Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
consentimiento
informado”
Asignatura:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _____________________________________________________________
Edad: _____________ Edad corregida: ________________ Sexo:______________
Fecha de nacimiento: ________________________ Estado:___________________
Municipio: ________________________ Localidad:_________________________
Religión: ______________________
Informante:
Nombre: ______________________________________________________________
Parentesco: ________________ Escolaridad:______________ Religión:_________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre:
Nombre:______________________________________________________________
Edad:____________ Ocupación:_________________ Escolaridad:_____________
Tipo de sangre:_____________________
Madre:
Nombre:______________________________________________________________
Edad:____________ Ocupación:_________________ Escolaridad:_____________
Número de embarazos: _____________________ No. Cesáreas:________________
No. De partos:___________________ No. Abortos:___________________________
Tipo de sangre:_________________
PADECIMIENTO ACTUAL
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamientos anteriores: __________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA
*La exploración física dependerá de la edad del niño por lo consiguiente el terapeuta debe de
valorar en que niños aplican las siguientes valoraciones y en cuales no*
+Signos vitales
Temperatura corporal:_______________ TA:_____________
Frecuencia cardiaca:_______________ Frecuencia respiratoria:___________
Al nacer Actual
Peso
Al nacer Actual
Longitud supina
Toráxico
Abdominal
Muslo
Brazo
Cutáneo tricipital
Cutáneo bicipital
Cutáneo subescapular
Arcos de movimiento
Movimiento Izquierdo Derecho Observaciones
Extensión
Cuello Flexión
Rotación
Lateralización
Flexión
Extensión
Hombro ABD
ADD
Rotación interna
Rotación externa
Codo Flexión
Extensión
Desviación cubital
Muñeca Desviación radial
Extensión
Flexión
Flexión
Extensión
Cadera ABD
ADD
Rotación interna
Rotación externa
Rodilla Flexión
Extensión
Inversión
Tobillo Eversión
Extensión
Flexión
Vista Anterior
Vista Posterior
Vista lateral derecha
MARCHA
FASE OBSERVACIONES
Contacto inicial
Respuesta a la carga
Soporte medio
Soporte terminal
Pre balanceo
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo Terminal
Podometría
A.
B.
C.