Mathers M., Sperling H., Rubben H., Roth S.

The undescend testis: Diagnosis, treatment and long-term consequences.

In: Dtsch Artzebl Int 2009; 106(33): 527-32
Rezumat
Introducere: coborârea târzie a testiculului în scrot poate afecta dezvoltarea sa. Fertilitatea
redusă este principalul risc al chripotorhidismului primar chiar după un tratament tardiv, de
îndată ce modificările histopatologice (hipoplazia celulelor Leydig) apare deja în primele luni de
viaţă. Este demonstrat că, oricum, tratamentul este adeseori întârziat. Tratamentele hormonale şi
chirurgicale se completează reciproc şi ar trebui fi efectuate chiar înainte de naşterea copilului.
Metode: căutarea de literatură selectivă în Pubmed (ianuarie 2008) s-a bazat pe
următoarele cuvinte cheie: cryptorchidism, maldescensus testis, etiology, therapy, semen quality,
testicular cancer. S-a acordat o atenţie deosebită ghidurilor curente S2 asupra criptorhidismului.
Rezultate/discuţii: terapia hormonală este cel mai bun tratament iniţial în cele mai multe
cazuri, cu rare excepţii. Dacă aceasta nu reuşeşte, tratamentul chirugical trebuie efectuat fără
amânare. Succesul tratamentului depinde de poziţia iniţială a testiculului. Tratamentul nu reduce
riscul de malignizare. Părinţii trebuiesc informaţi asupra riscului. Testiculul necoborât este cea
mai obişnuită malformaţie genitală la băieţi. Când se diagnostichează, trebuie tratată hormonal
şi/sau chirurgical înainte de prima aniversare a copilului, pentru a minimiza riscul reducerii
fertilităţii. Tratamentul reuşit înainte de vârsta de 13 ani pare să nu scadă riscul cancerului
testicular, dar înlesneşte depistarea prin facilitarea accesului pentru examinarea clinică a
testiculului .

Testiculul necoborât este cea mai obişnuită malformaţie genitală la băieţi. Deşi
mecanismul care reglează coborârea prenatală testiculară este parţial obscur, este evident că sunt
implicaţi factori endocrini, genetici şi de mediu [Virtanen HE, Cortes D, Raipert-De Mayts E,
Ritzen M, Nordenskjoid A, Skakkebaek NE Toppari J. Development and descent of the testis
in relation to cryptorchidism. In: Acta Paediatr 2007; 96: 622–627.; Bergh A, Soder O. Studies
on cryptorchidism in experimental animal models. In: Acta Paediatr 2007; 96: 617–21.].
Tratamentul testiculului necoborât trebuie început după 6 luni şi este ideal să fie terminat
la prima aniversare a copilului [*** Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie,
der Deutschen Gesellschaft für Urologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinderund
Jugendmedizin, vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Endokrinologie (APE)
(2008): Hodenhochstand – Maldeszensus testis. www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/006–
022.htm]. În Germania, este un consens general în legătură cu nevoia de a spori avertizarea cu
privire la menagementul în timp a testiculului necoborât [Zöller G, Ringert, Hermann R.
Hodenhochstand im Kindesalter – oft zu spät behandelt. In: Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1750–
1752.]. Tratamentul include abordări hormonale şi/sau chirurgicale. Bărbaţii cu criptorhidism
bilateral netratat suferă de deficinţe de fertilitate [Chilvers c, Dudley NE, Gough MH.
Undescended testis: The effect of treatment on subsequent risk of subfertiltiy and malignancy. In:
J Pediatr Surg 1986; 21: 691–696.]. Tratamentul precoce poate minimiza riscul infertilităţii, deşi
tratamentul înaintea vârstei de 13 ani nu pare a reduce riscul malignizării [Pettersson A,
Richiardi L, Nordenskjoid A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and
risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007; 356(18): 1835–1841.], poziţionarea scrotală,
oricum, permite o examinare mai uşoară a testiculului – de obicei prin autoexaminare - ceea ce
favorizează depistarea precoce a malignizării [Docimo, S, Silver RI, Crome W. The
undescended testicle: diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000; 62(9): 2037–44, 2047–
8., Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of testicular cancer in cohort of boys with
cryptorchidism. BMJ 1997; 315: 1129.]. Ghidurile curente S2 descriu în detaliu o procedură
riguroasă de urmărire în primul an postoperator [*** Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für
Kinderchirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Urologie und der Deutschen Gesellschaft für
Kinderund Jugendmedizin, vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische
Endokrinologie (APE) (2008): Hodenhochstand – Maldeszensus testis. www.uni-
duesseldorf.de/AWMF/ll/006–022.htm]. Pentru adulţi nu există o recomandare unanimă, deşi
este cunoscut că testiculul necoborât, chiar dacă este corect tratat, poate avea consecinţe pe
termen lung privitor la funcţia testiculară şi dezvoltarea unui cancer testicular. Ultimul aspect
priveşte în special băieţii la care tratamentul este întâziat [Pettersson A, Richiardi L,
Nordenskjoid A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for undescended testis and risk of
testicular cancer. N Engl J Med 2007; 356(18): 1835–1841.].

