INFORME DE DIRIGENTES Y SOCIOS DE CLUB LEO

Para el año fiscal que comienza el martes, 1 de julio de 2014

Use este formulario para informarle al Departamento de Programas Juveniles de Lions Clubs International, a más tardar el
1 de junio, los datos de los nuevos dirigentes de club Leo para el próximo año fiscal. Si el club está basado en una escuela y,
por lo tanto, no se realizan elecciones de dirigentes hasta el nuevo año escolar, tiene tiempo de enviar este formulario hasta
el 30 de septiembre. Este formulario lo debe completar el presidente del club de Leones patrocinador, el secretario del club
de Leones patrocinador o consejero del club Leo que sea socio del club de Leones patrocinador. Escriba a máquina o con
letra de imprenta. Los requisitos de acceso a MyLCI para los dirigentes estarán basados en la información que se
proporcione en este formulario.

Nombre del club Leo CLUB LEO CHILLÁN LOS HÉROES

Nombre del club de Leones patrocinador CLUB DE LEONES CHILLÁN LOS HÉROES
Nº del Club de Leones 040315 Distrito T-3 Distrito Múltiple T (CHILE)
1.) Los clubes Leo deben declararse como Club Leo Alfa (12 a 18 años) o Club Leo Omega (18 a 30 años). Los socios Alfa
y Omega no deben ser socios del mismo club Leo.

Seleccione solo uno: Este club es un club Leo Alfa (12 a 18 años) O Leo Omega (18 a 30 años)

2.) Cada club Leo debe declararse club Leo basado en una escuela o club Leo basado en la comunidad. Ambos tipos de
clubes, Alfa y Omega, pueden estar basados en una escuela o en la comunidad.

Seleccione solo uno: Este club es un club basado en la escuela O basado en la comunidad

SECCIÓN I: INFORMACIÓN DEL ASESOR DEL CLUB LEO

El Consejero del Club Leo (que debe ser socio del club de Leones patrocinador recibe todas las comunicaciones de LCI)

Nombre
MARCELO Apellidos
MARDONES DRAPELA
Nº de socio León
************************ Dirección ANDORRA #1380, VILLA BARCELONA.
Ciudad
CHILLAN Estado
ÑUBLE Código postal País
CHILE
Teléfono de preferencia
+56992329521 *Correo electrónico
MMARDONES@TECVAL.CL
*Para usar el sistema de presentación de informes en línea de MyLCI se requiere una dirección única de correo electrónico.

Consejero Docente del Club Leo

Nombre Apellidos

Dirección Ciudad

Estado Código postal País

Teléfono de preferencia *Correo electrónico

*El consejero docente no tendrá acceso al sistema de informes en línea MyLCI.

Leo-72.SP 03/14 Llene ambos lados de este formulario

SECCIÓN II: INFORMACIÓN DEL PRESIDENTE DE CLUB LEO

Nombre
CRISTOBAL ELIAS Apellidos
MEZA OÑATE
Dirección
LAS VERTIENTES #1979 Ciudad
CHILLAN
Estado
ÑUBLE Código postal
3790424 País
CHILE
Teléfono de preferencia
+56 9 97707910 *Correo electrónico
CLUBLEOCHILLANLOSHEROES@GMAIL.COM

Año de nacimiento
1991
*Para usar el sistema de presentación de informes en línea de MyLCI se requiere una dirección única de correo electrónico.

SECCIÓN III: REVISIÓN Y CONSENTIMIENTO DEL PADRE/GUARDIÁN

Es responsabilidad del club de Leones patrocinador guardar en archivo el consentimiento del padre/guardián de los jóvenes
menores de edad que ingresan en el club Leo. La solicitud de afiliación en un club Leo Alfa (Leo-50A) para socios menores
de edad debe ser revisada y completada por el padre o guardián y el club de Leones patrocinador debe guardar el documento
en sus archivos. La solicitud de afiliación en un club Leo Alfa (Leo-50A) para socios menores de edad debe ser revisada y
completada por el padre o guardián y el club de Leones patrocinador debe guardar el documento en sus archivos.

Al firmar a continuación, confirmo que todos los dirigentes y socios del club Leo han recibido una solicitud de afiliación a un
club Leo (Leo50-A o Leo50-O) incluyendo el presidente de club Leo que aparece arriba. El formulario Leo50 completado
indica que se da consentimiento para introducir los datos personales del Leo en las bases de datos de socios de LCI, para
utilizarlos para facilitar las comunicaciones con y entre los miembros. Entiendo que la información personal que proporcione
es solo para avanzar los propósitos de LCI, que abarcan “el unir a los clubes con lazos de amistad, compañerismo y
entendimiento mutuo” y para realizar las actividades operativas necesarias de acuerdo con las normas de privacidad de LCI.

IVONNE MUÑOZ MUÑOZ PRESIDENTA

Firma del presidente del club de Leones, Nombre del firmante/dirigente Cargo Leonístico
Secretario del club de Leones o
asesor del club Leo
*********************** 15/MAYO/2014
Nº de socio Fecha

********************************************************************************************************************
Remita el formulario completado a: Copia para:
Lions Clubs International 1) Departamento de Programas Juveniles/ Lions Clubs International
Youth Programs Department 2) Presidente distrital de club Leo
300 W. 22nd Street 3) Expediente del club de Leones patrocinador
Oak Brook, Illinois 60523-8842, USA 4) Expedientes del club Leo
Teléfono: +1 630 571 5466
Fax: +1 630 571 1692
Correo electrónico: leo@lionsclubs.org

Leo-72.SP 03/14