Sunteți pe pagina 1din 20

SUBIECTE DE SCRIS

1. Clasificarea arsurilor ca profunzime.

- arsura de gradul I (eritemul) - implica numai epiteliul de suprafata ca leziune (arsura

solara sau insolatie). Caracterizata: durere, edem, caldura, un eritem ce paleste la presiune, dar apoi reapare rapid.

- arsura de gradul II (flictena)- implica straturile epidermei in totaliate si o parte din derm.

- a. - superficiala - distruge toate str. Epidermului. Corect ingrijita leziunea evolueaza AD INTEGRUM (fara cicatrici).

Se produce ca urmare a contactului tegumentului cu lichide fierbinti (apa, ceai, supa, lapte), pe pielea expusa fara haine.

- b. - profunda - distrugeri tisulare in tot dermul ramanand intacte formatiunile

anexe ale pielii (foliculi pilosi, glandele sudoripare si sebacee).

Apare in contact prelungit datorita prezentei hainelor sau la contactul cu ulei incins. Vindecarea - PER SECUNDAM in 3-4 saptamani.

- arsura de gradul III (escara) - pierdere completa de piele cu distrugerea anexelor

cutanate situate la nivelul hipodermului. Aspect - alb-marmorat, maroniu-roscat cu vase superficiale trombozate sau negre. Edemul este mic sau lipseste, escara nu este sensibila la palpare. Apare ca urmare a aprinderii hainelor in contact cu pielea, acizi, baze tari, current

220Volti.

2. Clasificarea etiologica a arsurilor:

- a) arsuri date de factori fizici:

Solide

Lichide

Vapori

Flacara

Electricitatea - electrocutia, flama electrica, fulguratia Radiatii.

- b) arsuri date de factori chimici:

Acizi Baze Saruri Smoala Ciment Arsuri prin frecare Explozia Inhalarea de fum

3. Explicati aparitia edemului local si general in arsuri.

Reactia inflamatorie de dupa producerea arsurii, se caracterizeaza prin edem rapid datorat vasodilatatiei, activitatii osmotice extracelulare crescute in tesutul lezat si a permeabilitatii microvasculare crescute. Contractia arteriolara imediata si trecatoare ce apare in primele secunde de la producerea arsurii este urmata de deschiderea sfincterelor precapilare. Aceasta vasodilatatie este controlata prin reflex local de axon. Rezistenta periferica scade, iar presiunea capilara hidrostatica si filtratia transcapilara creste, determinand aparitia edemului interstitial.

4. Racirea imediata cu apa rece. De ce?

- discomfortul termic apare dupa 43 grade Celsius, expunerea prelungita poate provoca

arsuri si la aceasta temperatura

- tesuturile se supraincalzesc incet, dar se si racesc incet

- durata supraincalzirii tesuturilor este mai lunga decat actiunea unui agent extern de ardere, si ca rezultat caldura continua sa penetreze adancimile tesutului

- racirea imediata de dupa producerea arsurii care continua apoi pe o perioada de cca 30 min are rol semnificativ in reducerea agravarii leziunii.

5. Citokinele - rolul lor in procesul de vindecare:

- sunt mediatori proteici eterogeni, inductibili, solubili in apa, de origine animala;

- au efecte specifice in celulele tinta si/sau chiar si in celulele producatoare de mediatori;

- pot fi stimulatoare sau inhibitoare;

- pot controla si aderenta factorilor celulari.

6. Integrinele - ce sunt si ce rol au in vindecare:

Integrinele sunt proteine heterodimerice cu doua subunitati, formate dintr-un lant A si un lant B. Au roluri: aderare reversibila, aderare ireversibila si pe cale de diapedeza, adeziune intercelulara, captare si fagocitoza unor particule si locomotia lecucocitelor.

- aderarea celulara este mediata prin receptori de aderare de pe suprafata celulara, cunoscuti ca integrine.

7. Neutrofilele in inflamatia acuta - rolul lor in vindecarea ranii arse:

- sunt primele leucocite care apar in 24h de la lezare, fagociteaza rapid si omoara bacteriile prin enzime hidrolitice intracelulare;

- produc radicali liberi de O2;

- in urmatoarele 48h sunt treptat inlocuite de macrofage.

8. Macrofagele - rolul lor in vindecarea plagii arse

- raspund la aceeasi factori ca si neutrofilele;

- in a 3-a si a 4-a zi de la producerea leziunii devin leucocite dominante in plaga;

- raman acolo pana la vindecarea totala;

- produc un nr de citokine vitale in procesul de vindecare a leziunii.

9. Fibroblastii - rolul lor in vindecarea ranii arse:

- reprezinta sursa majora a proteinelor matriceale;

- asigura sinteza colagenului si depunerea acestuia pt repararea tisulara;

- produc fibronectina care acopera colagenul si celulele subiacente, permitand migrarea celulelor epiteliale.

10. Rolul angiogenezei in vindecarea plagii arse:

- este o reactie complexa ce consta in cresterea vaselor noi in leziune;

- stimulata de macrofage care in cursul debridarii leziunii au migrat in tesutul afectat;

- macrofagele elibereaza chemokine endoteliale si lisine pentru proteinele matricei, permitand vaselor noi formate sa creasca prin structura leziunii.

11. Contractura leziunii arse - mecanism de producere:

- este realizata de un anumit tip de fibroblasti (miofibroblasti) care organizeaza colagenul

nou aparut din leziune si deplaseaza mecanic periferia leziunii spre centru; -frecvent observata in jurul articulatiilor;

-contractura maxima apare in arsurile in toata grosimea iar daca dermul este relativ neafectat contractura este minima;

- A fost descrisa de Volkmann.

12. Epitelizarea

- inseamna inchiderea leziunii si actioneaza ca un semnal de incetare a activitatii de

vindecare primara, ideal la 3-4 sapt de la accident.

- din momentul reorganizarii matricei tesutului conjunctiv, keratocitele prolifereaza si migreaza pe suprafata leziunii. Metoda deschisa - leziunile sunt lasate intr-un mediu uscat sau cald pentru formarea crustei. Metoda inchisa - implica un pansament cu sau fara agenti antimicrobieni locali.

13.

Maturarea cicatriceala (cicatriciala)

- in urma vindecarii leziunile se modeleaza in cursul a 6-12 luni;

- maturarea se face in straturile profunde si ulterior in straturile superficiale;

- fibrele de colagen sufera o incrucisare continua si devin stabile;

- in acelasi timp elementele celulare si vasculare scad lasand o matrice stabila cu tesut

conjunctiv matur ce asigura alimentatia epidermului subiacent;

- la maturizare cicatricea proeminenta initial rosie-violacee, devine aplatizata, alb-sidefie.

14. Cicatricile hipertrofice:

- in aceste forme exista o persistenta a elementelor celulare din faza de vindecare a leziunii;

- in aceste cazuri macrofagele, limfociteleT si fibroblastii se gasesc in nr > decat ne-am astepta;

- acest fapt este asociat cu sinteza si depunerea crescuta a colagenului cu degradare anormala;

- prezinta un placard rosu-violaceu gros cu margini neregulate bine delimitate si sensibile la palpare;

- pentru prevenirea cicatricilor se recomanda folosirea bandajelor elastice sau a

imbracamintei speciale compresive. In timp culoarea se atenueaza, devenind cu tenta albicioasa, grosimea lor scade si placardul se inmoaie. Daca sunt excizate nu recidiveaza. Se recomanda excizia lor si grefarea cu piele libera despicata groasa, sau daca este posibil se recomanda folosirea expanderelor tisulare.

15. Contaminarea bacteriana si vindecarea ranii arse:

De cele mai multe ori contaminarea marilor arsi este endogena, de la nivelul tubului digestiv, datorita leziunilor mucoasei determinata de fenomenele ischemice din cadrul socului. Reechilibrarea rapida hidroelectrolitica, alaturi de reluarea precoce a alimentatiei naturale si uneori asocierea decontaminarii bacteriene intestinale, sunt elemente de baza in prevenirea acestui tip de contaminare.