Prevalenţa
Peste o treime din băieţii prematuri sunt afectaţi de coborârea necorespunzătoare a
testiculului, în timp ce aproape 2-5% dintre cei născuţi la termenau cel puţin un testicul
necoborât [Toppari J, Kaleva M. Maldescensus testis. Horm Res 1999; 51: 261–269.]. Secreţia
postnatală endogenă precoce de testosteron reduce incidenţa la 1-2% după 3 luni [Toppari J,
Kaleva M. Maldescensus testis. Horm Res 1999; 51: 261–269.]. Strategia de urmărire în
expectativă nu mai este indicată după 6 luni, deoarece în aceste cazuri coborârea spontană nu mai
survine decât foarte rar [Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, Gazella JG, Bodian CA,
Holzman IR. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993; 92: 44–49.].
Procesul fiziologic de coborâre a testiculului este greu de elucidat. Similar, cauzele ale
coborârii necorespunzătoare nu sunt cunoscute cu exactitate.
Greutatea la naştere sub 2,5 kg şi naşterea prematură sunt factori de risc pentru coborârea
necorespunzătoare. Insuficienţa placentară cu reducerea secreţiei gonadotropinelor coriale umane
(hCG) [e4] pare să joace un rol la fel de semnificativ ca şi un nivel redus de estrogen matern
[McGlynn KA, Graubard BI, Nam JM, Stanczyk FZ, Longnecker MP, Klebanoff MA.
Maternal hormone levels and risk of cryptorchidism among populations at high and low risk of
testicular germ cell tumors. Epidemiol Biomarkers Prev 2005; 14: 1732–1737.].
Este dovedit că factorii de mediu cresc riscul de criptorhidism. Compuşii organo-cloruraţi
persistenţi, mono-esterii de ftalaţi, fumatul matern şi diabetul zaharat matern sunt, de asemenea,
factori de risc pentru necorespunzătoare a organelor reproductive masculine [Swan SH, Main
KM, Liu F, Steqart SL, Kruse RI, Calafat AM. Study for Future Famililies Research Team:
Anogenital distance— a marker of fetal androgen action—is decreased in male infants following
phthalate exposure during pregnancy. Environ Health Perspect 2005; 113: 1056–1061., Main
KM, Mortensen GK, Kaleva MM, Boisen KA, Damgaard IN, Chelladooty M. Human breast
milk contamination with phthalates and alterations in endogenous reproductive hormones in
infants three months of age. Environ Health Persoect 2006; 114: 270–276., Thorup J, Cortes D,
Petersen BL. The incidence of bilateral cryptorchidism is increased and the fertility potential is
reduced in sons born to mothers who have smoked during pregnancy. J Urol 2006; 176: 734–7.].
Multe cazuri de testiculi necoborâţi sunt însoţite de persistenţa procesului vaginal [Elder
JS. Cryptorchidism: isolated and associated with other genitourinary defects. Pediatr Clin North
Am 1987; 34: 1033–53.]. Aceasta, împreună cu prezenţa simultană a herniei inghinale, este
tratată chirurgical în timpul procedurii de orhidofunicoliză.

