Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial

INTRODUCCIÓN - La apendicitis, una inflamación del apéndice vermiforme vestigial,

es una de las causas más comunes del abdomen agudo y una de las indicaciones más
frecuentes para un procedimiento quirúrgico abdominal emergente en todo el mundo
[ 1,2 ].

Aquí se revisarán las manifestaciones clínicas y el diagnóstico diferencial de apendicitis

en adultos. La evaluación diagnóstica y el manejo de la apendicitis en adultos y la
apendicitis en el embarazo y los niños se discuten por separado.

ANATOMÍA - El apéndice vermiforme se encuentra en la base del ciego, cerca de la

válvula ileocecal donde convergen las tenias coli en el ciego ( figura 1 ) [ 3,4 ]. El
apéndice es un verdadero divertículo del ciego. A diferencia de la enfermedad
diverticular adquirida, que consiste en una protuberancia de un subconjunto de las capas
de la pared entérica, la pared apendicular contiene todas las capas de la pared del colon:
mucosa, submucosa, muscular (longitudinal y circular) y la cubierta serosa [ 5 ].

El orificio apendicular se abre hacia el ciego. Su suministro de sangre, la arteria

apendicular, es una rama terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del
mesoapéndice y termina en la punta del órgano ( figura 2 ) [ 4 ].

La inserción del apéndice a la base del ciego es constante. Sin embargo, la punta puede
migrar a las posiciones retrocecal, subcecal, preileal, postileal y pélvica. Estas
variaciones anatómicas normales pueden complicar el diagnóstico ya que el sitio del
dolor y los hallazgos en el examen clínico reflejarán la posición anatómica del apéndice.

La presencia de células linfoides B y T en la mucosa y submucosa de la lámina propia

hace que el apéndice sea histológicamente distinto del ciego [ 5 ]. Estas células crean
una pulpa linfoide que ayuda a la función inmunológica al aumentar los productos
linfoides como la IgA y que funcionan como parte del sistema de tejido linfoide asociado
al intestino [ 3 ]. La hiperplasia linfoide puede causar obstrucción del apéndice y
provocar apendicitis. El tejido linfoide sufre atrofia con la edad [ 6 ].

EPIDEMIOLOGÍA : la apendicitis ocurre con mayor frecuencia en la segunda y tercera

décadas de la vida. La incidencia es de aproximadamente 233 / 100.000 habitantes y
es más alta en el grupo de edad de 10 a 19 años [ 7 ]. También es más alta entre los
hombres (proporción de hombres a mujeres de 1.4: 1), que tienen una incidencia de por
vida de 8.6 por ciento en comparación con 6.7 por ciento para las mujeres [ 7 ].

PATOGENIA - La historia natural de la apendicitis es similar a la de otros procesos

inflamatorios que involucran órganos viscerales huecos. La inflamación inicial de la
pared apendicular es seguida por isquemia localizada, perforación y el desarrollo de un
absceso o peritonitis generalizada.

La obstrucción del apéndice se ha propuesto como la principal causa de apendicitis

[ 3,8-11 ]. La obstrucción está frecuentemente implicada pero no siempre
identificada. Un estudio de pacientes con apendicitis mostró que había presión
intraluminal elevada en solo un tercio de los pacientes con apendicitis no perforada
[ 12 ].

La obstrucción del apéndice puede ser causada por fecalitos (masas fecales duras),
cálculos, hiperplasia linfoide, procesos infecciosos y tumores benignos o malignos. Sin
embargo, algunos pacientes con un fecalito tienen un apéndice histológicamente
normal, y la mayoría de los pacientes con apendicitis no tienen un fecalito [ 13,14 ].

Cuando la obstrucción del apéndice es la causa de la apendicitis, la obstrucción conduce

a un aumento de la presión luminal e intramural, lo que produce trombosis y oclusión de
los vasos pequeños en la pared apendicular y la estasis del flujo linfático. A medida que
el apéndice se hincha, las fibras nerviosas aferentes viscerales que ingresan a la médula
espinal en T8-T10 se estimulan, lo que provoca un dolor abdominal central o
periumbilical vago [ 8 ]. El dolor bien localizado ocurre más adelante en el curso cuando
la inflamación afecta al peritoneo parietal adyacente.

