ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

SR DENGAN POST PARTUM

A. Pengkajian

1. Data Demografi

Nama klien : Ny. SR

Umur klien : 25 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami : Tn. Wahyunta

Umur suami : 29 tahun

Alamat : Samboro

Status perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT

Diagnosa medik : G3P20002

Tanggal masuk RS : 2/12/2018 No. RM : 24477 Tgl Pengkajian : 2/12/2018

2. Keluhan Utama Saat Ini Ibu menyatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk
duduk dan berjalan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat hingga
harus ke rumah sakit.

4. Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat Ini

a. Lama persalinan:

1) Kala I 4 jam 20 menit

2) Kala II 5 menit

3) Kala III 5 menit

Total waktu persalinan 4 jam 30 menit.

b. Posisi fetus memanjang, punggung kiri, dengan presentasi kepala.

c. Tipe kelahiran spontan.

d. Penggunaan analgesik dan anestesi, selama proses persalinan ibu tidak diberikan analgesik
dan anestesi.

e. Masalah selama persalinan tidak ada bayi lahir spontan, terjadi ruptur perineum derajat I
dengan jahitan dalam 1 luar 1.

Jumlah perdarahan kala I 0 cc, kala II 0 cc, kala III 100 cc, kala IV 50 cc. Total perdarahan
150 cc.

Data Bayi Saat Ini

a. Keadaan umum
b. bayi baru lahir (Jenis kelamin: Laki-laki)
1) Berat badan : 3100 Gram
2) Panjang badan : 45 Cm
3) Lingkar kepala : 32 Cm
4) Lingkar dada : 33 Cm.
5) Lingkar perut : 31,5 Cm.
6) Lingkar lengan atas : 10,5 Cm.

b. Apgar Score 7-8

No Tgl/Jam 2/12/2018 Jam 14.00 Wib

Kesimpulan: Bayi normal tidak mengalami asfiksia.

6. Keadaan Psikologis Ibu Ibu merasa baik-baik saja, senang bayinya lahir dengan selamat
tanpa masalah mengingat usia kehamilannya lebih dari 9 bulan (45 minggu).

7. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa dalam keluarga tidak ada yang
menderita penyakit hipertensi, gula, atau penyakit menurun lainnya. Juga tidak ada yang
menderita penyakit menular.

8. Riwayat Ginekologi Ibu mengalami menarche pada usia 14 tahun, lama menstruasi 5 hari
dengan siklus 30 hari. Darah yang keluar biasanya cukup banyak, encer, berwarna merah,
dengan bau amis.

Hari pertama menstruasi terakhir (HPHT) 11/3/2017 dengan hari perkiraan lahir (HPL)
2/12/2018. Ibu merupakan akseptor IUD dan sudah dipakai selama 5 tahun lepas tgl
12/1/2018
9. Riwayat Obstetri Ibu G3P20002 , anak pertama laki-laki usia 12 tahun dengan BBL 3200
gram, lahir spontan, di Puskesmas Kebomas. Anak ke dua laki-laki 6 tahun dengan BBL
3400 gram lahir spontan di Bidan Praktek swasta

10. Review of System dan Pemeriksaan Fisik

a. Penampilan umum : Ibu tampak rapi, terlihat lelah, berjalan dengan bantuan dan tertatih-
tatih.

b. Berat badan : 60 Kg.

c. Tinggi badan : 153 Cm.

d. Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg , N: 84 kali/menit, R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.

Komponen Review of System Pemeriksaan Fisik

1. Kulit, rambut, kuku

Ibu mengatakan setelah melahirkan langsung dimandikan oleh bidan, kuku sudah dipotong
sejak dari rumah.

Tidak ada keluhan.

Kulit bersih, turgor kulit baik, lembab, rambut bersih tidak rontok, kuku rapi dan pendek.

2. Kepala dan leher Ibu mengatakan tadi pagi sudah mencuci muka sekalian mandi, tidak ada
keluhan.

Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk. Tampak lelah.

