14 DE JULIO DE 2018

RINOSPORIDIOSIS
CÁTEDRA DE MICOLOGÍA

DR. WILLIAM VEGA ESPINOZA

JAIME STEVEN JARA ALVARADO
3er SEMESTRE – MEDICINA - UG
 Documento I.

RINOSPORIDIOSIS.

Es una enfermedad granulomatosa crónica de lento crecimiento que afecta humanos y

animales la cual es caracterizada clínicamente por el desarrollo de lesiones polipoides,
friables sésiles o pedunculadas de color rojizo y blandas, cubiertas de un puntilleo
blanquecino que dan la apariencia de fresa; se acompañan de un exudado mucoso o
sanguinolento. Esta infección afecta principalmente las mucosas nasal y faríngea y es
menos frecuente en conjuntiva ocular y sacos lagrimales. Esporádicamente se han
reportado lesiones ano genital.

Historia y taxonomía.

La Rinosporidiosis fue descrita por Seeber en 1900 al informar acerca de un caso en un

trabajador agrícola de 19 años; el cual tenía un gran pólipo nasal que le impedía respirar
y considero al agente causal como un protozoario similar al encontrado por Posadas en
1892 (descubrió la Coccidioidomicosis) y lo clasifico como un Coccidio y lo llamo
Coccidioides. En 1903 O´kinealu, en la India, informo un caso con el nombre
“Psorospermosis localizada” que había visto por primera vez en 1894 e introdujo el
término Rhinosporidium.

En 1923, Ashworm realizo un análisis detallado del microorganismo y su desarrollo en

los tejidos de un estudiante hindú y lo denomino como Rhinosporidium seeberi, y
concluye que no es un protozoario si no que pertenecía al reino de los hongos de la familia
Chytridineae un grupo de microorganismos acuáticos. En 1997, Ahluwalia analiza el agua
donde se bañaban unos pacientes infectados con Rinosporidiosis y también tomo
muestras clínicas y aduce encontrar un organismo procariotico unicelular
Cyanobacterium (Microcystis) aeruginosa, el cual propone como agente etiológico. En
1999 Roger Herr y colaboradores realizan un análisis filogenético de Rhinosporidium
seeberi utilizando la sub unidad ribosomal 18 S una pequeña su unidad ribosomal del
ADN y se ha encontrado que este pertenece a un grupo de parásitos de peces referidos
como DRPI (Dermocystidium, agente rosetas, Ichthyophonus y Psorospermium) de la
clase Mesomycetozoea (grupo heterogéneo de microorganismos en el límite de animal-
hongo). Hay dos órdenes descritos los Dermocystida y los Ichthyophonida. Sin embargo,
todos los miembros en el orden Dermocystida son patógenos de peces Dermocystidium
spp, y el agente rosetas) o de mamíferos y pájaros Rhinosporidium seeberi y muchos
producen zoosporas uniflajeladas. Los patógenos de peces se encuentran también en el
orden Ichthyophonida, pero son microbios saprofíticos y no producen células flageladas
pero muchos producen formas ameboideas.

Epidemiología.

Ha sido reportada en alrededor de 70 países con una gran diversidad geográfica, la mayor
incidencia se presenta en la india y en Sri Lanka. En América la mayor cantidad de casos
se han dado en Brasil y en Argentina, aunque también se han reportado casos en Estados
Unidos. Se presenta en todos los grupos etarios con un predominio de edad entre los 20-
40 años y la relación varón mujer es de 8:1, la forma ocular predomina en mujeres y en
los pre púberes se presenta por igual. El modo de infección se presume que ocurre con un
traumatismo primario en la zona afectada, y existe una relación importante con ambientes
acuáticos, aunque en regiones áridas se presenta también la infección con un predominio
importante en la zona ocular especialmente después de tormentas de arena. La ocurrencia
de lesiones satélites a un granuloma primario impresiona a un fenómeno de auto
inoculación mencionado por Karunaratne el cual formula la hipótesis de que los
musulmanes de limpiarse de manera mecánica la nariz antes de entrar a la mezquita.