16. Primul ajutor in arsurile termice:

Arsura de gradul I si II: - In cazul arsurilor usoare (gradul I si II) primul ajutor se limiteaza la expunerea zonei afectate sub un jet de apa rece (20 minute) dupa care se panseaza cu comprese sterile. Se pot aplica eventual spray-uri speciale pentru arsuri. Arsura de gradul III si IV: - In cazul arsurilor grave (gradul III si IV): - in cazul arsurii cu flacara se va stinge cat mai rapid flacara, de preferat prin culcarea victimei la pamant si acoperirea cu o patura sau o haina; se va impiedica victima sa alerge (aceasta fiind

reactia fireasca a unui om cuprins de flacari) deoarece curentii de aer intretin focul - nu se va dezbraca victima daca hainele sunt lipite de pielea arsa - se va stropi cu apa rece (sau cu zapada) si se vor aplica comprese cu apa rece pe zonele lezate - se va transporta victima la spital cat mai rapid; - nu se vor sparge flictenele si nu se vor aplica creme sau alte substante pe leziuni;

- se opreste evolutia leziunii;

- se mentin caile respiratorii libere si se asigura ventilatia;

- resuscitare cardiorespiratorie in cazuri indicate.

17. Toxina tegumentului ars (TTA):

- contine 40% lipide si 60% proteine;

- este data de acumularea de peptide;

- afecteaza procesul transportului acizilor aminati, al oxidarii lipidelor, functia celulelor

nervoase si aparatul imunitatii celulare;

- afecteaza sistemul nervos si pe cel imunitar;

- materialul toxic apare doar in arsuri prin flacara la peste 250°C si imersie in apa la peste

100 de grade Celsius;

- substantele toxice nu esxista in arsuri de gradul 2 ci doar in arsuri cu distructie totala de piele;

- masurarea functiilor mitocondriale se face prin indexul de control mitocondrial si raportul ADP/Oxigen.

- ridicarea precoce a escarei postcombustionale creste mult sansa supravietuirii, mortaliatea fiind mai mult influentata de escara decat de resuscitare.

18. Sindromul de insuficienta acuta tegumentara - definitie:

- apare la defunctionarea unei suprafete cutanate mai mare de 50% si se caracteriz prin:

- hipercatabolism, pierderea functiei cutanate, depresie imunologica.

19. Clasificarea pansamentelor si substituientilor cutanati:

- pansamentul biologic - flictena;

- conventionale – simple sau compuse, exemplu: tulle gras (tifon impregnat in parafina);

- pansamente sintetice: absorbante, compressive si umede.

20.a Debridarea

- imediat dupa arsura plaga arsa este incarcata cu un dentritus de proteine denaturate

termic si alte subst eliberate din celulele agresionate, iar mai tarziu escara va fi

contaminata sau colonizata cu microorganisme.

- debridarea arsurii este esentiala pentru indepartarea intregului tesut non-viabil si se poate realiza prin mijloace fizice, chimice si biologice;

- poate fi debridare chirurgicala (escarectomia), debridare enzimatica si debridare biologica.

20.b Escarectomia (Debridarea chirurgicala) – Escarectomia Debridara plagii si grefarea ei este impusa in “perioada de aur” care tine pana la suprainfectia escarei. Debridarea arsurii in scopul indepartarii escarei poate fi efectuata in trei feluri anatomice diferite: tangential, profund pana la tesutul adipos viabil, sau profund pana la fascie.

20.c Escarotomia insemna incizia longitudinala a escarei si ea se practica in arsurile circulare ale membrelor, gatului si toracelui pentru a reduce stragularea datorata edemului. In timp ce pielea isi pierde elasticitatea, devenind inextensibila, in profunzime are loc aparitia edemului, care va determina o crestere progresiva a presiunii interstitiale. Aceasta crestere de presiune va fi aplicata in dublu sens: catre suprafata cutanata, , si catre profunzime. Daca incizia escarei nu se face corect, ischemia tisulara determina aparitia leziunilor celulare ireversibile.

21. Grefarea cutanata - tipuri, avantaje, indicatii.

Definitia grefei: inlocuitor ideal pentru pierderea cutanata dintr-o regiune adiacenta neafectata care se potriveste ca textura, culoare, grosime. Grosimea tesutului cutanat variaza in functie de varsta si regiunea corpului. A. Tipuri de grefe:

a. Grefe de piele libera despicata [recoltat epidermal si o grosime variabila din derm:

(- subtire – ¼ din derm,

- intermediara – 1/3 din derm si

- groasa ¾ din derm)].

- Prind si in conditii de contaminare;

- Vascularizatie precara;

- Salvarea zonei pe durata scurta.

b. Grefe in toata grosimea (includ si epidermul si dermul in toatalitate):

- Nu se contracta mult dupa grefare si nu sunt sensibile la traumatisme;

- Se prind mai greu;

- Necesita un pat bine vascularizat.

c. Grefe epidermice

- Nu prind in absenta dermului

- Nu inhiba proliferarea tesutului granular

- Foarte sensibile la infectii si traumatisme

- Produc cicatrici hipertrofice

d. Grefe dermice

-

Pot fi transplantate ca si pansament biologic

-

Implantate cu rol reconstructiv

-

Contin anexele pielii

-

Pot fi applicate inversate sau cu verdele in jos

e.

Grefe mesate

-

Pot acoperi regiuni mai mari

-

Se pliaza mai bine pe suprafete accidentate

-

Permit drenarea sangelui si a exudatului B. Avantaje:

-

Acopera regiuni mai mari decat lamboul simplu

-

Se adaptaeaza usor la un pat recipient regulat

-

Permite drenajul usor al secretiilor plagii

-

Rezistenta la contaminarea bacteriana locala

-

Asigura o reepitelizare spontana.

22. Cultura de keratocite (cheratinocite, cheratocite) - principii, indicatii

-pentru acoperirea arsurii -au o aderenta slaba si prezinta probleme legate de fragilitatea crescuta si contractura in urma vindecarii -dezavantaj major-este intervalul de 3 sapt intre recoltarea mostrei de tesut cutanat donator si cultivarea unei cant destule de keratocite pt producerea lambourilor utile clinic -nu supravietuiesc in urma grefarii de aceea necesita un component dermic pentru ameliorarea prizei grefei si depasirea fragilitarii si contracturii ulterioare -se realizeaza un derm artificial care aplicat pe leziunea proaspat excizata va accepta grefele cu keratocite Prima cultura de keratocite cu aplicare clinica din Romania, a fost efectuata la Clinica Chirurgie I din Cluj-Napoca, de catre Dr. Toma T. Mugea in 1993, in colaborare cu Delia Sovrea, sefa laboratorului de culturi tisulare de la Institutul de Igiena si Sanatate Publica «Iuliu Moldovan» . Din pacate aceste culturi nu au devenit o rutina, datorita preturilor prohibitive pe care le implica realizarea lor.

23. Conservarea pielii in glicerol - principii:

- deshidrateaza pielea si s-a constatat ca are actiune virucida, distrugand HIV.

Pprincipii:

- lamboul cutanat recoltat este introdus intr-o solutie de glicerol 49% timp de 12 h cu

agitare intermitenta pentru asigurarea patrunderii glicerolului in celule dupa care se

transfera intr-o sol de 70% timp de inca 12 h.

- conservarea de durata se face in 2 ani la o concentr de 85% la temperatura camerei.

24. Avantajele pielii conservate in glicerol

- lichid alunecos, fara culoare si miros aproape clar, dulceag la gust, miscibil in apa

- nu modifica arhitectura fundamentala a pielii

- agent antibacterian eficient cu act lenta dar definitiva

- are prop antivirale

- scade antigenicitatea tesuturilor folosite la implant.

25. Aprecierea suprafetei arse:

- arsurile sunt lez tridimensionale repr prin suprafata

- procentajul supr poate fi apreciat rapid dupa regula cifrei 9 a lui Walace in care fiecare membru toracic si capul au cate 9%, iar fiecare membru pelvin si fata anterioara sau posterioara a trunchiului au cate 18%. La un adult de 70 kg pe o suprafata de 1% = 185 cm2 piele

26. Aprecierea mortalitatii in arsuri:

- indicele mortalitatii in arsuri este dependent de mai multi factori: suprafata arsa, varsta

pacientului, profunzimea arsurii, calitatea asistentei medicale, astfel avem:

- suprafata arsa: 30-40% - mortalitate 35,7% 41-50% - mortalitate 60% 51-60% - mortalitate 74,3%

- mai mare de 61% - mortalitate de 91%.