El mecanismo de obstrucción luminal varía según la edad del paciente. En los jóvenes,
se cree que la hiperplasia folicular linfoide por infección es la causa principal. En
pacientes mayores, la obstrucción luminal es más probable que sea causada por
fibrosis, fecalitos o neoplasias (carcinoide, adenocarcinoma o mucocele). En áreas
endémicas, los parásitos pueden causar obstrucción en cualquier grupo de edad.

Una vez obstruido, la luz se llena de moco y se distiende, aumentando la presión luminal
e intramural. Esto da como resultado la trombosis y la oclusión de los vasos pequeños,
y la estasis del flujo linfático. A medida que progresa el compromiso linfático y vascular,
la pared del apéndice se vuelve isquémica y luego necrótica.

Sobrecrecimiento bacteriano ocurre dentro del apéndice enfermo. Los organismos

aeróbicos predominan temprano en el curso, mientras que la infección mixta es más
común en la apendicitis tardía [ 15 ]. Los organismos comunes implicados en la
apendicitis gangrenosa y perforada incluyen Escherichia
coli , Peptostreptococcus , Bacteroides fragilis y especies de Pseudomonas [ 16 ].Las
bacterias intraluminales invaden posteriormente la pared apendicular y propagan aún
más un exudado neutrofílico. La afluencia de neutrófilos provoca una reacción
fibropurulenta en la superficie serosa, irritando el peritoneo parietal circundante
[ 6 ]. Esto resulta en la estimulación de los nervios somáticos, causando dolor en el sitio
de irritación peritoneal [ 5 ].

Durante las primeras 24 horas después del desarrollo de los síntomas,

aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes desarrollan inflamación y tal vez
necrosis del apéndice, pero no perforación. El tipo de obstrucción luminal puede ser un
predictor de perforación de un apéndice con inflamación aguda. Los fecales fueron seis
veces más comunes que los cálculos verdaderos en el apéndice, pero los cálculos se
asociaron más a menudo con apendicitis perforada o absceso periapendicular (45 por
ciento) que con fecalitos (19 por ciento). Esto se debe presumiblemente a la rigidez de
los cálculos verdaderos en comparación con los fecales más aplastados y más blandos
[ 13 ].
Una vez que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo
de perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis
difusa. El curso de tiempo para la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20
por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del
inicio de los síntomas [ 17 ]. Sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el
apéndice perforado tenía síntomas durante más de 48 horas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Manifestaciones clínicas

Historia - El dolor abdominal es el síntoma más común y se informa en casi todos los
casos confirmados de apendicitis [ 18,19 ]. La presentación clínica de la apendicitis
aguda se describe como una constelación de los siguientes síntomas clásicos:

●Dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho (fosa ilíaca anterior derecha)

●Anorexia

●Náuseas y vómitos

En la presentación clásica, el paciente describe el inicio del dolor abdominal como el

primer síntoma. El dolor es típicamente de naturaleza periumbilical con migración
posterior al cuadrante inferior derecho a medida que la inflamación progresa
[ 18 ]. Aunque se considera un síntoma clásico, el dolor migratorio ocurre solo en 50 a
60 por ciento de los pacientes con apendicitis [ 8,20 ].Las náuseas y los vómitos, si
ocurren, generalmente siguen a la aparición del dolor. Los síntomas relacionados con la
fiebre generalmente ocurren más adelante en el transcurso de la enfermedad.

En muchos pacientes, las características iniciales son atípicas o inespecíficas y pueden

incluir:

●Indigestión

●Flatulencia

●Irregularidad intestinal

●Diarrea

●malestar generalizado

Debido a que los primeros síntomas de la apendicitis son a menudo sutiles, los pacientes
y los médicos pueden minimizar su importancia. Los síntomas de la apendicitis varían
según la ubicación de la punta del apéndice ( figura 1 ) (ver "Anatomía" más arriba). Por
ejemplo, un apéndice anterior inflamado produce un dolor marcado y localizado en el
cuadrante inferior derecho, mientras que un apéndice retrocecal puede causar un dolor
abdominal sordo [ 21 ]. La ubicación del dolor también puede ser atípica en pacientes
que tienen la punta del apéndice ubicada en la pelvis, que puede causar sensibilidad
debajo del punto de McBurney. Dichos pacientes pueden quejarse de frecuencia
urinaria y disuria o síntomas rectales, como tenesmo y diarrea.