Cuadro clínico.

Alrededor del 70% de los casos tienen lesiones nasales en donde la mayor parte de las
lesiones ocurren en el tabique nasal, los orificios nasales y el suelo de la nariz, los
principales síntomas que los pacientes notan es la sensación de un cuerpo extraño en la
nariz, así mismo se puede presentar prurito, de ligero a intenso y posterior a esa lesión
sésil produce un pólipo pedunculado que pueden producir obstrucción nasal y epistaxis.
Un 15% de las lesiones muestran manifestaciones oculares en donde casi el 90% de los
casos está implicada la conjuntiva palpebral y el saco lacrimal, las lesiones son rosadas y
granulares y se acompañan de conjuntivitis, lagrimeo y fotofobia. Un 8% d las lesiones
han sido descritas en otras zonas las cuales se incluyen vagina, ano, uretra, las cuales se
describen como semejantes a condilomas. Se han registrado muy pocos casos de
diseminación a bazo, hígado, pulmón y hueso.

Estudio de laboratorio.

El diagnóstico definitivo se realiza a través del estudio histopatológico con tinciones de

hematoxilina y eosina tinción de PAS o Musicarmin de Mayer entre otras u observación
al examen con KOH al 40% de los esporangios en las mucosas lesionadas en donde se
observan patognomónicamente esporangios endosporulados en varios estados de
desarrollo. Estos esporangios los cuales son conocidos como estructuras fenotípicas
producidas por este patógeno pueden medir entre los 60 a 450 um o más de diámetro. Los
esporangios maduros pueden contener dentro de si hasta 12000 esporas las cuales pueden
medir entre los 7 y los 15 um de diámetro los cuales son descargadas mediante un orificio.
Las esporas liberadas se alojan en el tejido infectado y maduran repitiendo su ciclo de
vida histológico. Este organismo no ha sido experimentalmente reproducido en animales
y su agente etiológico no ha sido cultivado.

Ciclo de vida deducido de cortes histológicos.

• 1 esporangio juvenil

• 2, 3 esporangio bilamelar inmaduro

• 4a and 4b esporangio intermedio con maduración de endosporas centrífugas y

centrípetas respectivamente.

• 5 esporangio maduro con un poro por donde salen las endosporas

• 6 endosporas libres con un residuo de matriz mucoide que le da una apariencia de

cometa.

• 7a -7b esporas libres.

Diagnóstico diferencial.

Pólipos nasales los cuales pueden mostrar una forma muy parecida a una Rinosporídiosis,
pero no es en general tan rojo y el tejido parece más transparente; lo más importante es la
falta de los “puntitos” blanquecinos o amarillentos, que dan un aspecto de fresa.,
mucocele, hemangiomas, condilomas acuminados, neoplasias, rinoescleromas muestran
generalmente una superficie más lisa, consistencia más firme y ausencia del aspecto de
fresa que se observa en la Rinosporidiosis y que corresponde a los esporangios. El único
hongo que produce tumoraciones poliploides Criptococcus. A nivel microscópico en
cuanto a alteraciones histopatologías se debe diferenciar con histoplasmosis,
paracoccidioidomicosis, blastomicosis, y las adiosporas de Chrysosporium parvum., es
una micosis pulmonar poco común, las esporas inhaladas tienen un diámetro de 2 a 4
micras, crecen y llegan a un diámetro de 200 a 400 micras, rodeadas por una membrana
gruesa de 20 a 30 micras de diámetro. Ningún otro hongo patógeno tiene una cápsula tan
gruesa.

Tratamiento.

La regresión espontanea ha sido reportada como rara por lo que el tratamiento es la

extirpación quirúrgica, de la totalidad del pólipo preferiblemente con electrocauterio el
cual es lo recomendado. La recaída es frecuente por lo que el paciente debe ser valorado
periódicamente. La Anfotericina B intralesional disminuye las reicidivas. Los
antimoniales pentavalentes no han mostrado un efecto importante.

Comentario.

