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Valledupar, _______ de __________________ de 2017

Señores
COPSERVIR
Valledupar

REF: Intención de Traslado de EPS

Cordial saludo

En mi condición de empleado y haciendo uso de mi libre elección de EPS, yo DAMIN


ALBERO SANTANDE DE LA CRUZ – CC 77.156.760, solicito a ustedes se autorice el traslado
de MEDIMAS EPS a SANITAS EPS entidad que he elegido para continuar recibiendo mis
servicios de salud.

Agradezco su atención y la gestión ante la presente.

Atentamente

FIRMA:
NOMBRE:
C.C.:
DIRECCION:
TELEFONO:

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