PARTE 7: Enfermedades infecciosas

C O N S I D E R A C I O N E S BÁSICAS
SECCIÓN 1
EN LAS E N F E R M E D A D E S INFECCIOSAS

p r o b a b l e q u e e l v i r u s del p a p i l o m a h u m a n o sea la causa m á s i m p o r t a n t e de

-1 "3 Introducción a las enfermedades cáncer de cuello u t e r i n o infiltrante. Se piensa que el h e r p e s v i r u s h u m a n o del
tipo 8 es la causa de la m a y o r parte de los casos de s a r c o m a de K a p o s i . El v i r u s
I «3 infecciosas: interacciones entre de E p s t e i n - B a r r causa ciertos linfomas y es posible que participe en la enfer-

el patógeno y el hospedador m e d a d de H o d g k i n . Por supuesto, existe la posibilidad de que otras e n f e r m e -

dades de o r i g e n no identificado, c o m o artritis r e u m a t o i d e , sarcoidosis y e n -
Lawrence C. Madoff, Dennis L. Kasper f e r m e d a d intestinal inflamatoria, tengan causas infecciosas. Se cuenta incluso
c o n pruebas de que la ateroesclerosis puede tener un c o m p o n e n t e infeccioso.
En cambio, h a y datos sugerentes de que el m e n o r contacto c o n los microbios

A u n q u e durante decenios se h a n logrado adelantos espectaculares en su pro- patógenos durante la infancia quizá contribuye al incremento observado en la

f i l a x i s y t r a t a m i e n t o , las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s s i g u e n s i e n d o u n a c a u s a p r o p o r c i ó n de e n f e r m e d a d e s alérgicas.

i m p o r t a n t e d e m u e r t e y d e b i l i d a d y h a n e m p e o r a d o las c o n d i c i o n e s d e v i d a d e L o s a d e l a n t o s m é d i c o s e n e l t e r r e n o d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s s e
m u c h o s millones de personas en el m u n d o . Las infecciones deben tenerse en h a n v i s t o o b s t a c u l i z a d o s p o r los c a m b i o s d e las p o b l a c i o n e s d e p a c i e n t e s . L o s
c u e n t a en el d i a g n ó s t i c o diferencial de los s í n d r o m e s de cada ó r g a n o y aparato hospedadores i n m u n o d e p r i m i d o s constituyen h o y u n a parte importante de
y, p o r afectar a m u c h o s sistemas del o r g a n i s m o , es frecuente q u e p o n g a n a la p o b l a c i ó n q u e está infectada g r a v e m e n t e . L o s m é d i c o s c o n t r i b u y e n a esa
prueba la pericia diagnóstica del médico. i n m u n o d e p r e s i ó n c u a n d o i m p i d e n e l r e c h a z o d e l o s t r a s p l a n t e s y t r a t a n las
e n f e r m e d a d e s neoplásicas e inflamatorias de los pacientes. A l g u n a s infeccio-
nes, principalmente la causada por el virus de la inmunodeficiencia h u m a -
CAMBIOS EN LA EPIDEMIOLOGÍA na ( V I H ) , provocan también inmunodepresión en el hospedador. En m e n o r
DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS grado, la i n m u n o d e p r e s i ó n se vincula c o n otras infecciones c o m o la gripe y
C u a n d o s e d e s c u b r i e r o n los a n t i m i c r o b i a n o s , m u c h o s m é d i c o s sobresalientes l a sífilis. L o s m i c r o b i o s q u e c o e x i s t e n p a c í f i c a m e n t e c o n u n h o s p e d a d o r i n -
c r e y e r o n q u e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s s e r í a n e l i m i n a d a s p r o n t o y q u e d a - m u n o c o m p e t e n t e p r o d u c e n estragos e n los q u e c a r e c e n d e u n s i s t e m a i n m u -
rían relegadas a la historia de la m e d i c i n a . Efectivamente, desde la S e g u n d a nitario completo. El S I D A ha puesto en primer plano a microorganismos an-
G u e r r a M u n d i a l s e h a n e l a b o r a d o cientos d e antibióticos, m u c h o s d e los cuales teriormente poco conocidos, como Pneumocystis, Cryptosporidium parvum y
s o n potentes, i n o c u o s y eficaces no sólo c o n t r a bacterias, s i n o t a m b i é n c o n t r a Mycobacterium avium.
v i r u s , h o n g o s y parásitos. Sin e m b a r g o , ahora c o m p r o b a m o s que, c o n f o r m e se
p e r f e c c i o n a b a n los a n t i m i c r o b i a n o s , los m i c r o b i o s m e j o r a b a n la c a p a c i d a d de
eludir nuestras mejores armas y r e f o r m a b a n la capacidad de contraatacar con FACTORES DEL HOSPEDADOR EN LA INFECCIÓN
n u e v a s estrategias de s u p e r v i v e n c i a . La resistencia a los antibióticos aparece
Para que se p r o d u z c a un proceso infeccioso, el parásito y el hospedador deben,
c o n u n a v e l o c i d a d a l a r m a n t e e n t o d a clase d e p a t ó g e n o s d e los m a m í f e r o s .
e n p r i m e r l u g a r , e n t r a r e n c o n t a c t o e n t r e sí. P o r l o t a n t o , c i e r t o s f a c t o r e s g e o -
L o s n e u m o c o c o s resistentes a la p e n i c i l i n a y los e n t e r o c o c o s resistentes a la
g r á f i c o s , a m b i e n t a l e s y del c o m p o r t a m i e n t o i n f l u y e n e n las p r o b a b i l i d a d e s d e
v a n c o m i c i n a se h a n c o n v e r t i d o en algo cotidiano. Incluso h a n aparecido cepas
que aparezca la infección. Lo m á s frecuente es que el e n c u e n t r o inicial entre
d e Staphylococcus aureus c o n u n a m e n o r s e n s i b i l i d a d a l a v a n c o m i c i n a . E s t o s
el h o s p e d a d o r susceptible y el m i c r o o r g a n i s m o v i r u l e n t o desencadene la e n -
microorganismos plantean auténticos problemas clínicos en el tratamiento de
f e r m e d a d , pero algunos m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n p e r m a n e c e r alojados en el
las i n f e c c i o n e s q u e h a c e p o c o s a ñ o s s e c o r r e g í a n c o n r e l a t i v a f a c i l i d a d . E n -
h o s p e d a d o r d u r a n t e años antes de que la e n f e r m e d a d se manifieste en f o r m a
f e r m e d a d e s q u e hace t i e m p o s e c r e y e r o n erradicadas del m u n d o desarrolla-
clínica. Para tener u n a v i s i ó n c o m p l e t a del p r o b l e m a , cada paciente debe c o n -
do c o m o la tuberculosis, el cólera o la fiebre reumática h a n reaparecido con
s i d e r a r s e e n e l c o n t e x t o d e l a p o b l a c i ó n a l a q u e p e r t e n e c e . E s f r e c u e n t e q u e las
n u e v a agresividad. A d e m á s , ciertos m i c r o b i o s n u e v o s y recién descubiertos
e n f e r m e d a d e s infecciosas n o a p a r e z c a n d e f o r m a aislada, sino q u e se p r o p a -
h a n e n t r a d o e n c o n t a c t o c o n e l ser h u m a n o a c a u s a d e las m o d i f i c a c i o n e s del
g u e n a t r a v é s d e u n g r u p o e x p u e s t o d e s d e u n f o c o p u n t u a l (p. ej., u n s u m i n i s -
a m b i e n t e y l o s m o v i m i e n t o s d e las p o b l a c i o n e s . U n e j e m p l o d e l a p r o p e n s i ó n
t r o d e a g u a c o n t a m i n a d o ) , o d e p e r s o n a a p e r s o n a ( p . e j . , a t r a v é s d e las g o t i t a s
de los p a t ó g e n o s a escapar de sus n i c h o s habituales es el b r o t e a l a r m a n t e de
r e s p i r a t o r i a s ) . P o r t a n t o , e l m é d i c o d e b e p e r m a n e c e r alerta a n t e las i n f e c c i o n e s
encefalitis q u e se p r o d u j o en N u e v a Y o r k en 1999 d e b i d o a l v i r u s d e l N i l o
prevalentes en el conjunto de la c o m u n i d a d . Es necesario obtener una a n a m -
o c c i d e n t a l , q u e n u n c a antes s e h a b í a aislado e n A m é r i c a . E n e l a ñ o 2003 s e
n e s i s d e t a l l a d a q u e c o n t e n g a d a t o s s o b r e l o s v i a j e s , las c o s t u m b r e s , e l c o n t a c t o
r e c o n o c i ó p o r p r i m e r a v e z e l s í n d r o m e r e s p i r a t o r i o a g u d o g r a v e (severe acute
c o n a n i m a l e s o e n t o r n o s p o t e n c i a l m e n t e c o n t a m i n a d o s y las c o n d i c i o n e s de
respiratory syndrome, S A R S ) . E s t a n u e v a e n t i d a d c l í n i c a e s c a u s a d a p o r u n
v i d a y t r a b a j o . P o r e j e m p l o , l a p r o b a b i l i d a d d e i n f e c c i ó n p o r Plasmodium fal-
c o r o n a v i r u s d e reciente a p a r i c i ó n que q u i z á saltó desde u n n i c h o a n i m a l p a r a
ciparum v a r í a s e g ú n l a a l t i t u d , e l c l i m a , e l s u e l o , l a e s t a c i ó n d e l a ñ o e i n c l u s o
c o n v e r t i r s e e n u n m i c r o b i o p a t ó g e n o i m p o r t a n t e p a r a e l s e r h u m a n o . E n 2006,
la h o r a del día. V a r i a s cepas resistentes a los f á r m a c o s antipalúdicos están c o n -
la influenza aviaria H 5 N 1 , después de infectar rápidamente a poblaciones de
finadas a d e t e r m i n a d a s regiones geográficas y un c a m b i o a p a r e n t e m e n t e sin
aves en varias granjas en A s i a y h a b e r c a u s a d o la m u e r t e de n u m e r o s o s seres
i m p o r t a n c i a en el itinerario de un viaje p u e d e influir de m a n e r a decisiva en
h u m a n o s e x p u e s t o s al v i r u s , llegó a E u r o p a y Á f r i c a y a g r a v ó los t e m o r e s de
la probabilidad de contraer un p a l u d i s m o resistente a la c l o r o q u i n a . Si en la
una nueva pandemia de influenza.
a n a m n e s i s se o m i t e n detalles tan i m p o r t a n t e s , el t r a tamiento deficiente p u e d e
dar lugar a la muerte del enfermo. De igual m o d o , la posibilidad de adquirir
E n los ú l t i m o s d e c e n i o s s e h a n d e s c u b i e r t o m u c h o s m i c r o b i o s (fig. 113-1).
una enfermedad de transmisión sexual puede cambiar espectacularmente por
V i r u s É b o l a , m e t a n e u m o v i r u s h u m a n o , Anaplasma phagocytophila ( c a u s a d e
a l g u n a v a r i a c i ó n s i n i m p o r t a n c i a a p a r e n t e e n las p r á c t i c a s s e x u a l e s , p o r e j e m -
la ehrlichiosis granulocitotrópica) y retrovirus c o m o el V I H han azotado al
p l o , e l m é t o d o u t i l i z a d o p a r a c o n t r o l a r l a n a t a l i d a d . C o n o c i e n d o las r e l a c i o n e s
g é n e r o h u m a n o a pesar de los p r o f u n d o s c o n o c i m i e n t o s q u e se tienen s o b r e
entre d e t e r m i n a d o s factores de riesgo y la e n f e r m e d a d , el m é d i c o p o d r á influir
su patogenia al nivel molecular más básico. Las enfermedades infecciosas han
en la salud del paciente incluso antes de q u e aparezca la i n f e c c i ó n , m o d i f i c a n -
r e s u r g i d o i n c l u s o e n l o s p a í s e s d e s a r r o l l a d o s . E n t r e 1980 y 1996, l a m o r t a l i d a d
d o e s o s f a c t o r e s d e r i e s g o y a d m i n i s t r a n d o las v a c u n a s a d e c u a d a s c u a n d o s e
por enfermedades infecciosas a u m e n t ó 64% en Estados U n i d o s , alcanzando
c u e n t a c o n ellas.
c i f r a s n o v i s t a s d e s d e e l d e c e n i o d e 1940.

