Sunteți pe pagina 1din 8

METODE MODERNE DE RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU

DEFICIT OSOS GRAV

Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

• Regiunea posterioară a maxilarului edentat reprezintă în implantologia orală cea mai


dificilă situaţie de restaurat protetic.
• Absenţa dinţilor determină frecvent o reducere progresivă a volumului procesului
alveolar, reducere ce interesează mai ales dimensiunea verticală osoasă, cuprinsă între
vârful crestei alveolare şi podeaua sinusului maxilar (denumită de Misch dimensiune
osoasă verticală subsinusală).
• Prezenţa sinusului maxilar combinată cu reducerea înălţimii osului disponibil în zona
terminală a maxilarului determină dificultăţi importante în inserarea implanturilor.
• Structura osoasă a pereţilor sinusali este alcătuită în mare parte din ţesut osos compact.
In unele zone există însă ţesut osos spongios care umple spaţiile cuprinse între corticale,
mai ales la nivelul zonelor inferioare (planşeul sinusului maxilar).
• Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin ostium, infundibul şi meatul nazal mijlociu.
Aceste structuri sunt denumite unitate osteomeatală.
• O importanţă deosebită o are faptul că această deschidere este situată în partea
superioară a sinusului maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală adecvată a membranei
sinusale şi inserarea grefei osoase este posibilă fără afectarea drenajului sinusal.
• Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu cea a sinusurilor paranazale, dar este mai
puţin vascularizată.
• Grosimea membranei este variabilă, fiind cuprinsă în general între 0,3-0,8 mm. Multe din
glandele seroase şi mucoase întâlnite în membrană sunt situate aproape de ostium. O
cantitate de mucus este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
• Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte sinusul maxilar cu fosa nazală.
Infundibulul este un pasaj îngust care reprezintă extensia superomedială a ostiumului şi se
extinde pe aproximativ 7-10 mm.
• Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limită anatomică
inviolabilă în implantologia orală.
• O data cu dezvoltarea rapidă a implantologiei a aparut necesitatea de a imagina tehnici
chirurgicale care să permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în
regiunea distală a arcadei maxilare.
• In jurul anilor ‘60-‘62, Linkow a observat apariţia unei regenerări osoase în jurul unui implant
lamă care pătrundea câţiva milimetri în interiorul sinusului maxilar, fără a perfora
însă membrana sinusală.
• Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea
unui implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul maxilar, fără perforarea membranei,
ci doar ridicând-o.
• Aceste prime lucrări au avut o aplicare clinică limitată pentru ca tehnica de ridicare a
membranei era destul de aproximativă.
• La începutul anilor ’70, H. Tatum a iniţiat o procedură chirurgicală de elevare a mucoasei
sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare, prin care este posibilă
ridicarea mucoasei, iar spaţiul astfel obţinut este umplut cu ţesut osos autolog, mărind astfel
dimensiunea osoasă subsinusală. În acest proces alveolar mărit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
• După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică şi abordează sinusul maxilar pe cale
vestibulară folosind tehnica numită “a ferestrei laterale inversate”, iar în 1984 Misch
modifică tehnica şi o denumeşte “tehnica ferestrei laterale răsturnate”.
1
• Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o mărire a distanţei subsinusale
folosind grefe autogene aşezate pe planşeul sinusului maxilar, grefe în care ulterior au fost
insereate implanturi. In lucrările lor, Misch, Branemark şi Wagner au arătat o rată de succes
pentru aceste cazuri într-o proporţie de peste 70%.
• Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au prezentat studiile lor privind folosirea
materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de introducerea de
implanturi osteointegrate, cu o rată de succes de 85%.

Tehnica chirurgicală directă (clasică)


• Pacienţii cărora li se va efectua o intervenţie chirurgicală de elevare a mucoasei sinusale
trebuie să primeasă în scop profilactic antibiotice.
• Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potenţial de infectare datorită abordului
transoral, a implicării sinusului maxilar şi a introducerii grefelor alogene sau autogene.
• Având în vedere flora nespecifică, mixtă şi polimorfă a cavităţii bucale, antibioticul de
elecţie este Amoxicilina sau o cefalosporină (Cefaclor). Antibioticele reduc rata infecţiei
sub 5%.

