Managementul coșmarurilor la

pacienții cu PTSD(tulburare de stres

posttraumatic)

"Nature and Science of Sleep 2018"

Student: Stefu Iulia Andreea
 REZUMAT

Coșmarurile sunt considerate semnul distinctiv al tulburării de stres

posttraumatic. Nucleul modalităților de tratament comportamental pentru
coșmarurile legate de PTSD este structurat în ceea ce privește manipularea
memoriei și rescrierea imaginilor.
În aceast review, se examineaza manifestările caracteristice ale coșmarurilor
în PTSD. Se revizuie studiile care explorează riscurile pentru sănătate atribuite
coexistenței coșmarurilor și PTSD. Se rezuma literatura existentă privind
tratamentele psihologice și farmacologice ale coșmarurilor la pacienții cu
PTSD. În cele din urmă, se discută despre provocările întâlnite în gestionarea
acestor tulburări și identificarea nevoilor viitoare de cercetare.
 INTRODUCERE
PTSD apare la aproximativ 1 din 10 persoane afectate de un eveniment
traumatic. (60% B si 50% F=>8% B si 20% F=>PTSD)
Relația exactă dintre coșmaruri și PTSD este încă necunoscută, dar acestea
sunt strâns legate și ambele prezintă activitate modificată în aceleași regiuni ale
creierului(hipocamp,amigdala si locus coeruleus-caile noradrenergice,
dopaminergice si serotoninergice).
Trezirile sunt adesea însoțite de o senzație intensă și prelungită de frică sau
anxietate care provoacă întârzierea revenirii la somn. Aceste tulburări de somn
nocturn pot provoca somnolență excesivă, oboseală, dificultăți de concentrare,
iritabilitate și sentimente de neputință, care au un efect dăunător asupra calității
vieții individului.
Indiferent de evenimentele declanșatoare, cosmarurile persistă de multe
decenii și pot fi rezistente la terapia existentă.
 Impactul cosmarurilor asupra PTSD
Cosmarurile asociate cu PTSD prezinta scaaderea functionarii psihologice si fiziologice,
precum si tulburari de somn. S-a demonstrat faptul ca, cosmarurile influenteaza dezvoltarea, dar
si accelereaza progresia PTSD (simptome mai severe) in urma expunerii la o trauma.
Ceea ce este mai ingrijorator este tendinta celor care sufera in timpul noptii, sa experimenteze
idei frecvente de suicid sau chiar sa comita un act de sinucidere (persoanele cu PTSD au avut de
3 ori mai multe sanse de a suferi de idei suicidale).
Abordarea managementului
Selectarea celei mai potrivite sheme de tratament pentru tratarea cosmarurilor in contextul
PTSD ar trebui sa tina cont de experienta de viata a pacientului, de afectiunile psihiatrice si
de tulburarile de somn.
In prezent nu exista un instrument pentru a masura continutul cosmarului sau frecventa lui
(jurnale de vise si chestionare).
Polizomnografia(PSG) nu este specifica, include cresterea REM, reducerea somnului lent si
fragmentarea somnului acestea fiind asociate cu cresterea ritmului cardiac . Tratamentul prin
PSG trebuie sa tina cont de severitatea cosmarulilor si durata tratamentului.
Terapia comportamentala
Tratamentul comportamental al cosmarurilor se bazeaza pe conceptul ca cosmarurile sunt
comportamente invatate(dobandite) care pot fi modificate cu inter ventie vizata.
 Terapia prin imagistica repetitiva(IRT)
IRT se bazeaza pe premisa ca relatia conditionata dintre cosmaruri si somn
poate si modificata prin repetitia pe timp de zi a unor scenarii modificate ale
visului(alt final). Se va repeta zilnic noul scenariu. IRT este considerat tratamentul
preferat pentru cosmarurile post-traumatice (grup sau individual).
Studiu pe supravietuitori ai agresiunilor sexuale: 3 sesiuni, tratament
imagistic cognitiv de grup, a rezultat reducerea cu 60% a viselor perturbatoare si a
simptomelor PTSD. Aplicarea IRT la veterani de razboi cu PTSD– scaderea
frecventei si intensitatii cosmarului si a depresiei.
Unele studii nu au reusit sa reproduca beneficiile tratamentului, observat in
frecventa cosmarului, in simptomele PTSD sau in calitatea somnului imediat dupa
tratament, desi a aparut un efect intarziat dupa 6 luni.
Terapia de expunere, relaxare si rescriere 
EERT implica psihoeducatia privind somnul si cosmarurile, relaxarea, expunerea si
rescrierea cosmarului. EERT cere indivizilor sa isi noteze cosmarurile tinta si sa le
citeasca cu voce tare, pentru a realiza un efect similar cu cel experimentat (real). Acesta
se confrunta cu frica si se obisnuieste cu anxietatea intr-un mediu sigur.
EERT se administraza in 3 sesiuni :psihoeducatie despre traume, cosmaruri si
invatarea relaxarii progresive a muschilor; rescrierea cosmarului;
revizuirea progresului tratamentului si prevenirea recidivelor.
Serii de studii si cazuri au demonstrat eficacitatea EERT la pacienti ( veterani de
razboi, victime ale asaltului sexual) cu PTSD. S-a observat o reducere a simptomelor
PTSD, depresiei si severitatii cosmarurilor.
Systematic desensitization
Desensibilizarea sistematica consta in componente: stabilirea unei ierarhi ai stimulilor anx
ietatii; asimilarea unui set de tehnici de ralaxare (sincronizarea respiratiei cu relaxarea musc
hilor); asocierea raspunsului de relaxare la stimulii de pe ierarhia de anxietate.