C a d a v e z s e acepta m á s e l c o m e t i d o q u e d e s e m p e ñ a n los m i c r o b i o s e n l a H a y m u c h o s factores del h o s p e d a d o r que influyen en la probabilidad de

e t i o l o g í a d e las e n f e r m e d a d e s q u e h a c e t i e m p o s e c r e í a n n o i n f e c c i o s a s . P o r a d q u i r i r u n a e n f e r m e d a d i n f e c c i o s a . L a e d a d , las v a c u n a s r e c i b i d a s , las e n -
e j e m p l o , h o y e n d í a e s t á a m p l i a m e n t e a c e p t a d o q u e Helicobacter pylori e s l a f e r m e d a d e s a n t e r i o r e s , e l e s t a d o d e n u t r i c i ó n , e l e m b a r a z o , las e n f e r m e d a d e s
causa de la e n f e r m e d a d ulcerosa péptica y q u i z á del cáncer de e s t ó m a g o . Es simultáneas y, quizá, el estado emocional tienen una repercusión importante

FIGURA 113-1. M a p a d e l m u n d o e n e l q u e s e o f r e c e n e j e m p l o s d e z o n a s g e o g r á f i c a s d o n d e s e i d e n t i f i c a -
r o n i n f e c c i o n e s n u e v a s o r e n a c i e n t e s . (Adaptada de Adressing Emerging Infectious Disease Threats: A Preven-
tion Strategy for the United States, Deparment of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention,
1994.)
en el riesgo de infección u n a v e z establecido el contacto c o n el posible pa-
t ó g e n o . L a i m p o r t a n c i a d e los m e c a n i s m o s d e defensa del h o s p e d a d o r , sean
específicos o inespecíficos, se hace patente c u a n d o éstos fallan y nuestros c o -
n o c i m i e n t o s sobre estos m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s se e n r i q u e c e n gracias a los
e s t u d i o s d e los s í n d r o m e s clínicos q u e a p a r e c e n e n los pacientes i n m u n o d e -
p r i m i d o s ( c u a d r o 113-1). P o r e j e m p l o , el q u e la m e n i n g o c o c i a sea m á s fre-
cuente en personas c o n deficiencias de proteínas específicas de c o m p l e m e n t o
CD del llamado complejo de ataque de m e m b r a n a (véase " I n m u n i d a d adaptativa"
m á s a d e l a n t e e n este c a p í t u l o ) p o n e d e r e l i e v e l a i m p o r t a n c i a d e c o n t a r c o n
CO
Q _ u n s i s t e m a d e c o m p l e m e n t o i n t a c t o p a r a l a p r e v e n c i ó n d e las i n f e c c i o n e s m e -
CJ
Q _
ningocócicas.
CD
La propia asistencia m é d i c a a u m e n t a el riesgo de adquirir u n a e n f e r m e d a d
infecciosa p o r los siguientes m e c a n i s m o s : 1 ) c o n t a c t o c o n m i c r o o r g a n i s m o s
CD patógenos durante la hospitalización; 2) pérdida de la continuidad de la ba-
r r e r a c u t á n e a ( o r i g i n a d a s p o r los d i s p o s i t i v o s i n t r a v e n o s o s o las i n c i s i o n e s
q u i r ú r g i c a s ) o d e las m u c o s a s ( t u b o s e n d o t r a q u e a l e s o s o n d a s v e s i c a l e s ) ; 3 )
i n t r o d u c c i ó n d e c u e r p o s e x t r a ñ o s ; 4 ) alteración de l a f l o r a n o r m a l p o r los a n -
tibióticos, y 5) e m p l e o de f á r m a c o s i n m u n o d e p r e s o r e s .
La infección implica interacciones complicadas entre el parásito y el hos-
p e d a d o r e i n e v i t a b l e m e n t e afecta a a m b o s . En la m a y o r parte de los casos se
r e q u i e r e u n p r o c e s o p a t o g é n i c o d e v a r i a s etapas p a r a e l d e s a r r o l l o d e las i n -
fecciones. Puesto que el h o s p e d a d o r i n m u n o c o m p e t e n t e cuenta c o n u n a v a -
r i e d a d c o m p l e j a d e " o b s t á c u l o s " a c t i v o s p a r a p r e v e n i r las i n f e c c i o n e s , a f i n d e
lograr su c o m e t i d o el parásito debe r e c u r r i r a estrategias específicas d u r a n t e
c a d a u n a d e esas etapas. L a s estrategias específicas q u e e m p l e a n las b a c t e r i a s ,
v i r u s y otros parásitos (cap. 114) t i e n e n c i e r t a s s e m e j a n z a s c o n c e p t u a l e s s o -
b r e s a l i e n t e s , p e r o los detalles d e estas estrategias s o n e s p e c í f i c o s n o s ó l o p a r a
cada clase d e m i c r o o r g a n i s m o s i n o t a m b i é n p a r a cada especie c o r r e s p o n d i e n -
te a u n a clase.
RESPUESTA I N M U N I T A R I A
INMUNIDAD INNATA
L o s o r g a n i s m o s s u p e r i o r e s , a l e v o l u c i o n a r e n f o r m a c o n j u n t a c o n los m i c r o o r -
ganismos, t e r m i n a r o n p o r mostrar m e c a n i s m o s para identificar y reaccionar
a estos últimos. M u c h o s de estos m e c a n i s m o s , c o n o c i d o s en c o n j u n t o c o m o
inmunidad innata, s o n m u y a n t i g u o s e n l a e v o l u c i ó n y s e h a n c o n s e r v a d o d e s -
d e los insectos hasta los h u m a n o s . E n t é r m i n o s generales, los m e c a n i s m o s
m e n c i o n a d o s se basan en "firmas" moleculares que aparecen específicamente
e n m i c r o o r g a n i s m o s patógenos. Ciertas m o l é c u l a s del h o s p e d a d o r r e c o n o c e n
estas " f i r m a s p a t ó g e n a s " e interfieren d i r e c t a m e n t e c o n el m i c r o b i o p a t ó g e n o
o inician u n a reacción que lo hace. La i n m u n i d a d innata protege al hospe-
d a d o r sin necesidad de q u e h a y a existido contacto p r e v i o c o n el m i c r o b i o en
particular, es decir, antes de que h a y a tenido o p o r t u n i d a d de desarrollarse la
i n m u n i d a d específica o adaptativa. La i n m u n i d a d innata f u n c i o n a t a m b i é n
c o m o sistema de advertencia que activa los c o m p o n e n t e s de la i n m u n i d a d
adaptativa al principio de la infección.
L o s r e c e p t o r e s t i p o p e a j e ( c i t o c i n a s p i r ó g e n a s ) (Toll-like receptor, T L R )
s o n útiles p a r a ilustrar la f o r m a c o m o s o n detectados los m i c r o o r g a n i s m o s y
e n v í a n señales al sistema inmunitario; se h a n identificado c o m o m í n i m o 11
de ellos y c a d a u n o es específico para cierta clase b i o l ó g i c a de m o l é c u l a . P o r
ejemplo, la proteína fijadora de L P S , el recep-
tor C D 1 4 y el r e c e p t o r 4 del tipo peaje (véase
la fig. 114-3) p u e d e n c a p t a r i n c l u s o c a n t i d a d e s
minúsculas de lipopolisacárido ( L P S ) , molécu-
l a e x c l u s i v a d e las b a c t e r i a s g r a m n e g a t i v a s . L a