27. Tratamentul perfuzabil in arsuri

- instituit in arsurile cu o supr mai mare de 20%

- se va fixa un cateter de plastic nr 16 sau 18 intr-o vena corespunzatoare

- cateterizare urinara cu sonda cu balonas

- se va aprecia necesarul de lichid Ringer Lactat pt primele 24 h, in ml, conform formulei

Parkland: Formula Parkland:

4ml / Kg corp / % suprafata arsa Administrare: jumatate in primele 8h de la accident, iar restul volumului se va repartiza egal in urmatoarele 16h. Rata perfuziei- se va ajusta a.î. sa fie asigurat un debit urinar de 2 ml/kgCorp/ora, la pacientii cu o greutate de peste 30 kg si 1 ml/ora/kg la pacientii sub 30 kg

28. Mentinerea circulatiei libere in periferie - principii:

- indepartarea inelelor si bratarilor

- examinarea arsurilor extremitatilor pt depistarea semnelor clinice de afectare a

circulatiei (cianoza, intarzierea reumplerii capilare, parestezia si durerea severa);

- se va efectua escarotomie in cazul in care circulatia este afectata: incizie mediana sau

laterala traversand articulatia interesata, incizia depaseste suprafata arsa in tegumentul

aparent sanatos, incizia fasciei superficiale este obligatorie, iar in arsurile electrice se incizeaza si fascia musculara profunda!!!

- fasciotomia profunda este indicata in afectarea structurilor subiacente sau daca persista tulburari circulatorii.

29. Explicati fenomenul de *garou intern* in arsuri:

Presiunea interstitiala crescuta va fi un factor agravant, accentuand tulburarile circulatorii la nivelul segmentului de membru respectiv, prin fenomenul de garou intern. Fenomenele de garou intern sunt determinate de edemul tisular de sub escarele tegumentare inextensibile, fixe.

30. Tratamentul initial local in arsurile termice:

- toaleta cu solutie Betadina (flictenele vor ramane intacte, iar epidermul curat poate fi reaplicat pe plaga arsa ca un pansament biologic);

- pe plaga arsa este aplicat un strat gros de crema Sulfadiazina argentica sau Betadina;

- arsurile vor fi acoperite cu un pansament gros , tip sandvis (tifon-vata-tifon), iar bandajele vor fi largi, fixate la sfarsit fara nod.

31. Enumerati cazurile de arsuri ce trebuie internate in spital:

a). arsura critica:

- suprafata arsa de peste 30%

- arsuri ale fetei, mainilor, picioarelor sau perineului;

- leziuni produse prin inhalatie. b). arsura cu leziuni asociate:

- ale tractului respirator; - fracturi. c). leziuni electrice d). arsuri moderate:

- gradul II pe o supr de 15-30%; e). arsuri chimice

- la nivelul musculaturii;

- gradul III pe o supr mai mica de 10%.

32. Cand se administreaza sange la arsuri? De ce?

- dupa primele 24 ore de resuscitare hidroelectrolitica corecta se poate aprecia corect

nivelul hematocritului si se poate administra sange integral sau masa eritrocitara pentru compensarea anemiei severe la care este supus pacientul;

- nu trebuie uitat ca hematiile circulante sunt si ele afectate, au o capacitate de fixare a O2 scazuta si durata de viata redusa. Dupa unii autori, (Parkland, Brooke) nu este necesara administrarea de sange ci aportul hidroelectrolitic se face cu solutii cristaloide (Bicarbonat de Na, ser fiziologic).

33. Nutritia pacientului ars - principii:

- pacientul cu arsuri de dimensiuni mari nu ar trebui sa primeasca alimentatie per os in primele 12h;

- tratamentul este: corelatia hidroelectrolitica si inlocuirea caloriilor, proteinelor, acizilor grasi si a vitaminelor;

- in a 2-a zi de evolutie a arsurii, laptele, administrat in cantitate de 200 pana la 250 ml de 3-4 ori pe zi constituie o sursa buna de calorii si previne aparitia ulcerului Curling;

- treptat regimul este din ce in ce mai bogat incat in a 7 zi se asigura o cantitate de 50-80 calorii respectiv 2-4g proteine/kgcorp/zi;

- nutritia poate fi si nonvolutionala (parenterala).

34. Arsurile chimice cu acizi si baze tari - elemente clinice:

- acizii determina necroze rapide si masive care creeaza prin insasi necroza tisulara un

strat izolant prin care difuzarea ulterioara a substantelor este oprita sau incetinita;

- stratul blocheaza difuziunea prin intreruperea fluxului lichidian intre suprafata escarei si tesuturile vii;

- acizii si bazele tari difuzeaza in tesuturi datorita actiunii lor violent deshidratante;

- bazele creeaza o escara umeda ce continua sa dizolve pielea pana sunt neutralizate.

35. Arsurile chimice cu baze slabe - elemente clinice:

- determina leziuni superficiale si mai putin extensive dar contactul indelung cu subst activa poate genera leziuni grave comparabile cu cele ale bazelor tari.

36. Arsurile cu fosfor alb - particularitati lezionale:

- leziune intalnita in mediul militar;

- decolorare gri a tesutului cutanat;

- topeste materialele inconjuratoare care proiectate pe supr corpului provoaca arsuri termice printr-un mecanism indirect;

- determinata de 4 caracteristici:

- degajarea termica rapida si brutala;

- hidrosolubilitate marcata;

- actiune deshidratanta;

- generarea pentoxidului de fosfor, substanta cu caracter anhidrilic;

- fosforul determina necroza hepatorenala;

- decesul se datoreaza hepatotoxicitatii si este tardiv.

37. Primul ajutor in arsurile cu fosfor alb:

- leziunea nu trebuie lasata sa se deshidrateze;

- fiecare particula de fosfor trebuie indepartata mecanic;

- toate pustulele trebuie aspirate.

38. Primul ajutor in arsurile cu acid hidrofluoric:

- spalarea imediata a zonelor de contact cu cantitati mari de apa curenta timp de 2 pana la 12 h;

- perfuzarea intra-arteriala a ionilor de calciu in vasele care iriga zona lezata;

- trat este miraculos deoarece durerea inceteaza imediat, iar distrugerea tesuturilor este minima.

39. Primul ajutor in arsurile chimice:

- ca masura de prim ajutor trebuie administrat antidotul specific local in flux continuu. Plaga arsa se curata de detritusuri, se badijoneaza cu Betadina, se aplica Sulfadiazina

argentica si se panseaza steril.

41. Explicati mecanismul formarii leziunii in *marca de intrare* si *marca de

iesire*

- tegumentul prin straturile lui se comporta ca un adevarat condensator, ce nu permite trecerea curentului electric decat daca este *strapuns*;

- in aceasta situatie se degaja o cantitate mare de caldura, rezultand o leziune de arsura cu suprafata mica dar profunda, cunoscuta ca *marca de intrare* respectiv *marca de iesire*

a curentului electric;

- intre aceste puncte curentul urmeaza drumul cel mai scurt, care de obicei corespunde si

cu traseul elementelor vasculonervoase;

- leziunile de arsura sunt relativ bine delimitate, predominand leziunile de gradul III si mai mult, blocul de escara incluzand de multe ori si structuri osoase.

42. Principiile terapeutice in electrocutie:

- resuscitare cardiorespiratorie;

- reechilibrare volemica;

- corectarea echilibrului acido-bazic;

- combaterea hipercoagulabilitatii;

- prevenirea infectiei;

- terapia antienzimatica si detoxifierea;

- sustinerea metabolica.