El conocimiento de la filogenia molecular de R. Sebeeri es más que un ejercicio de

taxonomía. El análisis filogenético provee información para entender la patogénesis y la
epidemiologia, así como esperanzas para proveer técnicas de diagnóstico así como de
tratamiento. Conocer qué R.seeberi es un miembro del grupo DRIP, se pueden generar
hipótesis de como este microoganismo pueden causar la enfermedad en el humano y en
los animales; por analogía. Las observaciones que se han realizado en humanos se ha
asociado a previa exposición al agua y dado que pertenece a la rama de parásitos acuáticos
surge la hipótesis de que el hospedero natural debe ser un pez o un animal acuático y los
humanos adquieren la infección cuando entran en contacto con el agua conteniendo el
agente infectante por lo tanto los investigadores pueden buscar evidencias de la infección
peces de pozas y ríos en áreas endémicas de la enfermedad. El tratamiento con múltiples
antimicrobianos, incluyendo agentes antifúngicos han sido utilizados como tratamiento a
esta enfermedad, sin embargo ninguno ha sido claramente efectivo. Por lo que podría
probarse en un futuro con un tamizaje de drogas antiparasitarias con algún efecto en
enfermedades de peces o líneas celulares infectadas causadas por un Dermocystidium.
 Documento II.

Introducción.

La rinosporidiosis es una enfermedad granulomatosa crónica rara que afecta el tejido

mucocutáneo, producida por el microorganismo Rhinosporidium seeberi. Este
microorganismo fue descrito por Guillermo Seeber en Argentina a comienzo del siglo
XX, quien descubrió la presencia de un parásito mientras estudiaba un pólipo nasal
humano. Desde entonces diversos casos han sido descritos y con el paso del tiempo el
microorganismo ha recibido distintas denominaciones siendo Rhinosporidium seeberi la
más aceptada. Durante años se ha discutido su taxonomía, inicialmente se le consideró un
protozoo, pero se le ha descrito también como un hongo, un alga, una cianobacteria
procariótica (Microcistys aeruginosa) y un protista, parásito de peces. Esta variedad de
clasificaciones se debe probablemente a que el microrganismo no puede ser cultivado in
vitro y no prolifera por inoculación experimental en animales de laboratorio. En la
actualidad, gracias a técnicas modernas de biología molecular y basados en el ADN
ribosómico, se ha determinado que esta especie pertenece a la clase Mezomycetozoa.

Es una infección endémica de zonas de Asia, como India y Sri Lanka, pero se han
reportado casos en otras partes del mundo como América, Europa y África. Predomina
en zonas tropicales y subtropicales, y se considera que aproximadamente el 90% de los
casos proviene de Asia, mientas que Sudamérica aportaría con menos del 5% de los casos.
En nuestro país se han reportado 12 casos en humanos, 10 en pólipos nasales: en el año
1967 en Valparaíso (7 casos), en el año 1988 (2 casos), en el año 2010 en Talca (1 caso);
y 2 casos en conjuntiva ocular: 1982 (1 caso) y en el año 2014 en Arauco (1 caso en una
niña de 11 años).

La enfermedad afecta predominantemente la mucosa de la nasofaringe y la conjuntiva

ocular, pero puede comprometer laringe, paladar blando, piel, saco lagrimal, conducto
nasolacrimal y el meato externo de la uretra, aunque estas ubicaciones son infrecuentes.
En la nariz se presenta como una lesión de tejido blando polipoídea (a veces pediculada),
vascularizada y friable. Los síntomas dependerán del sitio comprometido y en el caso de
la ubicación nasal se caracteriza principalmente por rinorrea, epistaxis y obstrucción nasal
progresiva. Afecta con mayor frecuencia a individuos entre 10 y 40 años que habitan en
áreas rurales, predominantemente varones, con una razón hombre:mujer que varía entre
4:115 y 6:12.
Se ha postulado que la infección en la mucosa nasal se produciría principalmente por
contacto directo de epitelio previamente traumatizado con aguas estancadas,
principalmente por inmersión de la cabeza en lagunas, estanques, pantanos o ríos con
poca corriente. Se cree que los hombres entrarían más frecuentemente en contacto con
este tipo de aguas producto de sus actividades laborales (agricultura, pesca artesanal,
buceo), lo que explicaría la mayor prevalencia en ellos. Se desconoce el detalle de su
mecanismo de transmisión y se ha sugerido que la infección es primariamente de peces y
que el hombre y otros animales (caballos, vacas y perros) son huéspedes accidentales, no
existiendo la transmisión entre humanos.