interacción del L P S c o n estos c o m p o n e n t e s del
sistema inmunitario innato hace reaccionar a
los m a c r ó f a g o s p o r v í a del activador transcrip-
c i o n a l f a c t o r n u c l e a r K B (nuclearfactor K B , N F -
KB) p a r a q u e p r o d u z c a n citocinas capaces d e
desencadenar inflamación y enzimas que inten-
sifican la d e p u r a c i ó n de los m i c r o o r g a n i s m o s .
Estas reacciones iniciales s i r v e n no sólo p a r a
limitar los procesos infecciosos, sino también
para i n d u c i r respuestas i n m u n i t a r i a s específicas
o adaptativas.
INMUNIDAD ADAPTATIVA
U n a v e z que ha tenido contacto con el sistema
inmunitario del hospedador, el patógeno se e n -
frenta a los sistemas inmunitarios humoral y
celular altamente integrados del hospedador. La
i n m u n i d a d celular (cap. 308), f o r m a d a p o r los
linfocitos T, los m a c r ó f a g o s y los linfocitos citolíticos naturales, r e c o n o c e n y
c o m b a t e n f u n d a m e n t a l m e n t e a l o s p a t ó g e n o s q u e p r o l i f e r a n d e n t r o d e las c é -
lulas. L o s m e c a n i s m o s i n m u n i t a r i o s celulares s o n i m p o r t a n t e s ante t o d a clase
de m i c r o b i o s , i n c l u s o la m a y o r p a r t e de los v i r u s y m u c h a s bacterias (p. ej.,
Mycoplasma, Chlamydophila, Listeria, Salmonella y Mycobacterium), p a r á s i t o s
( p . e j . , Trypanosoma, Toxoplasma y Leishmania) y h o n g o s ( p . e j . , Histoplasma,
Cryptococcus y Coccidioides). E n g e n e r a l , l o s l i n f o c i t o s T s o n a c t i v a d o s p o r
los m a c r ó f a g o s y los linfocitos B, q u e p r e s e n t a n al r e c e p t o r q u e existe en los
linfocitos T a los antígenos e x t r a ñ o s j u n t o al a n t í g e n o del c o m p l e j o principal
d e h i s t o c o m p a t i b i l i d a d d e l p r o p i o h o s p e d a d o r . A c o n t i n u a c i ó n , las c é l u l a s T
activadas actúan de varias formas para combatir la infección. Las células
T citotóxicas a t a c a n d i r e c t a m e n t e y l i s a n l a s c é l u l a s d e l h o s p e d a d o r q u e e x p r e -
s a n l o s a n t í g e n o s e x t r a ñ o s . L a s c é l u l a s T colaboradoras e s t i m u l a n l a p r o l i f e r a -
c i ó n de células B y la p r o d u c c i ó n de i n m u n o g l o b u l i n a s . Las células presenta-
doras de a n t í g e n o y los linfocitos T se c o m u n i c a n entre si p o r m e d i o de señales
y actúan en conjunto para "instruir" al sistema inmunitario para que reaccione
de u n a m a n e r a específica. L a s células T e l a b o r a n citocinas ( p . ej., i n t e r f e r o n )
q u e i n h i b e n d i r e c t a m e n t e la p r o l i f e r a c i ó n de los p a t ó g e n o s o b i e n e s t i m u l a n
los m a c r ó f a g o s y células citotóxicas del h o s p e d a d o r p a r a q u e los d e s t r u y a n .
Las citocinas también favorecen la i n m u n i d a d del h o sp e d a d o r estimulando
la r e a c c i ó n i n f l a m a t o r i a (fiebre, p r o d u c c i ó n de c o m p o n e n t e s séricos de fase
a g u d a , p r o l i f e r a c i ó n d e l e u c o c i t o s ) . E s t e e s t í m u l o d e las c i t o c i n a s n o s i e m -
pre conlleva u n a respuesta favorable en el hospedador; el c h o q u e séptico (cap.
2 6 5 ) y e l s í n d r o m e d e c h o q u e t ó x i c o ( c a p s . 129 y 1 3 0 ) s o n d o s d e l o s c u a d r o s
p r o d u c i d o s p o r estas sustancias i n f l a m a t o r i a s .
E l sistema i n m u n i t a r i o t a m b i é n h a desarrollado células q u e s e especializan
e n m o d e r a r o r e g u l a r p o r d i s m i n u c i ó n las r e s p u e s t a s i n m u n i t a r i a s . P o r e j e m -
p l o , las células T g , s u b g r u p o d e l i n f o c i t o s T C D 4 + , i m p i d e n las r e s p u e s t a s
r e
a u t o i n m u n i t a r i a s de otras células T, y s e g ú n expertos, son i m p o r t a n t e s para
m o d e r a r o r e g u l a r p o r d i s m i n u c i ó n las r e s p u e s t a s i n m u n i t a r i a s a a n t í g e n o s
heterólogos. Parece ser q u e s u r g e n de m a n e r a n a t u r a l y q u e t a m b i é n h a y c é -
lulas T r e g adquiridas.
El sistema reticuloendotelial c o m p r e n d e células fagocíticas provenientes de
monocitos situadas en el hígado (de Kupffer), en p u l m o n e s (macrófagos alveo-
lares), b a z o ( m a c r ó f a g o s y células dendríticas), r í ñ o n e s (células mesangiales),
encéfalo ( m i c r o g l i a ) y en los ganglios linfáticos ( m a c r ó f a g o s y células d e n d r í -
ticas) y q u e e l i m i n a n m i c r o o r g a n i s m o s circulantes. A u n q u e estos m a c r ó f a g o s
hísticos y leucocitos polimorfonucleares ( P M N ) p u e d e n destruir a los m i c r o -
o r g a n i s m o s sin a y u d a , s u f u n c i ó n e s m u c h o m á s eficaz c u a n d o los p a t ó g e n o s
p r e v i a m e n t e s o n opsonizados ( d e l a r a í z g r i e g a " p r e p a r a r s e p a r a c o m e r " ) p o r
c o m p o n e n t e s del sistema del c o m p l e m e n t o c o m o C 3 b , p o r anticuerpos o
por ambos.
L o s p a t ó g e n o s e x t r a c e l u l a r e s , e n t r e ellos l a m a y o r p a r t e d e las b a c t e r i a s
encapsuladas (rodeadas p o r u n a cubierta c o m p l e j a de polisacárido), son ata-
c a d o s p o r el s i s t e m a i n m u n i t a r i o h u m o r a l , el cual a b a r c a a los a n t i c u e r p o s , la
c a s c a d a d e l c o m p l e m e n t o y l o s f a g o c i t o s . L o s anticuerpos s o n g l u c o p r o t e í n a s
c o m p l e j a s ( t a m b i é n l l a m a d a s inmunoglobulinas) e l a b o r a d a s p o r l o s l i n f o c i t o s
B m a d u r o s q u e c i r c u l a n e n los l í q u i d o s d e l c u e r p o y s o n s e c r e t a d a s h a c i a las
superficies m u c o s a s . L o s a n t i c u e r p o s r e c o n o c e n a los antígenos e x t r a ñ o s y se
les u n e n d e m a n e r a e s p e c í f i c a . U n a d e las c a r a c t e r í s t i c a s m á s i m p r e s i o n a n t e s
del sistema i n m u n i t a r i o es su potencial para generar u n a increíble variedad
 M H ' H I U113-1
CUADRO SI I N F E C C I O N E S Q U E A C O M P A Ñ A N A C I E R T O S D E F E C T O S DE L A I N M U N I D A D