43. Volumul diurezei orare in electrocutie. De ce?

- ca punct de pornire se va administra o solutie Ringer-lactat de minim 4 ml/kg corp/%

supr arsa conform formulei lui Parkland, avand grija ca debitul urinar sa fie de cel putin 2 ml/kg corp;

- in nici un caz nu se vor administra diuretice pentru cresterea debitului urinar in primele

ore de la accident deoarece scaderea diurezei este data in electrocutie de catre hipovolemie;

- debitul urinar crescut previne precipitarea mioglobinei si hemoglobinei in tubii uriniferi, prin dilutia acestora intr-un volum crescut de urina.

44. Clasificarea arsurilor electrice:

- arsuri de la locul de contact (marca de intrare si de iesire a curentului din corp);

- electrocutia;

- arsurile prin arc voltaic;

- arsurile prin fulger;

- arsurile termice secundare, determinate de aprinderea articolelor vestimentare.

45. Complicatiile postcombustionale in arsuri:

- aparitia hipovolemiei care scade performanta cardiaca cu 20% fata de nivelul normal;

- modificarile functiei renale;

- reactia pulmonara la agresiunea termica este rezultatul actiunii lezionale;

- in urma arsurii si datorita socului hipovolemic tractul gastrointestinal este afectat major prin vasoconstrictia splanhica, predominand dilatatia gastrica, si duce la multiple micronecroze la nivelul mucoasei intestinale;

- pot aparea si modificari in sistemul hepatobiliar datorita hipoxiei si hipovolemiei;

- apare staza biliara unde se modifica sarurile biliare ducand la formarea nisipului in

vezica biliara;

- fagocitoza si uciderea bacteriana sunt si ele afectate de leziunea termica;

- producerea anticorpilor prin caile reactiei umorale este grav modificata;

- sistemele musculoscheletale, nervoase centrale si hematopoietice sunt la fel de afectate.

46. Enumerati complicatiile majore in electrocutie:

- afectiuni miocardice, necroza si ruptura peretilor vasculari;

- hemoragia submucoasa si necroza intestinala cu perforatie in marea cavitate peritoneala;

- tahicardia supravetriculara si tulburarile de ritm cu focar ectopic;

- instalarea fenomenelor de ischemie progresiva ca rezultat al fibrozei si anomaliilor fibromusculare;

- encefalopatia corticala, hemiplegia cu sau fara afazie;

- leziunile nervilor periferici pot apare pana la 3 ani de la producerea leziunii;

- cataractele pot aparea peste mai multi ani.

47. Tratamentul local in arsura mainii:

- toaleta cu solutie Betadina (flictenele vor ramane intacte, iar epidermul curat poate fi reaplicat pe plaga ca un pansament biologic);

- se aplica un strat gros de crema Sulfadiazina argentica si se introduce intr-o punga de plastic (polipropilena);

- in aceste conditii se creeaza un mediu umed izolat de exterior ce favorizeaza mobilitatea articulara activa, diminuarea edemului si faciliteaza reepitelizarea;

- in curs de 24h in punga se aduna aproximativ 200 ml de exudat.

48. Conduita terapeutica in arsurile cu bitum incins:

- este un tip special de arsura provocata prin oparire, smoala avand o temperatura de

200°C-600°C;

- sunt intotdeauna in toata grosimea;

- gestul major de prim ajutor il constituie racirea imediata a zonei afectate prin folosirea unei jet continuu de apa rece;

- in niciun caz nu se incearca detasarea smoalei de pe plaga deoarece aceasta manevra este practic imposibila in conditii normale;

- poate fi uneori indepartata prin aplicare de pansament cu unguent parafinat schimbat la fiecare 2-4 ore, pana cand smoala se dizolva;

- doar atunci extinderea ranii si profunzimea arsurii poate fi estimata cu acuratete;

- majoritatea necesita excizare si grefare.

49. Conduita terapeutica in arsurile prin frecare / bitum solid:

- este o combinatie intre cresterea temperaturii determinata de frecarea intre doua corpuri

si leziunile produse prin procesul de dermabrazie;

- acest tip de leziuni se insotesc aproape intotdeuna si de tatuajul traumatic, produs prin impregnarea dermului cu uleiuri minerale. Se recomanda pansamente locale pe baza de unguente (Lasonil).

50. Particularitati lezionale in explozia cu multiple particule:

- exploziile de gaze naturale, propan, benzina si alte lichide inflamabile provoaca o caldura intensa pentru foarte scurt timp;

- de aceea imbracamintea daca nu este impregnata cu subst inflamabila este protectoare si atunci arsura implica doar pielea expusa;

- majoritatea arsurilor prin explozie sunt de gradul II superficiale sau profunde depinzand de cantitatea si felul de lichid care explodeaza;

- pot fi mari in suprafata si asociate cu lezarea semnificativa a cailor respiratorii superioare.

51. Conduita terapeutica in explozia cu multiple particule:

- spalarea tegumentului;

- indepartarea mecanica a fiecarei particule de noroi.

52. Particularitati locale favorizate pentru degeraturi:

- antebratul si gamba la fiecare cm^3 de volum corespund 0,4 cm2 de piele, in timp ce la nivelul degetelor la fiecare cm3 corespund 2,5 cm2 adica de 6,25 ori mai mult;

- circulatia pielii este controlata mai ales de mecanism nervos, iar a muschilor de

mecanismul metabolic local;

- degetele picioarelor raspund mai puternic la stimuli vasoconstrictori si sunt mai

refractate la agenti vasodilatatori = extremitatea are o mare adaptabilitate la functia termoreglarii corpului.

53. Explicati aparitia flictenelor in degeraturi:

- apar in degeratura de gradul II si au un continut sangvinolent;

- se dezvolta pe fondul unui edem apreciabil si dupa deschiderea si evacuarea

continutului, fundul leziunii apare de culoare violacee care vireaza apoi spre cenusiu- necrotic.

54. Explicati efectul de *furt vascular* in tratamentul degeraturilor:

- in timpul efortului muscular fluxul creste de 15-30 ori cu scaderea perfuziei teritoriului

cutanat adiacent si muschilor inactivi;

- blocarea simpaticului determina cresterea temperaturii cutanate la extremitatile inferioare mai mult decat la cele superioare;

- fluxul sangvin muscular creste cu 80% fata de repaus, iar irigatia pielii de 10 ori, debitul maxim fiind orientat spre ultima falanga;

- simpatectomia aboleste efectul vasoconstrictor distal si scade tonusul vasomotor

proximal= *efectul de furt vascular* prin vasodilatatia mai puternica proximala si sustragerea sangelui din teritoriul distal.

55. Clasificarea degeraturilor:

- Degeratura de gradul I - este denumita si forma cu “dermatita eritematoasa”.

Subiectiv, in forma cea mai usoara care afecteaza de obicei extremitatile, bolnavul

resimte o senzatie de greutate dureroasa, intepaturi, furnicaturi la nivelul zonei degerate.

- Degeratura de gradul II – sau forma cu “flictene si vezicule” este caracterizata prin aparitia acestor leziuni tipice care contin lichid sangvinolent.

- Degeratura de gradul III - sau “gangrena” este forma cea mai grava – mortificarea

poate interesa, in afara tegumentului, tesuturile profunde si chiar osul. Initial uscata,

datorita in special conditiilor locale prin contaminare bacteriana, gangrena se poate transforma repid in gangrena umeda sau chiar gazoasa.

56. Tratamentul degeraturilor - local:

- badijonari cu Betadina

- flictenele nu se sparg decat daca se constata semne locale de suprainfectie;

- extremitatile sunt lasate libere, expuse la aer, cu comprese intre degete pentru a favoriza macerarea secundara a tegum din pliul interdigital.

57. Tratamentul degeraturilor - medicamentos:

- ATPA - 1 fiola doza unica

- Penicilina G 4.000.000 la 6 h

- Gentamicina 1 mg/kg corp

- Bicarbonat de Na sol Molara 100 ml

- Heparina 5000 U.I. la 4 h

- Vit C 500 5 fiole la 12 ore

- Vit B1, B2, B6(2 fiole zilnic)

- Indometacin supozitoare 1 la 12 h

- Aspirina tableta 500mg zilnic

- dipiridamol drajeuri 75 mg la 4 h.

