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Juliene G. Lipson
RN, PhD, University of California, San Francisco, Estados Unidos de América
El concepto de cultura
Describiré tres cuestiones importantes para el cuidado de enfermería: la visión del mundo, la
explicación de las enfermedades, las expectativas acerca del cuidado, y la comunicación
transcultural.
La cultura media entre los seres humanos y el caos. Es una guía de lo que la gente percibe en
el mundo y cómo deben comportarse entre ellos. No es estática, cambia continuamente. Algunas
veces los cambios son muy grandes y rápidos, como cuando los inmigrantes llegan a otro país, o
personas del campo llegan a la gran ciudad para trabajar. Otros cambios culturales se producen
más despacio y son más sutiles, como el paso de una década a otra.
La visión del mundo es una parte importante de la cultura. La visión del mundo es el significado
del universo entero experimentado por un grupo cultural específico, o sea es "la visión sobre la
vida" de este grupo. Aquellos que han vivido y estudiado en otros países son conscientes de lo
diferente que el mundo aparece a través de los ojos de la otra cultura. La cultura nos guía a
responder a cosas de nuestro ambiente que posiblemente no nota la gente de una cultura
diferente. El lenguaje refleja la visión del mundo y también le da forma. El lenguaje determina como
un grupo cultural "cortado del pastel del mundo". Parece que cuanto más importante sea algo para
un grupo cultural, habrá más palabras y conceptos en el lenguaje. Pondré algunos ejemplos. La
gente que vive en grandes altitudes en el lejano norte o sur tienen muchas palabras para describir
la nieve. Los esquimales tienen cientos de palabras para la nombrar la nieve. Pero ¿cuántas
palabras para designarla existen entre las personas que viven en la costa?. Otro ejemplo.
Pasé tres meses en Méjico en 1966, viajando en bus. Tuve un novio de Vera Cruz, que ilustró muy
bien nuestras diferencias en la visión del mundo. El me enseñó que el español tiene muchas
palabras para referirse al amor y las emociones, mientras que el inglés tiene muy pocas. En
contraste, el inglés tiene muchas palabras para la tecnología y el español tuvo que importarlas del
inglés.
El lenguaje refleja las relaciones sociales y como las personas se comportan mutuamente en
cualquier sociedad. Por ejemplo, el inglés es el único idioma en el que el pronombre Yo se escribe
en mayúscula. ¿Qué significa esto para usted?. En la actualidad el 70% del mundo considera que
el grupo o la familia es más importante que cualquier individuo de la familia. En inglés solamente
hay una forma de pronombre "usted "o "tu", pero muchas otras lenguas tienen dos maneras, una
familiar y otra formal. ¿Pueden imaginarse moviéndose en Java, donde existe cinco formas de
pronombres "you"?. En Java las relaciones sociales son tan complejas y rígidamente estructuradas
que aún los extranjeros que han vivido allá varios años tienen problemas para dirigirse a las
personas.
La cultura es parte de la identidad de cada persona. Nadie crece sin cultura, los niños absorben
su cultura naturalmente, primero de sus padres y de los miembros de la familia, y después en el
colegio. Ellos naturalmente no piensan en quiénes son, hasta compararse con niños o adultos
diferentes a ellos. La cultura de la mayoría de las personas está en el nivel subconsciente la mayor
parte del tiempo. Se establece allí porque requiere demasiada energía pensar en lo que se está
haciendo y porqué. Si lo hiciéramos no tendríamos energía para terminar el día. Aquellos de
nosotros que hemos vivido o hemos viajado como adultos a otros países, recordaremos el
desgaste cultural que se produce tratando de dar sentido a todas las cosas y aprendiendo a
hacerlas. Al final de un día viajando terminé llorando porque no sabía si un sonido en el teléfono
significaba ocupado, o que nadie estaba en casa, o si el teléfono estaba dañado, o porque no pude
adivinar cómo utilizar la llave de la puerta. Es por esto que en un día cotidiano, es más eficiente
mantener la conciencia cultural en el subconsciente.
Yo comparo la cultura de una persona con un iceberg. Solamente un extremo es visible a otros -
este extremo contiene obviamente las diferencias en lenguaje, en el vestido, y en el
comportamiento-. Sin embago, no somos conscientes de la profundidad de las diferencias
culturales hasta que el témpano de hielo, con el 90% de su masa debajo de la superficie, se choca
con otro. Nosotros no esperamos este choque porque la mayoría de nuestra cultura está fuera de
nuestra conciencia. Pero estos choques dan lugar a malentendidos y malestares en la
comunicación transcultural.
