ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 11-020-A-10

11-020-A-10

Cardiomyopathie hypertrophique
P Charron R é s u m é. – La cardiomyopathie hypertrophique est caractérisée par une hypertrophie
M Komajda typiquement asymétrique prédominant sur le septum interventriculaire. Dans un quart des
cas, un gradient de pression intraventriculaire gauche s’y associe. La maladie est le plus
souvent familiale et les gènes responsables codent pour des protéines du sarcomère
(appareil contractile). L’évolution est le plus souvent favorable mais les complications
redoutées sont la mort subite et l’insuffisance cardiaque progressive. La prise en charge
thérapeutique reste difficile. Si les symptômes ne sont pas contrôlés par les bêtabloquants
ou le vérapamil, et s’il existe un gradient de pression, la chirurgie de myotomie-myectomie
peut être proposée. Le stimulateur cardiaque double chambre, ou l’alcoolisation d’artère
coronaire septale, peuvent constituer deux alternatives à la chirurgie, mais le bénéfice à long
terme reste à valider. En cas de risque élevé de mort subite, le traitement fait appel à
l’amiodarone ou bien au défibrillateur implantable.
© 1999, Elsevier, Paris.

Historique Définition et épidémiologie

Décrite pour la première fois en 1868 à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière par
Vulpian et ses élèves [88] sous le nom de rétrécissement cardiaque sous-
aortique, la cardiomyopathie hypertrophique (CMH) est tombée dans l’oubli
pendant près d’un siècle avant d’être redécouverte à la fin des années 1950
par les Anglo-Saxons Brock et Teare [7, 85]. Dans le travail de ce dernier, la
maladie est apparue d’emblée dans sa gravité, avec la description de sept
adultes jeunes décédés de mort subite. L’autopsie révélait une hypertrophie
cardiaque asymétrique, inexpliquée, associée en microscopie à une
désorganisation des fibres musculaires. Dans les années qui ont suivi, se sont
développées de nombreuses études cliniques, hémodynamiques (Braunwald
et Goodwin), puis échographiques (Maron) et rythmologique (McKenna et
Fananapazir), permettant d’identifier les autres traits marquants de la
maladie : le gradient de pression intraventriculaire (en fait présent dans
seulement 25 % des cas), les anomalies de la fonction diastolique, les
arythmies supraventriculaires et ventriculaires. Plus récemment, le rôle de
l’ischémie myocardique d’effort et celui d’une réactivité vasculaire anormale
ont été mis en évidence.
La maladie est le plus souvent familiale et la génétique moléculaire a permis
récemment de franchir une étape majeure dans la compréhension de sa
physiopathologie. Le premier gène a été identifié en 1990 par l’équipe de
Seidman à Boston [29], ouvrant la voie à de nombreux travaux qui laissent
entrevoir des implications cliniques, notamment diagnostiques et
pronostiques.
La prise en charge thérapeutique reste un problème difficile. Les formes
obstructives et cliniquement très invalidantes ont cependant bénéficié tout
récemment d’approches thérapeutiques innovantes, l’appareillage par
stimulateur cardiaque double chambre ou bien l’alcoolisation d’artère
coronaire septale, qui pourraient restreindre considérablement les indications
(déjà peu nombreuses) à la cure chirurgicale proposée il y a près de 40 ans par
Morrow.
Philippe Charron : Chef de clinique-assistant.
Michel Komajda : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de cardiologie, CHU Pitié-Salpêtrière, 47, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris,
France.
© Elsevier, Paris
La CMH, plutôt désignée en France sous le terme de « myocardiopathie
hypertrophique », fait partie des cardiomyopathies, définies par
l’Organisation mondiale de la santé comme des maladies du myocarde
associées à une dysfonction cardiaque, et elle est caractérisée par une
hypertrophie du ventricule gauche, sans dilatation cavitaire. Elle est
typiquement asymétrique prédominant sur le septum interventriculaire et elle
peut impliquer le ventricule droit [75].
La prévalence de la maladie est longtemps restée méconnue et sous-évaluée
car les données résultaient d’études rétrospectives. Par exemple, l’étude
épidémiologique réalisée à la Mayo Clinic par Codd et al [17] dans le comté
d’Olmsted, Minnesota, retrouvait une incidence de la maladie à 2,5/105
habitants/an et la prévalence à 19,7/105 habitants (au 1er janvier 1985). Ces
chiffres étaient obtenus à partir de registres qui ne dépistaient donc pas les cas
asymptomatiques. La seule étude prospective dont nous disposons a été
rapportée par Maron et al [50]. Dans cette étude, 10 141 individus âgés de 23 à
35 ans, provenant de quatre centres urbains américains et sélectionnés de
façon aléatoire, ont été contactés par téléphone en vue d’un examen médical
et une échographie cardiaque. Sur les 4 111 individus inclus dans l’étude, sept
se sont révélés porteurs de la maladie, soit une prévalence calculée à 170/105
habitants. Malgré quelques limites, cette étude permet donc de retenir une
prévalence non négligeable de la maladie, évaluée à 1/500 dans la population
générale.
Étiologie et génétique
La possibilité d’une transmission héréditaire de la maladie a été évoquée dès la
description de la maladie par Teare [85] en 1958 (dans une note de bas de page) et
a été confirmée peu après par Hollman et Paré. Les études échographiques
menées ultérieurement ont permis d’évaluer à environ 55 % la part des formes
familiales [30, 54]. Les cas non familiaux sont qualifiés de sporadiques. Cette
proportion n’a pas été réévaluée depuis les travaux de génétique moléculaire,
mais la part familiale est vraisemblablement sous-estimée car certains cas
sporadiques relèvent en fait de mutations de novo [89, 92] et dans d’autres cas la
transmission mendélienne peut être masquée par une pénétrance (ou expression
clinique du gène) particulièrement faible de la maladie [15, 69].
Le mode de transmission de ces formes familiales est presque toujours

Toute référence à cet article doit porter la mention : Charron P et Komajda M.
Cardiomyopathie hypertrophique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie, 11-020-
A-10, 1999, 9 p.
autosomique dominant [30, 54], même si d’autres modes ont pu être proposés
dans certaines familles.
Après avoir été localisé sur le chromosome 14q1 en 1989 par clonage
positionnel [34], le premier gène responsable de la maladie a été identifié
11-020-A-10 CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE Cardiologie-Angéiologie

Tableau I. – Gènes responsables de la cardiomyopathie hypertrophique familiale.

Locus Gène Année
chromosome de découverte du gène

14 q11-12 chaîne lourde bêta de la myosine 1990

1 q3 troponine T cardiaque 1994
15 q2 alpha-tropomyosine 1994
11 p11.2 protéine C cardiaque de liaison à 1995
la myosine
12 q chaîne légère régulatrice de la 1996
myosine
3p chaîne légère régulatrice de la 1996
myosine
19 p13-q13 troponine I cardiaque 1997
15 q14 actine cardiaque 1999