Tidak ada oedema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan normal,
kelenjar tiroid tidak membesar, kelenjar limfe tidak teraba, vena jugularis tidak meningkat,
tidak terdapat bekas operasi.

3. Telinga Tidak ada keluhan. Bersih, discharge tidak ada, pendengaran normal.

4. Mulut, tenggorokan, hidung

Tidak ada keluhan. Bersih, tidak terdapat karies gigi, tidak ada stomatitis, sekret hidung
bersih, tidak memakai alat bantu, fungsi baik.

5. Thoraks dan paruparu

Tidak ada keluhan. Simetris kanan-kiri, tidak ada ketinggalan gerak, paru dalam batas
normal, tidak terdengar suara nafas tambahan.

6. Payudara Ibu mengatakan air susu sudah keluar dan akan menyusui bayinya setelah
istirahat. Lunak, puting susu menonjol keluar, ASI sudah keluar.
7. Jantung Tidak ada keluhan. Tidak membesar, ictus kordis pada ICS ke 5, tidak ada bising
jantung.

8. Abdomen

Leopold I : tinggi fundus uteri 3 jari bawah prosesusixdeus, letak kepala

Leopold II : meraba bagian punggung janin dan mendengarkan djj 112x/menit puka

Leopold III : kepala sudah masuk PAP ketuban masih ada

Leopold IV : kepala sudah masuk PAP keseluruhan ada blood slym

VT Ø 7 – 8 cm ATH 42 minggu kepala H1 ketuban +

Ibu mengatakan perut terasa mual-mual dan seperti dipelintir.

Terdapat striae gravidarum, tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, teraba lunak, peristaltik
positif agak lemah.

9. Genetalia Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan
duduk, nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6.

Ibu menyatakan sudah buang air kecil 1 kali.

Lochia jumlahnya sedang, warna merah gelap, terdapat bekuan kecil.

10. Anus dan rektum Ibu mengatakan buang air besar tadi malam sebelum melahirkan,
setelah melahirkan sampai sekarang belum.

Terdapat ruptur perineum dengan jahitan luar 1 jenis Zide. Luka tampak basah.

11. Musculoskeletal Tidak ada keluhan.

Refleks positif,, tidak ada varises, tidak terjadi oedema, tanda-tanda REEDA negatif,
kekuatan otot 5, ROM normal.

11. Riwayat Kesehatan

No. Komponen Hasil

1. Pola persepsi kesehatan pemeliharaan kesehatan

Ibu mengatakan bayi ini merupakan anak kedua, anak pertamanya dulu juga dilahirkan di
BPS, jadi ibu merasa yakin atas kemampuannya untuk merawat bayinya ini.

Selama ini ibu rajin memeriksakan diri ke dokter kandungan, jika merasa tidak enak badan
juga langsung ke Puskesmas atau dokter praktek.
2. Pola nutrisi metabolisme

Ibu makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas perhari, selama hamil muda merasa mual muntah
tapi semakin bertambah usia kehamilan gejala semakin hilang. Sekarang ibu sudah mulai
makan makanan kecil yang dibawa oleh suaminya.

3. Pola aktifitas-latihan

Selama hamil ibu sering jalan-jalan bersama suami dan aktivitas sehari-hari apat dilakukan
mandiri, sekarang ibu merasa lelah dan ingin tidur, juga tampak berhatihati ketika bergerak di
tempat tidur. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi sehingga aktivitas
kebersihan diri dibantu oleh keluarga.

4. Pola eliminasi

Biasanya ibu bab 1-2 kali sehari dengan konsistensi lunak dan bak 6-8 kali sehari selama
hamil. Setelah melahirkan bab belum sedangkan bak 1 kali tadi pagi.

5. Pola isitirahat-tidur

Selama hamil istirahat/tidur tidak ada gangguan, tidur siang selama 2 jam dan malam tidur
jam 21.00 WIB dan bangun pagi jam 04.30 WIB. Semalam ibu tiak dapat tidur karena dalam
proses persalinan, baru setelah bayi lahir dan ibu dimandikan dapat tidur sebentar.