No obstante estos choques constituyen buenas oportunidades para aprender más sobre las
diferencias culturales y cómo trabajar con ellas. Este tipo de aprendizaje puede ser embarazoso,
pero usualmente vale la pena. Daré un ejemplo de mis investigaciones con los refugiados de
Afganistán, que constantemente me recuerda lo americana que soy. Uno de los más importantes
valores afganos es el de la hospitalidad, los visitantes son tratados como tesoros y son
cálidamente bienvenidos. Cuando es invitado a una comida, al visitante le es ofrecida una gran
cantidad de comida deliciosa y cuidadosamente preparada, más de lo que una persona podría
comer. Mi asistente de investigación, que es muy franca para ser una mujer afgana, me ha dicho
que he insultado a algunas personas afganas porque yo pensé más en mi propio bienestar que
en su hospitalidad. Si yo les explico que no puedo tomarme la cuarta taza de té porque la cafeína
me mantiene despierta toda la noche, o rechazo los dulces cuidadosamente preparados, o el
enorme segundo plato de comida por que no quiero ganar más peso, se me percibe como
rechazando su hospitalidad. Ella me dijo la mejor manera es aceptar la comida a quien la está
ofreciendo y no comérsela, pero sin decir nada. Esto me molesta porque uno de mis valores es no
desperdiciar la comida, pero por lo menos se evita el problema de comerse todo lo del plato para
que ellos no vuelvan a llenarlo.
Aunque el nacimiento, la muerte y las enfermedades son universales, la manera como la gente
percibe sus experiencias y maneja las enfermedades está basada en cómo ellos las explican.
Edwin Ackerknecht dijo en 1940 que "las enfermedades y sus tratamientos son puramente
biológicos, solamente en abstracto. Si una persona enferma, el tipo de enfermedad que adquirió o
el tipo de tratamiento que recibe, dependen en gran parte de factores sociales".
Pondré un ejemplo. Los conceptos más importantes en la visión china del mundo son el
equilibrio y la armonía. Una persona se enferma porque rompe el equilibrio. La clave para la salud
es el mantenimiento del equilibrio entre el yin y el yang en la vida de uno, de su familia, en el
ambiente y hasta en el universo. Mi hijo ha tenido alergias toda su vida. Cuando lo llevé a un
acupuntor, el médico me explicó que mi hijo tenía demasiado yang y que esta era la razón por la
que su piel estaba tan seca y sus oídos se calentaban. Me explicó que el tratamiento de
acupuntura equilibraría su sistema y ayudaría a la energía a fluir más libremente, y se disminuiría el
yang y aumentaría el yin. El médico no estaba preocupado por los síntomas actuales de flemas y
congestión nasal. Dijo que mejoraría tan pronto estuviese equilibrado. Esta visión holística de la
salud es muy distinta de nuestro modelo biomédico, que se centra sobre sistemas biológicos
concretos. Un proveedor de salud biomédico explicaría que la condición de los síntomas de mi hijo
eran el resultado de las histaminas en respuesta a los alérgenos y se le debería tratar utilizando
antihistamínicos.
En inglés hay dos palabras para referirse a la enfermedad: "illness" y "disease". Illness es la
experiencia cultural, interpersonal y personal de la enfermedad. Son los problemas que la persona
o familia perciben cuando se está enfermo o incapacitado. El trajinar diario y vivir con la
enfermedad "illness" es mucho más importante para la mayoría de nuestros pacientes que el
proceso patológico. En contraste, "disease" es la enfermedad que preocupa a los médicos, la que
tiene que ver con el mal funcionamiento de un sistema fisiológico, su diagnostico y tratamiento. Sin
embargo el modelo biomédico es igualmente un producto de su historia, tecnología y práctica como
en cualquier otro sistema médico, como la acupuntura o la medicina china. Lo que pasa en la
práctica es que los proveedores de salud se centran sobre las "disease", mientras que los
pacientes lo hacen sobre su "illness. Ellos hablan justamente de lo que les pasa a cada uno.