Examinare şi diagnostic
 Examinarea testiculului la cugari şi copii mici necesită experienţă şi poate fi întotdeuna
efectuată cu ambele mâini. Palparea trebuie să se face într-un mediu fără anxietate şi cald,
deoarece frigul şi anxietatea pot provoca reflexul cremasteric cu retracţia testiculului. Cu o mână
se apasă dinspre spina iliacă [antero-]superioară dealungul canalului inghinal către tuberculul
pubic, în timp ce cealălaltă mână aşteaptă să simtă testiculul. Cu această manevră mai este
posibil şi să împingi testiculul către scrot, provocând poziţionarea lui la inelul inghinal extern.
Când testiculul este eliberat, el trece imediat sin porţiunea scrotală superioară în canalul inghinal
(testicul glisant). În schimb, testiculul retracti (hipermobil) rămâne în scrot până când reflexul
cremasteric retrage testiculul în canalul inghinal (vezi caseta).
Ca tehnică imagistică, sonografia cu transductor de înaltă rezoluţie (>7,5MHz) furnizează
o rată de clasificare (acurateţe) de 87% pentru testicul nepalpabil (cu o sensibilitate de 76% o
specificitate de 100%) (Figura 1) [Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y, Maruyama T, Ito M,
Kohri K. Accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of non-
palpable testis. Int J Urol 2005; 12: 668–672.]. Această identificare iniţială a testiculului inghinal
permite o evaluare în termeni de mărime şi structură parenchimală. Se estimează că MRI poate
furniza o clasificare (acurateţe) corectă de 85% cu o sensibilitate de 86% o specificitate de 79%)
[Kanemoto K, Hayashi Y, Kojima Y, Maruyama T, Ito M, Kohri K. Accuracy of
ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of non-palpable testis. Int J
Urol 2005; 12: 668–672.]. Acum, metoda preferată pentru localizarea testiculului necoborât este
laparoscopia [*** Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, der Deutschen
Gesellschaft für Urologie und der Deutschen Gesellschaft für Kinderund Jugendmedizin,
vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Endokrinologie (APE) (2008):
Hodenhochstand – Maldeszensus testis. www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/006–022.htm].
În general nu este nevoie de teste de laborator pentru diagnostic. Pentru nou-născuţii de
sex masculin cu testiculi nepalpabili bilateral, un kariotip de tip feminin însoţit de un sidrom
adrenogenital trebuie urmat. Pentru testiculi nepalpabili bilateral, este indicată o evaluare
endocrinologică pediatrică, pe lângă altele şi pentru a exclude alte sindroame. Decelarea ţesutului
testicular producător de testosteron trebuie să preceadă explorarea chirurgicală şi poate fi
finalizată cu testul de stimulare hCG convenţional (Figura 2).
Cresterea hormonului luteinizant (LH), hormonului foliculino-stimulant (FSH) şi
nedecelarea substanţei de inhibare mulleriană (MIS) sunt sugestive pentru anorhie [Lee MM,
Donahoe PK, Silverman BL, Hasegawa T, Hasegawa Y, Gustafson ML. Measurements of
serum müllerian inhibiting substance in the evaluation of children with nonpalpable gonads. N
Engl J Med 1997; 336: 1480.]. Gonatrofinele ridicate şi un test de stimulare a hCG intramuscular
negativ (Figura 2) fără evidenţierea producerii de testosteron reîntăreşte această presupunere.
Oricum, proba finală a anorhiei este furnizată de explorarea chirurgicală.
...