• Tehnica debutează cu o incizie pe coama crestei alveolare plasată 1-2 mm spre palat
pornind de la nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul premolarului 1 superior, care
se continuă cu o incizie verticală de aproximativ 15mm.
• După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul de realizare a ferestrei. Inainte de
aceasta trebuie stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al sinusului, precum şi locul
cel mai facil de abordare a osteotomiei.
• Prin percuţie şi ajutat de o lumină puternică se stabileste locul unde se va realiza
osteotomia, care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior,
aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai redusă.

• Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie redusă şi bogat irigată se realizează
osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză de diametru mic, fie prin
marcare cu creion de os.
• Manevra trebui făcută cu delicateţe pentru a nu perfora mucoasa Schneideriană în timpul
osteotomiei.
• Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei osoase circumscrisă de osteotomie,
se constată dacă osteotomia este completă.
• Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos se înfundă uşor spre cavitatea
sinusală.
• Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează osteotomia cu freza iniţială, ori se
fracturează prin lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument bont, fixat în centrul
fragmentului osos.

• Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii tăioase) se decolează mai întâi
mucoasa Schneideriană pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta spre cavitatea
sinusală.
• Este foarte important ca în acest moment şi pe tot parcursul decolării mucoasei sinusale de
os decolatoarele să fie în contact permanent cu osul, cu vârful orientat către acesta.
• După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul osos împreună
cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul manevrelor respiratorii.
• In acest moment se poate detaşa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se poate
utiliza în amestec cu materialul de augmentare după ce a fost fărămiţat.

• În majoritatea situaţiilor însă agreăm a lăsa fragmentul osos ataşat la mucoasa

2
schneideriană şi rabatat cu aceasta în interiorul sinusului, acesta putând constitui şi o
protecţie suplimentară între mucoasa sinusală şi materialul de augmentare. Materialul de
augmentare este introdus in cavitatea sinusala, sub membrana schneideriana

• In situaţia in care dimensiunea verticală a crestei alveolare este sub 5 mm, inserţia
implanturilor este temporizată, acest lucru nefiind permis înainte de minim 3 luni.
• Dacă creasta alveolară are o înălţime de minim 5 mm care să asigure stabilizarea
primară a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor în care vor fi inserate
minim 3 implanturi ale căror dimensiuni vor fi de cel puţin Ø=5mm şi o lungime de minim
12 mm pentru a putea asigura longevitate implantului, dat fiind forţele masticatorii de la acest
nivel.

• După o compactare prealabilă a materialului de augmentare în jurul implanturilor, marginile


osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejată cu membrane rezorbabile fixate
cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja ţesut fibros în materialul de augmentare.
Se practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie, care de obicei în aceste situaţii se face cu
proteze acrilice parţiale sau totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip „Visco-
gel” sau „Kerr-Fitt”.
• Incărcarea protetică a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.

Avantajele metodei:
Această tehnică dă posibilitatea implantologului:
• să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
• să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare protetică fixă
• să reducă atrofierea progresivă şi continuă a crestei alveolare terminale

Condiţii care limitează avantajele acestei tehnici:


• orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a sinusurilor trebuie eliminate
preoperator
• tehnica este relativ dificilă
• implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire adecvată, precum şi capacitatea de
a trata eventualele incidente apărute intraoperator sau complicaţii postoperatorii
• lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac imposibilă abordarea acestei tehnici
• se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune sutura acesteia
dacă este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la locul defectului sau în ultimă instanţă
înlăturarea acesteia.

