTA EN DOS OCASIONES A LAS 3:00 Y A LAS 5:00 PARA
REALIZAR MICCIONES, AGREGA QUE DURANTE LOS DESPERTARES NOCTURNOS
LE ES DIFÍCIL CONCILIAR EL SUEÑO. SIESTAS DIARIAS DE 11:00 A 12:00 HRS
REFIERE DORMIR 7 HORAS AL DÍA, DUERME EN HAMACA Y OCASIONALMENTE EN
CAMA.
TRABAJO: INICIA VIDA LABORAL A LA EDAD DE 13 AÑOS COMO ALBAÑIL Y
DESEMPEÑAR EL OFICIO DE CARPINTERO, A LOS 18 AÑOS SE DEDICA AL BOXEO
CLASIFICACIÓN PESO MOSCA Y LO ABANDONA A LOS 22 AÑOS POR EL
NACIMIENTO DE SU PRIMERA HIJA E INICIA SU TRABAJO COMO MESERO HASTA
LOS 25 AÑOS, VELADOR DE BARCOS DE LOS 26 A LOS 28 AÑOS. A LA EDAD DE 29
AÑOS INICIA VIDA LABORAL EN LA COMPAÑÍA SCHLUMBERGER DESEMPEÑANDO
TRABAJOS DE CARGA PESADA, CON HORARIO DE TRABAJO DE 7:00 A 21:00 HRS
CON JORNADA DE 14 HRS SIN TIEMPOS DE DESCANSO PARA COMIDAS DE LUNES
A DOMINGO, CON DERECHO A DÍAS FESTIVOS Y PERIODO VACACIONAL DE 20 DÍAS
AL AÑO. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA JUBILADO Y SE SOSTIENE CON SU
PENSIÓN.
ACTIVIDADES RECREATIVAS: ACOSTUMBRA A LEER EL PERIÓDICO POR LAS
MAÑANAS PARA LO QUE DEBE UTILIZAR LENTES OFTÁLMICAS AÉREAS
SECUNDARIA A PRESBICIA DESDE HACE 6 AÑOS REFIERE VER LA TELEVISIÓN 5
HRS AL DÍA, PROGRAMACIÓN DE MÚSICA, NOTICIAS Y PELÍCULAS.

PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE REFIERE QUE EN ENERO DE 2018 COMIENZA CON MALESTAR GENERAL,
DOLOR VISCERAL EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO IZQUIERDO, DISFAGIA
PROGRESIVA INICIALMENTE A SÓLIDOS, ODINOFAGIA, REFLUJO, OBSTRUCCIÓN,
NÁUSEAS, VÓMITO 3 VECES AL DÍA ACOMPAÑADO DE DOLOR Y PIROSIS, CON
RESTOS ALIMENTARIOS SIN SANGRE Y MUCOSAS GENERALMENTE DESPUÉS DE
COMER, DISPEPSIA, HALITOSIS PÉRDIDA DE PESO 8 KILOS EN 6 MESES SIN DIETAS
NI EJERCICIO. EN FEBRERO DE 2018 SOLICITA ATENCIÓN MÉDICA PARTICULAR Y
ES TRATADO CON ANTIBIÓTICOS NO ESPECIFICADOS POR CURSAR PROBABLE
PARASITOSIS. DURANTE MARZO REFIERE PÉRDIDA DE PESO PROGRESIVA,
DISFAGIA A SÓLIDOS Y LÍQUIDOS, MELENA Y POR INICIATIVA DE SU HIJA MAYOR
ACUDE A UN MÉDICO GASTROENTERÓLOGO QUE LO DIAGNOSTICA CON ACALASIA
Y ES TRATADO CON PRAZOLAN 40 MGS 1 TABLETA CADA 24 HORAS DAGLA 50 MGS
1 TABLETA 15 MINUTOS ANTES DE CADA ALIMENTO DURANTE DOS MESES,
TRATAMIENTO DISMINUYE NÁUSEAS Y PIROSIS PERO SIGUE PRESENTANDO
OBSTRUCCIÓN POR LO QUE SE DECIDE HACER ESTUDIOS DE EXTENSIÓN.
PANENDOSCOPIA DEL 15 DE JUNIO MUESTRA TUMORACIÓN EXOFÍTICA
HEMORRÁGICA 2-3 CM EN TERCIO INFERIOR DEL ESÓFAGO QUE CONTINÚA HASTA
FUNDUS GÁSTRICO. SE TOMA UNA MUESTRA DE BIOPSIA, TOMOGRAFÍA AXIAL
COMPUTARIZADA DE TÓRAX Y ABDOMEN QUE REPORTA TUMOR TRANSMURAL DE
FONDO GÁSTRICO CON EXTENSIÓN ESOFÁGICA QUE LO CATALOGA COMO T3
GANGLIOS PERIPANCREÁTICOS N2 PROBABLE ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
MALIGNO T3N2. EN AGOSTO DE 2018 DECIDE CONTINUAR CON TRATAMIENTO EN
EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL QUE LO ENVÍA A CAMPECHE PARA
SEGUIMIENTO POR SERVICIO DE ONCOLOGÍA. DE SEPTIEMBRE A NOVIEMBRE DE
2018 MÉDICO INDICA LA SUSPENSIÓN DE FÁRMACOS PARA HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS Y EMPIEZA CON TRATAMIENTO DE
QUIMIOTERAPIA VÍA INTRAVENOSA TRES CICLOS UN DÍA CADA MES Y VÍA ORAL
CAPECITABINA TAB 500 MG 2 TAB POR LAS MAÑANAS Y 2 TAB POR LAS NOCHES.
BUENA TOLERANCIA. SE VALORA PARA CIRUGÍA PARA EL AÑO 2019.
PACIENTE AGREGA QUE HA PRESENTADO PÉRDIDA PONDERAL TENIENDO AL
INICIO DE SU ENFERMEDAD UN PESO DE 80 KG Y LLEGÓ A TENER UN PESO DE 59
KG, ACTUALMENTE NIEGA DOLOR EN EPIGASTRIO Y DISFAGIA, REFIERE QUE EN
LOS ÚLTIMOS 3 MESES PRESENTA SÍNTOMAS GENERALES ASTENIA, ADINAMIA
POR LAS MAÑANAS AL DESPERTAR QUE AUMENTAN CUANDO SALE AL SOL
TRASTORNOS DEL SUEÑO QUE LO OBLIGAN A LEVANTARSE DOS VECES POR LAS
NOCHES.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES
NIEGA CEFALEA, CAMBIOS EN EL APETITO
REFIERE SUDORACIÓN NORMAL DURANTE DÍA Y NOCHE, NIEGA FIEBRE EN LOS
ÚLTIMOS 6 MESES, NIEGA CALAMBRES, TEMBLORES,, CIANOSIS, ICTERICIA,
OBESIDAD, INAPETENCIA, POLIFAGIA E HIPOREXIA.

SENTIDOS

REFIERE DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL PARA VISIÓN CERCANA USO DE

LENTES DESDE HACE 6 AÑOS POR PRESBICIA BILATERAL, NIEGA FOSFENOS,
ESCOTOMAS, CATARATAS, EXOFTALMOS, BLEFARITIS, REFIERE DOLOR OCULAR
LEVE FLUCTUANTE A LO LARGO DEL DÍA CON PERÍODOS DE DURACIÓN DE
APROXIMADAMENTE 10 MINUTOS INCREMENTA DESPUÉS DE REALIZAR ALGÚN
ESFUERZO FÍSICO QUE LO OBLIGAN A GUARDAR REPOSO. REFIERE TINNITUS
GENERALMENTE NOCTURNOS DESDE HACE 2 AÑOS. NIEGA HIPOACUSIA,
OTORREA, OTORRAGIA, Y OTALGIA. REFIERE EPISODIOS REPENTINOS DE
VÉRTIGO DE UN MES DE EVOLUCIÓN FRECUENTEMENTE POR LAS TARDES,
REFIERE QUE EL SÍNTOMA SE DETIENE DESPUÉS DE UNA SIESTA. NIEGA
OBSTRUCCIÓN NASAL, RINITIS ALÉRGICA, RINORREA, EPISTAXIS, ANOSMIA E
HIPEROSMIA O ALGUNA ALTERACIÓN DEL OLFATO. REFIERE QUE UNA SEMANA
DESPUÉS DE EMPEZAR CON TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA PRESENTA
ALTERACIONES DEL GUSTO AGEUSIA QUE LE IMPIDE RECONOCER LOS SABORES,
REFIERE DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN SALIVAL, NIEGA GLOSODINIA Y
GLOSALGIA.