Examen físico : los primeros signos de apendicitis son a menudo sutiles. Puede haber
fiebre de bajo grado que llegue a los 101.0 ° F (38.3 ° C). El examen físico puede no ser
revelador en las primeras etapas de la apendicitis ya que los órganos viscerales no están
inervados con fibras de dolor somático.

Sin embargo, a medida que avanza la inflamación, la afectación del peritoneo parietal
suprayacente causa sensibilidad localizada en el cuadrante inferior derecho y puede
detectarse en el examen abdominal. El examen rectal, aunque a menudo se
recomienda, no ha demostrado proporcionar información diagnóstica adicional en los
casos de apendicitis [ 22 ]. En las mujeres, la sensibilidad del área anexial derecha
puede estar presente en el examen pélvico, y la diferenciación entre la sensibilidad del
origen pélvico frente a la de la apendicitis puede ser un desafío. La fiebre de grado alto
(> 101. 0 ° F / 38 .3 ° C) ocurre a medida que la inflamación progresa

Los pacientes con un apéndice retrocecal pueden no presentar sensibilidad localizada

marcada en el cuadrante inferior derecho ya que el apéndice no entra en contacto con
el peritoneo parietal anterior ( figura 1 ) [ 21 ]. El examen rectal y / o pélvico es más
probable que obtenga signos positivos que el examen abdominal. La sensibilidad puede
ser más prominente en el examen pélvico y puede confundirse con sensibilidad anexial.

Se han descrito varios hallazgos en el examen físico para facilitar el diagnóstico, pero
estos hallazgos son anteriores a las imágenes definitivas para apendicitis, y la amplia
variación en su sensibilidad y especificidad sugiere que se usen con precaución para
ampliar o reducir el diagnóstico diferencial. No hay hallazgos físicos, tomados solos o
en conjunto, que confirmen definitivamente un diagnóstico de apendicitis.

Los signos físicos comúnmente descritos incluyen:

●La sensibilidad del punto de McBurney se describe como sensibilidad máxima a

1.5 a 2 pulgadas de la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) en una línea recta desde
el ASIS hasta el ombligo [23 ] (sensibilidad del 50 al 94 por ciento; especificidad del
75 al 86 por ciento [ 24] -26 ]).

●El signo de Rovsing se refiere al dolor en el cuadrante inferior derecho con

palpación del cuadrante inferior izquierdo. Este signo también se llama sensibilidad
indirecta y es indicativo de irritación peritoneal local derecha [ 27 ] (sensibilidad del
22 al 68 por ciento, especificidad del 58 al 96 por ciento [ 25,28-30 ]).

●El signo psoas está asociado con un apéndice retrocecal. Esto se manifiesta por
dolor en el cuadrante inferior derecho con extensión pasiva de la cadera
derecha. El apéndice inflamado puede apoyarse contra el músculo psoas derecho,
haciendo que el paciente acorte el músculo al estirar la rodilla derecha. La
extensión pasiva del músculo iliopsoas con extensión de la cadera causa dolor en
el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 13 al 42 por ciento; especificidad del
79 al 97 por ciento [ 28,31,32 ]).
 ●El signo del obturador está asociado con un apéndice pélvico. Esta prueba se
basa en el principio de que el apéndice inflamado puede estar contra el músculo
obturador interno derecho.Cuando el médico flexiona la cadera y la rodilla derecha
del paciente, seguido de la rotación interna de la cadera derecha, esto provoca
dolor en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad del 8 por ciento, especificidad
del 94 por ciento [ 31 ]). La sensibilidad es lo suficientemente baja como para que
los médicos experimentados ya no realicen esta evaluación.

Hallazgos de laboratorio : una leucocitosis leve (conteo de glóbulos blancos>

10.000 células / microL) está presente en la mayoría de los pacientes con apendicitis
aguda [ 33 ].Aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes tiene leucocitosis y un
desplazamiento a la izquierda (aumento en el recuento total de glóbulos blancos (WBC),
bandas [neutrófilos inmaduros] y neutrófilos) en el diferencial [ 34-36 ]. La sensibilidad y
la especificidad de un recuento elevado de leucocitos en la apendicitis aguda son del 80
y 55 por ciento, respectivamente.

