‘Anoxa n- 1A la Procera “Enters elbrorea carrer personel eo" MAIB CERERE DE EMITERE CARD Moldova Agroindbank BC “MOLDOVA- AGROINDBANK” S.A. PENTRU PERSOANE FIZICE ‘Sucursala Va rugém sa perfectati cu majuscule sau sa bifati una dintre casute, dupa caz: Tipul cardului: American Express Green|_] Mastercard Standard [_) Visa Electron [_) Mastercard Virtual _] American Express Gold ["] Mastercard Gold (_] Visa Classic (_] Visa Classic Sticker (_] Mastercard Platinum (| VisaGold [_] Visa Classic Avanti _) Mastercard WorldEtite"] Visa Platinum|) Clie card a Conditile emiteri; —_Valuta cardului: Emiterea cardul Provenienta mijioacelor banesti: Card salarial (_) wo. Obignuita: (_] Card de debit: (_] Card general uso Urgenta: Card de credit: Card social] eur O] gents: Oo Numarul contului 4. DATE PERSONALE ALE DETINATORULUI omelet cu ee de tar cu graf an conform aca de Kenta) Pronume*[ [| Nume CLO Sasoa wat sarees [TT | [11] | fists atcae evr Manager (C] Salevat (C] rrepinetor [=] Student] Pensionar(—] Funcyonar de ett [) Data Gea va Me Lan a] PRBS reasons Domicitutss sta Domicttulst Bi[]Ap{ | Locaitate | Tara Epa secre) RegiuneaSecto od postal ] Us scossil adress vos pret Da 1] ruthie 9 Sense wane Ny Teofon Domina [eu sorts asada pescane cups cewre Oa] peice area arte Soria FEtlui Buletindeicentitate [—] Pagaport [_} Deta 7 CRerseua lina lan | Etborat do 2 Ya. imimat pe suprataia card ** Va fi ublizat pentru identificarea Dvs. ca Detinator al cardului; ““* Va fi completat de catre lucrétorul bancar; 2. DATE PRIVIND LOCUL DE MUNCA_ Denumiveadepling Func | angejetoratl Tolafon do servic se Tb, tecatiatca ‘3. MODALITATEA DE ELIBERARE A EXTRASULUI DE CONT La sucursia banca] E-mail] E-mail Hane 8 jus Romana) Engleza__) Rusé [_) DEGLARATIE = Aprob emitrea unui card conform opfiun mele din aceast cerere gi v8 autorizez 88 atagal cardu slit la contul de plaisus-menfonat = Declar pe propria réspundere,c8 dateleprezentate in cerere sunt corecte gi complete gic sunt de acord ca Bancasa efectueze orice vericare, pe care o considera necesara inlegaturacudatele din acest formula. = Suntde acord a Banca 88 refuze aprobarea prezenteierericu expicarea motivuuefuzul = Amat cunostins $I sunt de acord sa respect necondijonat Regul de utlizare a cardurilor de cate persoane fzice i Tafel cardulor. = somnttn einoniit | a slams Lom ‘Semnatura gi data primi ear Cardului 1 PIN-lui de catre Definator: Sermnatura: Data 'Numele el sentra lverdtorlu bancat