UNIVERSIDAD NACIONAL ABIERTA Y A DISTANCIA – UNAD

ESCUELA DE CIENCIAS SOCIALES ARTES Y HUMANIDADES

Acción Psicosocial y en la Familia

Consentimiento Informado

Yo _________________________________, identificado(a) con C.C. número

___________________de _______________ en calidad de jefe de hogar de la familia
____________________, residente en____________________, área urbana de
__________________, he sido informado por el estudiante de psicología
_____________________, Sobre el interés de realizar la aplicación de instrumentos de
evaluación de la situación familiar, registro de evidencias como fotografías y videos, y la
elaboración de diagnósticos a partir de las situaciones encontradas de carácter
informativo, cuyo fin es netamente académico.

El psicólogo en formación me ha explicado el propósito de la actividad, ha explicado el

fin de su realización y me ha notificado que la información brindada por mí, será de
absoluta reserva y confidencialidad; de igual forma me comprometo a brindar
información verídica y concreta.

Durante el proceso a seguir he tenido oportunidad de hacer preguntas y todas ellas me

han sido contestadas completa y satisfactoriamente a mi entender y comprensión.

En función de lo expuesto, y previa valoración de la información recibida, por escrito y

verbalmente, consiento la evaluación propuesta.

Confirmo que he leído y comprendido perfectamente lo anteriormente enunciado y

ratifico el consentimiento general que diera al aceptar este tipo de procedimiento.

Medellín, Colombia ___ de ______________ de 2018

Firma del entrevistado ________________________________________.

Tipo de Documento________ Número__________________________.

________________________ .
Psicólogo en Formación