SECRETARIA DE ESTADO DA SEGURANÇA PÚBLICA

E ADMINISTRAÇÃO PENITENCIÁRIA
DEPARTAMENTO DA POLÍCIA CIVIL
21 ª SUBDIVISÃO POLICIAL DE CIANORTE
DELEGACIA DE POLÍCIA DE ENGENHEIRO BELTRÃO

BOLETIM MÉDICO

Aos onze dias do ano de 2019 (dois mil e dezenove), nesta cidade de Engenheiro Beltrão,
Estado do Paraná, em atendimento à requisição feita pelo Dr. Wagner Soares Quintão dos Santos,
Delegado de Polícia Titular da Delegacia de Polícia de Engenheiro Beltrão, procedemos à lavratura
deste boletim, nos termos do Art. 77, § 1º, da Lei nº 9.099/95, conforme exame de lesões corporais
feito por mim/nós em, Luan Magaiver Nunes, R.G: 10.104.991-4, da seguinte forma:

Realizado o exame, constatei/constatamos:

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....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Data de realização do exame: ............./............../..................

QUESITOS:
A – Houve ofensa à integridade corporal ou à saúde do(a) paciente?
( ) sim ( ) não

B – Trata(m)-se de lesão/lesões:
( ) única ( ) múltiplas

C – Qual o tipo de lesão/lesões?

( ) equimose ( ) punctória ( ) pérfuro-incisa ( ) fratura
( ) escoriação ( ) incisa ( ) pérfuro-contusa ( ) outras
( ) hematoma ( ) contusa ( ) corto-contusa ............................................................

D – Da ofensa resultará: incapacidade para as ocupações habituais por mais de 30 dias; perigo de vida;
debilidade permanente de membro, sentido ou função; aceleração de parto; incapacidade permanente
para o trabalho; enfermidade incurável; perda o inutilização de membro, sentido ou função;
deformidade permanente; aborto?

...........................................................................

E – Qual o instrumento ou meio que a produziu?

.....................................................................................................7

F – Foi produzida com o emprego de veneno, fogo, explosivo, tortura ou outro meio insidioso ou
cruel? Especificar.

.....................................................................................................

Rua General Osório nº 100, Centro - CEP: 87270-000

E-mail: dpengenheirobeltrao@pc.pr.gov.br – Fone/Fax: (44) 3537-1122
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– Qual a localização de lesões? ( ) Frontal

( ) parietal ( ) Parietal( ) Temporal

( ) temporal ( ) Occipital
( ) occipital ( ) Ocular
( ) ocular ( ) Pálpebra
( ) pálpebra ( ) Nasal
( ) nasal ( ) Auricular
( ) auricular ( ) Labial
( ) labial ( ) Cervical
( ) cervical ( ) Escapular
( ) escapular ( ) Mamilar
( ) mamilar ( ) Epigástrico
( ) epigástrico ( ) Hipocôndrico
( ) hipocôndrico ( ) Flanco
( ) flanco ( ) Fossa Ilíaca
( ) fossa ilíaca ( ) Inguinal
( ) inguinal ( ) Lombar
( ) lombar ( ) Nádega
( ) nádega ( ) Anal
( ) anal ( ) Ombro
( ) ombro ( ) Braço
( ) braço ( ) Cotovelo
( ) cotovelo ( ) Antebraço
( ) antebraço ( ) Punho
( ) punho ( ) Mão
( ) mão ( ) Coxa
( ) coxa ( ) Joelho
( ) joelho ( ) Perna

1º Médico: ......................................................................................

2º Médico: ......................................................................................

Rua General Osório nº 100, Centro - CEP: 87270-000

E-mail: dpengenheirobeltrao@pc.pr.gov.br – Fone/Fax: (44) 3537-1122