FACULTAD DE MEDICINA

Universidad de Murcia

MEDICINA PREVENTIVA
y Salud Pública y Comunitaria

COMISIÓN DE APUNTES
2007/2008

Egea López, José Alberto (Editor-Revisor)

Martín Cascón, Miguel (Editor-Revisor)

García Lax, Andrés (Fuente)

Vera Romero, Elena (Fuente)

Torrente Marchante, Miguel Ángel (Revisor)

Verdú Fernández, Mª Ángeles (Revisor)
 MÓDULO-I

SALUD Y ENFERMEDAD. CONTRIBUCIÓN DE

LAS ESPECIALIDADES DE MEDICINA
PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA Y MEDICINA
FAMILIAR Y COMUNITARIA.

TEMAS:
• TEMA 1: SALUD Y ENFERMEDAD.
• TEMA 2: SALUD PÚBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA.
• TEMA 3: EL SERVICIO DE MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIO.
• TEMA 4: FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
 MÓDULO-II

PROTECCIÓN Y PROMOCIÓN DE SALUD.

TEMAS:
• TEMA 5: PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD. EDUCACIÓN PARA LA SALUD. PRO-
MOCIÓN DE LA SALUD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
• TEMA 6: PROTECCIÓN DE LA SALUD. ACTUACIONES MEDIO-AMBIENTALES.
• TEMA 7: PROMOCIÓN DE LA EQUIDAD DE GÉNERO EN SALUD.
 MÓDULO-III

MEDICINA PREVENTIVA Y CONTROL DE LA

ENFERMEDAD EN LA COMUNIDAD.

TEMAS:
• TEMA 8: CONCEPTO GENERAL Y MÉTODOS DE LA MEDICINA PREVENTIVA.
• TEMA 9: PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.
• TEMA 10: PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES METABÓLICAS: OBESIDAD, DIABETES.
• TEMA 11: PREVENCIÓN DEL CÁNCER.
• TEMA 12: PREVENCIÓN DE DROGODEPENDENCIAS. TABAQUISMO.
• TEMA 13: PREVENCIÓN DE ACCIDENTES. ACCIDENTES DE TRÁFICO Y DOMÉSTICOS.
• TEMA 14: PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS.
• TEMA 15: PREVENCIÓN DE TRASTORNOS ODONTOLÓGICOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
• TEMA 16: EPIDEMIOLOGÍA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
• TEMA 17: INMUNIZACIÓN. FUNDAMENTOS Y APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
• TEMA 18: EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS RELEVANTES.
• TEMA 19: EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA.
 MÓDULO-IV

PLANIFICACIÓN, EVALUACION Y GESTION DE

LOS SERVICIOS DE SALUD.

TEMAS:
• TEMA 20: PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
• TEMA 21: EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD. EVALUACIÓN ECONÓMICA.
• TEMA 22: EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD. CONCEPTOS GE-
NERALES.
• TEMA 23: CICLOS DE MEJORA, MONITORIZACIÓN Y DISEÑO DE LA CALIDAD. IMPLICA-
CIONES METODOLÓGICAS.
• TEMA 24: INSTITUCIONES SANITARIAS INTERNACIONALES. SISTEMAS DE SALUD COM-
PARADOS. MODELOS DE SISTEMAS DE SALUD. EL SISTEMA DE SALUD ESPAÑOL.
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 01
SALUD Y ENFERMEDAD

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: Mª.A. Verdú, M.A. Torrente).

PROFESOR: A. Torres
CONTENIDOS: 1) Concepto de salud y enfermedad. 2) Causalidad en salud. 3) La cade-
na epidemiológica. 4) El medio ambiente como factor de salud y enfermedad.
OBJETIVOS: 1) Describir los conceptos de salud y enfermedad, sus condicionantes y
determinantes. 2) Distinguir causalidad y asociación en la producción de salud y en-
fermedad. 3) Identificar los factores personales, sociales y medioambientales con in-
fluencia en la salud y enfermedad. 4) Describir y definir los elementos de la cadena
epidemiológica, y otros modelos de producción de enfermedad.

ESQUEMA DEL TEMA:

SALUD Y ENFERMEDAD ........................................................................................................................................... 2

MEDICINA Y SALUD PÚBLICA ................................................................................................................................... 2
FACTORES SOCIALES E INDIVIDUALES EN SALUD ............................................................................................... 2
LA ENFERMEDAD COMO UN PROCESO CONTINUO ................................................................................................ 3
CAUSALIDAD EN SALUD .............................................................................................................................................. 4
DETERMINANTES DE SALUD Y ENFERMEDAD ......................................................................................................... 4
DESIGUALDAD SOCIAL Y ECONÓMICA Y SALUD ................................................................................................ 5
SOLUCIÓN A LA ENFERMEDAD POR DESIGUALDAD SOCIAL ............................................................................ 5
FACTORES DE RIESGO PROXIMAL ........................................................................................................................ 6
RESUMEN DE LOS DETERMINANTES DE SALUD Y ENFERMEDAD ..................................................................... 6
LA SALUD Y LA ENFERMEDAD.................................................................................................................................... 6

Este tema fue dado “de aquella manera” por el querido profesor
A. Torres. Además la comisión no se había conformado todavía
el día que se dio este tema. Que el tema se ajuste “tal que así” a
los contenidos y objetivos del programa pues es responsabilidad
del profesor que lo impartió. Se ha intentado hacer lo que se ha
podido con este tema. Tenéis las “diapos” en SUMA… supongo
que la mayoría de vosotros las habréis mirado ya. Espero que
este tema os sirva un poco para resolver alguna duda, y poco
más. De donde no hay no se puede sacar…

TEMA 01 MÓDULO-I 01-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
SALUD Y ENFERMEDAD
A lo largo de todo este tema se intenta-
rá que comprendáis los conceptos de
salud y enfermedad, así como se inten-
tará que entendáis el porqué de la exis-
tencia de la Salud Pública y su impor-
tancia a nivel social en relación con los
determinantes de salud y enfermedad.
MEDICINA Y SALUD PÚBLICA
¿Cuál es el objetivo de la Medicina? El
objetivo de la Medicina no es otro sino
curar la enfermedad. Podríamos decir
que el enfoque de la medicina es in-
dividual.
¿Cuál es el objetivo de la Salud Pública?
El objetivo de la SP es prevenir, fomen-
tar y conservar la salud de la comuni-
dad. El enfoque de la SP deja de ser
individual para pasar a ser pobla-
cional.
Por tanto si comparamos la Medicina
con la SP nos daremos cuenta de que:
− Una se centra sobre todo en la salud
individual mientras que la otra lo
hace en la salud colectiva.
− Una se centra en la enfermedad indi-
vidual y la otra en la enfermedad co-
lectiva.
− Una se fundamenta en los determi-
nantes de salud y la otra tiende a
actuar en mayor medida contra los
factores de riesgo.
− Una trata la enfermedad en sí misma
y la otra intenta valorar las causas
para prevenirla.
Aún así no podemos decir que lo dicho
anteriormente sea completamente cier-
to, entre otras cosas porque la Salud
Pública es un campo que se encuentra
dentro de la Medicina… lo que pasa es
que, como ya sabéis muy bien, aquí ca-
da uno tira pa su casa y cada cual se
cree “Dios” dentro de su “quehacer” dia-
rio.
TEMA 01 MÓDULO-I
CMG
FACTORES SOCIALES E INDI-
VIDUALES EN SALUD
Hay factores sociales más allá de
las decisiones individuales que in-
fluyen en la frecuencia de factores
de riesgo en la población. ¿Qué quiere
decir esto? Pues quiere decir que el hecho de que
una persona decida “dejarse el alcohol” una tem-
poradita puede beneficiarle ostensiblemente,
pero no repercutirá como beneficio respecto al
resto de la población. Sin embargo, si lanzáse-
mos una ley de prohibición de consumo de alco-
hol en la que sólo se permita consumir un litro de
cerveza por persona a la semana, los riesgos que
el alcohol supondría en la población sobre la que
hemos aplicado dicha ley disminuirían de manera
muy significativa. Esto ya ocurrió en la URSS de
Gorbachov (Fig-1.1) cuando en 1985 impuso una
campaña “anti-alcohol”. La mortalidad causada
por el efecto del alcohol disminuyó, para luego
volver a incrementarse exageradamente con la
caída de la URSS en el año 1992.
Fig-1.1. Campaña de URSS contra el alcohol.
Por lo tanto, deducimos que el riesgo
individual es diferente de riesgo co-
lectivo.
Otras veces, medidas de control de
enfermedad que pueden ser útiles a
nivel individual tienen poco o nulo
impacto a nivel colectivo. Un ejemplo lo
tenemos en el screening de Síndrome de Down
según la edad materna (Fig-1.2.). Tendemos a
hacer un screening siempre en mujeres que son
mayores de 40 años, donde el riesgo de naci-
mientos con Sdr. de Down es del 13.1%. Este
screening evita 11 nacimientos con Sdr. de
Down. Sin embargo en las mujeres jóvenes,
guapas, fuertes y sanotas, ¿pa’ qué vamos a
01-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
hacer el screening si el riesgo de que nos salga
un Down es sólo del 0,7%? Pues luego compro-
bamos que nos nacen 51 niños con Down de
embarazos de mujeres de estas características. Y
uno se pregunta, ¿por qué? La cuestión no es
otra sino que las mujeres que normalmente sue-
len tener hijos son aquellas que están en el ran-
go de edad “joven”, luego por pequeño que sea
el riesgo de que tengan niños con Down, siempre
será mayor el número de niños nacidos con
Down que en mujeres “añosas” ya que son mino-
ría en cuanto a embarazos se precia.
Fig-1.2. Incidencia de Down / edad madre.
Ahora podemos comprender cómo un
control tal como el screening de Down
sobre mujeres “añosas” sólo beneficia a
estas mujeres (útil a nivel individual),
que son minoría, y no evita que nazcan
niños con Down en las mujeres “jóve-
nes”, que son mayoría, y que no se so-
meten al screening por tener un riesgo
de nacimiento con Down mucho menor.
Por tanto la prueba de screening no re-
sulta útil para la sociedad en general,
sino sólo para las pocas mujeres que se
benefician de ella.
LA ENFERMEDAD COMO UN
PROCESO CONTINUO
Definir como procesos categóricos
lo que es un proceso continuo (sa-
lud-enfermedad) es una aproximación
simplista. Nos hacemos la siguiente
pregunta ¿es la enfermedad un fenóme-
no categórico o cuantitativo?
TEMA 01 MÓDULO-I
CMG
Somos nosotros mismos los que tendemos a
indicar qué es salud, y qué es enfermedad. Hoy
consideramos una presión arterial óptima el que
tiene 120 de sistólica y 80 de diastólica, y si te
pasas de esos valores ya eres un enfermo… si no
llegas, pues eres sano y te damos una palmadita
en la espalda para que sigas así. Luego va, y al
sano le da un patatús también llamado infarto
agudo de miocardio, ¡vaya hombre! Con lo sano
sanote que estaba… ¿cómo es posible que le
haya dado un infarto? Pues la respuesta es clara,
la enfermedad es un ente dinámico, un proceso
continuo. Quien afirme por tanto que estar sano
o estar enfermo es algo categórico, es que tiene
un punto de vista “simplista” y que no tiene ni
puñetera idea de qué va el juego. Si bien es cier-
to que aquellas personas que se encuentran de-
ntro de los rangos que nosotros consideramos
patológicos, siempre tendrán mayor riesgo de
padecer una enfermedad que los que se encuen-
tren fuera de dichos rangos. Muchas veces pare-
ce que está claro, y los estudios así lo demues-
tran (Fig-1.3.), que cuánto más alto tienes un
factor de riego (por ejemplo la presión aterial),
más probabilidades tienes de sufrir una patología
(un accidente isquémico).
Fig-1.3. Presión arterial y su relación con el
riesgo de isquemia (relación lineal).
01-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

CAUSALIDAD EN SALUD
Hay dos tipos de preguntas etiológicas:
La primera pregunta trata de dilucidar
las causas de los casos:
− ¿Por qué algunos individuos tienen
hipertensión?
La segunda pregunta busca las causas
de la incidencia en la población:
− ¿Por qué en algunas poblaciones la
hipertensión es muy frecuente mien-
tras que en otras es rara?
Fig-1.4. Curvas de colesterol total sérico en
Estas preguntas tienen diferentes res- poblaciones de Japon y Finlandia.
puestas y requieren diferentes tipos de
estudios para responderlas. Ambas pre-
guntas generan respuestas preventivas
diferentes.
DETERMINANTES DE SALUD Y
Comparar la frecuencia de enferme-
dad en poblaciones distintas nos ENFERMEDAD
ayuda a conocer las causas de en- La sociedad se construye a base de
fermedad en las poblaciones. Imagi- grupos sociales formados por indivi-
nemos que estudiamos una población del sur de duos concretos. Esos individuos se ven
Japón, y otra población del este de Finlandia
(Fig-1.4.): los japoneses suelen tener concentra- afectados por las condiciones de su gru-
ciones de colesterol total sérico que van desde po social, y en última instancia por la
los 50 a los 250 mg/dl; sin embargo los finlande- propia sociedad que engloba múltiples
ses se encuentran en un rango que va desde los grupos sociales.
100 a los 425 mg/dl. Si hiciésemos un análisis de
colesterol a cada finlandés, el resultado sería de Desde un punto de vista útil para la Sa-
“hipercolesterolémico”, sin embargo si hiciése- lud Pública podemos decir que cada so-
mos un análisis a cada japonés, el resultado sería
ciedad tiene sus propios modos de vi-
de niveles normales. ¿Qué nos está indicando
esto? Pues nos viene a decir que, para empezar, da, y dentro de la misma cada grupo
a los médicos finlandeses no les compensa gastar social está sometido a unas condicio-
dinero en análisis de colesterol ya que paciente nes de vida muy determinadas. Final-
que entre por la puerta, paciente que tiene mente cada individuo posee un estilo
hipercolesterolemia; para seguir, queda de mani-
fiesto que en dicha población finlandesa se nece-
de vida que lo caracteriza. Es precisa-
sita una actuación urgente de Salud Pública para mente esa relación entre modos de vi-
bajar los niveles globales de colesterol. Por el da, condiciones de vida, y estilos de vi-
contrario, en la población japonesa los médicos da lo que determina en mayor medida
harán los controles de colesterol habituales, ya
los estados de salud y enfermedad en
que por lo general los pacientes tendrán niveles
normales de colesterol a excepción de una mino- una población (Fig-1.5).
ría que los tendrán elevados, minoría sobre la
cual será posible actuar con tratamiento médico.
La población japonesa no requiere una actuación Sociedad Grupos Sociales Individuos
de Salud Pública respecto al tema del colesterol, Modos de vida Condiciones de vida Estilos de vida
ya que los pacientes hipercolesterolémicos pue-
den ser tratados individualmente por ser clara Fig-1.5. Esquema del nivel de análisis de los
minoría. determinantes de salud.

TEMA 01 MÓDULO-I 01-4

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
DESIGUALDAD SOCIAL Y ECONÓMICA
Y SALUD
En todas las sociedades la esperan-
za de vida es menor y la mayoría de
enfermedades son más comunes a
medida que descendemos en la es-
cala social. La política de salud debe
abordar los determinantes sociales y
económicos de la salud.
Las circunstancias sociales y eco-
nómicas adversas afectan a la salud
a lo largo de toda la vida. Las perso-
nas más desfavorecidas en la escala
social tienen, al menos, el doble de
riesgo de contraer una enfermedad gra-
ve o de sufrir una muerte prematura
que las personas más privilegiadas.
Los efectos no se limitan a los pobres. El
gradiente social en salud se extiende a
lo largo de toda la sociedad. Es decir,
que desde ricos a pobres hay todo un
gradiente social en materia de salud que
influye a cada uno en función de su es-
trato social. No sólo los más pobres son
los afectados; digamos que hay varios
niveles de “pobreza”, pues siempre hay
alguien que es más rico que tú.
Las situaciones de desventaja (po-
breza) se concentran en las perso-
nas y sus efectos sobre la salud se
acumulan a lo largo de la vida. Es
decir, que la pobreza es un factor de
riesgo que hay que tener siempre en
cuenta en el individuo, incluso una si-
tuación de pobreza pasada nunca podrá
ser obviada en el estudio del individuo.
En países donde la riqueza la poseen unos pocos
(ricos muy ricos, y pobres muy pobres) como por
ejemplo EEUU, la esperanza de vida es mas baja
que en otros países donde la riqueza está más
repartida (los ricos no son tan ricos, ni los pobres
tan pobres), como ocurre por ejemplo en Japón.
Además, hay puntos de transición
críticos asociados a la maduración
vital (infancia temprana, paso de la
educación primaria a la secundaria, el
primer trabajo, abandono del hogar fa-
miliar, maternidad o paternidad, auto-
nomía en el trabajo, jubilación). Ciertas
situaciones que coincidan con estos
TEMA 01
CMG
puntos de transición pueden perjudicar
todavía más al individuo.
RECAPITULANDO…
El estrés crónico, la ansiedad, la insegu-
ridad, la baja estima, el aislamiento so-
cial y la falta de control sobre el propio
trabajo y sobre la vida familiar, tienen
importantes repercusiones en la salud.
Estos problemas resultan más frecuen-
tes cuanto más baja se encuentra la
gente en la jerarquía social de los países
industrializados.
Estos riesgos psicosociales se acumulan
a lo largo de la vida, como ya hemos
indicado, y aumentan la probabilidad de
sufrir trastornos mentales y de tener
una muerte prematura.
SOLUCIÓN A LA ENFERMEDAD POR
DESIGUALDAD SOCIAL
Las sociedades que capaciten a to-
dos sus ciudadanos para desempe-
ñar un papel útil en la vida social,
económica y cultural del país, serán
sociedades más sanas que aquellas
en las que sus ciudadanos se en-
frenten a la inseguridad, la exclu-
sión y la pobreza.
Conseguir un buen nivel de salud impli-
ca reducir el fracaso escolar, reducir la
precariedad laboral y el desempleo y
mejorar las condiciones de las vivien-
das. La mejora de condiciones laborales es un
importante hecho a tener en cuenta ya que,
aquellas personas con trabajos más seguros
donde el control de la persona por su propio tra-
bajo es más alto, tienen mejores expectativas de
vida y por tanto enfermarán menos que las per-
sonas con trabajos de peor calidad donde sea el
propio trabajo el que se impone al sujeto. Mu-
chas veces el trabajo depende del nivel de estu-
dios, y es por ello por lo que asegurar un buen
nivel de estudios en la población también asegu-
ra buenos empleos, y un incremento global en la
salud poblacional. El hecho de vivir en una vi-
vienda digna donde prime la limpieza y el espacio
vital sobre la suciedad o el hacinamiento, va a
ser otro de los elementos esenciales que asegure
la salud de la población.
MÓDULO-I 01-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
FACTORES DE RIESGO PROXIMAL
¿De qué depende el grado de salud o
enfermedad de una población en un
momento dado? Pues existen una serie
de “factores de riesgo” a los que cada
población está sometida en cada mo-
mento. Consecuentemente a dichos
factores de riesgo proximal, la po-
blación podrá ser afectada por una
mayor prevalencia de enfermedades
respecto de otras.
Factores que podríamos considerar “in-
mediatos” a la carga de enfermedad en
los países industrializados son: el taba-
co, la presión arterial, el alcohol, el co-
lesterol, el sobrepeso, el bajo consumo
de frutas y vegetales, el sedentarismo,
las drogas, el sexo no seguro…
RESUMEN DE LOS DETERMINANTES
DE SALUD Y ENFERMEDAD
A modo de resumen podemos decir que
los determinantes de salud los clasifi-
camos a cuatro niveles:
1. Determinantes sociales: clase so-
cial, género, etnia…
2. Influencias ambientales: lugar
donde se habita, tipo de vivienda,
riesgos laborales, acceso a los servi-
cios de salud…
3. Estilos de vida: tabaco, nutrición,
sedentarismo, factores psicosocia-
les…
4. Factores fisiológicos: presión san-
guínea, colesterol, obesidad…
Las políticas de la Salud Pública tienen
que ir encaminadas a solucionar cual-
quier problema relacionado con todos
estos tipos de determinantes de salud;
ya sea mediante intervenciones a nivel
social, comunitario, prevención primaria
(luchando contra factores de riesgo evi-
tables), o prevención secundaria (solu-
cionando factores de riesgo patentes).
TEMA 01 MÓDULO-I
CMG
LA SALUD Y LA ENFERMEDAD
¿Qué significa para las personas “estar
sano”?
− Para las personas sanas salud se
asocia a un estado de bienestar.
− Para los enfermos crónicos se asocia
a la capacidad de funcionar.
¿Qué significa para nosotros (los sanita-
rios) estar sano?
− Para el facultativo médico la salud es
la ausencia de enfermedad.
DEFINICIÓN POSITIVA DE “SALUD”:
La definición positiva de salud implica
que “salud” es: bienestar, capacidad de
funcionar, y adaptación.
DEFINICIÓN DE “SALUD” SEGÚN SIGE-
RIST:
“La salud no es simplemente la ausencia
de enfermedad, es algo positivo, una
actitud gozosa y una aceptación alegre
de las responsabilidades que la sociedad
impone al individuo”.
DEFINICIÓN DE “SALUD” SEGÚN OMS:
“La salud es el completo bienestar físico,
psíquico y social, y no sólo la ausencia
de enfermedad”.
DEFINICIÓN DE “SALUD” SEGÚN WY-
LLIE:
“La salud es el continuo y perfecto ajus-
te de la persona a su medio ambiente”.
01-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 02
SALUD PÚBLICA Y MEDICINA PREVENTIVA

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: J.A. Egea López y Mª.A. Verdú Fernández)
PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Concepto, funciones y servicios de la salud pública. 2) Protección de
la salud, promoción de la salud, y medicina preventiva. 3) Medicina social, medicina
familiar, y medicina comunitaria. 4) La especialidad de Medicina Preventiva y Salud
Pública.
OBJETIVOS: 1) Describir la misión, funciones y actividades que caracterizan al campo
de la Salud Pública. 2) Distinguir los conceptos de protección de la salud, promoción de
la salud, y prevención de las enfermedades. 3) Distinguir e integrar los conceptos de
Medicina Preventiva, Medicina Social, y Medicina Comunitaria. 4) Describir las caracte-
rísticas de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud Pública.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTO, FUNCIONES Y SERVICIOS DE LA SALUD PÚBLICA ...................................................... 2

CONCEPTO GENERAL DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA .............................................................. 2
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA HASTA 1988 .................................................................................................. 2
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA SEGÚN EL EPHSWG DE 1994 .................................................................. 2
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA POR LA CNEMPSP DE 1995..................................................................... 2
CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA.............................................................................................................. 3
BASES DEL CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA: HISTORIA Y SITUACIÓN ACTUAL ............................................... 3
LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA ...................................................................... 4
FUNCIONES Y SERVICIOS DE LA SP .................................................................................................................... 4
PRINCIPALES DISCIPLINAS .................................................................................................................................. 4
PROTECCIÓN DE LA SALUD, PROMOCIÓN DE LA SALUD, MEDICINA PREVENTIVA ............ 5
PROTECCIÓN DE LA SALUD ........................................................................................................................................ 5
PROMOCIÓN DE LA SALUD ......................................................................................................................................... 5
MEDICINA PREVENTIVA ............................................................................................................................................. 5
MEDICINA SOCIAL, MEDICINA FAMILIAR, MEDICINA COMUNITARIA ...................................... 6
LA MEDICINA FAMILIAR, SOCIAL Y COMUNITARIA ............................................................................................ 6
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA ............................................. 6
DEFINICIÓN DE LA ESPECIALIDAD DE MP Y SP .................................................................................................. 6

TEMA 02 MÓDULO-I 02-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO, FUNCIONES Y
SERVICIOS DE LA SALUD
PÚBLICA
En este apartado vamos a tratar el con-
cepto general de Medicina Preventiva
(MP) y de Salud Pública (SP), así como
su evolución histórica y situación actual,
para luego pasar a conocer cómo es la
práctica de la MP y de la SP.
CONCEPTO GENERAL DE ME-
DICINA PREVENTIVA Y SA-
LUD PÚBLICA
El concepto de Salud Pública ha venido
construyéndose ya desde hace tiempo:
Winslow en 1920, Hanlon en 1973, Last
en 1988, para más tarde ser modificado
por el Essential Public Health Services
Work Group del CDC en 1994. Hoy con-
servamos la definición elaborada por la
Comisión Nacional de la Especialidad de
Medicina Preventiva y Salud Pública de
1995.
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA HAS-
TA 1988
Winslow, Hanlon y Last establecieron el
siguiente concepto de SP:
“Prevenir, fomentar y conservar la
salud de la comunidad mediante los
esfuerzos organizados de la mis-
ma”.
Las palabras clave son “prevenir”, “fo-
mentar”, “conservar”, “comunidad” y
“organizados”. Ya que se corresponde
con los pilares en los que se fundamen-
ta la SP.
TEMA 02 MÓDULO-I
CMG
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA SE-
GÚN EL EPHSWG DE 1994
El Essential Public Health Services Work
Group definió así la SP:
La misión de la SP es la promoción de
la salud y prevención de la enfer-
medad, y para ello se fundamenta en
una serie de estrategias y activida-
des que son:
• Prevención de epidemias y de en-
fermedades.
• Protección contra los riesgos ambien-
tales.
• Prevención de lesiones físicas.
• Promoción de estilos de vida saluda-
bles.
• Repuesta a los desastres y ayuda a
las comunidades para su recupera-
ción.
• Asegurar la calidad y accesibilidad de
los servicios de salud.
Podemos considerar a cada una de estas
actividades como “subespecialidades”
dentro de la Salud Pública.
CONCEPTO DE SALUD PÚBLICA POR
LA CNEMPSP DE 1995
La Comisión Nacional de la Especialidad
de Medicina Preventiva y Salud Pública
elaboró en 1995 una definición muy
completa sobre SP, aunque por su com-
plejidad nos compensa recordar mejor
el concepto de SP anteriormente men-
cionado. Aún así, esta entidad definió de
la manera siguiente la SP:
“La Salud Pública es la ciencia y la
práctica del fomento, elaboración y
aplicación de políticas de promoción
y la protección de la salud y preven-
ción de la enfermedad tanto para
reducir la probabilidad de su apari-
ción como para impedir o controlar
su progresión, así como de la vigi-
lancia de la salud de la población,
02-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
de la identificación de sus necesida-
des sanitarias y de la planificación y
evaluación de los servicios de sa-
lud”.
CONCEPTO DE MEDICINA PREVEN-
TIVA
Leavel y Clarck lo definieron en 1965.
La definición de Medicina Preventiva su-
pone que esta es:
“La ciencia y el arte de prevenir en-
fermedades, prolongar la vida y
promover la salud, ejercida con el
fin de interceptar las enfermedades
en cualquier fase de su evolución”.
A poco que nos demos cuenta caeremos
en que la MP no es sino un área más de
las que incluye el concepto de SP, por
tanto la MP forma parte de la SP.
Merece la pena destacar que la MP es
una parte integral dentro de la práctica
de la medicina, pues se dedica a impedir
la aparición de la enfermedad con ac-
tuaciones específicas para cada tipo de
patología. Cuando hablamos de MP es-
tamos refiriéndonos, por tanto, a inter-
ceptar la enfermedad. La MP tiene lugar
sobre todo en los centros de salud, y
aunque su finalidad es sin lugar a
dudas poblacional, a la hora de ser
llevada a la práctica la MP actúa so-
bre cada individuo.
BASES DEL CONCEPTO DE SA-
LUD PÚBLICA: HISTORIA Y
SITUACIÓN ACTUAL
Las bases del concepto de SP son las
siguientes:
• La SP debe pensar en la salud,
pero para ello es necesario que se
conozca la enfermedad. Una herra-
mienta esencial para conseguir este
objetivo es la epidemiología.
• La SP tiene que definir la salud
de forma dinámica y operativa.
TEMA 02 MÓDULO-I
CMG
Ello quiere decir que, al contrario
que una mera definición de salud
como por ejemplo la promovida por
la OMS, que por decirlo de algún
modo distingue una línea clara que
separa entre salud y enfermedad (es
estática), la SP debe estar preparada
para adaptarse en cada momento a
lo que es “salud” y a lo que es “en-
fermedad”. Un ejemplo podría ser el hecho
de que cada cierto tiempo los índices de glu-
cemia para considerar al paciente diabético
son cada vez menores, considerándose al pa-
ciente de hoy “enfermo”, cuando hace unos
años sería “sano” para los mismos valores.
• La SP ha de definir la enferme-
dad desde sus diversos puntos
de vista. Tiene que integrar el punto
de vista que tanto el individuo en-
fermo, como el médico clínico, como
el médico sanitarista (el que estudia
la SP), tienen sobre el concepto de
cada enfermedad.
• La SP tiene que explicar el pro-
ceso de enfermar para actuar so-
bre él. Durante toda la historia el
proceso de enfermar ha sido consi-
derado de forma distinta en función
de cada cultura. De ese modo el
transcurso del enfermar se ha some-
tido a creencias religiosas (diversas
tendencias religiosas y otros funda-
mentalismos que no tienen sentido
desde el punto de vista científico de
hoy día), los paradigmas biologicis-
tas (se centra en los “agentes vivos”
como causa de la enfermedad), los
paradigmas ambientalistas (el medio
ambiente como causa única del en-
fermar), un paradigma multicausal
que englobe muchas corrientes, y
por último el paradigma integral que
pretende “integrar” muchos puntos
de vista para comprender mejor la
enfermedad. La SP debe conocer
muy bien el proceso de enfermar ya
que sólo de ese modo será posible
atajar cada patología.
02-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
LA PRÁCTICA DE LA MEDICI-
NA PREVENTIVA Y SALUD
PÚBLICA
Dentro de la práctica de la MP y de la SP
hay que tener claras todas las funciones
que caracterizan a la SP, así como las
principales disciplinas dentro de la mis-
ma.
FUNCIONES Y SERVICIOS DE LA SP
Las funciones y servicios de la SP son
los siguientes:
• Evaluación, formulación de políticas
sanitarias, y garantía de existencia
de servicios adecuados.
• Actividades de salud pública en el
tratado de Maastricht.
• Las funciones señaladas en la pro-
puesta de nuevo programa de la co-
misión nacional de la especialidad de
1995.
• Los “servicios esenciales” del do-
cumento “Future of public health” de
1995.
PRINCIPALES DISCIPLINAS
Las funciones del especialista en MP y
SP, según así lo establece la CNEMPSP,
son las siguientes:
1. Administración y gestión de servicios
sanitarios.
2. Vigilancia epidemiológica.
3. Estudios y análisis epidemiológicos.
4. Planificación, programación y evalua-
ción.
5. Investigación y docencia.
6. Información sanitaria e información
tecnológica.
TEMA 02 MÓDULO-I
CMG
¿CUÁLES SON LOS “SERVICIOS ESEN-
CIALES” QUE HA DE PROMOVER LA SA-
LUD PÚBLICA?
Según la EPHSWG en su trabajo de “Fu-
ture of public health” de 1995, queda
claro que los “servicios esenciales” que
ha de promover la salud pública son los
destacados a continuación:
1. La monitorización del nivel de
salud para identificar problemas
de la comunidad. Es esencial cono-
cer cómo se encuentra la salud de la
población para saber qué problemas
son prioritarios de resolver.
2. El diagnóstico e investigación de
los problemas de salud y riesgos
para la salud en la comunidad.
3. La información, educación y fo-
mento de la capacidad de deci-
sión en las poblaciones en rela-
ción con la salud. No siempre la
población conoce, ya sea por desin-
terés o desinformación, los aspectos
básicos sobre la salud.
4. Movilizar alianzas y acciones en
la comunidad para resolver pro-
blemas de salud. Consiste en crear
grupos de acción que lleven a cabo
estrategias para combatir actitudes
que llevan a problemas de salud en
la población. Se destaca la combina-
ción de actividades entre las unida-
des clínicas y los servicios de la SP.
5. Desarrollar políticas y planes que
apoyen los esfuerzos individua-
les y comunitarios en materia de
salud. Elaboración de leyes y ma-
niobras que colaboren en beneficio
de conservar la salud de la comuni-
dad.
6. Velar por el cumplimiento de las
leyes y reglamentos que prote-
gen la salud y garantizan la au-
sencia de riesgos. No tendría sen-
tido crear leyes beneficiosas para la
comunidad si son inocuas para la
misma debido a su incumplimiento.
Hoy día existen leyes que benefician
02-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
a la salud de la comunidad pero dada
su informalidad no surten el efecto
beneficioso esperado.
7. Poner en contacto a la población
con los servicios de salud que
necesita, y asegurar la provisión
de los cuidados sanitarios. No
siempre toda la población se benefi-
cia de los servicios sanitarios que re-
quiere en cada momento, muchas
veces por desconocimiento de los
mismos.
8. Garantizar una fuerza de trabajo
experta en salud pública. Un gru-
po de especialistas que se encargue
de velar por el cumplimiento de las
funciones y servicios de la SP.
9. Evaluar la efectividad, accesibili-
dad y calidad de los servicios de
salud. Muy importante, pues es un
elemento clave en la SP dado que
una evaluación óptima asegura en
cierto modo buena salud a la comu-
nidad.
10. Investigar nuevas perspecti-
vas y soluciones innovadoras pa-
ra los problemas de salud. Básico
para asegurar el dinamismo de la SP.
PROTECCIÓN DE LA SA-
LUD, PROMOCIÓN DE LA
SALUD, MEDICINA PRE-
VENTIVA
Hemos de distinguir los conceptos de
“protección”, “promoción”, y “MP”, pues
cada uno tiene un matiz diferente.
Veámoslo a continuación:
PROTECCIÓN DE LA SALUD
La protección de la salud tiene que ver
con las actividades encaminadas al con-
trol de los efectos patógenos del
medio ambiente: agua, aire, suelo,
alimentos, vivienda, ambiente laboral,
TEMA 02 MÓDULO-I
CMG
etc… El control consiste en generar ba-
rreras contra los patógenos del medio
ambiente que afectan a poblaciones en-
teras. Su efecto se verifica a nivel glo-
bal, muchas poblaciones se benefician
de estas barreras.
PROMOCIÓN DE LA SALUD
La promoción de la salud se relaciona
con las actividades encaminadas al fo-
mento de la salud de los individuos
y colectividades promoviendo la
adopción de estilos de vida saluda-
bles.
Para ello se pretenden los siguientes
objetivos:
• Educación sanitaria individual.
• Educación sanitaria colectiva.
• Promoción de medidas políticas y
legislativas que fomenten estilos de
vida saludables.
* Para algunos autores la promoción de
la salud incluye las actividades propias
de la medicina preventiva.
Como bien queda patente la actuación
de promoción de la salud incide direc-
tamente sobre una población concreta,
que será la que se beneficie de los re-
sultados.
MEDICINA PREVENTIVA
El fundamento de la medicina preventi-
va es:
La aplicación en los servicios de sa-
lud de los principios y técnicas de
prevención para enfermedades es-
pecíficas, mediante actuaciones que
inciden sobre las personas.
Esto significa: aplicar inmunizaciones,
quimioprofilaxis, pruebas de screening,
y el consejo preventivo basado en una
educación sanitaria.
02-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
MEDICINA SOCIAL, ME-
DICINA FAMILIAR, MEDI-
CINA COMUNITARIA
Los conceptos de Medicina Social, Medi-
cina Familiar, y Medicina Comunitaria,
se refieren a lo mismo. Simplemente
que a lo largo del tiempo se han ido
usando unos u otros indistintamente
para referirnos a la misma cosa. Hoy día
se tiende al uso del término Medicina
Familiar.
LA MEDICINA FAMILIAR,
SOCIAL Y COMUNITARIA
La Medicina Familiar se fundamenta en
la prestación de servicios preventi-
vos y asistenciales, de forma inte-
grada, a todas las personas de una
comunidad.
Incluye aspectos como la atención a los
factores sociales y ambientales; e inte-
gra la promoción de la salud, la preven-
ción, y la curación de la enfermedad.
Como es evidente la Medicina Familiar
tiene lugar en el ámbito del primer nivel
asistencial, o nivel de la Atención Prima-
ria.
* El tema 03 de la asignatura tratará en
profundidad la Medicina Familiar y la
Atención Primaria.
LA ESPECIALIDAD DE ME-
DICINA PREVENTIVA Y
SALUD PÚBLICA
La denominación oficial de la especiali-
dad es “Medicina Preventiva y Salud
Pública”, la cual es una especialidad
médica que está constituida por cinco
campos de acción o áreas profesiona-
les específicas, que son:
1. La epidemiología.
TEMA 02 MÓDULO-I
CMG
2. La administración sanitaria.
3. La medicina preventiva.
4. La salud ambiental y laboral.
5. La promoción de la salud.
El término salud pública es la expresión
genérica, dentro de la cual se incluyen
éstas cinco áreas profesionales. Los
campos de acción de la especialidad no
se reducen, por el contrario se amplían,
al definirse de manera precisa que
dentro de la profesión de Salud Pública
existen, además de la medicina preven-
tiva, las otras cuatro áreas profesionales
mencionadas.
La duración de la especialidad es de 4
años y la licenciatura previa exigible es
la de Medicina.
DEFINICIÓN DE LA ESPECIA-
LIDAD DE MP Y SP
La Medicina Preventiva y Salud Pública
puede definirse como: una especialidad:
“Una especialidad que capacita para
la investigación, aplicación y fomen-
to de políticas y actividades de
promoción y protección de la salud
(para reducir la probabilidad de la
aparición de la enfermedad, o impe-
dir o controlar su progresión) de
vigilancia de la salud de la pobla-
ción, de identificación de sus nece-
sidades sanitarias y de planifica-
ción, gestión y evaluación de los
servicios de salud ".
Más información en el “Programa formativo de la
especialidad médica de Medicina Preventiva y
Salud Pública (marzo 2005)”. Podéis encontrarlo
en Internet.
02-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 03
ACTIVIDADES DE LOS SERVICIOS DE
MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIOS

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M. Martín Cascón y Mª.A. Verdú Fernández)
PROFESOR: F. Botía
CONTENIDOS: 1) Actividades de los servicios de Medicina Preventiva Hospitalaria.
2) Epidemiología de las infecciones en el hospital. 3) Competencias en Salud Pública.
4) Salud laboral en el hospital. 5) Higiene y saneamiento de centros sanitarios.
OBJETIVOS: 1) Describir las actividades de los servicios de medicina preventiva en
hospitales. 2) Explicar el origen de las patologías infecciosas en la asistencia hospitala-
ria. 3) Conocer la epidemiología de los accidentes laborales en los hospitales. 4) Des-
cribir las tareas básicas en la bioseguridad del aire y del agua.