La apendicitis aguda es poco probable cuando el recuento de glóbulos blancos es

normal, excepto en el curso muy temprano de la enfermedad [ 36,37 ]. En comparación,
los recuentos medios de leucocitos son más altos en pacientes con un apéndice
gangrenoso (necrótico) o perforado [ 38 ]:

●Agudo - 14,500 ± 7300 células / microL

●Gangrenous - 17,100 ± 3900 células / microL

●Perforado - 17,900 ± 2100 células / microL

Se ha observado que las elevaciones leves de la bilirrubina sérica (bilirrubina total>

1,0 mg / dl) son un marcador de perforación apendicular con una sensibilidad del 70 por
ciento y una especificidad del 86 por ciento [ 39 ]. Sin embargo, la prueba no es
discriminatoria y generalmente no es útil en la evaluación de pacientes con sospecha
de apendicitis aguda

Exámenes por imágenes : la elección del examen por imágenes para el diagnóstico
de la apendicitis aguda se analiza detalladamente por separado.

Hallazgos de la tomografía computarizada : los siguientes hallazgos sugieren una

apendicitis aguda en la tomografía computarizada (TC) abdominal estándar con
contraste incluido (imagen 1 e imagen 2 ) [ 40-42 ]:

●Diámetro apendicular agrandado> 6 mm con una luz ocluida

●engrosamiento de la pared del apéndice (> 2 mm)

●Engrosamiento de la grasa periapendicular

●Mejora de la pared del apéndice

●Appendicolith (se ve en aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes)

Los hallazgos ecográficos - El hallazgo de ultrasonido más exacta para la apendicitis
aguda es un diámetro apendicular de> 6 mm ( imagen 3 y la imagen 4 ) [ 8,43,44 ].

Hallazgos radiografía simple - Las radiografías simples no suelen ser útiles para
establecer el diagnóstico de apendicitis ( imagen 5 ).

Resonancia magnética : la resonancia magnética (IRM) puede ayudar a evaluar el

dolor abdominal y pélvico agudo durante el embarazo ( imagen 6 ) [ 45,46 ]. Un
apéndice normal se visualiza como una estructura tubular de diámetro inferior o igual a
6 mm y relleno con aire y / o material de contraste oral [ 47 ]. Un apéndice lleno de
líquido (> 7 mm de diámetro) se considera un hallazgo anormal, mientras que un
apéndice con un diámetro de 6 a 7 mm se considera un hallazgo no concluyente
[ 47 ]. (Consulte "Abordaje del dolor abdominal agudo en mujeres embarazadas y
posparto" y "Apendicitis aguda en el embarazo" ).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL : una variedad de afecciones inflamatorias e

infecciosas en el cuadrante inferior derecho pueden simular los signos y síntomas de la
apendicitis aguda. (Ver"Causas de dolor abdominal en adultos" ).

Apéndice perforado : durante las primeras 24 horas después del inicio del dolor
abdominal y los síntomas asociados, aproximadamente el 90 por ciento de los pacientes
desarrollan inflamación y tal vez necrosis del apéndice, pero no perforación. Una vez
que se produce inflamación y necrosis significativas, el apéndice está en riesgo de
perforación, lo que conduce a la formación de abscesos localizados o peritonitis
difusa. El curso de tiempo para la perforación es variable. Un estudio mostró que el 20
por ciento de los pacientes desarrollaron perforación menos de 24 horas después del
inicio de los síntomas [ 17 ]. Sesenta y cinco por ciento de los pacientes en los que el
apéndice perforado tenía síntomas durante más de 48 horas.

Se debe considerar un apéndice perforado en un paciente cuya temperatura exceda los

103.0 ° F (39.4 ° C), cuyo recuento de glóbulos blancos es mayor de 15,000 células /
microL, y cuyos estudios de imágenes revelan una acumulación de líquido en el
cuadrante inferior derecho.

Cecal diverticulitis - diverticulitis cecal suele afectar a adultos jóvenes y se presenta

con signos y síntomas que pueden ser prácticamente idénticos a los de la apendicitis
aguda. La diverticulitis del lado derecho ocurre solo en el 1.5 por ciento de los pacientes
en los países occidentales, pero es más común en las poblaciones asiáticas (que
representan hasta el 75 por ciento de los casos de diverticulitis). Los pacientes con
diverticulitis del lado derecho tienden a ser más jóvenes que aquellos con enfermedad
del lado izquierdo y con frecuencia se diagnostican erróneamente con apendicitis
aguda. El examen de tomografía computarizada (TC) del abdomen con contraste
intravenoso y oral es la prueba de diagnóstico de elección en pacientes con sospecha
de diverticulitis aguda.