SISTEMA TEGUMENTARIO
REFIERE CAMBIOS EN LA TURGENCIA Y ELASTICIDAD ASOCIADOS CON LA EDAD,
NIEGA LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS EN LOS ÚLTIMOS
DOCE MESES.. REFIERE TENER UNA CICATRIZ QUELOIDE EN LA INGLE POR
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PLASTIA INGUINAL HACE 5 AÑOS, NIEGA
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL, CAMBIOS Y TRASTORNOS DE LA PIGMENTACIÓN
NIEGA XEROSIS, CELULITIS, PRURITO, PSORIASIS, URTICARIA, ANGIOEDEMA Y
ANASARCA. REFIERE TENER UN TATUAJE DE APROXIMADAMENTE 14 CM DESDE
HACE 43 AÑOS.
ALTERACIONES DE LAS UÑAS REFIERE UÑAS AMARILLAS CON ENGROSAMIENTO
DE LA LÁMINA UNGUEAL ÚNICAMENTE EN PIES. REFIERE ALOPECIA DESDE HACE 5
AÑOS QUE INCREMENTÓ DESDE QUIMIOTERAPIA Y QUE ACTUALMENTE SE
PRESENTA EN LAS CEJAS.

SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
NIEGA DISNEA INSPIRATORIA Y ESPIRATORIA, TOS, ESPUTO,EXPECTORACIÓN, Y
HEMOPTISIS. DOLOR TORÁCICO, BRONQUITIS, PALPITACIONES, SÍNCOPE,
LIPOTIMIAS, CLAUDICACIÓN INTERMITENTE PREGUNTADOS Y NEGADOS.

SISTEMA DIGESTIVO
NIEGA HALITOSIS DESDE HACE DOS MESES REFIERE XEROSTOMÍA DE UN MES DE
EVOLUCIÓN QUE LE IMPIDE HUMEDECER SUS ALIMENTOS E INCREMENTA
DURANTE LAS NOCHES. REFIERE NÁUSEAS SIN LLEGAR A EMESIS E HIPO
MODERADO FRECUENTEMENTE DESPUÉS DE LAS COMIDAS. NIEGA DOLOR
EPIGÁSTRICO, DISFAGIA Y PIROSIS, DISPEPSIA Y MELENA DESDE INICIO CON
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA. BRUXISMO, HEMATEMESIS, ERUCTO,
POLIDIPSIA, POLIFAGIA, REGURGITACIÓN, INDIGESTIÓN, FLATULENCIAS,
DISTENSIÓN ABDOMINAL, DIARREA, CONSTIPACIÓN, RECTORRAGIA,
HEMATOQUECIA, HIPOCOLIA, TENESMO RECTAL, PRURITO ANAL PREGUNTADOS Y
NEGADOS.

SISTEMA URINARIO Y RENAL

REFIERE NICTURIA DE UN MES DOS MESES DE EVOLUCIÓN QUE LO OBLIGAN A
DESPERTARSE POR LA MADRUGADA Y CONCILIAR EL SUEÑO. OLIGURIA, POLIURIA,
HEMATURIA, DISURIA, POLAQUIURIA, RETENCIÓN URINARIA, DISMINUCIÓN DEL
CALIBRE DEL CHORRO, DISMINUCIÓN DE LA FUERZA DEL CHORRO, CISTOCELE
PREGUNTADOS Y NEGADOS.

SISTEMA REPRODUCTOR:
CONDILOMAS ACUMINADOS, DOLOR GENITAL, DOLOR INGUINAL, CRURALGIA,
HEMORRAGIAS GENITALES, PREGUNTADOS Y NEGADOS.

MÚSCULO-ESQUELÉTICO
REFIERE DOLOR SORDO DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO IZQUIERDO DE 2 DÍAS
DE EVOLUCIÓN DESPUÉS DE CARGAR SUS ARTÍCULOS DE DESPENSA.
ARTRITIS REUMATOIDE, FIBROMIALGIA, TETANIA, GOTA, PREGUNTADOS Y
NEGADOS.