ESQUEMA DEL TEMA:

NIVELES DE ACTUACIÓN DE LA MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIA..................... 2

FUNCIONES DE LA MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIA......................................... 2
EPIDEMIOLOGÍA ............................................................................................................ 2
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA............................................ 2
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES ................................. 3
REGISTROS SANITARIOS .............................................................................................. 3
SALUD PÚBLICA Y ACTIVIDADES SOBRE LA COMUNIDAD ......................................................... 3
PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES ................................................................................ 4
HIGIENE Y SANEAMIENTO ................................................................................................ 4
CALIDAD ASISTENCIAL Y APOYO A LA GESTIÓN .................................................................... 5
OTRAS ACTIVIDADES...................................................................................................... 5

TEMA 03 MÓDULO-I 03-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
NIVELES DE ACTUACIÓN
DE LA MEDICINA PREVEN-
TIVA HOSPITALARIA
Hasta los años 70 todos los médicos
tenían labor exclusivamente asistencial,
quedando la labor “directiva” (o no asis-
tencial) para los directores de los hospi-
tales. La misión del Dpto. de Medicina
Preventiva es asesorar a la dirección del
hospital. Por regla general, los hospita-
les medianos y grandes (a partir de las
200 camas), suelen tener un Servicio de
Medicina Preventiva.
Fue a partir de 1974 cuando, en los
hospitales de la Seguridad Social, fueron
creados los Servicios de Medicina Pre-
ventiva con la finalidad de realizar acti-
vidades en tres grandes áreas de traba-
jo:
• Atención a la propia institución
hospitalaria: vigilancia higiénica,
vigilancia ambiental y saneamiento
general del centro, así como de las
condiciones de los servicios y unida-
des de trabajo.
• Atención, desde el ángulo de la me-
dicina preventiva, a enfermos hos-
pitalizados: actuaciones en la pre-
vención de enfermedades infeccio-
sas, de intervenciones iatrogénicas
no deseadas, etc.
• Atención al empleado del hospi-
tal, tanto personal sanitario, como al
no sanitario, con el objetivo de que
su salud no repercuta en la de los
pacientes, y viceversa.
En definitiva, se considera a los Servi-
cios de Medicina Preventiva de los hos-
pitales unidades de apoyo de la Ad-
ministración y Dirección Hospitala-
ria en el desarrollo de programas de
prevención de enfermedades, promoción
de la salud, control de enfermedades y
aplicación de medidas especiales en ma-
teria de Salud Pública y para el cumpli-
miento de la normativa sanitaria.
TEMA 03 MÓDULO-I
CMG
FUNCIONES DE LA MEDI-
CINA PREVENTIVA HOSPI-
TALARIA
Los servicios de Medicina Preventiva
realizan directamente, supervisan, o
bien asesoran en las actividades que a
continuación se agrupan por áreas de
trabajo:
1. EPIDEMIOLOGÍA.
2. SALUD PÚBLICA.
3. PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORA-
LES.
4. HIGIENE Y SANEAMIENTO.
5. CALIDAD ASISTENCIAL Y APOYO A LA
GESTIÓN.
6. OTRAS ACTIVIDADES…
Comentaremos detalladamente cada
uno de estos seis puntos a lo largo de
todo este tema.
EPIDEMIOLOGÍA
Las actuaciones en epidemiología se
subdividen en 3 ramas: vigilancia epi-
demiológica de la infección hospitalaria,
vigilancia epidemiológica en prevención
de riesgos laborales y toma de registros
sanitarios.
La importancia de la epidemiología es
indiscutible, dado que puede prevenir al
paciente de los efectos adversos hospi-
talarios más frecuentes siempre que la
tengamos en cuenta.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA
INFECCIÓN HOSPITALARIA
La vigilancia epidemiológica (V.E.) de la
infección hospitalaria se lleva a cabo
mediante el establecimiento de:
• Un sistema prospectivo de ges-
tión y control de la incidencia de
la infección hospitalaria. Es decir,
03-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
un sistema en el que quede constancia del
número y tipo de infecciones hospitalarias
(nº de casos nuevos) que vayan apareciendo
en un determinado hospital.
• Un sistema de vigilancia de la
prevalencia de la infección hospi-
talaria. Es decir, un sistema que registre el
número de pacientes (nº de casos existen-
tes) que en un momento determinado sufren
una infección nosocomial.
• La detección precoz y el análisis
de brotes epidémicos (SARM1, Aci-
netobacter, etc.).
• Asesoramiento a la Dirección y a
los Servicios en prevención de in-
fecciones. Un ejemplo podría ser la re-
comendación por parte del servicio de MP a
la dirección del hospital ante un caso de tu-
berculosis, de la adquisición de mascarillas
específicas para prevenir el contagio entre el
personal.
• Asesoramiento y estudios sobre
adecuación de antibióticos, anti-
sépticos y desinfectantes.
• Vigilancia y control de infeccio-
nes por localización anatómica.
• Participación en la Comisión de
Infecciones.
• Supervisión de los aislamientos
de pacientes con procesos infec-
ciosos o inmunodeprimidos. El
servicio de MP, en colaboración con
Microbiología, decide qué pacientes
hay que aislar, cómo y cuanto tiem-
po; así como lleva a cabo su supervi-
sión. Su función es evitar infecciones
cruzadas (aquellas que se producen
entre pacientes que comparten habi-
tación), así como las posibles infec-
ciones bidireccionales entre el perso-
nal sanitario y/o la familia; y el pa-
ciente.
1
SARM: Staphilococcus Aureus Resistente a Meticilina.
TEMA 03
CMG
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN
PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORA-
LES
Consiste en la V.E. de la accidentabili-
dad laboral, de las enfermedades
profesionales, y de los riesgos tanto
físicos (por ejemplo: radiaciones) como
químicos (por ejemplo: el uso de anes-
tésicos) a los que están sometidos el
personal tanto sanitario como no sanita-
rio presente en un hospital. También se
encarga de la V.E. de los programas
de screening.
REGISTROS SANITARIOS
Consiste en el registro de los datos de
incidencia y prevalencia de VIH, de las
tasas de mortalidad, la prevalencia de
los distintos tipos de tumores, etc. Sólo
se realiza en algunos hospitales, ya que
depende bastante de los recursos
humanos del hospital.
SALUD PÚBLICA Y ACTIVI-
DADES SOBRE LA COMUNIDAD
Las actuaciones a nivel de SP se basan
en 3 puntos:
1. Colaborar con las autoridades
sanitarias para el desarrollo de pro-
gramas o intervenciones colectivas
en materia de salud.
2. Epidemiología de las E.D.O (En-
fermedades de Declaración Obligato-
ria). Consiste en la participación en
los estudios de contacto de grupos
de riesgo: TBC, VIH, hepatitis víri-
cas, toxiinfecciones alimentarias, le-
gionelosis, etc.
3. Inmunización de pacientes per-
tenecientes a grupos de riesgo:
en programas de trasplante de órga-
nos y tejidos, y a otros pacientes
inmunodeprimidos o pertenecientes
a grupos de riesgo.
MÓDULO-I 03-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
PREVENCIÓN DE RIESGOS
LABORALES
En cuanto a la prevención de riesgos
laborales en el complejo hospitalario, se
llevan a cabo:
1. Exámenes de salud: Se llevarán a
cabo reconocimientos médicos perió-
dicos en función de los grupos de
riesgo: exposiciones a material bio-
lógico, agentes físicos o agentes
químicos. Por ejemplo: aquellos em-
pleados en contacto diario con radiacio-
nes tendrán distintos tipos de reconoci-
mientos médicos y con distinta frecuen-
cia que aquellos que estén en contacto
con material microbiológico.
2. Elaboración de normas y aseso-
ramiento en prevención de riesgos
laborales, tales como: radiaciones,
citostáticos, gases anestésicos, óxido
de etileno, ruidos, vibraciones, ma-
nipulación de cargas, contaminantes
biológicos, etc.
3. Colaboración en programas de
screening de patologías prevalen-
tes, como son: cánceres de mama,
próstata, cuello del útero, colon; ta-
baquismo, hiperlipemias, etc. El
aporte fundamental de los servicios
de MP estriba en la elaboración de
protocolos para los programas de
screening y en la cooperación en las
campañas de prevención de factores
de riesgo en la patología cancerosa
tan importantes como el tabaco.
HIGIENE Y SANEAMIENTO
Respecto a la higiene y saneamiento en
el ámbito hospitalario, es imprescindible
el aporte realizado por los servicios de
MP en los siguientes aspectos:
• Desinfección y esterilización del
material e instrumental quirúrgico.
Los servicios de MP participan en la
dirección facultativa de la Central de
Esterilización. Cabe recordar la diferen-
cia entre desinfección y esterilización: la
TEMA 03 MÓDULO-I
CMG
primera consiste en lograr la ausencia de
bacterias, mientras que la segunda con-
siste en lograr tanto la ausencia de bac-
terias propiamente dichas, como de sus
formas más resistentes: las esporas.
• Contribución a la eliminación de los
residuos sanitarios.
• D.D.D. (Desinfección, Desinsectación
y Desratización). Esta triple “D” es
llevada a cabo por empresas exter-
nas supervisadas directamente por
los servicios de MP.
• Bioseguridad del Aire: se realiza
un adecuado tratamiento de los sis-
temas de ventilación con el objetivo
de prevenir brotes de legionelosis y
aspergilosis fundamentalmente, ya
que estas enfermedades tienen una
alta mortalidad. También es realiza-
do por empresas externas bajo su-
pervisión del Dpto. de MP, que es el
que decide cuáles han de ser los pre-
ceptos que rijan el saneamiento de
estos sistemas (por ejemplo los nive-
les de Cloro)
• Bioseguridad del Agua: al igual
que la del aire, será supervisada por
MP, que establecerá las medidas
higiénicas oportunas que se han de
efectuar sobre la red de abasteci-
miento de agua del hospital, así co-
mo sobre los sistemas de piscinas y
de hemodiálisis controlando sus ni-
veles de cloro y otros aspectos.
• Limpieza del hospital: MP estable-
ce las normas y condiciones con las
que se han de llevar a cabo las ta-
reas de limpieza del hospital, así co-
mo velarán por su cumplimiento me-
diante una continua evaluación de la
situación higiénica hospitalaria. Exis-
ten enfermeras encargadas de eva-
luar el nivel de limpieza de cada área
del hospital.
• Obras en el hospital: En ellas suele
haber un elevado riesgo para la si-
tuación hospitalaria debido a la gran
cantidad de esporas que se suelen
movilizar con el polvo generado. Es-
pecial repercusión pueden tener so-
03-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
bre servicios como los de Urgencias,
UCI, Oncología, etc. Por ello, MP par-
ticipa en el asesoramiento para la
prevención de infecciones en las
obras mediante la realización de me-
diciones en el aire con objeto de de-
tectar la presencia de esporas y bac-
terias, para establecer de ese modo
las medidas higiénicas y preventivas
adecuadas. Además, existe una Co-
misión de Obras del hospital donde
facultativos médicos velan por todo
lo anteriormente descrito.
CALIDAD ASISTENCIAL Y tigación, y pueden implicarse en pro-
APOYO A LA GESTIÓN
Como hemos venido desarrollando hasta
este punto, en definitiva, la misión de
los servicios de MP se basa en el aseso-
ramiento a la dirección de los hospi-
tales en todos aquellos temas relaciona-
dos con la prevención de la enfermedad
y con la salud pública, así como en la
participación en las llamadas Unidades
de Calidad Asistencial, que de este
modo:
• Participan en la elaboración de los
planes de calidad del hospital y
en el desarrollo de las líneas estra-
tégicas del hospital.
• Colaboran con los servicios clínicos
en la evaluación de los objetivos
de calidad. Un ejemplo de estos objetivos
sería la intención de bajar las tasas de mor-
talidad hospitalaria respecto del año anterior,
de infecciones nosocomiales, de infecciones
quirúrgicas, de mejora de la calidad asisten-
cial, etc.
• Realizan la prevención y el control de
los efectos adversos en la asis-
tencia. Ejemplos de éstos: alergia a medi-
camentos, efecto de las radiaciones, trombo-
flebitis secundarias a productos químicos,
etc.
• Cooperan en la realización de las
encuestas de satisfacción a pa-
cientes, con la finalidad de disponer
de tasas de los niveles de eficacia y
calidad de un hospital.
TEMA 03 MÓDULO-I
CMG
• Llevan a cabo estudios del área de
salud: indicadores demográficos,
socioeconómicos, de salud y de re-
cursos sanitarios.
OTRAS ACTIVIDADES
Otras actividades que también efectúan
los servicios de MP son:
1. Docencia e Investigación: se im-
plican en la docencia universitaria,
para el propio personal sanitario ac-
tivo, dirigen unidades de tesis docto-
rales, coordinan proyectos de inves-
yectos de índole internacional.
2. Participación en Comisiones Clí-
nicas del hospital:
a) Comisión de Infecciones y Pro-
filaxis Antibiótica.
b) Comisión de Seguridad y Sa-
lud.
c) Comisión de Obras.
d) Comisión de Mortalidad.
e) Comisión de Ética Asistencial.
f) Comisión de Tumores.
g) Comisión de Catástrofes.
3. Participación en Comisiones de
Compras y elaboración de pliegos
de condiciones para los concursos
relacionados con la prevención de in-
fecciones, higiene o saneamiento:
estudia qué aparatos y máquinas
convienen al hospital y cuáles no,
asesora a la dirección del hospital
sobre la compra del material más
adecuado, etc. Aunque siempre la úl-
tima palabra en materia de economía
la tiene la propia dirección hospitala-
ria.
03-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 04
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: M.A. Torrente; Mª.A. Verdú)

PROFESOR: J.E. Pereñíguez
CONTENIDOS: 1) La atención primaria de salud (APS). 2) Concepto, funciones y estruc-
tura. 3) La especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
OBJETIVOS: 1) Conocer los orígenes y analizar las causas del concepto de Atención
Primaria como base de los sistemas de atención sanitaria. 2) Identificar y evaluar las
bases estructurales y conceptuales de la reforma de la Atención Primaria en España.
3) Determinar las consecuencias para el funcionamiento del sistema de salud, del con-
cepto de a Atención Primaria. 4) Entender el trabajo en equipo. 5) Describir las carac-
terísticas de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)................................................................................................. 2

ORÍGENES DE LA MEDICINA DE FAMILIA (MF) ................................................................................................... 2
DESDE LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL HASTA NUESTROS DÍAS…................................................................. 2
EL GRUPO DE EUROPA DEL SUR ........................................................................................................................... 2
EL DERECHO A LA SALUD EN ESPAÑA.................................................................................................................. 2
CONCEPTO, FUNCIONES Y ESTRUCTURA...................................................................................................... 3
LA ATENCIÓN PRIMARIA (AP) EN ESPAÑA .......................................................................................................... 3
PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO EN ESPAÑA .................................................................................. 3
FINANCIACIÓN Y COMPETENCIAS DEL ESTADO EN MATERIA DE SALUD ..................................................... 4
LA CC.AA. DE MURCIA ......................................................................................................................................... 4
CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICINA FAMILIAR ................................................................................................... 5
PROBLEMÁTICA DE LA MEDICINA DE FAMILIA...................................................................................................... 5
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ......................................................................... 5
EL EQUIPO DE AP........................................................................................................................................................ #
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA ....................................................... #
ACTIVIDADES EN LOS CENTROS DE SALUD ............................................................................................................ #
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ACTIVIDAD DEL MÉDICO DE FAMILIA................................................. #
VALORES PROFESIONALES DEL MÉDICO DE FAMILIA ......................................................................................... #
COMPROMISO CON LAS PERSONAS ...................................................................................................................... #
COMPROMISO SOCIAL ............................................................................................................................................ #
COMPROMISO CON LA FORMACIÓN PERMANENTE ............................................................................................ #
COMPROMISO CON LA DOCENCIA Y LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. #
COMPROMISO ÉTICO............................................................................................................................................... #

TEMA 04 MÓDULO-I 04-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
LA ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD (APS)
A lo largo de todo este tema vamos a
intentar que comprendáis el concepto
global de Atención Primaria de Salud,
primero basándonos en la historia y orí-
genes de la Medicina de familia, para
luego pasar a detallar sus funciones y
estructura en España. Al final del tema
comentaremos más concretamente la
actividad específica de la especialidad
de Medicina Familiar y Comunitaria.
ORÍGENES DE LA MEDICINA
DE FAMILIA (MF)
El concepto de Medicina de Familia se
introdujo ya en la Conferencia Inter-
nación de Alma Ata (Kazajistán) en
1978. Al año siguiente, en 1979 se ins-
tauró la formación en Medicina Familiar
y Comunitaria para los facultativos mé-
dicos. En el año 1981 surgió de las fa-
cultades de medicina y tras el examen
MIR la primera de las promociones de
Medicina Familiar y Comunitaria. La es-
pecialidad quedaría reforzada más tar-
de, en 1984, gracias a la ley de estruc-
turas básicas de salud, que supuso una
mejora ostensible en el rendimiento de
estos especialistas. Por último, cabe
destacar que en el año 1985 se pusieron
en marcha los EAP’s o equipos de aten-
ción primaria, cuya función detallaremos
más adelante.
DESDE LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL
HASTA NUESTROS DÍAS…
Ya desde la Revolución Industrial en
1870, y más tarde con la labor del can-
ciller alemán Otto von Bismarck en
1893, fue cuando se instauró en Europa
el primer sistema de seguro social de
enfermedad. Éste tenía como misión
encargarse de la salud de la población.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
A partir de entonces surgieron varios
grupos de seguros sociales de enferme-
dad, cada uno con distintas característi-
cas, donde destacan: el grupo anglosa-
jón, el grupo continental, el grupo es-
candinavo, el grupo de Europa Oriental,
y por último el grupo de Europa del
Sur, que es el que comprende a España
y a otros países vecinos de similares
características al nuestro como son Ita-
lia y Portugal.
EL GRUPO DE EUROPA DEL SUR
El grupo de Europa del Sur comprende a
España, Portugal, Italia y Grecia. Sus
características son:
• Todos estos países desarrollaron un
Sistema Nacional de Salud entre
los años 70 y 80.
• Los médicos que trabajan en el
Sistema Nacional de Salud son
empleados públicos que tienen
una remuneración por salario. Son
trabajadores del estado en toda re-
gla. En España se caracterizan por
pertenecer a funcionarios públicos de
clase-A, la más alta calificación que
otorga el Estado a sus trabajadores.
• Desarrollan su labor en los llamados
Centros de Salud, que al principio
eran meros consultorios mal equipa-
dos, pero que hoy en día poseen
gran cantidad de facilidades sociales
y tecnológicas.
• Los médicos quedan englobados
dentro de la especialidad de Medi-
cina Familiar y Comunitaria.
EL DERECHO A LA SALUD EN ESPAÑA
La Constitución Española de 1978 pro-
mulga el Derecho a la Salud del ciu-
dadano español. Englobado dentro del
artículo 43 de la Carta Magna (y otros
artículos anexos) queda establecida la
Ley 14/86: Ley General de Sanidad,
ley que garantiza dicho derecho.
04-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
A día de hoy y desde el día 1 de enero
de 2002, y por Real Decreto en el
B.O.E. de 2001, las competencias sani-
tarias quedan delegadas desde el Estado
Central y son transferidas a las comuni-
dades autónomas. El 1 de enero de
2002 se producen las transferencias sa-
nitarias a la Comunidad Autónoma de
Murcia.
CONCEPTO, FUNCIONES Y
ESTRUCTURA
En este bloque trataremos de explicar
cómo funciona la Atención Primaria en
España y cómo se estructura la sanidad
en la CC.AA. de Murcia, para más ade-
lante definir y detallar las características
más importantes de la Medicina de Fa-
milia y la Atención Primaria.
LA ATENCIÓN PRIMARIA
(AP) EN ESPAÑA
Como ya se detalló en el apartado ante-
rior la Atención Primaria en España de-
pende de cada CC.AA. en función a sus
competencias en materia de sanidad.
Aún así, existe una planificación general
del Sistema Sanitario para toda España.
Además es el Estado el que regula la
financiación que recibe cada CC.AA.
en materia de sanidad y el que en
última instancia garantiza el dere-
cho a la salud del ciudadano espa-
ñol.
PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA SANI-
TARIO EN ESPAÑA
El Sistema Sanitario en España (fig-3.1)
se plantea de tal modo que, partiendo
desde una situación inicial: estado de
salud de las personas, recursos de los
que dispone la sanidad, y expectativas
de la población; pretendemos, a través
de un proceso bien reglado (centros de
salud y hospitales), obtener unos resul-
TEMA 04
CMG
tados óptimos: resultados de la salud
de los usuarios (curación de enfermeda-
des y solución de otros problemas de
salud), y satisfacción de la población.
Fig-3.1. Planificación del S. Sanitario.
Cabe destacar la importancia de la
Atención Primaria en nuestro país: has-
ta un 42% de los licenciados en
medicina acaban siendo especialis-
tas en Medicina de Familia.
En cuanto a los usuarios de los servicios
de salud podemos afirmar que sus ni-
veles de satisfacción son siempre
mayores en relación con los servi-
cios de Atención Primaria que en re-
lación con los servicios de Atención Es-
pecializada, que son ostensiblemente
más bajos. Por regla general los resul-
tados de salud ofrecidos por los médicos
de familia cubren de manera más satis-
factoria las expectativas de la población.
Los pacientes suelen tener mucha más seguridad
y confianza en su médico de familia, pues nor-
malmente su médico les acompaña durante un
largo periodo de sus vidas, ganándose un lugar
importante en la propia vida del paciente. Para el
médico de familia un paciente no es simplemente
un mero número de cama, como muchas veces
así es para el médico especialista, sino que es
alguien del cuál a lo largo del tiempo lo conoce
todo. La vida íntima de un paciente no suele ser
MÓDULO-I 04-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
misterio para el médico de cabecera, y ello es
una ventaja a la hora de diagnosticar posibles
patologías y resolver los problemas de salud del
usuario.
FINANCIACIÓN Y COMPETENCIAS
DEL ESTADO EN MATERIA DE SALUD
La Autoridad Sanitaria, en primera ins-
tancia, es siempre el Estado Español. Es
además el propio Estado el que garanti-
za el derecho a la salud y quien financia
directamente a los Servicios Autonómi-
cos de Salud de cada CC.AA.
No en vano cabe mencionar que hasta
el 40% del presupuesto de las
CC.AA. es dedicado al área de la sa-
lud. Resulta indispensable para la ob-
tención de buenos resultados sanitarios
el uso racional y con buen criterio de los
recursos de los cuales se dispone en
materia de sanidad.
A pesar de la delegación sanitaria en las
CC.AA. el Estado Español se reserva
ciertas competencias en materia de
sanidad, que son:
• La sanidad exterior y las relaciones y
acuerdos internacionales.
• Las bases de la sanidad.
• La coordinación general de la sani-
dad: Consejos Interterritoriales.
• La legislación sobre productos far-
macéuticos.
• La alta inspección.
LA IMPORTANCIA DE LOS CONSEJOS IN-
TERTERRITORIALES…
El único modo que existe hoy día para
que las distintas Consejerías de Sanidad
de las CC.AA. (el Consejero de Sanidad
en su representación) y el Estado (el
Ministro de Sanidad en representación)
se reúnan, es precisamente lo que co-
nocemos como Consejos Interterritoria-
les.
A día de hoy el Consejo Interterritorial,
a pesar de ser una herramienta básica y
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
vital para el desarrollo de la sanidad y la
colaboración entre las CC.AA. y el Esta-
do Central, es un elemento caído en
desuso y olvidado por los ministros de
sanidad. Hace mucho tiempo que no se
convoca uno de estos consejos.
LA CC.AA. DE MURCIA
Las competencias de sanidad en la
CC.AA. de Murcia quedan a cargo de la
Consejería de Sanidad y Consumo
de la Región de Murcia, que distribuye
su trabajo en los Servicios Centrales y
en el Servicio Murciano de Salud.
El Servicio Murciano de Salud es el
encargado de regular y planificar los
temas asistenciales, y está compuesto
de tres tipos de gerencias:
1. Gerencias de Atención Primaria.
2. Gerencias de Atención Especiali-
zada.
3. Centros de Hemodonación y
Hemoterapia.
Dentro de las Gerencias de Atención
Primaria se encuentran las llamadas
Áreas de Salud. Cada uno de los cen-
tros de salud de estas áreas, junto con
sus competencias, formaría lo que se
conoce como una Zona Básica de Sa-
lud.
Las Gerencias de Atención Especializada
se corresponden con cada uno de los
hospitales de la Región.
Los Centros de Hemodonación y Hemo-
terapia siguen una dinámica, en cuanto
a administración y gerencia, semejante
a la de las Gerencias de Atención Espe-
cializada.
EL “ÁREA DE SALUD” COMO ELEMENTO
BÁSICO DE LA ORGANIZACIÓN ASISTEN-
CIAL…
En el Real Decreto 137/84 sobre estruc-
turas básicas de salud de 1985, se puso
en marcha el mecanismo de función ac-
04-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
tual de los centros de salud y de los
equipos de atención primaria (EAP).
El Área de Salud se corresponde con
una zona determinada compuesta
por un conjunto de centros de salud
situados en torno a un complejo
hospitalario. La intención es que el
paciente primero pase por los equipos
de atención primaria y, si se estimase la
necesidad de una atención especial, ser
derivado a la Atención Especializada
propia de los hospitales.
En la Región de Murcia existen hasta 6
áreas de salud, a saber:
• Área I: Murcia.
• Área II: Cartagena.
• Área III: Lorca.
• Área IV: Noroeste.
• Área V: Altiplano.
• Área VI: Vega Media.
CARACTERÍSTICAS DE LA
MEDICINA FAMILIAR
La especialidad de Medicina Familiar
y Comunitaria es considerada la es-
pecialidad que con más alto nivel de
complejidad trabaja. Los médicos de fa-
milia están obligados a conocer mucho y sobre
múltiples áreas de la medicina (siempre que
quieran ser competentes en su labor asistencial).
Así han de atender tanto una hipertensión, como
un colesterol, como una diabetes, como una in-
fección, etc. Si el médico pretende realizar una
correcta labor, tiene que olvidarse en la medida
de lo posible del “volante” para derivar al espe-
cialista. Hay que tener en cuenta que hasta el
95% de los problemas de los pacientes pueden
ser resueltos por el médico de familia.
Además es la especialidad que mejor
se maneja en la incertidumbre. En
múltiples ocasiones los médicos de familia se ven
en la situación de encontrarse ante patologías de
muy reciente comienzo, prácticamente imposi-
bles de diagnosticar. Han de sospechar de múlti-
ples patologías y cuadros, por lo que muchas
veces hay que hacer férreos seguimientos del
paciente.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
PROBLEMÁTICA DE LA MEDI-
CINA DE FAMILIA
A pesar de lo visto en el apartado ante-
rior la Medicina de Familia tiene una
problemática que podríamos resumir en
los siguientes puntos:
• Alteraciones psicosomáticas y
problemas psiquiátricos interme-
dios. La medicina familiar se ve sometida
constantemente a la asistencia de pacientes
con afecciones de tipo psíquico, tanto es así
que el número de pacientes con estas dolen-
cias llega a superar el 30%. En numerosas
ocasiones estas patologías no se deben a
causas orgánicas, sino que son producidas
por la propia sociedad: pobreza, estrés, etc…
• Estadios iniciales o mal diferen-
ciados de presentación de la pa-
tología. Casi en el 50% de los casos el pa-
ciente acude al médico cuando todavía es
demasiado pronto como para diagnosticar
una enfermedad. Esto puede suponer un
problema para el especialista.
• Problemática aguda, transitoria,
autolimitada y de corta evolu-
ción. Son frecuentes las situaciones en las
que el médico de familia se encuentra ante
procesos agudos importantes, que ha de sa-
ber discriminar de otros procesos menos no-
civos.
• Enfermedades crónicas y dege-
nerativas donde surge el proble-
ma del diagnóstico inicial. Al médi-
co de familia le entran por la puerta de la
consulta enfermos crónicos y degenerativos
en fases tempranas de muy difícil diagnósti-
co. Un ejemplo son los cánceres, patologías
muy serias que muchas veces es difícil coger
a tiempo en una consulta.
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFI-
CAS DE LA ATENCIÓN PRIMA-
RIA
La Atención Primaria, como su nombre
indica, representa el nivel primario
de atención al paciente; es decir, el
médico de familia es el que ve al pa-
ciente por primera vez (en la mayoría
de los casos). Es por tanto la puerta de
entrada del individuo al Sistema
04-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Sanitario. Su fundamento básico es

prestar una atención integral al usuario.
Las características específicas de la
Atención Primaria son:
• Atención integral.
• Atención integrada.
• Atención continuada, permanen-
te y accesible. Es esencial que la Aten-
ción Primaria pueda llegar a toda la pobla-
ción.

• Trabajo en equipo. Médicos, personal

de enfermería, auxiliares, celadores… todos
deben perseguir un objetivo común, la salud
del paciente, y cada uno ha de actuar con-
forme a su función para conseguir alcanzarlo.

• Comunitaria y participativa.
• Programada y evaluable. La Aten-
ción Primaria se somete a análisis y evalua-
ciones por parte de la Salud Pública, y pre-
senta programas de asistencia sanitaria tam-
bién propios de la Salud Pública (campañas
contra el tabaco, contra el alcohol, contra la
droga, vacunaciones…).

• Sistema continuo de renovación.

Siempre sometida a continuos cambios en
beneficio del paciente.

• Con resultados diferidos.

Tema incompleto (se ha editado justo la

mitad del tema). Estamos a la espera de
que este tema sea terminado de expli-
car por el Dr. Pereñíguez.

TEMA 04 MÓDULO-I 04-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 04
FUNDAMENTOS CONCEPTUALES DE LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: J.A. Egea; M.A. Torrente; Mª.A. Verdú)
PROFESOR: J.E. Pereñíguez
CONTENIDOS: 1) La atención primaria de salud (APS). 2) Concepto, funciones y estruc-
tura. 3) La especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria.
OBJETIVOS: 1) Conocer los orígenes y analizar las causas del concepto de Atención
Primaria como base de los sistemas de atención sanitaria. 2) Identificar y evaluar las
bases estructurales y conceptuales de la reforma de la Atención Primaria en España.
3) Determinar las consecuencias para el funcionamiento del sistema de salud, del con-
cepto de a Atención Primaria. 4) Entender el trabajo en equipo. 5) Describir las carac-
terísticas de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)................................................................................................. 2

ORÍGENES DE LA MEDICINA DE FAMILIA (MF) ................................................................................................... 2
DESDE LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL HASTA NUESTROS DÍAS…................................................................. 2
EL GRUPO DE EUROPA DEL SUR ........................................................................................................................... 2
EL DERECHO A LA SALUD EN ESPAÑA.................................................................................................................. 2
CONCEPTO, FUNCIONES Y ESTRUCTURA...................................................................................................... 3
LA ATENCIÓN PRIMARIA (AP) EN ESPAÑA .......................................................................................................... 3
PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA SANITARIO EN ESPAÑA .................................................................................. 3
FINANCIACIÓN Y COMPETENCIAS DEL ESTADO EN MATERIA DE SALUD ..................................................... 4
LA CC.AA. DE MURCIA ......................................................................................................................................... 4
CARACTERÍSTICAS DE LA MEDICINA FAMILIAR ................................................................................................... 5
PROBLEMÁTICA DE LA MEDICINA DE FAMILIA...................................................................................................... 5
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DE LA ATENCIÓN PRIMARIA ......................................................................... 5
EL EQUIPO DE AP........................................................................................................................................................ 6
LA ESPECIALIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA ....................................................... 6
ACTIVIDADES EN LOS CENTROS DE SALUD ............................................................................................................ 6
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA ACTIVIDAD DEL MÉDICO DE FAMILIA................................................. 6
VALORES PROFESIONALES DEL MÉDICO DE FAMILIA ......................................................................................... 7
COMPROMISO CON LAS PERSONAS ...................................................................................................................... 7
COMPROMISO SOCIAL ............................................................................................................................................ 8
COMPROMISO CON LA FORMACIÓN PERMANENTE ............................................................................................ 9
COMPROMISO CON LA DOCENCIA Y LA INVESTIGACIÓN ................................................................................. 9
COMPROMISO ÉTICO............................................................................................................................................... 9

TEMA 04 MÓDULO-I 04-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
LA ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD (APS)
A lo largo de todo este tema vamos a
intentar que comprendáis el concepto
global de Atención Primaria de Salud,
primero basándonos en la historia y orí-
genes de la Medicina de familia, para
luego pasar a detallar sus funciones y
estructura en España. Al final del tema
comentaremos más concretamente la
actividad específica de la especialidad
de Medicina Familiar y Comunitaria.
ORÍGENES DE LA MEDICINA
DE FAMILIA (MF)
El concepto de Medicina de Familia se
introdujo ya en la Conferencia Inter-
nación de Alma Ata (Kazajistán) en
1978. Al año siguiente, en 1979 se ins-
tauró la formación en Medicina Familiar
y Comunitaria para los facultativos mé-
dicos. En el año 1981 surgió de las fa-
cultades de medicina y tras el examen
MIR la primera de las promociones de
Medicina Familiar y Comunitaria. La es-
pecialidad quedaría reforzada más tar-
de, en 1984, gracias a la ley de estruc-
turas básicas de salud, que supuso una
mejora ostensible en el rendimiento de
estos especialistas. Por último, cabe
destacar que en el año 1985 se pusieron
en marcha los EAP’s o equipos de aten-
ción primaria, cuya función detallaremos
más adelante.
DESDE LA REVOLUCIÓN INDUSTRIAL
HASTA NUESTROS DÍAS…
Ya desde la Revolución Industrial en
1870, y más tarde con la labor del can-
ciller alemán Otto von Bismarck en
1893, fue cuando se instauró en Europa
el primer sistema de seguro social de
enfermedad. Éste tenía como misión
encargarse de la salud de la población.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
A partir de entonces surgieron varios
grupos de seguros sociales de enferme-
dad, cada uno con distintas característi-
cas, donde destacan: el grupo anglosa-
jón, el grupo continental, el grupo es-
candinavo, el grupo de Europa Oriental,
y por último el grupo de Europa del
Sur, que es el que comprende a España
y a otros países vecinos de similares
características al nuestro como son Ita-
lia y Portugal.
EL GRUPO DE EUROPA DEL SUR
El grupo de Europa del Sur comprende a
España, Portugal, Italia y Grecia. Sus
características son:
• Todos estos países desarrollaron un
Sistema Nacional de Salud entre
los años 70 y 80.
• Los médicos que trabajan en el
Sistema Nacional de Salud son
empleados públicos que tienen
una remuneración por salario. Son
trabajadores del estado en toda re-
gla. En España se caracterizan por
pertenecer a funcionarios públicos de
clase-A, la más alta calificación que
otorga el Estado a sus trabajadores.
• Desarrollan su labor en los llamados
Centros de Salud, que al principio
eran meros consultorios mal equipa-
dos, pero que hoy en día poseen
gran cantidad de facilidades sociales
y tecnológicas.
• Los médicos quedan englobados
dentro de la especialidad de Medi-
cina Familiar y Comunitaria.
EL DERECHO A LA SALUD EN ESPAÑA
La Constitución Española de 1978 pro-
mulga el Derecho a la Salud del ciu-
dadano español. Englobado dentro del
artículo 43 de la Carta Magna (y otros
artículos anexos) queda establecida la
Ley 14/86: Ley General de Sanidad,
ley que garantiza dicho derecho.
04-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
A día de hoy y desde el día 1 de enero
de 2002, y por Real Decreto en el
B.O.E. de 2001, las competencias sani-
tarias quedan delegadas desde el Estado
Central y son transferidas a las comuni-
dades autónomas. El 1 de enero de
2002 se producen las transferencias sa-
nitarias a la Comunidad Autónoma de
Murcia.
CONCEPTO, FUNCIONES Y
ESTRUCTURA
En este bloque trataremos de explicar
cómo funciona la Atención Primaria en
España y cómo se estructura la sanidad
en la CC.AA. de Murcia, para más ade-
lante definir y detallar las características
más importantes de la Medicina de Fa-
milia y la Atención Primaria.
LA ATENCIÓN PRIMARIA
(AP) EN ESPAÑA
Como ya se detalló en el apartado ante-
rior la Atención Primaria en España de-
pende de cada CC.AA. en función a sus
competencias en materia de sanidad.
Aún así, existe una planificación general
del Sistema Sanitario para toda España.
Además es el Estado el que regula la
financiación que recibe cada CC.AA.
en materia de sanidad y el que en
última instancia garantiza el dere-
cho a la salud del ciudadano espa-
ñol.
PLANIFICACIÓN DEL SISTEMA SANI-
TARIO EN ESPAÑA
El Sistema Sanitario en España (fig-3.1)
se plantea de tal modo que, partiendo
desde una situación inicial: estado de
salud de las personas, recursos de los
que dispone la sanidad, y expectativas
de la población; pretendemos, a través
de un proceso bien reglado (centros de
salud y hospitales), obtener unos resul-
TEMA 04
CMG
tados óptimos: resultados de la salud
de los usuarios (curación de enfermeda-
des y solución de otros problemas de
salud), y satisfacción de la población.
Fig-3.1. Planificación del S. Sanitario.
Cabe destacar la importancia de la
Atención Primaria en nuestro país: has-
ta un 42% de los licenciados en
medicina acaban siendo especialis-
tas en Medicina de Familia.
En cuanto a los usuarios de los servicios
de salud podemos afirmar que sus ni-
veles de satisfacción son siempre
mayores en relación con los servi-
cios de Atención Primaria que en re-
lación con los servicios de Atención Es-
pecializada, que son ostensiblemente
más bajos. Por regla general los resul-
tados de salud ofrecidos por los médicos
de familia cubren de manera más satis-
factoria las expectativas de la población.
Los pacientes suelen tener mucha más seguridad
y confianza en su médico de familia, pues nor-
malmente su médico les acompaña durante un
largo periodo de sus vidas, ganándose un lugar
importante en la propia vida del paciente. Para el
médico de familia un paciente no es simplemente
un mero número de cama, como muchas veces
así es para el médico especialista, sino que es
alguien del cuál a lo largo del tiempo lo conoce
todo. La vida íntima de un paciente no suele ser
MÓDULO-I 04-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
misterio para el médico de cabecera, y ello es
una ventaja a la hora de diagnosticar posibles
patologías y resolver los problemas de salud del
usuario.
FINANCIACIÓN Y COMPETENCIAS
DEL ESTADO EN MATERIA DE SALUD
La Autoridad Sanitaria, en primera ins-
tancia, es siempre el Estado Español. Es
además el propio Estado el que garanti-
za el derecho a la salud y quien financia
directamente a los Servicios Autonómi-
cos de Salud de cada CC.AA.
No en vano cabe mencionar que hasta
el 40% del presupuesto de las
CC.AA. es dedicado al área de la sa-
lud. Resulta indispensable para la ob-
tención de buenos resultados sanitarios
el uso racional y con buen criterio de los
recursos de los cuales se dispone en
materia de sanidad.
A pesar de la delegación sanitaria en las
CC.AA. el Estado Español se reserva
ciertas competencias en materia de
sanidad, que son:
• La sanidad exterior y las relaciones y
acuerdos internacionales.
• Las bases de la sanidad.
• La coordinación general de la sani-
dad: Consejos Interterritoriales.
• La legislación sobre productos far-
macéuticos.
• La alta inspección.
LA IMPORTANCIA DE LOS CONSEJOS IN-
TERTERRITORIALES…
El único modo que existe hoy día para
que las distintas Consejerías de Sanidad
de las CC.AA. (el Consejero de Sanidad
en su representación) y el Estado (el
Ministro de Sanidad en representación)
se reúnan, es precisamente lo que co-
nocemos como Consejos Interterritoria-
les.
A día de hoy el Consejo Interterritorial,
a pesar de ser una herramienta básica y
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
vital para el desarrollo de la sanidad y la
colaboración entre las CC.AA. y el Esta-
do Central, es un elemento caído en
desuso y olvidado por los ministros de
sanidad. Hace mucho tiempo que no se
convoca uno de estos consejos.
LA CC.AA. DE MURCIA
Las competencias de sanidad en la
CC.AA. de Murcia quedan a cargo de la
Consejería de Sanidad y Consumo
de la Región de Murcia, que distribuye
su trabajo en los Servicios Centrales y
en el Servicio Murciano de Salud.
El Servicio Murciano de Salud es el
encargado de regular y planificar los
temas asistenciales, y está compuesto
de tres tipos de gerencias:
1. Gerencias de Atención Primaria.
2. Gerencias de Atención Especiali-
zada.
3. Centros de Hemodonación y
Hemoterapia.
Dentro de las Gerencias de Atención
Primaria se encuentran las llamadas
Áreas de Salud. Cada uno de los cen-
tros de salud de estas áreas, junto con
sus competencias, formaría lo que se
conoce como una Zona Básica de Sa-
lud.
Las Gerencias de Atención Especializada
se corresponden con cada uno de los
hospitales de la Región.
Los Centros de Hemodonación y Hemo-
terapia siguen una dinámica, en cuanto
a administración y gerencia, semejante
a la de las Gerencias de Atención Espe-
cializada.
EL “ÁREA DE SALUD” COMO ELEMENTO
BÁSICO DE LA ORGANIZACIÓN ASISTEN-
CIAL…
En el Real Decreto 137/84 sobre estruc-
turas básicas de salud de 1985, se puso
en marcha el mecanismo de función ac-
04-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
tual de los centros de salud y de los
equipos de atención primaria (EAP).
El Área de Salud se corresponde con
una zona determinada compuesta
por un conjunto de centros de salud
situados en torno a un complejo
hospitalario. La intención es que el
paciente primero pase por los equipos
de atención primaria y, si se estimase la
necesidad de una atención especial, ser
derivado a la Atención Especializada
propia de los hospitales.
En la Región de Murcia existen hasta 6
áreas de salud, a saber:
• Área I: Murcia.
• Área II: Cartagena.
• Área III: Lorca.
• Área IV: Noroeste.
• Área V: Altiplano.
• Área VI: Vega Media.
CARACTERÍSTICAS DE LA
MEDICINA FAMILIAR
La especialidad de Medicina Familiar
y Comunitaria es considerada la es-
pecialidad que con más alto nivel de
complejidad trabaja. Los médicos de fa-
milia están obligados a conocer mucho y sobre
múltiples áreas de la medicina (siempre que
quieran ser competentes en su labor asistencial).
Así han de atender tanto una hipertensión, como
un colesterol, como una diabetes, como una in-
fección, etc. Si el médico pretende realizar una
correcta labor, tiene que olvidarse en la medida
de lo posible del “volante” para derivar al espe-
cialista. Hay que tener en cuenta que hasta el
95% de los problemas de los pacientes pueden
ser resueltos por el médico de familia.
Además es la especialidad que mejor
se maneja en la incertidumbre. En
múltiples ocasiones los médicos de familia se ven
en la situación de encontrarse ante patologías de
muy reciente comienzo, prácticamente imposi-
bles de diagnosticar. Han de sospechar de múlti-
ples patologías y cuadros, por lo que muchas
veces hay que hacer férreos seguimientos del
paciente.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
PROBLEMÁTICA DE LA MEDI-
CINA DE FAMILIA
A pesar de lo visto en el apartado ante-
rior la Medicina de Familia tiene una
problemática que podríamos resumir en
los siguientes puntos:
• Alteraciones psicosomáticas y
problemas psiquiátricos interme-
dios. La medicina familiar se ve sometida
constantemente a la asistencia de pacientes
con afecciones de tipo psíquico, tanto es así
que el número de pacientes con estas dolen-
cias llega a superar el 30%. En numerosas
ocasiones estas patologías no se deben a
causas orgánicas, sino que son producidas
por la propia sociedad: pobreza, estrés, etc…
• Estadios iniciales o mal diferen-
ciados de presentación de la pa-
tología. Casi en el 50% de los casos el pa-
ciente acude al médico cuando todavía es
demasiado pronto como para diagnosticar
una enfermedad. Esto puede suponer un
problema para el especialista.
• Problemática aguda, transitoria,
autolimitada y de corta evolu-
ción. Son frecuentes las situaciones en las
que el médico de familia se encuentra ante
procesos agudos importantes, que ha de sa-
ber discriminar de otros procesos menos no-
civos.
• Enfermedades crónicas y dege-
nerativas donde surge el proble-
ma del diagnóstico inicial. Al médi-
co de familia le entran por la puerta de la
consulta enfermos crónicos y degenerativos
en fases tempranas de muy difícil diagnósti-
co. Un ejemplo son los cánceres, patologías
muy serias que muchas veces es difícil coger
a tiempo en una consulta.
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFI-
CAS DE LA ATENCIÓN PRIMA-
RIA
La Atención Primaria, como su nombre
indica, representa el nivel primario
de atención al paciente; es decir, el
médico de familia es el que ve al pa-
ciente por primera vez (en la mayoría
04-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
de los casos). Es por tanto la puerta de
entrada del individuo al Sistema
Sanitario. Su fundamento básico es
prestar una atención integral al usuario.
Las características específicas de la
Atención Primaria son:
• Atención integral.
• Atención integrada.
• Atención continuada, permanen-
te y accesible. Es esencial que la Aten-
ción Primaria pueda llegar a toda la pobla-
ción.
• Trabajo en equipo. Médicos, personal
de enfermería, auxiliares, celadores… todos
deben perseguir un objetivo común, la salud
del paciente, y cada uno ha de actuar con-
forme a su función para conseguir alcanzarlo.
• Comunitaria y participativa.
• Programada y evaluable. La Aten-
ción Primaria se somete a análisis y evalua-
ciones por parte de la Salud Pública, y pre-
senta programas de asistencia sanitaria tam-
bién propios de la Salud Pública (campañas
contra el tabaco, contra el alcohol, contra la
droga, vacunaciones…).
• Sistema continuo de renovación.
Siempre sometida a continuos cambios en
beneficio del paciente.
• Con resultados diferidos.
EL EQUIPO DE AP
El equipo de atención primaria está for-
mado por un conjunto de profesionales
en el centro de salud, grupo de profe-
sionales cuya característica es el traba-
jo en equipo. Estos son: médicos, en-
fermeros, administrativos, y trabajado-
res sociales.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
LA ESPECIALIDAD DE ME-
DICINA FAMILIAR Y CO-
MUNITARIA
A continuación hablaremos de las activi-
dades en los centros de salud, los prin-
cipios fundamentales de la actividad del
médico de familia, y finalmente nos de-
tendremos en un importante apartado:
los valores profesionales del médico de
familia.
ACTIVIDADES EN LOS CEN-
TROS DE SALUD
Las actividades que se llevan a cabo en
los centros de salud son las siguientes:
− Promoción de la salud.
− Prevención de la enfermedad.
− Actividades asistenciales.
− Actividades rehabilitadoras.
− Docencia e investigación.
− Administración y gestión.
PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
DE LA ACTIVIDAD DEL MÉDICO
DE FAMILIA
Son los siguientes:
1. Atención centrada en el paciente.
2. Atención en el contexto personal,
familiar y social.
3. Atención orientada a la promoción y
prevención.
4. Atención integrada en una red socio
sanitaria.
5. Actuación en consulta, domicilio, e
incluso hospital.
6. El médico de familia integra afectos y
aspectos subjetivos de la medicina.
7. Es un gerente de recursos.
04-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
8. El médico de familia tiene vocación
docente e investigadora.
9. Profesionales con alta capacidad
científico-técnica.
10.Buen gestor de recursos públicos.
11.Entrega profesional al individuo y a
la comunidad.
VALORES PROFESIONALES DEL
MÉDICO DE FAMILIA
Al principio de la creación de esta espe-
cialidad hubo muchas dudas a cerca del
nombre que recibirían estos médicos
especialistas que finalmente se queda-
ron con la denominación de médicos de
familia, aunque se barajaron otros tales
como médicos de cabecera, que refleja-
ría la cercanía con la que éstos interac-
túan con el paciente.
EL MÉDICO DE FAMILIA COMPARTE LOS
VALORES DE LA PROFESIÓN…
Los valores de la profesión de médico
son innumerables. Pues bien, el médico
de familia comparte los valores de la
profesión como no lo hace ningún otro.
Valores que van desde el propio huma-
nismo hasta otros como el compromiso
con el paciente (que veremos más ade-
lante todo lo que supone).
UNA ESPECIALIDAD ESPECIALMENTE PE-
CULIAR, CON CARACTERÍSTICAS PRO-
PIAS…
Ser médico de familia no es fácil, puesto
que es una especialidad que trabaja con
un gran campo de hipótesis, lo cual es
sinónimo de dificultad. El paciente llega a la
consulta con fiebre, y el médico de familia tiene
que plantearse gran cantidad de hipótesis para
intentar dar con el cuadro clínico. No es lo mis-
mo, por ejemplo, que la labor de un traumatólo-
go; en ese caso, al traumatólogo le llega el pa-
ciente con el menisco roto y la placa hecha, y
éste, al ver eso, ya sabe que tiene que operar,
no ha lugar a la incertidumbre, la cual sí que es
propia del médico de familia.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
LA FUERZA SOCIAL DEL MÉDICO RESIDE
EN QUE EL PACIENTE ESTÁ ENFERMO…
Los médicos (en general), trabajan con
personas enfermas, y ahí es donde resi-
de su fuerza (su poder social). Además,
el médico trabaja con la confidencialidad
de las personas, y por ello ha de ganar-
se la confianza del enfermo. Una vez la
tiene ganada, el médico tiene una fuer-
za social o influencia tremenda sobre el
individuo enfermo y sobre la sociedad
en general.
LA GRAN RESPONSABILIDAD DEL MÉDI-
CO DE FAMILIA…
Todos los puntos anteriores evidencian
que la actividad desarrollada por el mé-
dico de familia requiere gran profesiona-
lidad por su parte, y le hace estar sujeto
a un compromiso profesional.
A partir de este momento vamos a co-
mentar todos los compromisos que tiene
el médico de familia con las personas,
con la sociedad, con su formación per-
manente, con la docencia y la investiga-
ción, y su compromiso ético.
COMPROMISO CON LAS PERSONAS
El compromiso del médico de familia
con las personas se fundamenta en tres
puntos:
• El ciudadano es el protagonista:
el médico muchas veces olvida que
el ciudadano es el protagonista de
todo esto, y se olvida hasta tal punto
que ya sólo tiende a ver diagnósticos
y no a ver personas1. Por lo general
son los médicos más jóvenes los que
se afanan por diagnosticar olvidando
todo lo demás. A medida que el mé-
dico de familia se forja como tal, va
viendo que el diagnóstico pasa a ser
un problema importante ya que ha
de valorarlo con el propio paciente,
1
Actitud típica del Dr. House.
04-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

