“Historia clínica y

consentimiento
informado”
Asignatura:

TERAPIA FÍSICA EN PEDIATRÍA

Alumna:

SANDRA LEÓN TERRAZAS

Catedrático:

L.T.F. SAMANTHA VARGAS

ORNELAS
Grupo: Periodo: Enero-Abril 2019
T.F. 82
 HISTORIA CLÍNICA
EN EL ÁREA DE TERAPIA FÍSICA PEDIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _____________________________________________________________
Edad: _____________ Edad corregida: ________________ Sexo:______________
Fecha de nacimiento: ________________________ Estado:___________________
Municipio: ________________________ Localidad:_________________________
Religión: ______________________
Informante:
Nombre: ______________________________________________________________
Parentesco: ________________ Escolaridad:______________ Religión:_________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre:
Nombre:______________________________________________________________
Edad:____________ Ocupación:_________________ Escolaridad:_____________
Tipo de sangre:_____________________

*Marcar con una X en la casilla de si o no según el caso

Si (desde hace cuánto) No Con que frecuencia lo consume

Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
Consumo de alguna otra
toxicomania

Si No Desde hace cuánto tiempo

Cardiopatías
HTA
Cáncer
Diabetes
 Alguna enfermedad de
importancia

Hermanos, Abuelos, Tíos, Bisabuelos

Especificar el parentesco ya sea hermanos, abuelos, bisabuelos o tios
Si Parentesco Desde hace cuánto tiempo
Cardiopatías
HTA
Cáncer
Diabetes
Alguna enfermedad de
importancia

Madre:
Nombre:______________________________________________________________
Edad:____________ Ocupación:_________________ Escolaridad:_____________
Número de embarazos: _____________________ No. Cesáreas:________________
No. De partos:___________________ No. Abortos:___________________________
Tipo de sangre:_________________

*Marcar con una X en la casilla de si o no según el caso

Si (desde hace cuánto) No Con que frecuencia lo consume
Consumo de alcohol
Consumo de tabaco
Consumo de alguna otra
toxicomania

Si No Desde hace cuánto tiempo

Cardiopatías
HTA
Cáncer
Diabetes
Alguna enfermedad de
importancia
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS DEL PACIENTE
+Prenatales
Edad de la madre durante el embarazo:______________________________________
Control prenatal si/no y periodicidad:_______________________________________
Complicaciones en el embarazo, en caso de si especificar:______________________
Alimentación durante el embarazo:__________________________________________
Traumatismo durante embarazo, en caso de si especificar:______________________
Algún suceso de importancia medica durante el embarazo:_____________________
Semanas de gestación:__________________
+Perinatales
Tipo de parto:______________________
Complicaciones durante el embarazo:_______________________________________
Calificación de APGAR:___________________________________________________
Calificación de Silverman:_________________________________________________
+Postnatales
Complicaciones, especificar cuales:_________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tratamientos anteriores: __________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN FÍSICA
*La exploración física dependerá de la edad del niño por lo consiguiente el terapeuta debe de
valorar en que niños aplican las siguientes valoraciones y en cuales no*

+Signos vitales
Temperatura corporal:_______________ TA:_____________
Frecuencia cardiaca:_______________ Frecuencia respiratoria:___________
Al nacer Actual
Peso

Al nacer Actual
Longitud supina

Perímetro Al nacer Actual

Cefálico

Toráxico

Abdominal

Muslo

Brazo

Pliegue Al nacer Actual

Cutáneo tricipital

Cutáneo bicipital

Cutáneo subescapular
Arcos de movimiento
Movimiento Izquierdo Derecho Observaciones
Extensión
Cuello Flexión
Rotación
Lateralización
Flexión
Extensión
Hombro ABD
ADD
Rotación interna
Rotación externa
Codo Flexión
Extensión
Desviación cubital
Muñeca Desviación radial
Extensión
Flexión
Flexión
Extensión
Cadera ABD
ADD
Rotación interna
Rotación externa
Rodilla Flexión
Extensión
Inversión
Tobillo Eversión
Extensión
Flexión
Vista Anterior

Vista Posterior
Vista lateral derecha

Vista lateral izquierda

MARCHA
FASE OBSERVACIONES
Contacto inicial
Respuesta a la carga
Soporte medio
Soporte terminal
Pre balanceo
Balanceo inicial
Balanceo medio
Balanceo Terminal
Podometría

A.

B.

C.

RESULTADO PREVIOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO Y PROBLEMAS CLÍNICOS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PRONOSTICO
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Nombre y firma del L.T.F.

 CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE INTERVENCIÓN TERAPEUTICA EN
EL ÁREA DE TERAPIA FÍSICA EN PEDIÁTRIA

Tulancingo de Bravo, Hgo, a____ de _____________de 201_

Por medio del presente documento Yo, ________________________________________,
________________del pediátrico(a) __________________________________________
entiendo la importancia de que el reciba atención terapéutica debido al diagnóstico
de____________________________________________.
Dicho tratamiento consiste en:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Número de sesiones que durara el tratamiento descrito: ___________________________
El L.T.F. ______________________________________con Ced. Prof.:______________
será el encargado de brindar dicha atención.
Confirmo que…

 Se me fueron explicados los objetivos del tratamiento y los comprendí totalmente.

 Se me fueron explicados los riesgos que pueden presentarse, al igual que los
beneficios que se esperan obtener con el tratamiento.
 Mis dudas han sido resueltas por el L.T.F. de una forma clara, y entiendo en que
consiste el tratamiento.
 Acepto el uso de diversos agentes físicos, como de todas las valoraciones que el
L.T.F. crea necesarios.
 En caso de emergencia médica el L.T.F tiene mi autorización para brindarle al
paciente primeros auxilios y/o remitirlo a la institución de salud más cercana para
brindar la atención necesaria.
 Comprendo que la terapia física no es una ciencia exacta y que por ello puede
haber resultados no satisfactorios, por lo tanto el L.T.F. puede cambiar su
tratamiento, siempre y cuando se me informe y explique el porqué.
  Entiendo que puedo dejar el tratamiento cuando yo guste, pero en caso de
abandonarlo el L.T.F. no se hace responsable de problemas futuros que se
presenten en el paciente.

Nombre y firma del L.T.F. tratante Nombre y firma de tutor o

representante

Nombre y firma de testigo Nombre y firma de testigo