Influencias culturales en la experiencia de la enfermedad (illness)
La interpretación de la enfermedad y las creencias sobre las enfermedades, son parte de las
ideas más importantes en un grupo cultural sobre cómo la enfermedad forma parte de la existencia
humana. ¿Qué es una enfermedad?. ¿Por qué ocurre a algunas personas y no a otras?. ¿Cuáles
son las causas?. ¿Qué puede prevenirlas o curarlas?. ¿Cómo funciona la enfermedad selecctiva
en el mundo entero?. Por ejemplo, si usted pregunta por qué una persona se enferma en un
momento determinado y ella dice "que es el deseo de Dios", usted se imaginará que lo
sobrenatural es una parte importante de su visión del mundo.
Además de explicar las enfermedades, en la cultura se forman las experiencias y la explicación
de esos síntomas. En muchas culturas, las enfermedades mentales no están separadas de las
enfermedades físicas. Es la persona quien está enferma, no el cuerpo o la mente. Si se discuten
problemas mentales, frecuentemente se culpará a la brujería, la hechicería o a las almas perdidas.
Un ejemplo es una enfermedad popular. En el Medio Este y en América Latina se da una
enfermedad popular llamada "mal de ojo" -la creencia en el poder de los ojos para causar
enfermedades o daños-. El mal de ojo es sospechado cuando una enfermedad llega de repente y
el tratamiento biomédico no ayuda. El mal de ojo puede ser intencional o involuntario, echado por
celos o rabia y con la intención de causarle daño a otra persona. La cultura específica forma los
síntomas del mal de ojo -una persona puede sentirse enferma en general o los síntomas pueden
ser más específicos-. Las maneras de protegerse también están formadas por la cultura. Cuando
admiramos algo o a alguien, la gente de Oriente Medio se protege diciendo "en el nombre de Dios"
o tocando madera. Ellos mismos se protegen utilizando talismanes como piedras azules o rosarios.
Por ejemplo, los árabes frecuentemente utilizan un talismán en forma de una mano con una piedra
azul en el centro.
En enfermedades populares, como el mal de ojo, las personas se preocupan más por las
causas que por su fisiología. Habría dos causas principales de las enfermedades: personalísticas y
naturalísticas. En la actualidad el doctor George Foster explica que los sistemas médicos están
estructurados alrededor de lo que es percibido como causa de la enfermedad.
En sistemas médicos personalísticos se cree que las personas se enferman porque alguien o
algo diferente causó la enfermedad. Ese alguien puede ser otro ser humano, o algún ser
sobrenatural como Dios o el Diablo, o un espíritu malvado o endemoniado. Un médico del modelo
biomédico no puede tratar a alguien con este tipo de enfermedad. Algunas veces este tipo de
enfermedad se llama enfermedad no natural. Algunos pacientes creen que solamente saben que
tienen una enfermedad no natural porque cuanto más van al médico, más enfermos están.
Solamente un curandero puede curar este tipo de enfermedades.
El otro tipo de enfermedades son las naturalísticas, que están causadas por el clima, los virus,
la tierra, la mala comida, una dieta inapropiada, el frío, y el no cuidar de su cuerpo, o el
comportamiento pecaminoso. En mis entrevistas de salud con refugiados de Rusia, he encontrado
que mucha gente culpa a las corrientes de aire frío de ser las causales de los dolores en su
cuerpo.
¿Cuánta atención ponen las personas en seguir las instrucciones sobre el cuidado de su
enfermedad?. Por ejemplo, el cumplimiento aparente es común en muchos grupos de Asia y el
Medio Oriente. En estas culturas, puede ser más importante el ser cortés y mostrar respeto a la
autoridad del proveedor de salud que "decir la verdad". El paciente o familia dicen "si, si" sin
importar lo que usted pregunte. Ni siquiera esperan a entenderle porque consideran más
importante el hecho de ser cortés con las personas de más alto status. Aunque ellos dicen "si" es
posible que no tengan ninguna intención de utilizar sus instrucciones o sugerencias.
¿Qué se espera del paciente y su familia?. Si un paciente tiene dolor, ¿el estilo cultural es
permanecer silencioso o quejarse y gritar?. ¿Qué culturas gritan y cuáles son silenciosas?. ¿Quién
toma las decisiones en la familia?. Es posible que el paciente no tenga la autoridad para tomar
decisiones sobre su tratamiento y su cuidado. Puede ser el esposo, la abuela o el hermano mayor
de quien se espera que tome las decisiones. ¿Quién se espera que cuide al paciente?. Nosotros,
los americanos, tenemos muchos conflictos en los Estados Unidos porque enfatizamos sobre el
autocuidado, pero este es un concepto extraño y puede ser interpretado como pereza por otras
personas de culturas que ven a la persona enferma como alguien que debe descansar y ser
cuidado por otro.