Defecto del h o s p e d a d o r Enfermedad o tratamiento relacionado con el defecto Causa frecuente de la infección

I n m u n i d a d inespecífica

Tos deficiente Fractura costal, disfunción neuromuscular Bacterias c a u s a n t e s de n e u m o n í a , flora oral a e r o b i a y a n a e r o b i a

H i p o a c i d e z gástrica Aclorhidria, bloqueo histamínico Salmonella s p p , e n t é r i c o s p a t ó g e n o s
Pérdida de la integridad T r a u m a t i s m o p e n e t r a n t e , pie d e atleta Especies de Staphylococcus y Streptococcus
cutánea Quemaduras Pseudomonas aeruginosa
Catéter intravenoso Staphylococcus s p p , Streptococcus s p p , b a s t o n c i l l o s g r a m n e g a t i v o s ,
e s t a f i l o c o c o s n e g a t i v o s a la c o a g u l a s a
Dispositivo implantable Válvula cardiaca Streptococcus s p p , e s t a f i l o c o c o s n e g a t i v o s a c o a g u l a s a , Staphylococcus
aureus
A r t i c u l a c i ó n artificial Staphylococcus s p p , Streptococcus s p p , b a s t o n c i l l o s g r a m n e g a t i v o s
Pérdida de la flora bacteriana E m p l e o d e antibióticos Clostridium difficile, Candida s p p
normal
Depuración defectuosa
Drenaje deficiente Infección de vías urinarias Escherichia coli
Secreciones anormales Fibrosis quística I n f e c c i ó n p u l m o n a r c r ó n i c a p o r P . aeruginosa

Reacción inflamatoria

Neutropenia Lesiones hematológicas malignas, quimioterapia Bacilos e n t é r i c o s g r a m n e g a t i v o s , Pseudomonas s p p , Staphylococcus

citotóxica, a n e m i a aplásica, infección p o r V I H s p p , Candida s p p
Quimiotaxis Síndrome de Chédiak-Higashi, síndrome de Job, S. aureus. Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, bacilos
desnutrición hipoproteínica e hipocalórica gramnegativos
D e f e c t o s de la a d h e r e n c i a l e u c o c i t a r i a 1 y 2 Bacterias q u e p r o d u c e n infecciones c u t á n e a s y sistémicas, gingivitis
Fagocitosis (celular) L u p u s e r i t e m a t o s o d i s e m i n a d o (SLE), l e u c e m i a m i e l ó g e n a Streptococcus pneumoniae, H. influenzae
crónica, anemia megaloblástica
Esplenectomía H. influenzae, 5. pneumoniae, o t r o s e s t r e p t o c o c o s , Capnocytophaga s p p ,
Babesia microti, Salmonella s p p
Defecto de la actividad Enfermedad granulomatosa crónica B a c t e r i a s y h o n g o s p o s i t i v o s a la c a t a l a s a ; e s t a f i l o c o c o s , E. coli, Klebsiella
microbicida s p p , P. aeruginosa, Aspergillus s p p , Nocardia s p p
Síndrome de Chédiak-Higashi S. aureus, S. pyogenes

Defecto del receptor de interferón g a m m a , deficiencia de Mycobacterium s p p , Salmonella s p p

interleucina-12, d e f e c t o del receptor de i n t e r l e u c i n a - 1 2

Inmunidad innata

Sistema del c o m p l e m e n t o
C3 E n f e r m e d a d hepática c o n g è n i t a , SLE, s í n d r o m e nefrótico S. aureus, S. pneumoniae, Pseudomonas s p p , Proteus s p p
C5 Congènita Neisseria s p p , b a s t o n c i l l o s g r a m n e g a t i v o s
C6, C7, C 8 C o n g è n i t a , SLE Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae
Vía alternativa Drepanocitosis S. pneumoniae, Salmonella s p p
Receptor 4 tipo peaje Congènita Bacilos g r a m n e g a t i v o s
Cinasa 4 ligada al r e c e p t o r de Congènita S , pneumoniae, S . aureus, o t r a s b a c t e r i a s
interleucina 1
Lectina fijadora de m a n a n Congènita N. meningitidis, o t r a s b a c t e r i a s