Infertilitatea
Bărbaţii cu un istoric de testiculi necoborâţi au o probabilitate redusă de fertilitate cu un
număr scăzut de spermatozoizi şi în general o calitate slabă a spermei decât bărbaţii cu o
coborâre normală a testiculilor [Kogan SJ. Fertility in cryptorchidism. An overview in 1987.
Eur J Pediatr 1987;146(suppl 2): S21–24., Miller KD, Coughlin MT, Lee PA. Fertility after
unilateral cryptorchidism. Paternity, time to conception, pre-treatment testicular localization and
size, hormone and sperm parameter. Horm Res 2001; 55: 249–253.]. Această subfertilitate nu
este compensată de o coborâre normală a testiculului contralateral [?!]. Probabilitatea unei
fertilităţi insuficiente este mai crescută la criptorhidismul bilateral şi la tratamentul întârziat al
testiculului necoborât. Aproape toţi bărbaţii adulţi cu testiculii necoborâţi bilateral au
azoospermie, în timp ce peste 20% sintre copii dobândesc un număr normal de spermatozoizi
după orhidopecsie. Numai puţine studii au evaluat calitatea spermatozoizilor în legătură cu
momentul în care s-a efectuat tratamentul, poziţia iniţială a testiculului şi tehnica chirurgicală.
Tratamentele chirugicale la băieţii cu criptorhidism bilateral cu vârste cuprinse între 10 luni şi 4
ani conduc la un număr normal de spermatozoizi înb 70% din cazuri comarativ cu 26% la băieţii
care au fost operaţi între 4 şi 14 ani [Virtanen HE, Bjerknes R, Cortes D, Jørgensen N,
Rajpert-De Meyts E, Thorsson AV, Thorup J, Main KM. Cryptorchidism: classification,
prevalence and long-term consequences. Acta Paediatr 2007; 96(5): 611–616.]. Aceste efect al
timpului nu este la fel de pronunţat la cei cu criptorhidism unilateral [Virtanen HE, Bjerknes R,
Cortes D, Jørgensen N, Rajpert-De Meyts E, Thorsson AV, Thorup J, Main KM.
Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences. Acta Paediatr 2007;
96(5): 611–616.]. Aceasta se poate datora foarte bine sprematogenezei insuficiente care este deja
caracterizată histologic în prima lună de viaţă printr-o reducere marcată a celuleor produccătoare
de testosteron, apariţia întârziată a spermatogoniilor şi un proces de maturaţie al celulelor
germinale redus calitativ şi cantitativ [McAleer IM, Packer MG, Kaplan GW, Scherz HC,
Krous HF, Billman GF. Fertility index analysis in cryptorchidism. J Urol 1995; 153: 1255–
1258.]. S-a constatat că fertilitate poate fi încă insufientă după tratament şi aceasta face şi mai
important managementul precoce [Kogan SJ. Fertility in cryptorchidism. An overview in 1987.
Eur J Pediatr 1987;146(suppl 2): S21–24., Friedman RM, Lopez FJ, Tucker JA, King LR,
Negro-Vilar A. Fertility after cryptorchidism: a comparative analysis of early orchiopexy with
and without concomitant hormonal therapy in the young male rat. J Urol 1994;151: 227–233.].

Malignitatea
Acum este bine ştiut că bărbaţii cu un istoric de criptorhidism au o probabilitate mai mare
de a dezvolta o tumoare cu celule germinale testiculare. Această probabilitate este de 1:2000
[Pinczowski D, McLaughlin JK, Lackgren G, Adami HO, Persson I. Occurrence of testicular
cancer in patients operated on for cryptorchidism and inguinal hernia. J Urol 1991; 146: 1291–
1294.] şi este mai mare de 32 ori comparativ cu restul populaţiei [Zöller G, Ringert, Hermann
R. Hodenhochstand im Kindesalter – oft zu spät behandelt. In: Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1750–
1752.]. O meta-analiză cu 21 de studii controlate a arătat o creştere a probabilităţii de 3,5 la 17,1
la bărbaţii cu un istoric de testicul necoborât [Dieckmann KP, Pichlmeier U. Clinical
epidemiology of testicular germ cell tumors.World J Urol. 2004; 22: 2–14.]. Riscul este şi mai
mare cu teticul intra-abdominal, de 5 ori mai mare decât la criptorhidismul inghinal etilogia
malignizării testiculare nu este cunoscută, dar studiile epidemiologice indică o legătură între
dezvoltarea intrauterină şi perinatală a testiculului şi testiculul necoborât [Weir HK, Marrett
LD, Kreiger N, Darlington GA, Sugar L. Pre-natal and peri-natal exposures and risk of
testicular germ-cell cancer. Int J Cancer 2000; 87: 438–43. Giwercman A, Bruun E, Frimodt-
Møller C, Skakkebaek NE. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological
abnormalities in testes of men with a history of cryptorchidism. J Urol 1989;142: 998–1001.].
Punctul de vedere unanim acceptat este că mecanismul care conduce la criptorhidism este
declanşat înainte de naştere sau în perioada de sugar [Ekbom A. Growing evidence that several
human cancers may originate in utero. Semin Cancer Biol 1998; 8: 237–44. Rajpert-De Mayts
E. Developmental model for the pathogenesis of testicular carcinoma in situ: genetic and
environmental aspects. Hum Reprod Update 2006; 12(3): 303–323.].
 Malignizările testiculare se dezvoltă de la leziuni pre-invazive, carcinoame in situ (CIS)
ssau neoplazie testiculară intraepitelială (TIN) [Skakkebaek NE. Possible carcinoma-in-situ of
the testis. Lancet 1972; 2: 516–517.]. Într-un studiu cu 300 bărbaţi cu orhiopecsie prealabilă,
biopsia ulterioară a relevat TIN ăn 1,7% [Giwercman A, Bruun E, Frimodt-Møller C,
Skakkebaek NE. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in
testes of men with a history of cryptorchidism. J Urol 1989;142: 998–1001.]. Biopsia testiculară
de rutină în momentul Malignizările testicular se dezvoltă de la leziuni pre-invazive, carcinoame
in situ (CIS) sau neoplazie testiculară intraepitelială (TIN) [Skakkebaek NE. Possible
carcinoma-in-situ of the testis. Lancet 1972; 2: 516–517.]. Într-un studiu cu 300 bărbaţi cu
orhiopecsie prealabilă, biopsia ulterioară a relevat TIN în 1,7% [Giwercman A, Bruun E,
Frimodt-Møller C, Skakkebaek NE. Prevalence of carcinoma in situ and other
histopathological abnormalities in testes of men with a history of cryptorchidism. J Urol
1989;142: 998–1001.]. Biopsia testiculară de rutină în momentul orhidopecsiei în copilărie nu
este recomandată. Riscul dezvoltării unei malignizări testiculare este mai mare la testiculii
necoborâţi bilateral decât unilateral. La bărbaţii cu criptorhidism unilateral, în majoritatea
cazurilor malignizarea este de partea afectată, deşi degenerarea malignp pe partea coborâtă este
în 20%din cazuri [Martin DC. Malignancy in the cryptorchid testis. Urol Clin North Am 1982;
9: 371–376.]. Corectarea chirurgicală înainte de pubertate are o influenţă asupra riscului de
malignizare este discutabilă [Docimo, S, Silver RI, Crome W. The undescended testicle:
diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2000; 62(9): 2037–44, 2047–8., Herrington LJ,
Zhao W, Husson G. Management of cryptorchidism and risk of testicular cancer. Am J
Epidemiol 2003; 157: 602–605.]. Rezultatele, obţinute într-o cohortă de 16 983 pacienţi, au arătat
că riscul de malignizare este aproape dublu la băieţii care nu au fost operaţi mai devreme de 13
ani [Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjoid A, Kaijser M, Akre O. Age at surgery for
undescended testis and risk of testicular cancer. N Engl J Med 2007; 356(18): 1835–1841.]. O
tumoare testiculară poate fi decelată evident mai uşor când auto-examinarea se face mai uşor
[Zöller G, Ringert, Hermann R. Hodenhochstand im Kindesalter – oft zu spät behandelt. In:
Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1750–1752.].