con su familia, etc… y muchas veces muy personal, entre el médico de

el asunto no es tan fácil de llevar familia y el paciente2.
(problema de comunicar los diagnós-
ticos difíciles o fatales). Todo ello,
además, queda englobado en el COMPROMISO SOCIAL
marco de que es el paciente el pro-
En relación con el compromiso social del
pio dueño del sistema, ya que es és-
médico de familia merece la pena des-
te el que paga con sus impuestos.
tacar otros tres puntos:
• El principio de autonomía: anti-
• El médico de familia es la puerta
guamente el paciente se fiaba de lo
de entrada al Sistema de Salud:
que el médico le decía y punto. Hoy
no es otro sino el médico de familia
en día el objetivo es el bienestar del
el que decide si el paciente se queda
paciente, y de ahí la importancia de
en la puerta (en la consulta de aten-
la ley de autonomía. Ésta hace refe-
ción primaria) o bien si ha de acce-
rencia a que el paciente ha de com-
der a otros niveles asistenciales es-
partir con el profesional todo lo rela-
peciales (la atención hospitalaria). La
cionado con su propia salud. De ese
importancia de este hecho es tre-
modo, el paciente pasa de dejar su
menda, ya que la decisión del médi-
vida totalmente en manos del médi-
co de familia va a suponer el consu-
co para tomar un control más activo
mo, o no, de más recursos sanitarios
de la misma y, en base a la opinión y
(acceder al hospital supone proble-
al consejo médico, se hace conscien-
mas de transporte, hostelería, labo-
te de sus problemas y adquiere la
ratorio… se incrementan los costes).
capacidad para decidir por él mismo,
Además, puede contribuir a la sobre-
para tomar sus propias decisiones
carga del sistema si permite acceder
sobre su enfermedad.
a aquellos pacientes que realmente
• Una visión integral de la persona: no lo necesitan3.
cabe insistir en que el paciente no es
• El médico de familia es agente de
un mero caso clínico, ni un número
salud: relacionado con el punto an-
de cama, ni nada por el estilo. El pa-
terior, el médico de familia tiene una
ciente tiene nombre y apellidos, tie-
relación de agencia para con el pa-
ne una familia, un trabajo, y vive en
ciente y la sociedad, dado que es la
un marco social determinado. Todos
propia sociedad la que pone en ma-
estos datos son muy interesantes
nos del facultativo gran cantidad de
para el médico de familia ya que le
recursos económicos (recuérdese
permiten descubrir patologías que
que hasta el 40% del presupuesto
sin dicha información serían imposi-
regional se va a la salud). Es respon-
bles de sacar a relucir (drogadicción,
sabilidad del médico el saber elegir,
prácticas sexuales de riesgo, higie-
ne…). Además, el médico de familia 2
El Dr. Pereñíguez argumenta que no le cabe en la
tiene una relación biográfica con el
cabeza el hecho de que existan consultas clínicas en los
paciente, es decir, el médico vive y hospitales: “¿para qué sirve una consulta de endocrino-
muere con sus pacientes ya que los logía en el hospital? ¿Acaso en una cita programada
trata durante toda su vida, lo cual es (una revisión) el endocrino va a ver algo que no pueda
sinónimo de que, pasado el tiempo, ver el médico de familia?”... y lo mismo para el resto de
les llega a conocer. Se establece por especialidades.
tanto una relación muy estrecha, 3
El Dr. Pereñíguez dice que muchas veces esto es in-
evitable, ya que la atención al paciente se retrasa tanto
que el propio paciente se desespera y acude directamen-
te a la puerta de urgencias, muchas veces de mano de
algún conocido… “¿quién no tiene una amiga médico o
un amigo enfermero?”.

TEMA 04 MÓDULO-I 04-8

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ante igual cantidad y calidad, la solu-
ción más asequible, es decir, la más
barata. Si yo me estoy planteando un tra-
tamiento y puedo elegir entre tres fármacos,
dos de los cuales son de marca y uno es ge-
nérico, mi responsabilidad es elegir el que
mejor se adapte al paciente y suponga los
menores costes al sistema de salud. En este
caso concreto, y ante igual eficacia, forma de
aplicación, efectos adversos, etc… de los tres
fármacos, no cabría duda de que debería ele-
gir el fármaco genérico. Además, y en re-
lación a la accesibilidad de la aten-
ción, el médico de familia tiene que
cumplir con dos supuestos: debe ser
lo más rápido posible en la realiza-
ción de su labor (ya que de lo con-
trario estaría incumpliendo el com-
promiso social), y debe de atender a
todos los pacientes por igual dando
igual el color, la etnia, las condicio-
nes sociales, etc…
• El médico de familia es importan-
te: el médico de familia ha de ser
consciente de la importancia de su
papel y de la función que desarrolla.
Los pacientes consideran importan-
tes a sus médicos de familia, y por
eso el médico ha de saber estar a la
altura de dichas circunstancias4.
COMPROMISO CON LA FORMACIÓN
PERMANENTE
El compromiso con la formación perma-
nente implica que:
• El médico de familia tiene que
tomar siempre sus decisiones en
base a la mejor evidencia cientí-
4
El Dr. Pereñíguez dice que un médico tiene que ser
muy burro para presentarse en una consulta vestido con
bambos… y eso se torna todavía más inconcebible
cuando el médico se presenta con bambos, con pendien-
te y con los pelos pa’rriba. Afirma que no es la primera
vez que le tiene que llamar la atención a un residente en
este sentido… los cuales, tras haber sido regañados por
este doctor, aparecían al día siguiente vestidos como
unos auténticos pincelitos. ☺ El Dr. Pereñíguez acabó
diciendo que: “los médicos de familia somos gente
importante y hay que saber estar a la altura, para pre-
sentarse ante la gente yo siempre he sido partidario de
ir bien vestido”.
TEMA 04 MÓDULO-I
CMG
fica: ha de saber de muchas cosas
puesto que se trabaja con la incerti-
dumbre como método. La medicina
es una profesión muy exigente, no
podemos decirle a la gente “que no
sabemos”, hay que estar al día: es-
tudiar, investigar, ir a congresos,
formarse… hay que aspirar a ser los
mejores, a tener un buen currículum.
Por tanto, es insuficiente con decir “a
mi es que me quieren los pacientes”.
• El médico de familia tiene que
estar comprometido con el mé-
todo científico: debe intentar mi-
nimizar al máximo los errores, y de-
be participar activamente en la in-
vestigación sobre asuntos pertinen-
tes. En medicina de familia poco tiene que
ver hoy, por ejemplo, el tratamiento de los
diabéticos, respecto al que se usaba hace
cinco años. Además el acceso a prue-
bas técnicas implica una responsabi-
lidad: el médico de familia lee el in-
forme del especialista y ha de saber
interpretarlo. Por ejemplo, no sería lógico
que el médico de familia fuese incapaz de
leer e interpretar el informe del radiólogo ad-
junto a una RMN en un paciente que presen-
ta una rotura de menisco.
COMPROMISO CON LA DOCENCIA Y
LA INVESTIGACIÓN
El médico de familia ha de comprome-
terse con la labor docente y de investi-
gación. La formación de especialistas en
medicina familiar y comunitaria es in-
herente al trabajo cotidiano del faculta-
tivo.
COMPROMISO ÉTICO
Es necesario que el médico de familia
tenga en cuenta los siguientes aspectos:
• Ha de ser exigente y responsable
con la administración sanitaria
(que es nuestra empresa) en benefi-
cio de los ciudadanos.
• Debe respetar la confidencialidad
del paciente: no puede ser que la
04-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

información más íntima ruede de un dad de decidir a la hora de tener li-

sitio para otro y que hasta el hombre bertad para elegir si uso un fármaco
de la limpieza o la celadora de turno u otro en función de lo que a mi me
sepan qué le sucede a fulanito o a convenga recetar en ese momento
menganita. Además, hoy día la ley por las características del paciente.
protege más los datos confidenciales
del paciente.
• Debe respetar la autonomía del
paciente: la capacidad de decisión
del paciente ha de ser conservada.
• Respeto al “primum non nocere”:
el nivel de intervencionismo al que
estamos habitualmente acostumbra-
dos es demasiado elevado, es nece-
sario calmar las ansias de interven-
ción: hay que proceder con las estra-
tegias y tratamientos que menos da-
ño hagan al paciente, hay que ser
prudentes. Por ejemplo, si te viene un ama
de casa a la que le duele el codo (y no se de-
dica precisamente a jugar al tenis, sino a
darle al mocho), diagnostícale una epicondili-
tis aguda y recomiéndale descanso durante
un tiempo, que el marido se la lleve de cena
por la noche y le dé alguna que otra alegría,
etc… no seas burro y le vayas a meter una
inyección tremenda en tol’ codo para hacerle
una infiltración así de buenas a primeras, ya
que ese es el método más cruento y proba-
blemente innecesario. Además, después de
realizar la infiltración ya no hay nada más…
así que es mejor empezar por abajo, lo más
simple y lo que menos traumatice al pacien-
te.

• Cuidadín con la industria farma-

céutica: la industria farmacéutica
entiende que el médico es su cliente,
por ello muchas veces se realizan es-
trategias para captar la atención del
médico, estrategias las cuales entran
dentro de los presupuestos que ma-
nejan. El médico ha de tener en
cuenta los objetivos legítimos de la
industria farmacéutica, y no intentar
pasar la línea e incurrir en un incum-
plimiento de los límites éticos del
comportamiento profesional: nues-
tras decisiones han de tener un aval
científico (no porque una farmacéuti-
ca nos diga que su medicamento es
el mejor y nos dé un regalito, ya
vamos a tener que hacerle caso); y
nada debe enturbiar nuestra capaci-

TEMA 04 MÓDULO-I 04-10

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 5
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN SALUD.
EDUCACIÓN PARA LA SALUD. PROMOCIÓN
PARA LA SALUD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

AUTOR: José Alberto Egea (Revisa: M. Martín, Mª.A. Verdú).

PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Concepto de promoción de salud. 2) Educación para la salud: concep-
to, modelos, agentes, campos de actuación y métodos. 3) Actividades de promoción de
la salud en la práctica clínica
OBJETIVOS: 1) Definir la Promoción de la Salud y sus modalidades. 2) Desarrollar los
objetivos de la Educación para la Salud. 3) Analizar la evolución de la Educación para la
Salud desde modelos prescriptivos y conductuales a los participativos. 4) Incorporar la
educación para la salud a la práctica clínica.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD .................................................................................................. 2

EDUCACIÓN PARA LA SALUD .............................................................................................................................. 2
CONCEPTO ..................................................................................................................................................................... 2
MODELOS TEÓRICOS.................................................................................................................................................... 3
MODELO KAP .......................................................................................................................................................... 3
MODELO HBM ......................................................................................................................................................... 3
MODELO SOCIOECONÓMICO.................................................................................................................................. 3
MODELO PRECEDE ............................................................................................................................................... 4
MODELO ECLÉCTICO ................................................................................................................................................ 4
AGENTES ........................................................................................................................................................................ 4
EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS EN LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD ............................... 4
CAMPOS DE ACTUACIÓN ............................................................................................................................................. 4
MÉTODOS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD ............................................................................................................. 5
PROMOCIÓN DE LA SALUD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ........................................................................ 5
¿QUÉ ELEMENTOS SON NECESARIOS PARA QUE UN CONSEJO PREVENTIVO SEA EFECTIVO?.................. 5
¿QUÉ FUENTES NOS RECOMIENDAN CONSEJOS PREVENTIVOS? ................................................................... 5
¿SOBRE QUÉ AREAS SE DAN CONSEJOS PREVENTIVOS?................................................................................. 6
EN RESUMEN…......................................................................................................................................................... 6

TEMA 05 MÓDULO-II 05-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO DE PROMOCIÓN
DE LA SALUD
La Promoción de la Salud consiste en la
realización de:
“Actividades encaminadas al fomen-
to de la salud de los individuos y
colectividades promoviendo la
adopción de estilos de vida saluda-
bles”.
Es una actividad que conlleva:
− Educación sanitaria individual.
− Educación sanitaria colectiva.
− Promoción de medidas políticas y
legislativas que fomenten estilos de
vida saludables.
− Para algunos autores incluye las ac-
tividades de la medicina preventiva,
aunque por lo general no se suele in-
cluir.
Si atendemos a un informe realizado en
1974 por De Lalonde para el Canadian
Minister of Nacional Health and Welfare,
podemos observar cómo la mayor parte
de los problemas de salud pública están
relacionados con el medio ambiente y
los estilos de vida (aproximadamente 2
tercios, representando el sistema de
atención sanitaria y la biología humana
el tercio restante) y, sin embargo, el
dinero público invertido en ello es ínfimo
comparado con el que se gasta en asis-
tencia sanitaria.
De ahí la importancia de la labor de la
Promoción de la Salud, que intenta co-
rregir esta gran diferencia, y de hecho,
desde el año de ese estudio hasta nues-
tros días esa diferencia se va recortando
poco a poco.
TEMA 05 MÓDULO-II
CMG
EDUCACIÓN PARA LA SA-
LUD
Al hablar de la educación para la salud
vamos a hacer referencia al concepto,
modelos, agentes, campos de actuación
y métodos.
CONCEPTO
La Educación para la Salud es una:
“Actividad de promoción de la salud
que tiene como objetivo la modifi-
cación en sentido favorable de los
conocimientos, actitudes y compor-
tamientos de salud de los indivi-
duos, grupos y colectividades”.
Hay que señalar de esta definición que
lo más importante es que trata de mo-
dificar actitudes y comportamien-
tos, más allá de conocimientos. Todos
sabemos que fumar mata y, sin embargo, la gen-
te sigue fumando. En concreto, el colectivo sani-
tario es el que mayor tasa de fumadores presen-
ta. Este dato resulta paradójico ya que es el me-
jor informado de los efectos nocivos del tabaco.
Otro concepto habla de que “es una
combinación de experiencias de
aprendizaje planificadas, destinadas
a facilitar los cambios voluntarios
de comportamientos saludables”, es
decir, que debe ser una actividad facili-
tadora, NO impositiva.
Por tanto, sus aspectos más importan-
tes son:
• Produce CAMBIOS: La EpS no busca
informar, sino producir modificacio-
nes reales en los comportamientos.
• Que son VOLUNTARIOS: Las per-
sonas tiene derecho a elegir; la EpS
no impone: facilita.
• Produce COMPORTAMIENTOS SA-
LUDABLES: La evidencia científica
nos dice qué comportamientos son
efectivos para producir más salud; y
cómo puede la EpS ayudar a promo-
verlos.
05-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Por último, un tercer concepto, nos
habla de que su utilidad va más allá de
la prevención primaria, y es que la ac-
tividad de promoción de la salud es
de utilidad en los tres tipos de pre-
vención (primaria, secundaria, ter-
ciaria) a través de lograr que los indi-
viduos y la población:
− Comprendan la necesidad de
programas de salud pública.
− Participen activamente en ellos.
− Adopten un estilo de vida saludable.
EN RESÚMEN…
Existen tantos conceptos como escue-
las, teniendo todos ellos en común lo
anteriormente descrito. Sin embargo
presentan diferencias en cuanto a:
• La población diana y la forma de lle-
varla a cabo: pacientes, individuos,
población, sociedad…
• La gama de conductas que se pre-
tende modificar: individuales, socia-
les…
En conclusión hay que señalar el cre-
ciente énfasis actual que se está
extendiendo respecto a la promo-
ción del autocuidado, sobre todo en
enfermedades crónicas.
MODELOS TEÓRICOS
Existen múltiples modelos teóricos1 que
pretenden desarrollar la educación para
la salud. Estos son, entre otros:
• KAP2 (Knowledge, Attitudes, Practi-
ces).
• HBM3 (Health Beliefs Model)
1
Para quien sus ansias de ¿conocimiento? no le permi-
tan obviar ejemplos de los distintos modelos teóricos,
pueden encontrar algunos en las diapositivas 11, 12 y
16.
2
Conocimientos, actitudes, práctica/hábitos.
3
Modelo de creencias de Salud.
TEMA 05
CMG
• SOCIOECONÓMICO.
• PRECEDE (Predisposing, Reinforcing
and Enabling Causes in Educational
Diagnosis and Evaluation).
• ECLÉCTICO (PRAGMÁTICO) O
MULTIFACTORIAL .
los
MODELO KAP
Es el modelo más antiguo, para el cual
un cambio en los conocimientos
conlleva un cambio en las actitudes,
lo cual determinará finalmente un cam-
bio de hábitos. Este modelo quedó descarta-
do, ya que, como todos sabemos, por mucho que
conozcamos los efectos nocivos del tabaco…
MODELO HBM
Este modelo establece que creencias
erróneas conllevan un comporta-
miento inadecuado. Por ello tendre-
mos que actuar contra esas creencias
erróneas para poder modificar el com-
portamiento hacia uno más adecuado.
En nuestro ámbito tendremos que inten-
tar identificar las creencias erróneas
sobre la salud que tenga un individuo
para así poder modificarlas.
MODELO SOCIOECONÓMICO
El modelo socioeconómico supone un
enfoque crítico respecto al enfoque tra-
dicional que se tiene sobre la educación
sanitaria. Este modelo pretende en-
tender la enfermedad en su conjun-
to social, económico y cultural, más
allá del individual. Por lo tanto, si
queremos actuar sobre la enfermedad
tendremos que intervenir no sólo sobre
los individuos, sino sobre la sociedad en
general (medio ambiente, economía,
política, cultura, etc.).
MÓDULO-II 05-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Fig-5.1. Diferencias entre el enfoque tradi-
cional y el enfoque crítico de la educación
sanitaria.
MODELO PRECEDE
El modelo PRECEDE explica que hay tres
tipos de factores sobre los que podemos
influir:
• FACTORES PREDISPONENTES: Caracte-
rísticas de las personas que las pre-
disponen hacia un comportamiento
determinado. Por ej: variables sociode-
mográficas, conocimientos, actitudes, creen-
cias, valores, expectativas o beneficios espe-
rados, etc.
• FACTORES FACILITADORES: Caracterís-
ticas del ambiente o de la persona
que facilitan un comportamiento de-
terminado Por ej: opinión pública, moda,
apoyo familiar, recursos personales, habilida-
des, aptitudes, etc.
• FACTORES REFORZADORES O DE MAN-
TENIMIENTO: Características del am-
biente o de la persona, consecutivas
(es decir, posteriores) al comporta-
miento, que contribuyen a su interio-
rización y mantenimiento como con-
ducta habitual de la persona. Por
ejemplo: refuerzos sociales como la familia,
pareja o amigos; correspondencia entre be-
neficios esperados y percibidos, castigo o re-
compensa.
MODELO ECLÉCTICO
Es el modelo pragmático o multifacto-
rial, un modelo que básicamente toma
elementos de todos los anteriores,
ya que su tesis es que todo influye en
TEMA 05 MÓDULO-II
CMG
los cambios de conducta y todo se debe
tener en cuenta.
AGENTES
Los agentes encargados de cumplir la
tarea de la educación sanitaria han de
ser los profesionales de los medios
de comunicación, los profesionales
de la enseñanza y, por supuesto, los
profesionales sanitarios.
EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES
SANITARIOS EN LA EDUCACIÓN PARA
LA SALUD
Los profesionales sanitarios:
• Tienen un papel de mediación, de-
fensa y capacitación para la salud.
• Deben entender la salud como una
acción multidisplinar y multisec-
torial.
• Deben asumir su responsabilidad
como mediadores sociales, transmi-
tiendo conocimientos y habilidades
para la mejora de la salud de indivi-
duos y comunidades.
CAMPOS DE ACTUACIÓN
Los campos de actuación serán distintos
dependiendo de si esta actividad está
dirigida a personas sanas o enfermas:
• Dirigida a personas “sanas”:
- Escuela
- Medio laboral
- Comunidad en general
• Dirigida a personas “enfermas”:
- Hospital
- Centro de salud
- Domicilios
- Etc.
05-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

MÉTODOS DE EDUCACIÓN PA- PROMOCIÓN DE LA SALUD

RA LA SALUD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Los podemos dividir en métodos direc-
La Promoción de la Salud es uno de los
tos y métodos indirectos. Los métodos
tres tipos de actividades preventi-
indirectos se pueden dividir a su vez en
vas de efectividad demostrada y
medios visuales, sonoros o mixtos audi-
que tiene una especial relevancia en
visuales:
la atención primaria.
• Métodos directos:
La promoción de la salud en la práctica
1. El diálogo. clínica se fundamenta en el Consejo
Preventivo, que se define como:
2. La clase.
“Parte de la educación sanitaria que
3. La charla.
se orienta hacia la adopción de
4. La discusión en grupo. cambios voluntarios en la conducta
• Métodos indirectos: con impacto positivo en la salud, y
que se desarrolla en el contexto de
1. Medios visuales la práctica clínica médica” (Green,
a) Carteles, vallas. 1980, PAPPS).

b) Folletos.
c) Cartas circulares. ¿QUÉ ELEMENTOS SON NECESARIOS PA-
RA QUE UN CONSEJO PREVENTIVO SEA
d) Prensa.
EFECTIVO?
2. Medios sonoros
Para que un consejo preventivo sea
a) Radio. efectivo es necesario:
3. Medios mixtos audiovisuales − Evidencia sobre cuáles han de ser las
a) Cine. conductas saludables recomenda-
bles.
b) Vídeo.
− Evidencia sobre la efectividad del
c) Televisión. consejo preventivo para producir
d) Internet. cambios positivos.
− Consideraciones sobre el proceso de
aprendizaje.
Tenemos que señalar la influencia cada
vez mayor de las nuevas tecnologías,
como Internet, que nos permite el acce- ¿QUÉ FUENTES NOS RECOMIENDAN
so a gran cantidad de población.
CONSEJOS PREVENTIVOS?

Las principales fuentes son:

• USPTF
• PAPSS
• PACAP4
Todos conocemos a estas alturas las dos
primeras. Sólo cabe nombrar la tercera
de ellas, que es el manual del Programa

4
Para más información: http://www.pacap.net/

TEMA 05 MÓDULO-II 05-5

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

de Actividades Comunitarias en Atención 9. Usar combinación de métodos y es-

Primaria. trategias.
10.Involucrar a otros profesionales sani-
tarios.
¿SOBRE QUÉ AREAS SE DAN CONSEJOS
PREVENTIVOS? 11.Fomentar autoayuda, referentes gru-
pales, etc.
Sobre:
− Tabaquismo.
− Promoción de la actividad física. PRINCIPIOS PARA LA PRO-
− Prevención de accidentes. MOCIÓN DE LA SALUD
− Dieta sana. Estos son:
− Violencia. 1. Construir políticas que apoyen la sa-
lud.
− Prevención de dolores lumbares.
2. Crear ambientes favorecedores.
− Prevención de enfermedades denta-
les. 3. Fortalecer la acción comunitaria.
− Prevención de infección por VIH y 4. Desarrollar habilidades personales.
otras ETS. 5. Reorientar los servicios de salud.
− Prevención de embarazos no desea-
dos.
EN RESUMEN…
− Prevención de cáncer ginecológico.
“La promoción de la salud es reali-
zada por la gente y junto a ella, sin
EN RESUMEN… que se le imponga ni se le entregue.
Amplía la capacidad de las personas
Para un buen consejo preventivo:
para actuar y la de los grupos, or-
1. Adaptar el mensaje a las expectati- ganizaciones o comunidades para
vas, valores y creencias del paciente. influir en los factores determinantes
de la salud”. (OMS, Declaración de Ya-
2. Informar plenamente de los propósi-
karta).
tos, efectos esperados y cuándo
puede esperarlos.
3. Sugerir cambios pequeños en lugar
de grandes modificaciones.
4. Ser específico (decir exactamente
qué tiene que hacer y cómo).
5. Suele ser más fácil añadir una nueva
práctica que eliminar otra.
6. Relacionar nuevos comportamientos
con hábitos existentes.
7. Usar el poder que da ser un profe-
sional sanitario.
8. Conseguir compromisos concretos
del paciente.

TEMA 05 MÓDULO-II 05-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 06
PROTECCIÓN DE LA SALUD. ACTUACIONES
MEDIO-AMBIENTALES.

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M. Martín Cascón).

PROFESOR: J.J. Guillén.
CONTENIDOS: 1) Concepto de protección de la salud. 2) Actuación de la Salud Pública
sobre el medio ambiente. 3) Control y potabilización del agua. 4) Control de la conta-
minación atmosférica. 5) Control de los residuos sólidos. 5) Control higiénico de los
alimentos. 6) Medio ambiente laboral.
OBJETIVOS: 1) Describir el concepto de protección de la salud y el papel de la Salud
Pública en esas tareas. 2) Conocer los medios y procedimientos de control del agua
potable y residual. 3) Conocer los medios y procedimientos de control de los residuos
sólidos. 4) Conocer los medios y procedimientos de control de la contaminación atmos-
férica. 5) Conocer los medios y procedimientos de control del medio laboral como
agente patógeno.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTO DE PROTECCIÓN DE LA SALUD ................................................................................................. 2

ACTUACIÓN DE LA SALUD PÚBLICA SOBRE EL MEDIO-AMBIENTE............................................... 2
CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA ............................................................................................... 4
CONCEPTO DE CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA ............................................................................................... 4
CONCEPTOS DE EMISIÓN E INMISIÓN. TIPOS DE CONTAMINANTES. .......................................................... 4
EFECTOS SOBRE LA SALUD..................................................................................................................................... 5
PRINCIPALES CONTAMINANTES ........................................................................................................................... 6
CONCLUSIONES APORTADAS POR EL “ESTUDIO EMECAS” ......................................................................... 8
INTERVENCIÓN SOBRE LA CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA .......................................................................... 9
CONTROL Y POTABILIZACIÓN DEL AGUA ............................................................................................................. 10
POTABILIZACIÓN DEL AGUA EN LA REGIÓN DE MURCIA ............................................................................. 10
CONTROL DEL AGUA DE CONSUMO HUMANO.................................................................................................... 11
CONTROL DE LA LEGIONELOSIS ......................................................................................................................... 11
INDICADORES RELEVANTES PARA EL ANÁLISIS DE LA POTABILIDAD DEL AGUA..................................... 11
OZONIFICACIÓN Y FLUORACIÓN DEL AGUA..................................................................................................... 13
CONTROL DE LAS AGUAS RESIDUALES .............................................................................................................. 13
TRATAMIENTO DE LOS RESIDUOS SANITARIOS.................................................................................................. 13
CONTROL HIGIÉNICO DE LOS ALIMENTOS ........................................................................................................... 14
SALUD LABORAL ......................................................................................................................................................... 14