¿Cómo podrían comportarse ante los profesionales de la salud?. En EEUU tenemos emigrantes
de países en los que los profesionales de la salud son respetados tanto como las autoridades. Si
nosotros no actuamos de manera autoritaria podemos resultar incompetentes. Por ejemplo,
preguntando al paciente sus preferencias en lugar de decirle lo que tiene que hacer. La edad y el
género también influyen en el cuidado. Por ejemplo, en el Medio Oriente los hombres no muestran
respeto a las mujeres jóvenes solteras que son enfermeras o médicas.
c) Comunicación Transcultural
Nuestros orígenes culturales influyen sobre cómo nos comunicamos. Es muy importante ser
consciente de nuestros propios estilos de comunicación para cambiarlos cuando sea necesario. Es
muy común para un paciente inmigrante considerar que una enfermera no es sensible o es
incompetente simplemente por el uso de diferentes estilos de comunicación no verbal. Y cuando el
paciente se construye esta opinión, es muy probable que no siga sus consejos y que evite
contactos posteriores. Es posible que usted ni siquiera sepa que ofendió a la persona.
Comunicación no verbal
1. Espacio personal. Edward T. Hall, un pionero en el estudio del espacio personal, describió
cómo las personas de varias culturas se relacionan en su espacio físico. Por ejemplo, cuando
están comunicando con otra persona, la distancia íntima es 0-18 pulgadas. Esta distancia es
mantenida entre asociados íntimos y cercanos, y pueden experimentar el olor, calor, tacto, y
detalles visuales que enriquecen la visión del otro. La distancia personal varía entre 1,5 a 4 pies y
permite una comunicación enriquecida. La distancia social varía entre 4 y 12 pies y es utilizada
para negocios y contactos públicos en general. Estas distancias están formadas culturalmente. He
trabajado con inmigrantes del Medio Oriente desde 1982 y ahora estoy acostumbrada a un estilo
de comunicación más nariz a nariz. Al principio, aunque sabía sobre las diferencias culturales en el
espacio personal, todavía sentía que las personas del Medio Oriente eran agresivas. Me encontré
yo misma dando algunos pasos hacia atrás. Tenía que aprender a no hacerlo, para no ser
percibida como una persona fría.
Les propongo un experimento para descubrir su propio nivel de comodidad de espacio personal.
Puede hacerlo cuando esté de pie conversando con una compañera. Muévase más cerca hasta
que ambos se sientan incómodos. Luego, muévase hacia atrás hasta que sientan que no pueden
comunicarse bien.
2. El contacto visual varía de intenso a ligero. Puede sentirse que los árabes están mirando
directamente a través de usted, lo cual es incomodo cuando también siente que están parados
muy cerca, justamente frente a su cara. En el otro extremo estarían algunos grupos de indígenas
que casi nunca miran a los ojos del otro en una conversación. Para ellos el contacto directo de los
ojos es considerado grosero y una invasión de la privacidad. En algunos grupos culturales, las
mujeres no miran directamente a los ojos de los hombres que no son familiares. Los subordinados
no miran a los ojos de los superiores. Estas no son diferencias de personalidad -el árabe no es
agresivo, y el indígena no es evasivo- sino que es un comportamiento culturalmente normal. El
contacto directo de los ojos tiene diferentes significados, tales como poner atención, mientras que
una mirada prolongada puede mostrar el propio poder.
El conocimiento de las diferentes formas culturales nos ayuda a hacer sentir a la otra persona
más cómoda. Por ejemplo, una trabajadora social que era indígena me dijo que sabía que los
compañeros de trabajo esperaban que ella los mirase directamente a los ojos. Pero ella no se
sentía cómoda al hacerlo. Entonces su solución fue mirar hacia sus narices. Mire a los ojos de sus
pacientes, muévase cuando hable con ellos, trate de ajustar su contacto visual para coincidir con
ellos, y vea si esto les ayuda a relajarse.
