SAAF

DIAPOSITIVA 2
El síndrome anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) es una enfermedad autoinmune, con consecuencias
sistémicas de curso crónico, que ocurre por la generación de autoanticuerpos contra fosfolípidos de
membranas celulares que generan un estado de hipercoagulabilidad constante que provoca 2 tipos de
complicaciones ppalmente; episodios de trombosis vascular (puede ser arterial, venosa o de pequeños
vasos) y en mujeres complicaciones obstétricas recuerrentes.
DIAPOSITIVA 3
Esta enfermedad es relativamente de muy reciente aparición y descripción fisiopatológica (fue descrita
por primera vez en 1983), por ello la incidencia y prevalencia aún no son claras, los estudios hasta el
momento muestran que afecta a alrededor el 0.5% de la población en general (personas claramente
diagnósticadas), se ha encontrado que aproximdamente del 2-5% de la población en general puede
tener niveles en suero detectables de AAF sin que manifiesten el cuadro clínico, la prevalencia es mayor
en mujeres que en hombres, el 80% de los afectados resultan ser mujeres, se ha encontrado una
relación de prevalencia de 1 hombre de cada 5 mujeres, la edad de aparición mas frecuente es entre
los 20 a los 40 años de edad, del total de pts con DX de SAAF se ha encontrado que el 50% presentan
concomitante otra enfermedad autoinmune (frecuentemente LES, artritis reumatoide, esclerodermia)
DIA 4
Como dije en la definición, esta enfermedad consiste en la generación de anticuerpos contra ciertos
fosfolípidos con carga negativa de membrana de ciertas células, estas células pueden ser células
viables, o restos de membranas celulares de células que ha muerto por apoptosis (generalmente cels
endoteliales, monocitos, plaquetas, céls trofoblásticas), las ppales estructuras implicados son la
B2glicoproteína, fosfolípidos que participan en procesos de coagulación dependientes de lípidos, y la
cardiolipina.
(aunque hay otras moléculas celulares involucradas en este proceso, el mecanismo de acción de estos
3 tipos de autoanticuerpos es lo que mayor información brinda respecto a las características del SAAF)
A) la B2 glicoproteína 1 (B2GP1), esta es una proteína sérica que tiene afinidad de unión por los sgtes
fosfolípidos de carga negativa; cardiolipina, fosfatidilserina y fosfatidilinositol, una vez la B2GP1 se une
al fosfolípido, hace un cambio en su conformación estructural exponiendo en condiciones normales por
corto tiempo unos epitopes ocultos en la mayoría de ocasiones. En condiciones de este síndrome, esos
epitopes permanecen expuestos por más tiempo (hasta ahora no se sabe en esta enfermedad qué es
lo que hace que esto ocurra), lo cual permite que ciertos autoanticuerpos se unen a dichos epitopos
por su alta afinidad por ellos (tampoco se tiene claro hasta el momento los mecanismos genéticos que
hacen que, en esta enfermedad se generen este tipo de anticuerpos), como resultado se forma un
complejo autoinmune (anticuerpo+B2GP1+fosfolípido de membrana) que activará unos mecanismos
moleculares dependiendo el tipo de célula:
1) Cél endotelial: (el complejo anterior se une a dos tipos de receptores; anexina A2 y un receptor
tipo toll 4) esto induce a que esta célula exprese moléculas de adhesión celular como
(LEERLAS) aumento de producción del factor tisular (FT), secreción de citokinas
proinflamatorias, lo cual genera un estado protrombótico
2) Monocitos: el complejo autoinmune interactúa con los mismos tipos de receptores celulares
mencionados anteriormente induciendo mayor producción de FT, el factor tisular (FT) es una
glicoproteína de membrana presente en las céls endoteliales y monocitos, que interactúa con el
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 factor VIIa de la coagulación, iniciando el proceso de coagulación, con lo cual induce un estado
trombótico.