En la submucosa del huésped el microorganismo forma una estructura redondeada y de

paredes gruesas llamado esporangio, cuyo tamaño varía entre 10-200 mm y que puede ser
visible como pequeños puntos blancos en la mucosa. El esporangio contiene en su interior
pequeñas "células hijas" denominadas esporangioesporas. Estas estructuras pueden ser
visualizadas con tinciones para hongos como metanamina plata de Gomori y ácido
peryódico de Schiff (PAS), así como también con la tinción estándar de hematoxilina
eosina. El ciclo en el huésped se iniciaría con la liberación de esporangioesporas de los
esporangios maduros en el tejido del huésped, una vez implantadas estas endoesporas
aumentan de tamaño progresivamente hasta transformarse en esporangios maduros que
liberarán sus esporas reiniciando el ciclo.

El tratamiento más efectivo para esta condición es la extirpación quirúrgica de la lesión

con electro-coagulación de su base. Se ha planteado el uso de tratamiento con
diaminodifenilsulfona como complemento (dapsona, antibiótico de familia de las
sulfonas, utilizado para tratar infecciones por mycobacterias), pero la imposibilidad de
cultivar el microorganismo in vitro ha impedido determinar la sensibilidad de drogas que
podrían tener aplicación clínica.

Caso clínico.

Paciente género masculino de 10 años, proveniente de la región metropolitana de Chile,

con antecedentes de rinitis alérgica en tratamiento irregular, consulta por aumento de
volumen en fosa nasal izquierda de 1 mes de evolución, de crecimiento progresivo, con
epistaxis autolimitada intermitente en relación a grataje. No presenta dolor, ni rinorrea ni
otros síntomas rinosinusales. A la interrogación dirigida, niega exposición y baños en
aguas estancadas.
En el examen físico destaca aumento de volumen polipoídeo en fosa nasal izquierda de
aprox. 5 x 10 mm, rojizo, indoloro que se moviliza a la palpación. En la nasofibroscopía
se observa probable zona de implantación en tabique anterior. TAC de cavidades
paranasales informa una formación polipoídea nasal izquierda sin aumento de
vascularización ni destrucción ósea.

Se realiza biopsia excisional (Figura 1) y cauterización de zona de implantación, como

sospecha inicial de granuloma piógeno. El examen macroscópico de la lesión describe un
fragmento de tejido blanquecino parduzco de 1,8 x 1,7 x 1,1 cms. Al examen
microscópico se observa una formación polipoídea revestida de epitelio transicional y
escamoso con focos erosivos. Denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario con focos
de reagudización leucocitaria y reacción granulomatosa, reconociéndose numerosas
estructuras esferoidales (esporangios) delimitados por una cápsula eosinófila refringente
(Figuras 2 y 3), en su interior se observan numerosas endoesporas, positivas para las
tinciones de PAS (Figura 4) y Gomori-Grocott; compatibles con una infección
por Rhinsporidium seeberi.

Figura 1. Pieza quirúrgica. Formación polipoídea de 1,8 x 1,7 x 1,1 cm,

blanquecina pardusca, con focos erosivos, levemente edematosa,
extraída desde fosa nasal izquierda.
 Figura 2. Tinción hematoxilina eosina. Aumento 10x.
Se observa fragmento de mucosa con un gran esporangio,
relleno de endoesporas, el cual presenta su cápsula
parcialmente rota, rodeado por infiltrado inflamatorio rico
en polimorfonucleares neutrófilos. En la esquina superior
derecha se observa un esporangio inmaduro.

Figura 3. Tinción hematoxilina eosina. Aumento 20x.