58. Tratamentul chirurgical in degeraturi:

- dupa 6-8 sapt de obicei tesutul necrozat este subminat de un tesut de granulatie care este

epitelizat = o autoamputatie lenta in timp a zonei necrozate;

- de aceea se spune ca degeratura din februarie este operata in mai;

- chirurgical este indicata simpatectomia periarteriala periferica efectuata in vecinatatea leziunii.

59. Complicatiile degeraturilor:

- complicatia obisnuita este leziunea reziduala a tesuturilor afectate ceea ce manifesta

prin tulburari trofice locale, atrofii tegumentare, musculare, osoase, tulburari de ordin

nevrotic (cauzalgii) dar mai ales tulburari vasculare - arteriale si venoase.

60. Care sunt cele 3 legi universale ale sistemelor:

- legea unitatii materie-energie-informatie;

- legea echilibrului universal;

- legea dechivalentei volumelor materie-energie-informatie in sistemele biologice.

61. Mecanismul hipermetabolismului in arsurile superficiale:

- degajarea energetica a distrus toate straturile epidermice si pe portiuni variate lasand

intacta membrana bazala a epidermului;

- dupa aparitia flictenelor rana este roza umeda si dureroasa la trecerea curentilor de aer;

- rana hipersensibila la atingere.

62. Mecanismul hipermetabolismului in arsurile profunde:

- se distruge tesutul care depaseste epiderma pana la nivelul plexului capilar dermic

intermediar ramanad intacte doar formatiunile anexe ale pielii (foliculi pilosi, glande sebacee si sudoripare);

- planul de clivaj intre mort si viu va fi asigurat in plin tesut vascularizat iar vasele vor fi amputate deversandu-se continutul in flictena cu continut sangvinolent.

63. Sutura tendoanelor flexoare in urgenta – indicatii:

Toate leziunile de tendoane ar trebui saturate intr-o sala de operatie pentru ca aceasta este mai sterila comparativ cu alte depatamente de urgenta. Sutura initiala a tendoanelor trebuie sa urmareasca managementul ranilor deschise si consta in irigatie si debridare.

Este foarte important ca sutura sa se realizeze in timp optim, aproximativ 24 ore de la traumatism. Trebuie avut in vedere ca daca nu se intervine chirurgical in primele doua saptamani, capetele tendonului se retrag.

64. Sutura tendoanelor flexoare la 21 zile:

Faza a-II-a a recuperarii se incadreaza in intervalul ziua 21- 56.

Incepand cu ziua 21 este inlaturata atela dorsala, tendonul capata rezistenta tensila, pot fi

intiate miscarile active ale tendoanelor afectate.

Obiectivele acestei etape sunt:

- managemantul cicatricei

- cresterea rezistetei tensile tendinoase

- cresterea fortei musculaturii afectate si a celei neafectate

- mentinerea amplitudinii articulare

- prevenirea redorilor articulare

- refacerea sensibilitatii

- mentinerea troficitatii locale.

65. Sutura tendoanelor extensoare - indicatii:

Tendoanele pot fi lezate ca urmare a unor accidente casnice, de munca, rutiere. Leziunile tendinoase pot fi izolate sau asociate cu lezarea altor structuri anatomice : oase, nervi, vase, etc. Mecanismele prin care se produce lezarea tendoanelor sunt variate: taiere, strivire, smulgere. Sectiunea tendoanelor determina incapacitatea de a utiliza mana/degetul afectat, motiv pentru care este necesara repararea acestora. Sutura tendoanelor se poate face :

- in primele 24 de ore de la accident, in cazul plagilor nepoluate (sticla, geam);

- la 48-72 ore, in cazul plagilor poluate ( cutit de bucatarie, circular, muscatura animal);

- secundar, dupa vindecarea tegumentelor. Cu cat repararea se face mai repede, cu atat rezultatul este ma bun.

Dupa interventia chirurgicala pacientul va avea mana imobilizata pe o atela gipsata pentru 3 saptamani, urmand ca reluarea miscarilor sa se faca treptat, in cadrul unui program de recuperare.

Tendoanele pot fi lezate si in absenta unui traumatism deschis. De exemplu, ruptura spontana a aponevrozei extensoare a degetelor. In acest caz tratamentul este ortopedic, respectiv imobilizarea degetului pe atela pentru 4-5 sapatamani. In cazul in care nu se obtine un rezultat satisfacator, se recurge la interventia chirurgicala.

66. Mecanismul ischemiei in leziunile de iradiere:

- se vor produce modificari locale in tesutul cutanat si in tesuturile sensibile asemanatoare cu leziunea termica obisnuita;

- tesutul cutanat devine eritematos, uscat, sensibil la atingere;

- apare pruritul si edemul precum si modificari necrotice ale pielii.

67. Principii terapeutice in leziunile de iradiere:

- tratamentul ulceratiilor - aseptizarea plagii prin toaleta si folosirea topicelor cu continut antibacterian;

- rezectia intregii zone afectate de iradiere pana in tesut sangerand;

- defectul va si acoperit cu lambouri care pot fi-fasciocutanate, musculocutanate sau musculare acoperite cu o grefa cutanata

- tratamentul leziunilor maligne secundare redioterapiei.

68. Clasificarea leziunilor de decubit - descriere:

- Gr.I: apare o zona de eritem (roseata) care nu dispare la presiune (la palpare zona poate fi mai tare, indurata si cu caldura locala);

- Gr.II: sunt lezate straturile superficiale ale pielii, aparand fie o vezicula sau o escoriatie (=leziune superficiala a pielii ce ajunge pana la derm; e lezat epidermul);

- Gr.III: se observa o ulceratie profunda in care este lezat epidermul si dermul si chiar si o parte din tesutul celular subcutanat;

- Gr.IV: ulceratia este atit de profunda incit poate sa cuprinda si tesutul muscular, intinzindu-se chiar pina la os.

69. Principiile tratamentului nechirurgical al leziunilor de decubit:

Tratamentul hidroactiv al escarelor (ulcerelor de decubit) cu ajutorul pansamentelor moderne este posibil in stadiile I, II si III. Stadiul IV, cu afectarea muschilor si a oaselor (posibil si infectie osoasa), reprezinta o indicatie pentru tratamentul hidroactiv cu pansamente numai dupa o interventie chirurgicala corespunzatoare (curatarea escarei in profunzime prin procedura chirurgicala). In acest stadiu (IV) pansamentele pregatesc plaga pentru inchiderea prin intermediul reconstructiei plastice.

Tratamentul cu pansamente moderne, hidroactive consta in debridare autolitica (curatarea non-invaziva a plagii cu pastrarea tesutului sanatos intact), stimularea formarii tesutului de granulatie (celulelor noi), cat si stimularea epitelizarii (inchiderea plagii). Aceste pansamente creeaza conditiile necesare pentru a depasi stadiul stagnant in care se afla escara ca urmare a dezechilibrului existent la nivel microcelular, sustinand procesul de vindecare in fiecare dintre fazele de evolutie ale acestuia (faza I – de curatare /exsudativa; faza II- de granulatie si faza III – de epitelizare). Datorita mecanismelor specifice de absorbtie, pansamentele hidroactive (ca de ex. cele din portofoliul Hartmann) reduc incarcarea microbiana si realizeaza un control optim al cantitatii de exsudat prin absorbtia secretiilor in exces si mentinerea unui mediu umed, necesar proliferarii tesuturilor noi.

Tratamentul hidroactiv al escarelor reprezinta astazi un standard terapeutic, eficienta metodei fiind atestata de numeroase cazuri rezolvate in spitale si centre de specialitate.

70. Principiile tratamentului chirurgical in leziunile de decubit:

Ca o definitie : Leziunile de decubit sunt soluţii de continuitate care se dezvoltă drept răspuns la degradarea ţesuturilor cauzată de acţiunea nonfiziologică a presiunii tisulare continue. Presiunea nonfiziologică este acel tip de presiune care reprezintă atât un impediment pentru irigarea arterială ş i drenarea venoas ă a ţesuturilor, precum ş i un factor mecanic extern care determin ă deformarea celular ă. Aici apare un termen nou descris recent: deformarea celular ă. Prin urmare nu doar ischemia generează leziunile, ci ş i acţiunea mecanică care determin ă distorsionarea unităţii celulare.