TEMA 06 MÓDULO-II 06-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO DE PROTECCIÓN
DE LA SALUD
Cuando hablamos de la Protección de la
Salud en Medicina Preventiva, no nos
estamos refiriendo a las definiciones
coloquiales de protección y proteger, es
decir:
• Protección: Acción y efecto de pro-
teger.
• Proteger: Amparar, favorecer, de-
fender. Resguardar a una persona,
animal o cosa de un perjuicio o peli-
gro poniéndole algo encima, rodeán-
dole, etc.
Tampoco estamos haciendo mención
alguna a una definición de tipo legal,
como la que establece la Constitución
Española en su artículo 43, o como la
que establece la Ley General de Sanidad
en su Título Preliminar (Del Derecho a la
Protección de la Salud), por las que bá-
sicamente “se reconoce el derecho a la
protección de la salud” y “a la atención
sanitaria” a “todos los españoles y los
ciudadanos extranjeros que tengan es-
tablecida su residencia en el territorio
nacional”. O lo que es lo mismo, definen
el concepto de protección de la salud
como el derecho a recibir atención sani-
taria.
CONCEPTO DE “PROTECCIÓN DE LA SA-
LUD” EN SALUD PÚBLICA…
El concepto de Protección de la Salud,
entendido desde el punto de vista de la
Salud Pública, se define así:
Son actividades de salud pública di-
rigidas al control sanitario del me-
dio ambiente en su sentido más
amplio. En general, este tipo de ac-
tividades inciden sobre el sanea-
miento ambiental, la higiene ali-
mentaria, el trabajo y el transporte.
Por ejemplo: una medida para la protección de la
salud es la obligación de llevar cinturón de segu-
ridad en los automóviles y cascos en las motos.
TEMA 06
CMG
Su labor es la de detectar factores
de riesgo para la población y elabo-
rar programas de salud. Hay que te-
ner en cuenta que este concepto difiere
de los de promoción de la salud y pre-
vención de la enfermedad.
ACTUACIÓN DE LA SALUD
PÚBLICA SOBRE EL MEDIO-
AMBIENTE
Como ya hemos comentado, la Protec-
ción de la Salud consiste en la realiza-
ción de actividades dirigidas al control
del medio ambiente, y más concreta-
mente, encaminadas al control de los
efectos patógenos que existen en él. En
este tema nos haremos cargo de los
medios más importantes, que son:
• Aire.
• Agua.
• Suelo (residuos sanitarios).
• Alimentos.
• Ambiente laboral.
¿CUALES SON LOS COMPONENTES DE LA
ACTUACIÓN SOBRE EL MEDIO?
En relación a los distintos ámbitos y
elementos del aire, agua, alimentos,
etc, las actuaciones de la Salud Pública
suelen ser las siguientes:
1. Regulación (normativa): Elabora-
ción de leyes que protegen a la po-
blación de un efecto nocivo del me-
dio ambiente. Se trata de ir adap-
tando estas normativas a las condi-
ciones cambiantes del medio.
2. Inspección y control.
3. Educación para la salud.
4. Investigación epidemiológica:
Esta se lleva a cabo sobre las enfer-
medades de causa medioambiental,
MÓDULO-II 06-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
y constituye la base de la Epidemio-
logía Ambiental.
NOTA: En los últimos años estas actividades las
están asumiendo otras titulaciones ya que los
médicos le dan cada vez menos importancia al
medio ambiente. Pese a la gran importancia de
éste en la Medicina Comunitaria, cada vez son
menos los médicos especialistas en Medicina de
Familia y Comunitaria que se dedican a tales
menesteres, realizando sólo labores asistencia-
les. De este modo, no están cumpliendo con su
labor asignada. Cabe señalar que actualmente,
de estas 4 actividades nombradas, el médico sólo
participa en la Investigación Epidemiológica.
¿CUÁL CARTERA
ES LA ACTUAL DE SER-
VICIOS EN SALUD PÚBLICA?
Según el borrador de 2007 del Ministe-
rio de Sanidad y Consumo, la cartera de
servicios de Salud Pública debe incluir:
1. EVALUACIÓN DE LOS RIESGOS relacio-
nados con: los efectos físicos, quími-
cos y biológicos de los factores am-
bientales; las aguas de consumo pú-
blico; los establecimientos públicos;
los productos alimentarios, etc. Se
trata de ver cuánto se expone cada
paciente a estos riesgos. Esta activi-
dad no está muy introducida en Es-
paña.
2. GESTIÓN DEL RIESGO. Esta se lleva a
cabo en distintos ámbitos:
a) Vigilancia y control de las condi-
ciones sanitarias de los que se
abastecen de la producción pri-
maria; de los que manipulan y
venden alimentos, bebidas y
agua, de los que generan resi-
duos sanitarios, etc.
b) Vigilancia y control de los produc-
tos alimentarios.
c) Vigilancia y control de las condi-
ciones sanitarias de los sistemas
de suministro de aguas; de las
aguas de recreo, piscinas, mares
y embalses; de las instalaciones
de riesgo de dispersión de legio-
nela, etc.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
d) Vigilancia y control sanitario de
actividades realizadas en estable-
cimientos públicos.
e) Vigilancia y control sanitario de
agentes físicos, sustancias quími-
cas y biológicas peligrosas.
f) Supervisión, verificación y audito-
ría de los sistemas de autocontrol
implementados por las empresas
alimentarias.
g) Actuaciones de sanidad mortuo-
ria. Aunque muchas veces no se le dé
excesiva importancia a este asunto, el
documento legal más importante que
firma un médico es el certificado de de-
función. Existe un decreto que regula las
condiciones de enterramiento y que esta-
blece, entre otras muchas cosas, que no
se puede enterrar al fallecido antes de 24
horas tras el éxitus. Todas estas normas
ha de conocerlas perfectamente todo
médico.
h) Autorización y control sanitario de
centros, servicios, establecimien-
tos y productos (sanitarios y no
sanitarios).
3. COMUNICACIÓN DEL RIESGO: Hay que
informar sobre los problemas que
puede ocasionar el ambiente sobre la
salud. Para ello se tiene que informar
y educar a la población general, a los
grupos de riesgo específicos y a los
grupos vinculados a la generación de
riesgos.
4. SISTEMAS DE INFORMACIÓN. Deben
establecerse registros sanitarios de
instalaciones, establecimientos, in-
dustrias y servicios; censos de insta-
laciones, establecimientos y servi-
cios; y otros sistemas de información
vinculados a la protección (polen,
temperaturas extremas, productos
químicos, aguas de recreo, etc.)
5. SALUD LABORAL.
06-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONTROL DE LA CONTAMINA-
CIÓN ATMOSFÉRICA
Sobre la contaminación atmosférica va-
mos a ver su definición, los conceptos
de emisión e inmisión, los tipos de con-
taminantes, los efectos que produce so-
bre la salud, los principales contaminan-
tes (como son el monóxido de carbono,
los óxidos de nitrógeno, el ozono, los
óxidos de azufre, las partículas, etc.) y
la intervención sobre este tipo de con-
taminación.
CONCEPTO DE CONTAMINACIÓN AT-
MOSFÉRICA
Se considera que la atmósfera está
contaminada cuando se produce
una desviación en la concentración
de los componentes del aire que
puede originar, directa o indirectamen-
te, efectos nocivos para la salud pública
y/o la conservación de la naturaleza y
del patrimonio cultural de la humanidad
o pueda ser causante de alteraciones en
el tiempo atmosférico y en el clima.
Esta definición destaca porque invalida
el concepto coloquial de contaminación
atmosférica como únicamente contami-
nación química.
CONCEPTOS DE EMISIÓN E INMI-
SIÓN. TIPOS DE CONTAMINANTES.
Por otro lado, también es importante
diferenciar una serie de conceptos, co-
mo son el de emisión de contaminación
atmosférica e inmisión.
• EMISIÓN: hace referencia al punto
exacto donde es vertido el contami-
nante (chimenea, fábrica, etc).
• INMISIÓN: nos habla del punto don-
de estamos recibiendo la contamina-
ción, es decir, el punto donde esta-
mos respirando.
Esta diferencia es sustancial, ya que puede exis-
tir una gran emisión de contaminantes por parte
de una industria, pero que exista una gran dis-
TEMA 06
CMG
persión, por lo que la inmisión podría ser baja
para la población más cercana, y sin embargo
adquirir importancia en poblaciones a distancia.
Por ejemplo: la industria francesa libera gran
cantidad de gases contaminantes que se disper-
san en la atmósfera y por las corrientes de aire
se dirigen a la selva negra alemana y la funden
en forma de lluvia ácida (así está hoy día de de-
teriorada la selva negra alemana, al recibir inmi-
sión desde puntos de emisión muy distantes).
De ese modo, encontramos diferentes
tipos de emisiones (lo que se libera a la
atmósfera) y diferentes tipos de inmi-
siones (la contaminación que se recibe):
• LAS EMISIONES: pueden ser de ori-
gen natural (por ejemplo: erupcio-
nes volcánicas, tempestades de pol-
vo) o de origen antropogénico, es
decir, emisiones introducidas a la
atmósfera por la actividad del hom-
bre (por ejemplo: emisiones del
transporte, calefacciones, industria,
transporte, producción de energía,
refinerías, etc).
Cabe señalar que las fuentes de ori-
gen natural tienen mayor peso en la
contaminación atmosférica para con-
taminantes como los aerosoles y el
CO, mientras que las fuentes antro-
pogénicas tienen mayor peso en la
contaminación debida al metano
(CH4) y a los compuestos de azufre.
• LAS INMISIONES: pueden ser gases
o aerosoles atmosféricos. Dentro
de estos últimos encontramos los
abióticos (son los más comunes y
pueden presentarse bien en suspen-
sión en el aire o bien como partículas
sedimentables) y los bióticos (son los
que tienen origen natural; un ejem-
plo lo constituye la inmisión de polvo
de soja, que tiene su origen en el in-
adecuado transporte y movilización
del haba de soja; otro ejemplo de
contaminante biótico es el polen).
MÓDULO-II 06-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
TIPOS DE CONTAMINANTES ABIÓTICOS
Los contaminantes abióticos (o quími-
cos) son, tal y como ya hemos comen-
tado, los más comunes. Dentro de estos
podemos encontrar dos categorías:
• GASEOSOS: pueden ser primarios,
es decir, que se encuentran como ta-
les en la atmósfera (SO2, NOX, CO,
hidrocarburos, etc.) o secundarios,
es decir, que se forman en la atmós-
fera por distintas reacciones quími-
cas (03, PAN1). Los secundarios son
resultado de la transformación de los
primeros, y los podemos medir a
mucha distancia de donde se han
emitido los primarios.
• PARTÍCULAS: son los contaminantes
que mayor importancia están adqui-
riendo en los últimos tiempos. Pue-
den ser partículas del polvo, del
humo, de brumas, de aerosoles, etc.
EFECTOS SOBRE LA SALUD
Los efectos sobre la salud pueden ser
globales (efecto invernadero por CO2,
NO2, metano y halocarburos2; y pérdida
de la capa de ozono) o individuales. La
protección de la salud trata más de pro-
tegernos de estos últimos.
Los efectos reales sobre la salud de los
individuos por parte de la contaminación
atmosférica son tremendamente com-
plejos de estudiar, debido a la imposibi-
lidad de realizar estudios empíricos (ex-
perimentales). Sin embargo, sí que po-
demos hablar de que producen un
aumento de la mortalidad general y
específica, como algunos estudios eco-
lógicos3 demuestran.
Además, está demostrada la influencia
de la contaminación atmosférica sobre
la salud atendiendo al tipo de exposi-
1
Nitratos de peroxiacilo (PeroxyAcyl Nitrates).
2
Carburos halogenados.
3
Estudio ecológico: son aquellos en los que se asume
que toda la población objeto de estudio está expuesta a
las mismas sustancias de riesgo.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
ción. Es decir, exposiciones agudas a
altas concentraciones de sustancias
ambientales lesivas producen efec-
tos sobre la salud, así como exposi-
ciones crónicas a bajas concentra-
ciones de sustancias lesivas.
Sin embargo, el efecto real de las expo-
siciones crónicas es más difícil de obser-
var, ya que presenta el problema de la
mayor dificultad a la hora de aislar el
efecto de la causa, lo cual no ocurre con
las agudas. Por ejemplo: en Cartagena se ha
podido observar una mayor incidencia de cáncer
de pulmón y no se sabe por qué. Sin embargo,
es bien conocida la enorme polución que existía
en LA Grandiosa Ciudad Imperial sobre los años
70-80. Es difícil aislar la causa por lo que, a pe-
sar de las evidencias, no es posible afirmar con
rotundidad que esa gran incidencia sea debida a
la contaminación atmosférica.
Para poder conocer los efectos de la
contaminación tendremos que tener en
cuenta:
− Que el adulto inhala 5L/min. de aire.
− El agente lesivo.
− Su estructura física (gas, humo, ae-
rosol, partícula).
− El tiempo de exposición.
− El tiempo de latencia.
− Las circunstancias medioambienta-
les.
− La susceptibilidad del receptor.
− La posible asociación de contaminan-
tes.
− Otros...
¿QUÉ EFECTOS PRODUCE LA CONTAMI-
NACIÓN ATMOSFÉRICA SOBRE LA SALUD
DE LOS INDIVIDUOS?
La contaminación atmosférica puede
producir:
− Exceso de muertes como conse-
cuencia de la contaminación atmos-
férica en las ciudades. Los incremen-
tos diarios en los niveles de conta-
minantes atmosféricos se asocian, a
06-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
corto plazo, con un aumento en el
número de defunciones en las ciuda-
des españolas.
− Incrementos de 10 µg/m3 de los
dióxidos de azufre (SO2) y de ni-
trógeno (NO2) se asocian con
aumentos del 0,5 y 0,6% de la
mortalidad. Un incremento del
mismo orden de los llamados humos
negros provoca el 0,8% más de de-
funciones diarias.
− Aumento de enfermedades circu-
latorias. El incremento de monóxido
de carbono aumenta en un 2,3% la
mortalidad debida a enfermedades
circulatorias y en un 3,2% la debida
a enfermedades respiratorias.
− Aumento de enfermedades respi-
ratorias. Los óxidos de nitrógeno y
azufre aumentan en un 1,2% la mor-
talidad de tipo respiratorio y un
0,6% y 0,8%, respectivamente, las
enfermedades del aparato circulato-
rio.
− Aumento de los ingresos hospita-
larios debidos a enfermedades car-
diovasculares e isquemia en las 7
ciudades europeas estudiadas au-
mentan significativamente cuando se
incrementa el nivel de SO2 durante
ese día y el anterior.
− Exacerbación de casos de asma
severa, producida por el aumento
del dióxido de nitrógeno y del ozono
y causan la muerte de esos pacien-
tes.
PRINCIPALES CONTAMINANTES
Los contaminantes atmosféricos más
importantes son: el monóxido de carbo-
no, los óxidos de nitrógeno, el ozono,
los óxidos de azufre y las partículas.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
MONÓXIDO DE CARBONO
El CO tiene una importancia vital, ya
que:
− Se une a la hemoglobina (dando
lugar a la carboxihemoglobina),
compitiendo así con el oxígeno y evi-
tando que éste pueda ser transpor-
tado por la hemoglobina. La afinidad
química de la hemoglobina por el CO
es 220 veces mayor que por el oxí-
geno.
− La reducción de la capacidad de
transporte de oxígeno de la san-
gre es proporcional a la cantidad
presente de COHb, pero la cantidad
de oxígeno disponible para los teji-
dos se reduce más todavía por la in-
fluencia inhibidora de la COHb sobre
la disociación de cualquier oxihemo-
globina (O2Hb) todavía disponible.
La COHb es disociable totalmente y
una vez terminada la exposición
aguda al CO se excreta por los pul-
mones. Sólo una pequeña cantidad
se oxida a CO2.
Todo esto va a dar lugar, en función
de los niveles en ppm de CO, a un
efecto fisiológico. Así:
− Un nivel de 200 ppm en 3 horas o
de 600 en 1 hora produce dolor
de cabeza.
− Un nivel de 500 ppm en 1 hora o
1000 en 30 minutos produce ma-
reos, zumbidos de oídos, náu-
seas, palpitaciones, etc.
− Un nivel de 1500 ppm en 1 hora
empieza a ser ya sumamente pe-
ligroso para la vida.
− Un nivel de 4000 ppm produce el
colapso, la inconsciencia y la
muerte.
Por otro lado, el CO también contri-
buye a la formación a largo plazo de
placas de ateroma, así como tam-
bién produce exacerbación de pro-
cesos cardíacos que ya existían.
06-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ÓXIDOS DE NITRÓGENO
De ellos tenemos que destacar:
− Existen seis formas relevantes: óxido
nitroso (N2O), óxido nítrico (NO), di-
óxido de N (NO2), trióxido de N
(N2O3), tetraóxido de N (N2O4), y
pentaóxido de N (N2O5). De ellos el
mayor tóxico es el NO2.
− Efecto sobre humanos y animales:
alteración respiratoria con reac-
ción inflamatoria. La exposición
continuada fibrosa los bronquiolos,
los estrecha y produce enfisema. Los
escolares son más sensibles.
− El NO2 puede irritar los pulmones y
predispone, ya que abate la resisten-
cia del organismo, a contraer dife-
rentes infecciones respiratorias,
como la gripe.
− El NO2 participa del smog fotoquí-
mico4 al combinarse con las radia-
ciones energéticas (como las solares)
dando lugar a NO + O-, combinándo-
se éste último con O2 para dar O3
(ozono), el cual puede acabar produ-
ciendo PAN. Una medida que podríamos
establecer (y de hecho se lleva a cabo en
E.E.U.U.) para evitar esto sería la de evitar
echar gasolina durante las horas diurnas, ya
que SOL + GASOLINA (hidrocarburos) =
OZONO.
Del ozono y su importante papel en la
contaminación atmosférica hablaremos
en el próximo apartado.
4
Nota de MMC: Smog = concepto de origen anglosa-
jón que reúne en una las palabras smoke & fog. De ello
se deduce que el smog se caracteriza por la presencia de
un ambiente de niebla con aspecto de humareda o pol-
vareda que se expande en las ciudades contaminadas.
En concreto el “smog fotoquímico” se dio por primera
vez en Los Ángeles en 1943, su aspecto es de una niebla
de color pardo rojizo que reúne las características men-
cionadas en la explicación. La inversión térmica en una
ciudad (aire más caliente y poco contaminado que hace
de tapadera por encima del aire más frío contaminado
que baña la ciudad) es lo que propicia la persistencia del
smog. ☺
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
OZONO
Respecto al ozono cabe señalar que:
− Las concentraciones máximas tienen
lugar sobre el mediodía y descienden
sobre la tarde.
− Durante 1 hora, niveles de 200
µgr/m3 tienen un efecto leve sobre la
función pulmonar, mientras que ni-
veles de 400 µgr/m3 tienen un
efecto grave.
− Produce mayor frecuencia de irrita-
ción ocular, de nariz y de gargan-
ta.
− Provoca una disminución del rendi-
miento atlético.
− Puede dar lugar a alteraciones fun-
cionales pulmonares en niños.
− Aumenta la frecuencia de ata-
ques de asma.
− Se ha observado que aumenta la
frecuencia de ingresos hospitala-
rios por EPOC.
Por otro lado, existe una directiva y un
Real Decreto que adoptan una serie de
actuaciones para los distintos valores
del ozono del aire.
Valores objetivos para la protección de
la salud humana son:
− Máximo de las medias octohora-
rias: 120 µg/m3 (no deberá superar-
se más de 25 días por año de pro-
medio en un periodo de 3 años).
− Umbral de información a la pobla-
ción: 180 µg/m3 como valor medio
en 1 hora. Si se alcanza dicha cifra es de
obligado cumplimiento informar mediante los
medios públicos a la población, es un estado
de pre-alerta.
− Umbral de alerta a la población:
240 µg/m3 como valor medio en 1
hora. Si se alcanza dicha cifra es de obliga-
do cumplimiento informar mediante los me-
dios públicos a la población, indicando a los
enfermos pulmonares y al resto de la pobla-
ción susceptible que permanezcan en sus
hogares hasta que cese la contaminación.
06-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ÓXIDO DE AZUFRE
Este gas incoloro y con sabor ácido pi-
cante, es percibido por el olfato en con-
centraciones hasta de 3 ppm a 5 ppm.
Cuando se encuentra en niveles de 1 a
10 ppm induce al aumento de la fre-
cuencia respiratoria y el pulso.
Cuando alcanza las 20 ppm produce
una fuerte irritación en ojos, nariz y
garganta, incrementa las crisis as-
máticas y recrudece las alergias
respiratorias.
Si la concentración y el tiempo de expo-
sición aumentan, se producen afec-
ciones respiratorias severas. Una
exposición a 400-500 ppm, aunque sea
corta, puede resultar fatal para el
organismo al producir y agravar
ciertos padecimientos cardiovascu-
lares.
PARTÍCULAS
Entre un 40% y un 60% de la con-
taminación por material particulado
atmosférico se debe al tráfico (influ-
ye la erosión de las carreteras). La lluvia
facilita el efecto arrastre de estas partí-
culas. Señalar como anécdota que un motor
diesel de un vehículo mediano emite entre 20 y
30 microgramos de partículas por kilómetro reco-
rrido, frente a los menos de 5 microgramos de un
motor de gasolina.
El potencial de impacto de las partículas
sobre la salud humana está en relación
tanto con su composición, como con
su tamaño. Las partículas de menos de
2,5 micras llegan hasta los bronquiolos
y las de menos de un nanómetro pue-
den penetrar incluso en la circulación
sanguínea.
Las características que tienen las partí-
culas son las siguientes:
− Gran penetración.
− Se encuentran tanto en exterior co-
mo en interior.
− Se correlacionan bien la concentra-
ción individual y la de la ciudad.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
− La deposición de partículas finas en
sujetos con obstrucciones crónicas es
mayor que en los sanos.
− Respirar partículas cambia el rit-
mo cardíaco por posible cambio
del equilibrio simpático. En un estu-
dio en Cartagena se observó que al aumentar
el promedio de concentraciones máximas de
un día para otro aumentaban significativa-
mente los ingresos hospitalarios por enfer-
medades cardio-respiratorias, sobre todo en
ancianos.
− Según tamaño se clasifican en:
 Sedimentables: de más 10 µm
 Suspendidas: tienen entre 0,1-
10 µm. Dentro de ellas las más
importantes son las que corres-
ponden a la fracción respirable,
es decir, aquellas que tengan
menos de 2,5µm, que son las que
pueden llegar al árbol bronquio-
alveolar.
− Límites en la UE: 50 µg/m3 al día y
40 al año (que se reducirán a 20 pa-
ra el 1 de Enero de 2010).
CONCLUSIONES APORTADAS POR EL
“ESTUDIO EMECAS”
Según el estudio EMECAS, realizado en
más de 10 ciudades españolas, pode-
mos establecer una serie de conclusio-
nes que afectan a los diversos contami-
nantes atmosféricos:
• La magnitud de la asociación contaminación-
efecto se expresa como el incremento en el
riesgo de morir por aumento de 10 µg/m3 (1
mg/m3 para el CO) en el promedio de las
concentraciones del contaminante en el mis-
mo día y el día anterior a la defunción.
• Para la mortalidad por todas las causas me-
nos las externas, un aumento en 10 µg/m3
en el promedio de las concentraciones del día
simultáneo y el día anterior de humos negros
se asoció con un incremento del 0,8 % (IC-
95%: 0,4-1,1%) en el número de defuncio-
nes diarias.
• Un aumento en 10 µg/m3 en el promedio de
las concentraciones del día simultáneo y el
día anterior de SO2 y de NO2 se asoció con
incrementos del 0,5 % (IC 95%: 0,1- 1,0 %)
06-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
y del 0,6 % (IC 95%: 0,3- 0,8%), respecti-
vamente, de la mortalidad total.
• Un aumento de 1mg/m3 en los niveles de CO
se asoció con un 1,5% (IC 95%: 0,5-2,6%)
más de defunciones diarias.
INTERVENCIÓN SOBRE LA CONTAMI-
NACIÓN ATMOSFÉRICA
Una vez conocemos los efectos de la
contaminación atmosférica, ¿qué ac-
tuaciones son las que debemos lle-
var a cabo? Estas deben ser:
− Cuantificar de forma continuada los
efectos de la contaminación atmosfé-
rica sobre la salud.
− Estimar la importancia de los fac-
tores que pueden interferir en la re-
lación estudiada.
− Proporcionar informes estandari-
zados periódicos sobre los efectos
de la contaminación atmosférica so-
bre la salud.
− Facilitar el flujo de información
entre profesionales de la contamina-
ción atmosférica y de la salud.
− Colaborar con las redes de medi-
ción de la contaminación atmosféri-
ca para que tengan en cuenta la
perspectiva de salud pública.
− Proporcionar distintos escenarios
de reducción de la contaminación
atmosférica que puedan ser evalua-
dos por los utilizadores.
Sin embargo, podríamos pensar: ¿para
qué preocuparnos sobre la contamina-
ción atmosférica si pasamos hasta el
60% de nuestro tiempo en nuestro do-
micilio y hasta el 25% en el trabajo, tal
y como demuestran diferentes estudios?
Hay que saber diferenciar entre los con-
ceptos de contaminación interior y de
contaminación laboral.
CONTAMINACIÓN INTERIOR
Antiguamente las casas solían estar bien
ventiladas, sin embargo hoy día nos en-
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
contramos con ambientes cada vez más
herméticos (no se renueva el aire, los
aparatos de aire acondicionado no se
revisan, existe mayor humedad en las
casas, etc.), lo que da lugar al que se
conoce como “El síndrome del edifi-
cio enfermo”:
− Este síndrome consiste en un con-
junto de síntomas inespecíficos
como fatiga, irritación conjuntival,
tos, congestión nasal, cansancio,
mareos febrícula, mialgias, y decai-
miento sin una causa aparente.
− Se dice que un edificio está en-
fermo cuando el 30% de sus
ocupantes padecen dichos sín-
tomas.
− El síndrome del edificio enfermo ha
sido relacionado con niveles
existentes en el aire de com-
puestos orgánicos volátiles (CO-
Vs), producidos por especies biológi-
cas como los hongos pertenecientes
a las especies Penicillium roqueforti,
Aspergillus flavus, etc; o a bacterias
tipo Streptomyces griseus y Strep-
tomyces odorifer.
CONTAMINACIÓN LABORAL
Por otro lado tenemos la contaminación
laboral, que consiste en la inhalación
de sustancias con capacidad poten-
cial de producir daño o molestia a
corto, medio o largo plazo, produci-
da por o en el tipo o lugar de traba-
jo. Los ejemplos de patología debida a
contaminación laboral más conocidos
son:
• Neumoconiosis
• Silicosis
• Asbestosis
• Pulmón del granjero
• Fibrosis pulmonar
06-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
EN RESUMEN…
En conclusión, las actividades preventi-
vas que deben realizarse en el ámbito
de la contaminación atmosférica van a
ser fundamentalmente tres:
1. Evitar la contaminación: mediante
la aplicación de políticas normativa-
mente adecuadas, correctamente
implementadas por las empresas, y
rigurosamente vigiladas por los po-
deres públicos; así como realizando
tareas de higiene industrial (adecua-
ción de los procesos, de la maquina-
ria, de la normativa, etc).
2. Evitar la exposición: vigilando los
niveles de contaminación y usando
protección respiratoria en los casos
que sea necesario.
3. Diagnosticar la exposición: en
caso de que no pueda evitarse que
sea detectada a tiempo para poder
llevar a cabo las medidas oportunas.
CONTROL Y POTABILIZACIÓN
DEL AGUA
Existe una gran normativa que regula
los diferentes tipos de agua, ya sean
aguas naturales, potables, recreativas
(piscinas, playas), residuales, terapéuti-
cas o agrícolas. En la Región de Murcia exis-
ten varios reales decretos a tal efecto, como por
ejemplo: criterios de calidad de las aguas de
consumo humano; criterios higiénicos sanitarios
para el control y prevención de la legionelosis;
calidad de las aguas de baño; criterios higiénicos
sanitarios de las piscinas de uso público de la
Región de Murcia; etc.
Esto se debe a que existe una enorme
cantidad de enfermedades infeccio-
sas (tanto bacterianas como víricas,
parasitarias o fúngicas) que pueden
ser transmitidas a través de los sis-
temas de agua, bien a través de la
ingesta de agua de consumo, o bien
mediante el uso de aguas con fines in-
dustriales, recreativos, terapéuticos,
relajantes o estéticos.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
Por otro lado también tienen gran im-
portancia la existencia de importan-
tes enfermedades no infecciosas
transmitidas por el agua, como las
producidas por la presencia en el agua
de pequeñas cantidades de sustancias
tóxicas como microcistina, acrilamida,
epiclorhidrina o bisfenol A, etc. Especial
relevancia tienen sustancias como el
Bisfenol A, ya que actúan como disrup-
tores endocrinos5, habiéndose detecta-
dos en casos de cáncer de mama y en
casos de esterilidad en varones.
POTABILIZACIÓN DEL AGUA EN LA
REGIÓN DE MURCIA
En la Región de Murcia las distintas
normativas establecen que el agua po-
table que llega a nuestras casas debe
tener las siguientes características:
− Dispondrá en todo momento de
cloro residual libre en concentra-
ción mínima de 0,2 ppm y máxi-
ma de 1 ppm en el grifo del con-
sumidor. Cuando el gestor, en el
ámbito de sus competencias, en-
cuentre en el agua un nivel inferior a
0,2 ppm de cloro, realizará un análi-
sis microbiológico del agua.
− La concentración de aluminio no
será superior a 200 µg/l.
− La concentración de sulfatos no se-
rá superior a lo recomendado por la
OMS (600 mg/l).
− Los gestores de redes de distribu-
ción, municipales o privados, contro-
larán la calidad del agua vigilando
especialmente la posible formación
de trihalometanos y la ausencia de
Legionella. Realizarán las mejoras
en la infraestructura necesarias para
que el agua distribuida no supere el
valor de 100 µg/l de trihalometanos
en el año 2007.
5
Disruptor endocrino: sustancia química que no tiene
origen humano, pero que cuando entra en el organismo
es capaz de producir un efecto endocrino a muy bajas
dosis.
06-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− La importancia de los niveles de
cloro libre residual radica en que si
estos son muy elevados pueden dar
lugar (mediante el contacto del cloro
con la materia orgánica) a los triha-
lometanos, los cuales han demostra-
do aumentar la incidencia de cáncer
de vejiga.
CONTROL DEL AGUA DE CONSUMO
HUMANO
Según otra normativa, el control de la
calidad del agua de consumo humano se
engloba en los apartados de:
− Autocontrol.
− Vigilancia sanitaria.
− Control del agua en el grifo
del consumidor.
Un método muy importante para el con-
trol de la calidad del agua es el “Siste-
ma de Información Nacional de
Aguas de Consumo” (SINAC), que
consiste en una aplicación informática,
basada en Internet, que tiene como
objetivo identificar, a nivel nacional,
la calidad sanitaria de las aguas de
consumo, las infraestructuras de los
sistemas de abastecimiento, desde la
captación hasta la distribución de agua,
ya sea a través de redes de distribución
públicas o privadas, cisternas y depósi-
tos móviles o fijos, así como los labo-
ratorios que realizan el control de la
calidad del agua.
Es obligatoria la utilización y suministro
de datos en soporte informático al SI-
NAC para todas las partes implicadas en
el suministro de agua de consumo
humano (municipios, empresas abaste-
cedoras, laboratorios, etc).
Por otro lado, existen otra serie de nor-
mativas reguladores (en este caso eu-
ropeas) que establecen el control de
las sustancias para el tratamiento
del agua destinada a la producción
de agua de consumo humano.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
CONTROL DE LA LEGIONELOSIS
Para el control de la legionelosis se han
dispuesto reglamentos que definen las
instalaciones según el riesgo de trans-
mitir la Legionella:
• Alto riesgo. Son:
o Torres de refrigeración, conden-
sadores evaporativos y sistemas
de enfriamiento evaporativo.
o Sistemas de agua caliente sanita-
ria.
o Piscinas terapéuticas con movi-
miento. Bañeras de hidromasaje.
• Bajo Riesgo. Son:
o Depósitos de agua potable.
o Grifos, duchas y sistemas de con-
ducción de agua potable.
o Sistemas de agua contra incen-
dios.
o Fuentes ornamentales.
o Sistemas de riego por aspersión.
o Humidificadores.
o Otros sistemas que aerosolicen el
agua.
o Equipos de oxigenoterapia y tera-
pia respiratoria.
INDICADORES RELEVANTES PARA EL
ANÁLISIS DE LA POTABILIDAD DEL
AGUA
Los indicadores que nos ayudan a cono-
cer la calidad del agua de consumo pue-
den ser indicadores de contaminación
fecal, indicadores de la dureza del agua
y el cloro libre residual.
INDICADORES DE CONTAMINACIÓN FECAL
Tendremos que buscar la ausencia de:
− Colonias de bacterias por ml. de
agua cultivada: debe haber menos
de 10. Estas bacterias pueden ser
06-11
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coliformes (Enterobacter), E. Coli,

Streptococcus fecalis, clostridios sul-
fito-reductores, etc.
− Indicadores químicos indirectos:
cloruros, nitratos, nitritos, amoniaco.

INDICADORES DE DUREZA
La dureza del agua consiste en el conte-
nido que ésta tenga de sales de calcio y
magnesio. Cuando el agua es dura
disminuye el riesgo de enfermeda-
des cardiovasculares. En Murcia te-
nemos aguas duras6.
Las desaladoras caseras hacen el agua
más blanda, lo que aumenta el riesgo.
INDICADORES DE CLORO LIBRE RESIDUAL
El cloro tiene como misión la desin-
fección del agua, es decir, garantiza
que el agua esté libre de patógenos y
evita que se contamine en las conduc-
ciones.
El cloro es una sustancia muy soluble en
agua, que se puede utilizar en forma
líquida, sólida o gaseosa. Es más utili-
zado como gas o hipoclorito sódico.
La cloración se ve afectada por:
− Bajas temperaturas.
− Tiempo de contacto entre desinfec-
tante y microorganismos.
− Turbidez del agua.
− Compuestos orgánicos insaturados.
− Agentes reductores.
Con los ácidos húmicos (presentes en la
materia orgánica) produce hidrocarbu-
ros clorados (trihalometanos) que, como
ya vimos, aumentan la incidencia del
cáncer de vejiga.
A continuación, en la fig-6.1, podemos
observar las dos formas químicas en las
que se puede presentar el cloro según el
pH del agua:
6
El agua dura hace menos espuma con el jabón. ☺
Fig-6.1. Esquema de las dos posibles formas
químicas del cloro en aguas potables.
Hay que tener en cuenta que el ión hi-
poclorito es 80 veces menos desin-
fectante que el ácido hipocloroso.
Por tanto, el problema está en mantener
un pH del agua no demasiado elevado
ya que, de lo contrario, tendremos más
cantidad de ión hipoclorito y por tanto
su capacidad desinfectante será menor.
Una vez tenemos el cloro en forma de
cloro residual libre, éste actúa sobre la
materia orgánica y produce cloraminas
(cloro residual combinado). Esta reac-
ción también puede ser reversible, de
modo que podrán separarse las aminas
del cloro, teniendo de nuevo cloro resi-
dual libre que podrá volver a actuar co-
mo desinfectante a largo plazo.
Atendiendo a esta reacción reversible, a
medida que vamos aumentando el pH
del agua (ver figura 6.2), tendremos
que aumentar las cantidades de cloro
residual libre en el agua, ya que gran
parte de este se irá transformando en
ión hipoclorito como ya hemos señalado
anteriomente.
Figura 6.2. Concentración de cloro residual
libre y cloro residual combinado que deben
tener las aguas potables de consumo públi-
co en el grifo del consumidor de acuerdo
con el pH del agua.

TEMA 06 MÓDULO-II 06-12

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
OZONIFICACIÓN Y FLUORACIÓN DEL
AGUA
En primer lugar hablaremos de las ven-
tajas y desventajas del ozono:
− Es una forma alotrópica de oxígeno
con gran poder de oxidación.
− Es eficaz contra algunas formas de
resistencias.
− Es eficaz para una amplia gama de
pH y temperatura.
− Elimina olores y sabores desagrada-
bles. De hecho, hasta hace bien poco se uti-
lizaba en algunos establecimientos para eli-
minar malos olores como los de los aseos. Su
uso a tal efecto ha sido desestimado debido a
su efecto nocivo.
− Precisa menos tiempo de contacto
que el cloro y apenas produce sus-
tancias como los trihalometanos.
− A veces se usa con cloro (a baja do-
sis para aumentar el efecto residual).
− Si el agua tiene bromuros, los oxida
y se producen bromatos (canceríge-
nos genotóxicos a niveles no detec-
tados).
− Tiene un coste elevado.
− Es inestable (se debe generar en la
misma planta potabilizadora).
Respecto a la fluoración del agua, tie-
ne como objetivo la reducción de la pa-
tología dental en la población. En nues-
tra región el agua de las zonas de Mur-
cia, Cartagena y San Pedro del Pinatar
está poco fluorada, mientras que las de
Mula y Barqueros presentan una mayor
fluoración.
CONTROL DE LAS AGUAS RESIDUALES
Para el control de las aguas residuales
existe un tratamiento primario, secun-
dario y terciario:
• Primario o preliminar: Eliminar
materiales sólidos.
TEMA 06 MÓDULO-II
CMG
• Secundario: Reducir materia orgá-
nica y microorganismos patógenos.
• Terciario: Estabilización iónica.
TRATAMIENTO DE LOS RESI-
DUOS SANITARIOS
Los únicos residuos sólidos que vamos a
tratar en este tema van a ser los sanita-
rios.
Los residuos producidos por un hospital
en su mayoría son muy similares a los
que genera una vivienda, con la diferen-
cia de que se generan unos 3kg de
residuos por cada cama del hospi-
tal.
Sin embargo existen una serie de resi-
duos especiales que deben ser correc-
tamente gestionados (como la sangre,
objetos punzantes, etc.).
Estos residuos suponen un riesgo tanto
para el personal laboral como para el
resto de los ciudadanos y pueden clasifi-
carse en:
1. RESIDUOS INFECCIOSOS: mayor ries-
go los residuos con gérmenes no en-
démicos. Se incluyen cultivos y re-
servas de agentes infecciosos. Tam-
bién son muy peligrosos los residuos
de pacientes con Creutzfeldt-Jacob.
2. OBJETOS CORTANTES Y PUNZANTES:
mayor riesgo los usados por pacien-
tes con fiebres hemorrágicas, fiebre
de Ébola, rabia, peste, tularemia,
Creutzfeldt-Jacob, etc.
3. RESTOS DE ÓRGANOS ANATÓMICOS:
segregación y eliminación en función
de su entidad y de las características
del paciente del que proceden.
4. RESIDUOS DE ANIMALES DE EXPERI-
MENTACIÓN: en función del germen
inoculado, así como los lechos y ma-
terial de estabulación.
5. LÍQUIDOS CORPORALES, SANGRE Y
HEMODERIVADOS EN FORMA LÍQUIDA:
no son peligrosos salvo si se trata de
06-13
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

aquellos de los pacientes referidos 3. Ya por último, se introdujo el con-

anteriormente.
CONTROL HIGIÉNICO DE LOS
ALIMENTOS
Únicamente resaltaremos sobre este
aspecto las características de la Ins-
pección Sanitaria, que consiste en un
método de evaluación sistemática para
la detección y la identificación de los
factores de riesgo.
Para ello se llevan a cabo “análisis de
riesgos y de puntos críticos de con-
trol”:
• RIESGOS: cualquier propiedad bioló-
gica, química o física que afecte ad-
versamente a la inocuidad de los ali-
mentos.
• PUNTOS CRÍTICOS DE CONTROL: son
aquellos que se establecen para ase-
gurar la implementación de las me-
didas preventivas.
cepto de promoción de la salud,
que supone un desarrollo integral de
las condiciones de trabajo.
Como conclusión, tenemos que indicar
la existencia de la Ley de Prevención
de Riesgos Laborales, que obliga al
empresario a las siguientes actividades
preventivas:
1. Evaluación de riesgos.
2. Planificación de la prevención:
mediante la elaboración de un plan
de prevención con el objetivo último
de preservar la salud de los trabaja-
dores y como objetivo intermedio de
eliminar, controlar y reducir los ries-
gos.
3. Servicio de prevención: vigilancia
de la salud.
4. Plan de emergencia y primeros
auxilios.

EN RESUMEN...
SALUD LABORAL Es de vital importancia la protección de
La definición de Salud Laboral ha ido la salud mediante actuaciones medio-
teniendo distintos objetivos a medida ambientales ya que el 20% de la mor-
que se ha ido desarrollando: talidad total es producida por el
medio-ambiente.
1. En primer lugar, trataba de evitar la
enfermedad mediante procedimien-
tos sancionadores e indemnizantes.
2. En segundo lugar, dándose cuenta
de la inefectividad del método san-
cionador, trató de preservar la sa-
lud:
a) Actuando sobre el ambiente
laboral (higiene analítica).
b) Estudiando dosis respuesta
(higiene teórica).
c) Estudiando la situación higié-
nica en el medio laboral y eva-
luando (higiene de campo).
d) Buscando soluciones a los
problemas encontrados (higie-
ne operativa).

TEMA 06 MÓDULO-II 06-14

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TEMA 07
PROMOCIÓN DE LA EQUIDAD
DE GÉNERO EN SALUD.

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: J.A. Egea, M.A. Torrente, Mª.A. Verdú).
PROFESORA: E. Ramos
CONTENIDOS: 1) Cómo influye el patriarcado y la organización económica en las desigualdades
en salud entre mujeres y hombres. 2) Repercusión de la anterior en los distintos indicadores de
la salud de mujeres y hombres. 3) Influencia de lo anterior sobre la organización primaria de la
sociedad y cómo modificarlo. 4) Organización social del trabajo. De dónde partimos y hacia
dónde debemos caminar. 5) Feminización de la pobreza. 6) Organización sanitaria actual y la
perspectiva de género para su modificación.
OBJETIVOS: 1) Conocer y ejemplificar el papel de las condiciones sociales en la construcción de
la identidad de género y sus efectos sobre las desigualdades en salud de mujeres y hombres.
2) Demostrar que la equidad de género es una filosofía necesaria, posible, y de justicia social.
3) Investigar los determinantes sociales diferentes de mujeres y hombres en las distintas eta-
pas de la vida desde el nacimiento hasta la muerte.

ESQUEMA DEL TEMA:

SALUD DE LAS MUJERES .............................................................................................................................................................2

DESIGUALDAD DE LA MUJER EN SALUD Y ENFERMEDAD ...........................................................................................................2
SITUACIÓN DE LA MUJER EN EL MUNDO.......................................................................................................................................2
UNA SOCIEDAD PATRIARCAL ......................................................................................................................................................2
SITUACIONES NEGATIVAS QUE VIVE LA MUJER GENERADAS POR UNA SOCIEDAD PATRIARCAL .....................................2
ORGANIZACIÓN SOCIAL .............................................................................................................................................................5
ESTRUCTURA ECONÓMICA ...............................................................................................................................................................5
ESTRUCTURA IDEOLÓGICA ..............................................................................................................................................................5
EL MOVIMIENTO FEMINISTA ......................................................................................................................................................5
LA IGLESIA, CLARO PATRIARCADO ...........................................................................................................................................5
EL TRABAJO SUMERGIDO ............................................................................................................................................................5
ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA .....................................................................................................................................................5
LEYES QUE BENEFICIAN A LA MUJER .........................................................................................................................................6
LA LEY NO GARANTIZA LA IGUALDAD DE LA MUJER................................................................................................................6
COMPLEMENTACIÓN DE LAS TRES ESTRUCTURAS SOCIALES Y EL CAPITALISMO...................................................................6
NÚCLEO ECONÓMICO ...................................................................................................................................................................6
NÚCLEO POLÍTICO........................................................................................................................................................................7
NÚCLEO CULTURAL.......................................................................................................................................................................7
EL GRAN PROBLEMA: LA VIOLENCIA COMO “FORMA DE VIDA”............................................................................................7
EDUCACIÓN DE LOS CHICOS EN EL SIGLO-XXI.............................................................................................................7
EDUCACIÓN DE LOS NIÑOS .............................................................................................................................................................7
PROGRAMAS ESCOLARES .................................................................................................................................................................8
CULTURA DE LA VIOLENCIA.............................................................................................................................................................8
LA TELEVISIÓN Y EL CINE ...........................................................................................................................................................8
LA MÚSICA.....................................................................................................................................................................................8
EL DEPORTE...................................................................................................................................................................................9
CONCLUSIONES ............................................................................................................................................................................9

TEMA 07 MÓDULO-II 07-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
SALUD DE LAS MUJERES
A lo largo de este tema vamos a tratar
la salud y enfermedad de las mujeres,
pero no lo haremos desde un punto de
vista biológico, sino desde una perspec-
tiva social y cultural.
DESIGUALDAD DE LA MUJER
EN SALUD Y ENFERMEDAD
Biológicamente, la salud de la mujer
tiende a ser de mejor calidad que la de
los hombres, pero en tal que la relacio-
nemos con su vida social y su ambiente
cultural, ésta deja automáticamente de
serlo para pasar a ser de mucha peor
calidad que la de los hombres.
En el sexo masculino prima, por tanto,
una salud de más calidad a pesar de ser
el sexo con mayores índices de mortali-
dad evitable: el varón se mata en acci-
dentes de tráfico, en guerras, etc… La
mujer posee una salud de peor cali-
dad, hecho al que hay que sumar el
claro liderazgo de ésta en las tasas
de mortalidad no evitable: mortalidad
en el parto, violencia de género, etc…
que son todas ellas situaciones que vie-
nen condicionadas y que no se dan en el
hombre.
Desde que surgió el movimiento femi-
nista, se ha comenzado a estudiar cuál
es la situación real de las mujeres en el
mundo. A día de hoy, aún queda mucho
por hacer…
SITUACIÓN DE LA MUJER EN
EL MUNDO
La desigualdad entre hombres y muje-
res no es la misma en todos los países
del mundo, pues hay lugares donde la
desigualdad es extrema mientras que en
otros parece que se encuentra levemen-
te más controlada. Sea como fuere, la
tendencia que impera no es otra si-
TEMA 07 MÓDULO-II
CMG
no el dominio del patriarcado o an-
drocentrismo como eje social.
UNA SOCIEDAD PATRIARCAL
Las desigualdades de la mujer suponen
un tema banal y poco interesante para
gran parte de los gobiernos del mundo
que, como es evidente, no hacen nada
para solucionarlo. Sin embargo, otros
gobiernos deciden aventurarse sutil-
mente en la realización de protocolos de
actuación contra la desigualdad de la
mujer.
Lo que queda muy claro es que, en la
sociedad de hoy día, y nos movamos al
nivel que nos movamos, el rol femeni-
no queda notoriamente dictaminado
por el varón siguiendo una tenden-
cia patriarcal o androcentrista. El
patriarcado centra el eje social en el
varón y tiende a menospreciar a la mu-
jer en todos los sentidos.
SITUACIONES NEGATIVAS QUE VIVE
LA MUJER GENERADAS POR UNA SO-
CIEDAD PATRIARCAL
En torno a la mujer sobrevuelan
gran cantidad de situaciones alta-
mente nocivas, provocadas por una
sociedad patriarcal, que dinamitan
su vida: el mercado de la belleza, el
mercado del sexo, la contracepción y
riesgos del sexo, los abortos, la prosti-
tución, los rituales y mutilaciones, la
violencia doméstica, el empleo y el paro
femenino, la educación de la mujer, el
matrimonio y el divorcio, la pobreza y
las prestaciones sociales… Hablemos un
poco de todo ello.
EL MERCADO DE LA BELLEZA…
En la sociedad actual se trata a la mujer
como objeto de belleza. En torno a
ello se mueven ingentes cantidades de
dinero: concursos de belleza, revistas
07-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

de belleza, productos cosméticos… la RITUALES Y MUTILACIONES…

injusticia radica, sobre todo, en que la
Es un grave problema cultural donde se
mujer es considerada bella durante no
degrada de forma abrumadora a la mu-
más de 5 a 10 años de su vida, ya que a
jer sin ninguna explicación lógica.
partir de ahí pierde su calidad de “bella”
ante la presencia de arrugas, celulitis,
etc.
CONTRACEPCIÓN Y RIESGOS DEL SEXO…
Los riesgos durante las relaciones
EL MERCADO DEL SEXO… sexuales entre hombres y mujeres son
siempre mayores en ellas. Por un lado
El mercado del sexo se encuentra muy
existe la “injusticia biológica” del
unido al mercado de la belleza. Clasifica
embarazo, es la mujer la única que
a la mujer como objeto de deseo para el
puede quedarse embarazada (con los
varón, como mero producto de con-
problemas que acarrea o puede aca-
sumo sin ningún otro tipo de valor que
rrear), el hombre se despreocupa en
se precie. Además, el mercado del sexo
ese sentido. Además, el varón tiende
lleva muy relacionado el tráfico de mu-
a no colaborar en las medidas de
jeres desde los países más pobres a
profilaxis y contracepción al prescin-
otros más ricos donde son obligadas a
dir del uso de elementos de protección
prostituirse por cantidades ridículas de
tales como el preservativo. Es la mujer
dinero. Las regiones de mayor consumo
la que tiene que velar nuevamente por
de prostitutas traficadas son Europa y
sus propios intereses y tomar las medi-
EE.UU. Este mercado lleva también con-
das contraceptivas que crea oportunas:
sigo a la proliferación del sexo infantil.
píldoras, ligadura de trompas, etc… Ca-
En definitiva, el mercado del sexo per-
be destacar que el número de vasecto-
petúa la desigualdad entre mujeres, las
mías es muy inferior al de ligaduras de
mutilaciones, los secuestros de chicas
trompas en nuestra sociedad, lo cual
jóvenes y pobres1, etc.
nos lleva a pensar en esa despreocupa-
ción del hombre por la mujer en el cam-
po de las relaciones sexuales.
PROSTITUCIÓN Y SALUD…
Siempre se tiende a controlar la salud
de la mujer prostituta. El objetivo es ABORTOS…
claro: que no perjudique con alguna
Muy vinculado al problema anterior vie-
patología de transmisión sexual al
ne el tema de los abortos. Es la mujer la
varón que disponga de sus servicios. Lo
que tiene que verse obligada a abortar,
primero que llama la atención es que,
dado el caso, y no el hombre. Otra vez
mientras que las prostitutas son contro-
es la mujer la que ha de someterse a
ladas, los usuarios varones no se ven
una práctica que entraña graves ries-
sometidos a ningún control, de lo que se
gos para su salud. Este riesgo no es
deduce que estas mujeres están cons-
precisamente despreciable ya que, de
tantemente bajo el riesgo de ser conta-
los 50 millones de abortos que se pro-
minadas con graves enfermedades.
ducen al año en el mundo al menos el
50% implica riesgo de mortalidad ma-
terna por hacerse de modo clandestino.

VIOLENCIA DOMÉSTICA…
1 Supone el asesinato de la pareja. La
Destaca el caso de los secuestros en Ciudad Juárez en
mujer es asesinada a manos de su
el estado de Méjico.

TEMA 07 MÓDULO-II 07-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

compañero sentimental varón. Es un EDUCACIÓN Y UNIVERSIDAD…

problema tremendamente grave que
La tasa de educación es más baja en la
está tomando verdadera importancia en
mujer que en el varón. El analfabetismo
occidente. Es, sin lugar a dudas, un
prima en las mujeres. El analfabetis-
asunto de máxima relevancia a tratar
mo tiene nombre de mujer… A pesar
por los gobiernos. Llegado a este punto
de que el número de mujeres universi-
hemos de señalar que nuestra medici-
tarias va en aumento, éstas cobran has-
na, como medicina androcentrista
ta un 25% menos que los hombres (en
que es, no visualiza ni trata este
España), y además ocupan los pues-
problema de la mujer.
tos de menor importancia. Las jefa-
turas y direcciones son tituladas en su
gran mayoría por hombres. Incluso en
EMPLEO FEMENINO…
el campo de la educación donde al pare-
Este es otro de los caballos de batalla cer trabajan más mujeres que hombres,
de la sociedad actual. Los varones reali- el 95% de los puestos directivos son
zan trabajos remunerados conocidos ocupados por varones. Algo de culpa de
como trabajo productivo, mientras que todo ello la tienen las propias mujeres al
la mujer realiza trabajos no remu- dejarse llevar por un dominio machista.
nerados conocidos como trabajo re-
productivo. Actualmente sólo el 25%
del trabajo productivo es realizado por MATRIMONIO Y DIVORCIO…
la mujer. Por tanto, el hombre ocupa un
Las mujeres acaban por no soportar a
puesto elitista y privilegiado respecto de
los hombres en muchos casos y deciden
la mujer, que se queda en casa traba-
solicitar el divorcio. El fracaso de ma-
jando y no cobra por ello (aunque el
trimonios por esta causa es brutal. Las
trabajo doméstico tiene un valor eco-
mujeres no aceptan la sumisión al
nómico: véase las asistentas del hogar),
hombre y ello está haciendo que el di-
y por tanto no cotizará a la Seguri-
vorcio esté incrementándose de manera
dad Social y no tendrá derecho a
exponencial. Hasta un 60% de las muje-
pensión. La sociedad se escuda en la
res de los países nórdicos se divorcian,
maternidad para defender el trabajo
llegando al 50% en EE.UU. Ello repercu-
reproductivo: la mujer ha de quedarse
te en la estabilidad familiar, y no es un
en casa cuidando a los niños, mientras
problema generado por la mujer,
que el varón va a ganar el pan.
sino que es un problema generado
por la sociedad androcéntrista, es
decir, por el hombre.
PARO FEMENINO…
La mujer presenta mayores tasas de
paro que el hombre. Por lo general, POBREZA…
aunque ella desee trabajar, pocas veces
El 75% de los pobres del mundo son
le es posible dado que la competencia y
mujeres. La pobreza en el mundo
preferencia del contrato del varón
tiene cara de mujer... Un dato intere-
sobre la mujer queda patente. A partir
sante y que nos hace pensar, es que tan
de los 18 años, en España, ya hay una
solo el 1% de las cuentas bancarias del
diferencia abismal entre hombres y mu-
mundo se encuentran a nombre de mu-
jeres: ellas trabajan menos, van di-
jeres. Además, dado que la mujer no
rectas al paro, paro que será forzo-
trabaja productivamente, deja de tener
so tras la maternidad. En los países
derecho a las prestaciones sociales pro-
occidentales la mujer comienza a traba-
pias de un trabajador.
jar tras la etapa materna (>35-40
años).

