MANEJO DE LA INSUFICIENCIA

RENAL AGUDA

Tamara Cainzos Romero

R3 M.Interna
H.Arquitecto Marcide
 DEFINICIÓN

• Disminución del Filtrado Glomerular, que ocurre en horas o

días, que se manifiesta por acumulación de creatinina y urea,
a menudo acompañado de reducción del volumen con
retención de sal y agua.

• AKI (acute kidney injury) vs ARF ( acute renal failure):

– Pequeños descensos en la función renal no son
suficientes para categorizarlos como fallo de un órgano.
– ARF se reserva para fallo renal severo que necesita
medidas de soporte específicas.
 DEFINICIÓN

• Escala RIFLE (2002):

definición y estadiaje de
AKI

• Acute Kidney Network

(2005): modificaciones
a los criterios RIFLE.
 ESTIMADORES DE FUNCIÓN RENAL

MDRD 4 : 186,3xcr x edad x 0,742 si mujer x 1,21 si raza negra.

FE Na % ( Na u x Cr p) x 100
(Na p x Cr u)

Cr(o)(mg/dl) x vol orina (24h)(ml)

Ccr (ml/min) =
Cr(o) (mg/dl) x 1440(min)

Índice de Cockroft y
(140-edad) x peso (Kg)
Gault: Ccr (ml/min) = X 0,85 en mujeres
Cr(p) (mg/dl) x 72
 EPIDEMIOLOGÍA

• 5 % de todos los ingresos hospitalarios.

• 30 % de los ingresados en UCI.

• 50 % cursan con oliguria: < 400 ml/día.

• La mayoría son reversibles.

• Causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalaria.

 CLASIFICACION

1. PRERRENAL: 55 %

2. INTRÍNSECA: 40 %

3. POSTRRENAL: 5%
 DIAGNÓSTICO

o Anamnesis.
o Exploración física.
o Pruebas Complementarias:
-Hemograma
-Bioquimica
-Sedimento urinario
-Ecografia
o Fracción de excreción de sodio.
o Gasometría arterial o venosa.
DIAGNÓSTICO
 COMPLICACIONES

• Hipervolemia • Hipocalcemia

• Hiponatremia • Hipermagnesemia

• Acidosis metabólica • Hiperpotasemia

• Hiperfosfatemia • Hiperuricemia
 INDICACIONES DE DIÁLISIS

• Síntomas ó signos de Uremia

• Sobrecarga intratable de volumen intravascular

• Hiperpotasemia ó acidosis intensa refractaria

• Si creat > 8-10mg/dL

• Hiperpotasemia >8 mEq/L refractaria con alteraciones

graves en ECG
 PRERRENAL

• Respuesta funcional a la
disminucion de perfusión
renal (sin lesión
estructural)
• Normalización de la
función renal al restaurar
la perfusion
 INTRÍNSECA
CLASIFICACIÓN
1. Necrosis Tubular Aguda.
• Isquémica.
• Nefrotóxica.
2. Nefritis Intersticial Aguda.
3. Nefritis glomerular Aguda.
4. Síndromes vasculares Agudos.
5. Obstrucción Intratubular.
 INTRINSECA: QUE SOLICITAR

– Perfil hepático.
– Calcio, fósforo, CK.
– Proteinograma.
– Orina de 24 horas.
– Inmunoforesis en sangre y orina.
– Serologías virales.
– PTH y estudio inmunológico completo.
 INDICACIONES DE BIOPSIA

 Hematuria glomerular y proteinuria.

 Síndrome nefrótico.

 Síndrome Nefrítico Agudo.

 Daño renal rápidamente progresivo.

CONTRAINDICACIONES BIOPSIA

• Diátesis hemorrágica.

• Hipertensión severa.

• Poliquistosis o tumor renal.

• Infección renal o perirrenal activa.

• Hidronefrosis.
 NECROSIS TUBULAR AGUDA
Clasificación
• 35-50 % sepsis.
– Isquémica
• 20-25 % postcirugía.
– Nefrotóxica.
• 10 % Contrastes
radiológicos.
• Nefrotoxicos:
Sepsis antibacterianos,
-Clasificada como una forma de antifúngicos, antivirales,
NTA isquémica. antineoplásicos.

-El daño endotelial y la

endotoxemia juegan un papel
importante en su patogenia.
 NTA NEFROTÓXICA

TOXINAS ENDÓGENAS: TOXINAS EXÓGENAS:

• Rabdomiólisis • Contrastes radiológicos

(vasoconstricción
intrarrenal)
• Hemólisis. • Fármacos (toxicidad
directa, obstrucción
intratubular)
Aciclovir,aminoglucósidos,
foscarnet, pentamidina,
Cisplatino, Ifosfamida
 NEFROPATÍA POR CONTRASTE

• Aumento de la creatinina de 0,5 mg/dl, o un 25%

tras la exposición a contraste.

• 3ª causa de AKI en pacientes hospitalizados.

• Factores de riesgo: DM, HTA, >70 años,

depleción de volumen, ICC, cirrosis, fármacos
nefrotóxicos.
 NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA

• Infiltración linfocítica del intersticio.

• Tríada:
– Fiebre.
– Rash.
– Eosinofilia y eosinofiluria.

• Etiologia:
Antibioterapia (penicilinas, cefalosporinas,
trimetropim, sulfamidas) y AINES.
 GLOMERULONEFRITIS

• Daño de la membrana basal glomerular.

• Hematies dismórficos en el sedimento son

patonogmónicos.

• Son precisos estudios serológicos.

• Importante la biopsia.
SINDROMES VASCULARES AGUDOS

CLASIFICACIÓN

• Grandes vasos.

• Pequeños vasos.
 GRANDES VASOS.

CLASIFICACIÓN CLINICA

•Tromboembolismo renal. •Dolor.