A mayor aumento se observa la cápsula rica en quitina,
parcialmente rota, que permite la liberación de endoesporas,
con abundante infiltrado inflamatorio a su alrededor.
 Figura 4. Tinción ácido peryódico de Schiff. Aumento 10x (der) 20x (izq).
La tinción de PAS resalta la gruesa pared de quitina y las abundantes
endoesporas en el interior.

Posterior a la cirugía y hasta la fecha de redacción de este artículo el paciente ha tenido 5

meses de seguimiento sin presentar recurrencias.

Discusión.

A pesar de ser una enfermedad granulomatosa rara, el presente caso clínico representa el
decimotercer caso de rinosporidiosis humana en ser publicado en nuestro país. En cuanto
a la epidemiología, el caso coincide con la edad promedio de presentación (10-40 años)
y el predominio en pacientes de género masculino, pero particularmente destaca el hecho
de que el paciente pertenece a un nivel socioeconómico alto, refiriendo no haber tenido
exposición o baños en aguas estancadas ni relación con el ambiente agrícola.

Debido a la clínica poco específica es importante considerar que en áreas no endémicas

existen múltiples diagnósticos diferenciales que se pueden plantear ante un paciente con
una masa polipoídea, vascularizada y friable, entre ellos rinosinusitis crónica polipoídea,
fibroangioma juvenil, papiloma invertido, granuloma piógeno, entidades mucho más
frecuentes en nuestro medio que la rinosporidiosis.

Esta infección afecta frecuentemente la mucosa nasal (70%), siendo el tabique, las narinas
y el piso nasal los sitios más afectados. Lesiones satélites, especialmente de la vía aérea
superior se han explicado como respuesta a un proceso de autoinoculación, donde
los esporangios maduros de la lesión inicial se romperían, liberando endoesporas a la vía
respiratoria susceptibles de implantarse en otras zonas, generalmente posterior a trauma
o a la cirugía misma. La diseminación a otras zonas podría ocurrir vía hemática y este
mecanismo se ha planteado en pacientes que han presentado lesiones subcutáneas en las
extremidades sin afectación de la piel suprayacente. La diseminación linfática no ha
podido ser demostrada, debido a que en los casos estudiados, la histopatología no ha
descrito linfadenitis, como sí sucede en otros tipos de micosis sistémicas. La
rinosporidiosis diseminada suele ser fatal y puede comprometer la piel, el cerebro, los
pulmones, el hígado y los huesos de las extremidades, generalmente en estos casos el
individuo presenta una condición de inmunodeficiencia, como es en los casos asociados
al SIDA.

La inmunidad celular jugaría un rol importante en la fisiopatología de esta enfermedad,

la disminución y retraso de la reacción de hipersensiblidad mediada por el
microorganismo asociado a un cambio en la respuesta TH1 (celular) a una TH2
(anticuerpos) podrían contribuir a una disminución en la inmunidad celular
antirrinosporidium, siendo la posible explicación para el carácter crónico de la
enfermedad, la diseminación y recurrencias.

En cuanto al tratamiento, la resección local es de elección. Debido a que se han reportado

casos de recurrencia con resección simple, se recomienda realizar una resección amplia
con electrocoagulación de la base. El tratamiento médico por sí solo no ha demostrado
ser efectivo para tratar esta patología, sin embargo existen reportes de tratamientos
exitosos con dapsona, utilizada por tiempo prolongado (6-12 meses), la cual sería útil en
individuos con enfermedad multilocal o en casos de recidiva. Su mecanismo de acción
produciría la detención de la maduración de los esporangios y fibrosis del estroma. Es por
esto que se ha planteado que el tratamiento prequirúrgico con dapsona podría disminuir
la hemorragia debido a la inducción de fibrosis así como también prevenir la colonización
e infección de nuevos sitios luego de la liberación de endosporas desde el sitio
quirúrgicamente traumatizado. Evidentemente se requieren estudios con mejor calidad de
evidencia para poder probar la utilidad del uso prequirúrgico de este medicamento, pero
en la práctica estos estudios son difíciles de realizar en países donde la enfermedad no es
considerada endémica.