HEMÁTICO
TROMBOSIS, HEMORRAGIAS ANORMALES, PETEQUIAS PREGUNTADOS Y
NEGADOS

NERVIOSO
REFIERE QUE A LA HORA DE DORMIR PUEDE CONCILIAR EL SUEÑO PERO AL
LEVANTARSE PARA LA MICCIÓN EN OCASIONES PUEDE PRESENTAR INSOMNIO
DESDE HACE DOS MESES. ES CAPAZ DE CONTROLAR ESFÍNTERES.
MIGRAÑA, DIPLOPÍA, ATAQUES CONVULSIVOS, HIPERACTIVIDAD NARCOLEPSIA,
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO, DELIRIO, DEMENCIA, PARESTESIA,
HIPERALGESIA, ALODINIA PREGUNTADOS Y NEGADOS.

PSICOSOCIAL
NEUROSIS, ANSIEDAD, ANGUSTIA, DEPRESIÓN PREGUNTADOS Y NEGADOS.

ENDÓCRINO Y METABÓLICO
TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Y LA ALIMENTACIÓN, POLIDIPSIA, POLIFAGIA,
HIRSUTISMO, LETARGO, INTOLERANCIA AL FRÍO O CALOR PREGUNTADOS Y
NEGADOS.

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR
PACIENTE DEL SEXO MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICAMENTE
REFERIDA, CON INTEGRIDAD DE LAS CUATRO EXTREMIDADES, ECTOMORFO, EN
POSICIÓN DE PIE, ACTITUD LIBREMENTE ELEGIDA, FACIES NO CARACTERÍSTICA,
CON BUENA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS, PIEL MORENA (FOTOTIPO IV) BIEN
HIDRATADO, ESTADO NUTRICIONAL ADECUADO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES,
MARCHA NORMAL CON TODOS SUS COMPONENTES SIN ADITAMENTOS DE AYUDA,
CON BUENA HIGIENE CORPORAL, VESTIMENTA ACORDE A LA EDAD Y EL SEXO, EN
VIGILIA, BIEN ORIENTADO EN ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, COOPERADOR,
LENGUAJE ESPONTÁNEO BIEN ARTICULADO, COHERENTE CON TIMBRE, TONO E
INTENSIDAD DE LA VOZ NORMAL, MEMORIA, CÁLCULO Y RAZONAMIENTO
NORMALES.

SOMATOMETRÍA
PESO 64.4 KG
TALLA 164 cm IMC = 23.94 NORMAL

CINTURA .93
CADERA .98 ICC =.94 NORMAL

SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36.7 °C
TENSIÓN ARTERIAL 125/75 mmHg
FRECUENCIA CARDÍACA 96 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 16 RESPIRACIONES POR MINUTO

CABEZA
CRÁNEO NORMOCÉFALO BUENA IMPLANTACIÓN DEL CABELLO, PÉRDIDA DEL
PIGMENTO, DELGADO, ESCASO TIPO LISOTRICO
OJOS PUPILAS ISOCÓRICAS NORMOREFLEXICAS NO SE OBSERVA PTOSIS NI
EDEMA PALPEBRAL, SIN SIGNOS DE EXOFTALMOS, ENTROPION Y ECTROPION E
ICTERICIA, NO SE REALIZA TEST DE EXAMEN VISUAL DE SNELLEN USA LENTES
OFTÁLMICAS BILATERALES PRUEBA DE CAMPIMETRÍA SIN ALTERACIONES. NO SE
REALIZA EXPLORACIÓN DE FONDO DE OJO.

OREJAS
A LA INSPECCIÓN PABELLONES AURICULARES CON LONGITUD DE 8 CM PTOSIS
DEL LÓBULO GRADO 2, SIN ALTERACIONES NI SIGNOS DE LESIONES COMO
FORÚNCULOS Y LACERACIONES,. POR MEDIO DE OTOSCOPIO, CONDUCTOS
AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES, CERUMEN MODERADO, CON VISUALIZACIÓN
DE MEMBRANA TIMPÁNICA DE COLOR APERLADO SIN SIGNOS DE LESIÓN O
PERFORACIÓN. NO SE REALIZA PRUEBA DE RINNE Y WEBER.
NARIZ
RECTA TIPO MESORRINA A LA INSPECCIÓN SE PRESENTA TABIQUE NASAL SIN
DESVIACIONES SIN PRESENCIA DE LESIONES DEL DORSO, RAÍZ, CUERPO Y
NARINAS. A LA EXPLORACIÓN SE DETECTA PRESENCIA DE MUCOSA NO
CONGESTIVA DE COLOR ROSADO, CORNETES DE TAMAÑO Y FORMA NORMAL, SIN
SIGNOS DE EPISTAXIS.

