Pleureziile

Dr. Otilia Motoi

 Date de anatomie si fiziologie

Cavitatea pleurala – spatiul

dintre pleura viscerala si
pleura parietala, contine
fluidul pleural cu rol de
lubrifiant.

Pleura parietala- care acopera peretele

toracic-grilajul costal si mediastinul; are
receptori somatici si este inervata de ramuri
ale nn frenic
Pleura viscerala – acopera suprafata
plamanului; are inervatie autonoma
Ambele sunt alcatuite dintr-un strat de celule
mezoteliale
 Date de anatomie si fiziologie

• Fluidul pleural (7-14 ml) este produs predominant la nivelul

pleurei parietale (vase de origine sistemica) si resorbit tot la
acest nivel prin orificiile vaselor limfatice in inspir.

• Cand cantitatea de fluid parietal depaseste cu mult

capacitatea de absorbtie (cresterea ratei de producere duce la
cresterea ratei de filtrare) = pleurezie.

• Acumularea lichidului duce la scaderea/ abolirea presiunii

negative intrapleurale din timpul inspirului – impiedica
expansiunea plamanului in inpir.
Date de anatomie si fiziologie
 Date de anatomie si fiziologie

• Formarea lichidului pleural este rezultatul unui echilibru intre

fortele hidrostatice si osmotice de o parte si de alta a unei
membrane semipermeabile (ecuatia Starling)
• Rezulta o cantitate mica de lichid sarac in proteine.
• Fluxul = k x [( P mv - P pmv) - s (πmv - πpmv)]

K= conductanta pt lichide a barierei microvasculare

P mv si P pmv = presiunea hidrostatica in compartimentele microvasculare si
perimicrovasculare
s = coeficientul de reflexie pt proteine si variaza intre 0= complet permeabil si 1-
complet impermeabil
πmv si πpmv = presiunea osmotica data de proteinele din compartimentul
microvascular si perimicrovascular
 Mecanismele pleureziei
• Doua cauze :
1. Cresterea productiei de fluid
2. Scaderea preluarii fluidului din spatiul pleural
 1. Cresterea productiei de lichid

1. Cresterea permeabilitatii barierei microvasculare

- Prin cresterea conductantei pt lichide
- Prin cresterea permeabilitatii pt proteine
2. Cresterea presiunii in microvascularizatie
- Cresterea presiunii venoase sistemice (pleura
parietala)
- Cresterea presiunii vv pulmonare (pleura viscerela)
3. Scaderea presiunii pleurale - scade presiunea din
jurul capilarelor (perimicrovasculara) (atelectazie)
4. Scaderea presiunii osmotice a plasmei
(hipoproteinemie)
Fluxul = k x [( P mv - P pmv) - s (πmv - πpmv)]
 2. Scaderea preluarii lichidului pleural- reducere a
functiei vaselor limfatice
Factori intrinseci
• citokine (endotoxine),
• anomalii endocrine (hipotiroidie),
• leziuni radice sau determinate de chimioterapie
• infiltrare neoplazica,
• anomalii anatomice
Factori extrinseci
• limitarea miscarilor respiratorii (paralizia diafragmului, colaps
pulmonar, pneumotorax),
• compresii extrinseci
• blocaje ale orificiilor limfatice (depozite de fibrina pleurale, metastaze),
• scaderea presiunii intrapleurale (plaman incarcerat in fibrotorax),
• cresterea acuta a presiunii vv sistemice,
• scaderea accesibilitatii (pneumotorax- scade contactul dintre lichid si
orificiile limfaticelor)
 Cauzele pleureziei
• Peste 50 boli pleuropulmonare sau sistemice

• La 25% pacienti nici toracocenteza nu poate

ajuta la precizarea cauzei
 Clasificare
• Dupa evolutie (acute/cronice)
• Dupa frecventa (cauze frecvente/ putin
frecvente)
• Dupa localizare (marea cavitate/ inchistate)
• Dupa caracterul lichidului pleural –
exudat/transudat