Inmunidad adaptativa

Deficiencia y disfunción del
linfocito T
D e f i c i e n c i a y d i s f u n c i ó n de la
célula B
Deficiencia y disfunción
mixta de c é l u l a s T y B
Aplasia del timo, hipoplasia del timo, e n f e r m e d a d de Listeria monocytogenes, e s p e c i e s de Mycobacterium, Candida, Aspergillus,
H o d g k i n , sarcoidosis, lepra lepromatosa Cryptococcus neoformans, v i r u s d e h e r p e s s i m p l e y v a r i c e l a - z o s t e r
SIDA Pneumocystis, c i t o m e g a l o v i r u s , d e h e r p e s s i m p l e , Mycobacterium avium-
intracellulare, C. neoformans, e s p e c i e s de Candida
Candidosis mucocutánea E s p e c i e s d e Candida
Deficiencia d e fosforilasa del n u c l e ó s i d o d e p u r i n a H o n g o s y virus
A g a m m a g l o b u l i n e m i a de B r u t o n ligada a X S . pneumoniae, o t r o s e s t r e p t o c o c o s
A g a m m a g l o b u l i n e m i a , l e u c e m i a linfocítica c r ó n i c a , H. influenzae, N. meningitidis, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, E. coli,
m i e l o m a múltiple, disglobulinemia Giardia lamblia, Pneumocystis y e n t e r o v i r u s
Deficiencia selectiva de I g M S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli
Deficiencia selectiva de IgA G. lamblia, v i r u s de h e p a t i t i s , S. pneumoniae, H. influenzae
H i p o g a m m a g l o b u l i n e m í a variable c o m ú n Pneumocystis, c i t o m e g a l o v i r u s , S. pneumoniae, H. influenzae, o t r a s
bacterias diversas
Ataxia y telangiectasia S. pneumoniae, H. influenzae, 5. aureus, v i r u s d e r u b é o l a , G . lamblia
Inmunodeficiencia combinada grave S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae, Candida albicans, Pneumocystis,
virus de varicela-zoster y de rubéola, citomegalovirus
Síndrome de Wiskott-Aldrich M i c r o b i o s q u e s e a c o m p a ñ a n d e a n o r m a l i d a d e s d e los l i n f o c i t o s T y B
S í n d r o m e de hiper I g M ligada a X Pneumocystis, citomegalovirus, Cryptosporidium parvum

d e a n t i c u e r p o s q u e p u e d e n r e c o n o c e r casi t o d o s los a n t í g e n o s e x t r a ñ o s p e r o i m p i d i e n d o l a f u n c i ó n d e u n m i c r o o r g a n i s m o i n v a s o r , n e u t r a l i z a n d o las t o x i -