l’année suivante. Il s’agit du gène codant pour la chaîne lourde β de la

myosine (β-MHC) [29]. La maladie est rapidement apparue génétiquement
hétérogène avec l’implication de gènes différents selon les familles étudiées.
Huit gènes différents sont aujourd’hui identifiés (tableau I) (revue in [4]). Au
sein de chacun de ces gènes, de nombreuses mutations ont été retrouvées (plus
d’une centaine au total), sans que l’une d’elles n’apparaisse prépondérante.
Les mutations sont le plus souvent des mutations faux-sens (fig 1),
aboutissant au changement d’un seul acide aminé de la protéine (gène β-MHC
par exemple), parfois des mutations touchant des sites d’épissage, conduisant
vraisemblablement à une protéine tronquée (gène de la protéine C cardiaque
par exemple). Tous les gènes identifiés ont en commun de coder pour des
protéines du sarcomère (appareil contractile) et les études expérimentales
commencent à disséquer les mécanismes par lesquels les mutations induisent
la maladie. Les études réalisées sur des modèles d’animaux transgéniques
montrent que les premières anomalies sont hémodynamiques (altération de la
relaxation) puis histologiques (fibrose, désorganisation myocytaire) et enfin
macroscopiques avec dilatation atriale et/ou hypertrophie ventriculaire [28].
L’ensemble des travaux suggère que la CMH est avant tout une maladie du
sarcomère et que c’est l’anomalie primitive de l’appareil contractile qui
entraîne une hypertrophie réactionnelle [4].
Anatomie pathologique
L’analyse macroscopique montre typiquement une hypertrophie asymétrique
du ventricule gauche prédominant sur le septum interventriculaire (fig 2).
Parfois cependant, l’hypertrophie apparaît diffuse et symétrique (≤ 5 %). La
cavité ventriculaire est de taille normale ou diminuée. L’hypertrophie peut
intéresser le ventricule droit. L’épaississement pariétal peut être considérable
et même largement dépasser les 30 mm, rendant compte des plus importantes
hypertrophies cardiaques rencontrées en pathologie humaine. Le degré et la
topographie de l’hypertrophie de la CMH sont caractérisés par une grande
variabilité interindividuelle [47]. L’hypertrophie concerne le plus souvent à la
fois le septum interventriculaire antérieur et la paroi libre antérolatérale du
ventricule gauche (VG). Dans les formes obstructives, le septum basal est
2 Aspect anatomique d’une cardiomyopathie hypertrophique : vue macroscopique avec
coupe passant par le petit axe des ventricules.
particulièrement épaissi avec diminution considérable de la section de la
chambre de chasse du VG. Dans d’autres cas, l’hypertrophie est moins
prononcée et concerne des segments plus limités. Plus récemment, des
anomalies structurales de l’appareil valvulaire mitral ont été rapportées avec
augmentation de la surface et élongation des valves mitrales, ainsi qu’une
insertion anormale des piliers directement sur la valve antérieure [39].
L’examen histologique retrouve une fibrose myocardique, une hypertrophie
des myocytes, et surtout une désorganisation tissulaire et cellulaire (fig 3)
(myocardial disarray des Anglo-Saxons) qui est hautement évocatrice de la
maladie [47]. Cette désorganisation concerne l’orientation des myocytes entre
eux, mais aussi la forme des cellules ainsi que l’organisation des myofibrilles
à l’intérieur des myocytes (fig 2). La désorganisation est présente chez
quasiment tous les patients et elle est le plus souvent très étendue (intéressant
environ 33 % du septum et 25 % de la paroi libre du VG). Cet aspect n’est pas
spécifique de la maladie mais dans les autres pathologies, les zones de
désorganisation représentent une partie mineure du myocarde analysé (moins
de 5 %). L’examen note par ailleurs dans la majorité des cas un
épaississement des parois des artères coronaires intramurales, avec
rétrécissement de la lumière.
Physiopathologie
Les études se sont longtemps focalisées sur l’obstruction dynamique du VG
mais ce gradient systolique de pression intraventriculaire n’est retrouvé que
dans environ 25 % des cas et ses implications tant cliniques que pronostiques

1 A. Arbre généalogique d’une famille française avec cardiomyopathie hypertrophique. La

pénétrance est ici incomplète puisque plusieurs individus sont cliniquement sains, bien que
porteurs de la mutation.
Symbole plein : cliniquement atteint ; symbole vide : cliniquement sain ; « m » indique les
sujets porteurs de mutation.
B. Dans cette famille, la mutation (Arg 723 Cys) identifiée dans le laboratoire de K Schwartz
consiste en un remplacement du nucléotide cytosine en position 2 253 du gène par une
thymine (qui correspond au changement de l’acide aminé arginine en position 723 de la
protéine par une cystéine dans la chaîne lourde bêta de la myosine). B

page 2
Cardiologie-Angéiologie CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
3 Coupe histologique de tissu myocardique. Aspect typique de désorganisation myocy-
taire (image aimablement fournie par le Pr Desnos).
apparaissent minimes, même si la controverse se poursuit [47, 93]. L’obstruction
systolique est liée essentiellement à un mouvement systolique antérieur de la
grande valve mitrale (systolic anterior motion, SAM) venant au contact du
septum interventriculaire hypertrophié. Ce gradient de pression varie avec les
circonstances qui modifient la contractilité myocardique et les conditions de
charge du VG. Chez certains patients, le gradient peut être absent au repos et
se manifester lors de tests de provocation qui augmentent la contractilité du
ventricule ou diminuent la précharge ou la postcharge (administration
d’isoprénaline, nitrite d’amyle, dérivés nitrés, manœuvre de Valsalva, effort
physique, etc). Le SAM apparaît lié pour une part à un effet « Venturi », force
d’aspiration résultant d’un hyperdynamisme du VG au travers d’une chambre
de chasse rétrécie, et pour une autre part aux anomalies morphologiques de
l’appareil mitral mentionnées (cf supra). Il en résulte, pour certains auteurs,
un obstacle à l’éjection du VG, qui participerait ainsi à la survenue des
symptômes. Cependant, le fait que 80 % du volume sanguin expulsé pendant
la systole l’est avant l’apparition du gradient, conduit d’autres auteurs à
estimer qu’il n’y a pas véritablement d’obstacle à l’éjection mais plutôt
vidange précoce d’un ventricule hyperdynamique. L’absence de relation
stricte entre la fréquence du gradient et celle des symptômes ou du risque de
mort subite plaide également, indirectement, en faveur de cette thèse.
La fonction systolique du VG est habituellement normale ou supranormale
avec une fraction d’éjection augmentée. Cette bonne performance de la
fonction pompe semble s’expliquer par une réduction de la contrainte
systolique plutôt que par une hypercontractilité, ce qui fait qualifier le VG
d’hyperdynamique plutôt que d’hypercontractile. Parfois, dans la phase
tardive de la maladie, la fonction systolique peut évoluer vers une
détérioration en relation avec la fibrose myocardique. Les parois du ventricule
s’amincissent, le gradient intra-VG disparaît, la fraction d’éjection s’abaisse,
le volume télésystolique du VG augmente. La dilatation du VG reste souvent
modérée [58].
La fonction diastolique est anormale chez la majorité des patients, même
lorsque l’hypertrophie est modérée ou lorsque le patient est asymptomatique.
L’augmentation de la pression télédiastolique du VG est due ici à la fois à une
altération de la compliance et de la relaxation du VG. La diminution de la
compliance est liée directement à l’hypertrophie myocardique par
l’augmentation de la rigidité. L’anomalie de relaxation, objectivée par un
temps de relaxation isovolumique prolongé et un allongement du remplissage
rapide du VG, apparaît de mécanisme plus complexe [47, 93].
Une ischémie myocardique induite par l’effort est fréquemment retrouvée sur
des examens comme la scintigraphie au thallium 201, témoignant
essentiellement d’une anomalie de la réserve coronaire. Le mécanisme
apparaît multifactoriel, impliquant une augmentation de la demande en
oxygène, une diminution de la densité capillaire du myocarde, une
compression des artères coronaires septales, le rétrécissement des artères
intramurales [42, 47, 93].
Enfin, une réactivité vasculaire anormale à l’effort est habituellement
retrouvée [27], ainsi qu’une anomalie du baroréflexe [86].
Diagnostic
L’expression clinique de la maladie est multiple et éminemment variable d’un
patient à un autre. Les études les plus récentes montrent cependant que les
patients sont le plus souvent asymptomatiques ou paucisymptomatiques [80].
La découverte de la maladie est donc souvent fortuite, se produisant à
l’occasion d’un souffle cardiaque, d’un électrocardiogramme (ECG) ou d’une
11-020-A-10
4 Tracé électrocardiographique présentant des ondes de pseudonécrose en dérivation
D2D3VF et V4V5V6.
enquête familiale. Le diagnostic de la maladie est souvent porté à
l’adolescence ou chez l’adulte jeune, et il est habituel de noter une
prédominance masculine.
Les signes fonctionnels sont :
– une dyspnée d’effort, souvent modérée et variable d’un jour à l’autre ;
– des douleurs thoraciques, atypiques ou d’allure angineuse, non calmées par
les dérivés nitrés ;
– des palpitations ;
– des lipothymies et des syncopes, dont la survenue au cours ou au décours
d’un effort est évocatrice de la maladie.
La fréquence et l’intensité des symptômes n’apparaît pas corrélée avec le
degré d’hypertrophie ou le gradient de pression intraventriculaire, même si
cette relation est suggérée par certains auteurs [51, 93].
L’examen physique peut être normal. En cas d’obstruction sous-aortique, il
est retrouvé un souffle systolique au bord gauche du sternum, près du
quatrième espace et à l’endapex, d’intensité souvent modérée mais variable
en particulier d’un jour à l’autre, à maximum mésosystolique, sans irradiation
marquée. Le souffle augmente en position debout, par la manœuvre de
Valsalva, la prise de trinitrine, de nitrite d’amyle et il est renforcé après une
extrasystole. Il est au contraire diminué en position accroupie. L’auscultation
cardiaque peut également retrouver un souffle d’insuffisance mitrale, un bruit
de galop présystolique, un dédoublement du deuxième bruit [93]. Le pouls
artériel est par ailleurs habituellement bifide.
La radiographie thoracique peut être normale mais elle montre souvent une
convexité augmentée de l’arc inférieur gauche en rapport avec l’hypertrophie
ventriculaire gauche. Un aspect de dilatation de l’oreillette gauche est parfois
observé. L’aorte ascendante est de petit calibre. L’ECG est rarement normal
(7 à 15 % des patients avec atteinte échographique) [16, 60, 78]. Trois anomalies
sont particulièrement fréquentes et suggestives de la maladie, même si elles
ne sont pas spécifiques. Les anomalies de la repolarisation sont les plus
fréquentes (environ 70 %), avec sous-décalage du segment ST, ondes T
négatives ou plates. L’hypertrophie ventriculaire gauche est présente dans
environ 55 % des cas, et semble associée à un degré d’hypertrophie
échographique plus marquée. La présence d’ondes Q anormales, souvent
fines et profondes (fig 4), souvent dans le territoire inférieur ou latéral, est
notée dans environ 30 % des cas. Sa signification reste mal élucidée ; elle
pourrait être liée à une hypertrophie marquée du septum antérieur contrastant
avec l’absence d’hypertrophie ventriculaire droite [44]. D’autres anomalies
peuvent être observées : une hypertrophie auriculaire gauche, une déviation
isolée de l’axe du QRS, des troubles de conduction (bloc de branche
incomplet droit voire gauche) ou une fibrillation auriculaire, plus rarement
des extrasystoles ventriculaires, un aspect de préexcitation. Enfin, des ondes
T négatives géantes (amplitude supérieure ou égale à 10 mm) dans les
dérivations précordiales sont observées dans les CMH de topographie
purement apicale [95].
L’échocardiographie représente l’outil de choix du diagnostic de la maladie,
de son bilan et de sa surveillance. L’examen TM objective l’hypertrophie
(épaisseur de paroi > 13 mm dans les formes familiales ; critère plus strict,
> 15 mm, en dehors de ce contexte) et son caractère habituellement
asymétrique (rapport septum/paroi postérieure > 1,3 ; ou > 1,5 pour d’autres
auteurs). Le septum est épais et hypokinétique, contrastant avec une paroi
postérieure non épaissie et hyperkinétique (fig 5). La cavité ventriculaire
gauche est de petite taille, l’oreillette gauche est souvent dilatée. Le degré
d’hypertrophie est en fait très variable et dans les formes familiales, la valeur
diagnostique du critère d’épaisseur (> 13 mm) est ainsi caractérisée par une
excellente spécificité (100 %) mais une faible sensibilité (62 %) vis-à-vis du
statut génétique [16]. Chez l’enfant, les valeurs sont rapportées à l’âge et à la
surface corporelle [14, 32]. L’examen bidimensionnel (2D) guide le TM et
permet d’analyser la topographie de l’hypertrophie, au mieux en incidence
parasternale petit axe (fig 5, 6). Parfois il dépiste une hypertrophie qui n’avait
page 3
11-020-A-10 CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE Cardiologie-Angéiologie