Diverticulitis de Meckel : la diverticulitis de Meckel se presenta de manera similar a

la apendicitis aguda. El divertículo de Meckel es un remanente congénito del conducto
onfalomesentérico y se localiza en el intestino delgado a dos pies de la válvula ileocecal
[ 48,49 ]. La diverticulitis de Meckel debe incluirse en el diagnóstico diferencial, ya que
el intestino delgado puede migrar al cuadrante inferior derecho e imitar los síntomas de
la apendicitis. Si no se encuentra un apéndice inflamado en la exploración abdominal
por una apendicitis aguda, el cirujano debe buscar un divertículo de Meckel inflamado.

Ileítis aguda : cuando la diarrea aguda es un síntoma prominente, se debe considerar

la ileítis aguda, que suele deberse a una infección bacteriana aguda autolimitada
( Yersinia ,Campylobacter , Salmonella y otros). Otras manifestaciones clínicas de la
yersiniosis aguda incluyen dolor abdominal, fiebre, náuseas y / o vómitos. La yersiniosis
no puede distinguirse fácilmente clínicamente de otras causas de diarrea aguda que se
presentan con estos síntomas. Sin embargo, la localización del dolor abdominal en el
cuadrante inferior derecho junto con la diarrea aguda puede ser una pista de diagnóstico
para la yersiniosis.

La yersiniosis aguda que presenta dolor en la parte inferior derecha del abdomen,
fiebre, vómitos, leucocitosis y diarrea discreta puede confundirse con una apendicitis
aguda. En la cirugía, los hallazgos incluyen inflamación visible alrededor del apéndice e
íleon terminal e inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos; el apéndice en sí es
generalmente normal. Yersinia se puede cultivar a partir del apéndice y afecta a los
ganglios linfáticos.

La enfermedad de Crohn - la enfermedad de Crohn se puede presentar con síntomas

similares a la apendicitis, particularmente cuando se localiza en el íleon distal. La fatiga,
la diarrea prolongada con dolor abdominal, la pérdida de peso y la fiebre, con o sin
hemorragia grave, son las características de la enfermedad de Crohn. Una
exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn puede simular apendicitis aguda y
puede ser indistinguible mediante evaluación clínica e imagen.

La enfermedad de Crohn debe sospecharse en pacientes que tienen dolor persistente

después de la cirugía, especialmente si el apéndice es histológicamente normal.

Condiciones ginecológicas y obstétricas : las siguientes enfermedades

ginecológicas pueden presentarse con síntomas y / o hallazgos clínicos que se incluyen
en el diferencial de la apendicitis aguda:

Absceso tuboovárico - Un absceso tubo-ovárico (TOA) es una masa inflamatoria que

involucra la trompa de Falopio, ovarios, y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos
adyacentes (por ejemplo, intestino, vejiga). Estos abscesos se encuentran con mayor
frecuencia en mujeres en edad reproductiva y generalmente son el resultado de una
infección del tracto genital superior. El absceso tuboovárico suele ser una complicación
de la enfermedad inflamatoria pélvica. La presentación clásica incluye dolor agudo en la
parte baja del abdomen, fiebre, escalofríos y flujo vaginal.Sin embargo, la fiebre no está
presente en todos los pacientes, algunos pacientes solo reportan fiebre o escalofríos
nocturnos de bajo grado, y no todas las mujeres se presentan de manera aguda. La
historia clínica y la TC pueden ayudar a diferenciar TOA de la apendicitis aguda ( figura
1 ).
 Enfermedad inflamatoria pélvica : el dolor abdominal bajo es el síntoma principal de
presentación en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), aunque el carácter
del dolor puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora durante
el coito o con un movimiento discordante puede ser el único síntoma inicial de EIP; el
comienzo del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente
sugerente. En el examen físico, solo aproximadamente la mitad de los pacientes con
EPI tienen fiebre. El examen abdominal revela mayor sensibilidad difusa en los
cuadrantes inferiores, que pueden ser simétricos o no. La sensibilidad al rebote y la
disminución de los ruidos intestinales son comunes. En el examen pélvico, el hallazgo
de una descarga endocervical purulenta y / o un movimiento cervical agudo y
sensibilidad anexial con examen bimanual es muy sugerente de EPI. La historia clínica
y la TC pueden ayudar a diferenciar la EPI de la apendicitis aguda.