Transudat = sarac in proteine < 3g/dl

Exudat = bogat in proteine > 3g/dl
 Situatii asociate cu transudat
Cauze foarte frecvente
• Insuficienta cardiaca stanga
• Ciroza hepatica
• sd nefrotic /alte cauze de hipoalbuminemie
• Dializa peritoneala
Cauze mai putin frecvente
• Hipotiroidie
• Stenoza mitrala
• Embolia pulmonara
• Atelectazia
Cauze rare
• Pericardita constrictiva
• Urinotorax
• Sd de vena cava superioara
• Hiperstimulare ovariana
• Sd Meigs
• Extravazarea lichidului cerebrospinal intrapleural
 Cauze asociate cu exudat= mult mai diverse

Cauze frecvente
• Neoplazii (25% din totalul pleureziilor si 30-70% din exudate- in functie de varsta)
• Infectioase (cel mai frecvent: pleurezii parapneumonice)
Cauze mai putin frecvente
• Infarct pulmonar
• Artrita reumatoida
• Colagenoze
• Azbestoza benigna
• Pancreatita
• Sd post IMS
Cauze rare:
• Sd unghiilor galbene
• Medicamente
• Infectii fungice
Situatii in care apar in general exudate, dar care pot da
ocazional -transudat

De obicei exudat, dar 3-10% pot avea transudat,

Neoplazie prin obstructie limfatica precoce/ atelectazie/ boala
asociata
Mai frecvent exudat
Embolie pulmonara

De obicei bilaterala
Pericardita constrictiva
Per se sau cardiopatie hipotiroidiana
Hipotiroidie
Mai frecvent exudat- leziuni pleurale
Amiloidoza
In general exudate
Chilotorax
Stadiile 2 si 3
Sarcoidoza
HT venoasa sistemica acuta blocheaza drenajul
Sd de v cava superioara limfatic
In general exudat- inflamatie cronica, dar posibil
Plaman incarcerat transudat daca predomina cresterea presiunii
intrapleurale negative
 Cauze asociate cu exudat
Neoplazice
Carcinoame
Limfoame, leucemii
Mezotelioame
Chilotorax
Paraproteinemii (B Waldenstrom, mielom multiplu,
macroglobulinemia)
 Cauze asociate cu exudat
Infectioase
Pneumonii bacteriene sau atipice (virale, Mycoplasma), Nocardia,
Actinomyces
TBC
Paraziti
Infectii fungice
Abcese subfrenice, splenice, hepatice
Hepatite
Ruptura spontana de esofag
 Cauze asociate cu exudat
Boli inflamatorii
Plaman radic
Embolie pulmonara
Azbestoza pleurala benigna
Hemotorax
Sd de detresa respiratorie acuta

Sarcoidoza

Sd post cardiotomie

Uremie
Colagenoze (LES, boala mixta de colagen, sclerodermie, artrita
reumatoida, vasculite ANCA pozitive, febra mediteraneana familiala)

Pancreatita (acuta, cronica)

 Cauze asociate cu exudat
Iatrogenice
Malpozitie/ migrare de cateter venos central
Induse de medicamente
Perforatie esofagiana
Sclerozarea varicelor esofagiene
Ablatie cu radiofrecventa a tumorilor pulmonare
Abordarea pacientului
cu pleurezie

- anamneza
- examen obiectiv
 Antecedente personale

• Boli asociate (colagenoze, amiloidoza , sd

unghiilor galbene dar si boli extrapulmonare –
ciroza, pancreatita, infarct miocardic)
• Ocupatie – azbest - azbestoza pleurala benigna
(unilateral , 1/3 eozinofile crescute)
• Factori de risc pt embolie pulmonara
• Contact TBC/ APP
• Interventii chirurgicale- cardiovascular
• Medicamente
 Medicamente care pot determina pleurezie

Mai frecvent:
• Amiodarona
• Nitrofurantoin
• Fenitoin
• Metotrexat
Mai rar:
• Carbamazepin
• Procainamida
• Propilthiouracil
• Penicillamina
• GCSF (factor de stimulare a coloniilor granulocitare)
• Ciclofosphamida
• Bromocriptina
• HIN
 Evolutia in timp