TEMA 07 MÓDULO-II 07-4

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ORGANIZACIÓN SOCIAL
Cualquier tipo de organización social se
fundamenta en tres pilares:
1. Estructura económica.
2. Estructura ideológica.
3. Estructura administrativa.
A continuación analizaremos cada uno
de estos tres pilares en nuestra socie-
dad, relacionándolo con todo lo que
hemos ido viendo hasta este punto.
ESTRUCTURA ECONÓMICA
¿A qué se dedican hombres y mujeres?
Parece ser que, en nuestra sociedad, los
niños y las niñas viven apaciblemente
durante su niñez sumidos en un ámbito
de igualdad, pero en tal que cumplen
los 18 años comienzan a aparecer
las desigualdades.
Ello coincide con el comienzo del perio-
do laboral donde, como ya sabemos,
existen tremendas diferencias entre
hombres y mujeres en base al trabajo
productivo y reproductivo. Esta des-
igualdad se extiende hasta el final de la
etapa productiva en torno a los 60 o 65
años.
ESTRUCTURA IDEOLÓGICA
La estructura ideológica viene condicio-
nada por la estructura económica, que
determina el pensamiento de la gente, y
por la estructura patriarcal de nuestra
sociedad. La estructura patriarcal
reza que el hombre es el ser supe-
rior que dice a las mujeres lo que
tienen que hacer: la sociedad se
identifica con el hombre, y al hom-
bre con la autoridad.
EL MOVIMIENTO FEMINISTA
El movimiento feminista lo que preten-
de es desordenar esta sociedad de
TEMA 07 MÓDULO-II
CMG
un modo perfectamente consciente
para acabar con el patriarcado. Ser
feminista no quiere decir que se quieran
anteponer los derechos o los principios
de las mujeres por encima de los de los
hombres. Ser feminista es buscar la
igualdad.
LA IGLESIA, CLARO PATRIARCADO
Uno de los ejemplos más claros de pa-
triarcado es la Iglesia, gobernada por
hombres que dicen a la sociedad lo que
tiene que hacer, hombres que incluso
sin experiencia en formar familias
se atreven a dar ordenes y consejos
a las mujeres sobre cómo han de
comportarse en sus casas con sus
hijos y sus maridos. La Iglesia es, si
cabe, el máximo exponente de patriar-
cado en nuestra sociedad.
EL TRABAJO SUMERGIDO
El trabajo sumergido es otro de los indi-
cadores propios de esta estructura ideo-
lógica. En Murcia, por cada tres trabaja-
dores legales hay un trabajador sumer-
gido. Generalmente éstos suelen ser
mujeres, que se conforman con una ba-
ja remuneración económica sin pago de
impuestos y, por tanto, sin derechos.
Por ende, es el hombre el que normal-
mente cotiza y, en consecuencia, es el
único que tiene derechos en esta socie-
dad. Tanto es así que el 95% de la
economía sumergida está dominada
por las mujeres. Es trabajo remune-
rado pero sin derecho a huelga, a
seguridad social, etc… Por supuesto,
al patriarcado le interesa y se beneficia
de que sea la mujer la que se dedique a
estos menesteres sumergidos.
ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA
El reflejo de las leyes es fruto de la con-
frontación entre la estructura económica
y la estructura ideológica. Elaboramos
las leyes en función de lo que al hombre
07-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
le interesa en cada momento. Lo ideal
sería crear leyes en pos de una si-
tuación igualitaria entre hombres y
mujeres, para que de ese modo no
existiera ningún atisbo de desigualdad.
LEYES QUE BENEFICIAN A LA MUJER
Un ejemplo de ley que beneficiaría a la
mujer sería aquella que luchase contra
la economía sumergida obligando a los
patrones a “dar de alta” en la Seguridad
Social a sus trabajadoras.
Otras leyes tienden a reflejar la proble-
mática de la sociedad, por ejemplo la
ley que regula el aborto. A partir de la
creación de dicha ley el número de
abortos legales se disparó, y la sociedad
se alarmó al ver dichas cifras. La reali-
dad es que, gracias a dicha ley, el nú-
mero de abortos clandestinos disminuye
en razón del número de abortos legales
y controlados que aumenta. El número
de abortos es realmente el mismo que
antes de surgir la ley, pero se incremen-
tan las condiciones de seguridad en las
que se realizan, cosa que beneficia sin
duda a la mujer.
LA LEY NO GARANTIZA LA IGUALDAD
DE LA MUJER
A pesar de todas las ventajas que po-
demos pensar que aporta la ley, en in-
numerables ocasiones la ley no garanti-
za la igualdad de la mujer. Las leyes
muchas veces no se cumplen y no se
sanciona a quienes las incumplen. La
ley no garantiza que exista vigencia
de aquello que el Estado quiere que
exista, muchas veces porque el mismo
Estado no pone de su parte para hacer
que se cumpla la ley.
TEMA 07 MÓDULO-II
CMG
COMPLEMENTACIÓN DE LAS
TRES ESTRUCTURAS SOCIA-
LES Y EL CAPITALISMO
En definitiva, las tres estructuras de or-
ganización social: económica, ideológi-
ca, y administrativa; se complementan.
¿Qué hacemos? ¿Cómo pensamos?
¿Cómo nos organizamos? No hemos
de perder de vista que lo que nos inter-
esa es estudiar las desigualdades de
género en la sociedad. Pero… ¿qué en-
tendemos por género? Como género
entendemos todos y cada uno de los
aspectos culturales diferenciales
entre hombres y mujeres. Esto es así
ya que los roles de hombres y mujeres
son cien por cien culturales, donde el
hecho biológico y la genética no debi-
eran apenas influir. En nuestra sociedad
eso no ocurre del todo así, ya que la
diferencia entre hombres y mujeres
queda bien patente desde el mismo
momento en que nacemos: al niño se le
viste de azulito y a la niña de rosita…
haciendo honores a los patrones genéti-
cos y a la biología.
En nuestra sociedad funcionamos si-
guiendo el modelo patriarcal o andro-
centrista que ya venimos diciendo cons-
tantemente, complementado con un
nuevo personaje en esta historia: el ca-
pitalismo. El capitalismo es otro de
los motores de la sociedad. Podemos
estudiar, desde el punto de vista del
capital, tres núcleos: económico, políti-
co, y cultural.
NÚCLEO ECONÓMICO
− Déficit público cero: privatizaciones,
recorte del gasto público, social, no
servicios públicos, recorte de pensio-
nes, recorte de plantillas…
− Deslocalización del capital: no impo-
siciones, supremacía del capital fi-
nanciero…
07-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− Desregulación laboral: trabajo de
bajo precio, temporal, bajos salarios,
minar sindicatos, emigrantes…
NÚCLEO POLÍTICO
− Estado fuerte que garantice la liber-
tad de mercado.
− Las finanzas están por encima de la
soberanía popular: consensos sobre
el aspecto técnico y el modelo eco-
nómico.
− La función de los partidos queda
desvalorizada.
NÚCLEO CULTURAL
− Se fomenta la competitividad.
− Promulga el consumismo e individua-
lismo.
− Desarrolla conflictos: agresividad y
violencia.
EN RESUMEN…
Al capitalismo le interesa que el capital
le dé las mayores rentas posibles. Sólo
le interesan los beneficios, los cua-
les se consiguen creando conflictos
ideológicos. Se pretende que en la so-
ciedad no se entienda nada de su propia
organización, de tal forma que cuanto
más desordenada se encuentre la socie-
dad, más ganará el capitalismo. Trata
de desagregar a los individuos y de
potenciar sus diferencias.
EL GRAN PROBLEMA: LA VIOLENCIA
COMO “FORMA DE VIDA”.
Todo lo hablado hasta el momento va a
provocar que la sociedad apoye o sus-
tente sus valores en la violencia como
forma de vida en todas partes.
La familia va a ser víctima de tres
estamentos de la sociedad: el Esta-
do, la Iglesia, y el Ejército. Estos tres
TEMA 07 MÓDULO-II
CMG
estamentos educan, cada uno a su ma-
nera, a la sociedad. El estamento militar
desde un planteamiento de pura violen-
cia, el eclesiástico inmiscuyéndose en la
vida familiar, y el Estado permitiendo
que se siga educando con violencia (se
permite la televisión violenta, los juegos
violentos, las prácticas violentas…).
Finalmente, lo que ocurre es que se
genera una situación de violencia
colectiva como forma de vida donde
lo que triunfa es el hombre como
“macho” y se infravalora todo lo que
no sea así. Se desconsidera entonces a
la mujer, a los homosexuales, etc…
Además de las mujeres, los propios
hombres son claras víctimas de este
machismo institucional.
EDUCACIÓN DE LOS CHI-
COS EN EL SIGLO-XXI
En este apartado, donde se va a hablar
de la importancia de la educación (que
ya se ha dejado caer en el apartado an-
terior), nos referiremos más concreta-
mente a la educación de los niños, cómo
son los programas escolares, y cuáles
son las bases de la cultura de la violen-
cia.
EDUCACIÓN DE LOS NIÑOS
¿Dónde está el padre? En la mayor
parte de familias el padre está au-
sente en la educación de los hijos, y
para la educación correcta de los niños
la figura del padre resulta esencial.
En los estudios que se realizan a nivel
médico (por ejemplo cuando la madre
va con el niño al pediatra) nunca se pre-
gunta por el padre, ya que éste a penas
tiene relación con el hijo. Por tanto, la
culpa de lo que le pase al hijo, la
responsabilidad de su enfermedad,
siempre recae sobre la madre dado
que es la única que se relaciona con el
07-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
hijo. El mero hecho de no preguntar por
el padre ya supone un evidente sesgo
en la investigación médica, pero esa es
la tendencia a seguir en nuestra socie-
dad.
Muchas veces las propias madres
son las culpables de que el padre no
cuide de los hijos: “¡es que no se
puede dejar a los niños en mano de los
hombres!”, “¡pero cómo va a fregar Pe-
dro los platos, con lo patoso que es!”.
Esas afirmaciones son prejuicios falsos
sobre la capacidad del hombre.
Claro, aunque en la escuela se predique
igualdad, el niño, que no es tonto, ve
cómo su padre se sienta en el sofá a
leer el periódico (a veces porque la pro-
pia madre no le deje hacer las cosas
como antes hemos comentado), cómo
se desentiende de todo, mientras que su
mamá se desvive por él. El niño querrá
siempre que mamá esté a su lado, y
poco o nada querrá saber de papá.
Además, el niño se fija en que las
mamás que no trabajan están más
tiempo con los niños, y ese ideal
pasa a ser el preferente del chiqui-
llo, prefiere que su mamá esté en
casa cuidándole a él todo el rato en
vez de que vaya a trabajar. Ahí es-
tamos forjando ya ciertos ideales de
“madre en casa cuidando niños, y padre
a trabajar”.
PROGRAMAS ESCOLARES
Son necesarios los programas que
eduquen en la convivencia, la igual-
dad, la tolerancia, el respeto... Hoy,
en nuestro país, se pasó de la logse,
que potenciaba unas clases multicultu-
rales, a las leyes de distrito único, se-
gún las cuales cada familia puede elegir
libremente el colegio o instituto donde
llevar a sus hijos. Ello está generando
que ciertos colegios se llenen de inmi-
grantes y chicos problemáticos convir-
tiéndose en “centros de pobres”, mien-
tras que otros colegios promulgan su
potencial elitista: “¿cómo voy a llevar a
TEMA 07 MÓDULO-II
CMG
mi hijo al colegio público ese si está lle-
no de inmigrantes?”. Lejos de culturizar,
este hecho lo que hace es desprestigiar
y desvalorizar a la educación pública.
Ello condiciona en gran parte el fracaso
del sistema educativo actual en España,
potenciando una sociedad fragmentada
donde gobierna todo lo contrario a la
convivencia, la igualdad, la tolerancia y
el respeto…
CULTURA DE LA VIOLENCIA
La cultura de la violencia está provo-
cando una seria insensibilización
del niño: la televisión con sus series y
películas violentas, incluso los dibujos
animados violentos; la publicidad, que
enseña que el hombre es la autoridad y
que la mujer es puro producto, puro
objeto de belleza o de sexo… todo ello
supone un manifiesto planteamiento
violento y sexista.
LA TELEVISIÓN Y EL CINE
La creación de películas violentas donde
las tripas y la sangre se convierten en
los protagonistas de la diversión... La
producción de películas y videos que
degradan a la mujer y la convierten
en objeto de uso y deseo, los pro-
gramas de la prensa rosa donde salen
mujeres discutiendo de sus cuestiones
sentimentales… ¿Y dónde están las
charlas o debates culturales donde sal-
gan mujeres investigadoras presentando
sus descubrimientos o dando sus opi-
niones? Nunca salen mujeres de
ciencia en la tele, nunca se promul-
gan entrevistas culturales a muje-
res…
LA MÚSICA
En el mundo de la música también apa-
rece violencia y sexismo, en la propia
letra de las canciones se destaca lo di-
vertido de la violencia, del satanismo o
de la xenofobia. Los video-clips son
07-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

todos degradantes de la mujer, que

muchas veces participa sin pensarlo en
la propia dinámica androcentrista.

EL DEPORTE
Incluso se llega a promover, en nuestra
sociedad, la diferencia de actividades
entre niños y niñas: las niñas se quedan
en casa ayudando a sus mamás o ju-
gando a las muñecas, mientras que los
niños se van a ver el partido de fútbol
con sus padres. El mundo del deporte
es otro generador de desigualdad,
ya que no se practican deportes
igualitarios. El máximo exponente del
androcentrismo y violencia extrema es
representado por el fútbol. El lugar más
peligroso donde uno puede estar un sá-
bado es en un estadio de fútbol, donde
la violencia que se genera es infinita.
Además la prensa deportiva hace oídos
sordos a las desgracias que ocurren to-
dos los días en relación con este depor-
te, con lo que no existen registros en
papel que verifiquen la violencia que se
genera y por tanto parece que el fútbol
es inocuo, por supuesto eso es lo que le
interesa a la sociedad androcentrista.

CONCLUSIONES
Cualquiera de estos aspectos sirve para
educar a la sociedad. Así es imposible
crear generaciones tolerantes e
igualitarias. En definitiva, se estimula
la difusión de claros mensajes antisocia-
les y antihumanos, cuya génesis radica
en el hombre y la sociedad androcen-
trista que gira a su alrededor.
Con la educación que tenemos, gene-
ramos los hombres y la sociedad que
nos merecemos. Es esencial que se
establezca una lucha contra el pa-
triarcado y el capitalismo, para así
moldear unas estructuras adminis-
trativas óptimas e igualitarias, don-
de el papel de la educación sea
esencial.
Nota de autor: Absuélvaseme de
toda crítica o juicio de valor en re-
lación con la edición de éste polé-
mico tema. En ningún caso me pre-
dico a favor o en contra de cual-
quier punto del mismo. Mi edición
ha sido lo más fiel posible a lo que
la Profesora Elvira Ramos recitó en
clase. Si alguien se siente ofendido
por alguno de los apartados del te-
ma, lamento profundamente que
eso sea así, pero me eximo de la
responsabilidad que ello suponga.
Miguel MC

TEMA 07 MÓDULO-II 07-9

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 8
CONCEPTO GENERAL Y MÉTODOS DE LA
MEDICINA PREVENTIVA

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M. Martín, M.A. Torrente y Mª.A. Verdú)
PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Concepto de medicina preventiva y tipos de prevención. 2) Screening,
consejo, quimioprofilaxis e inmunizaciones. 3) Evidencia científica de las medidas de
prevención. 4) Actividades preventivas de probada efectividad en la práctica médica.
Recomendaciones del USPTF y del PAAPS.
OBJETIVOS: 1) Describir la diferencia entre prevención primaria, secundaria y terciaria.
2) Comprender la importancia de la detección precoz en Medicina Comunitaria. 3) De-
tallar los elementos determinantes para la elección de un programa de detección pre-
coz. 4) Comprender la validación de un método de cribado o de diagnóstico, y el signi-
ficado clínico de la sensibilidad, especificidad y valores predictivos. 5) Razonar como se
establece la pertinencia de las actividades preventivas. 6) Conocer los programas de
prevención que se aplican en la atención primaria en España.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y TIPOS DE PREVENCIÓN.............................................. 2

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD .............................................................................................................. 2
TIPOS DE PREVENCIÓN .............................................................................................................................................. 2
CAUSAS DE MORTALIDAD EN ESPAÑA. (2004) .............................................................................................. 3
DIFERENCIAS ENTRE LA ASISTENCIA CLÍNICA Y LA ATENCIÓN PREVENTIVA .............................................. 3
TIPOS DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS ....................................................................................................... 4
CRIBADOS ...................................................................................................................................................................... 4
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD ............................................................................................................. 4
CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA ....................................................................................................................... 4
SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR PREDICTIVO....................................................................................................5
EL PAPEL DE LA PREVALENCIA ..............................................................................................................................................5
CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA ..................................................................................................................... 6
EVIDENCIA CIENTÍFICA DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN........................................................... 6
GRADUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA .......................................................................... 6
CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES EN MEDICINA PREVENTIVA ..................................................... 7
MARCO DE ACTUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS........................................................ 8
ACTIVIDADES PREVENTIVAS DE PROBADA EFICACIA ........................................................................ 8
GUÍAS USPTF Y PAPPS........................................................................................................................................... 8

TEMA 08 MÓDULO-III 08-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO DE MEDICINA
PREVENTIVA Y TIPOS DE
PREVENCIÓN
En primer lugar, tenemos que señalar
que el concepto de Medicina Preventiva,
ya fue visto en el tema 2, así que úni-
camente haremos hincapié en los distin-
tos tipos de prevención que existen. Por
tanto, en este apartado comentaremos
en primer lugar la relevancia de la histo-
ria natural de la enfermedad, para luego
poder relacionarla con los distintos tipos
de prevención.
HISTORIA NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
Aunque este apartado ya fue comentado
en el tema 111, volveremos a incidir en
estos conceptos para así poder, poste-
riormente, relacionarlos con los distintos
tipos de intervenciones de la salud.
De este modo, vamos a detallar los dis-
tintos estadios de los que consta la en-
fermedad:
1. Fase sin enfermedad: es la fase
previa a la aparición de lesiones pre-
cursoras, donde actúan los factores
de riesgo y donde nos encontramos
en una etapa de susceptibilidad ante
la enfermedad.
2. Fase de inicio biológico: es la fase
subclínica o pre-sintomática, cuando
aparecen las lesiones precursoras.
3. Fase de inicio clínico: es la etapa
en la que la enfermedad muestra
claros signos y síntomas clínicos. Es
la fase que sirve de diana para la
toma de las tasas de incidencia2. Es-
1
Gran parte de este tema ya ha sido visto en otros ante-
riores (cronológicamente hablando), así que lo que se
hará en este tema será adecuarse fundamentalmente a
los conceptos “emitidos” por nuestro amado planeta.
2 3
Incidencia: número de casos nuevos en un intervalo de
tiempo determinado (“t1-t2”).
TEMA 08 MÓDULO-III
CMG
ta etapa tiene 3 posibles caminos: el
de la muerte, la curación o la disca-
pacidad, siendo ésta la que da lugar
a la última etapa.
4. Fase de cronicidad: en esta etapa
la enfermedad ya ha quedado esta-
blecida como la pérdida de una de
las funciones del organismo. Es, por
tanto, la etapa que sirve de base pa-
ra la medición de la prevalencia3 de
las distintas enfermedades.
TIPOS DE PREVENCIÓN
Aunque a nosotros lo que nos interesa
fundamentalmente son los distintos ti-
pos de prevención, en realidad estamos
hablando de los distintos tipos de activi-
dades en salud:
1. Prevención primaria: es la que
actúa sobre los factores de riesgo o
sobre la población en general, pero
siempre antes de que aparezca la
enfermedad, con el objetivo de dis-
minuir la susceptibilidad de las per-
sonas a contraerla, disminuyendo así
su incidencia. Se basa principalmen-
te en la educación sanitaria y en
las actividades de prevención es-
pecífica (como por ejemplo la vacu-
nación).
2. Prevención secundaria: se corres-
ponde con la fase de inicio biológico.
Consiste en la realización de criba-
dos que intentan diagnosticar y tra-
tar precozmente la enfermedad, con
el fin de evitar su progresión.
3. Atención curativa: es la actividad
que se realiza una vez la enfermedad
ha entrado en su fase clínica, y tiene
como objetivo la curación de la en-
fermedad. Esta actividad consiste
básicamente en el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad me-
Prevalencia: número de casos existentes en un mo-
mento de tiempo “t” determinado.
08-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

diante: tests de laboratorio, fárma- DIFERENCIAS ENTRE LA ASIS-

cos, cirugía, etc.
TENCIA CLÍNICA Y LA ATEN-
4. Prevención terciaria: es la que se
realiza sobre los enfermos crónicos CIÓN PREVENTIVA
(principalmente) y que trata de me- La Medicina Preventiva, como sabemos,
jorar dentro de lo posible la situación comparte el objetivo de la Salúd Pública
del enfermo e impedir la aparición de de la promoción de la salud y preven-
más complicaciones. Para ello utiliza ción de la enfermedad. Sin embargo, la
el tratamiento médico y la rehabi- Medicina Preventiva se encarga del en-
litación tanto física como social. foque individual de esta cuestión, mien-
tras que la Salúd Pública adopta una
estrategia poblacional.
Todas estas actuaciones, como es lógi-
co, se integran entre sí, constituyendo En ese enfoque individual de la Medicina
la base de la protección y promoción Preventiva también existen diferencias
de la salud y de la prevención de la respecto al que tiene la asistencia clínica
enfermedad. habitual. Estas vienen indicadas en la
tabla de la fig-8.1:
Cabe destacar asimismo que cuando
hablamos de la atención clínica, nos
estamos refiriendo a la prevención se-
Asistencia clínica habitual Atención preventiva
cundaria, la atención curativa y la pre-
vención terciaria. La iniciativa es del pa- La iniciativa es del médi-
ciente. co.
A continuación veremos los últimos da- La naturaleza de la asis- La naturaleza de la asis-
tos de mortalidad conocidos en España, tencia es imprevisible. tencia es previsible.
La demanda de asistencia La asistencia no es ur-
relacionándolos con las actividades de es inmediata. gente.
prevención. El foco de atención es el El foco de atención es un
paciente individual. grupo de pacientes.
Naturalmente es compe- Puede ser llevada a cabo
tencia del médico. por personal no médico.
CAUSAS DE MORTALIDAD EN ESPA- La documentación clínica, La documentación clínica
los registros, etc… son y los registros son im-
ÑA. (2004) útiles. prescindibles.
La evaluación de la inter- La evaluación de la inter-
Según los últimos datos obtenidos en vención es muy compleja. vención es simple.
2004, respecto al total de la población,
Fig-8.1. Diferencias entre la asistencia clíni-
la cardiopatía isquémica ha pasado a ser ca y la atención preventiva.
la principal causa de mortalidad en Es-
paña, seguida de la enfermedad cere-
brovascular, cáncer de pulmón, cáncer
colorrectal, cáncer de próstata, cáncer
de mama, accidentes y diabetes4.
Nombrar esto no tiene mayor relevancia
que la de destacar que sobre todas las
principales causas de mortalidad
pueden realizarse actividades de
prevención de los tres tipos.

4
Estos datos no tienen mayor importancia que la que se
expone en el párrafo siguiente. Quiero aclarar esto para
que no os volváis locos con el tema de prevención de
enfermedades cardiovasculares y el del cáncer, ya que
en ellos se daban datos distintos. Estos datos son Satur-
no Copyright ©.

TEMA 08 MÓDULO-III 08-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
TIPOS DE ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
Las actividades preventivas más desta-
cadas son:
• CRIBADOS (SCREENING)
• EDUCACIÓN SANITARIA (CONSEJO)
• VACUNACIONES
• QUIMIOPROFILAXIS
A continuación veremos las característi-
cas que debe reunir un cribado, ya que
estas van a ser fundamentalmente las
mismas que deben reunir las otras in-
tervenciones de la Medicina Preventiva:
consejos, vacunaciones y quimioprofi-
laxis.
CRIBADOS
El cribado consiste en:
La aplicación de procedimientos de
selección (cuestionario, examen fí-
sico, test) a poblaciones de indivi-
duos aparentemente “sanos” con
objeto de identificar, en fase de la-
tencia, a aquellos que pueden estar
enfermos o que presentan un riesgo
incrementado de padecer una de-
terminada enfermedad.
Existen 3 modalidades de cribado5:
• Cribado masivo o cribado de
población.
• Búsqueda activa de casos.
• Auto-exámen.
A continuación volveremos a recordar
los criterios que deben reunir las enfer-
medades para ser sometidas a un criba-
do, así como las características que de-
5 6
Las 2 principales modalidades ya fueron explicadas en
el Tema 11.
TEMA 08
CMG
ben tener la prueba y los programas de
cribado6.
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERME-
DAD
Los criterios que debe tener una enfer-
medad para ser sometida a un cribado
son:
• Que sea un problema importante
de salud pública (cantidad, grave-
dad, impacto social).
• Que tenga una historia natural
bien conocida.
• Que tenga una fase de latencia
identificable, duradera y de pre-
valencia elevada en la población a
cribar.
• Que existan unos criterios bien es-
tablecidos para el diagnostico.
• Que el tratamiento efectuado en
la fase subclínica mejore el pro-
nóstico de la enfermedad.
CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA
Estas deben ser:
• ACEPTABILIDAD: La prueba ha de ser
aceptable para la población, para lo
cual ha de ser sencilla, rápida, sin
molestias y lo más segura posible
(que no de complicaciones).
• VALIDEZ: La validez es el grado de
concordancia entre los resultados de
la prueba de cribado y el diagnóstico
clínico definitivo. Para medirla usa-
mos la sensibilidad, la especificidad y
el valor predictivo.
• FIABILIDAD: La fiabilidad, o reprodu-
cibilidad, es el grado en que se con-
sigue que la repetición de la prueba
bajo las mismas circunstancias
ofrezca los mismos resultados. Para
ello dependerá de la variación bioló-
Como ya habréis adivinado, estos son los Criterios de
Wilson, ya vistos en el Tema 11.
MÓDULO-III 08-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

gica, la fiabilidad del instrumento de • Valor Predictivo Negativo: es

medida, la variabilidad intraobserva- la probabilidad de que no esté
dor y la variabilidad interobservador. presente la enfermedad cuando la
prueba es negativa.

SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD Y VALOR

7
PREDICTIVO

Antes de explicar los conceptos de sen-

sibilidad, especificidad y valor predictivo
vamos a ver cómo se representa la rela-
ción entre una prueba de cribado y la
presencia de la enfermedad, tabla que
nos servirá de base para realizar todos
los cálculos necesarios con objeto de
conocer la validez de una prueba. La
tabla que representa esta relación es la
siguiente (fig-8.2):

Fig-8.3. Ejemplo de los conceptos anterior-

Enfermedad mente descritos.

SI NO
EL PAPEL DE LA PREVALENCIA
(a) Positivos (b) Falsos
+ verdaderos positivos Cabe destacar que la sensibilidad y la
Test especificidad son características in-
(c) Falsos (d) Negativos herentes a la prueba, mientras que los
- negativos verdaderos
valores predictivos, aunque también
Fig-8.2. Tabla que representa la relación tienen que ver con la prueba, dependen
entre el test de cribado y la enfermedad. fundamentalmente de las características
específicas de la población.

Tendremos pues:
• Sensibilidad: es la probabilidad
de obtener un resultado positivo
cuando el individuo está afectado
por la enfermedad.
• Especificidad: es la probabilidad
de obtener un resultado negativo
cuando el individuo está sano.
• Valor Predictivo Positivo: es la
probabilidad de que la enferme-
dad esté presente cuando la
prueba es positiva.
Fig-8.4. Como la tabla de la figura 8.3, pero
con la prevalencia.

7
Aunque en el Tema 11 también hablamos en profun-
didad de ello, en esta ocasión veremos ejemplos de
cómo se calculan y veremos las definiciones específicas
dadas por Saturno.

TEMA 08 MÓDULO-III 08-5

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Dentro de estas características, el dato
de mayor importancia va a ser el de
la prevalencia de la enfermedad en
dicha población, ya que ésta va a mo-
dificar los valores predictivos, que son
los que realmente van a determinar la
validez de una prueba.
En la fig-8.4 podemos observar que pa-
ra una prevalencia de la enfermedad del
1%, obtenemos un VPP del 8’3%.
Fig-8.5. Como la tabla de la figura 8.4, pero
modificando el dato de la prevalencia.
Sin embargo, tal y como vemos en la
figura 8.5, al aumentar la prevalencia a
un 10%, y manteniendo la sensibilidad y
la especificidad de la prueba (90%), ob-
servamos como el VPP de la prueba
aumenta a un 50%.
EN RESUMEN…
Como conclusión tenemos que señalar
que el valor predictivo positivo es el
dato de mayor importancia a la hora
de que una prueba sea incorporada
al screening.
CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA
Las condiciones que debe presentar el
programa de cribado son:
• EFECTIVIDAD: Es decir, que los datos
de eficacia vistos en las pruebas de
screening sean también aplicables al
resto de la población.
TEMA 08 MÓDULO-III
CMG
• FACTIBILIDAD: O lo que es lo mismo,
la capacidad que existe para poder
poner en marcha el programa de cri-
bado. Esta capacidad dependerá, a
su vez, de la aceptabilidad y coste de
la prueba, de la existencia de servi-
cios diagnósticos suficientes y de que
exista un buen rendimiento en casos.
Por ultimo, tal y como comentábamos al
principio de este apartado de los criba-
dos, cabe destacar que criterios seme-
jantes, especialmente de eficacia,
factibilidad y efectividad, pueden
aplicarse a las otras intervenciones
de Medicina Preventiva, como son el
consejo, las vacunaciones y la quimio-
profilaxis.
EVIDENCIA CIENTÍFICA DE
LAS MEDIDAS DE PREVEN-
CIÓN
En este apartado vamos a ver cómo po-
demos valorar la calidad de la evidencia
científica sobre la que apoyamos nues-
tras intervenciones en materia preventi-
va, así como las recomendaciones que
se establecen en base ellas.
GRADUACIÓN DE LA CALIDAD
DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
En este sentido, la graduación más ex-
tendida es la que introdujo la Canadian
Task Force on the Periodic Health Exa-
mination, que establece los siguientes
grados:
I. Evidencia obtenida de al menos
un ensayo clínico aleatorizado
controlado o de un estudio de
metaanálisis8.
8
Metaanálisis: Son análisis que resumen y engloban las
conclusiones de los distintos estudios realizados sobre
el asunto en cuestión. Sólo tienen en cuenta estudios

08-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

II-1. Evidencia obtenida de ensayos B. Existe suficiente evidencia que

clínicos con grupo control sin dis-
tribución aleatoria.
II-2. Evidencia obtenida de estudios
analíticos de cohortes o de casos
y controles, preferentemente
hechos en más de un centro o
equipo de investigación.
II-3. Evidencia obtenida por múltiples
series temporales, con o sin in-
tervención. Los resultados sor-
prendentes en experiencias no
controladas también pueden ser
incluidos en este grado de evi-
dencia.
III. Opiniones de reconocidos exper-
tos, basadas en la experiencia clí-
nica, estudios descriptivos o in-
formes de comités de expertos.
sostiene que la actividad preventiva
sea específicamente incluida en un
examen periódico de salud.
C. Existe escasa evidencia para la
inclusión o la exclusión de una ac-
tividad preventiva en un examen pe-
riódico de salud, pero se puede re-
comendar en situaciones especiales.
D. Existe suficiente evidencia que
sostiene que la actividad sea exclui-
da del examen periódico de salud.
E. Existe buena evidencia que sostie-
ne que la actividad preventiva sea
excluida del examen periódico de
salud.

Por tanto, los estudios con un grado de

calidad de la evidencia tipo I serán los
mejores y los más potentes, mientras
que los que se basan en evidencias tipo
III serán los menos fiables. De forma
intermedia a estos dos tipos encontra-
mos a los estudios basados en una evi-
dencia tipos II-1, II-2 o II-3, siendo to-
dos ellos estudios bien hechos, pero so-
bre los que no se pueden deducir rela-
ciones de causalidad

CLASIFICACIÓN DE LAS RE-

COMENDACIONES EN MEDI-
CINA PREVENTIVA
Según la fuerza de la evidencia científica
sobre la que se apoyan, podemos clasi-
ficar las recomendaciones en Medicina
Preventiva en 5 tipos, que van desde la
A a la E:
A. Existe buena evidencia que sostie-
ne que la actividad preventiva sea
específicamente incluida en un exa-
men periódico de salud.

serios y bien realizados, para poder obtener así con-

clusiones fidedignas.

TEMA 08 MÓDULO-III 08-7

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Para ello, empezaron a surgir una serie

MARCO DE ACTUACIÓN DE
LAS ACTIVIDADES PRE-
VENTIVAS
Las actividades preventivas son de es-
pecial relevancia en Atención Prima-
ria, ya que:
• Permite un mejor acceso a toda la
población.
• Permite la integración de actividades
preventivas con las curativas.
• Existe mayor probabilidad de segui-
miento del problema hasta su solu-
ción.
de guías que intentaban establecer unas
recomendaciones preventivas claras y
específicas. Surgió así el estudio de
Canadá (Canadian Task Force) que es-
tableció las bases de estas recomenda-
ciones.
Sin embargo, sería la guía americana
(USPTF) la que establecería las reco-
mendaciones que sirven de referencia
para el resto del mundo (principalmente
el occidental).
Por otra parte, para adecuar las reco-
mendaciones a nuestro contexto socio-
cultural (el español), la SEMFyC11 des-
arrolló su propia guía, dirigida a los mé-
dicos españoles, el PAPPS.

ACTIVIDADES PREVENTI-
VAS DE PROBADA EFICACIA
Dentro de este apartado simplemente
señalaremos que existen fundamen-
talmente 2 guías a día de hoy que
todo médico debería de tener en
cuenta a la hora del establecimiento
de los distintos tipos de actividades
preventivas. Estas son la guía del
USPTF9 y el PAPPS10, que establecen
con probada eficacia las medidas pre-
ventivas que han de llevarse a cabo pa-
ra las distintas enfermedades y factores
de riesgo.

GUÍAS USPTF Y PAPPS

En un principio se pusieron de moda
como medidas de prevención exáme-
nes periódicos de salud multifásicos
e inespecíficos, que llevarían a inter-
venciones preventivas escalonadas,
programadas según un calendario y un
paquete de intervenciones preestableci-
das, de acuerdo con los problemas de
salud prevalentes en la comunidad, la
edad y el sexo del paciente.
9
United States Preventive Task Force.
10 11
Programa de Actividades Preventivas y de Promoción Sociedad Española de Medicina Familiar y Comuni-
de la Salud. taria.

TEMA 08 MÓDULO-III 08-8

 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 09a
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES (I)

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: M.A. Torrente y Mª.A. Verdú)

PROFESOR: D. Gómez-Calcerrada.
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. 2) Factores de riesgo y prevención
cardiovascular. 3) Principales estudios epidemiológicos sobre riesgo cardiovascular. 4) Cálculo y manejo
clínico del riesgo cardiovascular.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. 2) Enumerar y describir
los estudios sobre riesgo cardiovascular. 3) Identificar los distintos factores de riesgo cardiovascular.
4) Analizar la contribución de los factores y la importancia del riesgo cardiovascular global. 5) Entender el
concepto de reversibilidad del riesgo cardiovascular. 6) Manejar de forma útil el cálculo del riesgo corona-
rio. 7) Distinguir y aplicar las distintas medidas preventivas en función del riesgo evaluado. 8) Describir los
programas y estrategias disponibles para la prevención cardiovascular.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UNA EPIDEMIA MUNDIAL..................................................................................................2

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y ENF. CEREBROVASCULAR ...................................................................................................................................2
LO QUE OCURRE EN ESPAÑA: MORTALIDAD CEREBROVASCULAR SOBRE LA MORTALIDAD CORONARIA .........................................2
LO QUE OCURRE EN EL MUNDO: MORTALIDAD CORONARIA POR ENCIMA DE LA CEREBROVASCULAR ..............................................2
MORTALIDAD ESPAÑOLA POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ..............................................................................................................................2
ENF. CEREBROVASCULAR EN ESPAÑA Y EL DESCENSO EN LA MORTALIDAD (75-92) ............................................................................3
LA ENF. CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA VS EL RESTO DEL MUNDO DESARROLLADO ..............................................................................3
EL IAM Y SUS DIFERENCIAS EN HOMBRES Y EN MUJERES ........................................................................................................................3
DEFINICIÓN DE “FACTOR DE RIESGO” ...............................................................................................................................................................3
FRAMINGHAM HEART STUDY .................................................................................................................................................................................4
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO DE FRAMINGHAM .........................................................................................................................................4
CATEGORÍAS DE LOS FACTORES DE RIESGO (FRAMINGHAM)...................................................................................................................4
PREVALENCIA DE LOS FACTORES DE RIESGO EN ESPAÑA ...............................................................................................................................5
EFECTO ACUMULATIVO DE LOS FACTORES DE RIESGO ....................................................................................................................................5
LA ATEROSCLEROSIS COMO BASE ANATOMOPATOLÓGICA DE LA E. CARDIOVASCULAR .........................................................................6
DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS EN FUNCIÓN DEL Nº DE FRC...........................................................................................................6
FACTORES DE RIESGO DE LA ENF. CARDIOVASCULAR .......................................................................................................................7
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ......................................................................................................................................................................................7
PREVALENCIA DE HAS Y HAD AISLADAS POR EDAD Y SEXO ...................................................................................................................7
LA PAS ES MUCHO MEJOR PREDICTOR DEL RIESGO CARDIOVASCULAR .................................................................................................7
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN SEGÚN EL JNC-VII .....................................................................................................................8
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN SEGÚN ESH/ESC 2007 ............................................................................................................8
DISLIPEMIAS .............................................................................................................................................................................................................8
FRAMINGHAM Y LAS DISLIPEMIAS ..................................................................................................................................................................8
DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................................................................................9
DM-2, Y LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: UN PROBLEMA SOCIAL ...................................................................................................9
RELACIÓN DE DM-2 CON LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ................................................................................................................9
COEXISTENCIA DE LA DM-2 Y DE LA HIPERTENSIÓN...............................................................................................................................10
OBESIDAD Y SÍNDROME METABÓLICO ..............................................................................................................................................................10
LA OBESIDAD Y EL SDR. METABÓLICO COMO FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ...................................................................10
TABACO .....................................................................................................................................................................................................................11
TABACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR ..........................................................................................................................................................11
MARCADORES SUBCLÍNICOS DE CORONARIOPATÍA .......................................................................................................................................11
OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ..........................................................................................................................................12
OTROS FACTORES DE RIESGO .........................................................................................................................................................................12

TEMA 09a MÓDULO-III 09a-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
LA ENFERMEDAD CARDIO-
VASCULAR: UNA EPIDE-
MIA MUNDIAL
Actualmente, el grupo de enfermedades
del aparato circulatorio constituyen en
su conjunto la primera causa de
muerte en la población española, lo
que supone el 34% de todas las defun-
ciones.
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y
ENF. CEREBROVASCULAR
Los dos principales componentes de las
enfermedades del aparato circulatorio
son la enfermedad cerebrovascular, que
es 1ª causa de muerte en las mujeres;
y la enfermedad isquémica del corazón,
que es la 1ª causa en hombres. En con-
junto producen cerca del 60% de la
mortalidad cardiovascular total.
LO QUE OCURRE EN ESPAÑA: MOR-
TALIDAD CEREBROVASCULAR SOBRE
LA MORTALIDAD CORONARIA
En España lo que ocurre es lo siguiente:
− La enfermedad cerebrovascular
representa cerca de la tercera parte
(32%) de toda la mortalidad cardio-
vascular. Este porcentaje es mayor
en las mujeres (34%) que en los
hombres (28%).
− A continuación se sitúa la enferme-
dad isquémica del corazón, que
ocasiona algo más de un cuarto
(28%) de todas las muertes cardio-
circulatorias (35% en hombres y
21% en mujeres).
La insuficiencia cardiaca queda en un
tercer puesto respecto de las anteriores,
pues ocasiona el 16% de la mortalidad
cardiovascular total (13% en hombres y
19% en mujeres).
TEMA 09a MÓDULO-III
CMG
PREDOMINIO
DE LA ENFERMEDAD IS-
QUÉMICA EN VARONES DESDE 1987…
Cabe destacar que, desde 1987, empie-
za a predominar la enfermedad isqué-
mica del corazón sobre la cerebrovascu-
lar en los hombres. Esto es debido a la
mayor caída relativa de la mortalidad
cerebrovascular.
En las mujeres, la diferencia de la en-
fermedad cerebrovascular y la enferme-
dad coronaria también se va acortando,
aunque todavía predomina con mucho
más énfasis la primera respecto de la
segunda.
LO QUE OCURRE EN EL MUNDO:
MORTALIDAD CORONARIA POR EN-
CIMA DE LA CEREBROVASCULAR
En el resto del mundo no sucede lo
mismo que en España. En otros países
la mortalidad coronaria duplica
aproximadamente a la mortalidad
cerebrovascular. Las razones tienen
que ver con la dieta, la HTA, la longevi-
dad… pero no son fáciles de explicar.
MORTALIDAD ESPAÑOLA POR
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
La mortalidad coronaria en España se
incrementó progresivamente durante las
décadas de los 50, los 60 y principios de
los 70 en ambos sexos, para después
estabilizarse e incluso descender lige-
ramente. Supone una reproducción muy
semejante al patrón epidemiológico que
se dio en EEUU con un pico de máxima
incidencia ocurrido en los años 50, don-
de la cardiopatía isquémica llegó a al-
canzar hasta el 60% de la mortalidad.
El ligero descenso del que hablamos se
ha atribuido a la instauración de la red
hospitalaria, a los nuevos tratamientos
de la cardiopatía coronaria en fase agu-
da, y en parte a un cierto control de la
hipertensión.
09a-2
 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

LA ENF. CARDIOVASCULAR EN
Tasas ajustadas por 100.000

200
175
150 ESPAÑA VS EL RESTO DEL
125 MUNDO DESARROLLADO
100
75 ¿Cómo nos encontramos ahora en Es-
50 paña con respecto al mundo desarrolla-
25 do? Los índices de enfermedad car-
0 diovascular en nuestro país nos si-
1951
1954
1957
1960
1963
1966
1969
1972
1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
2002
túan ocupando una posición privile-
Años giada respecto a otros países indus-
trializados. Sólo nos superan con me-
Fig-9.1. Mortalidad por cardiopatía isquémi-
ca en España (1951-2002). En rosa [R] mu- nores tasas de enfermedad cardiovascu-
jeres y en azul [A] hombres. lar China, Francia y Japón.

ENF. CEREBROVASCULAR EN EL IAM Y SUS DIFERENCIAS EN

HOMBRES Y EN MUJERES
ESPAÑA Y EL DESCENSO EN
Las tasas de incidencia y mortalidad
LA MORTALIDAD (75-92)
por infarto agudo de miocardio
Las tasas ajustadas de mortalidad por (IAM) son mayores en varones que
enfermedades del aparato circulatorio en mujeres en todos los registros po-
han disminuido en España a un ritmo blacionales de esta enfermedad. La ra-
anual del 2,6% en el período 1975- zón en la mortalidad por IAM entre va-
1992. rones y mujeres depende de la edad, y
es variable de unos países a otros.
La mayor parte del descenso de la
mortalidad cardiovascular total se En promedio, las mujeres que sufren un
debe a una disminución media anual IAM, suelen desarrollarlo de 7 a 10 años
del 3,8% en la mortalidad cerebro- más tarde que los varones. La explica-
vascular. También se ha producido en ción radica en la protección estrogénica
estos mismos años una discreta dismi- propia de las mujeres.
nución de la mortalidad isquémica del
corazón del 1% anual (0,9% en hom-
bres y 1,3% en mujeres). DEFINICIÓN DE “FACTOR DE
RIESGO”
Tasas ajustadas por 100.000

200
Riesgo es sinónimo de probabilidad:
175
150 “Riesgo” es la probabilidad de que
125 ocurra un fenómeno epidemiológico
100
(enfermedad, muerte, accidente,
75
etc.).
50
25 No hemos de confundir la definición de
0 riesgo con la de “factor de riesgo”:
1951
1954
1957
1960
1963
1966
1969
1972
1975
1978
1981
1984
1987
1990
1993
1996
1999
2002

“Factor de riesgo” es un fenómeno

Años
de naturaleza física, química, orgá-
Fig-9.2. Mortalidad por enfermedad cere- nica o psicosocial que, actuando ge-
brovascular en España (1951-2002). En ro- notípica o fenotípicamente, influye
sa [R] mujeres y en azul [A] hombres. en la probabilidad del fenómeno
epidemiológico.