A B

5 Images d’échographie bidimensionnelle.

A. Vue parasternale grand axe.
B. Vue parasternale petit axe.
C C. Vue apicale.

A B
6 Images d’échographie unidimensionnelle. B. Incidence parasternale, coupe transmitrale. Aspect typique de systolic anterior motion
A. Incidence parasternale, coupe transventriculaire (épaisseur du septum : 30 mm). (SAM).

pu l’être par le TM, en raison de son siège particulier [51]. Les principaux types
d’hypertrophie selon la classification de Maron [20, 51] sont :
– le type I où l’hypertrophie est limitée à la partie antérieure du septum
(10 %) ;
– le type II où l’hypertrophie intéresse l’ensemble du septum (20 %) ;
– le type III où l’hypertrophie touche le septum et la paroi antérolatérale
(52 %) ;
– le type IV où l’hypertrophie ne concerne pas le septum basal antérieur
(18 %).
L’examen TM visualise parfois un mouvement systolique antérieur de la
grande valve mitrale (SAM) venant au contact du septum hypertrophié
(fig 6B). Le SAM est sévère si ce contact dure plus du tiers de la systole. La
présence et l’importance du SAM sont corrélées à la présence d’un gradient
de pression systolique. Une « butée » de la grande valve mitrale sur le septum
est également parfois observée en systole. Une fermeture mésosystolique des
sigmoïdes aortiques (aspect en « aile de papillon ») est fréquemment observée
en TM en cas de gradient intraventriculaire gauche. L’examen doppler par
voie apicale retrouve une fois sur quatre un gradient de pression systolique
intraventriculaire gauche. Le doppler continu retrouve alors un flux d’éjection
caractéristique avec accélération progressive et pic de vitesse télésystolique
(aspect en « lame de sabre ») (fig 7). Le gradient est particulièrement variable
d’un examen à un autre [38]. Il peut être absent ou minime dans les conditions
de base et être provoqué par diverses épreuves (cf Physiopathologie). Une
insuffisance mitrale est souvent retrouvée à l’examen doppler. Sa présence et
son importance sont habituellement corrélées au gradient de pression
systolique. Enfin, l’examen doppler retrouve une altération de la fonction
diastolique ventriculaire dans la très grande majorité des cas,
indépendamment de la fonction systolique ou du degré d’hypertrophie [81].
L’analyse du flux transmitral retrouve une inversion du rapport E/A, avec
diminution du pic E et augmentation du temps de décélération, augmentation
du temps de relaxation isovolumétrique. Le doppler tissulaire semble
permettre une analyse plus précise de la fonction diastolique et des pressions
de remplissage [68].
Le holter ECG retrouve souvent des troubles du rythme [56, 63] . Une
hyperexcitabilité supraventriculaire est assez souvent notée. La fibrillation
auriculaire est souvent paroxystique et présente dans environ 5 % des cas au