3) Plaquetas: el inmunocomplejo en las PLT [se une a dos tipos de receptores distintos a los
anteriores; la apolipoproteína E receptora 2 (ApoER2) y al receptor adhesivo plaquetario de la
glicoproteína Ib alfa (GP Ibalfa), esta unión] induce activación de las PLT generando aumento
de la expresión en su superficie de GP IIB-IIIa, aumento de la producción de tromboxano A2
(TA2) y Tromboxano B2 (TB2), lo cual lleva a que las PLT hagan agregación plaquetaria
4) Céls trofoblásticas: [a la membrana de estas céls también se une la B2GP 1, formando el
inmunocomplejo lo cual lleva a] impedirle a este tipo de céls proliferación, lo cual evita la invasión
de las arterias espirales maternas al endometrio, por lo cual, no tendrá suficiente flujo sanguíneo
para mantener el desarrollo del producto de la gestación, inhibe la secreción de la HCG la cual
también es fundamental para el sostenimiento del embrión, y por el contrario induce a que este
tipo de céls entren en apoptosis, lo cual produce finalmente trombosis e infarto de la placenta
terminando en aborto
B) Fig. 2: Anticuerpos anticoagulante lúpico: (se le llama coagulante lúpico porque son rnxs de
coagulación dependiente de fosfolípidos de membrana)
En condiciones normales, en el desarrollo de la cascada de la coagulación se forma el complejo
activador de la Protrombina que es este (SEÑALARLO sin incluir este anticuerpo AL) formado por factor
Xa, Va, Iones de Calcio que se le unen y fosfolípidos de origen tisular o de plaquetas, este complejo se
encarga de mediar la transformación de protrombina en trombina, enzima que se encarga de mediar la
conversión de fibrinógeno en monómeros de fibrina, es decir, tendrá normalmente efecto
procoagulante.
En el SAAF, autonticuerpos que pueden ser del tipo IgA o IgG, se unen a unos epitopes de estos
fosfolípidos irrumpiendo este proceso, como consecuencia el comlejo activador de protrombina queda
parcialmente inactivo, lo cual generaría por esta vía un efecto anticoagulante
Si esto ocurre en la membrana de una célula endotelial, el efecto en ella será disminuir la producción
de prostaciclina, la cual normalmente controla el proceso de coagulación inhibiendo la activación
plaquetaria, entonces al disminuir su concentración se promoverá un estado protrombótico
Si esto ocurre en la membrana celular de las plaquetas, aumenta la producción de tromboxano A2,
este, al ser un potente inductor de agregación plaquetaria, aumenta el estado protrombótico
Otra cosa que sucede es que estos inmunocomplejos directamente se van por la circulación y se
terminan formando trombos
C) Fig 3: Anticuerpos Anticardiolipina (aCL):
En este caso, un autoanticuerpo del tipo IgG, se une al lípido aniónico de membrana llamado
cardiolipina provocando:
-en céls endoteliales, inhibe la producción de prostaciclina, cuya función ya mencioné, también interfiere
en la vía de trombomodulina la cual normalmente se une a la trombina impidiendo exceso de
transformación de fibrinógeno en fibrina y por lo tanto la formación del coágulo. También al unirse a la
trombina activa la proteína C a una velocidad 20000 veces superior a la que se activaría en su ausencia.
En condiciones normales, La proteína C inhibe el proceso de coagulación al inactivar los cofactores Va
y VIIIa, por lo tanto al inhibir la vía de la trombomodulina genera efecto protrombótico, también interfiere

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en la vía de la antitrombina, la cual también en condiciones normales controla este paso, generando
efecto protrombótico
-céls del trofoblasto: este inmunocomplejo en estas céls, inhiben la proliferación del trofoblasto,
evitando que las arterias espirales invadan el endometrio ocasionando deficiente perfusión sanguínea
que no permitiría sostener al producto de la gestación llevando a aborto
DIAP 5
Una de las clasificaciones que se dan hoy para el SAAF son estas 3:
-SAAF primario; es aquel que no se asocia en el pte a otra enfermedad autoinmune concomitante
-SAAF secundario: aquí entra el 50% de las personas diagnósticadas que mencioné en la
epidemiología; en este grupo se ha encontrado que hasta un tercio de los pts se relacionan fuertemente
con LES
-SAA ASOCIADO A OTRA ENFERMEDAD SEMEJANTE A LES: aquellos pts que presentan dx de
SAAF y además un cc concomitante sugerente de LES, pero, ese cc no cumple 4 de los criterios de la
American College of Reumatology para ser clasificado como tal.
-SAAF CATASTRÓFICO: y la presentación clínica más grave de esta enfermedad que es el SAAF
CATASTRÓFICO, se caracteriza por insifuciencia multiorgánica, en este tipo de presentación
generalmente se ha encontrado que tiene un evento desecadenante, por ejemplo infecciones
sistémicas, aunque es poco frecuente, a pesar del tto que se le da, la mortalidad es del 50%.
En general la fisiopatología es la misma, en los casos en que se presenta con LES o con otra
Enfermedad autoinmune, la diferencia es que el riesgo de ocurrencia y repetición de eventos
trombóticos es mayor!