BOCA
A LA INSPECCIÓN SE OBSERVAN COMISURAS LABIALES SIN DESVIACIONES,
MUCOSA MODERADAMENTE HIDRATADA, AUSENCIA DE ANQUILOGLOSIA.
PLACAS DENTARIAS COMPLETAS, ÚVULA SIMÉTRICA. NO PRESENTA
LESIONES EN EL CARRILLO Y LENGUA. AUSENCIA DE MACROGLOSIA Y
MICROGLOSIA

CUELLO
A LA INSPECCIÓN SE OBSERVA SIMETRÍA, FORMA CILÍNDRICA, BIEN
CONSERVADO, SIN LESIONES PRIMARIAS NI SECUNDARIAS DE LA PIEL, AUSENCIA
DE TUMORACIONES, ABOMBAMIENTOS, HUNDIMIENTOS Y ADENOPATÍAS.
GLÁNDULA TIROIDES DE MORFOLOGÍA Y DENSIDAD NORMAL. ARCOS DE
MOVILIDAD, FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ABDUCCIÓN, ADUCCIÓN, ROTACIÓN IZQUIERDA
Y ROTACIÓN DERECHA NORMALES. SE OBSERVA Y PALPA PULSO CAROTÍDEO.

PIEL Y ANEXOS
PIEL NORMOTÉRMICA, BUENA HIGIENE, DELGADA, RITIDES FINAS ALREDEDOR DE
LOS PÁRPADOS Y SURCOS LAGRIMALES, SURCOS GRUESOS EN LOS PLIEGUES
NASOGENIANOS.
AUSENCIA DE HIPERTRICOSIS EN PABELLONES AURICULARES, LÁMINA UNGUEAL
DELGADA Y OPACA EN MANOS, PAQUIONIQUIA ÚNICAMENTE EN PIES. NO
PRESENTA QUERATOSIS SEBORREICAS, ÚLCERAS POR PRESIÓN, ANGIOMAS EN
CEREZA, LÉNTIGOS SOLARES Y QUERATOSIS ACTÍNICA.

TÓRAX:
TÓRAX LONGILÍNEO SIN SIGNOS DE PECTUS EXCAVATUM Y PECTUS CARINATUM.
MAMAS SIMÉTRICAS. A LA INSPECCIÓN ACTIVA SE OBSERVA RESPIRACIÓN
NORMAL DE 16 POR MINUTO. CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN
RUIDOS SIBILANTES Y CREPITANTES. RUIDOS CARDÍACOS NORMALES AUSENCIA
DE SOPLOS CARDIACOS.

ABDOMEN:
A LA INSPECCIÓN SE OBSERVA ABDOMEN GLOBOSO CON LEVE PANÍCULO
ADIPOSO, BUENA COLORACIÓN Y PIGMENTACIÓN, CICATRIZ UMBILICAL
SIMÉTRICA, CICATRIZ QUELOIDE EN LA REGIÓN INGUINAL SE OBSERVA
RESPIRACIÓN DE PREDOMINIO ABDOMINAL SIN ALTERACIÓN DE LA FRECUENCIA.
AUSENCIA DE LATIDO ABDOMINAL EPIGÁSTRICO, SIN PRESENCIA DE DIÁSTASIS
DE MÚSCULOS RECTOS. A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NO HAY SIGNOS DE
HIPERSENSIBILIDAD CUTÁNEA. A LA PALPACIÓN PROFUNDA, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, SIN DOLOR, AUSENCIA DE VISCEROMEGALIAS. SIGNO DE BLUMBERG
Y ROVSING NEGATIVOS. PUNTO DE MURPHY Y MCBURNEY NEGATIVO.