page 4
Cardiologie-Angéiologie CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
7 Image de doppler montrant un gradient de pression intraventriculaire gauche avec
aspect en « lame de sabre » (gradient maximal au repos 32 mmHg).
8 Cathétérisme avec enregistrement des pressions du ventricule gauche et de l’aorte.
Phénomène de Brockenbrough avec apparition d’un gradient post-extrasystolique (image
aimablement fournie par le Dr Drobinski).
moment du diagnostic. Une tachycardie ventriculaire non soutenue est
présente chez 25 % des patients adultes. Les tachycardies ventriculaires
soutenues, en revanche, sont rares.
L’exploration hémodynamique et l’angiographie ne sont maintenant
qu’exceptionnellement réalisées à visée diagnostique, alors qu’elles restent
indiquées dans l’évaluation des formes les plus sévères de la maladie. Le
cathétérisme peut retrouver un gradient de pression systolique
intraventriculaire gauche (pression élevée en amont de la chambre de chasse
et plus basse en aval dans la chambre de chasse et dans l’aorte ascendante)
présent à l’état basal ou après provocation (fig 8) ; parfois une augmentation
de la pression télédiastolique ventriculaire gauche, malgré la fraction
d’éjection normale, en rapport avec la dysfonction diastolique.
L’angiographie ventriculaire gauche (en OAD essentiellement) retrouve une
cavité de petite taille en « systole », pouvant même devenir virtuelle (fig 9) ;
une rupture de l’axe base-pointe ; une hypertrophie des piliers ; une
« encoche » sous-aortique correspondant au septum antérieur hypertrophié ;
un aspect en « as de pique » en cas d’hypertrophie apicale.
A B
11-020-A-10
Tableau II. – Groupes à haut risque et faible risque de mort subite.
Patient à haut risque Patient à faible risque
- arrêt cardiaque récupéré - pas d’histoire familiale de décès préma-
turé ou de mutation maligne
- enfant ou adulte jeune dans une famille - peu ou pas de symtômes
avec nombreux décès prématurés
- enfant ou adulte jeune avec mutation - pas de TV ns au Holter
« maligne »
- arythmie ventriculaire grave (TV soute- - réponse normale PA à l’effort
nue, TV non soutenue nombreuses)
- réponse anormale de la PA à l’effort - pas de gradient marqué
- syncopes récidivantes chez l’enfant - degré d’HVG modéré ?
- adulte > 40 ans.
TV : tachycardie ventriculaire ; PA : pression artérielle.
Histoire naturelle et facteurs pronostiques
Il convient d’emblée de rectifier la notion classique de pronostic péjoratif de la
maladie. La mortalité de la maladie, représentée essentiellement par la mort
subite, a longtemps été surestimée (taux de mortalité évalué entre 2 à 3 % par an
chez les adultes et entre 4 à 6 % par an chez les enfants) par des études réalisées
par des centres de référence avec des biais de sélection importants [55, 63, 64]. Des
études plus récentes réalisées dans des populations moins sélectionnées ont
retrouvé des taux de mortalité bien inférieurs, de l’ordre de 1 % par an, et même
moins pour certaines études, indiquant que le pronostic des CMH est bien
meilleur que celui communément admis [9, 11, 48, 80].
L’évolution de la maladie est en fait très variable. La majorité des patients
reste asymptomatique ou paucisymptomatique pendant très longtemps [80].
Dans d’autres cas, l’évolution peut se faire vers la fibrillation auriculaire (5 %
des CMH au moment du diagnostic, puis 10 % en plus dans les 5 ans) [63, 64],
avec risque d’accident vasculaire cérébral et d’embolies systémiques. Une
greffe infectieuse avec endocardite peut survenir et concerner le feuillet mitral
antérieur, une sigmoïde aortique, voire le septum au point de contact avec la
valve mitrale [43]. L’incidence de l’endocardite a récemment été évaluée à 1,4
pour 105 patients/an et le risque apparaît limité aux formes obstructives de la
maladie [83]. L’évolution peut surtout se faire vers les deux complications
majeures de la maladie : l’insuffisance cardiaque et la mort subite.
L’évolution vers la dysfonction systolique et l’insuffisance cardiaque
congestive s’observe dans environ 10 % des cas [11, 25, 58, 82]. Cette évolution est
progressive, s’accompagne d’une dilatation cavitaire et d’un amincissement
progressif des parois, le gradient de pression diminue puis disparaît, la gêne
fonctionnelle augmente et peut évoluer vers une insuffisance cardiaque
réfractaire. Dans l’expérience du réseau français, la part des décès par
insuffisance cardiaque (si on y associe les transplantations cardiaques)
apparaît presque aussi importante que celle des morts subites, avec un âge de
survenue cependant nettement plus tardif.
La mort subite représente la complication redoutée de la maladie, notamment
par son caractère imprévisible, pouvant constituer la première manifestation
de la maladie. Elle survient habituellement chez le sujet jeune (entre 10 et 30
ans), et dans 40 % des cas pendant ou juste après un effort important (dans
60 % pendant une activité sédentaire ou un effort modeste) [49]. La CMH
représente d’ailleurs la première cause (50 %) de décès chez les athlètes de
moins de 35 ans [57]. Les mécanismes de la mort subite dans les CMH sont mal
connus mais font habituellement intervenir un trouble du rythme
ventriculaire, consécutif à des stimuli variables : un trouble du rythme
supraventriculaire, une chute excessive des résistances vasculaires à l’effort,
une ischémie d’effort, une augmentation brutale du gradient
intraventriculaire, voire des troubles de conduction. Malgré des investigations
considérables, l’identification des patients à haut risque de mort subite reste
particulièrement difficile, notamment en raison de la mauvaise valeur
prédictive positive des différents indices pronostiques [84]. Les principaux
facteurs de risque sont représentés par (tableau II) :
– les antécédents familiaux de mort subite (notion de formes familiales
malignes) ;
9 Angiographie ventriculaire gauche
en « systole » (clichés aimablement
fournis par le Dr Drobinski).
A. Aspect de gradient sous-
aortique avec biloculation.
B. Aspect d’effacement de la
pointe.
page 5
11-020-A-10 CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
– le substrat génétique avec l’identification d’une mutation associée à un
mauvais pronostic (Arg403Gln dans la chaîne lourde bêta de la myosine par
exemple, mutations dans le gène de la troponine T cardiaque) [90, 91] ;
– des épisodes récidivants de syncope (surtout chez l’enfant) ;
– l’enregistrement (surtout chez l’adulte) de tachycardie ventriculaire non
soutenue sur le holter de 24 à 72 heures (épisodes répétés et/ou prolongés, valeur
prédictive positive et négative d’environ 22 et 97 % respectivement) [56, 63] ;
– la réponse anormale de la pression artérielle à l’effort (augmentation
< 20 mmHg pour la systolique, valeur prédictive positive et négative
d’environ 15 et 97 % respectivement) [46, 77]. Citons enfin un âge jeune (surtout
< 15 ans) au moment du diagnostic [64]. La détection d’ischémie myocardique
pourrait également aider à la stratification pronostique [19] mais les données
sont encore contradictoires [94].
D’autres éléments ont également une valeur pronostique controversée ou peu
documentée :
– la présence de symptômes [48] ;
– le degré d’hypertrophie ventriculaire [48] ;
– la présence d’un gradient de pression intraventriculaire gauche [46, 48] ;
– l’exploration électrophysiologique [22] ;
– la présence d’un pont myocardique chez l’enfant [96].
L’identification des sujets à faible risque est plus aisée en raison de la bonne
valeur prédictive négative de la plupart des indices. Elle repose sur l’absence
des différents éléments cités (tableau II).
Formes cliniques
Formes selon l’âge
Quelques rares cas de maladie identifiée chez le nouveau-né ont été
rapportés [59]. Le plus souvent la maladie apparaît chez l’adolescent et elle est
associée, à ce stade, à une augmentation importante de l’hypertrophie alors
que les symptômes sont stables et habituellement minimes [58]. À l’âge adulte,
l’évolution peut se faire vers une détérioration clinique, alors que
l’hypertrophie n’évolue plus. Le VG peut même subir un remodelage avec
diminution de l’hypertrophie, augmentation modérée des dimensions
cavitaires, voire altération de la fonction systolique [59]. Chez le sujet âgé,
l’hypertrophie est habituellement modérée et le gradient de pression souvent
absent. Il s’y associe fréquemment une hypertension artérielle et des
calcifications de l’anneau mitral [87].
Formes familiales et formes sporadiques
Que la maladie soit familiale ou sporadique, le tableau clinique est similaire
dans les deux cas [54]. Les études génétiques menées dans les formes familiales