sin reaccionar contra el o r g a n i s m o propio. A d e m á s de ser extraordinaria-
m e n t e específicos p a r a los a n t í g e n o s , los a n t i c u e r p o s p e r t e n e c e n a distintas
clases e s t r u c t u r a l e s y f u n c i o n a l e s : los de clase I g G p r e d o m i n a n en la c i r c u l a -
c i ó n y persisten d u r a n t e m u c h o s a ñ o s después del c o n t a c t o c o n el a n t í g e n o ;
los d e clase I g M s o n los p r i m e r o s a n t i c u e r p o s específicos e n a p a r e c e r c o m o
r e s p u e s t a a l a i n f e c c i ó n ; l a I g A s e c r e t o r a e s i m p o r t a n t e e n l a i n m u n i d a d e n las
mucosas, en tanto que la I g A m o n o m é r i c a se encuentra en el suero; la IgE es
i m p o r t a n t e e n las a l e r g i a s y p a r a s i t o s i s . L o s a n t i c u e r p o s a c t ú a n d i r e c t a m e n t e
nas y e n z i m a s secretadas o facilitando la e l i m i n a c i ó n del a n t í g e n o ( m i c r o o r -
g a n i s m o i n v a s o r ) p o r los fagocitos. L a s i n m u n o g l o b u l i n a s i n t e r v i e n e n e n l a
i n m u n i d a d c e l u l a r e s t i m u l a n d o las f u n c i o n e s d e c i t o t o x i c i d a d c e l u l a r s u j e t a s
a los a n t i c u e r p o s en d e t e r m i n a d o s linfocitos T. A d e m á s , los a n t i c u e r p o s fa-
v o r e c e n el depósito de c o m p o n e n t e s del c o m p l e m e n t o sobre la superficie de
los i n v a s o r e s .
E l s i s t e m a d e l complemento ( c a p . 3 0 8 ) e s t á f o r m a d o p o r u n g r u p o d e p r o -
teínas séricas que actúan c o m o u n a cascada integrada y autorregulada de e n -
zimas que se adhieren y, en algunos casos, r o m p e n la superficie de los m i -
c r o o r g a n i s m o s i n v a s o r e s . A l g u n a s d e estas p r o t e í n a s d e a d h e r e n c i a superficial
(p. ej., C 3 b ) a c t ú a n d e s p u é s c o m o o p s o n i n a s p a r a d e s t r u i r a los m i c r o b i o s p o r
m e d i o de los fagocitos. L o s c o m p o n e n t e s finales o " t e r m i n a l e s " del c o m p l e -
m e n t o ( C 7 , C8 y C 9 ) p u e d e n destruir directamente algunas bacterias inva-
s o r a s ( e n p a r t i c u l a r m u c h o s t i p o s d e Neisseria), f o r m a n d o u n " c o m p l e j o d e
ataque a la m e m b r a n a " que r o m p e la integridad de la m e m b r a n a bacteriana,
p r o d u c i e n d o así b a c t e r i ó l i s i s . O t r o s c o m p o n e n t e s d e l c o m p l e m e n t o , c o m o
e l C 5 a , a c t ú a n c o m o sustancias q u í m i c a s q u e atraen a los P M N (véase m á s
a d e l a n t e e n este c a p í t u l o ) . L a a c t i v a c i ó n y e l d e p ó s i t o d e l c o m p l e m e n t o t i e n e n
l u g a r p o r u n a d e d o s v í a s : l a v í a clásica, q u e s e a c t i v a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r l o s
c o m p l e j o s i n m u n i t a r i o s (es decir, a n t i c u e r p o s u n i d o s a los a n t í g e n o s ) , y la v í a
alternativa, q u e s e a c t i v a p o r l o s c o m p o n e n t e s m i c r o b i a n o s , a m e n u d o e n a u -
sencia d e a n t i c u e r p o s . L o s P M N p o s e e n receptores tanto p a r a los a n t i c u e r p o s
c o m o para el C 3 b , y a m b o s actúan al u n í s o n o para contribuir a la eliminación
de los m i c r o b i o s .
L o s P M N , l e u c o c i t o s d e v i d a c o r t a q u e d e v o r a n y d e s t r u y e n a los m i c r o -
bios invasores, son atraídos p r i m e r o hacia el lugar de la inflamación por
sustancias q u i m i o t r o p a s c o m o e l C 5 a , p r o d u c t o d e l a a c t i v a c i ó n del c o m -
plemento en el foco infeccioso. Los P M N se fijan en el foco adhiriéndose a
las m o l é c u l a s d e a d h e r e n c i a c e l u l a r e x p r e s a d a s p o r las c é l u l a s e n d o t e l i a l e s .
E s t a s ú l t i m a s e x p r e s a n d i c h o s r e c e p t o r e s , l l a m a d o s selectinas ( C D - 6 2 , m o -
lécula d e adherencia d e l leucocito al endotelio 1 [endothelial-leukocyte ad-
hesion molecule 1, E L A M - 1 ) ) , p o r m e d i o d e l a r e a c c i ó n a l a s c i t o c i n a s i n f l a -
m a t o r i a s d e l t i p o d e l f a c t o r d e n e c r o s i s t u m o r a l (tumor necrosis factor, T N F )
alfa e i n t e r l e u c i n a - 1 . L a u n i ó n d e estas m o l é c u l a s d e selectina c o n r e c e p t o r e s
específicos s o b r e los P M N da l u g a r a la a d h e r e n c i a de éstos al e n d o t e l i o . A
c o n t i n u a c i ó n t i e n e l u g a r u n a r e g u l a c i ó n a l a l z a , m e d i a d a p o r las c i t o c i n a s y
l a e x p r e s i ó n d e l a m o l é c u l a d e a d h e r e n c i a i n t e r c e l u l a r 1 (intercellular adhe-
sion molecule I, I C A M 1 ) s o b r e l a s c é l u l a s e n d o t e l i a l e s ; e s t e ú l t i m o r e c e p t o r
s e u n e a las i n t e g r i n a s p 2 s o b r e los P M N , f a c i l i t a n d o así s u d i a p é d e s i s h a c i a
e l c o m p a r t i m i e n t o e x t r a v a s c u l a r . C u a n d o los P M N a l c a n z a n este c o m p a r t i -
miento diversas moléculas, c o m o el ácido araquidónico, estimulan aún más
el proceso inflamatorio.
ESTUDIO DEL PACIENTE:
Enfermedades infecciosas
L a s m a n i f e s t a c i o n e s i n i c i a l e s d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s s o n m u y v a -
riables y v a n d e s d e c u a d r o s fatales y f u l m i n a n t e s h a s t a t r a s t o r n o s b r e v e s y
de resolución espontánea pasando por padecimientos crónicos indolen-
tes. E s f u n d a m e n t a l r e a l i z a r u n a a n a m n e s i s c u i d a d o s a q u e i n c l u y a detalles
sobre enfermedades crónicas prolongadas, uso de fármacos, antecedentes
laborales y viajes. L o s factores de riesgo de contacto c o n ciertos patógenos
p r o p o r c i o n a n claves importantes para esclarecer el diagnóstico. Los a n -
tecedentes sexuales pueden indicar peligro de contacto c o n V I H y otros
patógenos de transmisión sexual. El antecedente de contacto con animales
sugiere la presencia de diversas enfermedades c o m o rabia, fiebre Q, barto-
n e l o s i s , i n f e c c i ó n p o r Escherichia coli 0 1 5 7 o c r i p t o c o c o s i s . L a s t r a n s f u s i o -
nes de sangre se h a n v i n c u l a d o c o n e n f e r m e d a d e s q u e v a n desde la hepati-
tis v í r i c a y e l p a l u d i s m o h a s t a l a e n f e r m e d a d d e p r i o n e s . E l a n t e c e d e n t e d e
c o n t a c t o c o n insectos vectores ( c o m b i n a d o c o n la estación del a ñ o y el sitio
geográfico del contacto) p e r m i t e considerar ciertas e n f e r m e d a d e s c o m o
l a f i e b r e m o t e a d a d e las M o n t a ñ a s R o c o s a s , o t r a s rickettsiosis, t u l a r e m i a ,
e n f e r m e d a d de L y m e , babesiosis, paludismo, tripanosomosis y m u c h a s
otras infecciones por arbovirus. La ingestión de líquidos o alimentos c o n -
t a m i n a d o s p u e d e o c a s i o n a r i n f e c c i o n e s e n t é r i c a s p o r Salmonella, Listeria,
Campylobacter, amibas, criptosporidios o helmintos. Las enfermedades
infecciosas a b a r c a n n u m e r o s o s ó r g a n o s y sistemas y p o r ello u n a r e v i s i ó n
cuidadosa de los diversos aparatos p u e d e aportar datos importantes en re-
lación c o n el cuadro patológico.
La e x p l o r a c i ó n física d e b e ser m i n u c i o s a y h a y q u e prestar a t e n c i ó n a
detalles a p a r e n t e m e n t e p e q u e ñ o s c o m o u n soplo cardiaco suave q u e q u i z á
indica endocarditis bacteriana, o u n a lesión retiniana que sugiere candi-
dosis diseminada o infección por citomegalovirus ( C M V ) . Las erupciones
son signos extraordinariamente importantes en el diagnóstico de varias
infecciones y quizá son la única manifestación que orienta hacia un origen
e s p e c í f i c o ( c a p . 18; c a p . e5). A l g u n a s e r u p c i o n e s s o n t a n e s p e c í f i c a s q u e
s o n p a t o g n o m ó n i c a s ; p o r e j e m p l o , los e x a n t e m a s e n n i ñ o s ( s a r a m p i ó n ,
rubéola o varicela); la lesión anular del eritema migratorio ( e n f e r m e d a d
d e L y m e ) , l a e c t i m a g a n g r e n o s a (Pseudomonas aeruginosa) y o t r a s e s c a r a s