En relación a complicaciones, las principales serían la recurrencia, la diseminación local

y la sobreinfección bacteriana. Las recurrencias, de acuerdo a lo que el concepto se refiere
podrían ser interpretadas tanto como recurrencias en el sitio inicial, posterior a un
tratamiento insuficiente (recidiva) o reinfecciones en otros sitios. Se ha descrito que las
recurrencias podrían ocurrir después de meses e incluso años, por lo que se hace necesario
un seguimiento prolongado. La tasa de recurrencia varía desde el 10% al 70%, pero la
mayoría de las publicaciones reportan un promedio de 10% cuando se realiza una escisión
incompleta de la lesión. Cabe destacar que luego de 5 meses de seguimiento nuestro
paciente no ha presentado recurrencias.

Conclusiones.

En áreas no endémicas, la rinosporidiosis es una enfermedad muy poco frecuente, por lo

que su diagnóstico representa un desafío para el otorrinolaringólogo.Sedebenconsiderar
los elementos epidemiológicos (edad, género y exposición a fuentes de contagio) para
acotar los diagnósticos diferenciales de una lesión polipoídea con las características
clínicas previamente descritas. En muchos casos será la histopatología, la que mediante
técnicas relativamente simples proveerá el diagnóstico definitivo. Luego de realizado el
tratamiento, se requiere de un seguimiento prolongado para evaluar la aparición de
recurrencias y la elección de cómo tratar estas recurrencias sigue siendo una decisión
basada en evidencia de regular calidad (nivel III: Opinión de expertos, basados en la
experiencia clínica y estudios descriptivos). En muchos aspectos la enfermedad sigue
siendo un enigma y se requiere de mayores estudios con conclusiones más sólidas que
permitan tomar mejores decisiones, pero debido a la baja prevalencia de la enfermedad,
estos estudios seguirán siendo poco factibles de realizar, por lo que la experiencia local
sigue aportando a la literatura disponible.
 Documento III

RINOSPORIDIOSIS, PRESENTACIÓN DE UN CASO.

La rinosporidiosis es una enfermedad micótica mucocutánea crónica causada por el

Rhinosporidium seeberi. La enfermedad es endémica en India y Sri Lanka. Sim embargo
se han reportado casos en otras partes del mundo. El Rhinosporidium seeberi es un
microorganismo que ha sido clasificado como hongo acuático aunque hay estudios
genéticos que demuestran que es un parásito protista. La enfermedad afecta
principalmente a la mucosa nasal y a la rinofaringe. Se presenta un caso de un paciente
joven originario de una zona subtropical que acudió al hospital por presentar obstrucción
nasal y epistaxis producida por una masa localizada en la fosa nasal derecha de
crecimiento progresivo. Los exámenes de laboratorio revelaron eosinofilia y
eritrosedimentación elevada. La tomografía axial mostró la presencia de una masa que
ocupaba la fosa nasal derecha. Se intervino quirúrgicamente al paciente. El estudio
histopatológico del espécimen enviado reveló un pólipo nasal que contenía numerosos
esporoquistes de Rhinosporidium seeberi. El examen histólogo es el procedimiento más
óptimo para el diagnóstico de esta enfermedad. Actualmente además se puede realizar
cultivos “in vitro” de este agente patógeno e incluso se ha detectado material antigénico
con un rol muy importante en la inmunología de la rinosporidiosis. Los médicos deben
considerar esta patología como una posibilidad diagnóstico en los pacientes que presenten
este cuadro clínico.

Introducción.