ont montré que 20 à 30 % des adultes sont « porteurs sains» c’est-à-dire porteurs
de mutation mais cliniquement sains au regard des critères diagnostiques
conventionnels [13]. La pénétrance, ou expression clinique de la maladie, est
donc incomplète. Elle est également influencée par l’âge (55 % avant 30 ans,
75 % entre 30 et 50 ans et 95 % au delà), et par le sexe (plus importante chez
l’homme que chez la femme) [13]. Un autre enseignement des études génétiques
est que l’histoire naturelle de la maladie apparaît fortement influencée par le
gène ou la mutation sous-jacente. Certaines mutations sont associées à un
pronostic favorable et d’autres à un pronostic péjoratif [15, 69, 90, 91]. La génétique
pourrait ainsi aider à l’avenir le clinicien à établir la stratification pronostique
des patients.
Formes obstructives et non obstructives
La distinction classique entre ces deux formes ne se justifie pas, car le tableau
clinique et le risque évolutif ne sont pas différents, en dehors de la constatation
du gradient et des ressources thérapeutiques différentes si les symptômes sont
invalidants.
Formes apicales
Décrites principalement au Japon [95], ces formes s’accompagnent d’ondes T
géantes négatives sur l’ECG, le diagnostic échographique n’est pas toujours
facile et bénéficie alors de l’imagerie par résonance magnétique (IRM).
L’évolution est le plus souvent favorable. Il s’agit bien de la même maladie
que la CMH, puisque diverses études ont montré la coexistence des différents
types d’hypertrophie (classiques et apicales) au sein d’une même famille [37].
Dans les pays occidentaux, les patients porteurs d’ondes T géantes semblent
avoir un spectre clinique plus large [1].
page 6
Cardiologie-Angéiologie
Formes avec gradient médioventriculaire
et anévrisme apical
Certains cas de CMH avec obstruction médioventriculaire peuvent évoluer
de façon particulière vers un anévrisme apical, pouvant en imposer à tort pour
une séquelle d’infarctus par athérome coronaire. Ces formes sont volontiers
associées à des troubles du rythme ventriculaire et le pronostic est
habituellement péjoratif [52].
Formes du sportif
Une hypertrophie ventriculaire gauche physiologique peut être constatée chez
l’athlète de haut niveau (cyclisme, aviron, canoë-kayak) [73], rendant parfois
difficile la distinction avec une CMH. Le diagnostic différentiel est crucial, et
différents éléments orientent vers l’hypertrophie physiologique du sportif :
– un degré d’hypertrophie modéré (≤ 16 mm) ;
– des dimensions cavitaires ventriculaires augmentées ;
– une oreillette gauche de taille normale ;
– une fonction diastolique normale [73] ;
– plus récemment, un gradient de vélocité protodiastolique normal en
échographie doppler tissulaire [72].
Traitement
Hygiène de vie
Le sport de compétition est proscrit [53] et, en dehors de ce cadre, une activité
sportive intensive est déconseillée [47].
Le risque d’endocardite bactérienne justifie les mesures habituelles de
prophylaxie antioslérienne [47], surtout dans les formes obstructives [83].
Traitements médicamenteux
L’efficacité et les indications des différentes classes médicamenteuses n’ont
pas été évaluées par des études contrôlées et randomisées, ce qui, allié à la
diversité de la réponse pharmacologique, rend compte du caractère souvent
empirique de la prise en charge thérapeutique.
Bêtabloquants
Il s’agit de la classe médicamenteuse de première intention chez les patients
symptomatiques. Les bêtabloquants sont efficaces sur les principaux
symptômes de la maladie, qu’un gradient de pression soit présent ou non, avec
une réponse obtenue dans plus de la moitié des cas [26]. Le médicament
habituellement utilisé est le propranolol, à des doses augmentées
progressivement jusqu’à 160 à 320 mg/j [47]. Des doses plus fortes ont été
proposées (jusqu’à 640 mg/j et au-delà) pour mieux contrôler les symptômes,
mais avec une efficacité modeste et des effets secondaires plus fréquents.
L’action des bêtabloquants semble liée à la bradycardie (amélioration du
temps de remplissage) ainsi qu’à l’effet inotrope négatif (attesté par la
diminution du gradient de pression), sans qu’une action directe sur la fonction
diastolique ait pu être retrouvée [33].
Inhibiteurs calciques
Le vérapamil s’est avéré particulièrement efficace dans le traitement des
symptômes de la maladie, qu’un gradient soit présent ou non. En cas d’échec
des bêtabloquants notamment, le vérapamil est efficace dans près de 60 % des
cas [76]. La dose recommandée est de 240 à 360 mg/j. L’action du médicament
est liée à ses effets inotrope et chronotrope négatifs, ainsi qu’à une action
spécifique sur la fonction diastolique (améliore la relaxation et le
remplissage) [5, 33]. Des effets secondaires ont cependant été notés (œdème
pulmonaire, hypotension, bloc auriculoventriculaire, dysfonction sinusale),
essentiellement en cas de pression capillaire élevée et surtout si un gradient
de pression au repos est associé. Les autres inhibiteurs calciques ne sont
habituellement pas recommandés mais les études cliniques sont rares [2, 47].
Disopyramide
Il peut être proposé (600 à 800 mg/j) car il présente, outre son activité
antiarythmique, un effet inotrope négatif qui réduit le gradient de pression et
améliore les symptômes de la maladie [79]. Récemment, la cibenzoline a
également été proposée en raison de son efficacité à réduire le gradient de
pression intraventriculaire [31].
Amiodarone
À côté de son efficacité sur les troubles du rythme supraventriculaires, et
parfois sur les symptômes de la maladie, cette molécule pourrait avoir une
Cardiologie-Angéiologie CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
action vis-à-vis du risque de mort subite. Mc Kenna a comparé deux cohortes
de patients avec tachycardie ventriculaire au holter et constaté que la mortalité
des patients était moindre sous amiodarone (dose de charge de 800 mg/j
pendant 7 jours puis 300 mg/j en entretien) que sous antiarythmiques
conventionnels (aucun décès parmi 21 patients versus 7 décès parmi 24,
pendant un suivi de 3 ans) [65]. Une étude plus récente va dans le même
sens [12]. Ces données sont cependant limitées par les faibles effectifs et surtout
par le caractère rétrospectif de l’étude, source de nombreux biais potentiels.
La prudence est d’autant plus nécessaire que des résultats opposés, suggérant
un effet proarythmogène, ont été retrouvés par Fananapazir [24] : 50 patients
(42 % avec tachycardie ventriculaire [TV] au holter) ont été traités par
amiodarone (dose de charge de 1 600 mg/j pendant 10 jours puis 400 mg/j) et
suivis pendant une moyenne de 2 ans. Sept morts subites sont survenues, alors
même que les TV présentes initialement sur les holters avaient disparu sous
traitement. Les fortes doses utilisées dans cette étude rendent peut être compte
des résultats obtenus.
Traitement chirurgical
La chirurgie de la CMH est proposée depuis 1958 dans le traitement des
formes obstructives avec symptomatologie sévère résistante au traitement
médicamenteux. L’intervention habituelle est la myotomie-myectomie de
Morrow [66] consistant à réséquer une partie du septum basal au travers d’une
aortotomie (proposée habituellement lorsque l’épaisseur septale dépasse
18 mm). La simple myotomie (procédure de Bigelow) avec incision du
bourrelet septal sans résection est rarement proposée [3]. Un remplacement
valvulaire mitral prothétique a également été proposé, soit comme geste
associé, soit comme alternative à la myotomie-myectomie [18] en cas
d’hypertrophie peu marquée et de fuite mitrale importante sur malformation
de l’appareil valvulaire. Enfin, la myectomie est parfois combinée à un geste
sur la grande valve mitrale (plicature ou bien extension) avec un meilleur
résultat postopératoire [62]. La mortalité périopératoire est habituellement de
5 à 8 % [8] et tombe à moins de 2 % dans les centres les plus spécialisés [84, 93].
La chirurgie abolit ou diminue significativement le gradient de pression dans
plus de 90 % des cas, et l’amélioration persistante des symptômes à 5 ans est
notée dans 70 % des cas [8, 61]. Les effets de la chirurgie sur la survie sont en
revanche mal connus [61, 84], et rien ne permet de dire que la chirurgie pourrait
prévenir la mort subite. Les mécanismes de l’amélioration clinique sont mal
compris et impliquent la diminution marquée du gradient de pression, ainsi
qu’une diminution de la pression télédiastolique du VG, avec des
conséquences favorables sur le remplissage ventriculaire et l’ischémie
myocardique [10].
Traitements non chirurgicaux et non médicamenteux
Deux techniques novatrices se sont développées ces dernières années et sont