Remisiune spontana posibila (parapneumonice,

embolice, TBC, postcardiotomie)

Persistenta –evolutie lenta (azbestoza benigna,

poliartrita reumatoida, hipotiroidie, radica, sd
unghiilor galbene, limfangiectazia pulmonara,
plaman sechestrat)

Evolutie progresiva – maligne

 Tablou clinic- simptome

• Durere tip pleural (pleurita>pleurezie)

DD: pneumonie, pneumotorax,
embolie pulmonara, infarct,
durere osteoarticulara, nevralgie
• Tuse seaca intercostala , pancreatita, ulcer,
colica biliara/renala etc
DD: insuficienta cardiaca,
insuficienta respiratorie,
• Dispnee trombembolie
pulmonara, atac de
panica

• Simptome ale bolii de fond

 Tablou clinic - semne

• Inspectie- asimetrie toracica (f rar)

• Palpare : abolirea transmiterii vibratiilor
vocale
• Percutie : matitate – marginea externa
ascendenta
• Auscultatie: MV abolit, suflu pleural, frecatura
pleurala
DD: pahipleurita, pneumotoraxul,
pneumonia
 Explorare biologica

Utile si pt stabilirea etiologiei

• Probe biologice uzuale
• Teste de inflamatie
• autoAc
• NTproBNP
• Markeri tumorali
• Teste pt dg TBC (IDR la PPD, QuantiFERON
adenozin-deaminaza, amplificare/hibridizare ADN
mycobacterium tuberculosis)
 Explorare imagistica

• Rx pulmonara – AP si profil
• Ecografia
• CT toracal cu s. c
• AngioCT – embolie pulmonara
• PET CT
• Pleuroscopia
• Bronhoscopie
 Alte explorari

• Toracocenteza –examenul lichidului pleural

• Biopsia pleurala
 Explorare imagistica
• Rx pulmonara – AP si profil
Explorare imagistica
Rx
Sinus costofrenic posterior opac- (Rx profil) la
50 ml lichid
Sinus costofrenic opacifiat (Rx AP) la >200 ml
lichid
Explorare imagistica
Rx
 Explorare imagistica
Rx
Hidropneumotorax

When an air-fluid level is present in the

pleural space, the following must be
considered:
Bronchopleural fistula
Pneumothorax
Presence of gas-forming organisms
Rupture of the esophagus into the pleural
space
Diaphragmatic hernia
Fluid-filled bullae or lung cysts
 Explorare imagistica
Rx
Pleurezie inchistata(fisura orizontala)
 Explorare imagistica

• Ecografia - 5-50 mL de lichid pleural cu

sensibilitate de 100% daca lichidul >100 mL.
Poate identifica si pleurezii inchistate. Poate
ajuta la ghidarea punctiilor.
Explorare imagistica
ecografia
 Explorare imagistica
CT
• CT toracal cu s.c

- La toti pacientii cu pleurezie de cauza neprecizata (m.a

exudate)
- Pleura neregulat conturata/ingrosata= inflamatie/neoplazie –
biopsie
- Alte leziuni pulmonare relevante

• AngioCT – embolie pulmonara

CT fara contrast
CT contrast
 Toracocenteza

Indicatii:
Orice pleurezie cu trasaturi “atipice” :
• Revarsat unilateral, in special stang
• Revarsat bilateral asimetric
• Febra
• Silueta cardiaca normala Rx , ecocardiografie nerelevanta pt
insuficienta cardiaca, BNP nerelevant, lipsa de raspuns la
tratamentul insuficientei cardiace

Se poate evita toracocenteza in 2 situatii:

• Diagnostic clar si cantitate mica de lichid (ex pleurita virala)
• Insuficienta cardiaca
 Contraindicatii ale toracocentezei

• Nu exista contraindicatii absolute

• Prudenta in urmatoarele situatii:

— tulburari de coagulare/tratament anticoagulant
(PTx2 fata de valoarea medie a normalului),
trombocite < 25000/mm3, creatininemie > 6 mg/dl.
- cantitate foarte mica de lichid pleural
- Pacienti ventilati mecanic – risc de fistula
bronhopleurala
- Infectie cutanata in zona de punctie
Tehnica toracocentezei

Pregatirea toracocentezei

•Consimtamant informat

•Dezinfectie locala

•Sedare/ atropina

•Anestezie locala
•1-2 spatii ic sub nivelul matitatii

•Deasupra coastei 9, pt a evita punctia

subdiafragmatica

•Pe linia axilara medie /posterioara- la 10 cm de

coloana

• Acul de punctie se sprijina pe coasta inferioara

(tangent la coasta inferioara)
Incidente si accidente ale toracocentezei

• Punctia “alba”
- Absenta fluidului pleural
- Plasare incorecta a acului/ ac prea scurt
- Lichid pleural prea consistent
• Aspirarea de aer
- Acul a fost inserat deasupra lichidului / prea
profund - punctie a plamanului
• Aspirarea de sange in cantitate mica – punctie
subdiafragmatica
 Complicatii

• Durere la nivelul punctiei

• Sangerare (hematom/ hemotorax/ hemoperitoneu)
• Pneumotorax (12-30%)
• Sincope vasovagale
• Empiem pleural
• Infectii ale tesuturilor moi
• Punctie accidentala a splinei sau ficatului
• Insamantare cu celule tumorale
• Reactii secundare la medicatie
• Retentie de fragmente de ac/cateter
 Examenul lichidului pleural

• Biochimic (proteine, LDH, glucoza, colesterol,

trigliceride, pH, amilaza, adenozin deaminaza,
interferon gamma, NTproBNP, markeri
tumorali)
• Celularitate (celule normale, celule atipice)
• Culturi , frotiu -examen bacteriologic
 Situatia in care analiza lichidului recoltat prin toracocenteza
poate ajuta la stabilirea Dg
Boala teste diagnostic
Empiem Puroi, miros putrid, culturi

Neoplazie Celule maligne

LES Celule LE prezente, FAN in lichid pleural

TBC Prezenta de BAAR, culturi

Ruptura de esofag Amilaza salivara in c% mare, pH acid (6.00)

Fungica Examen microscopic, culturi

Chilotorax Trigliceride (>110 mg/dL); chilomicroni
(electroforeza lipoproteinelor)

Hemotorax Hematocritul din fluid pleural / Ht sange

>0.5)
Urinotorax Creatinina (fluid pleural /ser>1.0)

Solutie de dializa peritoneala Proteine (<1 g/dL); glucoza (300 -400

mg/dL)
Migrare extravasculara a cateterului venos Aspect laptos daca sunt perfuzate lipide
central
Informatii aduse de aspectul macroscopic
al lichidului
Culoare

Galben-pai Transudat , rar exudat

Rosu-sanguinolent Neoplazie, azbestoza benigna,
postleziune cardiaca, infarct
pulmonar, traumatism

Laptos Chilotorax sau colesterolic

Brun Hematorax vechi, ruptura de abces
amebian
Negru Aspergillus
Verde-galbui Poliartrita reumatoida
Verde inchis Biliotorax

Colorant –marker Tub de nutritie enterala

Cateter venos central
 Informatii aduse de aspectul
macroscopic al lichidului
Caracterul lichidului pleural
Puroi Empiem
Viscos Mezoteliom
Detritusuri Pleurezia din poliartrita reumatoida
Turbid Exudat inflamator sau bogat in lipide
“Pasta de anchois” Abces amebian

Mirosul
Putrid-fetid Empiem anaerob
Amoniac Urinotorax
 Ex biochimic al lichidului pleural