(rickettsiosis). O t r a s erupciones, a u n q u e m e n o s específicas, son d e e n o r m e
importancia c o m o indicadores diagnósticos. La identificación pronta de la
erupción inicialmente escarlatiniforme y más tarde petequial propias de
la m e n i n g o c o c o s i s o de las l e s i o n e s e m b ó l i c a s sutiles de las m i c o s i s d i -
seminadas en individuos i n m u n o s u p r i m i d o s puede incluso salvar la vida
g r a c i a s a l t r a t a m i e n t o o p o r t u n o . L a f i e b r e ( c a p s . 17, 1 8 y 1 9 ) e s m a n i f e s t a -
c i ó n f r e c u e n t e d e u n a i n f e c c i ó n y e n o c a s i o n e s e s l a ú n i c a . A s i m i s m o , las
características de la fiebre y los s i g n o s c r o n o l ó g i c o s v i n c u l a d o s p e r m i t e n
refinar el diagnóstico diferencial. P o r e j e m p l o , la fiebre q u e ataca cada 48 a
72 h sugiere p a l u d i s m o (cap. 203). La elevación de la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l
en la fiebre ( p o r el reajuste del " p u n t o " hipotalámico de control, m e d i a d o
p o r citocinas) se debe distinguir de la h i p e r t e r m i a por otras causas c o m o
s o n l o s e f e c t o s t ó x i c o s d e c i e r t o s f á r m a c o s ( c a p . 19) o l a s i r i a s i s ( g o l p e d e
c a l o r ) ( c a p . 17).
MÉTODOS DE LABORATORIO
El c l í n i c o d e b e seleccionar c o n g r a n c u i d a d o los m é t o d o s de l a b o r a t o r i o y b u s -
car la c o r r o b o r a c i ó n de un diagnóstico etiológico en el lapso más breve, c o n el
costo m á s bajo posible y c o n el m e n o r n ú m e r o de molestias para el paciente.
L a s m u c o s a s y la piel están c o l o n i z a d a s c o n i n n u m e r a b l e s m i c r o o r g a n i s m o s
inocuos o incluso beneficiosos, p o r lo que es importante obtener el material
para cultivo con la m e n o r posibilidad de contaminación con la flora normal.
Es m u c h o más probable que u n a muestra de esputo resulte válida c u a n d o es
el propio médico el que la obtiene que c u a n d o se recoge simplemente en un
envase y se deja j u n t o al e n f e r m o c o n unas instrucciones precipitadas. La tin-
c i ó n c o n G r a m d e las m u e s t r a s d e b e i n t e r p r e t a r s e c o n c u i d a d o , v a l o r a n d o l a
calidad de la m u e s t r a . L o s resultados de la t i n c i ó n de G r a m d e b e n ser c o -
herentes c o n los resultados del c u l t i v o . C u a l q u i e r d i s c r e p a n c i a s u g i e r e otras
posibilidades diagnósticas c o m o infección p o r u n a bacteria de cultivo difícil
o anaerobia.
El l a b o r a t o r i o de m i c r o b i o l o g í a debe ser un aliado en el c o m e t i d o diag-
n ó s t i c o . E l p e r s o n a l c a p a c i t a d o d e l l a b o r a t o r i o e s t a b l e c e r á las m e j o r e s c o n d i -
c i o n e s p a r a el t r a n s p o r t e y el c u l t i v o o las p r u e b a s a l t e r n a t i v a s q u e facilitan el
diagnóstico. Si el personal del laboratorio está i n f o r m a d o acerca de la posible
existencia de d e t e r m i n a d o s patógenos, dejará pasar el t i e m p o suficiente para
q u e estos m i c r o o r g a n i s m o s s e d e s a r r o l l e n e n los cultivos, a u n q u e sean escasos
o c r e z c a n l e n t a m e n t e . E l t é c n i c o e n p a r a s i t o l o g í a q u e p e r c i b e las c i r c u n s t a n -
cias de interés para el d i a g n ó s t i c o específico de un caso d e t e r m i n a d o será
c a p a z de d e s c u b r i r los h u e v o s o quistes raros, e s c u r r i d i z o s p a r a los d e m á s ,
q u e c o n t i e n e u n a m u e s t r a d e heces. E n los casos d e d i a g n ó s t i c o a p a r e n t e -
m e n t e d i f í c i l , e l s u e r o d e l a fase a g u d a d e l a e n f e r m e d a d d e b e r á c o n s e r v a r s e
hasta que, más adelante, p u e d a detectarse u n a elevación diagnóstica del título
de anticuerpos frente a d e t e r m i n a d o patógeno. L o s antígenos bacterianos o
m i c ó t i c o s a l g u n a s veces se d e t e c t a n en los l í q u i d o s c o r p o r a l e s , a u n q u e los
cultivos sean negativos o se h a y a n t o r n a d o estériles a causa de un t r a t a m i e n -
to c o n antibióticos. Las técnicas m o d e r n a s , c o m o la reacción en cadena de
l a p o l i m e r a s a , p e r m i t e n a m p l i f i c a r las s e c u e n c i a s d e l D N A , d e m o d o q u e e s
p o s i b l e i d e n t i f i c a r c a n t i d a d e s d i m i n u t a s d e á c i d o s n u c l e i c o s e x t r a ñ o s e n las
muestras del hospedador.
Q ENFERMEDADES INFECCIOSAS
El tratamiento ideal de las enfermedades infecciosas requiere de un amplio conoci-
miento de la medicina y un criterio clínico escrupuloso. Las infecciones que ponen
en peligro la vida, como meningitis bacteriana, sepsis, encefalitis vírica o paludismo
falciparum deben tratarse con la máxima urgencia, a menudo antes de aislar al agente
causal. Los antimicrobianos deben elegirse empíricamente y ser activos contra los
posibles microbios compatibles con la situación clínica. Se necesita un criterio clínico
acertado para tomar la decisión de no emplear antimicrobianos en un proceso que
cura espontáneamente o que puede esperar hasta que se logre diagnosticarlo. Es
necesario asumir la máxima primum non nocere y recordar que todos los antimi-
crobianos conllevan un riesgo (y un costo) para el paciente. Puede haber efectos
tóxicos directos, por ejemplo, ototoxícidad de los aminoglucósidos, lipodistrolia de
los antirretrovíricos y hepatotoxicidad con los tuberculostáticos como la isoniazida y
la rifampicina. Las reacciones alérgicas también son frecuentes y pueden ser graves.
Después de erradicar la flora normal en ocasiones se manifiesta una sobreinfección y
colonización por microorganismos resistentes; en este caso, un principio inmutable es
que el tratamiento de cualquier enfermedad infecciosa debe abarcar el menor espec-
tro posible de microbios. El tratamiento específico de los microbios patógenos debe
alterar lo menos posible la microflora del hospedador. Por lo tanto, quizá los futuros
antibióticos no destruyan al microorganismo, sino que interfieran en uno o más de
sus factores de virulencia.
 Con pocas excepciones, es indispensable el drenaje percutáneo o quirúrgico de
los abscesos para lograr la curación. Igualmente, los cuerpos extraños infectados,
incluso los dispositivos médicos artificiales, deben retirarse cuando se desea eliminar
la infección de los mismos o del tejido adyacente. Otras infecciones, c o m o la fascitis
necrosante, la peritonitis secundaria, la perforación de una viscera hueca, la g a n g r e -
na gaseosa y la osteomielitis crónica, obligan a recurrir a la cirugía c o m o primera
medida para la curación, mientras que los antibióticos sólo d e s e m p e ñ a n un papel
complementario.
La posible participación de los inmunorreguladores en el tratamiento de las e n -
fermedades infecciosas ha recibido atención creciente. Se ha comprobado que los
glucocorticoides son beneficiosos en el tratamiento de la meningitis bacteriana en
los niños y en el tratamiento de los pacientes con SIDA y neumonía por Pneumocystis.
Su empleo en otras enfermedades infecciosas es menos claro y en algunos casos
(p. ej., en el paludismo cerebral y en el choque séptico) es perjudicial. La proteína
C activada (drotrecogin alfa activado) es el primer inmunomodulador ampliamente
disponible para el tratamiento de la sepsis grave. Su utilidad pone de manifiesto las
interrelaciones entre la cascada de la coagulación y la inmunidad sistémica. Otras sus-
tancias que regulan la respuesta inmunitaria son los inhibidores de las prostaglandinas,
ciertas linfocinas y los inhibidores del factor de necrosis tumoral. Se ha demostrado que
el tratamiento antibiótico especifico desempeña un papel importante en el tratamiento
y prevención de muchas enfermedades. Se sabe desde hace tiempo que las inmuno-
globulinas específicas evitan el desarrollo de la rabia y el tétanos. Más recientemente
se ha reconocido la importancia de la inmunoglobulina anti-citomegalovirus (CMV)
no sólo para impedir la transmisión del virus durante los trasplantes de órganos, sino
también para tratar la neumonía por CMV en los receptores de trasplantes de médula