proposées comme alternative à la chirurgie décrite plus haut.
Stimulation cardiaque double chambre
Les premières évaluations de cette technique (stimulateur en mode DDD) ont
montré une diminution importante du gradient intraventriculaire, ainsi qu’une
nette amélioration des symptômes [23, 35]. La technique est proposée en cas de
gradient significatif au repos ou lors de provocation. La procédure nécessite
une optimisation du délai auriculoventriculaire pour permettre à la fois une
capture ventriculaire complète (délai AV programmé habituellement entre 40
et 90 ms) et un temps de remplissage suffisant (obtenu par ralentissement de
la conduction nodale, pharmacologique voire par ablation du faisceau de His).
Les études randomisées ultérieures ont retrouvé l’amélioration des
symptômes et l’allongement de la durée d’exercice ; mais elles ont tempéré
l’enthousiasme initial en montrant que l’amélioration clinique apparaissait
liée en grande partie à un effet placebo [36, 45, 71]. Une altération de la fonction
diastolique a même été rapportée par certains [70]. L’intérêt et la place du
stimulateur double chambre restent donc à préciser.
Réduction non chirurgicale
La réduction non chirurgicale du septum par injection d’alcool dans la
première artère coronaire septale est également proposée dans les formes
sévères associées à un gradient de pression intraventriculaire. Les données
sont encore limitées mais le gradient apparaît significativement réduit et la
classe fonctionnelle abaissée [21, 40] . Une amélioration de la fonction
diastolique a également été récemment rapportée [67].
Indications thérapeutiques
Elles vont dépendre essentiellement de trois éléments : la présence de
symptômes, d’un gradient de pression, de facteurs de risque de mort subite
(fig 10).
11-020-A-10
Patient
Symptômes ? Haut risque de mort subite ?
Non Oui Non Oui
Pas de traitement Selon symptômes Amiodarone
(sauf cas particulier) ou
défibrillateur
Traitement
médicamenteux
(bêtabloquant, vérapamil)
Résistance à ce traitement
Gradient de pression ?
Non Oui
Si insuffisance cardiaque : - Chirurgie : myectomie
- diurétiques... - Stimulateur DDD
- greffe cardiaque - Alcoolisation coronaire
10 Stratégie thérapeutique.
Le patient symptomatique bénéficie, en première intention, d’un traitement
médicamenteux. Le choix est souvent empirique mais les bêtabloquants sont
habituellement utilisés comme traitement initial, surtout en cas de dyspnée
ou s’il existe un gradient de pression (le disopyramide peut aussi être utilisé
ici) [84]. Le vérapamil est proposé par certains en cas de douleurs thoraciques.
Il apparaît de toute façon surtout utile en cas d’inefficacité des bêtabloquants.
Son administration doit être particulièrement prudente en cas d’obstruction
ou de pression capillaire élevée.
En cas d’échec du traitement médicamenteux (essai successif des différentes
classes à doses suffisantes) chez un patient symptomatique, la présence d’un
gradient de pression supérieur ou égal à 50 mmHg au repos fait discuter
classiquement une intervention de myotomie-myectomie. Le recours
préalable à des techniques comme le stimulateur double chambre ou
l’alcoolisation d’artère septale apparaît comme une alternative raisonnable.
En l’absence de gradient de pression, des signes d’insuffisance cardiaque
conduisent à la prescription de diurétiques (en association avec les
bêtabloquants ou le vérapamil si la fonction systolique est conservée), voire
d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, de dérivés nitrés ou de digitaliques
(si la fonction systolique est altérée). L’insuffisance cardiaque réfractaire peut
conduire à proposer une transplantation cardiaque.
Concernant le patient asymptomatique (et ne présentant pas de risque élevé
de mort subite), les données disponibles sont trop parcellaires pour justifier
un traitement médicamenteux. Aucune étude prospective n’est disponible
pour nous dire si une telle attitude ralentirait l’apparition des symptômes ou
améliorerait le pronostic. Dans la mesure où les études les plus récentes
indiquent que la majorité des patients asymptomatiques le restent pendant de
nombreuses années, l’abstention thérapeutique se justifie chez la plupart de
ces patients. Quelques situations particulières peuvent amener à déroger à
cette règle selon certains auteurs, en cas d’hypertrophie ventriculaire massive
(supérieur ou égal à 35 mm), de gradient de pression marqué, d’antécédents
familiaux de mort subite chez un enfant ou adolescent [84].
Chez les patients à haut risque de mort subite (cf Évolution et pronostic et
figure 10), les deux alternatives proposées sont l’amiodarone et le
défibrillateur automatique implantable. L’efficacité de ces deux stratégies n’a
pas été évaluée par des études randomisées, et les critères de choix entre les
deux options ne sont donc pas clairement définis. L’amiodarone est proposée
avec des doses d’entretien relativement faibles (100 à 300 mg/j) et apparaît
largement prescrite dans les pays européens, en présence de plusieurs facteurs
de risque. La présence de rares salves brèves de TV non soutenue ne semble
pas suffisante pour proposer ce médicament. Les sujets les plus à risque (arrêt
cardiaque récupéré, TV soutenue) semblent bénéficier d’investigations plus
agressives avec un choix thérapeutique guidé par des explorations
électrophysiologique (stimulation ventriculaire programmée) [22]. Même si le
mécanisme de la mort subite n’est pas univoque et qu’une étude préliminaire
indique un faible taux de choc approprié pendant le suivi [74], le défibrillateur
implantable apparaît souvent ici comme un choix raisonnable [6, 97].
page 7
11-020-A-10
[1] Alfonso F, Nihoyannopoulos P, Stewart J, Dickie S, Lemery
R, McKenna WJ. Clinical significance of giant negative T
waves in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol
1990 ; 15 : 965-971
[2] Betocchi S, Oscione F, Losi MA, Pace L, Boccalatte M,
Perrone-Filardi P et al. Effects of diltiazem on left ventricular
systolic and diastolic function in hypertrophic cardiomyopa-
thy. Am J Cardiol 1996 ; 78 : 451-457
[3] Bigelow WG, Trimble AS, Wigle ED, Adelman AG, Felderhof
CH. The treatment of muscular subaortic stenosis. J Thorac
Cardiovasc Surg 1974 ; 68 : 384-392
[4] Bonne G, Carrier L, Richard P, Hainque B, Schwartz K. Fa-
milial hypertrophic cardiomyopathy: from mutations to func-
tional defects. Circ Res 1998, 83 : 580-593
[5] Bonnow RO, Dilsizian V, Rosing DR, Maron BJ, Bacharach
SL, Green MV. Verapamil-induced improvement in left ven-
tricular diastolic filling and increased exercise tolerance in
patients with hypertrophic cardiomyopathy: short and long
term effects. Circulation 1985 ; 72 : 853-864
[6] Borggrefe M, Breithardt G. Is the implantable defibrillator in-
dicated in patients with hypertrophic cardiomyopathy and
aborted sudden death? J Am Coll Cardiol 1998 ; 31 :
1086-1088
[7] Brock R. Functional obstruction of the left ventricle. Guys
Hosp Rep 1957 ; 106 : 221-238
[8] Brunner-LaSchonbeck MH, Rocca HP, Vogt PR, Lachat ML,
Jenni R, Hess OM et al. Long term follow-up in hypertrophic
obstructive cardiomyopathy after septal myectomy. Ann Tho-
rac Surg 1998 ; 65 : 1207-1214
[9] Cannan CR, Reeder GS, Bailey KR, Melton LJ, Gersh BJ.
Natural History of Hypertrophic Cardiomyopathy: a popula-
tion based study, 1976 through 1990. Circulation 1995 ; 92 :
2488-2495
[10] Cannon RO, McIntosh CL, Schenke WH, Maron BJ, Bonow
RO, Epstein SE. Effect of surgical reduction of left ventricu-
lar outflow obstruction on hemodynamics, coronary flow, and
myocardial metabolism in hypertrophic cardiomyopathy. Cir-
culation 1989 ; 79 : 766-775
[11] Cecchi F, Olivotto I, Montereggi A, Santoro G, Dolara A, Ma-
ron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy in Tuscany: clinical
course and outcome in an unselected regional population. J
Am Coll Cardiol 1995 ; 26 : 1529-1536
[12] Cecchi F, Olivotto I, Montereggi A, Squillatini G, Dolara A,
Maron BJ. Prognostic value of non sustained ventricular ta-
chycardia and the potential role of amiodarone treatment in
hypertrophic cardiomyopathy: assessment in an unselected
non-referral based patient population. Heart 1998 ; 79 :
331-336
[13] Charron PH, Carrier L, Dubourg O, Tesson F, Desnos M,
Richard P et al. Penetrance of familial hypertrophic car-
diomyopathy. Genet Counsel 1997 ; 8 : 107-114
[14] Charron PH, Dubourg O, Desnos M, Bouhour JB, Isnard R,
Hagege A et al. Diagnostic value of electrocardiography and
echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy
in genotyped children. Eur Heart J 1998 ; 19 : 1377-1382
[15] Charron PH, Dubourg O, Desnos M, Bennaceur M, Carrier