Las manifestaciones clínicas se colocan en 2 grupos:
Las trombóticas que en algunos artículos se llaman clásicas y las NO trombóticas que en algunos
artículos se llaman No clásicas
DIAP 6
Esta enfermedad tiene 2 grupos de manifestaciones clínicas, trombóticas y NO trombóticas, [las más
frecuentes y de mayor importancia clínica son las manifestaciones trombóticas]
De las manifestaciones trombóticas,
-De las arteriales las más frecuentes son; el accidente isquémico cerebral, la trombosis en arteria
periférica, hipetensión pulmonar tromboembólica y la hemorragia pulmonar alveolar
La Hipertensión pulmonar tromboembólca y hemorragia pulmonar alveolar resultan porque los trombos
formados por complejos autoinmunes que generalmente se originan en venas del miembro inferior
migran y se depositan en las arterias pulmonares y sus ramas lobares y/o segmentarias provocando
hipertensión pulmonar y como consecuencia genera aumento constante de la resistencia vascular
pulmonar, la cual provoca Hemorragia alveolar y falla del ventrículo derecho cardiaco y en el
compartimiento venoso puede provocar el TEP.
Por ejemplo, La hemorragia alveolar presenta como antecedente un evento de TVP de miembro inferior,
hemoptisis crónica, disnea de medianos esfuerzos y fiebre de 38, si se le toma un TAC de tórax con
contraste con ventana para pulmones se verá en ambos campos lo que llamamos patrón de vidrio
esmerilado, indicando infiltrados alveolares bilaterales por la hemorragia alveolar, esta imagen es
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tomada de un caso clínico de hemorragia alveolar pulmonar por SAAF en una revisión de caso en
España en el 2007
-microvasculares las más frecuentes son la isquemia digital, es decir, de los dedos, la más frecuente
es la de los dedos de los pies
-las venosas: las más frecuentes son TVP en Miembros inferiores, las trombosis del seno venoso
cerebral, y el tromboembolismo pulmonar, este último como consecuencia gnte de embolos que se
forman en venas de miembros inferiores
De las Manifestaciones NO trombóticas, se encuentran frecuentemente…
-las hematológicas: el síndrome de Evans ( es una entidad caracterizada por presentar
simultáneamente trombocitopenia y anemia hemolítica , se manifiesta con
equimosis, púrpura, petequias en todo el cuerpo por parte de la trombocitopenia, y signos de
anemia: fatiga, cefalea, ictericia por parte de la amemia hemolítica.
-de las complicaciones dérmicas, la más sobresaliente es el livedo reticularis (es un signo de origen
vascular que se manifiesta como unas manchas de forma reticular en la piel de coloración violácea o
azulada, probablemente ocurre por inflamación de pequeñas venas como consecuencia de la
obstrucción trombótica de capilares), en fenómeno de Raynaud (este ocurre porque las arterias
pequeñas que irrigan la piel se estrechan (vasoespasmo), limitando la circulación de la sangre a las
zonas afectadas, generalmente la piel de los dedos de las manos y de los pies, se manifiesta cuando
la persona siente frío o estrés. Cuando esto ocurre, la sangre no puede llegar a la superficie de la piel
y las áreas afectadas se vuelven blancas con sensación de entumecimiento prolngado, al retirar el
estímulo se tornan azules por tiempo prologado indicando bajo oxigeno, finalmente. Cuando el flujo
sanguíneo regresa, la piel se enrojece y tiene una sensación de palpitación o de hormigueo)
-de las manifestaciones neurológicas las más frecuentes son migraña y episodios convulsivos, esto
sucede como consecuencia del accidente isquémico transitorio por la trombosis de arterias cerebrales
-complicaciones obstétricas: que son de las NO trombóticas más frecuentes (LEER)
DIAP 7
En 1999 se establecieron los criterios de Sapporo para la clasficacion y dx del SAAF, que fue revisado
en el 2006 (sidney Austrialia), estos criterios aplican tanto para niños como adultos, y parte planteando
que para que se de un dx efectivo de SAAF debe haber mínimo 1 criterio clínico y mínimo 1 criterio de
laboratorio, plantea que entre el criterio clínico y el criterio de laboratorio no deben estar separados por
un tiempo menor de 12 ss o mayor a 5 años para dar el dx. como he dicho, los ppales criterios clínicos
son; las complicaciones trombóticas y las obstétricas:
Dentro de las trombóticas están (LEER)…
Dentro de las trombosis vasculares, la trombosis venosa superficial no se considera criterio clínico para
SAAF
CRITERIOS DE LABORATORIO
1. Detección de anticuerpos anticardiolipina (aCL); más de 40 unidades de IgG unida a fosfolípidos
(GPL) o IgM unida a fosfolípidos (MPL) o que sean mayor al percenteil 99, en 2 o más pruebas de
laboratorio con un intérvalo de tiempo mínimo de 12ss, esto se detecta mediante prueba de ELISA, La
prueba de ELISA CONSISTE EN detección de Anticuerpos en suero o plasma con afinidad de unión
para aCL presentes en placas irradiadas

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2. Para la detección de Anticuerpos anticoagulante lúpico (AntiAL) se usan pruebas de tiempo de
coagulación, tales como:
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), prueba de inhibición de tromboplastina
tisular diluida (ITTd)
3. Detección de anticuerpos antiB2glicoproteína 1, sean de isotipo IgG o IgM…
DIAP 8
Para el día de hoy no hay un tto establecido y estandarizado a nivel mundial debido a que, las actuales
recomendaciones terapéuticas se basan en ensayos clínicos retrospectivos o prostectivos con escasos
pacientes o realizados con metodologías que no son aceptables en todos los países, por ello, estas
recomendaciones son básicas y se deben individualizar según la HC de cada paciente.