•Disección de la arteria •Hematuria.

renal.
•Trombosis de la vena renal. Aumento de LDH

DIAGNÓSTICO
•TAC.
TRATAMIENTO
•Angiografía.
•Anticoagulación.
 PEQUEÑOS VASOS.
CLINICA
• Embolismos de •Livedo reticularis.
colesterol.
•Isquemia digital.
• Multisistémico: piel, •Placas retinianas.
músculo, GI, SNC y
riñones.
LABORATORIO.
• Después de cirugía o •Complemento bajo.
TRATAMIENTO.
procedimientos •No tratamiento
angiográficos de la •Eosinofilia. específico.
Aorta.
•Eosinofiluria. •Contraindicada la
•Proteinuria. anticoagulación.
 OSBTRUCCIÓN INTRATUBULAR

• Precipitación de proteínas o cristales en la

luz tubular
– Mieloma múltiple.
– Etilenglicol.
– Síndrome de lisis tumoral.
– Fármacos: aciclovir, indinavir, metotrexate.
 POSTRRENAL

Obstrucción del sistema urinario a nivel de uretra,

uréteres o pelvis renal.
CLÍNICA
•Anuria, oliguria o
poliuria.
•RAO

DIAGNÓSTICO
•Ecografía.
•UIV
•TAC
 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

PRERRENAL
•Restauración de la perfusión renal normal.
•Soluciones cristaloides vs coloides:
•Cuidado con IECAS y AINES.

• Estudio RAFE: no se encontró

• Estudio prospectivo en 7000 efecto sobre la mortalidad,
pacientes : soluciún albúmina vs función renal o frecuencia de
solución salina
terapia sustitutiva renal.
No diferencias significativas
– Limitacion: no incluyó.
pacientes cirroticos
• En 1998 meta-análisis sugiere
que las soluciones de albúmina
aumentan la mortalidad.
 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
NECROSIS TUBULAR AGUDA:

Evitar hipotensión, hipovolemia y ajustar dosis

de fármacos nefrotóxicos.

¿USO DE DIURÉTICOS?
•Convertir IRA oligúrica en no oligúrica
•No demostró beneficios en Ensayos clínicos controlados
•En Metaanalisis estudiada con uso de furosemida a dosis altas:
•9 estudios randomizados (849 pacientes)
•No diferencias en : mortalidad, necesidad de dialisis, riesgo de oliguria
•Si aumento de ototoxicidad
•Únicamente justificados para el tratamiento de la hipervolemia

Kwok et Al. BMJ, 2006

 ¿USO DE DOPAMINA?
METAANÁLISIS
17 Ensayos clínicos Randomizados,
854 pacientes

DOPA PLACEBO RR IC

Mortalidad 4,7% 5,6% 0,83 0,39-1,77

IRA 15,3% 19,5% 0,79 0,54-1,13

Diálisis 13,9 16,5 0,89 0,66-1,21

• Ineficaz en prevención en pacientes de alto riesgo de desarrollo de

IRA comparada con placebo
• Puede desencadenar muerte súbita en enfermos críticos
• El incremento en la diuresis observado se debe al incremento del
flujo renal
Kellum JA et al Crit Care Med 2001;29 (8): 1526-3
 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
NEFROPATIA POR CONTRASTE

The American
Guidelines:
• Contraste con baja  SF: 1ml/kg/h durante
osmolaridad o 12 horas.
isoosmolares.
• Suspender  N-Acetilcisteína: 600
mg vía oral cada 12
nefrotóxicos 24 horas horas
antes.
• Hidratación. Antes y después del
• N-acetilcisteína. procedimiento
 PRONÓSTICO

• Mortalidad 50% (enfermedad de base).

• Oliguria y crea >3 mg/dL peor pronóstico.

• 50% alteración subclínica del FG ó cicatrices en la

biopsia renal.

• 5% no recuperan: Diálisis ó trasplante renal.

• 5% deterioro progresivo después de la fase de

recuperación inicial
 CONCLUSIONES

• Enfermedad grave y frecuente.

• Complicaciones con elevada morbi-mortalidad.

• Una buena historia clínica es fundamental para

el enfoque inicial del paciente.

• Precaución en el uso de nefrotóxicos.

 ÍNDICES DIAGNÓSTICOS URINARIOS
IRA
Índice diagnóstico IRA INTRÍNSECA
PRERRENAL
Fe Na %
( UNa x PCr ) x 100 <1 >1
(PNa x UCr)
Conc Na orina ( mmol/L) < 10 > 20
Proporción Creatinina orina y plasma > 40 < 20
Proporción nitrógeno ureico orina y
plasma
>8 <3

Densidad Urinaria > 1020 1010

Osmolalidad urinaria ( mmol/Kg de
H2O
> 500 300

Proporción BUN/Creat en plasma > 20 < 10-15

Índice de Insuficiencia Renal
UNa / (UCr/ PCr)
<1 >1

Cilindros granulosos
Sedimento urinario Cilindros hialinos
marrón turbios
 ÍNDICES DIAGNÓSTICOS URINARIOS

IRA POR
IRA
Índice diagnóstico NTA NTIA OCLUSIÓN
GLOMERULAR
ARTERIAL
FE Na %
( UNa x PCr ) x 100 >1 <1 O >2 >80 >1
(PNa x UCr)
Conc Na orina ( mEq /L) > 40 20 >100 30
Proporción Creatinina orina
y plasma
< 15 >15 <2 Variable

Proporción nitrógeno ureico

orina y plasma
<3 < 10 1 Variable

Osmolalidad urinaria (
mmol/Kg de H2O
300 300 300 400

Índice de Insuficiencia
Renal >1 <1 o >2 >80 >1
UNa / (UCr/ PCr)