ASOCIEREA

 DINTRE  DEFICITELE  
SENZITIVO-­‐MOTORII  SI  
MODIFICARILE  FUNCTIONALE  
CEREBRALE  LA  PACIENTII  CU  
DURERE  LOMBARA  JOASA
Dr.  Elena  Tarhon
Medic  rezident anul III
American  Journal  of  Physical  Medicine  &  
Rehabilitation,    mar  2018
• Durerea lombara joasa – in  prezent afectiunea pe locul 1  mondial in  
ceea ce priveste numarul de  ani traiti cu  dizabilitate;
• Evidente din  ce in  ce mai multe care  sustin ca  modificarile
maladaptative din  procesarea informatiilor senzoriale de  catre SNC  
stau la  baza intelegerii durerii lombare joase.
Caracteristicile studiului
• Review;
• Baze de  date  electronice folosite:  PubMed,  CINAHL,  Web  of  Science,  
Embase;
• Research  question:  “Do  individuals  with  LBP  exhibit  functional  brain  
changes  related  to  somatosensory  processing  and/or  motor  
performance,  as  examined  with  fMRI  techniques?
Study  selection  process
Criterii de  includere:
1.  Populatia =  Pacienti cu  durere lombara joasa nespecifica/  indivizi
sanatosi cu  LBP  indusa experimental;
2.  Instrumente -­‐ Functia creierului evaluata cu  ajutorul fMRI  in  conditii
de  repaus prin aplicarea unui stimul senzitiv/realizare a  unei activitati
(resting  state/task-­‐related  fMRI);
3.  Evaluarea activarii cerebrale in  timpul stimularii nedureroase
somatosenzitive/motorii.
Criterii de  includere:
• Studiile cu  indivizi sanatosi carora li  s-­‐a  indus experimental  durerea:
1.  LBP  a  fost indusa inainte de  realizarea fMRI,  pentru a  putea
determina o  “boala de  baza”;
2.  Activitatea cerebrala a  fost studiata in  timpul aplicarii unor stimuli  
meniti sa nu  determine  si mai multa durere.
9  studii observationale,  transversale;
Ariile somatosenzoriale
• S1  (girusul postcentral  – ariile Brodmann 3,1  si 2)
3a  – aferente musculare si articulare
3b  – aferente cutanate
1  – aferente cutanate
2  – aferente de  ambele tipuri
• Somatotopie cu  piciorul deasupra si fata  inferior  (homunculus  
senzitiv)
Ariile somatosenzoriale
S2
• Situata pe buza superioara a  scizurii silviene;
• Reprezentarea ambelor hemicorpuri ;
• Primeste aferente de  la  S  I;
• Eferente:
-­‐ Sistemul limbic  (mediaza invatarea si memorarea tactila – forme,  
texturi);
-­‐ Ariile motorii (integrarea senzitivo-­‐ motorie,  modificarea
comportamentului motor  ajustat la  informatia senzoriala).
Ariile motorii
• M1:  controleaza miscarea voluntara prin
generarea comenzilor motorii;
• Cortexul premotor:  conectat cu  S2;
• SMA  (supplementary  motor  area):  
implicat in  planificarea miscarilor,  a  
secventelor miscarii si coordonearea
miscarilor bimanuale.
• 2  studii au  evidentiat faptul ca  pacientii cu  DLJ  cronica prezinta
scaderea activarii cerebrale in  regiunea S2  in  momentul aplicarii
simultane a  unor stimuli  tactili si proprioceptivi si in  cortexul motor  
suplimentar si girusul temporal  superior  in  timpul realizarii
activitatilor zilnice;
• 1  studiu a  demonstrat o  activitate scazuta de  baza in:  S1,  cortex  
motor  suplimentar,  M1  si lobulii cerebrali IV-­‐V  in  cazul pacientilor cu  
LBP  (corelata cu  o  performanta senzitivo-­‐motorie scazuta).
Reorganizarea corticala a  S1  si S2  la  pacientii
cu  DLJ
• 2  studii:  modificari in  proiectia corticala a  coloanei lombare la  
pacientii cu  LBP  in  sensul translatarii mediale a  zonelor din  S1  
activate  in  timpul stimularii tactile  (in  corelatie cu  cercetarile
anterioare care  specifica deplasarea proiectiei S1  corticale a  CVL  la  
pacientii cu  LBP)

Sanatosi LBP
• Reprezentarea corticala a  3  vertebre in  aria  S2 a  fost neclara,  ambigua
la  cei cu  LBP  comparativ cu  proiectia bine  definita a  subiectilor
sanatosi;
• =>  toate rezultatele pot  sugera o  proiectie reorganizata a  CVL  la  
nivelul ariilor somatosenzitive corticale la  pacientii cu  LBP,  
determinand afectarea controlului postural.