Quiste ovárico roto : la ruptura de un quiste ovárico es una ocurrencia común en

mujeres en edad reproductiva y puede asociarse con la aparición repentina de dolor
abdominal unilateral unilateral. El cuadrante inferior derecho se afecta con mayor
frecuencia, posiblemente porque el colon rectosigmoideo protege el ovario izquierdo de
los efectos del trauma abdominal. El dolor a menudo comienza durante la actividad física
extenuante, como el ejercicio o las relaciones sexuales, y puede ir acompañada de un
ligero sangrado vaginal debido a una disminución en la secreción de hormonas ováricas
y posterior desprendimiento del endometrio. La sangre del sitio de ruptura puede filtrarse
al ovario, lo que puede causar dolor por el estiramiento de la corteza ovárica, o puede
fluir al abdomen, lo que tiene un efecto irritante en el peritoneo. El fluido seroso o
mucinoso liberado tras la ruptura del quiste no es muy irritante; el paciente puede
permanecer asintomático a pesar de la acumulación de un gran volumen de líquido
intraperitoneal. Por otro lado, el derrame de material sebáceo en la ruptura de un quiste
dermoide causa una marcada reacción granulomatosa y peritonitis química, que suele
ser bastante dolorosa. La hemorragia intraabdominal puede estar asociada con el signo
de Cullen (es decir, equimosis periumbilical). La historia clínica y la TC pueden ayudar
a diferenciar un quiste ovárico roto de la apendicitis aguda ( imagen 7 e imagen 8 ).

Mittelschmerz - Mittelschmerz se refiere al dolor en el medio ciclo en una mujer

ovulatoria causada por un crecimiento folicular normal justo antes de la ovulación o al
sangrado folicular normal en la ovulación. El dolor es típicamente leve y unilateral; se
produce a mitad de camino entre los períodos menstruales y dura de unas pocas horas
a un par de días. Se libera líquido o sangre del folículo del huevo roto y puede causar
irritación del revestimiento de la pared abdominal.

Torsión de los tubos de los ovarios y de las trompas de Falopio : la torsión de los
ovarios se refiere a la torsión del ovario en sus soportes ligamentosos, que a menudo
resulta en la impedancia de su suministro de sangre ( figura 2 ). La torsión aislada de la
trompa de Falopio es poco frecuente ( imagen 3 ). El diagnóstico oportuno es importante
para preservar la función ovárica y prevenir las secuelas adversas. Sin embargo, el
diagnóstico puede ser un reto porque los síntomas son relativamente inespecíficos.

El síntoma más común de la torsión ovárica es el dolor abdominal de inicio súbito, a

menudo asociado con oleadas de náuseas y vómitos. La fiebre, aunque es un hallazgo
poco común en la torsión ovárica, puede ser un marcador de necrosis, particularmente
en el contexto de un incremento en el recuento de glóbulos blancos. La historia clínica
y la TC pueden ayudar a diferenciar el diagnóstico de la apendicitis aguda ( figura 4 ).

Endometriosis : la endometriosis se define como la presencia de glándulas

endometriales y estroma en sitios extrauterinos. Estos implantes endometriales
ectópicos generalmente se encuentran en la pelvis, pero pueden aparecer en casi
cualquier parte del cuerpo ( figura 5 ).

Los síntomas comunes de la endometriosis incluyen dolor pélvico (que generalmente es

crónico y con frecuencia más severo durante la menstruación o en la ovulación),
dismenorrea, dispareunia profunda, síntomas cíclicos del intestino o de la vejiga,
sangrado menstrual anormal e infertilidad. A menudo no hay hallazgos anormales en el
examen físico; cuando hay hallazgos, el más común es la sensibilidad a la palpación del
fórnix posterior. La ecografía es principalmente útil para diagnosticar endometriomas
ováricos; carece de una resolución adecuada para visualizar las adherencias
y los implantes peritoneales / ováricos superficiales , que son más comunes que los
endometriomas.

Síndrome de hiperestimulación ovárica - síndrome de hiperestimulación ovárica

(SHO) es una complicación iatrogénica de la terapia de inducción de la ovulación y
puede ir acompañada de o se confunde con la ruptura del quiste. Los hallazgos clínicos
incluyen hinchazón, náuseas, vómitos, diarrea, letargo, dificultad para respirar y
aumento de peso rápido.