La rinosporidiosis es una enfermedad micótica muco-cutánea crónica causada por el

Rhinosporidunm seeberi. La enfermedad es endémica en India y Sri Lanka donde ocurre
alrededor del 90% de infecciones. Sin embargo, también se ha reportado casos en
América del Sur, África del Sur, Europa, sudeste asiático y Estados Unidos. El hábitat
natural del Rhinosporidium seeberi no es conocido, aunque la enfermedad parece estar
asociada con ambientes rurales y acuáticos. Los reservorios naturales son caballos, muías,
ganado vacuno y peces. Afecta principalmente a hombres jóvenes que constituyen entre
el 70 y 90% de todos los casos. No existe evidencia de que la rinosporidiosis sea
contagiosa. La enfermedad afecta principalmente a la mucosa nasal y a la rinofaringe.
También puede infectar la laringe, bronquios, conjuntivas, conducto auditivo externo,
vagina, pene y piel. Thappay y colaboradores han reportado casos de rinosporidiosis
cutánea diseminada que constituye una manifestación rara de presentación.

Presentación del caso.

Se trata de un paciente de 12 años de edad de sexo masculino, nacido en Santo Domingo

y residente en Quinindé (provincia de Esmeraldas). Acudió al hospital por presentar sin
causa aparente obstrucción nasal con 14 meses de evolución, que se acompaña de
epistaxis producida por una masa localizada en fosa nasal derecha. Refirió haber
presentado otra lesión con las mismas características en el lado izquierdo, la misma que
fue extirpada hace 7 años, sin diagnóstico. Al examen físico presentó una masa tumoral
que protuía y ocupaba la fosa nasal derecha. Los exámenes de laboratorio revelaron:
leucocitos: 9.000; segmentados: 43%; linfocitos: 28%; eosinófolos: 25%; Monocitos:
4%; plaquetas: 490.000/mm3, Hb: 12.81 g/dl; Hcto: 41%; VSE: 20 mm/h; TTP: 25”; TP:
12”. Se realizó tomografía axial computarizada de senos paranasales, en la que se
identificó una masa que ocupaba los dos cuartos anteriores de la luz nasal derecha con
posición que desviaba el septum a la izquierda. Con los hallazgos clínicos ya citados y
los respectivos exámenes de gabinete se decidió intervenir quirúrgicamente al paciente,
realizándose una incisión del pedículo implantado en el septum. El aspecto microscópico
del espécimen permitió identificar un fragmento de tejido cuadrangular que medía 2 x 1.5
cm, de color blanquecino amarillento con áreas hiperémicas y de consistencia firme.
Microscópicamente los cortes mostraban un pólipo nasal, con abundante infiltrado
inflamatorio constituido por abundantes linfocitos eosinófilos y glándulas dilatadas que
contenían numerosos esporoquistes de Rhinosporidum seeberí. Además, se observó
células a cuerpo extraño. El Rhinosporidium seeberí es un microorganismo que ha sido
clasificado como un hongo en base a su morfología y a sus características histoquímicas.
Sin embargo, mediante la reacción en cadena de polimerasa, se amplificó el gen 185 RNA
de este patógeno. El análisis de la secuencia genética mostró que es un parásito protista
acuático. Se puede reconocer en los tejidos dos formas de desarrollo del Rhinosporidium
seeberí: esporoquistes y trofozoitos. Los esporoquistes tienen un diámetro entre 100 y
200 um aunque pueden alcanzar un tamaño de hasta 400 um y contienen numerosas
endosporas que miden entre 1 y 4 um. Las endosporas conforme maduran aumentan de
tamaño hasta alcanzar entre 5 y 10 um de diámetro, migran centralmente y presentan
glóbulos citoplasmáticos eosifofilicos refractarios. Las endosporas son evacuadas al
tejido circundante o sobre la superficie de la lesión mediante rotura de la pared capsular.
Los trofozoitos se desarrollan directamente a partir de las esporoquistes. Miden entre 100
y 120 um de diámetro y su citoplasma es granular y poseen un núcleo redondeado pálido
con nucléolo prominente. Los trofozoitos crecen y se transforman en endosporas
maduras, en el 75% de los casos el lugar de localización es la nariz. El paciente presenta
picor, evacuación de gran cantidad de moco y epistaxis. La infección de la mucosa
conduce a la formación de lesiones de base ancha que se vuelven pediculadas, polipoides
y pueden producir extraños pólipos que cuelgan de los orificios nasales y hacen profusión
hacia la faringe o laringe produciendo disnea o disfagia.