Leziunile de decubit de gradul II-III granulează ş i epitelizează într-o perioad ă mai scurtă dacă sunt tratate cu SPG (solutii pulsatile galvanice) versus tratamentul conservator clasic cu pansamente ocluzive ş i solu ţie Betadine.

. Socul hipovolemic. Fiziopatologie: din cauza eliberarii in tesutul ars a substantelor vasoactive (prostaglandine, histamine) la leziunile cu suprafata > 30% apare hiperpermeabilitatea capilara totala si se instaleaza socul hipovolemic. Pierderea lichidiana este > 4ml/kg/h. Membrana celulara se modifica si se inactiveaza pompa Na-K. Apare edemul celular. Ceele mai mari pierderi lichidiene apar in primele 5-12 ore. Pierderea lichidiana continua minim lezare. Se pierd pana la 6-8 litri de apa pe zi.

72. Profilaxia infectiei plagilor arse – tratament:

– Nitrat de argint

- Sulfamylon (Mafenid)

- Silvadene

- Fiamazina (Argint sulfadiazinic)

- Detergentii

- aclcoolul in diluti 70%

- Cloramina B

- Clorhexidina

- Iodoforii

- Apa oxigenata

- Antibiotice.

73. Nutritia enterala precoce:

T. Kaufman (1986) prezinta Nutritia Enterala Precoce (NEP) cu dieta bogata in oua, dar care in ciuda nivelului crescut de colesterol, lipide si proteine nu modifica lipidele serice ale pacientului dar determina o crestere semnificativa a nivelului proteinelor in primele trei saptamani de la initierea terapiei. Autorul administrează zilnic 5 oua/10 kg corp, intr- un amestec de lapte si alti ingredienti, ajungand la 378 KJ/kg corp. Fiecare cana contine 2318 KJ, 29 g proteine, 51 g glucide ş i 28,6 g lipide, iar fiecare mililitru 9,32 KJ.

74. Leziuni prin avulsie. Etiopatogenie:

Sunt leziunile aparute in urma smulgerii anumitor parti din corp in urma unor traumatisme violente.

75. Electrocutia. Definitie, mecanism de producere:

Def.: Totalitatea leziunilor determinate de trecerea curentului electric prin corp, cu degajarea simultana de caldura. Mecanism: La trecerea curentului electric prin tesuturi, o parte din energia electrica se transforma in energie termica (ceea ce determina necroze de coagulare la portile de intrare si iesire a curentului), iar o parte se transforma in energie mecanica, ducind la aparitia unor " explozii tisulare", cu aspect de plaga "explodata" la poarta de iesire.

76. Arsurile de cai aeriene superioare. Semne clinice:

- traheobronsita, determinata de efectul toxic , iritant al produsilor de ardere incompleta

care determina o arsura chimica a cailor aeriene. Epiteliul traheobronsic sufera o necrozare care determina o obstructie totala sau partiala a cailor respiratorii. Epiteliul se

separa la 12-72h prin expectoratie in fragmente mici. Pot aparea hemoragii.

77. Arsurile prin combustie. Etiopatogenie:

78. Vindecarea arsurilor de grad III.

79. Indicatiile si avantajele escarotomiei

80. Reechilibrarea hidroelectrolítica.

Scop:

- in mentinerea debitului urinar 1-2 ml / kg corp/ ora

- mentinerea luciditatii

- puls sub 120 batai pe minut

- fluxului sangvin normal

- presiunea venoasa centralla < de 5 cm apa

- lipsa senzatiei de greata si a ileusului.

81. Leziuni prin inhalare de fum:

Fumul este o substanta heterogena si are particularitati legate de materialul care il produce si modul in care acel material arde. Fumul are ca principale elemente agresive caldura, gazele si particulele materiale. Atat inhalarea fumului cat si arsurile cutanate afecteaza circulatia pulmonara. Leziunea initiala este o traheo-bronsita, determinata de efectul toxic iritant al produsilor de ardere incompleta a diferitelor materiale care determina de fapt o arsura chimica a cailor aeriene. Epiteliul traheo-bronsic sufera o necrozare cu raspandirea si formarea unei pseudomembrane ce determina obstructia partiala sau completa a cailor respiratorii. Acestea sunt expectorate in bucati mici. Epiteliul se separa de la 12 la 72 de ore dupa lezare, in functie de severitatea leziunii. Spatiul perivascular, spatiul peribronhial si septul interstitial, devin edematoase la 48-72 de ore dupa producerea leziunii. Plamanii sunt caracterizati prin regiuni atelectatice si emfizem. Dopurile valvulare obstructioneaza caile respiratorii superioare si inferioare, creand regiuni de hiperinflatie si atelectazie. Aceasta leziune este dubla: obstructia si hiperemia cailor respiratorii superioare, simultan cu cresterea permeabilitatii vasculare a cailor respiratorii inferioare, ce permite scurgerea proteinelor si lichidelor in parenchimul pulmonar.

82. Alimentatia precoce hipercalorica in arsuri:

Alimentatia hipercalorica naturala are un bogat continut proteic si vitaminic.

1. incluzand 8-10 oua pe zi.

2. Masa Eritrocitara in scopul mentinerii hematocritului peste 30%.

3. Coloizi in functie de necesitate.

4. Vitaminele sunt administrate de doua - trei ori pe zi (vitaminele B, vitamina C)

5. Oligoelemente – miere de albine, propolis, legume, fructe (suc natural)

83. Arsurile mainii. Tratament deschis, inchis si in mediu izolat

84. Tratamentul in arsura de gradul III.

85. Hipotermia In agresiunea datorata frigului, primele modificari fiziologice care intervin incep cu o vasoconstrictie periferica, determinand o crestere in activitiatea cardiaca, debitul urinar, rata metabolica si cea respiratorie. In cazul in care temperaturile scazute se mentin, intervine disfunctia cerebrala, renala, cardiaca, respiratorie si metabolica.

86. Bacteriemia cu plecare intestinala

Bacteriemia cu plecare intestinala este favorizata de doua mecanisme:

- ischemia mucoasei in cadrul vasoconstrictiei splahnice reactive, si

- lipsa alimentatiei naturale din tubul digestiv

In faza de soc hipovolemic sau soc septic, circulatia splanhnica actioneaza ca un rezervor pentru „auto-transfuzie”. Vasoconstrictia excesiva a vaselor de rezistenta arteriala precapilara prin activarea mediatorilor locali si sistemici poate determina ischemia splanhnica, cu aparitia secundara de microulceratii pe mucoasa digestiva. Acestea reprezinta o ideala poarta de intrare pentru bacteriile intestinale, care patrund in circulatia portala, depasesc capacitatea de epurare a ficatului si a sistemului limfatic, si trec in circulatia sistemica. Bacteriemia sistemica va permite colonizarea din interior a suprafetelor arse si va determina de asemeni colonizari secundare in organele parenchimatoase cu rol filtrant. Administrarea heparinei si antibioticelor cu spectru larg, inca din primele momente ale reanimarii arsului contribuie si la scaderea colonizarilor secundare prin embolii septice. Endotoxemia precoce apare in mai putin de 24 de ore de la producerea arsurii si este proportionala cu dimensiunea arsurii, ea accentuand vasoconstrictia mezenterica si permeabilitatea intestinala. De asemenea ea stimuleaza migrarea bacteriana si hipoperfuzia tisulara. Trebuie tinut cont ca toate aceste agresiuni toxice si bacteriene se produc intr-un organism deja agresionat de toxinele tegumentului ars care limiteaza activitatea sistemului reticuloendotelial si a ficatului de eliminare a bacteriilor si a produselor bacteriene. Tratament: heparina si antibiotice cu spectru larg din primele momente ale reanimarii arsului ceea ce face sa scada colonizarea bacteriana secundara prin embolii septice.