L, Camproux AC et al. Clinical features and prognostic impli-
cations of familial hypertrophic cardiomyopathy related to the
cardiac myosin binding protein C gene. Circulation 1998 ;
97 : 2230-2236
[16] Charron PH, Dubourg O, Desnos M, Isnard R, Hagege A,
Millaire A et al. Diagnostic value of electrocardiography and
echocardiography for familial hypertrophic cardiomyopathy
in a genotyped adult population. Circulation 1997 ; 96 :
214-219
[17] Codd MB, Sugrue DD, Gersh BJ, Melton LJ. Epidemiology
of idiopathic dilated and hypertrophic cardiomyopathy. Circu-
lation 1989 ; 80 : 564-572
[18] Cooley DA, Leachman RD, Wukash DC. Diffuse muscular
subaortic stenosis: surgical management. Am J Cardiol
1973 ; 31 : 1-6
[19] Dilsizian V, Bonow RO, Epstein SE, Fanapazir L. Myocar-
dial ischemia detected by thallium scintigraphy is frequently
related to cardiac arrest and syncope in young patients with
hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1993 ; 22 :
796-804
[20] Dubourg O, Isnard R, Hagège A, Jondeau G, Desnos M,
Sacrez A et al. doppler echocardiography in familial hyper-
trophic cardiomyopathy: the French cooperative study.
Echocardiography 1995 ; 12 : 235-240
[21] Faber L, Seggewiss H, Gleichmann U. Percutaneous trans-
luminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstruc-
tive cardiomyopathy: results with respects to intraprocedural
myocardial contrast echocardiography. Circulation 1998 ;
98 : 2415-2421
[22] Fananapazir L, Chang AC, Epstein SE, McAreavey D. Prog-
nostic determinants in hypertrophic cardiomyopathy: pro-
spective evaluation of a therapeutic strategy based on clini-
cal, holter, hemodynamic, and electrophysiologic findings.
Circulation 1992 ; 86 : 730-740
[23] Fananapazir L, Epstein ND, Curiel RV, Panza JA, Tripodi D,
McAreavey D. Long-term results of dual-chamber (DDD)
pacing in hypertrophic cardiomyopathy: evidence for pro-
gressive symptomatic and hemodynamic improvement and
reduction of left ventricular hypertrophy. Circulation 1994 ;
90 : 2731-2742
[24] Fananapazir L, Leon MB, Bonow RO, Tracy CM, Cannon
RO, Epstein SE. Sudden death during empiric amiodarone
therapy in symptomatic hypertrophic cardiomyopathy. Am J
Cardiol 1991 ; 67 : 169-174
[25] Fighali S, Krajcer Z, Edelman S, Leachman RD. Progres-
sion of hypertrophic cardiomyopathy into a hypokinetic left
ventricle: higher incidence in patients with midventricular ob-
struction. J Am Coll Cardiol 1987 ; 9 : 288-294
page 8
CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
Références
[26] Frank MJ, Abdulla AM, Canedo MI, Saylors SE. Long-term
medical management of hypertrophic obstructive cardiomy-
opathy. Am J Cardiol 1978 ; 42 : 993-1001
[27] Frenneaux MP, Counihan PJ, Caforio AL, Chikamori T, Mc-
Kenna WJ. Abnormal blood pressure response during exer-
cise in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1990 ; 82 :
1995-2002
[28] Geisterfer-Lowrance AA, Christe M, Conner DA, Ingwall IS ,
Schoen FJ, Seidman CE et al. A mouse model of familial
hypertrophic cardiomyopathy. Science 1996 ; 272 : 731-734
[29] Geisterfer-Lowrance AA, Kass S, Tanigawa G, Vosberg HP,
McKenna WJ, Seidman CE et al. A Molecular basis for famil-
ial hypertrophic cardiomyopathy: a β-cardiac myosin heavy
chain gene missense mutation. Cell 1990 ; 62 : 999-1006
[30] Greaves SC, Roche AH, Neutze JM, Whitlock RM, Veale
AM. Inheritance of hypertrophic cardiomyopathy: a cross
sectional and M mode echocardiographic study of 50 fami-
lies. Br Heart J 1987 ; 58 : 259-266
[31] Hamada M, Shigematsu Y, Ikeda S, Haray Okayama H, Ko-
dama K, et al. Class Ia antiarrhthmic drug cibenzoline: a new
approach to the medical treatment of hypertrophic obstruc-
tive cardiomyopathy. Circulation 1997 ; 96 : 1520-1524
[32] Henry WL, Gardin JM, Ware JH. Echocardiographic mea-
surements in normal subjects from infancy to old age. Circu-
lation 1980 ; 62 : 1054-1066
[33] Hess OM, Grimm J, Krayenbuehl HP. Diastolic function in
hypertrophic cardiomyopathy: effects of propranolol and
verapamil on diastolic stiffness. Eur Heart J 1983 ; 4 (suppl
F) : 47-56
[34] Jarcho JA, McKenna WJ, PeterPare JA, Solomon SD, Hol-
combe RF, Dickie S et al. Mapping a gene for familial hyper-
trophic cardiomyopathy to chromosome 14ql. N Engl J Med
1989 ; 321 : 1372-1378
[35] Jeanrenaud X, Goy JJ, Kappenberger L. Effects of dual-
chamber pacing in hypertrophic obstructive cardiomyopa-
thy. Lancet 1992 ; 339 : 1318-1323
[36] Kappenberger L, Linde C, Daubert C, McKenna W, Meisel
E, Sadoul N et al. Pacing in hypertrophic obstructive car-
diomyopathy. Eur Heart J 1997; 18 : 1249-1256.
[37] Kimura A, Harada H, Park JE, Nishi H, Satoh M, Takahashi
M et al. Mutations in the cardiac troponin I gene associated
with hypertrophic cardiomyopathy. Nat Genet 1997 ; 19 :
379-382
[38] Kizilbash AM, Heinele SK, Grayburn PA. Spontaneous vari-
ability of leftventricular outflox tract gradient in hypertrophic
obstructive cardiomyopathy. Circulation 1998 ; 97 : 461-466
[39] Klues HG, Maron BJ, Dollar AL, Roberts WC. Diversity of
structural mitral valve alterations in hypertrophic cardiomy-
opathy. Circulation 1992 ; 85 : 1651-1660
[40] Knight C, Kurbaan AS, Seggewiss H, Henein M, Gunning M,
Harrington D et al. Non-surgical septal reduction for hyper-
trophic obstructive cardiomyopathy: outcome in the first se-
ries of patients. Circulation 1997 ; 95 : 2075-2081
[41] Kofflard MJ, Waldstein DJ, Vos J, TenCate FJ. Prognosis in
hypertrophic cardiomyopathy observed in a large clinic
population. Am J Cardiol 1993 ; 72 : 939-943
[42] Krams R, Kofflard MJ, Duncker DJ, VonBirgelen C, Carlier
S, Kliffen M et al. Decreased coronary flow reserve in hyper-
trophic cardiomyopathy is related to remodling of the coro-
nary circulation. Circulation 1998 ; 97 : 230-233
[43] Le Jemtel TH, Factor SM, Koenigsberg M, O’Reilly M, Frater
R, Sonnenblick EH. Mural vegetations at the site of endocar-
dial trauma in infective endocarditis complicating idiopathic
hypertrophic subaortic stenosis. Am J Cardiol 1979 ; 44 :
569-574
[44] Lemery R, Kleinebenne A, Nihoyannopoulos P, Aber V, Al-
fonso F, McKenna WJ. Q waves in hypertrophic cardiomy-
opathy in relation to the distribution and severity of right and
left ventricular hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1990 ; 16 :
368-374
[45] Linde C, Gadler F, Kappenberger L, Ryden L. Placebo effect
of pacemaker implantation in hypertrophic obstructive cardi-
omyopathy. PIC study group. Am J Cardiol 1999 ; 83 :
903-907
[46] Maki S, Ikeda H, Muro A, Yoshida N, Shibata A, Koga Y et al
. Predictors of sudden cardiac death in hypertrophic cardi-
omyopathy. Am J Cardiol 1998 ; 82 : 774-778
[47] Maron BJ, Bonow RO, Cannon RO, Leon MB, Epstein SE.
Hypertrophic cardiomyopathy: interrelations of clinical mani-
festations, pathophysiology, and therapy. N Engl J Med
1987 ; 316 : 780-789, 844-852
[48] Maron BJ, Casey SA, Poliac LC, Gohman TE, Almquist AK,
Aeppli DM. Clinical course of hypertrophic cardiomyopathy
in a regional United States cohort. JAMA 1999 ; 281 :
650-655
[49] Maron BJ, Fananapazir L. Sudden cardiac death in hyper-
trophic cardiomyopathy. Circulation 1992 ; 85 (suppl I) :
157-163
[50] Maron BJ, Gardin JM, Flack JM, Gidding SS, Kurosaki TT ,
Bild DE. Prevalence of hypertrophic cardiomyopathy in a
general population of young adults. Circulation 1995 ; 92 :
785-789
[51] Maron BJ, Gottdiener JS, Epstein SE. Patterns and signifi-
cance of distribution of left ventricular hypertrophy in hyper-
trophic cardiomyopathy: a wide-angle, two-dimensional
echocardiographic study of 125 patients. Am J Cardiol
1981 ; 48 : 418-428
[52] Maron BJ, Hauser RG, Roberts WC. Hypertrophic cardio-
myopathy with left ventricular apical diverticulum. Am J Car-
diol 1996 ; 77 : 1263-1265
Cardiologie-Angéiologie
[53] Maron BJ, Isner JM, McKenna WJ. Task force 3. 26th Be-
thesda conference. Recommendations for determining eligi-
bility for competition in athletes with cardiovascular abnor-
malities. J Am Coll Cardiol 1994 ; 24 : 880-885
[54] Maron BJ, Nichols PF, Pickle LW, Wesley YE, Mulvihill JJ.
Patterns of inheritance in hypertrophic cardiomyopathy: as-
sessment by M-mode and two-dimensional echocardio-
graphy. Am J Cardiol 1984 ; 53 : 1087-1094
[55] Maron BJ, Roberts WC, Epstein SE. Sudden death in hyper-
trophic cardiomyopathy: a profile of 78 patients. Circulation
1982 ; 65 : 1388-1394
[56] Maron BJ, Savage DD, Wolfson JK, Epstein SE. Prognostic
significance of 24 hour-electrocardiographic monitoring in
patients with hypertrophic cardiomyopathy: a prospective
study. J Am Coll Cardiol 1981 ; 48 : 252-257