Complicaţiile potenţiale care ar putea apărea sunt:


• dehiscenţa cu expunerea membranei
• infecţia – este întotdeauna o potenţială problemă în orice procedeu chirurgical care implică
o grefă
• pierderea potenţială a implanturilor

Tehnica chirurgicală internă (modernă)


• Această tehnică este pretabilă în situaţia în care înălţimea crestei este de aproximativ 6-8
mm şi prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10 mm pentru a permite
inserarea unor implanturi al căror diametru mai mare să vină să compenseze un suport
corespunzător forţelor masticatorii de la acest nivel.
• Prin această tehnică, elevaţia mucoasei schneideriene şi compensarea spaţiului dintre
aceasta şi podeaua sinusală nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul
perforării mucoasei sinusale şi compromiterea intervenţiei prin această metodă.

3
• Pacientul va fi prevenit după interventie să nu facă manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală
puternică (să nu-şi sufle nasul, să nu-l penseze când strănută) timp de 7-10 zile.
• Pentru igiena locală endonazală se recomandă instilaţii cu soluţii antiseptice şi
mucosolvante (Bixtonim) şi toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluţii,
pentru a permeabiliza căile respiratorii şi pentru a asigura confortul pacientului.

Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare, marcare şi prepararea neoalveolei până la
nivelul podelei sinusale, fără a o penetra.
Practicianul percepe în acest moment o opoziţie ce se datorează corticalei compacte de
la acest nivel, şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză şi dimensiunea verticală
a crestei edentate decelată radiologic. Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se
succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă, fie se utilizează osteotoame, cu ajutorul
cărora, concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizează şi o condensare osoasă
laterală.

• După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un osteotom de
diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează fracturarea corticalei
podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blânde cu un ciocan cu cap de
teflon, urmărind în permanenţă marcajele existente pe osteotom.
• Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când osteotomul este în contact cu corticala
podelei sinusale, acesta să nu se înfunde mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora
membrana schneideriană, considerat fiind prin experimente că acesta este nivelul mediu de
extensibilitate a mucoasei sinusale sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare.
• Dacă situaţia impune inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole se
procedează urmând aceeaşi succesiune de manevre.

4
Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre
blânde, ajutaţi fie de un condensator de mână, fie de osteotomul utilizat la elevaţie. Se va
avea în vedere ca în timpul condensării să nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru că şi în
acest moment există riscul perforării mucoasei.

• Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se intenţionează a se insera mai multe
implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare implant în parte de depunerea
materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.
Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se lasă în repaus 5-6 luni, după
care se procedează la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie şi protezare
definitivă.

• Indiferent de tehnica chirurgicală aleasă, cel mai delicat moment al intervenţiei este
reprezentat de decolarea mucoasei schneideriene.
• Orice mişcare greşită poate perfora membrana şi poate compromite intervenţia, fiind
necesară o temporizare de lungă durată.
• Există pe piaţă un dispozitiv care este conceput pentru a realiza decolarea controlată a
mucoasei sinusale de pe pereţii sinusului maxilar cu risc minim de perforare a acesteia.
• Dispozitivul este compus dintr-un tub de plastic, o canulă metalică şi un balon din
silicon.
• Cu ajutorul canulei metalice se poziţionează balonaşul în interiorul sinusului maxilar (fie prin
osteotomia peretelui anterior, fie prin neoalveolă, în funcţie de tehnica chirurgicală aleasă) şi
prin tubul din plastic se injectează în interiorul balonaşului între 1 şi 4 ml de ser fiziologic
steril.
• Prin destinderea balonului mucoasa sinusală este decolată, după care aspirăm serul cu
aceeaşi seringă cu care l-am introdus şi îndepărtăm canula metalică împreună cu balonaşul.
• În acest moment mucoasa este decolată şi putem continua cu celelalte etape ale intervenţiei
chirurgicale (augmentare, inserţia implanturilor, etc.)

•Pentru a verifica eficacitatea metodei am realizat o disecţie pe un cadavru uman adult


formolizat. În regiunea laterală maxilară dreaptă am decolat mucperiostul şi am expus
peretele antero-lateral al sinusului maxilar. Am realizat osteotomia ca pentru un sinus
5
lifting extern şi am folosit balonaşul pentru decolarea mucoasei schneideriene.