87. Socul hipovolemic. Fiziopatologie: din cauza eliberarii in tesutul ars a substantelor

vasoactive (prostaglandine, histamine) la leziunile cu suprafata > 30% apare hiperpermeabilitatea capilara totala si se instaleaza socul hipovolemic. Pierderea lichidiana este > 4ml/kg/h. Membrana celulara se modifica si se inactiveaza pompa Na-K. Apare edemul celular. Ceele mai mari pierderi lichidiene apar in primele 5-12 ore. Pierderea lichidiana continua minim lezare. Se pierd pana la 6-8 litri de apa pe zi.

88. Straturile pielii, structura anatomica: Pielea este o structura bilaminata

supraspecializata care se intinde pe un strat subcutanat de pernite de grasime. Exista

doua straturi, epidermul (strat exterior) si dermul (strat interior), si grosimea fiecarui strat variaza de la 0,5 mm pana la 6 mm, in functie de partea corpului, dar in general este de 1,2 mm. Epidermul celular este de 0,06 pana la 0,8 mm grosime, si comunica cu dermul prin multiple creste si santuri interpapilare neregulate.

A. Epidermul:

Stratul exterior al epidermului este stratum corneum. Acesta are o grosime de 10 pana la 20 µm (cu exceptia palmelor si talpilor) si este compus din celule nonviabile, relativ uscate, keratinizate. Functia acestui strat este de protectie. -Stratul interior, stratum germinativum (sau stratul bazal) contine atat melanocite cat si celule destinate producerii de keratina. Aceste celule sunt singurele proliferatoare din epiderm. Melanocitele sunt limitate la stratul de baza dar pot transfera

melanina, in melanosomi, la keratinocite. Intre aceste doua straturi se afla keratinocite in diverse stadii de diferentiere. -Stratum spinosum (sau straturile spinoase) constituie cantitatea celulelor viabile care sintetizeaza keratina si proteinele precursoare celulelor din stratul granular. Stratum granulosum sintetizeaza in primul rand proteinele legate de celula integral keratinizata.

B. Dermul:

In functie de localizare, dermul are o grosime de 15 pana la 40 ori mai mare decat epidermul si contine nervi, vase sangvine, limfatice, si structuri de sustinere pentru epiderm, care includ si anexele pielii. Din punct de vedere morfofunctional, dermul cuprinde doua regiuni care difera ca organizare, biochimie si raspuns la agresiunile interne sau externe: dermul papilar si dermul reticular. Dermul papilar este localizat imediat sub zona membranei bazale, cu o grosime ceva mai mica decat a epidermului suprajacent si este separat de dermul reticular printr- un plex vascular orizontal, care furnizeaza o bogata retea vasculara ascendenta “circumvolutiunilor dermale”. Impreuna cu epidermul, dermul papilar formeaza o unitate functionala, reflectata in implicarea comuna in patologie.

Dermul reticular reprezinta componenta majora a dermului si cuprinde zona dintre dermul papilar si grasimea subcutanata, fiind constituit din matrice fibrilara, substanta fundamentala (dermul nefibrilar) si elemente celulare. C. Hipodermul Este stratul care separa pielea de structurile subiacente. El este alcatuit din lobuli de celule grase (lipocite) continand triglicerida, cu rol de rezerva nutritiva si de izolator termic si mecanic. Acesti lobuli sunt separati prin septe conjunctive in care se gasesc vase si nervi. Hipodermul are a grosime variabila in functie de influentele endocrine si metabolice.

Tendoanele sunt acele structuri nobile care fac legatura dintre muschi si oase cu ajutorul carora contractia musculara se transforma in miscarea segmentelor anatomice. Mana este segmentul anatomic cu cele mai multe tendoane, ele fiind direct implicate in miscarea degetelor

Traumatismele la nivelul tendoanelor pot aparea in urmatoarele circumstante:

taieri accidentale (sticla, geam, cutit, sabie, etc.)

accidente rutiere sau casnice

accidente de munca prin folosirea utilajelor electrice taietoare (flex, abricht, circular etc)

contuzii forte sau zdrobiri importante, etc.

Repararea tendoanelor mainii se face functie de complexitatea traumatismului si de gradul de poluare al plagilor, in urgenta imediata (in primele ore de la accident), in urgenta amanata (in primele 24-72 de ore de la traumatism) sau urgenta intarziata (in primele 2 saptamani).

In cazul in care s-au scurs mai mult de 3 luni de la traumatism, se iau deja in calcul metodele de reconstructie tendinoasa. Acestea presupun adesea metode de alungire sau remodelare denumite tenoplastii sau eliberarea tendoanelor din cicatrici postraumatice, metoda care se numeste tenoliza, sau chiar grefe tendinoase, cel mai adesea fiind utilizat tendonul palmar lung, un tendon de la fata volara a antebratului care poate fi sacrificat fara implicatii patologice notabile.

In cazul repararii imediate, metodele de reparare difera in functie de localizarea traumatismului. Tendoanele flexoare (cele de pe fata palmara a mainii) care sunt tendoane de forta necesita o tehnica aparte de sutura care sa reziste miscarilor degetelor si miscarii de apucare si ridicare a obiectelor cu mase diferite.

In cazul leziunii tendoanelor extensoare (cele de pe fata dorsala a mainii) uneori acestea se pot vindeca si fara sutura, doar prin imobilizare pe atela gipsata timp de 3 saptamani.

Rezultatele depind in mare masura de tipul leziunii, gravitatea acesteia si de timpul scurs de la aparitia acesteia.

88. HEMATOCRITUL

Reprezinta masa de hematii (globule rosii) dintr-un anumit volum de sange.

 

Hematocritul se poate defini ca fiind volumul stratului de globule rosii (in

 

procente) fata de

 

volumul total al sangelul din tubul de sticla. Valori normale ale hematocritului: - la

barbati = 40-48% - la

 

femei = 36-42% - la copii 2-15 ani = 36-39%. Cresterea hematocritului se

 

intalneste rar, cand se pierde

 

multa apa din corp prin transpiratie, prin febra, prin varsaturi

 

(deshidratare)precum si in boala care se

 

caracterizeaza prin cresterea exagerata a numarului de globule rosii

 

(poliglobulie). Scaderea hematocritului

 

se observa in anemii, in pierderea de sange sau cand se consuma multe lichide

inainte de recoltarea

 

sangelui. Hematocritul, alaturi de numaratoarea globulelor rosii si de dozarea

 

hemoglobinei, ajuta la

 

punerea unui diagnostic mai precis de anemie

 

89. PH SANGEI

Ph arterial 7, 35-7,45 Ph venos 7,31-7,41

90. AL 2 LA VAL AGRESIONAL

Deshidratare tesutului (necesitatea conservari epidermului flictenei cu pansament biologic”)cresterea presiuni locale datorate edemului (necesitatea inciziilor de drenaj) si infectia plagi constitui agresiuni secundare (TEORIA CELUI DE-AL DOILA VAL AGRESIONAL T.T.MUGEA) care duc la extinderea zonei de necroza in zona de staza.De asemenea daca dupa incizia zonei de cougulare zona de staza ramanse nu ete acoperit complete de piele ea va fi supusa deschidratarii si necrozei.

91.FLICTENA

DEF. ) Umfl ă tur ă a pielii ap ă rută prin acumularea în epiderm ă a unei serozități sangviolent

PE langa degranularea mastocitara si a reflexelor de axon plexul capular subepidermic este direct agresionat,rezultand axstravazarea paroxistica iar forta hidraulica creata de acumularea lichidiana “diseca” celulele moarte si vii creand FLICTENA SEROCITRINA. Planul de clival intre celulele moarte si vii va fii situate in plin tesit vascularizat iar vasele vor fii amputate deveresandu-si continutul in flictena-FLICTENA CU CONTINUT SANGVINOLENT

transparente.sau

20.a Debridarea

- imediat dupa arsura plaga arsa este incarcata cu un dentritus de proteine denaturate termic si alte subst eliberate din celulele agresionate, iar mai tarziu escara va fi contaminata sau colonizata cu microorganisme.

- debridarea arsurii este esentiala pentru indepartarea intregului tesut non-viabil si se poate realiza prin mijloace fizice, chimice si biologice;

- poate fi debridare chirurgicala (escarectomia), debridare enzimatica si debridare biologica.