• Proteine
• LDH
• Glucoza
• pH
• Colesterol
• Trigliceride
• Amilaza
 Proteine

• Majoritatea transudatelor au c% ale proteinelor < 3

g/dl.
Exceptie – insuficienta cardiaca tratata cu diuretic
(lichidul se concentreaza). Dar : diferenta intre
proteinele serice si cele pleurale este >1.2 g/l ;
peptidul –NTproBNP* in lichid pleural > 1500pg/mL,
• Exudatele au in general concentratii ale proteinelor in
pleura> 3.0 g/dL
• Cand concentratia este intre 7.0 -8.0 g/dL - suspiciune
B Waldenstrom / mielom multiplu
*N-terminal pro-brain natriuretic peptide
 Lactat dehidrogenaza

• LDH pleural > 1000 IU/L (valoarea maxima normala in

ser = 200 IU/L) :
- Empiem
- Poliartrita reumatoida
- Paragonimiaza pleurala
- Neoplazii- uneori
• Pleurezia asociata pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii –raport
caracteristic LDH in lichid pleural /LDH in ser >1.0 si raport proteine
pleurale/ proteine in ser < 0.5
• Alta cauza de LDH pleural crescut si proteine pleurale scazute-
urinotorax
 Diferentierea transudat-exudat

Criteriile Light:
Daca cel putin unul din urmatoarele 3 criterii este
prezent fluidul este exudat:
- Raport proteine pleurale/ proteine plasmatice
>0.5
- Raport LDH pleural/LDH seric > 0.6
- LDH in lichidul pleural > 2/3 din limita superioara a
normalului a LDH seric (fct de laborator).
 Transudat Exudat
Celularitate Saraca Bogata (<50% cazuri -celule
maligne )
Raport proteine <0,5 >0.5
pleurale/proteine
plasmatice
Raport LDH pleural/LDH <0,6 >0,6
plasmatic
pH >7.3 <7.3
Proteine < 3 g/l > 3 g/dl
 Colesterol & trigliceride

• Colesterolul - sursa: celule mezoteliale/sanguine degradate/ extravazare

din vas prin permeabilizarea vasului
- >45 mg/dl = mai probabil exudat
- > 250 mg/dl – pleurezie colesterolotica (pseudochilotorax /pleurezie
chiliforma) = lichid pleural vechi

• Trigliceridele
- >110 mg/dl – chilotorax
- < 50 mg/dl – exclude chilotoraxul
- 50-110 mg/dl – electroforeza lipoproteinelor
(prezenta chilomicronilor confirma dg)
 Glucoza

Nivel scazut <60 mg/dl sau raport glucoza

pleurala/plasmatica <0.5 :
• Poliartrita reumatoida
• Pleurezie parapneumonica /empiem
• Pleurezie maligna
• Pleurezie TBC
• LES
• Ruptura de esofag
Mecanism: transport redus printr-o pleura fibrozata/ consum
excesiv
Toate transudatele si restul exudatelor au concentratia
glucozei in lichidul pleural asemanatoare de cea plasmatica.
 Aciditatea lichidului pleural
pH
• pH-ul normal – 7.6
• pH intre 7.40-7.55= transudat; intre 7.3-7.45= exudat
• pH acid <7.3 :
✓ Empiem (productie crescuta de ioni H de catre celulele bacteriene)
✓ Scaderea permeabilitatii pleurei - scade efluxul de ioni de H din lichidul
pleural (Pleurita, tumori, poliartrita reumatoida, tuberculoza,
pahipleurita)

PH- ul lichidului pleural are si implicatii prognostice si terapeutice:

• - pleurezie neoplazica- pH acid = supravietuire mai scurta si raspuns mai
prost la pleurodeza chimica
• - pleurezie parapneumonica – pH<7.15 – predictiva pt necesitatea
drenajului pleural
 Amilaza

Amilaza in lichid pleural > limita superioara a amilazemiei

sau raport amilaza pleurala/serice > 1:

• Pancreatita acuta
• Pleurezie in cadrul unei pancreatite cronice/
pseudochist pancreatic
• Ruptura de esofag
• Neoplazie (amilaza salivara)
• Cauze rare: pneumonie, sarcina ectopica rupta,
hidronefroza, ciroza.
 Adenozin-deaminaza
• Diagnostic diferential intre pleurezia maligna si cea TBC : este o enzima
asociata cu activarea limfocitelor