Discusión.

El caso que presentamos corresponde a un paciente que proviene de una provincia que
posee un clima caluroso y húmedo y se encuentra colindada por los ríos Esmeraldas y
Santiago. Existen reportes que refieren que todos los pacientes que presentaron esta
enfermedad tuvieron el antecedente de haberse bañado en ríos, lagos o aguas estancadas.
El paciente es joven y de sexo masculino. Esta enfermedad es más frecuente en individuos
con estas características. Snidvongs y colaboradores reportaron un caso de
rinosporidiosis, en la que el enfermo presentó epistaxis severa con una lesión que
involucraba ambas fosas nasales, naso faringe y seno maxilar. El paciente en estudio
presentó un cuadro clínico similar. Los estudios de laboratorio de rutina no son
característicos de la rinosporidiosis. Sin embargo, pueden ocurrir alteraciones que junto
a la sospecha clínica colaborarían en el diagnóstico. El enfermo presentó una velocidad
de eritrosedimentación elevada pues era de 20 mm /h y se considera como normal para
su edad y sexo 0-10 mm/h. La eritrosedimentación está íntimamente ligada a la relación
albúmina-globulina y cuando ésta se pierde, como por ejemplo en procesos infecciosos,
se perturba el equilibrio que mantiene en suspensión los hematíes y éstos descienden
fácilmente. Además el paciente presentó eosinofilia. Los factores asociados a una
actividad de los eosinófilos son: enfermedades alérgicas, infecciones parasitarias,
inmunodeficiencia, neoplasias e inflamaciones e irritaciones viscerales crónicas. Por lo
tanto, este trastorno orienta al clínico en su conducta. Los estudios histológicos
constituyen el procedimiento más óptimo para realizar diagnósticos con el microscopio
óptico. Los pólipos que aparecen en el tracto respiratorio están cubiertos por mucosa
respiratoria metaplásica mientras que los que están localizados en otro sitio están
cubiertos por mucosa escamosa estratificada. Los abundantes esporoquistes y trofozoitos
ocupan el eje estromal de los pólipos, donde se produce una respuesta inflamatoria
crónica con formación de tejido de granulación. En los sitios donde se rompen los
esporoquistes aparece un infiltrado en el que se encuentran numerosas células gigantes
de tipo cuerpo a extraño.

Para el diagnóstico de rinosporidiosis también se ha sugerido utilizar la técnica de raspado

citológico que muestra las esporas características de Rhinosporidium seeberi,
acompañadas por exudado inflamatorio agudo y crónico y células metaplásticas. La
tinción con ácido peryódico de Schiff (PAS) permite observar la cápsula de este
microorganismo. Los esparoquistes también pueden ser coloreados en materia de biopsia
con mucicarmín. Observaciones basadas en microscopio electrónico confirma la
citoarquitectura, más no es un método indispensable en el diagnóstico. Por otro lado, se
ha detectado material antigénico con un rol potencial en la inmunología de la
rinosporidioisis. Existen reportes que señalan que los cultivos de células epiteliales de
mamíferos son útiles para proliferación lin vitro” de este agente patógeno. Existe otras
formas de hongos como el Coccidioides immitis, Chriptosporium parvum var Crescens y
Cryptococo neoformans que pueden desarrollarse en los tejidos, bajo la forma de
esporoquistes y esporas que se pueden confundir con esporas de Rhinosporidium seeberi.
El reconocimiento de las lesiones patológicas características de los pólipos mucosos, la
morfología de las esporoquistes de Rhinosporidium seeberi, y la presencia de glóbulos
eosinofílicos en los esporoquistes maduros permiten el diagnóstico diferencial. En
conclusión, se debe considerar esta posibilidad diagnóstica en pacientes que acuden con
epistaxis y obstrucción nasal, sobretodo si presentan el antecedente de haber estado en
contacto con aguas que podrían estar contaminadas.
 Linkografía.

http://revistadigital.uce.edu.ec/index.php/CIENCIAS_MEDICAS/article/view/477

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162016000300011

http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/594/art15.pdf