Studii au determinat faptul ca desensibilizarea sistemica scade frecventa cosmarurilor pe o
perioada de pana la 7 luni, dar nu au oferit informatii cu privire la PTSD.
Eye movement desensitization and reprocessing (eMDR)
Abordarea terapeutica a EMDR (desensibilizarea si reprocesarea miscarii ochilor)
prezinta cosmarurile ca manifestari ale unor evenimente perturbatoare care nu au fost
prelucrate in mod adecvat, ci codificate si stocate intr-o forma disfunctionala specifica.
Terapia provoaca retragerea imaginilor dureroase prin supraincarcarea memoriei de
lucru ( miscarea ochilor bidirectionala) realizandu-se atenuarea reactivitatii emotionale,
imaginile cosmarului devenind mai putin vii.
Un studiu realizat pe 83 de veterani de razboi a demonstrat reducerea gravitatii
cosmarurilor asociate cu PTSD.
Lucid dreaming therapy
Tratamentul lucid al viselor(LTD) este considerat o alternativa la tehnicile de restructurare
cognitiva. Aceasta vizeaza exclusiv cosmarurile fara a afecta simptomele PTSD prin a face
pacientul sa fie constient de visul sau ("Este real sau visez?") acesta putand retrai
evenimentul traumatic avand control asupra lui si scazand teama.
Studiile au arata faptul ca, in timp ce 82% aveau constientizarea cosmarului, doar 24%
aveau control asupra lui, dar eficacitatea LTD asupra PTSD nu a fost stabilita.
Terapia farmacologica
Baza dovezilor limitate pentru farmacoterapia cosmarurilor constituie o provocare
majora pentru tratamentul eficient al cosmarurilor in PTSD. Medicamentele prescrise in
prezent pentru gestionarea cosmarurilor nu au o validitate riguroasa a studiilor pentru a
sustine o recomandare puternica in tratarea simptomelor.
Sympatholytic medication
Utilizarea antagonistilor receptorilor α-1 adrenergici in tratametul cosmarurilor asociate
cu PTSD se bazeaza pe faptul ca consolidarea amintirilor emotionale este facilitata de
activarea receptorilor α-1 adrenergici.
Prazosin, un antagonist al receptorilor adrenergici solubili in lipide, a aparut ca
principal agent pentru tratarea cosmarurilor legate de PTSD. Numeroase rapoarte de caz au
comparat prazosin cu placebo si au determinat o reducere a sresului si/sau frecventa
cosmarurilor, precum si a simptomelor generale legate de PTSD( 8-20 mg/zi).
Terazosinul, un alt antagonist α-1 adrenergic a realizat reducerea simptomelor in 64%
din studii( 2,0-5,0 mg/zi). Doxazosin a demonstrat rezultate promitatoare in cosmarurile
PTSD datorita profilului de absorbtie imbunatatit si a disponibilitatiisale ca
eliberator prelungit. Cu toate acestea, niciunul dintre acesti agenti nu a fost examinat
riguros intr-un RCT.
 Antipsihotice
Mai multe antipsihotice au fost studiate pentru tratarea cosmarurilor in PTSD, cu toate
acestea, majoritatea dovezilor sunt considerate a fi de calitate scazuta. Antipsihoticele sunt
asociate cu efecte adverse grave, inclusiv sedarea excesiva, disjunctie cognitiva si probleme
metabolice.
Tabelul 1 prezinta afinitatea mai multor antipsihotice pentru neurotransmitatori.
 Antidepresive
SSRI(Selective serotonin reuptake inhibitors ) sunt considerate tratamente
principale pentru grupurile de simptome asociate cu PTSD. Desi exista dovezi ca SSRI
pot atenua severitatea cosmarurilor, raspunsul la acesti agenti nu a fost consecvent.
Paroxetina si citalopramul au reusit partial sa amelioreze cosmarurile dureroase;
fluvoxamina a avut rezultate diverse in studiile efectuate(a avut sau nu efect) .
Este de remarcat faptul ca rapoartele multiple au implicar ISRS (Inhibitorii selectivi ai
recaptarii serotoninei) , cum ar fi fluoxetina si citalopramul, in exacerbarea
cosmarului.In acest moment, dovezile existente nu sustin utilizarea SSRI ca tratament
pentru cosmarurile asociate PTSD.
Antidepresivele cu proprietati antihistaminice, cum ar fi mirtazapina, sau cei cu
actiune antagonista la receptorii serotoninergici 5-HT2, cum ar fi nefazodona si
trazodona, au fost utilizati in tratamentul cosmarurilor la pacientii cu PTSD cu succese
diferite.
Trazodona ramane cel mai prescris agent anti-cosmar al PTSD datorita riscului scazut
de abuz si dependenta, acesta fiind un receptor antagonist puternic al receptorilor
serotonin 5HT2A si 5HT2C.
 Concluzii

       Deși s-au făcut progrese semnificative în privința CBT (Cognitive behavioral 
therapy) orientată spre coșmar, cum ar fi expunerea sau desensibilizarea 
sistematică și tehnicile de restructurare cognitivă, studiile pe termen lung cu 
privire la eficacitatea comparativă sunt esențiale în formularea opțiunilor practice. 
        Alte studii ar trebui să identifice predictorii eficacității tratamentului și să 
examineze preferințele pacientului pentru a adapta tratamentul la un anumit 
fenotip sau la un anumit grup. 
         Combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia poate produce o dimensiune 
mai mare a efectului decât oricare dintre modalitățile de tratament.
        În cele din urmă, cercetarea avansată privind modalitățile complementare și 
alternative,  inclusiv  yoga,  acupunctura  și  meditația  cu  sau  fără  CBT,  pot  oferi 
alternative pentru tratarea coșmarurilor.
Va multumesc pentru atentie!