[57] Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC ,
Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes:
clinical, demographic and pathological profiles. JAMA 1996 ;
276 : 199-204
[58] Maron BJ, Spirito P. Implications of left ventricular remode-
ling in hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1998 ; 81 :
1339-1344
[59] Maron BJ, Tajik AJ, Ruttenberg HD, Graham TP, Atwood GF,
Victorica BE et al. Hypertrophic cardiomyopathy in infants:
clinical features and natural history. Circulation 1982 ; 65 :
7-16
[60] Maron BJ, Wolfson JK, Ciro E, Spirito P. Relation of electro-
cardiographic abnormalities and patterns of left ventricar hy-
pertrophy identified by 2-dimensional echocardiography in
patients with hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol
1983 ; 51 : 189-194
[61] McCully RB, Nishimura RA, Tajik AJ, Schaff HV, Danielson
GK. Extent of clinical improvement after surgical treatment
of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation
1996 ; 94 : 467-471
[62] McIntosh CL, Maron BJ, Cannon RO, Klues HG. Initial re-
sults of combined anterior mitral leaflet plication and ven-
tricular outflow tract obstruction in patients with hypertrophic
cardiomyopathy. Circulation 1992 ; 86 (suppl II) : 60-67
[63] McKenna WJ, England D, Dienfield JE, Oakley CM, Good-
win JF. Arrythmia in hypertrophic cardiomyopathy. I. Influ-
ence on prognosis. Br Heart J 1981 ; 46 : 168-172
[64] McKenna WJ, Franklin RC, Nihoyannopoulos P, Robinson
KC, Deanfield JE, Dickie S et al. Arrhythmia and prognosis
in infants, children and adolescents with hypertrophic cardi-
omyopathy. J Am Coll Cardiol 1988 ; 11 : 147-153
[65] McKenna WJ, Oakley CM, Krikler DM, Goodwin JF. Im-
proved survival with amiodarone in patients with hyper-
trophic cardiomyopathy and ventricular tachycardia. Br Heart
J 1985 ; 53 : 412-416
[66] Morrow AG, Reitz BA, Epstein SE, Henry WL, Conkle DM ,
Itscoitz SB et al. Operative treatment in hypertrophic subaor-
tic stenosis: techniques and the results of pre- and postop-
erative assessments in 83 patients. Circulation 1975 ; 52 :
88-102
[67] Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, Killip D, Zoghbi WA ,
Quinones MA et al. Changes in left ventricular diastolic func-
tion 6 months after nonsurgical septal reduction therapy for
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. Circulation 1999 ;
99 : 344-347
[68] Nagueh SF, Lakkis NM, Middleton KJ, Spencer WH, Zoghbi
WA, Quinones MA. doppler estimation of left ventricular fill-
ing pressures in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Circulation 1999 ; 99 : 254-261
[69] Niimura H, Bachinski L, Sangwatanaroj S, Watkins H, Chu-
dley AE, McKenna WJ et al. Mutations in the gene for car-
diac myosin-binding protein C and late-onset familial hyper-
trophic cardiomyopathy. N Engl J Med 1998 ; 338 :
12448-1257
[70] Nishimura RA, Hayes DL, Ilstrup DM, Holmes DR, Tajik AF.
Effects of dual-chamber pacing on systolic and diastolic
function in patients with hypertrophic cardiomyopathy: acute
doppler echocardiography and catheterization hemody-
namic study. J Am Coll Cardiol 1996 ; 27 : 421-430
[71] Nishimura RA, Trusty JM, Hayes DL, Ilstrup DM, Larson DR,
Hayes SN et al. Dual-chamber pacing for hypertrophic car-
diomyopathy: a randomized, double-blind, crossover trial. J
Am Coill Cardiol 1997 ; 29 : 435-441
[72] Palka P, Lange A, Fleming A, Donnelly JE, Dutka DP, Star-
key IR et al. Differences in myocardial velocity gradient mea-
sured throughout the cardiac cycle in patients with hyper-
trophic cardiomyopathy, athletes and patients with left
ventricular hypertrophy due to hypertension. J Am Coll Car-
diol 1997 ; 30 : 760-768
[73] Peliccia A, Maron BJ, Spataro A, Proshan MA, Spirito P. The
upper limit of physiologic cardiac hypertrophy in highly
trained elite athletes. N Engl J Med 1991 ; 324 : 295-301
[74] Primo J, Geelen P, Brugada J, Lorga Filho A, Mont L, Wel-
lens F et al. Hypertrophic cardiomyopathy: role of the im-
plantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol 1998 ;
31 : 1081-1085
[75] Report of the 1995 World Health Organisation / International
society and federation of cardiology task force on the defini-
tion and classification of cardiomyopathies. Circulation
1996 ; 93 : 841-842
[76] Rosing DR, Idanpaan-Heikkila U, Maron BJ, Bonow RO,
Epstein SE. Use of calcium channel blocking drugs in hyper-
trophic cardiomyopathy. Am J Cardiol 1985 ; 55 (suppl) :
185B-195B
[77] Sadoul N, Prasad K, Elliott PM, Bannerjee S, Frenneaux MP,
McKenna WJ. Prospective prognostic assessment of blood
pressure response during exercise in patients with hyper-
trophic cardiomyopathy. Circulation 1997 ; 96 : 2987-2991
Cardiologie-Angéiologie
[78] Savage DD, Seides SF, Clark CE, Henry WL, Maron BJ, Ro-
binson FC et al. Electrocardiographic findings in patients
with obstructive and nonobstructive hypertrophic cardio-
myopathy. Circulation 1978 ; 58 : 402-408
[79] Sherrid M, Delia E, Dwyer E. Oral disopyramide therapy for
obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Am J Cardiol
1988 ; 62 : 1085-1088
[80] Spirito P, Chiarella F, Carratino L, Berisso MZ, Belloti P, Vec-
chio C. Clinical course and prognosis of hypertrophic cardi-
omyopathy in an outpatient population. N Engl J Med 1989 ;
320 : 749-755
[81] Spirito P, Maron BJ. Relation between extent of left ventricu-
lar hypertrophy and diastolic filling abnormalities in hyper-
trophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1990 ; 15 :
808-813
[82] Spirito P, Maron BJ, Bonow RO, Epstein SE. Occurrence
and significance of progressive left ventricular thinning and
relative cavity dilatation in hypertrophic cardiomyopathy. Am
J Cardiol 1987 ; 59 : 123-129
[83] Spirito P, Rapezzi C, Bellone P, Betocchi S, Autore C, Conte
MR et al. Infective endocarditis in hypertrophic cardiomyopa-
thy: prevalence, incidence, and indications for antibiotic pro-
phylaxis. Circulation 1999 ; 99 : 2132-2137
[84] Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. The mana-
gement of hypertrophic cardiomyopathy. N Engl J Med
1997 ; 336 : 775-785
CARDIOMYOPATHIE HYPERTROPHIQUE
[85] Teare D. Asymetrical hypertrophy of the heart in young
adults. Br Heart J 1958 ; 21 : 1-8
[86] Thomson HL, Morris-Thurgood J, Atherton J, Frenneaux M.
Reduced cardiopulmonary baroreflex sensitivity in patients
with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1998 ;
31 : 1377-1382
[87] Topol EJ, Traill TA, Fortuin N. Hypertensive hypertrophic car-
diomyopathy in the ederly. N Engl J Med 1985 ; 312 :
277-283
[88] Vulpian A. Contribution à l’étude des rétrécissements de l’ori-
fice ventriculoaortique. Arch Physiol 1868 ; 3 : 456-457
[89] Watkins H, Anan R, Coviello DA, Spirito P, Seidman JG,
Seidman CE. A de novo mutation in alpha-tropomyosin that
causes hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1995 ; 91 :
2302-2305
[90] Watkins H, McKenna WJ, Thierfelder L, Suk HJ, Anan R,
O’Donoghue A et al. Mutations in the genes for cardiac
troponin T and tropomyosin in hypertrophic cardiomyopathy.
N Engl J Med 1995 ; 332 : 1058-1064
[91] Watkins H, Rosenzweig T, Hwang DS, Levi T, McKenna WJ,
Seidman CE et al. Characteristics and prognostic implica-
tions of myosin missense mutations in familial hypertrophic
cardiomyopathy. N Engl J Med 1992 ; 326 : 1108-1114
11-020-A-10
[92] Watkins H, Thierfelder L, Hwang DS, McKenna WJ, Seid-
man JG, Seidman CE. Sporadic hypertrophic cardiomyopa-
thy due to de novo myosin mutations. JClin Invest 1992 ;
90 : 1666-1671
[93] Wigle ED, Rakowski H, Kimball BP, Williams WG. Hyper-
trophic cardiomyopathy: clinical spectrum and treatment. Cir-
culation 1995 ; 92 : 1680-1692
[94] Yamada M, Elliott PM, Kaski JC, Prasad K, Gane JN, Lowe
CM et al. Dipyridamole stress thallium-201 perfusion abnor-
malities in patients with hypertrophic cardiomyopathy: rela-
tions to clinical presentation and outcome. Eur Heart J 1998 ;
19 : 500-507
[95] Yamaguchi H, Ishimura T, Nishiyama S, Nagasaki F, Naka-
nishi S, Takatsu F et al. Hypertrophic non obstructive car-
diomyopathy with giant negative T waves (apical hypertro-
phy): ventriculographic and echocardiographic features in 30
patients. Am J Cardiol 1979 ; 44 : 401-412
[96] Yetman AT, McCrindle BW, Macdonald C, Freedom RM,
Gow R. Myocardial bridging in children with hypertrophic car-
diomyopathy: a risk factor for sudden death. N Engl J Med
1998 ; 339 : 1201-1209
[97] Zhu DW, Sun H, Hill R, Roberts R. The value of electrophy-
siology study and prophylactic implantation of cardioverter
defibrillator in patients with hypertrophic cardiomyopathy.
Pacing Clin Electropysiol 1998 ; 21 : 299-302
page 9