Las expresiones faciales también están influidas por la cultura. Las personas en algunas
culturas muestran sus emociones no solamente en sus caras sino también en sus cuerpos; en
otras culturas no es apropiado mostrar sus emociones a otros fuera de la familia. Por ejemplo, yo
fui a un entierro iraní, y veía hombres y mujeres llorando fuerte y constantemente. Luego, veía dos
mujeres cerca de mi que pararon de llorar y empezaron a charlar, y a sonreír por momentos, y
después empezaron a llorar fuertemente de nuevo. El llanto era una expresión apropiada
culturalmente aunque no coincidía con lo que algunos sintieran.
4. Concepto Cultural de la modestia y tacto apropiado. ¿Quién puede tocar a quién, de qué
manera, y en qué sitio?. Por ejemplo, en mi estudio sobre el cuidado de la salud culturalmente
apropiado, los problemas más frecuentemente identificados fueron problemas del lenguaje y el
haber vinculado pacientes de culturas patriarcales con proveedores de salud femeninos. Además
de las personas del Medio Oriente, personas de culturas latinas, católicos o judíos ortodoxos se
sienten incómodos de ser examinados por proveedores de salud del género opuesto. En
sociedades patriarcales, hombres y mujeres no relacionados no se tocan en absoluto. En
sociedades musulmanas a los hombres no les es permitido a ver a las mujeres no relacionadas
descubiertas. Hay más ejemplos sutiles, tales como el contacto de ciertas partes del cuerpo. Entre
los del Asia suroriental, la cabeza es sagrada. No se debe tocar la cabeza u hombros de nadie, o
apuntar los pies hacia otros. Entonces, probablemente es mejor no tocar la cabeza de los niños de
estos grupos.
Esta diversidad es hoy en día más manifiesta y cobra más importancia que en el
pasado. Vivimos en un mundo cambiante, en rápida transformación, un mundo
que cambia a una velocidad mucho mayor que en época anteriores, y que tiene
sus propias características. Procesos de cambios que en ocasiones son patentes
y fácilmente constatables, y en otras ocasiones son menos evidentes. Así por
ejemplo las nuevas tecnologías, Internet, que se traduce en una realidad virtual,
están provocando que los conceptos de tiempo y espacio cambien. El contacto
físico tiende a disminuir y las relaciones se establecen por medio de la red. La
impersonalidad va creciendo, sobre todo en las grandes ciudades, y en ocasiones
parece que él único contacto físico que se tiene es cuando uno enferma, no tanto
con el médico sino con los profesionales de la enfermería.
Las ciudades, incluso los pueblos hoy en día, se han convertido en auténticos
mosaicos multiculturales. La relativa homogeneidad del pasado pierde terreno
frente a una creciente heterogeneidad. Los grandes movimientos internacionales
de población, ya sea debido a fenómenos migratorios con una fuerte motivación
económica, así como los derivados de las guerras o de las grandes hambrunas
que azotan periódicamente el continente africano y asiático, ponen en contacto
poblaciones de muy diversa, y en ocasiones enfrentada, cultura.
Tampoco hay que perder de vista que las identidades son múltiples y compuestas,
y no únicas. Y que cada momento y contexto el individuo o el grupo puede adoptar
una u otra, o un conjunto de ellas. Como dice Maalouf (1999: 35):“la identidad no
se nos da de una vez por todas, sino que se va construyendo y transformando a lo
largo de toda nuestra existencia”, es decir, a través de la experiencia vital. Y esto
ocurre así tanto con el individuo como con el grupo.
Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta por el profesional sanitario a la
hora de ofrecer la mejor atención y cuidado al paciente. Así por ejemplo, en el
caso de los inmigrantes, hay que tener en cuenta los distintos aspectos de la
aculturación y la resistencia al cambio para poder contextualizar mejor al paciente
y, de este modo, ofrecerle las atenciones y cuidados que sean más eficaces y
efectivos, ya que la interacción paciente/enfermera es primordial en la atención
sanitaria. Pero al mismo tiempo no se debe olvidar que ellos también participan de
nuestra cultura en tanto que han entrado en contacto con ella, y que han emigrado
en busca de mejorar su calidad de vida. Y que si bien muchos de ellos mantienen
sus señas de identidad determinadas, pueden que no deseen ser tratados como
diferentes por los profesionales de la salud. Confinarlos en la diferencia implica
perpetuar, directa o indirectamente, su marginación.