6. Pola persepsi-kognitif

Ibu mengatakan merasa sakit pada daerah kemaluan. Ibu juga mengatakan bahwa kehamilan
yang sekarang karena di rencanakan, tetapi ibu dan suaminya merasa senang juga dengan
kehadiran anak.

7. Pola persepsi terhadap diri

Ibu sangat kooperatif terhadap tindakan keperawatan yang diberikan dan meyakini bahwa
semua tindakan itu adalah untuk mempercepat menolong diri dan bayinya.

8. Pola hubungan-peran

Orang terdekat adalah suaminya dan ibunya yang selalu mendampingi. Ibu mengatakan
selama ini hubungan antar anggota keluarga dan masyarakat sekitar baikbaik saja.

9. Pola seksualitas reproduksi

Selama hamil sudah ada kesepakatan dengan suami untuk mengurangi frekwensi hubungan
seksual. Tidak ada gangguan dalam melakukan akttifitas tersebut, juga tidak terjadi kontak
bleeding.

10. Pola stress-koping Ibu berpenampilan rapi, berbicara pelan-pelan, dan selalu minta
pertimbangan suami atau ibunya jika ada masalah atau harus mengambil keputusan.
11. Pola kepercayaan nilai-nilai

Ibu berasal dari suku jawa dan beragama Islam sehingga kebudayaan yang umum di
masyarakat masih dilakukan seperti tujuh bulanan dan selamatan. Ibu merasa sangat
bersyukur bayinya dapat lahir selamat mengingat usia kehamilan yang mundur.
 ANALISA DATA

PENGELOMPOKKAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA PENYEBAB

DS: DO :

1. Ibu mengatakan nyeri pada
daerah kemaluan terutama jika
untuk bergerak dan duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi pada 2. Ekspresi wajah merintih Kontraksi uterus
daerah perineum, nyeri sedang
skala 6.
2. Ibu mengatakan perut terasa
mual-mual dan seperti dipelintir.
1. Tampak berhati-hati ketika Agen injuri fisik
bergerak di tempat tidur.
ketika bergerak atau duduk.
3. Tanda - tanda vital
:TD:110/80 mmHg,N:84 Nyeri akut
kali/menit,R: 24 kali/menit,
S: 36,5 oC

DS: DO
Ibu mengatakan terdapat luka di 1. Terdapat ruptur perineum Faktor risiko:
kemaluannya dan rasanya sakit. derajat I dengan jahitan luar
- Trauma jaringan
1 Zide.
Tidak adekuatnya
2. Luka tampak basah. pertahanan
sekunder tubuh
3. Lb. Darah (3-11-2018): - Risiko infeksi
HB: 9,9 AL: 13,3
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik,

Kontraksi uterus.

Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko:

2 Trauma jaringan, Tidak adekuatnya pertahanan
sekunder tubuh.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Berikan informasi bahwa Proses

berhubungan tindakan selama tiga minggu post pemulihan
dengan Agen keperawatan 2x 24 partum belum uterus adalah 6
injuri fisik, jam nyeri berkurang diperbolehkan bekerja minggu
Kontraksi uterus. keras

Alihkan perhatian dengan

relaksasi, membaca dll Agar tidak
fokus pada
titik nyeri

Pantau skala nyeri Proses

penyembuhan

Proses
Kolaborasi dengan dokter penyembuhan
Perbaiki Nutrisi dengan Proses
diit TKTP penyembuhan

Risiko infeksi Rawat luka dan jaga

2 berhubungan Setelah dilakukan Proses
tindakan kebersihan penyembuhan
dengan Faktor
risiko: Trauma keperawatan 2x 24 Kolaborasi dengan tim
jam tidak terjadi Proses
jaringan, Tidak medis penyembuhan
adekuatnya resiko infeksi
pertahanan Atur pola istirahat Proses
sekunder tubuh. pemulihan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan dengan Memberikan informasi bahwa

Agen injuri fisik, Kontraksi uterus. selama tiga minggu post partum
belum diperbolehkan bekerja keras