• In TBC - ADA> 35-50 ui/l; important contextul clinic pt ca exista si rezultate

fals negative/pozitive
• Creste specificitatea daca raportul limfocite pleurale/neutrofile pleurale>
0,75

ADA> 40 ui/l probabilitate de :

• TBC(> 90 %),
• empiem(60 %),
• Pleurezie parapneumonica complicata(30 %),
• Neoplazii (5 %),
• Artrita reumatoida

• valoare diagnostica mare pt TBC – interferonul gamma din fluidul pleural

 NT proBNP

• BNP= brain natriuretic peptide- Secretat in

concentratii crescute in conditii de stress
parietal al VS
• Concentratia pleurala se coreleaza bine cu
cea sanguina
• Util in dg pleureziei din insuficienta cardiaca,
daca in urma tratamentului diuretic lichidul
pleural pare exudat (proteine3-3,5 g/dl).
 Markeri tumorali

• Sensibilitate mica (<30%)– poate creste daca

sunt folosite “baterii” de markeri tumorali (CEA,
(CA) 125, CA 15-3, CA 19-9, cytokeratin fragment
CYFRA 21-1) (54%)
• Mezotelina – glicoproteina supraexprimata de
celulele mezoteliomului malign- peptidele
solubile derivate din mezotelina pot fi depistate in
lichidul pleural sau sangele pacientilor cu
mezoteliom dar si in neoplasm ovarian, pancreatic
 Celularitatea lichidului pleural

• Celule nucleate > 50,000/microL - pleurezii

parapneumonice complicate/ empiem

• > 10.000/microL – pleurezii asociate pneumoniilor

bacteriene, LES, pancreatita acuta

• 5000/microL - exudate cronice (TBC, neoplazii)

Tipul de celula nucleata depinde de vechimea lichidului pleural –

initial neutrofile, apoi mononucleare .
 Celularitatea lichidului pleural
Limfocitoza

85-95% limfocite din celulele nucleate - sugestiv pt TBC

dar si pentru :
• Limfom
• Sarcoidoza
• Poliartrita reumatoida
• Sd unghiilor galbene
• Chilotorax
• Neoplazii – (50% au limfocitoza, mai mica- 50-70%)
 Celularitatea lichidului pleural
Eozinofilia
> 10% din totalul celulelor nucleate din fluidul
pleural in :
• patrundere de aer/sange in sp pleural-
pneumotorax/hemotorax
• Infarct pulmonar
• Azbestoza pleurala benigna
• Boala parazitara
• Infectii fungice
• Medicamente
• Neoplazii, inclusiv limfoame
 Celularitatea lichidului pleural
Celule mezoteliale

- Mai ales in transudate

- In exudate, prezenta a > 5% celule mezoteliale face

TBC improbabila
-
 Celularitatea lichidului pleural
celule maligne
• Numai 60% din pleureziile maligne pot fi
diagnosticate in urma examenului citologic.

• Sansa de a descoperi celule maligne creste cu

numarul de toracocenteze.

• Peste 75% din pleureziile maligne sunt cauzate de

cancerul pulmonar, de san, limfom si cancer ovarian
Chiorchini de celule
atipice in lichid pleural
 Culturi din lichidul pleural
• Culturi pe medii pt aerobi si anaerobi – identifica agentul patogen in cca 40% din
pleureziile parapneumonice
• Sanse mai mari daca se insamanteaza la patul pacientului, in hemocultoare.

Dificultati in dg pleureziei TBC

• frotiul colorat Ziehl Nielson- numai in 5% din cazuri
• Daca se suspicioneaza TBC- se fac culturi din lichid ( in peste 60% din pleureziile TBC
nu se poate identifica agentul patogen) dar si din sputa - creste sansa de
identificare;
• Sistemul radiometric BACTEC - sistem automat care utilizeaza fluorescenta unui
senzor al oxigenului, pentru a depista cresterea Mycobacteriilor in cultura – intr-un
timp mai scurt decat culturile uzuale pt BK.

• About one third of patients with tuberculous pleuritis have a negative tuberculin
skin test.