1. Pte que se le detecten en plasma AAF sin episodios de trombosis venosa o arteria; se deben
identificar y disminuir los factores de riesgo asociados, como es una enfermedad que tiene que
ver con compromiso vascular y con problemas de la coagulación se deben tener en cuenta los
fx de riesgo para enfermedades cardiovasculares (hipercolesterolemia, diabetes, HTA,
tabaquismo, en el caso de mujeres el uso de anticonceptivos orales) se recomienda en estos
casos además de tratar estos fx de riesgo administrar acido acetil salicílico (antiagregante
plaquetario) aspirina a dosis bajas, cuando digo dosis bajas, son estas dosis (LEER)
2. Pte+títulos medios/altos de AAF+otra EAI+ausencia de trombosis; objetivo, prevenir el primer
episodio de trombosis sea venosa o arterial, el manejo es aspirina a dosis bajas por tiempo
indefinido
3. Pte+SAAF+evento de trombosis venosa previo: Objetivo aquí es prevenir otro episodio de
trombosis venosa, el manejo es inicialmente Heparina de bajo peso molecular via subcutánea
a dosis profiláctica (señalar) por 3-5 días, luego continuar con warfarina, la meta es alcanzar un
INR de 2-3 (el INR [Razón Normalizada Internacional] es una medida indirecta del tiempo de
protrombina del pte que está siendo tratado con anticoagulantes, el tiempo de protrombina es
el tiempo que tarda la sangre de un individuo en formar coágulos, el tiempo de protrombina
normal promedio es de 20 sgs, para calcular el INR, se divide el tiempo de protrombina del pte
entre el tiempo de protrombina control [20 sgs, es un valor ya estandarizado] y el resultado será
el INR, el INR normal promedio está entre 0.9-1.3, sin es menor a 0.9 el individuo tendrá más
probabilidad de hacer coágulos o trombosis, si es mayor a 1.3 tendría menos probabilidad de
coagular, es decir, podría tener hemorragia, en los ptes con SAAF, por mantener en estado de
hipercoagulación, el INR debe procurar mantenerse mayor a 1.3)
4. pte +SAAF+antecedente de t, arterial en arterias no cerebrales; warfarina, si por otra parte fue
un ACV, warfarina a mayor intensidad, el obhetivo será alcanzar un INR de 3-4, aquí el objetivo
es evitar un secundo episodio de trombosis arterial (prevención de trombosis arterial
secundaria)
5. Prevención de reaparición de T. venosa o arterial en quienes la warfarina ha fallado; warfarina
a mayor intensidad (INR 3-4), se puede adicionar también aspirina a dosis bajas o heparina de
bajo peso molecular o una estatina
6. Tto del SAA CATASTRÓFICO: terapia multiple; anticoagulantes (heparina no
fraccionada)+glucocorticoides (metilprednisolona IV 250-1000mg x 3 días)+ transfusión de
plasma+inmunoglobulinas (1-2g/kg x 3-5 días IV)

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7. Pte embarazada+SAAF+complicaciones obstétricas (abortos, partos prematuros): aspirina a
dosis bajas+Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéutica HBPM a dosis bajas (aquí el
objetivo evitar nuevas apariciones de estas complicaciones)
8. Pte embarazada+SAAF+sin trombosis y/o complicaciones obstétricas previas: el objetivo aquí
sería prevención primaria (evitar las priemras apariciones de estas complicaciones) Aspirina a
dosis bajas+HBPM a dosis profiláctica (?)