• Pentru a observa direct felul în care se decolează mucoasa sinusală am secţionat calvaria,
am îndepărtat emisfera cerebrală dreaptă, după care am îndepărtat tavanul orbitei împreună
cu tot conţinutul acesteia şi podeaua orbitei împreună cu mucoasa sinusală ce tapetează
tavanul sinusului maxilar.

• Ca dezavantaje ale metodei putem enumera o oarecare lipsă a controlului asupra decolării
mucoasei, mai ales în cazul elevaţiei indirecte a mucoasei sinusale, şi un preţ de cost ridicat,
mai ales deoarece dispozitivul este de unică folosinţă.

Repoziţionarea nervului alveolar inferior

• Cazurile care necesită repoziţionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
• În implantologia orală, repoziţionarea nervului alveolar inferior se realizează pentru mărirea
volumului osului disponibil pentru inserarea de implanturi endoosoase, sau, în cazul
implanturilor subperiostale, pentru a permite un design mai bun.

• În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie să treacă fie lingual, fie vestibular de
nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, şi este fie
împins către lingual, fie tracţionat către vestibular. Aceasta creează o zonă de siguranţă care
permite realizarea neoalveolelor.
• În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura mentonieră prin care nervul alveolar inferior
părăseşte canalul mandibular este plasată în apropierea crestei alveolare sau chiar pe
aceasta, poate compromite plasarea sau rezistenţa conectorilor principali. Pentru a
rezolva acest inconvenient, găura mentonieră poate fi deplasată inferior şi nervul alveolar
inferior replasat apical.

Tehnica chirurgicală
Se practică o incizie superior de gaura mentonieră, extinsă de la linia mediană până în
regiunea molarului 2. Se identifică nervul mental şi se decolează mucoperiostul de pe osul
adiacent.

Se practică osteotomia, realizându-se o fereastră prin care se va aborda nervul alveolar


inferior.

Nervul este tracţionat spre vestibular, timp în care vor fi preparate neoalveolele.

După plasarea implanturilor, pachetul vasculonervos este repoziţionat, şi defectul osos


augmentat.

Protezarea provizorie
• În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de tratament
indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a inserat sau nu un
implant.
• În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-şi permită ca imediat postextracţional
să lase pacientul să părăsească cabinetul fără a-i face o protezare provizorie, prin care să-i
confere:
– încredere în medic şi în actul terapeutic
– confort
– integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.
6
• În timpul tratamentului de reabilitare protetică cu ajutorul implanturilor orale, trebuie să se
ofere posibilitatea confecţionării unei piese protetice provizorii simple, care să fie uşor de
igienizat şi recondiţionat. Există mai multe metode de realizare a protezelor provizorii, fie
exclusiv de către medic, fie în colaborare cu laboratorul de tehnică dentară.

• Prima metodă la care o să facem referire se realizează folosind un conformator din


metilceluloză, realizat cu ajutorul aparatului “Omnivac”.
• Aplicând această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat postoperator,
protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic (presupunând că
atunci când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi dinţii de care se va ancora
lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi. Tot prin această metodă se poate
realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi – implanturi.

Protezarea provizorie
• În cazul unui pacient edentat total, cu o ofertă osoasă insuficientă sau de o calitate slabă,
implanturile nu pot fi încărcate protetic imediat pentru a susţine o lucrare protetică provizorie
fixă.
• În acest caz, în şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale se ia o amprentă pe baza căreia
se confecţionează o proteză totală.
• La fel putem proceda şi în cazul unui pacient care prezintă pe arcadă dinţi sau resturi
radiculare irecuperabile.
• Tehnicianul va radia de pe model aceşti dinţi şi va confecţiona proteza totală ca şi cum
pacientul ar fi edentat total.
• După finalizarea primului timp chirurgical, medicul îndepărtează cu o freză de acrilat un strat
de aproximativ 1 mm de pe faţa mucozală a protezei şi o rebazează cu un material de
consistenţă moale de exemplu Soft Reliner®).