20.b Escarectomia (Debridarea chirurgicala) – Escarectomia Debridara plagii si grefarea ei este impusa in “perioada de aur” care tine pana la suprainfectia escarei. Debridarea arsurii in scopul indepartarii escarei poate fi efectuata in trei feluri anatomice diferite: tangential, profund pana la tesutul adipos viabil, sau profund pana la fascie.

20.c Escarotomia insemna incizia longitudinala a escarei si ea se practica in arsurile circulare ale membrelor, gatului si toracelui pentru a reduce stragularea datorata edemului. -In timp ce pielea isi pierde elasticitatea, devenind inextensibila, in profunzime are loc aparitia edemului, care va determina o crestere progresiva a presiunii interstitiale. -Aceasta crestere de presiune va fi aplicata in dublu sens: catre suprafata cutanata, , si

catre profunzime. -Daca incizia escarei nu se face corect, ischemia tisulara determina aparitia leziunilor celulare ireversibile.

92.EXCIZIA TANGENTIALA Se foloseste pentru arsurile de grosime partial ,excizia tangential implica indepartarea unor lambouri din derm si epiderm excizate succesiv cu ajutorul unui dermatom ,pana la sangerarea arteriolara care semneaza atingerea tesutului viabil

93.EXCIZIA CHIRURGICALA Recomanda ixcizia intregii suprafete in primele 24 ore de la internare la pacienti cu suprafete mari si putine sanse de supravetuire.La pacienti cu arsuri majore prima sedinta de debridare se practica obisnuit intre 48si 72 ore de la internare atunci cand situatia hemodinamica a pacientului este relative stabile iar urmatoarele sedinte vor fi la 2-3 zile interval pana la indepartarea complete a escarelor.

21. Grefarea cutanata - tipuri, avantaje, indicatii.

Definitia grefei: inlocuitor ideal pentru pierderea cutanata dintr-o regiune adiacenta neafectata care se potriveste ca textura, culoare, grosime. Grosimea tesutului cutanat variaza in functie de varsta si regiunea corpului. A. Tipuri de grefe:

a. Grefe de piele libera despicata [recoltat epidermal si o grosime variabila din derm:

(- subtire – ¼ din derm,

- intermediara – 1/3 din derm si

- groasa ¾ din derm)].

- Prind si in conditii de contaminare;

- Vascularizatie precara;

- Salvarea zonei pe durata scurta.

b. Grefe in toata grosimea (includ si epidermul si dermul in toatalitate):

- Nu se contracta mult dupa grefare si nu sunt sensibile la traumatisme;

- Se prind mai greu;

- Necesita un pat bine vascularizat.

c. Grefe epidermice

- Nu prind in absenta dermului

- Nu inhiba proliferarea tesutului granular

- Foarte sensibile la infectii si traumatisme

- Produc cicatrici hipertrofice

d. Grefe dermice

-

Pot fi transplantate ca si pansament biologic

-

Implantate cu rol reconstructiv

-

Contin anexele pielii

-

Pot fi applicate inversate sau cu verdele in jos

e.

Grefe mesate

-

Pot acoperi regiuni mai mari

-

Se pliaza mai bine pe suprafete accidentate

-

Permit drenarea sangelui si a exudatului B. Avantaje:

-

Acopera regiuni mai mari decat lamboul simplu

-

Se adaptaeaza usor la un pat recipient regulat

-

Permite drenajul usor al secretiilor plagii

-

Rezistenta la contaminarea bacteriana locala

-

Asigura o reepitelizare spontana.

1.

Clasificarea arsurilor ca profunzime.

- arsura de gradul I (eritemul) - implica numai epiteliul de suprafata ca leziune (arsura

solara sau insolatie). Caracterizata: durere, edem, caldura, un eritem ce paleste la presiune, dar apoi reapare rapid.

- arsura de gradul II (flictena)- implica straturile epidermei in totaliate si o parte din derm.

- a. - superficiala - distruge toate str. Epidermului. Corect ingrijita leziunea evolueaza AD INTEGRUM (fara cicatrici).

Se produce ca urmare a contactului tegumentului cu lichide fierbinti (apa, ceai, supa, lapte), pe pielea expusa fara haine.

- b. - profunda - distrugeri tisulare in tot dermul ramanand intacte formatiunile

anexe ale pielii (foliculi pilosi, glandele sudoripare si sebacee).

Apare in contact prelungit datorita prezentei hainelor sau la contactul cu ulei incins. Vindecarea - PER SECUNDAM in 3-4 saptamani.

- arsura de gradul III (escara) - pierdere completa de piele cu distrugerea anexelor

cutanate situate la nivelul hipodermului. Aspect - alb-marmorat, maroniu-roscat cu vase superficiale trombozate sau negre. Edemul este mic sau lipseste, escara nu este sensibila la palpare. Apare ca urmare a aprinderii hainelor in contact cu pielea, acizi, baze tari, current

220Volti.

2. Clasificarea etiologica a arsurilor:

- a) arsuri date de factori fizici:

Solide

Lichide

Vapori

Flacara

Electricitatea - electrocutia, flama electrica, fulguratia Radiatii.

- b) arsuri date de factori chimici:

Acizi Baze Saruri Smoala Ciment Arsuri prin frecare Explozia Inhalarea de fum

. Socul hipovolemic.

Fiziopatologie: din cauza eliberarii in tesutul ars a substantelor vasoactive (prostaglandine, histamine) la leziunile cu suprafata > 30% apare hiperpermeabilitatea capilara totala si se instaleaza socul hipovolemic. Pierderea lichidiana este > 4ml/kg/h. Membrana celulara se modifica si se inactiveaza pompa Na-K. Apare edemul celular. Ceele mai mari pierderi lichidiene apar in primele 5-12 ore. Pierderea lichidiana continua minim lezare. Se pierd pana la 6-8 litri de apa pe zi.

. Primul ajutor in arsurile termice:

Arsura de gradul I si II: - In cazul arsurilor usoare (gradul I si II) primul ajutor se limiteaza la expunerea zonei afectate sub un jet de apa rece (20 minute) dupa care se panseaza cu comprese sterile. Se pot aplica eventual spray-uri speciale pentru arsuri. Arsura de gradul III si IV: - In cazul arsurilor grave (gradul III si IV): - in cazul arsurii cu flacara se va stinge cat mai rapid flacara, de preferat prin culcarea victimei la pamant si acoperirea cu o patura sau o haina; se va impiedica victima sa alerge (aceasta fiind reactia fireasca a unui om cuprins de flacari) deoarece curentii de aer intretin focul - nu se

va dezbraca victima daca hainele sunt lipite de pielea arsa - se va stropi cu apa rece (sau cu zapada) si se vor aplica comprese cu apa rece pe zonele lezate - se va transporta victima la spital cat mai rapid; - nu se vor sparge flictenele si nu se vor aplica creme sau alte substante pe leziuni;

- se opreste evolutia leziunii;

- se mentin caile respiratorii libere si se asigura ventilatia;

- resuscitare cardiorespiratorie in cazuri indicate.

39. Primul ajutor in arsurile chimice:

- ca masura de prim ajutor trebuie administrat antidotul specific local in flux continuu.

Plaga arsa se curata de detritusuri, se badijoneaza cu Betadina, se aplica Sulfadiazina argentica si se panseaza steril.

94.FUNCTII TEGUMENTULUI

Rol de invalis,prevenind pierderile hidroelectrolitice si de proteinele plasmatice Protector mechanic pt traumatisme Bariera impotriva invaziei bacteriene Reprezinta cel mai important organ de simt Rol in termoreglare

95.INDICELE PROGNOSTIC VITAL

Prognostic=varsta+%suprafata arsa

_>100 corespunde=100% mortalitate

75-100corespunde-60%mortalitate

<75corespunde=30%mortalitate

<50corespunde=0%mortalitate

Daca se iau in considerare si eventuale conditii agravante,reprezentate de tare organice sau arsuri in spatiu inchis a caror valoare adaugata este 20 puncte (coeficent de agrevare)

PROGNOSTIC=varsta +%suprafata arsa +20 puncte