Mengalihkan perhatian dengan

relaksasi, membaca dll

Memantau skala nyeri

Melakukan Kolaborasi dengan

dokter

Memperbaiki Nutrisi dengan diit

TKTP

2 Merawat luka dan jaga kebersihan

Risiko infeksi berhubungan
dengan Faktor risiko: Trauma Melakukan Kolaborasi dengan tim
jaringan, Tidak adekuatnya medis
pertahanan sekunder tubuh. Mengatur pola istirahat
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

06/09/2018 Nyeri akut berhubungan S : Nyeri daerah kemaluan

dengan Agen injuri fisik,
Kontraksi uterus. O : Klien mengatakan daerah perut
seperti di plintir

Td : 110/70 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Rencana tindakan keperawatan

dilanjutkan

06/09/2018 Risiko infeksi berhubungan S : Klien mengatakan ada luka di daerah

dengan Faktor risiko: perinium
Trauma jaringan, Tidak
adekuatnya pertahanan
sekunder tubuh. O : Terdapat luka di perineum

A : Masalah belum teratasi

P : Rencana Tindakan keperawatan

dilanjut dengan kolaborasi dengan tim
medis
Analisa Data

Data Penyebab Masalah

DS:

1. Ibu mengatakan nyeri pada daerah kemaluan terutama jika untuk bergerak dan duduk,
nyeri tajam, perih, lokasi pada daerah perineum, nyeri sedang skala 6.

2. Ibu mengatakan perut terasa mualmual dan seperti dipelintir.

DO:

1. Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur.

2. Ekspresi wajah merintih ketika bergerak atau duduk.

3. Tanda - tanda vital :TD:110/80 mmHg,N:84 kali/menit,R: 24 kali/menit, S: 36,5 oC.

Agen injuri fisik

Kontraksi uterus

Nyeri akut

DS:

Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya dan rasanya sakit.

DO:

1. Terdapat ruptur perineum derajat I dengan jahitan luar 1 Zide.

2. Luka tampak basah.

3. Lb. Darah (3-11-2018): HB: 9,9 AL: 13,3 HCT: 30

Faktor risiko: Trauma jaringan Tidak adekuatnya pertahanan sekunder tubuh

Risiko infeksi

DS: Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur.

DO: 1. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari kamar mandi.
2. Tampak lemah.

3. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh keluarga.

Kelelahan Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting

4. Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan prioritas diagnosa yang muncul adalah:

a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri fisik, Kontraksi uterus.

b. Defisit perawatan diri: Mandi/kebersihan diri, Toileting berhubungan dengan Kelelahan.

c. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya
pertahanan sekunder tubuh.

5. Rencana Pendidikan Kesehatan Area Rencana Tindakan

Kerja

Memberikan informasi bahwa selama tiga minggu post partum belum diperbolehkan bekerja
keras, seperti mengangkat ember, barangbarang yang berat, dan memperbolehkan bekerja
ringan seperti menyapu, menyetrika, dan memasak.

Istirahat

Mengajarkan kepada ibu agar istirahat dengan cukup saat bayi tertidur, hal ini sangat baik
untuk memulihkan kondisi ibu walaupun ibu tidak punya masalah dengan keadaan tidur.

Latihan

Mengajarkan kepada ibu bahwa latihan pada awal minggu pertama post partum seperti
menaiki tangga, senam post partum.

Hygiene

Mengajarkan pada ibu untuk selalu membersihkan daerah vagina dan perineum setelah bak
atau bab dengan air sabun.

Koitus

Mengajarkan pada ibu bahwa koitus bisa dimulai apabila lokhia berubah menjadi putih dan
luka perineum sudah sembuh sempurna serta ibu merasa nyaman untuk melakukan hubungan.

Kontrasepsi

Menjelaskan kepada ibu bisa menggunakan kontrasepsi setelah tiga minggu post partum dan
apabila ibu menyusui secara penuh dan tidak memberikan makanan tambahan pada bayi bisa
dipergunakan untuk kontrasepsi selama enam bulan post partum.

Follow up