• La 7-9 zile de la intervenţie, această proteză probabil că va trebui din nou rebazată,
deoarece în acest interval s-a remis edemul părţilor moi, şi proteza nu mai are o stabilitate
foarte bună.
• După perioada de integrare tisulară a implanturilor se trece la al doilea timp chirurgical –
montarea bonturilor protetice şi încărcarea funcţională a implanturilor.

• După montarea bonturilor protetice, proteza totală a pacientului este modificată, fiind
transformată într-o lucrare protetică fixă. Pentru aceasta, se suprimă placa palatinală până la
nivelul şeilor, reducând totodată din înălţimea lor, iar pe mucozal se practică un şanţ în
grosimea dinţilor arcadei artificiale.

• După realizarea prizei acrilatului, piesa protetică este prelucrată şi apoi lustruită.
• Se verifică adaptarea ocluzală a piesei protetice în relaţiile cu antagoniştii şi se corectează
eventualele contacte premature sau interferenţe în mişcările mandibulare.
• Apoi lucrarea protetică este cimentată provizoriu, urmând ca abia după 7-10 zile să fie luată
amprenta pentru lucrarea protetică definitivă, dând posibilitatea suprimării edemului şi
vindecării mucoperiostale, care a fost afectat în timpul manevrelor de gingivectomie
(descoperirea implanturilor, suprimarea şuruburilor de cicatrizare) şi de montare a bonturilor
protetice.

• A treia modalitate de protezare provizorie se bazează pe folosirea unor


lucrări protetice acrilice confecţionate în laboratorul de tehnică dentară, care prin rebazare
sunt adaptate la noua configuraţie a câmpului protetic rezultată după inserarea implanturilor
dentare.

7
• Această metodă se poate aplica mai ales în cazul în care pacientul are pe arcadă dinţi
naturali care pot fi folosiţi în scop protetic sau dacă se preconizează că unul sau mai multe
implanturi vor fi încărcate protetic imediat.

• În şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale de inserare a implanturilor se ia o amprentă,


pe baza căreia se toarnă un model.
• De menţionat că pacientul poate avea o lucrare protetică mai veche, care nu este
îndepărtată în acest moment.
• Medicul indică pe model care dinţi vor fi stâlpi, iar tehnicianul modifică modelul
pentru a fi cât mai apropiat de situaţia clinică imediat postoperatorie.

Protezarea provizorie pe minisuruburi (Dentatus MTI)

• Tehnicile chirurgicale moderne şi disponibilitatea de biomateriale ce permit modelarea şi


creşterea ofertei osoase au dus la îmbunătăţirea rezultatelor estetice ale restaurărilor pe
implanturi, mai ales în regiunea frontală a maxilarului. Faţă de rezultatele tratamentelor din
trecut, restaurările moderne sunt net superioare, fiind corespunzătoare atât din punct de
vedere funcţional şi estetic, cât şi din punct de vedere biologic, permiţând o dispensarizare
corectă a pacientului.

Totuşi au rămas două probleme nerezolvate încă pe deplin:


• Nu există încă restaurări provizorii stabile, care să ofere un confort maxim pacientului pe
perioada de osteointegrare a implanturilor endoosoase.
• Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite, augmentate, fără a dizloca materialele de
augmentare continuă să fie o problemă.

• Aceste probleme au dus la dezvoltarea implanturilor tranziţionale, care permit vindecarea


neîntreruptă a câmpului osos care a suportat trauma chirurgicală. Pe lângă această
proprietate, implanturile tranziţionale pot fi încărcate protetic imediat, constituind un substrat
propice pentru o protezare provizorie fixă, care conferă pacientului un confort mult sporit faţă
de o proteză mobilizabilă. Implanturile tranziţionale pot fi incluse în orice plan de tratament,
fiind adaptabile unei mari varietăţi de situaţii clinice.
• De la introducerea lor pe piaţă au fost conduse o serie de teste clinice, care au avut
rezultate excelente. Imaginile histologice relevă o osteointegrare perfectă a acestor
minişuruburi, iar ţesuturile moi peri-implantare nu au suferit procese inflamatorii.

Etapele clinico-tehnice de folosire a sistemului Dentatus MTI