ósea. Resulta m u y clara la necesidad de emprender estudios clínicos bien diseñados
que valoren cada nueva modalidad de actuación médica.
PERSPECTIVAS
L a s i m p l i c i d a d g e n é t i c a d e m u c h o s m i c r o b i o s les p e r m i t e e v o l u c i o n a r r á p i d a -
m e n t e y obtener ventajas selectivas que d a n lugar a u n a constante variación de
las m a n i f e s t a c i o n e s c l í n i c a s d e las i n f e c c i o n e s . A d e m á s , q u i z á l o s c a m b i o s d e l
e n t o r n o y d e l h o s p e d a d o r a u m e n t a n l a p r e d i s p o s i c i ó n d e las n u e v a s p o b l a -
ciones a d e t e r m i n a d a infección. La d i s e m i n a c i ó n i m p r e s i o n a n t e del v i r u s del
N i l o o c c i d e n t a l d e s d e u n s o l o f o c o e n l a c i u d a d d e N u e v a Y o r k e n 1999 h a s t a
prácticamente cualquier parte del territorio e s t a d o u n i d e n s e hacia el v e r a n o
d e 2002 d e s e n c a d e n ó u n a a l a r m a g e n e r a l i z a d a , l o q u e i l u s t r a e l m i e d o q u e las
n u e v a s plagas suscitan en la psique h u m a n a . La descarga intencional de espo-
r a s m o r t í f e r a s d e Bacillus anthracis o c a s i o n ó q u e m u c h a s p e r s o n a s d e j a r a n d e
v e r c o n c o m p l a c e n c i a las a r m a s b i o l ó g i c a s .
"Pocas veces el terror a lo desconocido se expresa más claramente que
en la m a n e r a en que u n a población reacciona ante un brote epidémico, más
todavía c u a n d o no logra identificarse su causa." Fue E d w a r d H. Kass quien
s e e x p r e s ó así, e n 1977, r e s p e c t o a l e n t o n c e s n u e v o p a d e c i m i e n t o l l a m a -
d o e n f e r m e d a d d e los legionarios, pero que igualmente podría aplicarse
al S A R S , la gripe aviar (por H 5 N 1 ) o a cualquier otra e n f e r m e d a d n u e v a
y misteriosa. La posibilidad de que surjan microbios de una forma nue-
va e i n e s p e r a d a o b l i g a a l o s m é d i c o s y a las a u t o r i d a d e s de s a l u d p ú b l i c a a
p e r m a n e c e r vigilantes, i n f o r m a d o s y c o n la m e n t e abierta ante cualquier
Mecanismos moleculares
114 de la patogenia bacteriana
Gerald B. Pier
D u r a n t e los tres ú l t i m o s d e c e n i o s los estudios m o l e c u l a r e s sobre la p a t o g e n i a
microbiana h a n arrojado u n a cantidad considerable de i n f o r m a c i ó n acerca de
las d i f e r e n t e s m o l é c u l a s , t a n t o m i c r o b i a n a s c o m o d e l h o s p e d a d o r , q u e c o n t r i -
b u y e n a los p r o c e s o s de la i n f e c c i ó n y la e n f e r m e d a d . E s t o s p r o c e s o s se p u e d e n
clasificar en varias etapas: e n c u e n t r o del m i c r o o r g a n i s m o c o n el h o s p e d a d o r
e i n c u r s i ó n ; multiplicación m i c r o b i a n a tras su ingreso; estrategias para evitar
las d e f e n s a s i n n a t a s d e l h o s p e d a d o r ; i n v a s i ó n y t r o p i s m o h í s t i c o s ; l e s i ó n d e
l o s t e j i d o s y t r a n s m i s i ó n a n u e v o s h o s p e d a d o r e s . L a virulencia e s l a c a p a c i d a d
mensurable que tiene un o r g a n i s m o para p r o v o c a r la e n f e r m e d a d y depende
d e los factores p a t ó g e n o s e l a b o r a d o s p o r los m i c r o b i o s . E s t o s factores f a v o r e -
c e n l a colonización ( s i m p l e p r e s e n c i a d e m i c r o b i o s p o t e n c i a l m e n t e p a t ó g e n o s
e n f e r m e d a d i n e x p l i c a b l e . La a p a r i c i ó n de p a t ó g e n o s resistentes a los a n t i -
bióticos ( p . ej., e n t e r o c o c o s resistentes a t o d o s los a n t i m i c r o b i a n o s c o n o c i -
dos y q u e causan infecciones rebeldes al tratamiento) ha llevado a algunos
a la conclusión de que estamos e n t r a n d o en la "era posantibiótica". O t r o s ,
s i n e m b a r g o , m a n t i e n e n q u e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s n o r e p r e s e n t a n
ya un peligro grave para la salud pública. Los adelantos que la ciencia, la
m e d i c i n a y la s o c i e d a d en su c o n j u n t o h a n l o g r a d o para c o m b a t i r estas e n -
fermedades son impresionantes y resulta irónico que, c u a n d o nos hallamos
en el u m b r a l del c o n o c i m i e n t o de la biología m á s básica de los m i c r o b i o s ,
las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s e s t é n p l a n t e a n d o n u e v o s p r o b l e m a s . E s t a m o s
a m e n a z a d o s por n u e v a s e n f e r m e d a d e s c o m o el S A R S , la hepatitis C y la
infección por el virus Ébola y por la reaparición de viejos enemigos c o m o
l a t u b e r c u l o s i s , e l c ó l e r a , l a p e s t e y l a i n f e c c i ó n p o r Streptococcus pyogenes.
L o s v e r d a d e r o s e s t u d i o s o s d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s f u e r o n q u i z á l o s
m e n o s s o r p r e n d i d o s p o r estos f e n ó m e n o s . Q u i e n e s c o n o c e n a los patóge-
nos están enterados de su increíble adaptabilidad y diversidad. Por inge-
niosos y satisfactorios q u e sean los m é t o d o s utilizados para contrarrestar a
l o s m i c r o b i o s , h a s t a a h o r a n o h a s i d o p o s i b l e c o n t r a p e s a r las i n n u m e r a b l e s
estrategias empleadas por la oleada de m i c r o b i o s que nos r o d e a n . Su e n o r -
me n ú m e r o y la velocidad con que pueden evolucionar son desalentadores.
A s i m i s m o , los c a m b i o s ambientales, la r a p i d e z de los viajes internacionales,
los d e s p l a z a m i e n t o s de las p o b l a c i o n e s y la m e d i c i n a p r o p i a m e n t e d i c h a
a través del u s o de los antibióticos y los i n m u n o d e p r e s o r e s a u m e n t a n el
i m p a c t o d e las e n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s . A u n q u e s e c o n s e g u i r á n n u e v a s
vacunas, nuevos antibióticos, mejores comunicaciones a nivel m u n d i a l y
n u e v a s f o r m a s d e t r a t a r y p r e v e n i r las i n f e c c i o n e s , los m i c r o b i o s p a t ó g e n o s
seguirán desarrollando n u e v a s estrategias y s u r g i e n d o ante n o s o t r o s en un
desafío dinámico e interminable.
LECTURAS ADICIONALES
ARMSTRONG G e t al: T r e n d s i n i n f e c t i o u s d i s e a s e m o r t a l i t y i n t h e U n i t e d States
d u r i n g t h e 20th c e n t u r y . J A M A 281:61, 1999
BARTLETT I G : U p d a t e i n i n f e c t i o u s d i s e a s e s . A n n I n t e r n M e d 144:49, 2006
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2001, pp 199-244
WEISS S T : E a t d i r t — t h e h y g i e n e h y p o t h e s i s a n d a l l e r g i c d i s e a s e s . N E n g l J
M e d 347:930, 2002
s o b r e o d e n t r o d e u n h o s p e d a d o r ) , l a infección ( u n i ó n y c r e c i m i e n t o d e l o s
p a t ó g e n o s y l i m i t a c i ó n d e l a s d e f e n s a s d e l h o s p e d a d o r ) y l a enfermedad ( q u e a
m e n u d o , a u n q u e n o s i e m p r e , r e f l e j a las a c t i v i d a d e s d e las t o x i n a s o l o s m e t a -
bolitos tóxicos secretados). A d e m á s , la reacción inflamatoria del h o s p e d a d o r
a la i n f e c c i ó n c o n t r i b u y e n o t a b l e m e n t e a la a p a r i c i ó n de la e n f e r m e d a d y de
sus signos y síntomas.
ENTRADA Y ADHERENCIA MICROBIANA
P U N T O S DE E N T R A D A
Un m i c r o o r g a n i s m o patógeno puede, en teoría, penetrar en el hospedador por
cualquier parte. Por lo general, el tipo de e n f e r m e d a d generada por determi-
n a d o m i c r o b i o suele ser c o n s e c u e n c i a directa de su v í a de acceso al o r g a n i s m o .
L o s p u n t o s d e e n t r a d a m á s c o m u n e s s o n las z o n a s d e l c u e r p o q u e e s t á n e n
c o n t a c t o c o n e l a m b i e n t e , c o m o las m u c o s a s ( e n e s p e c i a l las d e l o s a p a r a t o s
respiratorio, digestivo y g e n i t o u r i n a r i o ) y la piel. O t r a s vías de acceso habitua-
les s o n l a i n g e s t i ó n , l a i n h a l a c i ó n y los c o n t a c t o s s e x u a l e s . A s i m i s m o , p u e d e n
s e r v i r c o m o p u e r t a s las l e s i o n e s d e l a piel ( p . ej., c o r t e s , m o r d e d u r a s , q u e m a -