sanatosi LBP
Activarea cerebrala crescuta la  pacientii cu  
LBP  ca  raspuns maladaptativ
• Este  neclar daca aceste modificari indica:
1.  o  recrutare difuza,  nespecifica cerebrala in  timpul efectuarii unei activitati,  
ca  urmare a  pierderii specializarii neurale (procesul de  dediferentiere);
2.  un  raspuns compensator  cerebral  pentru a  mentine/creste performantele;  
Ex:  pacientii cu  LBP  care  fac fata  acestei conditii,  compensati,  isi activeaza
cortexul cingulat posterior  drept si lobul parietal  posterior  stang mai mult in  
timpul stimularii tactile  a  CVL  comparativ cu  subiectii cu  LBP  cu  un  
comportament anormal fata  de  durere.  Aceasta activare se  coreleaza cu  o  
atitudine pozitiva in  fata  durerii a  subiectilor,  sugerand un  mecanism de  
adaptare la  durere.
• CLBP  poate determina modificari difuze cerebrale,  ce predispun la  
cronicizarea durerii.  In  acelasi timp,  modificarile cerebrale pot  fi  
preexistente durerii;
• Ex:  activarea cerebrala deficitara in  regiunile implicate  in  procesarea
senzitiva/planificarea motorie,  prezenta anterior  LBP,  poate afecta
negativ miscarile trunchiului=>  hipo/hiperactivitatea musculaturii
trunchiului =>  miscari lombare anormale,  cu  alterarea stabilitatii
mecanice si incarcarea anormala a  CVL  =>  Reaparitia durerii.
• 3  studii au  utilizat “pain  matrix”  in  analiza:
• “pain  matrix”  =  o  retea de  zone  cerebrale implicate  in  diferite aspecte
ale  perceptiei durerii:
-­‐ sensibilitatea discriminativa: S1,  S2,  talamus,  insula;
-­‐ afectivitate,  atentie:  amigdala,  cortexul posterior  parietal,  cortexul
prefrontal,  cortexul cingulat anterior;
-­‐ raspunsul motor  la  durere:  SMA,  cerebel,  striat;
-­‐ inhibitia durerii:  substanta cerebrala cenusie periapeductala.
• Unele studii considera DLJ  ca  fiind rezultatul unei procesari anormale a  
durerii (asemanator fibromialgiei sau sindromului de  intestin iritabil);
• Pentru ca  multe dintre aceste zone  joaca si un  rol in  controlul
senzitivo-­‐motor,  ele nu  pot  fi  vazute ca  regiuni implicate  strict  in  
durere =  >activarea cerebrala crescuta ar putea sugera o  procesare
defectuoasa atat senzitivo-­‐motorie,  cat  si dureroasa;
• Pacientii cu  DLJ  prezinta un  raspuns motor  exagerat la  stimulii ce
semnalizeaza evenimente amenintatoare de  viata si au  tendinta de  a-­‐si
activa excesiv musculatura paravertebrala lombara si abdominala in  
timpul mersului/miscarilor normale =>  durerea se  accentueaza.
Cum  tintim terapeutic modificarile cerebrale
la  pacientii cu  durere lombara joasa?
• Anomaliile adaptative cerebrale sunt reversibile prin tratament.
1.  Imaginarea unor activitati motorii poate determina refacerea tiparelor de  
activare cerebrala;
• Ilustrarea motorie (”motor  imagery”)  stimuleaza in  mare  parte  aceleasi arii
corticale ca  si executarea in  sine  a  activitatii motorii si nu  necesita ca  
pacientul sa realizeze miscarea (utila la  pacientii anxiosi,  fricosi);
• Ilustrarea motorie s-­‐a  dovedit eficienta pentru:
-­‐ imbunatatirea dinamicii trunchiului la  dansatorii de  balet cu  DLJ;
-­‐ scaderea durerii si imbunatatirea miscarii la  pacientii supusi chirurgiei
lombare.
Cum  tintim terapeutic modificarile cerebrale
la  pacientii cu  durere lombara joasa?
2.  Educatia pacientului – explicarea fiziologiei durerii normalizeaza
activarea cerebrala in  timpul miscarii prin reducerea amenintarii
percepute de  pacient in  legatura cu  activitatea fizica;
3.  strategii de  coping  prin psihoterpie comportamentala – studii deja
existente ce demonstreaza eficacitatea;
4.  Antrenamentul specific  al  muschilor trunchiului =>  normalizarea
reorganizarii M1,  iar instructia discriminarii tactile  (recunoasterea
localizarii si a  tipului de  stimul aplicat)  =>  scaderea durerii si cresterea
functionalitatii la  pacientii cu  LBP;
Cum  tintim terapeutic modificarile cerebrale
la  pacientii cu  durere lombara joasa?
5.  Stimularea magnetica periferica a  muschilor profunzi abdominali a  
refacut inhibitia intracorticala a  M1  si a  imbunatatit controlul postural;
6.  Stimularea electrica periferica +  stimularea transcraniana a  M1  +  
stimularea magnetica periferica a  muschilor trunchiului +  antrenarea
controlului motor  ar putea reduce  durerea si ar putea determina
refacerea motorie.
Concluzii
• Pacientii cu  DLJ  prezinta o  activare cerebrala senzitivo-­‐motorie
deficitara si o  proiectie corticala modificata a  CVL  comparativ cu  
subiectii sanatosi;
• Aceste rezultate pot  explica scaderea acuitatii tactile  si proprioceptive  
lombare si deficitele posturale prezente la  acesti pacienti;
• In  plus,  prezinta o  crestere difuza a  activarii cerebrale in  timpul
stimularii tactile/motorii nedureroase a  unor zone  numite “pain  
matrix”  =>  raspuns motor  excesiv de  protectie a  coloanei =>reaparitia
durerii
• Studiile longitudinale sunt esentiale pentru elucidarea cauzalitatii
dintre modificarile cerebrale functionale,  comportamentul senzitivo-­‐
motor  si LBP  si pentru investigarea terapiei tintite pe modificarile
cerebrale la  acesti pacienti
Multumesc!