EXTREMIDADES
ÍNTEGROS, DE BUENA COLORACIÓN Y PIGMENTACIÓN, SIMÉTRICOS, MÓVILES, SIN
SIGNOS DE HIPERSENSIBILIDAD O HIPERALGESIA A LA PALPACIÓN, SIN
ALTERACIONES PATOLÓGICAS EDEMA O ATROFIA. SE OBSERVA TONO NORMAL,
PÉRDIDA MODERADA DE RELIEVE MUSCULAR, SIN HIPOTONÍAS. EL PACIENTE ES
CAPAZ DE COORDINAR LOS MOVIMIENTOS ASÍ COMO DE REALIZARLOS DE FORMA
ALTERNADA. DOMINANCIA MANUAL DERECHA. NO SE OBSERVAN MOVIMIENTOS
ANORMALES.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y

GABINETE
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA SIMPLE Y CONTRASTADA DE TÓRAX Y ABDOMEN
DEL 29 DE NOVIEMBRE DE 2018
A NIVEL SUPRACLAVICULAR NO SE APRECIAN ADENOPATÍAS
ESÓFAGO EN SU EXTREMO DISTAL SOBRE UNIÓN ESOFAGOGASTRICA SE
APRECIA DISMINUIDA SU LUZ, CON PASO FILIFORME DEL CONTRASTADO VÍA
ORAL, TAMBIÉN SE APRECIA IMAGEN CON DENSIDAD DE PARTES BLANDAS A ESE
NIVEL, LA CUAL MIDE 60 × 36mm, MISMA QUE PRESENTA UN COEFICIENTE DE
ATENUACIÓN EN FASE SIMPLE DE 29 UH, Y CON CONTRASTE DE IV DE 63 UH.
ESTÓMAGO A NIVEL DEL FONDO Y SOBRE LA CURVATURA MAYOR SE APRECIA
ENGROSAMIENTO MURAL DE SU PARED DE HASTA 15mm EN SU INTERIOR SE
OBSERVA PASO DEL MEDIO DEL CONTRASTE ORAL, SIN EVIDENCIA DE DEFECTOS
DE LLENADO INTRALUMINALES.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
NEOPLASIAS MALIGNAS DE ESTÓMAGO ….. CIE-10: 016
C16.0 NEOPLASIAS MALIGNAS DEL CARDIAS

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
HÁBITO ETÍLICO EN LA JUVENTUD Y CONSUMO EXCESIVO POR 30 AÑOS SIN
DETECCIÓN OPORTUNA

ANATOMO-FUNCIONAL
ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL QUE PRODUCE PROBLEMAS
DEGLUCIÓN, DIGESTIÓN Y PÉRDIDA PONDERAL DE PESO, FATIGA GENERALIZADA,
TRASTORNOS DEL SUEÑO, DETERIORO PROGRESIVO DE LA CAPACIDAD VISUAL.

PRONÓSTICO
BUENA TOLERANCIA A LA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE DURANTE TRES
MESES. RECUPERACIÓN EN EL PESO Y LA INGESTIÓN DE ALIMENTOS SIN SIGNOS
DE OBSTRUCCIÓN, ADENOCARCINOMA GÁSTRICO PROXIMAL RESECABLE, ES
BUEN CANDIDATO PARA LA GASTRECTOMÍA TOTAL D1 PARA REMOVER TUMOR
MALIGNO. SI PRESENTA FACTORES DE RIESGO SE SOMETE A TRATAMIENTO DE
QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTE Y VIGILANCIA.
PROGRESIVA RECUPERACIÓN, PRONÓSTICO BUENO PARA LA VIDA

COMENTARIO

¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DE VIDA Y LA SUPERVIVENCIA PARA UN PACIENTE

DESPUÉS DE LA EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA DE ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
MALIGNO?

LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS TRAS LA EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA PUEDE

SUPERAR EL 90% EN EL CARCINOMA GÁSTRICO PRECOZ, INCLUSO EN PRESENCIA
DE METÁSTASIS GANGLIONARES.
POR EL CONTRARIO, LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS DEL CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO SIGUE SIENDO INFERIOR AL 20%

CORRELACIÓN CLÍNICA
EL ADENOCARCINOMA ES EL TUMOR MALIGNO MÁS FRECUENTE DEL ESTÓMAGO
Y REPRESENTA MÁS DEL 90% DE TODOS LOS CÁNCERES GÁSTRICOS.LOS
SÍNTOMAS PRECOCES RECUERDAN A LA GASTRITIS CRÓNICA Y ENTRE ELLOS
ESTÁN DISPEPSIA, DISFAGIA Y NÁUSEAS.
LOS CÁNCERES GÁSTRICOS SON HETEROGÉNEOS GENÉTICAMENTE, PERO
COMPARTEN ALGUNAS ALTERACIONES MOLECULARES.
MUTACIONES: AUNQUE LA MAYOR PARTE DE LOS CÁNCERES GÁSTRICOS NO SON
HEREDITARIOS, LAS MUTACIONES IDENTIFICADAS EN LA VARIANTE FAMILIAR HAN
APORTADO IMPORTANTES CONOCIMIENTOS SOBRE LOS MECANISMOS DE LA
CARCINOGENIA EN LOS CASOS ESPORÁDICOS.
LAS MUTACIONES EN LA LÍNEA GERMINAL DE CDHL, QUE CODIFICA LA E-
CADHERINA, UNA PROTEÍNA IMPLICADA EN LA ADHESIÓN ENTRE LAS CÉLULAS
EPITELIALES, SE ASOCIAN A CÁNCERES GÁSTRICOS FAMILIARES, EN GENERAL,
DE TIPO DIFUSO. EXISTEN MUTACIONES DE CDHL APROXIMADAMENTE EN EL 50%
DE LOS TUMORES GÁSTRICOS DE TIPO DIFUSO, MIENTRAS QUE LA EXPRESIÓN DE
LA E-CADHERINA SE ENCUENTRA REDUCIDA DE FORMA DRÁSTICA EN EL RESTO,
CON FRECUENCIA POR LA METILACIÓN DEL PROMOTOR DE CDHL. POR TANTO, LA
PÉRDIDA DE LA FUNCIÓN DE E-CADHERINA PARECE SER UN PASO CLAVE EN EL
DESARROLLO DEL CÁNCER GÁSTRICO DIFUSO.
H. PYLORI: LA GASTRITIS CRÓNICA, EN GENERAL ASOCIADA A INFECCIÓN POR H.
PYLORI, DETERMINA EL DESARROLLO Y LA PROGRESIÓN DE LOS CÁNCERES QUE
PUEDEN SER INDUCIDOS POR DISTINTAS ALTERACIONES. GENÉTICAS.IGUAL QUE
SUCEDE EN OTROS MUCHOS TIPOS DE INFLAMACIÓN CRÓNICA, LA GASTRITIS
CRÓNICA INDUCIDA POR H. PYLORI SE ASOCIA A UN AUMENTO DE LA
PRODUCCIÓN DE PROTEÍNAS PROINFLAMATORIAS, COMO INTERLEUCINA IP (IL-IP)
Y FACTOR DE NECROSIS TUMORAL (TNF). POR ESO NO DEBE SORPRENDER QUE
LOS POLIMORFISMOS ASOCIADOS A UN AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE ESTAS
CITOCINAS INCREMENTEN EL RIESGO DE PRESENTAR CÁNCER GÁSTRICO DE
TIPO INTESTINAL ASOCIADO A GASTRITIS CRÓNICA EN PACIENTES CON UNA
INFECCIÓN POR H. PYLORI SIMULTÁNEA.
VEB: AUNQUE H. PYLORI SE SUELE ASOCIAR A CÁNCER GÁSTRICO CON
MAYOR FRECUENCIA, APROXIMADAMENTE EL 10% DE ESTOS ADENOCARCINOMAS
GÁSTRICOS SE RELACIONAN CON UNA INFECCIÓN POR VEB. AUNQUE TODAVÍA SE
TIENE QUE DEFINIR EL PAPEL EXACTO DE ESTE VIRUS
EN EL DESARROLLO DE LOS ADENOCARCINOMAS GÁSTRICOS, ES IMPORTANTE
DESTACAR QUE, CON FRECUENCIA, LOS EPISOMAS DEL VEB PRESENTES EN