Concluzii
 Testiculul necoborât este cea mai obişnuită malformaţie genitală la băieţi şi ar trebui
tratată înainte de prima aniversare. Dacă terapia medicamentoasă (LHRH şi hCG) este
ineficientă, orhidopecsia trebuie efectuată imediat pentru a reduce riscul unei afectări ulterioare a
ţesutului testicular. Părinţii băiatului trebuie să fie informaţi asupra corecţiei criptorhidismului
care va facilita examinarea ulterioară a testiculului, dar nu va reduce riscul malignizării.

CASETA:
FORME DIFERITE DE TESTICUL NECOBORÂT
Testiculul necoborât poate fi clasificat pe baza examenului clinic (modificat după [Miller
KD, Coughlin MT, Lee PA. Fertility after unilateral cryptorchidism. Paternity, time to
conception, pre-treatment testicular localization and size, hormone and sperm parameter. Horm
Res 2001; 55: 249–53.]):
 Testicul necoborât: testiculul este localizat inta-abdominal sau în
canalul inghinal. Este localizat pe cale normală a coborârii şi prezintă inserţie
normală a gubernaculului.
 Criptorhidism: din greaca veche „kryptos” (ascuns) şi „orchis”
(testicul). Testiculul nu este palpabil şi este localizat intra-abdominal (retentio
testis abdominalis) sau nu este prezent (anorchia).
 Ektopia testis: testiculul este localizat sub piele, suprafascial,
perineal, pe brâul sau pe gamba penisului [sic!]. Testiculul prezintă inserţie
anormală a gubernaculului.
 Testicul inghinal: testiculul este palpabil în regiunea inghinală
(retentio testis inguinalis).
 Testicul glisant: testiculul este localizat la intrarea scrotală sau
deasupra scrotului. Poate fi dirijat în jos în scrot, dar alunecă imediat înapoi în
poziţia iniţială.
 Testicul retractil (hipermobil): testiculul este în mod normal
prezent în scrot sau poate fi împins fără efort în scrot, se retractă sub acţiunea
reflexului cremasteric dar revine spontan în scrot. Recunoaşterea testiculului
retractil (hipermobil) este deosebit de importantă deoarece nu necesită tratament.