El síndrome de hiperestimulación ovárica grave se caracteriza por quistes ováricos

grandes, ascitis y, en algunos pacientes, derrame pleural y / o pericárdico, desequilibrio
electrolítico (hiponatremia, hiperpotasemia), hipovolemia y shock hipovolémico. La
hemoconcentración marcada, el aumento de la viscosidad de la sangre y los fenómenos
tromboembólicos, incluida la coagulación intravascular diseminada, se producen en los
casos más graves. (Consulte "Patogénesis, manifestaciones clínicas y diagnóstico del
síndrome de hiperestimulación ovárica" ).

Embarazo ectópico - embarazo ectópico tiene síntomas clínicos y las características

ecográficas similares a las de un quiste ovárico roto. En mujeres con dolor pélvico agudo
o sangrado vaginal anormal, una prueba de embarazo positiva sugiere fuertemente la
presencia de un embarazo ectópico si un embarazo intrauterino no puede visualizarse
ecográficamente. Si se visualiza un embarazo intrauterino, el dolor pélvico y el líquido
intraperitoneal podrían deberse a la ruptura de un quiste ovárico (p. Ej., Quiste del
cuerpo lúteo, quiste de teca luteínica) o embarazo heterotópico.

Endometritis aguda - aguda endometritis se produce después de un parto obstétrico

o, raramente, después de un procedimiento uterino invasivo. El diagnóstico se basa
principalmente en la presencia de fiebre, aparición gradual de sensibilidad uterina, flujo
uterino asqueroso y leucocitosis en una situación de riesgo.

Condiciones urológicas
Cólico renal : el dolor es el síntoma más común y varía desde un dolor leve y apenas
perceptible hasta una incomodidad tan intensa que requiere analgésicos
parenterales. El dolor generalmente aumenta y disminuye en gravedad y se desarrolla
en ondas o paroxismos que están relacionados con el movimiento de la piedra en el
uréter y el espasmo ureteral asociado. Los paroxismos de dolor intenso por lo general
duran de 20 a 60 minutos. Se cree que el dolor se produce principalmente por
obstrucción urinaria con distensión de la cápsula renal.

La torsión testicular - La torsión testicular es una urgencia urológica que es más

común en los recién nacidos y los niños después de la pubertad, aunque puede ocurrir
a cualquier edad. La torsión testicular resulta de la fijación inadecuada del testículo a la
túnica vaginal. Si la fijación del polo inferior del testículo a la túnica vaginal no tiene una
base suficientemente amplia o está ausente, el testículo puede torcerse (torcerse) sobre
el cordón espermático, produciendo potencialmente isquemia por la reducción del flujo
arterial y la obstrucción del flujo venoso.

Epididimitis : la epididimitis ocurre con mayor frecuencia entre los adolescentes

tardíos, pero también ocurre en niños más jóvenes que niegan la actividad sexual y es
la causa más común de dolor escrotal en adultos en el ámbito ambulatorio. Varios
factores pueden predisponer a los niños pospuberales a desarrollar epididimitis
subaguda, que incluye actividad sexual, esfuerzo físico intenso y traumatismo directo
(p. Ej., Montar en bicicleta o en motocicleta). La epididimitis bacteriana en niños
prepúberes se asocia con anomalías estructurales del tracto urinario. En la epididimitis
infecciosa aguda, la palpación revela induración e hinchazón del epidídimo afectado con
una sensibilidad exquisita. Los casos más avanzados a menudo se presentan con
hinchazón y dolor testicular (epididimo-orquitis) con eritema de la pared escrotal y un
hidrocele reactivo.

Torsión del apéndice testicular o epidídimo del apéndice - El apéndice testicular

es una pequeña estructura vestigial en el aspecto anterosuperior del testículo (un
remanente embrionario del sistema del conducto mülleriano). El apéndice epidídimo es
un vestigio remanente del conducto de Wolff que se encuentra en la cabeza del
epidídimo. La forma pedunculada de estos apéndices los predispone a la torsión, que
puede producir dolor escrotal que varía de leve a intenso. La mayoría de los casos de
torsión del apéndice testicular ocurren entre las edades de 7 y 14 años y rara vez ocurren
en adultos.