TEMA 09a MÓDULO-III 09a-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Se prefiere la primera definición so-
bre la segunda, ya que se han llegado
a describir más de 300 relaciones esta-
dísticas con el riesgo cardiovascular
(RCV), entre ellas, además de las bien
conocidas como el tabaco, la diabetes,
el sedentarismo, etc… otras tan peregri-
nas e inútiles como “no echarse la sies-
ta”, “tener el inglés como lengua mater-
na”, “ser calvo”, “ser divorciado”, “no
haber sido apto para el servicio militar”.
Por lo cual, podemos deducir que la primera defi-
nición se adapta mejor que la segunda a lo que
nosotros buscamos, es decir, a un riesgo cardio-
vascular real, y nada de fenotipos raros que apa-
renten tener que ver con el riesgo cardiovascular.
FRAMINGHAM HEART STUDY
El estudio Framingham ha constituido el
trabajo de investigación de mayor
duración (estudio a largo plazo) sobre los
factores de riesgo de coronatiopa-
tía. Tiene un carácter muy valioso dado
que la participación de la gran mues-
tra de la población ha permanecido
estable y constante durante muchos
años. El estudio Framingham no tuvo demasia-
das pérdidas (tan solo un 3%). Las pérdidas, si
son altas, restan validez a los estudios, ya que
las mismas pueden ser causadas por el propio
factor de riesgo estudiado.
Cuando se comenzó en 1948, los méto-
dos epidemiológicos para identificar y
clasificar las causas de las enfermeda-
des cardiovasculares constituían una
novedad: el análisis de una gran po-
blación, de forma longitudinal y
prospectiva (con exámenes bianuales)
permitiría conocer los determinantes o
factores de riesgo de estas enfermeda-
des1.
El grupo de estudio se inició con 5.209
personas (varones y mujeres) de entre
30 y 60 años sin alteraciones vasculares
inicialmente, los cuales eran sometidos
a exámenes periódicos bianuales.
1
El termino “factor de riesgo” fue utilizado por prime-
ra vez precisamente por Framingham en sus estudios.
TEMA 09a
CMG
CONCLUSIONES DEL ESTUDIO DE
FRAMINGHAM
Tras finalizar el estudio, Framingham
deja patentes dos claras conclusiones:
1. Los factores de riesgo tienden a
interactuar entre si.
2. Para la prevención y el trata-
miento hay que valorar el riesgo
compuesto.
CATEGORÍAS DE LOS FACTORES DE
RIESGO (FRAMINGHAM)
El estudio Framingham ha constituido
un hito en el enfoque epidemiológico de
la coronariopatía, permitiendo identificar
y documentar los principales factores
que contribuyen a esta enfermedad,
agrupándolos en varias categorías:
• Factores de riesgo relacionados
con los hábitos de vida.
− Obesidad (IMC ≥ 30).
− Actividad física (sedentarismo).
− Dieta, consumo de tabaco, con-
sumo de alcohol.
• Factores de riesgo relacionados
con rasgos aterogénicos cuantifi-
cables.
− Tensión arterial.
− Lípidos.
− Glucosa.
− Fibrinógeno.
• Factores de riesgo relacionados
con la susceptibilidad genética.
− Antecedentes familiares de coro-
nariopatías.
MÓDULO-III 09a-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

PREVALENCIA DE LOS FAC- EFECTO ACUMULATIVO DE

TORES DE RIESGO EN ESPAÑA
Los estudios de prevalencia de los facto-
res de riesgo en España ponen de mani-
fiesto que la hipertensión arterial repre-
senta, después de la obesidad (si consi-
deramos el sobrepeso2) y el tabaquismo
en los varones, el determinante de en-
fermedad vascular de mayor prevalencia
en nuestro país.
Este hecho destaca la importancia de
insistir en la necesidad de lograr un
adecuado control de las cifras de pre-
sión arterial, tanto en prevención prima-
ria como, especialmente, en pacientes
que ya han sufrido una complicación
cardiovascular.
Llama la atención la alta prevalencia de
la diabetes que, con los nuevos crite-
rios, afecta a más del 10% de la pobla-
ción en los varones.
LOS FACTORES DE RIESGO
Conocer el número y la intensidad de los
factores de riesgo que concurren en un
mismo paciente es crucial para tomar
las decisiones terapéuticas, ya que el
riesgo de padecer un accidente co-
ronario se incrementa a medida que
se añaden factores de riesgo.
Esto se aprecia claramente en la Fig-9.4
procedente del estudio de Framingham,
que es el estudio que mejor ha permiti-
do conocer y definir los factores de ries-
go para las enfermedades cardiovascu-
lares.

H M
>140/90 mmHg 34,8% 33,0%
TA
>160/95 mmHg 18,1% 20,4%
>240 mg/dl 27,3% 23,4%
Colesterol
>250 mg/dl 20,9% 22,8%
IMC>25 66,9% 48,3%
Obesidad
IMC>30 17,9% 23,2%
>126 mg/dl 11,7% 8,4% Fig-9.4. Efecto acumulativo de los factores
Glucemia
>140 mg/dl 6,3% 5,1% de riesgo según el estudio Framingham.
Tabaco fumadores 41,1% 24,3%

Fig-9.3. Prevalencia de factores de riesgo

cardiovascular por sexo de la población ge-
neral española (1990-2003).
Es de destacar que casi el 50% de los
españoles posee un factor de riesgo pa-
ra enfermedad cardiovascular, y hasta
un 25% de los españoles poseen dos
factores de riesgo.
2
Se considera sobrepeso al IMC>25.
En la Fig-9.4. se aprecia el efecto de la
asociación de diferentes factores de
riesgo sobre la probabilidad de sufrir un
evento coronario en los siguientes 10
años. Para el cálculo del riesgo se han
empleado diferentes puntos de corte de
la Presión Arterial Sistólica (PAS), Coles-
terol Total (CT), colesterol HDL, presen-
cia de diabetes, tabaquismo e Hipertro-
fia Ventricular Izquierda (HVI) determi-
nada mediante ECG.
La hipertensión sistólica ligera
constituye de por sí una posibilidad
incrementada de padecer un evento
coronario, esta posibilidad se incre-
menta si existen unas cifras de coleste-
rol ligeramente elevadas, se duplica si la

TEMA 09a MÓDULO-III 09a-5

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

fracción HDL está disminuida, se eleva
más si el paciente es diabético, se mul-
tiplica por cinco si además fuma, y por
10 si ya muestra hipertrofia del ventrí-
culo izquierdo.
Todas estas patologías van a dar lugar a
lo que denominamos morbimortalidad
cardiovascular, primera causa de morta-
lidad de los países desarrollados.

LA ATEROSCLEROSIS COMO
BASE ANATOMOPATOLÓGICA
DE LA E. CARDIOVASCULAR
El objetivo del control de los facto-
res de riesgo cardiovascular, no re-
side en el mero control de los mismos,
sino que hay que considerarlo como
un medio para conseguir prevenir el
efecto negativo de este factor de
riesgo sobre la morbimortalidad
cardiovascular. Esta secuencia de
acontecimientos se refleja en la Fig-9.5.
DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS
EN FUNCIÓN DEL Nº DE FRC
Aunque la aterosclerosis es una enfer-
medad crónica que suele debutar en la
edad adulta, se inicia en edades tem-
pranas de la vida, por lo que presen-
ta un largo periodo de latencia has-
ta que se hace clínicamente mani-
fiesta.
En el BOGALUSA Heart Study, en el que
se realizaron autopsias a 204 personas
entre 2 y 39 años que fallecieron en ac-
cidentes de tráfico, se pudo demostrar
la presencia de placas fibrosas ya desde
los 2 años de edad. Como puede verse
en la Fig-9.6. su incidencia aumenta con
la edad y está claramente relacionada
con la presencia de factores de riesgo
coronario.

Fig-9.5. Gráfico que resume el efecto de los

FR que facilitan la aterosclerosis y por tanto
la enfermedad cardiovascular.

La base anatomopatológica de la
enfermedad cardiovascular (ECV) es
la aterosclerosis, siendo esta patolo-
gía vascular el punto confluente del
efecto de todos los factores de riesgo.
La manifestación clínica inicial de esta
vasculopatía es la isquemia que, depen-
diendo del órgano afectado, desarrollará
los diferentes tipos de ECV: cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardiaca con- Fig-9.6. BOGALUSA Heart Study. Desarrollo
mayor de la aterosclerosis cuantos más fac-
gestiva, accidente vascular cerebral, y tores de riesgo cardiovascular coexisten.
enfermedad vascular periférica.

TEMA 09a MÓDULO-III 09a-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
FACTORES DE RIESGO DE
LA ENF. CARDIOVASCULAR
A partir de este momento vamos a co-
mentar todos y cada uno de los factores
de riesgo más relevantes que se rela-
cionan con la enfermedad cardiovascu-
lar. Hablaremos de la HTA, de las disli-
pemias, de la diabetes mellitus, de la
obesidad y el síndrome metabólico, y
del tabaco. Finalmente haremos un re-
paso por los marcadores subclínicos de
coronariopatía (la hipertrofia ventricular
izquierda y el IAM silente), y otros fac-
tores de riesgo cardiovascular.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La hipertensión arterial (HTA) re-
presenta el determinante de enfer-
medad vascular más prevalente de
España. Más del 50% de los pacientes
diagnosticados de cardiopatía isquémi-
ca, ictus, arteriopatía periférica, insufi-
ciencia cardiaca, y fibrilación auricular,
presentan HTA asociada.
Aunque la enfermedad cardiovascular es
un proceso de patogenia multifactorial
sobre el que influyen una gran cantidad
de factores de riesgo, los estudios de
prevalencia de los factores de riesgo en
España ponen de manifiesto que la hi-
pertensión arterial representa el deter-
minante de enfermedad vascular de
mayor prevalencia en nuestro país. Este
hecho destaca la importancia de in-
sistir en la necesidad de lograr un
adecuado control de las cifras de
presión arterial, tanto en preven-
ción primaria como, y en especial,
en pacientes que ya han sufrido una
complicación cardiovascular.
HTA SISTÓLICA AISLADA COMO FORMA
DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE
En un estudio de pacientes hipertensos
tratados, se objetivó que la HTA sistóli-
TEMA 09a MÓDULO-III
CMG
ca aislada supone la forma de presenta-
ción más frecuente (casi 50%).
PREVALENCIA DE HAS Y HAD AIS-
3
LADAS POR EDAD Y SEXO
La presión arterial sistólica (PAS) se ele-
va progresivamente con el envejeci-
miento, mientras que la presión arterial
diastólica (PAD) disminuye espontá-
neamente a partir de los 60 años.
Los cambios en el sistema arterial rela-
cionados con el envejecimiento deter-
minan un progresivo incremento de las
cifras de presión arterial sistólica y una
reducción de la diastólica.
La hipertensión arterial diastólica
aislada es más prevalente, en am-
bos sexos, en las edades más jóve-
nes; mientras que la hipertensión
sistólica lo es en individuos de ma-
yor edad. El aumento de la rigidez pa-
rietal de los grandes vasos promueve la
elevación de la PAS. El aumento de la
resistencia periférica conlleva la eleva-
ción de la PAD.
LA PAS ES MUCHO MEJOR PREDIC-
TOR DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
La hipertensión arterial se encuentra
estrechamente relacionada con la apari-
ción de complicaciones cardiovascula-
res. Está ampliamente demostrado que
la mortalidad cardiovascular es mucho
mayor en hipertensos no controlados
que en aquellos que consiguen controlar
su presión arterial. La presión arterial
sistólica, pero no la diastólica, pre-
dice el riesgo de enfermedad car-
diovascular independientemente de
la edad.
A pesar de que tradicionalmente las es-
trategias de tratamiento se basaban en
los valores de la presión arterial diastó-
lica, actualmente se cree que la pre-
3
HAS = hipertensión arterial sistólica.
HAD = hipertensión arterial diastólica.
09a-7
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sión arterial sistólica es un indica- CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTEN-

dor superior del riesgo cardiovascu- 5
SIÓN SEGÚN ESH/ESC 2007
lar.
En la Guías de la ESH/ESC de 2007 se
El JNC-VII4 considera la TA sistólica en mantiene esta definición que sirve de
los individuos >50 años es la más im- base para la consideración del riesgo
portante como factor de riesgo cardio- cardiovascular global. Lo que corres-
vascular. ponde a prehipertensión en el JNC-
VII aquí se divide en “normal” y
“normal alta”.
CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTEN-
HTA sistólica se considera cuando:
SIÓN SEGÚN EL JNC-VII
• TAs >140 con TAd <90.
En la clasificación de la HTA se han pro-
ducido novedades respecto de los in-
formes de años anteriores. Las noveda-
des se basan en que el JNC-VII (2003)
establece que la TA tiene una relación
continua, consistente, e indepen-
diente. Asegura que el riesgo co-
mienza ya a partir de 115/75 y se
duplica cada 20/10 de incremento.
1. Propone una nueva clasificación sim-
plificada, estableciendo una situación
de prehipertensión, ya que estos
individuos tienen el doble de riesgo
de pasar a ser hipertensos. Este gru-
po engloba a los anteriores de “nor-
mal” y “normal-alta”. Fig-9.8. Clasificación de la hipertensión ar-
terial (HTA) según ESH/ESC de 2007.
2. A partir de 160/100 mmHg ya no
diferencia en más situaciones (se lle-
ga al estadio-2) y establece un límite
a partir del cual justifica la introduc- DISLIPEMIAS
ción de terapia combinada de inicio. Los lípidos en sangre guardan una
relación directa y causal con la apa-
rición de coronariopatías. Se ha ob-
servado en estudios con animales some-
tidos a dietas ricas en grasas (hiperco-
lesterolemia). Además, en el estudio
de Framingham se descubre que la
relación entre el colesterol y la HTA
es directa.

FRAMINGHAM Y LAS DISLIPEMIAS

Fig-9.7. Clasificación de la hipertensión ar-
terial (HTA) según el JNC-VII.
4
JNC-VII: Joint National Committee (séptimo informe
sobre prevención , detección, evaluación y tratamiento
de la hipertensión arterial). Clasif. EE.UU.
Es en el estudio Framingham se co-
mienzan a estudiar las distintas fraccio-
nes lipídicas y su relación con la enfer-
5
ESH: European Society of Hipertension.
ESC: European Society of Cardiology .

TEMA 09a MÓDULO-III 09a-8

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
medad coronaria. Se observó una re-
lación directa con las LDL-colesterol
e inversa con las HDL-colesterol.
Para el colesterol total y sus componen-
tes, el riesgo varía ampliamente depen-
diendo de su relación con otros factores
de riesgo cardiovascular. Cabe reseñar
que el impacto del colesterol total como
factor de riesgo cardiovascular va dis-
minuyendo conforme aumenta la edad.
En pacientes mayores de 50 años, el
nivel de HDL-colesterol (más que el
de LDL-colesterol) ha demostrado que
es el indicador lipídico de riesgo de
mayor potencia e independiente
como factor predictivo. Niveles bajos
de HDL-colesterol suponen alerta de
riesgo cardiovascular.
También es útil, sobre todo en elevacio-
nes ligeras del colesterol total, el co-
ciente [colesterol total / HDL-c] (de
3,5 a 5,5 en varones y de 5,5 a 7,5 en
mujeres).
ESTUDIO MRFIT…
En el estudio MRFIT quedó demostrada
la relación entre los niveles de co-
lesterol total y la enfermedad car-
diovascular. Este estudio ha servido de
base para justificar que, con cifras de
colesterol total por debajo de 200
mg/dl, el riesgo de mortalidad coronaria
disminuye considerablemente.
DIABETES MELLITUS
El tema de diabetes mellitus se estudia
en profundidad en el tema 10, aún así,
daremos unas breves pinceladas:
La diabetes es un trastorno crónico del
metabolismo de los glúcidos que se ca-
racteriza por la presencia de hiperglu-
cemia secundaria a un déficit absoluto o
relativo de insulina. Tiene una prevalen-
cia del 1-3 p‰ (tipo 1) y del 5% (tipo
2) en España. Aunque si consideramos a
todos los pacientes cuyos niveles son
superiores a 126 mg/dl (hiperglucemia),
TEMA 09a MÓDULO-III
CMG
la prevalencia supone el alrededor del
10%.
DM-2, Y LA ENFERMEDAD CARDIO-
VASCULAR: UN PROBLEMA SOCIAL
La diabetes mellitus tipo 2 está adqui-
riendo proporciones de auténtica epi-
demia. Se espera un espectacular
incremento de los casos de diabetes
probablemente en relación con el
envejecimiento de la población,
obesidad y sedentarismo. Este hecho
condicionará un espectacular incremen-
to de las enfermedades cardiovasculares
cuya patogenia está íntimamente vincu-
lada a la diabetes.
Un estudio recién publicado en JAMA
estima que entre un 30 y un 40 % de
los niños nacidos en el año 2000, desa-
rrollarán DM2 en algún momento de su
vida. Apuntan como principales respon-
sables la obesidad y los malos hábitos
alimentarios.
RELACIÓN DE DM-2 CON LA ENFER-
MEDAD CARDIOVASCULAR
En el estudio Framingham se demostró
que la mortalidad por coronariopatía en
los diabéticos era el doble (varones) y el
triple (mujeres) que en la población no
diabética.
Fig-9.9. Incidencia de IAM para pacientes
no diabéticos y para pacientes diabéticos.
09a-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Como puede observarse en la Fig-9.9.,
el pronóstico cardiovascular de los
diabéticos es similar al de pacientes
no diabéticos que han sufrido un
infarto de miocardio. Este hecho ha
determinado la actual visión de la diabe-
tes como una enfermedad cardiovascu-
lar con un particular perfil metabólico,
compartiendo con la cardiopatía isqué-
mica prácticamente los mismos objeti-
vos de control.
DM COMO CAUSA DE DEFUNCIÓN...
La DM ocupa entre la cuarta y la oc-
tava causa de defunción. Las compli-
caciones cardiovasculares son la causa
más común de morbilidad y mortalidad
relacionadas con la diabetes mellitus.
Las complicaciones de la aterosclerosis
acelerada son responsables del 80% de
las muertes en los pacientes diabéticos
y del 75% de las hospitalizaciones por
complicaciones.
COEXISTENCIA DE LA DM-2 Y DE LA
HIPERTENSIÓN
La prevalencia de hipertensión es mayor
en el paciente diabético que en la pobla-
ción general, el 78% de los pacientes
diabéticos presentan cifras elevadas
de presión arterial.
La HTA es una complicación de la diabe-
tes en todas las poblaciones y ocurre
con frecuencia creciente con la edad.
Ambas enfermedades son potentes fac-
tores de riesgo independientes para la
enfermedad cardiovascular, renal, cere-
bral y la enfermedad vascular ateroes-
clerótica periférica.
Se puede estimar que entre el 30 al
75% de las complicaciones de la diabe-
tes pueden ser atribuidas a la hiperten-
sión arterial, la cual es aproximada-
mente dos veces más común en pa-
cientes diabéticos que en no diabé-
ticos.
TEMA 09a MÓDULO-III
CMG
OBESIDAD Y SÍNDROME ME-
TABÓLICO
Del mismo modo que ocurría con la DM,
se verán en el tema 10. Hablaremos un
poco por encima de la obesidad:
La obesidad, entendida como el aumen-
to de la cantidad de grasa corporal, es
difícil de comparar entre las distintas
poblaciones dada la falta de estudios
estandarizadas. En la actualidad el crite-
rio más aceptado, con el que más se
correlaciona, es el Índice de Quetelet o
IMC6.
La prevalencia de exceso de peso en
nuestro país está alrededor del 28%
para la población general, y más del
50% si se considera a la población ma-
yor de 45 años.
LA OBESIDAD Y EL SDR. METABÓLI-
CO COMO FACTORES DE RIESGO CAR-
DIOVASCULAR
Al analizar el papel de la obesidad como
factor de riesgo cardiovascular debe te-
nerse en cuenta que ésta se asocia
muy frecuentemente con otros fac-
tores como la diabetes, hipercoles-
terolemia e HTA, por lo que no siem-
pre es fácil aislar su efecto.
En el estudio de Framingham se observó
que un incremento del 10% de peso
puede dar lugar a un aumento del
30% en la incidencia de coronario-
patía.
Además, el tipo de obesidad que se re-
laciona con el RCV especialmente con
coronariopatía es la obesidad androide o
central. La obesidad ginoide no se rela-
ciona con el RCV.
La obesidad se incluyó como factor de
riesgo cardiovascular en el último infor-
me del JNC-VII.
6
IMC: Índice de Masa Corporal. Se calcula:
− Peso en Kg / talla en m2
09a-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Del mismo modo que la obesidad repre-
senta un importante riesgo cardiovascu-
lar, se ha comprobado que el síndrome
metabólico7 aumenta 1,7 veces la
probabilidad de enfermedad cardio-
vascular.
TABACO
Los fumadores representan en España
según la Encuesta Nacional de Salud del
2001, recientemente publicada, el 42%
de los varones (ha descendido) y el
27% de las mujeres (se mantiene) son
fumadoras. En jóvenes la tasa se iguala.
El mecanismo de acción fisiopatológico
se debe a la toxicidad directa sobre
la pared vascular, y a la disminución
de HDL-colesterol agravando y ace-
lerando la arteriosclerosis. Además
aumenta la TA y FC que junto a la
disminución del transporte de O2
favorece las arritmias, disminuyendo
el umbral fibrilatorio ventricular.
TABACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR
El tabaco causa aproximadamente el
15% del total de muertes de los países
desarrollados.
En cuanto al riesgo cardiovascular son
numerosos los estudios que han demos-
trado que éste es un factor indepen-
diente. Duplica el riesgo de corona-
riopatía, con un efecto dosis-
respuesta dependiente (número de
cigarrillos, años de duración, grado de
inhalación)8.
7 EL IAM O LA MUERTE SÚBITA
Sdr. Metabólico: se habla de este síndrome cuando se
presentan al menos tres de las siguientes alteraciones:
Obesidad abdominal (perímetro de cintura >102 cm en
varones y de 88 cm en mujeres); TG>=150; HDL< (40
en varones y de 50 en mujeres); TAs>=130 Tad>=85;
Glucemia en ayunas >=110.
8 medad coronaria puede ser repentina y
Este efecto no quedó demostrado en el Estudio Fra-
mingham. (¡¡Ala Framingham, chúpate esa!!, toy ya
hasta los web… del Framingham este de los coj…!!
¿Vosotros no?) ☺ [primera parida del comisionista
MMC en una comisión del año 07-08].
TEMA 09a MÓDULO-III
CMG
MARCADORES SUBCLÍNICOS
DE CORONARIOPATÍA
La hipertrofia ventricular izquierda y el
infarto agudo de miocardio silente son
dos marcadores subclínicos de corona-
riopatía:
• Tradicionalmente hemos supuesto
que la hipertrofia ventricular izquier-
da (HVI) se desarrolla para contra-
rrestar la presión arterial (adaptativa
y fisiológica). Hoy sabemos que la
HVI es un factor predictivo inde-
pendiente de coronariopatía. El
riesgo de muerte súbita es 5 veces
superior a la población general e
igual que los pacientes con corona-
riopatía manifiesta.
• En el estudio Framingham se
demostró que más de 1/3 de las
personas habían sufrido un IAM
asintomático detectado por pérdida
de voltaje de ondas R o mediante Q
patológicas.
MAYOR TASA DE ENFERMEDAD CARDIO-
VASCULAR Y DE MORTALIDAD TOTAL…
Tras un seguimiento de 30 años, en los
varones, la presencia de HVI o IAM si-
lente triplicaron la tasa de enfermedad
cardiovascular.
En las mujeres la presencia de IAM si-
lente duplicó esta tasa, y fue algo supe-
rior en las que presentaban HVI.
También se observaron mayores tasas
de mortalidad total.
PUEDEN
SER LA 1ª MANIFESTACIÓN DE LA CAR-
DIOPATÍA ISQUÉMICA…
Según el estudio Framingham, la transi-
ción entre la arterosclerosis y la enfer-
drástica. Muy frecuentemente la enfer-
medad coronaria debuta directamente
con un IAM o con la muerte súbita.
09a-11
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

OTROS FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR
Otros factores de riesgo cardiovascular
son:
• Edad: el riesgo aumenta con la
edad.
• Género: más frecuente en varones,
y tras la menopausia en mujeres.
• Antecedentes familiares de coro-
nariopatía.
• Estrés y conducta de tipo A.
• Sedentarismo: duplica el riesgo
cardiovascular.
• Estrógenos orales: aumenta el
riesgo cardiovascular en fumadoras.
• Triglicéridos.
• Hiperuricemia: es un factor de
riesgo cardiovascular débil, es efecti-
vo si se asocia a otros factores de
riesgo.
• Alcohol.

OTROS FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo emergentes según el
NCEP-III son:
• Lipoproteína-a.
• Homocisteína.
• Factores protrombóticos.
• Factores proinflamatorios.
• Intolerancia a la sobrecarga de glu-
cosa en ayunas.
• Aterosclerosis subclínica.

TEMA 09a MÓDULO-III 09a-12

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TEMA 09b
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES (II)

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M. Martín, M.A. Torrente y Mª.A. Verdú)
PROFESOR: D. Gómez-Calcerrada.
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. 2) Factores de riesgo y prevención
cardiovascular. 3) Principales estudios epidemiológicos sobre riesgo cardiovascular. 4) Cálculo y manejo
clínico del riesgo cardiovascular.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología de las enfermedades cardiovasculares. 2) Enumerar y describir
los estudios sobre riesgo cardiovascular. 3) Identificar los distintos factores de riesgo cardiovascular.
4) Analizar la contribución de los factores y la importancia del riesgo cardiovascular global. 5) Entender el
concepto de reversibilidad del riesgo cardiovascular. 6) Manejar de forma útil el cálculo del riesgo corona-
rio. 7) Distinguir y aplicar las distintas medidas preventivas en función del riesgo evaluado. 8) Describir los
programas y estrategias disponibles para la prevención cardiovascular.

ESQUEMA DEL TEMA:

INTERVENCIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ................................... 2

OTRAS CONSIDERACIONES SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO ........................................................................ 2
CARACTERÍSTICAS DE CAUSALIDAD .................................................................................................................... 2
FACTORES DE RIESGO MAYORES (SEGÚN NCEP-III)................................................................................... 3
GUÍAS SEC/SEH 2007 ....................................................................................................................................... 3
EVALUACIÓN Y CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR .............................................................................. 3
TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR ............................................................................................................... 4
REVERSIBILIDAD DEL RIESGO ............................................................................................................................. 6
INTERVENCIÓN SOBRE LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CV....................................... 7
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ......................................................................................................................................... 7
RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN SEGÚN GUÍAS ESH/ESC .................................................................... 7
RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN SEGÚN GUÍAS JNC-VII ...................................................................... 8
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE DIABÉTICO........................................................... 9
COMPARANDO LA GUÍA ESH/ESC CON LA JNC-VII .................................................................................... 9
SITUACIÓN DEL CONTROL DE LA HTA EN ESPAÑA .......................................................................................... 9
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO ................................................................................... 10
COLESTEROL ................................................................................................................................................................ 10
FACTORES DE RIESGO MAYORES QUE MODIFICAN LOS OBJETIVOS DE LDL-C ........................................ 10
DESCENSO DE LOS NIVELES DE LDL-C ............................................................................................................ 10
RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA ............................................................ 11
RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN SECUNDARIA ....................................................... 11
RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN TERCIARIA. HIPOLIPEMIANTES Y
ANTIAGREGANTES.................................................................................................................................................. 12
DIABETES ..................................................................................................................................................................... 12

TEMA 09b MÓDULO-III 09b-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INTERVENCIÓN SOBRE LOS
FACTORES DE RIESGO CAR-
DIOVASCULAR
Esta segunda parte del tema-9 la cen-
traremos en los determinantes de ac-
tuación en la intervención sobre los fac-
tores de riesgo cardiovascular (FRCV).
Pero para ello, antes tendremos que
tener en cuenta otras consideraciones
sobre ellos, como son sus características
de causalidad, los factores de riesgo
mayores, la evaluación y cálculo del
riesgo, etc.
OTRAS CONSIDERACIONES SO-
BRE LOS FACTORES DE RIESGO
Estas van a ser:
• Características de causalidad.
• Los factores mayores.
• Recomendaciones de las Guías
SEC/SEH del 2007.
• Evaluación y cálculo del riesgo
cardiovascular.
• Reversibilidad del riesgo.
CARACTERÍSTICAS DE CAUSALIDAD
Como hemos visto, un factor de ries-
go, en sentido epidemiológico y si-
guiendo el criterio más estricto o restric-
tivo, es un predictor estadístico de
enfermedad y puede o no estar re-
lacionado causalmente con ella.
Las características por las que a un fac-
tor de riesgo se le puede atribuir un pa-
pel etiológico se refieren a su asociación
y conexión con el efecto o enfermedad,
y son:
CARACTERÍSTICAS FUERTES:
1) Presencia del factor antes del co-
mienzo de la enfermedad.
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
2) Asociación intensa en cuanto a los
índices de incidencia (RR, Odss ra-
tio). Se dice que un RR>2 ó 3 se
considera suficiente para indicar la
asociación de causalidad.
3) Clara relación dosis-efecto o dosis-
respuesta, es decir, que exista pro-
porcionalidad entre el factor de ries-
go y la incidencia de la enfermedad.
El caso extremo de desaparición del
factor de riesgo que conlleve la eli-
minación de la enfermedad es más
fuerte todavía.
4) Mantenimiento del valor predictivo
en distintas poblaciones, es decir,
que los efectos encontrados en dis-
tintas poblaciones a partir de un
mismo factor de riesgo sean los
mismos. O lo que es lo mismo: si yo por
tener un determinado factor de riesgo tengo
una determinada probabilidad de padecer
una enfermedad, esto debe cumplirse aquí y
en la China.
5) Existencia de evidencia experimental
etiológica, que, lógicamente, rara
vez existe porque no se lleva a cabo
la experimentación en poblaciones
humanas. Es decir, no sometemos a nin-
gún humano a un factor de riesgo determi-
nado para hacer ningún estudio que de-
muestre una asociación de causalidad, ¿o sí?
CARACTERÍSTICAS DÉBILES O DISCUTI-
BLES:
1) Plausibilidad biológica de la hipótesis,
deducida de la patogenia.
2) Coherencia, es decir, que no entre
en contradicción con lo conocido de
la historial natural y la biológica de
la enfermedad.
Todos los factores de riesgo cardio-
vasculares mayores cumplen la ma-
yoría de los criterios fuertes enume-
rados, por lo tanto se les atribuye,
en sentido nato, un papel causal.
09b-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
FACTORES DE RIESGO MAYORES
(SEGÚN NCEP-III)
Los determinantes principales del riesgo
cardiovascular del paciente incluyen la
presencia de enfermedad cardiovascular
y otras enfermedades ateroscleróticas y
la presencia de factores de riesgo
mayores o independientes, llama-
dos así porque son factores cuya
presencia duplica, al menos de for-
ma independiente, el riesgo cardio-
vascular, por lo que son considera-
dos causa de la enfermedad.
Estos factores de riesgo cardiovascular
mayores son, según la NCEP-III, los si-
guientes:
• Edad: En los hombres superior o
igual a los 45 años y en las muje-
res superior o igual a los 55
• Antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular
precoz.
• Tabaquismo.
• Niveles de c-HDL bajos (por
debajo de 40 mg/dl).
• Hipertensión arterial.
• Diabetes.
• Niveles de c-LDL elevados.
• Obesidad, sedentarismo, FG<60
ml/min y microalbuminuria.
Cabe destacar que la presencia de los
seis primeros factores (edad, antece-
dentes familiares de ECV, tabaquismo,
c-HDL bajo, hipertensión y diabetes)
modifican el objetivo de LDL-colesterol a
alcanzar en cada paciente, que actúa
como un factor de riesgo más al estar
elevado.
Por otra parte, se denominan marca-
dores de riesgo a los que vienen de-
terminados genéticamente, como
son la edad, el género y los anteceden-
tes familiares. Sobre estos factores no
podremos intervenir, pero sí sobre los
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
demás, denominados factores modifi-
cables.
Por último señalar que la obesidad, el
sedentarismo, el filtrado glomerular in-
ferior a 60 ml/min y la microalbuminuria
aparecen como nuevos factores de ries-
go cardiovascular en la clasificación del
JNC-VII.
Además de estos factores de riesgo ma-
yores existen también una serie de
marcadores de lesión subclínica del ór-
gano diana, que también actúan como
determinantes del riesgo cardiovascular.
Estos marcadores los establecen las
guías SEC/SEH, que además valoran en
conjunto los factores de riesgo cardio-
vascular.
GUÍAS SEC/SEH 2007
La valoración de los factores de riesgo
cardiovascular y de cómo considerar la
presencia de daño orgánico ha variado
poco. A los criterios previos contenidos
en las guías de 2003, hay que añadir los
más actuales de las guías SEC/SEH de
2007.
En esta guía se definen los distintos fac-
tores de riesgo cardiovascular, además
de los factores que definen signos de
lesión en órganos diana, o como apare-
ce en estas ultimas guías: “lesion sub-
clinica de órganos”. Tampoco ha va-
riado lo que se denomina enfermedad
cardiovascular establecida.
Es de resaltar el papel del síndrome me-
tabólico como FRCV y el impacto del
daño renal en la presencia de lesión del
órgano diana. Así mismo, se mantiene
la consideración de la proteinuria ya
como enfermedad renal.
EVALUACIÓN Y CÁLCULO DEL RIESGO
CARDIOVASCULAR
Conociendo los datos correspon-
dientes a un individuo, podemos
calcular su riesgo de padecer coro-
nariopatía en los próximos años, es
09b-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
decir, conocer su perfil de riesgo multi-
variante y con ello decidir el tipo de in-
tervención en función del riesgo obteni-
do siguiendo las recomendaciones de la
evidencia científica al respecto, como
veremos más adelante. Además, po-
dremos realizar el seguimiento del pa-
ciente mediante la modificación de este
perfil y valorar la eficacia de las medi-
das preventivas o del tratamiento.
En general, tal determinación se hace
en base a los datos obtenidos en estu-
dios observacionales como el Framing-
ham, o el estudio Siete Países utilizando
métodos estadísticos mediante análisis
multivariante, que se presentan en for-
ma de tablas, reglas de cálculo o calcu-
ladoras, como veremos a continuación.
Existen también, a modo de simplifica-
ción y buscando el sentido práctico, mé-
todos cualitativos que clasifican el riesgo
en bajo, medio y alto en función de la
existencia de 0-1, 2, o más de 2 FRCV
(que prácticamente equivale a riesgo
bajo <10%, medio 10-20% y alto
>20%). Además, existen métodos semi-
cuantitativos, en los que se categoriza o
agrupa el riesgo, como también vere-
mos a continuación.
TABLAS DE RIESGO CARDIOVASCULAR
En primer lugar comentaremos los dis-
tintos métodos cuantitativos que hay,
ya que son los más importantes:
• Tabla de Framingham-Andersen.
• PROCAM-2002, NCEP.
• SCORE.
• REGICOR.
Estos métodos cuantitativos miden bien
el riesgo coronario (RC). El riesgo co-
ronario global es aquel que incluye la
angina (todos los tipos), el IAM y la
muerte coronaria, y es el riesgo que mi-
de la Tabla de Framingham.
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
Por otro lado, el riesgo coronario res-
tringido o eventos duros (IAM y muerte
coronaria) es medido por el métodos del
Prospective Cardiovascular Münster
(Alemania). Podemos decir que, de
forma aproximada, el RC de eventos
duros equivale a 2/3 del RC global. Por
otro lado, el RCV incluye, además del
RC global: ictus establecidos, TIA, insu-
ficiencia cardiaca y enfermedad vascular
periférica. Una forma de calcular el RCV
es multiplicar el RC por 4/3.
El SCORE (systematic coronary risk
evaluation), por su parte, es un método
de cálculo de riesgo coronario basado en
el seguimiento de cohortes de 12 países
europeos. Tiene como novedad que mi-
de el riesgo de mortalidad cardio-
vascular y que diferencia en tablas pa-
ra países de alto riesgo y bajo riesgo (se
incluyen España, Italia, Portugal, Grecia,
Francia).
Las tablas del Registro de Gerona del
Corazón (REGICOR) consisten en una
adecuación de la tabla de Framingham,
basada en la observación de 6 comarcas
de Gerona (que es una comarca de bajo
riesgo global, siendo éste 2,3 veces me-
nor que el de Framingham). Tiene como
inconveniente que al tener un RCV muy
bajo presentará bajas tasas de inciden-
cia de eventos cardiacos, infravalorando
el riesgo coronario del resto de España.
Además, al no registrar la coronariopa-
tía subclínica ni IAM silente, los datos
han debido ser extrapolación de los ob-
servados en el Framingham.
A pesar de los posibles fallos de estas
tablas al estar usando datos extrapola-
dos de otras sociedades, siempre será
mejor utilizar una tabla que ningu-
na.
Pare entenderlo mejor, a continuación
veremos un ejemplo:
09b-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Fig-9.10. Tabla de Anderson. Mide de forma cuantitativa el riesgo coronario global basado en el
estudio de Framingham.

La tabla de la Fig-9.10. es la denomina- EJEMPLO DEL CÁLCULO DEL RCV… ¡EXAM!

da tabla de Anderson, que mide de
forma cuantitativa el riesgo corona-
rio global basado en el estudio de Fra-
mingham. Este es uno de los métodos
más utilizados para evaluar el riesgo de
ECV, pero tiene como limitación que los
datos tienen su origen en estudio en
EE.UU., con lo cual no sabemos hasta
qué punto son o no extrapolables a
nuestra sociedad (parece ser que están
sobredimensionadas para nuestra po-
blación).
A continuación expondremos un ejemplo de có-
mo se calcula el RCV con la tabla de Anderson:
• Mujer de 46 años con niveles de HDL de
39mg/dl, con niveles de colesterol total de
230mg/dl, con una PAS de 135mmHg y que
fuma. Analizaremos una a una cada variante:
− Por ser mujer de más de 46 años le co-
rresponden 4 puntos.
− Por el HDL de 39, le damos 2 puntos.
− Por el colesterol total de 230, 2 puntos.
− Por la PAS de 135, 2 puntos.

− Y por fumar, 4 puntos.

En total, sumamos 14 puntos, lo que corres-
ponde en la tabla de abajo a un riesgo del
9%, lo cual significa que de cada 100 perso-
nas con esa misma situación, 9 sufrirán un
evento coronario.

TEMA 09b MÓDULO-III 09b-5

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Por otro lado, la imagen que veremos a semi-cuantitativa, el riesgo coronario

continuación (Fig-9.11.) sería otra for- con una tabla de riesgo adaptada de las
ma de evaluar, en este caso de forma tablas de Framingham:

Fig-9.11. Tabla de riesgo adaptada a los estudios de Framingham para la evaluación del RCV.

Ya por último, y hablando del método REVERSIBILIDAD DEL RIESGO

cualitativo de evaluación del riesgo, los
niveles de riesgo bajo, moderado, alto y La reversibilidad del riesgo es algo a
muy alto representan unos porcentajes tener muy en cuenta, ya que se ha de-
de riesgo absoluto de accidentes cardio- mostrado que eliminando o disminu-
vasculares (según tablas de Framing- yendo el factor de riesgo se dismi-
ham) y riesgo absoluto de muerte car- nuye la incidencia de la enferme-
diovascular (cálculos del proyecto euro- dad. La reversibilidad del riesgo sólo es
peo SCORE), tal y como vemos en la posible en aquellos factores mayores
siguiente tabla (Fig-9.12.): que, como ya hemos visto, son modifi-
cables, es decir: la HTA, el colesterol, la
diabetes y el tabaco.
Riesgo absolu- Riesgo absoluto
Riesgo to de ECV de muerte CV
Framingham (SCORE)
Bajo <15% <4%
EL TABACO Y SU ALTA REVERSIBILIDAD
Moderado 15-20% 4-5% El tabaco es uno de los factores de
Ato 20-30% 5-8%
riesgo más peligroso, pero que más
Muy alto >30% >8%
esperanzas de reversibilidad tiene.
Fig-9.12. Tabla de riesgos. Guías de 2003. De hecho, tras 10-15 años de abandono
del tabaco se hace retornar práctica-
mente el riesgo de mortalidad global a

TEMA 09b MÓDULO-III 09b-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
los valores que tienen los que nunca
fumaron. El riesgo cardiovascular em-
pieza a disminuir ya a partir del año,
igualándose al de los no fumadores a los
15 años. Este descenso es más pronun-
ciado para la enfermedad cerebrovas-
cular que para la cardiopatía isquémica.
− En prevención secundaria se ha vis-
to, igualmente, que en las personas
diagnosticadas de coronariopatía, el
abandono del tabaco reduce conside-
rablemente (hasta un 50%) el riesgo
de infarto o muerte cardiovascular.
− El riesgo de accidente cerebrovascu-
lar va disminuyendo conforme pasa
más tiempo del abandono del taba-
co, siendo mayor lógicamente entre
los fumadores activos, dependiendo
a su vez del consumo de cigarrillos
por día (es máximo a partir de 15 ci-
garrillos al día). Se puede comprobar
cómo el hecho de ser fumador pasivo
comporta un riesgo similar al de ser
ex-fumador de 2-10 años de dura-
ción.
INTERVENCIÓN SOBRE LOS
PRINCIPALES FACTORES DE
RIESGO CV
Vamos a poder actuar sobre los factores
que ya hemos nombrado como modifi-
cables:
• TABACO (Ya visto)
• HTA
• COLESTEROL
• DIABETES
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
En este apartado veremos las recomen-
daciones en el tratamiento de la hiper-
tensión según las guías europeas y nor-
teamericanas, las recomendaciones en
los pacientes diabéticos, la situación
actual en España y los beneficios del
tratamiento hipertensivo.
RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN
SEGÚN GUÍAS ESH/ESC
En esta guía vamos a ver cuales son los
consejos de intervención sobre la pre-
sión arterial (Fig-9.13.), teniendo en
cuenta el grado de hipertensión arterial
del paciente en relación con la posible
coexistencia o no de otros factores de
riesgo, ya que nunca ha de tratarse la
hipertensión de forma independiente.
− Así, en las guías ESH/ESC se acon-
seja, de entrada, la utilización de
fármacos en pacientes con muy
alto riesgo adicional (rosa), sea
cual sea su tensión arterial.
− También se recomienda directa-
mente la utilización de fármacos
en los pacientes de alto riesgo
(azul).
− En los pacientes con riesgo me-
dio (amarillo), se aconseja insistir
en las medidas no farmacológi-
cas y si en unas semanas no se lo-
gra el control, se iniciarán los fárma-
cos.
− En los pacientes con riesgo bajo
(verde) se recomienda únicamen-
te cambios de estilo de vida, y
posteriormente tratamiento farmaco-
lógico si la TA no está controlada.
− No se aconseja la intervención en
pacientes con TA normal o nor-
mal alta (marrón), a no ser que
tengan 3 o más FRCV, trastorno de
órgano diana, o diabetes.
09b-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Presión Arterial (mmHg)

Otros factores de Normal Normal-Alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
riesgo. LO o PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥ 180
enfermedad. o PAD 80-84 o PAD 58-89 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD ≥ 110
Cambios de estilo Cambios de estilo
de vida durante de vida durante
Cambios de estilo
Ninguna interven- varios meses, varias semanas,
Sin otros factores Ninguna intervención de vida + trata-
ción respecto a la seguido de trata- seguido de trata-
de riesgo. respecto a la PA miento farmacoló-
PA miento farmacoló- miento farmacoló-
gico inmediato
gico si la PA no gico si la PA no
está controlada está controlada.
Cambios de estilo Cambios de estilo
de vida durante de vida durante
Cambios de estilo
varias semanas, varias semanas,
1-2 factores de Cambios de estilo Cambios de estilo de de vida + trata-
seguido de trata- seguido de trata-
riesgo. de vida vida miento farmacoló-
miento farmacoló- miento farmacoló-
gico inmediato
gico si la PA no gico si la PA no
está controlada. está controlada.
Cambios de estilo de
≥3 factores de Cambios de estilo vida y considerar
Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo
riesgo. SM o LO. de vida tratamiento farmaco-
de vida + trata- de vida + trata- de vida + trata-
lógico
miento farmacoló- miento farmacoló- miento farmacoló-
Cambios de estilo de
Cambios de estilo gico gico gico inmediato
Diabetes. vida + tratamiento
de vida
farmacológico
Cambios de estilo Cambios de estilo de Cambios de estilo Cambios de estilo Cambios de estilo
Enfermedad
de vida + trata- vida + tratamiento de vida + trata- de vida + trata- de vida + trata-
cardiovascular o
miento farmacológi- farmacológico inme- miento farmacoló- miento farmacoló- miento farmacoló-
renal establecida.
co inmediato diato gico inmediato gico inmediato gico inmediato

Fig-9.13. Enfoque ESH/ESC sobre la presión aterial. Guías de 2007.

¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS NO FARMA- RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN

COLÓGICAS? SEGÚN GUÍAS JNC-VII
Son las siguientes:
• Reducción de peso. Clasificación
Cambios Sin com- Con com-
en estilo pelling pelling
mmHg
• Dieta rica en frutas, verduras, y de vida indications indications
Normal
Recomend
con bajo contenido en grasas to- <120/80
Prehipertensión
tales y saturadas. 120-139/80-89
Sí No Fármaco Fármacos

• Reducción moderada de sal. Estadio 1

140-159/90-99
Sí Fármacos Fármacos
Estadio 2
• Actividad física. >160/100
Sí Fármacos Fármacos

• Ingesta moderada de alcohol. Fig-9.14. Manejo de la HTA según el enfo-

que de JNC-VII.
• Abandono del tabaco.
La medida más eficaz es la reducción de
peso, que puede llegar hasta disminuir El inicio del abordaje terapéutico del
en 20/10 mmHg la presión arterial. JNC-VII se observa en la Fig-9.14.

La actividad física (ejercicio físico regu- − Siempre son recomendables los

lar) al menos una hora durante 3 días a
la semana, consigue reducciones de TA
de 5-7 mmHg.
La reducción de sal siempre es aconse-
jable aunque sabemos que existe una
parte de la población “sal resistente”.
Los beneficios del abandono del tabaco
ya han sido comentados.
cambios en el estilo de vida, aun
cuando el paciente sea normotenso,
debiéndose insistir con mayor énfasis
si ya existe prehipertensión o algún
estadio hipertensivo.
− En la prehipertensión se utilizarán ya
fármacos si existe alguna de las
compelling indications (insuficiencia
cardiaca, post-infarto, elevado riesgo
coronario, diabetes, enfermedad re-
nal crónica, post-ictus), dejando sólo

TEMA 09b MÓDULO-III 09b-8

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
medidas no farmacológicas cuando
no exista ninguna de estas circuns-
tancias.
− En cualquier estadio de hipertensión
se debe iniciar tratamiento con fár-
macos.
Recomienda el uso de diuréticos como
primera elección, salvo que existan indi-
caciones obligatorias (compelling indica-
tions); así como la posibilidad de trata-
miento combinado con 2 fármacos de
inicio cuando se exceda 20/10 de la TA
objetivo.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIEN-
TO EN EL PACIENTE DIABÉTICO
Actualmente, y teniendo en cuenta el
elevado riesgo cardiovascular de los pa-
cientes diabéticos, las Sociedades
Científicas recomiendan un objetivo
de presión arterial más bajo en es-
tos pacientes, por debajo de 130/85
mmHg, o incluso menor en presen-
cia de complicaciones renales.
Todos estos objetivos se basan en el
beneficio obtenido con respecto a la
morbi-mortalidad cardiovascular avala-
da por numerosos estudios (SCOPE,
PRIME, PROGRESS, INSIGHT, LIFE,
VALHEFT, ONTARGET, etc.) tanto coro-
naria como por accidente cerebrovascu-
lar. Por ejemplo: una reducción de 10
mmHg en la TA de un diabético re-
ducen aprox. un 30% la mortalidad
coronaria.
En el último consenso del JNC-VII, tanto
para los pacientes diabéticos como con
insuficiencia renal, se marca como obje-
tivo una TA<130/80.
COMPARANDO LA GUÍA ESH/ESC
CON LA JNC-VII
Los objetivos generales (mantener la
tensión arterial por debajo de 140/90
mmHg), así como en presencia de di-
abetes o enfermedad renal (por debajo
de 130/80 mmHg), son similares en
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
ambas guías. La importancia del control
de la PAS en los mayores de 50 años se
refuerza también en ambas.
La ESH/ESC además incide en la necesi-
dad del tratamiento del resto de facto-
res de RCV y en el uso de tratamientos
asociados como la dislipemia o la tera-
pia antiagregante plaquetar, a los cuales
les dedica un apartado especial.
SITUACIÓN DEL CONTROL DE LA
HTA EN ESPAÑA
¿Y cuál es la situación real en España? A
pesar de que en los últimos años ha
mejorado, indudablemente, la situación
de detección, tratamiento y control de la
hipertensión en nuestro país, todavía
la situación no puede considerarse
óptima.
En el estudio de Banegas y cols. realiza-
do en 2001, se observó que casi la mi-
tad de los individuos de la población
general son hipertensos, pero de
ellos menos de la mitad están diag-
nosticados. Y todavía más destacable
es el dato de que tan sólo el 5% es-
tán tratados y controlados.
El estudio Controlpress 98 se desarrolló
durante el año 1997 a partir de los da-
tos de 6.900 pacientes con hipertensión
esencial (47% varones, 53% mujeres)
de edad media de 63 años (entre 18 y
98 años), atendidos por 401 médicos de
atención primaria. El objetivo del estu-
dio fue estimar la tasa de control de la
hipertensión en el ámbito de todo el te-
rritorio peninsular español. El estudio
constató que únicamente el 16,3%
de los hipertensos en tratamiento
farmacológico presentaban control
estricto de la presión arterial. La si-
tuación no ha mejorado mucho en el
Controlpress del año 2001: sólo alre-
dedor del 26% están controlados,
mientras que si se trata de diabéti-
cos el porcentaje baja al 16%.
09b-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO AN-
TIHIPERTENSIVO
Los beneficios del tratamiento antihiper-
tensivo, según los estudios de interven-
ción, establecen la reducción en la inci-
dencia de ictus, infarto de miocardio e
insuficiencia cardiaca. El número de
pacientes que necesita tratarse
(NNT) para prevenir una muerte en
10 años es de 11 entre hipertensos
de estadio 1 y con un solo factor de
riesgo cardiovascular, situación muy
común entre los hipertensos.
Si ya existe algún dato de daño orgánico
(enfermedad cardiovascular) el NNT se
reduce a 9 pacientes.
COLESTEROL
Los ensayos clínicos recientes han de-
mostrado de un modo concluyente que
el tratamiento reductor de los nive-
les de LDL-colesterol reduce el ries-
go de enfermedad coronaria. Por es-
tos motivos el ATP-III (Adult Treatment
Panel III) continúa identificando el nivel
elevado de LDL-colesterol como el prin-
cipal objetivo del tratamiento hipocoles-
terolemiante.
FACTORES DE RIESGO MAYORES QUE
MODIFICAN LOS OBJETIVOS DE LDL-C
Además del nivel de LDL-colesterol, los
determinantes del riesgo incluyen la
presencia o ausencia de enfermedad
coronaria, otras formas clínicas de en-
fermedad aterosclerótica, diabetes y los
factores de riesgo mayores distintos al
nivel de LDL-colesterol, que son los que
se indican a continuación, y que modifi-
can los objetivos relativos al LDL-c:
• Tabaquismo.
• Hipertensión (TA>140/90 mmHg
o tratamiento hipertensivo).
• HDL-colesterol bajo (<40 mg/dl).
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
• Edad (varón >45 años ó mujer
>55 años).
• Antecedentes familiares de en-
fermedad cardiaca precoz.
Cabe destacar, asimismo, que si el
HDL-colesterol es superior o igual a
60 mg/dl, se cuenta como un “fac-
tor de riesgo negativo”, es decir, su
presencia resta un factor de riesgo
del resultado final.
En conclusión, tenemos que señalar que
los factores de riesgo SIEMPRE hay
que valorarlos en conjunto, nunca
independientemente, sino valoran-
do su interrelación.
DESCENSO DE LOS NIVELES DE LDL-C
El objetivo en los niveles de LDL-
colesterol va a depender fundamental-
mente de tres categorías de riesgo, se-
gún las cuales tendremos que descender
más o menos los niveles de LDL-c para
que disminuya el riesgo cardiovascular.
De este modo:
• Cuando existan entre 0 y 1 factor
de riesgo el objetivo estará en
mantener los niveles de LDL-c
por debajo de 160 mg/dl.
• Cuando existan múltiples facto-
res de riesgo (2 o más), el obje-
tivo será mantener los niveles de
LDL-c por debajo de 130 mg/dl.
• Cuando exista ya una enferme-
dad coronaria o equivalente es-
tablecida el objetivo será reducir
los niveles de LDL-c por debajo
de 100 mg/dl.
Esta última categoría, la de riesgo
máximo, está compuesta por enferme-
dad coronaria y equivalentes de riesgo
de enfermedad coronaria. Esto último
comporta un riesgo de episodios corona-
rios mayor o igual al observado en la
enfermedad coronaria establecida, es
decir, un riesgo superior al 20% durante
10 años (esto es, más de 20 de cada
09b-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
100 individuos con estas características
desarrollará enfermedad coronaria o
presentarán un episodio recurrente de
enfermedad coronaria en un plazo de 10
años).
Los equivalentes de riesgo de en-
fermedad coronaria incluyen:
• Otras formas clínicas de ateros-
clerosis (enfermedad arterial peri-
férica, aneurisma de aorta abdo-
minal y enfermedad carotídea
sintomática).
• Presencia de diabetes.
• Factores de riesgo múltiples, que
confieren un riesgo de enferme-
dad coronaria a 10 años superior
al 20%, tal y como ya hemos co-
mentado.
RECOMENDACIONES DE INTERVEN-
CIÓN: PREVENCIÓN PRIMARIA
En el documento titulado “Control de la
Colesterolemia en España 2000” para la
indicación del tratamiento dietético o
farmacológico y el establecimiento del
objetivo terapéutico en prevención pri-
maria se proponen dos modalidades:
• Por un lado, el documento elabo-
rado por varias sociedades euro-
peas, que recomiendan que el
tratamiento intensivo, inclu-
yendo el uso de fármacos, se
debe establecer estimando el
riesgo coronario con una tabla
de riesgo adaptada de las tablas
de Framingham. Dicho tratamien-
to podrá aplicarse a los pacientes
con un riesgo de sufrir un episo-
dio coronario igual o superior al
20%, en los próximos 10 años.
• Y por otro lado, se mantienen los
objetivos terapéuticos defendidos
por el documento americano del
segundo informe del NCEP (Na-
tional Cholesterol Education Pro-
gram): cuando existen menos
de dos factores de riesgo de
TEMA 09b MÓDULO-III
CMG
enfermedad coronaria el obje-
tivo es mantener por debajo
de 160 mg/dl los niveles de
LDL-c, y se recomienda trata-
miento farmacológico cuando
el LDL-c es igual o superior a
190 mg/dl.
Por otra parte, cuando existen
dos o más FRC el objetivo es
mantener los niveles por de-
bajo de 130 mg/dl y se reco-
mienda tratamiento farmaco-
lógico cuando el LDL-c es igual
o mayor de 160 mg/dl.
La dieta es inicialmente recomendable,
aunque los ensayos de prevención pri-
maria no han demostrado un beneficio
significativo, ya que solo una cuarta
parte de la población podría ser sensible
aumentando sus niveles por una dieta
rica en colesterol1.
RECOMENDACIONES DE INTERVEN-
CIÓN: PREVENCIÓN SECUNDARIA
En prevención secundaria, respecto a la
indicación de tratamiento basada en el
LDL-c, el objetivo es mantener los
niveles por debajo de 100 mg/dl.
El documento recomienda empezar con
dieta. Se debe hacer la dieta siempre
que el LDL-c esté entre 100 y 129 mg/dl
sin otros factores de riesgo, pero si
existe algún factor de riesgo asociado al
LDL-c, en este rango, se deben indicar
fármacos. Y desde luego, no hay nin-
guna duda de que el tratamiento
hipolipemiante se debe iniciar, ade-
más de la dieta, cuando el LDL-c es-
té por encima de 130 mg/dl.
En este caso, a diferencia del tercer in-
forme del NCEP, no se considera ni a la
diabetes ni tampoco al riesgo de enfer-
medad coronaria a los 10 años superior
1
En el año 1991 se publicó en el N. E. Jour Med. el
caso de un paciente con 88 años, con niveles de coleste-
rol plasmático normal, que había comido 25 huevos/día
durante casi toda su vida.
09b-11
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

al 20% como riesgos equivalentes a la longado, está justificado adoptar una

enfermedad coronaria. estrategia de prevención más intensiva.
Hay que reseñar que en esta última re-
visión del NCEP-ATP III en pacientes
RECOMENDACIONES DE INTERVEN- con enfermedad coronaria o equivalen-
CIÓN: PREVENCIÓN TERCIARIA. HIPO- tes, se puede intentar como objetivo
LIPEMIANTES Y ANTIAGREGANTES opcional descender el LDL-c por debajo
Por último, en la ESH/ESC se insiste en de 75 mg/dl, como avalan ciertos ensa-
una serie de directrices para el uso de yos clínicos, teniendo en cuenta que los
hipolipemiantes y antiagregantes. objetivos obligatorios han de estar por
debajo de los 100 mg/dl en todo caso.
Para los hipolipemiantes se reco-
mienda el uso de estatina a todos
los pacientes con:
• Enfermedad coronaria, enfermedad
vascular periférica, ictus, diabetes ti-
po II de larga evolución y con niveles
de LDL-c superiores a 135 mg/dl.
• Alto riesgo y con niveles de LDL-c
superiores a 135 mg/dl.
Para los antiagregantes se reco-
mienda el uso de ácido acetilsalicíli-
co a bajas dosis en pacientes:
• Con eventos cardiovasculares pre-
vios.
• Hipertensos con edad superior a los
50 años y con aumento moderado de
creatinina, o con riesgo alto.
Para llevar a cabo su utilización la pre-
sión arterial debe de estar controlada
previamente.

DIABETES
La diabetes, según la tercera revisión
del NCEP-ATP III, se considera un
equivalente de riesgo de la enfer-
medad coronaria, ya que implica un
riesgo elevado de desarrollar enferme-
dad coronaria en el plazo de 10 años, en
parte debido a su asociación frecuente
con múltiples factores de riesgo.
Además, dado que los individuos con
diabetes que sufren un infarto agudo de
miocardio presentan una tasa de morta-
lidad inusualmente elevada tanto de
forma inmediata como en un plazo pro-

TEMA 09b MÓDULO-III 09b-12

 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 10a
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
METABÓLICAS: OBESIDAD Y DIABETES (I)

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: J.A. Egea, M.A. Torrente, Mª.A. Verdú).
PROFESOR: J.J. Antón
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de las enfermedades metabólicas. Factores de riesgo y
prevención de la diabetes y la obesidad.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología de las enfermedades de la civilización: obesi-
dad, diabetes… 2) Distinguir y enumerar las actividades de prevención primaria, se-
cundaria y terciaria en estos tipos de enfermedades. 3) Valorar la importancia de la
Educación para la Salud y de la participación comunitaria para la prevención primaria
de las mismas.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA OBESIDAD ............................................................................................................................................................... 2
DEFINICIÓN DE OBESIDAD........................................................................................................................................ 2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASIFICACIÓN SEGÚN IMC .......................................................................... 2
DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL ........................................................................................................... 2
PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN ESPAÑA Y EUROPA...................................................................................... 3
CAUSAS DE LA OBESIDAD .......................................................................................................................................... 3
CONCLUSIONES SOBRE LAS CAUSAS DE LA OBESIDAD OMS/FAO 2002................................................. 4
CAUSAS DE OBESIDAD SECUNDARIA ................................................................................................................... 4
CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD .......................................................................................................................... 4
ENFERMEDADES RELACIONADAS Y COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD ..................................................... 4
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD ................................................................................. 5
PREVENCIÓN PRIMARIA ............................................................................................................................................. 5
ESTRATEGIA POBLACIONAL................................................................................................................................... 5
ESTRATEGIA INDIVIDUAL ...................................................................................................................................... 6
PREVENCIÓN SECUNDARIA ........................................................................................................................................ 6
RECOMENDACIÓN PAPPS .................................................................................................................................... 6
RECOMENDACIÓN USPSTF.................................................................................................................................. 7
TRATAMIENTO............................................................................................................................................................... 7

TEMA 10a MÓDULO-III 10a-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
LA OBESIDAD
La obesidad es un factor de riesgo
cardiovascular. Como tal, la obesidad
forma parte del que conocemos como
síndrome metabólico.
Siempre que tratamos o abordamos el
tema de la obesidad lo hacemos con la
clara intención de prevenir el riesgo car-
diovascular que la misma supone.
DEFINICIÓN DE OBESIDAD
La obesidad se define como un exce-
so de grasa corporal. El método más
utilizado en el adulto para definir y cla-
sificar la obesidad es el Índice de Masa
Corporal (IMC).
El IMC relaciona el peso del sujeto
en kilogramos, con su talla en me-
tros elevado al cuadrado.
IMC = peso (Kg) / [talla (m)]2
El IMC es el parámetro que se correla-
ciona mejor con el porcentaje de grasa
corporal.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y CLASI-
FICACIÓN SEGÚN IMC
Consideramos la obesidad en función
del IMC, como ya hemos señalado. De
tal modo determinamos:
• Sobrepeso: IMC ≥ 25
• Obesidad I: IMC ≥ 30
• Obesidad II: IMC ≥ 35
• Obesidad III: IMC ≥ 40
El sobrepeso (IMC≥25) ya tiene im-
portancia como factor de riesgo
cardiovascular (como pudimos ver en
el tema 9, donde apreciábamos cómo el
sobrepeso es el FRCV más prevalente de
TEMA 10a MÓDULO-III
CMG
la población, tras el que se sitúa la
HTA1).
La distinción entre los grados I y II de
obesidad no tiene apenas importancia.
Mientras que el grado III ya indica obe-
sidad mórbida.
La SEEDO (Sociedad Española para el
Estudio de la Obesidad) determina un
grado IV de obesidad extrema para pa-
cientes con un IMC superior o igual a
50.
DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA COR-
PORAL
La distribución de la grasa corporal en
los obesos puede ser:
• Androide: es la obesidad tipo man-
zana. Es predictor independiente de
riesgo cardiovascular.
• Ginoide: es la obesidad tipo pera.
No se relaciona con el riesgo cardio-
vascular.
Fig-10.1. Ejemplos de obesidad androide y
de obesidad ginoide.
La determinación de la distribución de la
grasa corporal es cada vez más impor-
tante en la valoración clínica del pacien-
1
La HTA es el factor de riesgo cardiovascular conside-
rado como más prevalente para la población española
siempre que no se tenga en cuenta el sobrepeso como
factor de riesgo cardiovascular.
10a-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
te obeso. Constituye un predictor in-
dependiente de riesgo y morbilidad.
La localización central o abdominal se
relaciona con más riesgo. Para su medi-
ción práctica y fiable hacemos uso de la
medida del perímetro abdominal.
MEDICIÓN DEL PERÍMETRO ABDOMINAL
La medición correcta del perímetro ab-
dominal se debe incluir entre las ac-
tividades habituales de médicos y
enfermeros de atención primaria.
Para medir la circunferencia de la cintu-
ra seleccionamos la zona que supone el
punto medio entre la espina iliaca ante-
ro superior y el último reborde costal
(L4-L5).
En hombres, los niveles de acción son
los siguientes:
• Nivel I: ≥ 94 cm
• Nivel II: ≥ 102 cm
En mujeres, los niveles de acción son
los siguientes:
• Nivel I: ≥ 80 cm
• Nivel II: ≥ 88 cm
El nivel I ya nos lleva a realizar estrate-
gias de control de la obesidad. A partir
del nivel II de acción, relacionamos el
perímetro abdominal con el incremento
del riesgo y morbi-mortalidad coronaria
y de enfermedades metabólicas.
PREVALENCIA DE LA OBESI-
DAD EN ESPAÑA Y EUROPA
La prevalencia en adultos (de 25 a 60
años) en España, es la siguiente:
− Para obesidad: 14,5%.
− Para sobrepeso: 38,5%.
− Obesidad mórbida: 0,5%.
TEMA 10a MÓDULO-III
CMG
Podemos observar cómo, si sumamos
obesidad y sobrepeso, en España más
del 50% de la población se encuen-
tra por encima del peso deseable. Es
decir, de cada dos personas, una se en-
cuentra por encima de los valores reco-
mendados.
La prevalencia para la población infantil
y juvenil (de 2 a 24 años) en España, es
la siguiente:
− Para obesidad: 13,9%.
− Para sobrepeso: 26,3%.
EN EUROPA: ADULTOS…
En relación con el resto de Europa, la
prevalencia de sobrepeso y obesidad
entre las mujeres españolas ocupa el
tercer puesto, por debajo de Grecia y
Reino Unido. En el caso de los hombres,
sin embargo, la prevalencia se halla a
mitad de la tabla en octavo lugar.
En términos generales podemos decir
que, en comparación con el resto de
países de Europa, España se sitúa
en una posición intermedia en el
porcentaje de adultos obesos.
EN EUROPA: NIÑOS…
Sin embargo, en lo que se refiere a la
población infantil, nuestro país pre-
senta una de las cifras más altas,
sólo comparable a las de otros países
mediterráneos. Así, en niños españoles
de 10 años, la prevalencia de obesidad
es sólo superada en Europa por los ni-
ños de Italia, Malta y Grecia.
CAUSAS DE LA OBESIDAD
La obesidad es un trastorno crónico de
origen multifactorial. Es el resultante de
la interrelación entre factores genéticos,
metabólicos, conductuales y ambienta-
les. El hecho fundamental que des-
encadena la obesidad es el desequi-
librio entre la ingesta de energía
10a-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
(consumo de alimentos) y el gasto
energético (actividad física).
CONCLUSIONES SOBRE LAS CAUSAS
DE LA OBESIDAD OMS/FAO 2002
El grupo de expertos de la OMS y la FAO
(Food and Agriculture Organization) ha
encontrado evidencias convincentes de
que un consumo elevado de alimentos
de alta densidad energética es un factor
de riesgo para la obesidad. Asimismo
llegó a la conclusión de que las agresi-
vas campañas publicitarias de “fast
food” y refrescos azucarados son un
probable factor de riesgo.
Evidencia Decrece el riesgo
Actividad física regular. Elevada
Convincente
ingesta diaria de fibra.
Entornos familiares y escolares que
Probable promueven elecciones saludables de
alimentación. Lactancia materna.
Alimentos con bajo índice glucémi-
Posible
co.
Insuficiente Incrementar el número de ingestas.
Fig-10.2. Tabla que indica elementos que
decrecen el riesgo de obesidad en relación
con su fuerza de evidencia (OMS/FAO)
2000.
Evidencia Incrementa el riesgo
Estilos de vida sedentarios. Elevada
ingesta diaria de alimentos de alta
Convincente
densidad energética y pobres en
micronutrientes.
Campañas agresivas de publicidad
de alimentos hipercalóricos y fast
Probable food. Elevado consumo de bebidas
azucaradas y zumos de frutas. con-
diciones socioeconómicas adversas.
Tamaño más grande de las porcio-
nes. Alta proporción de comida
Posible
precocinada. Desórdenes alimenti-
cios.
Insuficiente Alcohol.
Fig-10.3. Tabla que indica elementos que
incrementan el riesgo de obesidad en rela-
ción con su fuerza de evidencia (OMS/FAO)
2000.
TEMA 10a MÓDULO-III
CMG
CAUSAS DE OBESIDAD SECUNDARIA
La obesidad secundaria puede deberse a
causas tales como: obesidad neuroen-
docrinológica, síndromes genéticos mal-
formativos, lipomatosis o lipodistrofias,
o incluso a obesidad inducida por fár-
macos.
CONSECUENCIAS DE LA OBE-
SIDAD
El riesgo que la obesidad conlleva a
nivel individual parece centrarse
sobre todo en el sistema cardiovas-
cular, con el denominado síndrome me-
tabólico2. Este síndrome suele cursar
con dislipemia aterogénica (por LDL-c),
aumento de tensión arterial, resistencia
a la insulina e intolerancia a la glucosa
(diabetes no insulino-dependiente) y un
estado favorecedor de la coagulación.
Las evidencias de estudios epidemioló-
gicos apuntan a que la obesidad es un
factor de riesgo independiente tanto
para la mortalidad cardiovascular
como para la total3.
ENFERMEDADES RELACIONADAS Y
COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD
Las enfermedades o complicaciones más
frecuentes que se relacionan con la obe-
sidad son las siguientes:
− Cardiovasculares: HTA, enferme-
dad coronaria, IC, ACV, enfermedad
arterial periférica.
2
Este riesgo cardiovascular puede ser sobreestimado en
individuos musculosos, e infravalorado en personas con
poca masa magra como por ejemplo los ancianos.
3
La asociación entre obesidad y mortalidad general no
ha sido todo lo consistente que cabría esperar en el
tiempo y espacio, quizás debido a problemas metodoló-
gicos como el uso de diferentes definiciones de obesi-
dad, la inclusión de personas muy delgadas o que per-
dieron peso por enfermedad grave en los grupos de
referencia, o incluso la falta de control de otros factores
de riesgo cardiovascular como el consumo de tabaco,
más frecuente entre los delgados o en normopeso.
10a-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− Endocrinometabólicas: DM, resis-
tencia a la insulina y síndrome meta-
bólico, dislipemia, gota.
− Digestivas: litiasis biliar, esteatosis
hepática, hernia de hiato.
− Respiratorias: apnea del sueño.
− Reumáticas: artrosis (coxofemoral,
femorotibial, tobillo y columna).
− Cáncer: esófago, colon, recto, vesí-
cula biliar, próstata, útero, mama.
− Ginecológicas: metrorragia, ame-
norrea.
− Trastornos psicológicos.
− Afecciones cutáneas.
EN RESUMEN…
Según lo que hemos señalado podemos
concluir que la obesidad es un factor
de riesgo mayor de la enfermedad
cardiovascular y de la diabetes me-
llitus (la obesidad es el precursor más
prevalente de la DM-2).
RIESGO DE MORTALIDAD CV…
El riesgo de mortalidad cardiovascular
en personas obesas que tienen un
IMC>35 es de 2 a 3 veces superior
al observado en personas con IMC<25.
Por cada incremento de 5 unidades en
el IMC, se observa un 30% más de mor-
talidad coronaria.
TEMA 10a MÓDULO-III
CMG
ESTRATEGIAS DE PRE-
VENCIÓN DE LA OBESIDAD
A partir de este momento vamos a
hablar de las estrategias de prevención
de la obesidad, que incluyen la preven-
ción primaria y secundaria, y el trata-
miento de la misma.
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria trata de evi-
tar los factores de riesgo del indivi-
duo en ausencia de enfermedad.
Existen dos tipos de estrategias disponi-
bles:
• Estrategia poblacional.
• Estrategia individual.
Vamos a comentar cada una de ellas.
ESTRATEGIA POBLACIONAL
La estrategia a nivel poblacional va a
tratar de reducir la magnitud del
problema (obesidad) en la población
general (niños y adultos). Implica un
enfoque multifactorial para producir
cambios poblacionales en la alimenta-
ción y actividad física.
Las medidas de las que disponemos pa-
ra llevar a cabo una estrategia poblacio-
nal se basan en la protección de la salud
y en la educación sanitaria:
− Medidas administrativas: alimen-
tos saludables (y etiquetados), pro-
gramas de intervención, etc.
− Educación en las escuelas: ali-
mentos saludables, programas de
actividad física, etc.
Dentro de nuestro Sistema Nacional de
Salud, en su plan de calidad, se incluye
la prevención de la obesidad. Ello de-
muestra claramente la relevancia del
problema que la obesidad supone para
nuestra sociedad.
10a-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ACCIONES PARA PREVENIR LA OBESIDAD
DESDE LA INFANCIA…
Todas las acciones para prevenir la obe-
sidad desde la infancia, enumeradas en
el plan de calidad para el Sistema Na-
cional de Salud, son parte del desarrollo
de la Estrategia NAOS puesta en marcha
por el Ministerio de Sanidad y Consumo:
− Programas de promoción de la acti-
vidad física y de la alimentación sa-
ludable con participación de la Agen-
cia Española de Seguridad Alimenta-
ria (AESA), profesionales sanitarios,
municipios y CC.AA., familias y sec-
tor educativo.
− Se realizarán protocolos para aten-
ción primaria (detección precoz, pro-
gramas de seguimiento).
− Impulsar la investigación sobre obe-
sidad.
− Establecer un plan de acción para la
prevención de la obesidad en el ám-
bito familiar.
LA ESTRATEGIA NAOS…
Es un documento que recoge las líneas
de trabajo principales de la Estrategia
para la Nutrición, Actividad Física y pre-
vención de la Obesidad.
Se incluyen: la campaña de prevención
de la obesidad infantil4, y el Programa
Perseo5. Todo ello impulsado por el Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo.
4
Sus objetivos son: prevenir la obesidad infantil, pro-
mover la importancia que tiene el desayuno para empe-
zar el día, y conseguir un cambio de los hábitos de la
población y modificar los determinantes de la obesidad.
5
Es el programa piloto escolar de referencia para la
salud y el ejercicio contra la obesidad. Está destinado a
alumnos entre 6 y 10 años, implicando también a sus
familias. Participan 60 colegios de Andalucía, Canarias,
Castilla y León, Extremadura, Galicia, Murcia y las
Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla.
TEMA 10a MÓDULO-III
CMG
ESTRATEGIA INDIVIDUAL
La estrategia individual, como su nom-
bre indica, pretende actuar sobre un
individuo en concreto. Las tácticas a
seguir son:
− Aconsejar sobre la práctica de ejerci-
cio regular (al menos 5 días a la se-
mana, de 30 a 60 minutos).
− En niños, reducir las actividades se-
dentarias a 1 hora al día.
− Anamnesis sobre los hábitos alimen-
tarios de la familia.
− Asesoramiento sobre una alimenta-
ción saludable.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
La prevención secundaria se realiza
para detectar aquellos individuos
asintomáticos, pero con una mani-
festación biológica inicial de la en-
fermedad. Pretende efectuar un criba-
do poblacional para la detección precoz
y el tratamiento de la enfermedad.
Por lo tanto, vamos a intentar detectar
mediante cribado a aquellas personas
con sobrepeso y obesidad, para de ese
modo poder ofrecerles consejo preven-
tivo y tratamiento para reducir el peso.
RECOMENDACIÓN PAPPS
Las recomendaciones del Programa de
Actividades Preventivas y Promoción de
la Salud (PAPPS) argumentan lo siguien-
te:
PARA EL ADULTO…
• Medir el peso y la talla y calcular el
IMC.
• Talla de referencia a los 20 años o en
la primera visita.
• Periodicidad cada 4 años.
• Objetivo: conseguir un IMC<30.
10a-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
PARA EL NIÑO Y ADOLESCENTE…
• Medición del peso y la talla en con-
troles periódicos.
• Prevenir o reducir la obesidad. Esti-
mular la práctica regular de ejercicio
moderado y dieta adecuada.
RECOMENDACIÓN USPSTF
Las recomendaciones del U.S. Preventi-
ve Services Task Force (USPSTF) acon-
sejan el cribado para obesidad en todos
los adultos, y ofrecer consejo intensivo
e intervenciones sobre el comporta-
miento para promover la pérdida de pe-
so mantenida en los obesos.
Sin embargo, se determina que no hay
evidencia suficiente para recomendar o
desaconsejar el uso de consejo de cual-
quier intensidad junto a intervenciones
sobre el comportamiento para promover
una pérdida de peso mantenida en adul-
tos con sobrepeso6.
TRATAMIENTO
El tratamiento se instaura en pacientes
con obesidad y riesgo manifiesto de en-
fermedad metabólica o cardiovascular.
No hemos de olvidar que la obesidad es
un factor de riesgo tremendamente im-
portante, y que a la hora de entrar en la
prevención de la obesidad estamos pre-
viniendo, realmente, la enfermedad car-
diovascular. De un modo u otro, el tra-
tamiento consiste en:
• Modificaciones de la dieta: ali-
mentación hipocalórica (400-500 ca-
lorías menos que la basal) equilibra-
da y variada repartida en 5 comidas
al día.
6 plicaciones cardiovasculares, en principio, no debería
Fijaos que en el primero de los casos la USPSTF está
hablando del cribado y consejo intensivo de adultos
obesos, mientras que en el segundo caso la USPSTF
afirma que no existe evidencia suficiente como para
recomendar o desaconsejar sobre el uso de consejos u
otras intervenciones sobre el comportamiento para pro-
mover una pérdida de peso mantenida en adultos con
sobrepeso. Ahí está el matiz ;-)
TEMA 10a MÓDULO-III
CMG
• Práctica de ejercicio físico: se re-
comienda potenciar la actividad físi-
ca cotidiana (como subir escaleras
en vez de usar ascensor, no usar el
coche para desplazamientos cor-
tos….) así como el ejercicio progra-
mado en el que se mueven grandes
masas musculares (andar deprisa,
correr, nadar, ciclismo, golf…) al
menos durante tres horas a la se-
mana controlando la frecuencia car-
diaca7. De todas formas para un pa-
ciente obeso no entrenado lo ideal
sería caminar 5 Km/día e ir aumen-
tando paulatinamente la intensidad
y la distancia.
• Apoyo psicológico con terapia
conductual: es imprescindible para
el mantenimiento de los cambios a
largo plazo, por el carácter crónico y
multifactorial de la obesidad.
• Fármacos (en algunos casos):
hasta ahora nos hemos limitado al
Orlistat (inhibe las lipasas gastroin-
testinales) y la sibutramina (aumen-
ta la disponibilidad de neurotrans-
misores anorexígenos en el Sistema
Nervioso Central). Próximamente se
comercializará el Rimonabant (blo-
queante selectivo de los receptores
cannabinoides tipo 1 [CB1]).
• Tratamiento quirúrgico: puede
estar indicado cuando falla todo lo
anterior en pacientes con IMC>40 y
comorbilidad grave.
7
Nota de Miguel MC. a favor del ejercicio físico y el
deporte moderado como potenciador de la salud:
La FC puede controlarse según formula:
[FC máxima = 220 – edad (años) x 0,7].
Así uno sabe hasta dónde puede llegar antes de que el
corazón le explote literalmente xD. Lo ideal es mante-
nerse en el umbral aeróbico de trabajo, que supone de
entre un 60%-70% de la FCmáx. Una persona sin com-
tener problemas para aguantar un ritmo aeróbico al 60%
(si mi Fmáx. es 205ppm yo trabajaría al 60%, o lo que
es lo mismo a aprox. 125ppm; así es imposible fatigar-
se, que no hay que confundir con “cansarse” xD). La
capacidad aeróbica, la condición física, la salud, y la
autosatisfacción del sujeto mejoran brutalmente con el
ejercicio aeróbico. ¡¡¡¡¡Animaos a hacer deporte!!!!! ☺
10a-7
 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 10b
PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES
METABÓLICAS: OBESIDAD Y DIABETES (II)

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: J.A. Egea, M.A. Torrente, Mª.A. Verdú).
PROFESOR: J.J. Antón
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de las enfermedades metabólicas. Factores de riesgo y
prevención de la diabetes y la obesidad.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología de las enfermedades de la civilización: obesi-
dad, diabetes… 2) Distinguir y enumerar las actividades de prevención primaria, se-
cundaria y terciaria en estos tipos de enfermedades. 3) Valorar la importancia de la
Educación para la Salud y de la participación comunitaria para la prevención primaria
de las mismas.