ESTOS TUMORES SON CLONALES, LO QUE SUGIERE QUE LA INFECCIÓN SE
PRODUJO ANTES QUE LA TRANSFORMACIÓN NEOPLÁSICA. ADEMÁS, LAS
MUTACIONES DE TP53 SON RARAS EN LOS TUMORES GÁSTRICOS POSITIVOS
PARA EL VEB, LO QUE ES INDICATIVO DE QUE LA PATOGENIA MOLECULAR DE
ESTOS CÁNCERES ES DISTINTA DE LA ASOCIADA A OTROS ADENOCARCINOMAS
GÁSTRICOS. MORFOLÓGICAMENTE, LOS TUMORES CON PRESENCIA DE VEB SON
MÁS PROXIMALES Y SUELEN ADOPTAR UNA MORFOLOGÍA DIFUSA CON
IMPORTANTES INFILTRADOS LINFOCÍTICOS.
EL CÁNCER GÁSTRICO DE TIPO INTESTINAL PREDOMINA EN LAS REGIONES DE
ALTO RIESGO Y APARECE A PARTIR DE UNAS LESIONES PRECURSORAS,
INCLUIDOS LA DISPLASIA PLANA Y LOS ADENOMAS. LA EDAD MEDIA EN EL
MOMENTO DE PRESENTACIÓN SON 55 AÑOS Y LA RELACIÓN HOMBRE : MUJER ES
DE 2:1. POR EL CONTRARIO, LA INCIDENCIA DE CÁNCER GÁSTRICO DE TIPO
DIFUSO ES RELATIVAMENTE UNIFORME EN LOS DISTINTOS PAÍSES, NO SE HAN
IDENTIFICADO LESIONES PRECURSORAS Y LA ENFERMEDAD
MUESTRA UNA INCIDENCIA SIMILAR EN AMBOS SEXOS. ES IMPORTANTE
DESTACAR QUE LA NOTABLE REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE CÁNCER
GÁSTRICO SÓLO SE HA PRODUCIDO EN EL DE TIPO INTESTINAL, QUE ES EL MÁS
ESTRECHAMENTE ASOCIADO A GASTRITIS ATRÓFICA Y METAPLASIA INTESTINAL.
EN CONSECUENCIA, ACTUALMENTE LA INCIDENCIA DE CÁNCERES GÁSTRICOS DE
TIPO INTESTINAL Y DIFUSO ES SIMILAR EN ALGUNAS REGIONES.
LA PROFUNDIDAD DE LA INFILTRACIÓN Y EL GRADO DE AFECTACIÓN GANGLIONAR
Y LAS METÁSTASIS A DISTANCIA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO SIGUEN
SIENDO LOS INDICADORES PRONÓSTICOS MÁS IMPORTANTES EN EL CÁNCER
GÁSTRICO. LA INVASIÓN LOCAL DEL DUODENO, DEL PÁNCREAS Y DEL
RETROPERITONEO TAMBIÉN ES CARACTERÍSTICA. CUANDO RESULTA POSIBLE, LA
RESECCIÓN QUIRÚRGICA SIGUE SIENDO EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DEL
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO. LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS TRAS LA
EXTIRPACIÓN QUIRÚRGICA PUEDE SUPERAR EL 90% EN EL CARCINOMA
GÁSTRICO PRECOZ, INCLUSO EN PRESENCIA DE METÁSTASIS GANGLIONARES.
POR EL CONTRARIO, LA SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS DEL CÁNCER GÁSTRICO
AVANZADO SIGUE SIENDO INFERIOR AL 20%, EN GRAN PARTE PORQUE LOS
REGÍMENES DE QUIMIOTERAPIA ACTUALES TIENEN UNA EFICACIA MÍNIMA. DADO
EL AVANZADO ESTADIO EN EL QUE SE SUELEN DESCUBRIR LA MAYOR PARTE DE
ESTOS CÁNCERES GÁSTRICOS, LA SUPERVIVENCIA GLOBAL A LOS 5 AÑOS ES
INFERIOR AL 30%.

REFERENCIAS
Kumar, V.; Abbas, Robbins y Cotran Patología Estructural y Funcional. 9ª y 10ª ma edición

Editorial Saunders Elsevier 2018

Argente-Alvarez. Semiología médica Fisiopatología, Buenos Aires: semiotecnia y Propedéutica

enseñanza basada en el paciente. Medica Panamericana.