ESQUEMA DEL TEMA:

LA DIABETES................................................................................................................................................................. 2
DEFINICIÓN DE DIABETES......................................................................................................................................... 2
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES .......................................................................................................... 2
PREVALENCIA Y MORTALIDAD DE LA DIABETES ................................................................................................... 2
CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS ..................................................................................... 2
FACTORES DE RIESGO Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR ............................................................................. 3
PREVALENCIA DE DM-2 EN EL MUNDO Y EN ESPAÑA ..................................................................................... 3
PREVALENCIA DE DM-1 EN ESPAÑA .................................................................................................................. 3
CAUSAS DE LA DM-1 .................................................................................................................................................. 3
FACTORES AMBIENTALES DESENCADENADORES DE LA DM-1....................................................................... 3
CAUSAS DE LA DM-2 .................................................................................................................................................. 4
FACTORES GENÉTICOS............................................................................................................................................ 4
FACTORES AMBIENTALES ....................................................................................................................................... 4
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE LA DIABETES .................................................................................. 4
PREVENCIÓN PRIMARIA ............................................................................................................................................. 4
PREVENCIÓN SECUNDARIA ........................................................................................................................................ 4
CRITERIOS DE CRIBADO PARA LA DM-2 SEGÚN LA ADA (2005) ............................................................. 5
PREVENCIÓN TERCIARIA............................................................................................................................................ 5
TRATAMIENTO............................................................................................................................................................... 5

TEMA 10b MÓDULO-III 10b-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
LA DIABETES
Al igual que ocurría con la obesidad, la
diabetes es otro de los factores ma-
yores de riesgo cardiovascular. Ese
es uno de los motivos primordiales por
los cuales hemos de prevenirla o tratar-
la. Además la diabetes es, por si sola,
causa de muerte.
DEFINICIÓN DE DIABETES
La diabetes comprende un grupo
heterogéneo de patologías con la
característica común de una eleva-
ción de la glucosa en sangre. Esto
puede deberse bien a un defecto en la
síntesis o secreción de insulina, o bien
de un defecto en la acción de la insulina.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DI-
ABETES
Según la American Diabetes Asociation
(ADA), los criterios diagnósticos respon-
den a la tabla de la Fig-10.4.
Síntomas clásicos y glucemia al azar en
plasma venoso ≥ 200 mg/dl. Glucemia
basal en plasma venoso ≥ 126 mg/dl
Diabetes
(confirmado en 2 ocasiones). Glucemia
Mellitus.
en plasma venoso ≥ 200 mg/dl a las 2
horas de sobrecarga oral con 75g de
glucosa (confirmado en 2 ocasiones).
Glucemia
basal alte- Glucemia basal entre 100 – 125 mg/dl.
rada.
Intoleran- Glucemia entre 140 – 199 mg/dl a las 2
cia a la horas del test de tolerancia oral con 75g
glucosa. de glucosa.
Fig-10.4. Diagnóstico y clasificación de la
diabetes mellitus. ADA 2007.
TEMA 10b MÓDULO-III
CMG
PREVALENCIA Y MORTALI-
DAD DE LA DIABETES
La Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 represen-
tan el 95% de todas las formas de di-
abetes1.
• DM-1: puede ser autoinmune, o bien
idiomática.
• DM-2: es la más frecuente con una
relación de 9:1 con respecto a la
DM-1.
La mortalidad de la diabetes la sitúa
entre el 4º y 8º lugar en las causas
de defunción. Supone una tasa especí-
fica de mortalidad de entre 7,9 y 32,2
por cada 100.000 habitantes.
El riesgo de mortalidad en diabéticos es
hasta 2 veces superior en la población
general de la misma edad.
CAUSAS DE MUERTE EN LOS PACIEN-
TES DIABÉTICOS
Las causas de muerte en pacientes dia-
béticos son, de mayor a menor frecuen-
cia: cardiopatía isquémica (40%), otras
enfermedades cardiovasculares (15%),
DM por si misma (13%), neoplasias,
ACV, neumonía y gripe, y otras…
1
La DM-1 aparece generalmente en personas delgadas
que sufren de forma aguda síntomas de diabetes y pre-
sentan cetosis y perdida de peso importante. Necesitan
la administración de insulina para sobrevivir. El debut
suele ser antes de los 30 años pero puede aparecer a
cualquier edad. El 90% presentan marcadores autoin-
munes (anticuerpos contra la decarboxilasa del acido
glutámico (GAD), anticuerpos anticitoplasma de los
islotes pancreáticos (ICA)…). La forma idiopática se
concentra en etnias africanas y asiáticas y no presenta
marcadores inmunológicos.
La DM-2 tiene un inicio insidioso o silente, ausencia de
cetosis y presencia de antecedentes familiares. A menu-
do asociada a obesidad o sobrepeso (80%). Presentan
grados variables de déficit de secreción de insulina
(pacientes delgados) y resistencia periférica a la acción
de la insulina (obesos). Constituye un grupo heterogé-
neo sin marcadores genéticos definidos.
10b-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
FACTORES DE RIESGO Y MORTALI-
DAD CARDIOVASCULAR
La mortalidad cardiovascular en pacien-
tes diabéticos sin factores de riesgo, o
con uno o más de un factor de riesgo
cardiovascular, es muy superior a la de
pacientes no diabéticos en las mismas
condiciones de riesgo cardiovascular
(Fig-10.5).
Fig-10.5. Gráfica que demuestra la mayor
mortalidad de pacientes diabéticos sobre los
no diabéticos en función del riesgo cardio-
vascular.
PREVALENCIA DE DM-2 EN EL MUN-
DO Y EN ESPAÑA
En el mundo, la prevalencia de la DM-2
es muy variable. Existen etnias con una
prevalencia altísima como los indios
prima de Arizona con un 40%. Sin em-
bargo, otras poblaciones como en Pa-
púa-Nueva Guinea, la prevalencia alcan-
za cifras bajísimas 0,01%.
Por continentes cabe destacar que Amé-
rica del Norte tiene una tasa de DM-2
alta con un 5,27%, al igual que el sur
de Europa con un 4,44%. África es el
continente con una tasa conocida más
baja.
¿QUÉ PASA EN ESPAÑA?...
Una vez hemos visto como anda la DM-
2 en el mundo, cabe decir que en nues-
tro querido país llamado España la pre-
valencia de DM-2 va del 2% al 6%
TEMA 10b MÓDULO-III
CMG
de la población. Ello supone un núme-
ro aproximado de 2 millones de diabéti-
cos españoles.
Cabe señalar que la prevalencia se in-
crementa de forma notable con la edad.
De ese modo, en mayores de 65 años
se incrementa al 10%, y en mayores de
75 llega al 20%.
La incidencia de DM-2 es difícil de esti-
mar, pero estaría en torno a 60-250
casos nuevos por cada 100.000 habitan-
tes al año en personas de más de 20
años.
PREVALENCIA DE DM-1 EN ESPAÑA
La prevalencia de la DM-1 es bastante
inferior a la de la DM-2. Recoge aproxi-
madamente al 0,1% o 0,2% de la po-
blación.
La incidencia es de 10 a 15 casos nue-
vos por cada 100.000 personas al año.
Siendo del 50 al 60% de los casos antes
de los 15 años de edad, con un pico
máximo entre los 11 y los 14 años.
CAUSAS DE LA DM-1
La diabetes mellitus tipo 1 es una en-
fermedad autoinmune, de etiología mul-
tifactorial, con cierto grado de predispo-
sición genética. Se manifiesta clínica-
mente cuando la destrucción supera el
80-90% de las células beta del pán-
creas.
FACTORES AMBIENTALES DESENCA-
DENADORES DE LA DM-1
Existen una serie de factores ambienta-
les que pueden ayudar a desencadenar
la DM-1: la ingesta de nitritos y nitro-
saminas, la leche de vaca (IgG antial-
búmina bovina) caseína de la leche, in-
fecciones víricas como el Coxsackie vi-
rus, o la temperatura ambiente (gra-
diente de zonas cálidas a frías).
10b-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CAUSAS DE LA DM-2
Las causas de la DM-2 podemos sepa-
rarlas en factores genéticos por un lado,
y factores ambientales por el otro.
FACTORES GENÉTICOS
La asociación familiar es clara. En ge-
melos monocigotos existe un 90% de
tasa de concordancia. La prevalencia
detectada en hermanos, hijos y padres
de diabéticos es de 38, 32 y 21% res-
pectivamente. Existen diferencias entre
diferentes etnias que habiten en el
mismo lugar. La herencia es dominante,
poligénica y no ligada a HLA.
FACTORES AMBIENTALES
Los factores ambientales desencadena-
dores de la DM-2 son:
− Obesidad (80% de diabéticos tipo 2).
− Relación lineal entre el IMC (>22) y
la diabetes.
− Distribución central de la masa cor-
poral.
− Tipo de dieta: consumo de grasas
saturadas.
− Sedentarismo.
TEMA 10b MÓDULO-III
CMG
ESTRATEGIAS DE PREVEN-
CIÓN DE LA DIABETES
Como ya hicimos anteriormente en la
primera parte de este tema con la obe-
sidad, ahora procederemos a hablar de
la prevención primaria, de la prevención
secundaria, de la prevención terciaria, y
del tratamiento de la diabetes2.
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención primaria será distinta pa-
ra la DM-1 y para la DM-2, de ese mo-
do:
• DM-1: la prevención primaria es difí-
cil. Como mucho podemos intentar
estrategias como la exclusión de pro-
teínas de leche de vaca.
• DM-2: la prevención primaria consis-
te en el control adecuado del peso
mediante una dieta equilibrada y
la actividad física del individuo.
Ambas entran dentro de una estra-
tegia poblacional, y dentro de las es-
trategias para población de alto ries-
go3.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Del mismo modo, la prevención secun-
daria diferirá en la DM-1 y en la DM-2.
• DM-1: en la actualidad no dispo-
nemos de ningún buen test para
el diagnóstico precoz. Ello hemos
de sumarlo a que no existe interven-
ción efectiva para la DM-1.
• DM-2: actualmente no hay sufi-
ciente evidencia científica para
recomendar, ya sea a favor o en co-
2
No repetiremos las definiciones de prevención 1ª, 2ª y
3ª dado que ya las definimos en la primera parte de este
tema y dado que se comentan más detalladamente en el
tema 8 de esta comisión.
3
La población de alto riesgo incluye a aquellas perso-
nas con historia familiar de diabetes, con obesidad, con
hipertensión arterial, etc…
10b-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

ntra, el cribado de rutina en adultos − Mujer con síndrome de ovario

asintomáticos para la DM-2. Sin em- poliquístico.
bargo, la USPSTF recomienda
− Antecedente de AGA5 o ATG6.
hacer cribado de DM-2 en adultos
con HTA o hiperlipemia. − HTA ≥ 140/90 mmHg.
Existen estudios que evidencian que hay − Niveles de HDL-c ≤ 35 mg/dl
claros beneficios para los diabéticos an- y/o niveles de triglicéridos
te descensos de la presión arterial. Una ≥ 250 mg/dl.
intervención sobre la presión arterial − Historia de enfermedad car-
disminuye la probabilidad de enferme- diovascular.
dad cardiovascular y, por tanto, dismi-
nuye la mortalidad cardiovascular.
PREVENCIÓN TERCIARIA
CRITERIOS DE CRIBADO PARA LA La prevención terciaria consta de las
DM-2 SEGÚN LA ADA (2005) siguientes estrategias:
Partiendo de que, como ya hemos seña- − Buen control metabólico.
lado, no está indicado el cribado para la − Actividades en grupos de apoyo co-
población general por ausencia de evi- mo las asociaciones de diabéticos.
dencia científica, sí que lo indicamos
para población de riesgo. − Actitudes que favorezcan la autono-
mía y el autocontrol.
− Realización de una dieta adecua-
POBLACIÓN DE RIESGO QUE HA DE SO- da, ejercicio habitual, y una bue-
METERSE A CRIBADO PARA DM-2 na educación sanitaria.
• Han de someterse a cribado aquellos − Actuación de prevención ante las
individuos a partir de 45 años de posibles complicaciones de la di-
edad, especialmente los que ten- abetes tales como: retinopatía, neu-
gan un IMC igual o superior a 25. ropatía, nefropatía, etc…
En caso de resultar “normal”, el cri-
bado ha de repetirse con intervalo de
3 años.
TRATAMIENTO
• Han de someterse a cribado, con una
Los fármacos que se utilizan para tratar
frecuencia anual o semestral, aque-
la diabetes son: los inhibidores de las
llos individuos que, a cualquier
alfa glucosidasas, las glitazonas y la
edad, tengan algún factor de
metformina, las sulfonilureas y las glini-
riesgo para la diabetes como:
das, y la insulina.
− Sobrepeso (IMC ≥ 25).
− Hábito sedentario.
− Antecedentes familiares.
− Ser miembro de una etnia o
grupo racial de alto riesgo.
− Antecedente de macrosomía
fetal4 o diabetes gestacional.

5
AGA: alteración de la glucosa en ayunas.
4 6
Macrosomía fetal: peso al nacer superior a 4,5Kg. ATG: alteración de tolerancia a la glucosa.

TEMA 10b MÓDULO-III 10b-5

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 11
PREVENCIÓN DEL CÁNCER

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M. Martín; M.A. Torrente; Mª.A. Verdú).
PROFESOR: J.F. Menárguez (Revisado)
CONTENIDOS: 1) Epidemiología del cáncer. 2) Principales neoplasias prevenibles y sus
factores de riesgo. 3) Programas y actividades de prevención.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología del cáncer y el papel de los diferentes facto-
res de riesgo. 2) Identificar los factores relevantes a valorar antes de establecer pro-
gramas de prevención del cáncer en la comunidad. 3) Describir las características de
los programas de prevención para los principales tipos de cáncer en el hombre y la mu-
jer.

ESQUEMA DEL TEMA:

EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA DEL CÁNCER ........................................................................................... 2

FACTORES ETIOLÓGICOS............................................................................................................................................ 2
TASAS DE MORTALIDAD E INCIDENCIA .................................................................................................................. 2
PREVENCIÓN SECUNDARIA. EL DIAGNÓSTICO PRECOZ ..................................................................................... 3
REQUISITOS DE UN CRIBADO: CRITERIOS DE WILSON.................................................................................. 3
PRINCIPALES NEOPLASIAS PREVENIBLES. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN......................... 6
CÁNCER DE MAMA ........................................................................................................................................................ 6
FACTORES DE RIESGO............................................................................................................................................. 6
EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA .............................................................................................................................. 7
VALIDEZ DE LA PRUEBA ......................................................................................................................................... 7
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE UN CRIBADO EFECTIVO ........................................ 7
CÁNCER DE CÉRVIX ..................................................................................................................................................... 8
FACTORES DE RIESGO............................................................................................................................................. 8
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD ............................................................................................................. 8
DETERMINANTES DE LA EFECTIVIDAD ................................................................................................................ 8
CÁNCER COLORRECTAL ............................................................................................................................................. 10
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD ........................................................................................................... 10
FACTORES DE RIESGO........................................................................................................................................... 10
PREVENCIÓN SECUNDARIA ................................................................................................................................. 10
EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS .................................................................................................................... 10
CÁNCER DE PRÓSTATA .............................................................................................................................................. 11
FACTORES DE RIESGO........................................................................................................................................... 11
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD ........................................................................................................... 12
ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN: VALIDEZ Y EFECTIVIDAD .............................................................................. 12
CÁNCER DE OVARIO .................................................................................................................................................. 12
CÁNCER DE PULMÓN.................................................................................................................................................. 13
CÁNCER DE PIEL......................................................................................................................................................... 13

TEMA 11 MÓDULO-III 11-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
EPIDEMIOLOGÍA DESCRIP-
TIVA DEL CÁNCER
Actualmente, el cáncer es la segunda
causa de muerte en los países occi-
dentales, después de las enfermedades
cardiovasculares. Constituyen aproxi-
madamente 1 de cada 4 muertes en
España (23%).
En los últimos años se han ido estabili-
zando las tasas de mortalidad por este
conjunto de enfermedades. Sin embar-
go, el dato más relevante a día de hoy,
es que constituye una de las causas
más importantes en cuanto al au-
mento de los APVP (años potenciales
de vida perdidos), llevando a mucha
gente a morir joven, con el drama que
ello conlleva.
En este apartado trataremos brevemen-
te ciertos aspectos relacionados con la
epidemiología del cáncer, como son los
factores etiológicos que determinan su
aparición, las distintas tasas de mortali-
dad e incidencia del cáncer en nuestra
sociedad y diversos aspectos relevantes
sobre la prevención secundaria y el dia-
gnóstico precoz, siendo éste el principal
asunto que nos interesa.
FACTORES ETIOLÓGICOS
Cabe señalar, desde el punto de vista
etiológico, que el inicio de la produc-
ción de células neoplásicas se debe
a la interacción entre factores gené-
ticos y factores ambientales. En
contra de lo que se creía hasta ahora,
parece ser que los factores genéticos no
son muy relevantes, aunque está de-
mostrada la implicación en la transfor-
mación neoplásica de gran cantidad de
genes. Por otro lado, parece ser que son
los factores ambientales los que real-
mente influyen de manera más crucial
en la aparición de los distintos tipos de
cáncer, por lo que actuando contra ellos
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
podríamos disminuir la incidencia de
cáncer.
Los determinantes ambientales más im-
portantes son, en orden de importancia:
la dieta, el tabaco, las infecciones,
la conducta sexual, la ocupación la-
boral, el alcohol, etc.
Sólo la dieta y el tabaco constituyen casi
en el 65% de todos los casos la causa
ambiental más frecuente, por lo que
actuando contra ellos lograríamos un
mayor descenso de las tasas de morta-
lidad que el que podríamos conseguir
con la inversión en las más modernas
tecnologías de diagnóstico y terapéuti-
ca.
TASAS DE MORTALIDAD E
INCIDENCIA
Respecto a las tasas de mortalidad es
importante señalar que, a la hora de
plantear estrategias preventivas, siem-
pre tendremos que tener en cuenta los
datos relativos a la sociedad a la que se
le va a aplicar, ya que un error bastante
frecuente consiste en plantear tales es-
trategias extrapolando datos de otros
países, dando lugar a un importante
sesgo debido a que pueden haber im-
portantes diferencias ambientales y cul-
turales entre unos países u otros.
En cuanto a las tasas de mortalidad en
España según el tipo de cáncer, es im-
portante reseñar que los cánceres
más mortales son el de tráquea,
bronquio y pulmón (se consideran en
conjunto), junto con el cáncer de es-
tómago, aunque este tumor esta redu-
ciendo su incidencia y mortalidad en
España. En orden de importancia les
sigue el cáncer de próstata y ya con
tasas más bajas el de mama, que
aunque por el momento sus tasas no
son muy elevadas, están creciendo rela-
tivamente en los últimos años. Señalar
como aspecto de interés el tumor que
tiene la tasa más baja en España, sien-
11-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
do también la más baja de Europa, el
cáncer de cérvix.
Por último en este apartado, cabe des-
tacar que los cánceres que con ma-
yor frecuencia aparecen en el hom-
bre son el de pulmón, el de estóma-
go, el de vejiga y el colorrectal; y en
la mujer son el de mama, el de es-
tómago y el de colon (Estos datos co-
rresponden a la Región de Murcia en
1982).
PREVENCIÓN SECUNDARIA.
EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
La prevención secundaria consiste en
la búsqueda del diagnóstico precoz,
es decir, en intentar identificar la en-
fermedad en su fase preclínica. Para
ello, tenemos dos posibles estrategias:
1. El Cribado Masivo (mass
screening): se trata de la aplica-
ción de una medida preventiva a
personas de la población general,
por parte de profesionales sin
responsabilidad directa en su
atención.
2. La detección oportunística
(case finding): en este caso la
población diana son los pacientes
con unos determinados sig-
nos/síntomas, en los que se
aprovecha un contacto ocasional
con el sistema sanitario para rea-
lizar la medida preventiva.
La realización de una determinada me-
dida preventiva debe valorar siempre
las condiciones locales del entorno en el
que se va a practicar. No es lo mismo
planificar una estrategia preventiva en
un medio de baja incidencia de un de-
terminado tumor que donde sea un tu-
mor muy prevalente, o en lugares don-
de no haya un acceso fácil a la prueba
de cribado. Será muy importante que
establezcamos una serie de requisitos a
la hora de llevar a cabo un cribado, que
debe darle respuesta a las siguientes
preguntas:
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
• ¿Qué cánceres cribar?
• ¿Qué pruebas elegir?
• ¿Qué población diana?
• ¿Con qué periodicidad?
Estos requisitos van a ser los Criterios
de Wilson.
REQUISITOS DE UN CRIBADO: CRI-
TERIOS DE WILSON
Los Criterios de Wilson van a establecer
los requisitos previos necesarios para
que el paradigma de la medicina pre-
ventiva, es decir, el “más vale preve-
nir que curar”, sea correctamente
aplicado. Y es que, como todos sabe-
mos, siempre será mejor actuar en fa-
ses pre-sintomáticas que una vez se
haya desarrollando la enfermedad en su
fase clínica. Sin embargo, en las activi-
dades de prevención tenemos que tener
en cuenta, además: si voy a conseguir
algo más interviniendo que si no lo hago
(siempre en términos de Salud Pública,
no individualmente), si una vez diagnos-
ticada la enfermedad tenemos capaci-
dad para intervenir o no, la relación cos-
te-efectividad de los programas, la pe-
riodicidad con la que se tienen que lle-
var a cabo los programas (que depende-
rá de la velocidad de crecimiento del
tumor), etc.
En definitiva, de todo esto es lo que tra-
tan los Criterios de Wilson, establecien-
do los requisitos en base a tres tipos de
criterios fundamentales: la enfermedad,
la prueba y el programa.
1º) CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
En cuanto a la enfermedad se refiere,
tendremos que tener en cuenta a la
hora de decidirnos a hacer un cribado
las siguientes características:
• LA IMPORTANCIA DEL PROBLEMA: para
valorar la importancia de las distin-
11-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
tas enfermedades se usan los índices
epidemiológicos de APVP, de morta-
lidad y de incidencia de la enferme-
dad que queremos cribar. De este
modo, no haremos cribados de en-
fermedades muy raras, con poca re-
percusión sobre la salud o que apa-
rezcan en fases muy avanzadas de la
vida, si no que lo haremos en aque-
llas enfermedades con altas tasas de
mortalidad e incidencia y que dismi-
nuyan la esperanza de vida de los
individuos.
• LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFER-
MEDAD: para explicar la importancia
de esta característica vamos a deta-
llar las partes de las que consta:
1. Fase sin enfermedad: previa a
que aparezcan lesiones precurso-
ras. Aquí actúan los factores de
riesgo, a los que se puede com-
batir con la prevención prima-
ria o primordial.
2. Fase subclínica: corresponde al
inicio biológico, cuando aparecen
las lesiones precursoras. Es en
esta fase donde se realiza el dia-
gnóstico precoz o prevención
secundaria.
3. Fase clínica: cuando la enferme-
dad muestra síntomas y signos
clínicos claros. En esta etapa ya
no tiene sentido hablar de pre-
vención y, en cambio, sí de aten-
ción curativa.
Una vez explicado esto, entendere-
mos que una enfermedad candidata
a ser sometida a programas de cri-
bado será aquella que tenga una fa-
se subclínica claramente identifica-
ble. De modo que podamos compa-
rar los diferentes resultados obteni-
dos (mortalidad, calidad de vida…)
entre el diagnóstico de la enferme-
dad en la fase subclínica y en la fase
clínica.
Cabe señalar la importancia de las
lesiones precursoras, que nos pue-
den indicar la presencia en fase sub-
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
clínica de alguno de los distintos ti-
pos de cáncer. Se conoce lesiones
precursoras para el cáncer de cérvix,
colon y próstata. Tanto la displasia
de cérvix como el adenoma de colon
tienen un período de latencia muy
largo, lo que nos facilita en gran me-
dida la labor de cribado.
Por otro lado, también es importante
la velocidad con que crecen y des-
arrollan fase clínica los distintos tu-
mores, ya que los más agresivos (de
crecimiento más rápido) van a ser
mucho más difíciles de detectar, y
por tanto, tendremos que establecer
un menor intervalo entre pruebas de
cribado.
• LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: éstos
han de estar bien establecidos y de-
finidos, de modo que no podemos
hacer un screening de una enferme-
dad de la que no poseemos la capa-
cidad para detectarla con un mínimo
grado de certeza.
• EL TRATAMIENTO: es imprescindible
que exista un tratamiento eficaz de
la enfermedad que estamos criban-
do. Resulta imprescindible compro-
bar que a través del programa de
screening obtenemos resultados en
aspectos fundamentales finales
(mortalidad, APVP…).
Respecto a esto hay que tener en
cuenta que, en ocasiones, lo único
que generamos con el cribado es el
adelanto del diagnóstico, pero sin
modificar las tasas de mortalidad por
ese proceso. De este modo lo único
que conseguimos es hacer conscien-
te antes al paciente de la presencia
de la enfermedad, pero sin resulta-
dos adecuados en salud. Esto es lo
que ocurre con los cánceres de pul-
món y páncreas (sesgo del adelan-
to diagnóstico).
Por otra parte también puede ocurrir
que, al valorar el impacto del cribado
en la mortalidad de la enfermedad,
la representatividad de todos los tu-
mores no sea igual. Un hecho que
11-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ocurre a veces es que los tumores
más agresivos y de crecimiento mas
rápido tienen menos posibilidad de
ser incluidos en el grupo de cribado.
La presencia masiva de tumores “po-
co agresivos” en el grupo de cribado
nos transmite la falsa sensación de
que el cribado es muy efectivo, pues
al compararlo con el grupo de no cri-
bado la mortalidad es menor (sesgo
de la duración de la enferme-
dad). Esto puede ocurrir en algunos
cánceres como el de cérvix.
2º) CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA
Es evidente que una buena prueba dia-
gnóstica es la que ofrece resultados po-
sitivos en enfermos y negativos en sa-
nos. Por lo tanto, las condiciones que
deben ser exigidas a un test son:
• LA VALIDEZ: es decir, el grado en que
un test mide lo que se supone que
debe medir. La sensibilidad1 y la
especificidad2 de un test son medi-
das de su validez. Así, cuando la
sensibilidad es muy baja se nos es-
capan muchos pacientes con la en-
fermedad, mientras que si es muy
alta puede ser que incluyamos a per-
sonas sanas como si fueran enfer-
mas. La estrategia a seguir, por tan-
to, dependerá del medio en el que lo
apliquemos y de lo que queramos
conseguir.
Los conceptos de sensibilidad y es-
pecificidad permiten, por lo tanto,
valorar la validez de una prueba dia-
gnóstica. Sin embargo, para conocer
de forma completa su utilidad en la
práctica clínica necesita complemen-
1
Es la probabilidad de que para un sujeto enfermo se
obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibili-
dad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad.
2
Es la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un
sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras
palabras, se puede definir la especificidad como la ca-
pacidad para detectar a los sanos.
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
tarse con otros valores. Tanto la
sensibilidad como la especificidad
proporcionan información acerca de
la probabilidad de obtener un resul-
tado concreto (positivo o negativo)
en función de la verdadera condición
del enfermo con respecto a la enfer-
medad. Sin embargo, cuando a un
paciente se le realiza alguna prueba,
el médico carece de información a
priori acerca de la presencia de la
enfermedad y más bien la pregunta
se plantea en sentido contrario: ante
un resultado positivo (o negativo) en
la prueba, ¿cuál es la probabilidad de
que el paciente esté realmente en-
fermo (o sano)?. Estamos hablando
del valor predictivo positivo y negati-
vo. El valor predictivo es de mucho
interés para los planificadores sanita-
rios a la hora de conocer las sobre-
cargas que supondrá para el sistema
sanitario una determinada estrategia
de screening.
• LA FIABILIDAD O REPRODUCIBILIDAD:
que es la capacidad del test para
ofrecer los mismos resultados cuan-
do se repite su aplicación en circuns-
tancias similares. La variabilidad bio-
lógica del hecho observado, la intro-
ducida por el propio observador y la
derivada del propio test, determinan
su reproducibilidad. Un ejemplo de va-
riabilidad biológica puede ser la influencia de
la dieta en los momentos previos a una analí-
tica, que pueden variar datos como la detec-
ción de sangre oculta en heces, pudiendo dar
lugar a falsos positivos. Un ejemplo de la in-
troducida por el observador sería la debida al
patólogo que toma y analiza una biopsia y la
derivada del test podría ser que usemos un
mamógrafo en mejor o peor estado.
• LA ACEPTABILIDAD: aceptabilidad de
la prueba para los pacientes y la po-
blación general, ya que si una prue-
ba no es aceptada por la población,
al no sentirse enferma, la gente no
se la hace. En estos casos suele ocu-
rrir la denominada Ley de Cuidados
Inversos, por la cual sólo la gente
más sensibilizada participa en las
pruebas de screening, gente que en
11-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
la mayoría de los casos suele ser
más sana que la población en gene-
ral, dando lugar así a un sesgo de
selección.
A su vez, es conveniente que el test sea
sencillo de aplicar, que tenga los míni-
mos efectos adversos y que económi-
camente sea soportable.
3º) CARACTERÍSTICAS DEL PROGRAMA
Respecto al programa de cribado ten-
dremos que tener en cuenta:
• SU EFECTIVIDAD: es decir, que los
datos de eficacia vistos en las prue-
bas de screening, sean también apli-
cables al resto de la población, y que
no se deban a un sesgo en la selec-
ción de los participantes (sesgo del
voluntariado).
• SU FACTIBILIDAD: que dependerá a
su vez de la aceptación que provo-
que en la población, de lo que cueste
la puesta en marcha del programa, y
de los servicios de apoyo de los que
disponga.
PRINCIPALES NEOPLASIAS
PREVENIBLES. ACTIVIDA-
DES DE PREVENCIÓN
A continuación, veremos los principales
rastreos en la población general de los
tipos más frecuentes de cáncer, hacien-
do hincapié en los Criterios de Wilson,
destacando las características de la en-
fermedad, de la prueba y del programa.
Veremos así datos como los factores de
riesgo de estos cánceres, sus tasas de
mortalidad, la efectividad de los distin-
tos programas o la validez de las distin-
tas pruebas.
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
CÁNCER DE MAMA
El cáncer de mama es el cáncer más
frecuente en la mujer. En este caso,
los datos más importantes a tener en
cuenta a la hora de establecer el pro-
grama de cribado van a ser los factores
de riesgo que tiene la enfermedad, la
efectividad del programa, la validez de
la prueba y otras características para
llevar a cabo un cribado eficaz.
FACTORES DE RIESGO
Estos van a ser:
• Tener antecedentes familiares de
cáncer de mama (ya sean pre o
post-menopaúsicos).
• Ser mujer mayor de 50 años nu-
lípara o cuyo 1º parto ocurrió más
allá de los 30 años de edad.
• Tener antecedentes personales de
mastopatía crónica (hiperplasia
epitelial).
• Haber recibido radiaciones ioni-
zantes en la adolescencia.
• Haber tenido menarquia3 precoz
(es decir, con menos de 12 años) o
menopausia tardía (con más de 55
años).
• Tener un alto nivel socioeconómi-
co.
• Tener antecedentes personales de
cáncer de ovario o de endome-
trio.
El mayor riesgo relativo es para las
mujeres con antecedentes familia-
res (1º grado) de cáncer de mama
premenopáusico, sobre todo si hay
varios antecedentes.
3
Menarquia: Primera menstruación en la vida de una
mujer.
11-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA
En este sentido se han realizado varios
estudios hasta el día de hoy, a fin de
determinar la efectividad de los progra-
mas de screening en el cáncer de ma-
ma:
• El demostró que con los estudios
del Health Insurance Plan of New
York/Two Countries programas de
screening se reducía la incidencia de
este tipo de cáncer en las mujeres
de más de 50 años.
• Posteriormente se realizó el estudio
de Canadá cuyo objetivo fue anali-
zar el impacto de un programa de
screening en mujeres de 40-50 años.
Se confirmaron los resultados de es-
tudios anteriores de que en mujeres
de menos de 50 años no se reducían
significativamente las tasas de inci-
dencia del cáncer de mama (sólo lo
hacía en aquellas de alto riesgo).
• Más tarde se realizaron los Metaa-
nálisis de Kerlikowske (1995) y de
Gotsze y Olsen (2000), así como la
Revisión Cochrane. Todos ellos
fueron revisiones de los estudios an-
teriores que no pusieron de manifies-
to ningún otro dato de mayor rele-
vancia, sólo leves correcciones.
VALIDEZ DE LA PRUEBA
Los datos que la avalan son:
• Una sensibilidad de entre el 60 y el
88%.
• Una especificidad de entre el 82 y el
99%.
• Un valor predictivo positivo que nos
indica la mayor validez de la mamo-
grafía en mujeres por encima de 50
años.
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
OTRAS CONSIDERACIONES PARA LA
REALIZACIÓN DE UN CRIBADO EFEC-
TIVO
Estas han de ser:
• Que se establezca el cribado desde
una perspectiva poblacional.
• Que la cobertura sea al menos entre
un 70-80% de la población de muje-
res de riesgo.
• A excepción de pacientes de alto
riesgo o con antecedentes familiares,
el screening ha de realizarse a partir
de los 50 años, aunque últimamente
se está viendo si sería adecuado
adelantarlo a los 40, aunque parece
ser que no.
• Que se realice una mamografía de
alta calidad (con dos proyecciones).
• El mejor intervalo entre la realización
de las pruebas es de cada 2 años,
aunque de hacerse en mujeres de
menos de 50 años debería ser anual,
ya que en estas es más probable que
el cáncer sea más agresivo y, por
tanto, que crezca a una mayor velo-
cidad, haciéndose más difícil de de-
tectar en su fase preclínica. La fase
preclínica de un cáncer de mama
suele ser de 1 a 3 años.
• Es importante que exista una coordi-
nación entre los distintos niveles que
se encargan de poner en marcha los
programas de screening para que
sean efectivos.
EN RESUMEN…
Todos estos datos hacen del screening
del cáncer de mama uno de los me-
jor contrastados y más ampliamen-
te extendidos e importantes, y que
además cumple con el objetivo de todo
screening de tener un resultado de sa-
lud que suponga un descenso de la
mortalidad y un aumento de la es-
peranza de vida de estos pacientes.
11-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CÁNCER DE CÉRVIX
El cáncer de cérvix es un tipo de cáncer
especial. Su morbi-mortalidad e inci-
dencia en España son muy bajas
(aunque la incidencia va en aumen-
to), pero aún así existe una gran alar-
ma social. Debido a ello tiene una im-
portancia relativa superior a la que tie-
nen otros tipos de cánceres más fre-
cuentes. En este caso, los datos más
importantes a tener en cuenta van a ser
los factores de riesgo, las especiales
características de la enfermedad, y los
determinantes de la efectividad del pro-
grama.
FACTORES DE RIESGO
Estos van a ser:
• Ser mujer activa sexualmente.
• Tener un bajo nivel socioeconómi-
co.
• Tener relaciones con múltiples
compañeros sexuales.
• Actividad sexual temprana.
• Infección por el virus del Papiloma
Humano. Sin embargo, no está del
todo clara la relación causa-efecto en
el hecho de haber estado infectado
por el virus del papiloma y el hecho
de padecer cáncer de cérvix. Se ha
podido observar que el virus del pa-
piloma parece ser condición necesa-
ria en su aparición, pero no suficien-
te. Además del virus del papiloma
son necesarias otra serie de cofacto-
res como: una edad superior a los 35
años, ser fumador, estar inmunode-
primido ó existir coinfección por virus
del herpes.
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Estas son:
• Incidencia muy baja (España) pero
en aumento, debido a que tiene su
origen en una enfermedad de trans-
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
misión sexual. Debido a esta baja in-
cidencia el valor predictivo positivo
es muy bajo, lo que hace necesario
un gran número de mujeres a che-
quear en un programa de screening
para obtener un resultado de salud.
• Existen problemas en la nomenclatu-
ra del riesgo: podemos usar el CIN
(I, II y III) ó el SIL de Bajo (que se
corresponde con el CIN I) y de Alto
grado (CIN II y III).
• Ocurre que la mayoría de las displa-
sias (lesiones precursoras del carci-
noma in situ o cáncer de cérvix) ne-
cesitan muchísimo tiempo para des-
arrollar un carcinoma in situ (suelen
tener un período latente de 10
años). Además sólo evolucionarán a
estadios mas altos un 10% de lesio-
nes regresando espontáneamente el
resto.
• Por otra parte en mujeres de 30-65
años la presencia de 3 citologías
consecutivas normales permite
predecir una incidencia de cáncer
casi nula (valor predictivo positivo
para cáncer del 1%)
• Como conclusión final podemos decir
que hay una alta protección a los
5 años ante un resultado (-).
DETERMINANTES DE LA EFECTIVIDAD
Existen una serie de limitaciones que
ponen en duda la efectividad de los pro-
gramas de cribado en este tipo de pato-
logía. Estas son:
• La historia natural de la enfer-
medad, la validez de la citología
y el sesgo debido a la participa-
ción: en cuanto a la historia natural
de la enfermedad, está demostrado
que tiene un período de latencia bas-
tante grande (5-10 años), con lo que
podríamos hacer el cribado una vez
cada 5 años, y, sin embargo, se hace
anualmente. Por otro lado, no existe
ningún estudio epidemiológico que
haya demostrado su efectividad (que
11-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
la citología descienda el riesgo de
padecer cáncer de cérvix). Además,
en estos screening sólo participan
mujeres monógamas de muy bajo
riesgo y las de alto riesgo no lo
hacen. De hecho, un estudio eviden-
ció que un 80% de las mujeres con
cáncer de cérvix no se había hecho
nunca una citología.
• Existe una gran variabilidad en la
sensibilidad y especificidad (se
dan falsos positivos y falsos negati-
vos en un 40% de los casos) y una
escasa reproducibilidad.
• Sólo existe evidencia de resulta-
dos positivos en salud según es-
tudios observacionales, mientras
que en estudios bien diseñados han
aparecido resultados muy pobres.
• No está clara, como ya hemos co-
mentado antes, la asociación cau-
sa-efecto entre el VPH4 y el desa-
rrollo del cáncer de cérvix. Sin
embargo, quizás la mejor estrategia
del cribado se podría basar en la de-
tección del VPH previa a la realiza-
ción de citología.
• Atención especial merece el
asunto de la vacunación: según la
semFYC5, resulta prematura, como
estrategia de salud pública, la vacu-
nación contra las cepas 16 y 18 del
VPH debido a múltiples lagunas de
conocimiento6, entre las que desta-
camos algunas que aún no hemos
nombrado:
1. La vacuna no es terapéutica.
2. La vacuna sólo es eficaz para
prevenir lesiones displásicas por
los genotipos incluidos en la va-
cuna.
4
Virus del Papiloma Humano.
5 •
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunita-
ria.
6
Para quien quiera conocer todas las causas esgrimidas
por la semFYC puede consultar la diapositiva número
26 de la presentación dispuesta en SUMA.
TEMA 11
CMG
3. Se desconoce la efectividad de la
vacuna en el grupo de edad en el
que se recomienda su aplicación
como vacuna sistémica (9-14
años), ya que sólo se han realiza-
do estudios en población de entre
16 y 26 años.
4. No se conoce la efectividad real,
ni la duración de la inmunidad ni
la necesidad de dosis de recuer-
do.
5. La vacunación es una actividad
preventiva complementaria a
otras actividades (preservativo,
cribado…) en una estrategia pre-
ventiva global.
Y así, hasta un total de 14 razones,
que ponen muy en tela de juicio la
aplicación de esta vacunación.
EN RESUMEN…
En definitiva, la realización de prue-
bas de screening y prevención del
cáncer de cérvix, aunque puede ser
positiva a nivel individual, todavía a
día de hoy es un tema que a nivel
comunitario plantea muchas dudas,
más aún ahora que el Gobierno de Es-
paña ha decidido introducir la vacuna
del VPH en el calendario vacunal. Ac-
tualmente existe mucha discusión sobre
este asunto ya que presenta muchas
razones en contra que cuestionan el que
sea incluida una estrategia de salud pú-
blica.
Sin embargo, cabe destacar a favor del
programa de cribado lo siguiente:
• Que en mujeres de entre 30-65 años
3 citologías consecutivas norma-
les son suficientes para bajar la
incidencia a casi 0.
Que proporciona alta protección de
resultado negativo en la citología
a 5 años.
MÓDULO-III 11-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CÁNCER COLORRECTAL
Respecto al cáncer colorrectal tendre-
mos que tener en cuenta las caracterís-
ticas específicas de la enfermedad, los
factores de riesgo y los distintos méto-
dos para realizar la prevención secunda-
ria, así como la efectividad de cada uno
de ellos.
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Estas son:
• El cáncer colorrectal es el 2º tumor
maligno más frecuente (cuyos da-
tos de incidencia van en aumento).
• La mortalidad, en contraposición, va
en descenso.
• Hay que señalar el importante papel
que parece que juega la dieta en su
etiología.
• Quimioprevención: parece ser que
la toma frecuente de ácido acetilsali-
cílico ayuda a prevenirlo.
• También indicar que la mayoría de
cánceres del colon aparecen sobre el
pólipo neoplásico adenomatoso,
que tarda entre 10-15 años en des-
arrollarse, lo que facilita el scree-
ning.
• Por otro lado, puede presentar tres
formas clínicas de presentación: es-
porádica (en un 80% de los casos),
familiar, o hereditaria.
FACTORES DE RIESGO
Estos son:
• Tener antecedentes personales de
pólipos adenomatosos que superen
el tamaño de 1 cm y que sean vello-
sos (RR7=3,6).
7 9
Riesgo Relativo.
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
• Tener antecedentes familiares de
poliposis adenomatosa (RA8=90% a
45 años).
• Tener antecedentes familiares de
este tipo de cáncer en familiares de
1º grado (RR=1,7-2,7).
• Tener antecedentes familiares de
cáncer colorrectal hereditario no po-
lipoide (RA=75-80%).
• Padecer o haber padecido colitis ul-
cerosa.
• Tener historia personal de cáncer
colorrectal.
• Tener historia personal de cáncer de
endometrio, ovario o mama.
En todos estos casos de alto riesgo,
se ha de hacer un cribado colonos-
cópico con intervalo y edad de inicio
variable.
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Los distintos métodos que pueden servir
para realizar el cribado son:
• Tacto rectal.
• SOH9: dentro del cual existen distin-
tos métodos:
*reactivos: guayaco.
*cuantitativo: hemoquant.
*inmunoquímicos: hemoselect.
• Rectosigmoidoscopia.
• Colonoscopia.
• Enema Opaco.
EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS
En cuanto a la efectividad de estos pro-
gramas, vamos a comentar la de la SOH
mediante guayaco y la de la recto-
sigmoidoscopia, cuya utilidad, como
veremos resulta más matizable, sobre
8
Riesgo Absoluto.
Sangre Oculta en Heces.
11-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
todo a nivel poblacional, ya que sí pare-
cen tener algún grado de eficacia expe-
rimental en estudios programados con
individuos de riesgo.
1. GUAYACO: Para intentar analizar su
efectividad se realizaron múltiples
estudios (entre los que se encuen-
tran el Estudio de Minessotta, el
Estudio de Hardcastle, el Ensayo de
Kronbor y el Metaanálisis de Tow-
ler), que vinieron a poner de mani-
fiesto las limitaciones de este
método:
• Baja sensibilidad y especifici-
dad (40-60%).
• VPP muy bajo para el cáncer
colorrectal (15%. Detecta 1
cáncer cada 7-8 SOH positi-
vos).
• Bajo cumplimiento debido a su
escasa aceptabilidad.
• Factibilidad muy discutible (en
relación con los costes).
2. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: La recto-
sigmoidoscopia se ha visto que
ofrece protección a 5 años (Es-
tudio de Winawer). Sin embargo
tiene una serie de limitaciones:
• Baja sensibilidad y especifici-
dad (60%).
• Al igual que el SOH ofrece una
baja adherencia debido a su
escasa aceptabilidad.
• Los estudios prospectivos que
se han realizado (dos en
E.E.U.U. y G.B.) han ofrecido
resultados contradictorios.
• También está en discusión
cual ha de ser el intervalo óp-
timo a establecer en un pro-
grama de cribado.
El único punto de consenso al esta-
blecer el cribado del cáncer colo-
rrectal está en la población diana a
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
la que debe ser dirigida, que será aque-
lla que hemos nombrado como pobla-
ción de alto riesgo y toda la pobla-
ción con edades superiores a los 50
años, siendo ésta una población deno-
minada de riesgo intermedio.
EN RESUMEN…
Según la U.S. Preventive Services Task
Force, en el cribado del cáncer colo-
rrectal no hay evidencia suficiente
para recomendar uno u otro método
como el más adecuado, aunque se
valoran como útiles todas las estra-
tegias. Se elegirá el método de scree-
ning según el entorno y contexto del
paciente (SOH / RS son los de mayor
respaldo científico).
En nuestra Comunidad Autónoma se
esta realizando de forma piloto un ras-
treo poblacional de cáncer de colon en
el área de salud VI, siendo los resulta-
dos hasta el momento muy esperanza-
dores. A diferencia de otros estudios
previos, para la detección de sangre en
heces emplea métodos inmunoquímicos,
cuya sensibilidad y especificidad es más
adecuada que la del clásico test del gua-
yaco.
CÁNCER DE PRÓSTATA
Respecto al cáncer de próstata comen-
taremos los factores de riesgo, las ca-
racterísticas de la enfermedad y las dis-
tintas pruebas con su validez y efectivi-
dad.
FACTORES DE RIESGO
Estos son:
• Ser hombre, por supuesto.
• La edad: a partir de 50 años.
• Antecedentes familiares de cáncer
de próstata.
11-11
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• Otros: cadmio, tabaco, ¿vasectomía?
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Entre ellas destacan:
• En primer lugar, hay que destacar
las distintas formas clínicas de pre-
sentación: formas latentes (asin-
tomáticas), que tienen un período de
15-20 años para desarrollar la en-
fermedad y que tienen una presenta-
ción mas frecuente según avanza la
edad del paciente (suponen un 80%
del total); formas progresivas (clí-
nicas), que suponen un 10% de los
varones con más de 50 años; y for-
mas agresivas, es decir, en forma
de metástasis (mucho menos fre-
cuente).
• Su tasa de incidencia y mortali-
dad: tiene una baja mortalidad
(prácticamente nadie se muere por
cáncer de próstata). Sin embargo,
últimamente hay un aumento de la
incidencia, probablemente debido al
aumento de la detección de las for-
mas latentes.
• En cuanto a su historia natural des-
taca que tiene un período de laten-
cia muy largo, y que cuanto más
tiempo pasa más probabilidades hay
de desarrollar la enfermedad.
• Produce muy pocos APVP.
ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN: VALI-
DEZ Y EFECTIVIDAD
Las estrategias de cribado del cáncer de
próstata pueden ser las siguientes:
• El tacto rectal (S=33-58%, E=96-
99%, VPP=28%)
• La ecografía transrrectal (S=97%,
E=82%, VPP=31%)
• El PSA10. Se considera límite de 0 a
4 ng/mL. En caso de que las cifras
rebasen los 4 ng/mL, la sensibilidad
10
Antígeno Prostático Específico.
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
para detectar un cáncer de próstata
(con PSA) es del 57-79%, la especi-
ficidad es de 59-68%, y el valor pre-
dictivo positivo es de 40-49%. Por
tanto, el estudio del PSA no implica
que cifras elevadas del mismo cursen
con cáncer de próstata. El PSA puede
verse aumentado en patologías como
prostatitis, hipertrofia benigna de
próstata, etc…
En cuanto a la validez de estas prue-
bas, aunque hemos indicado ciertos
datos de sensibilidad y especificidad, no
son datos a tener demasiado en cuenta,
ya que los estudios en los que se basan
tienen enormes sesgos de selección, al
haberse realizado únicamente en servi-
cios de urología. Además, presentaron
falsos negativos de los que no se conoce
su causa. Por ello, sólo hemos de tener
en cuenta el VPP, que ha demostrado
ser variable en los distintos métodos.
EN RESUMEN…
La efectividad del cribado está en el
aire, ya que ningún estudio ha de-
mostrado que el cribado del cáncer
de próstata descienda la mortali-
dad, pero sí que se puede realizar a
nivel particular si uno lo desea, mi-
diendo el PSA en analítica rutinaria.
CÁNCER DE OVARIO
Los determinantes del rastreo del
cáncer de ovario son:
• Es un cáncer que presenta una ten-
dencia ascendente y una alta
mortalidad, aunque su incidencia
aún es muy baja. Cuando debuta
suele ser devastador porque casi
nunca se diagnostica a tiempo.
• Entre sus factores de riesgo desta-
can los genéticos y los relacionados
con un alto número de ovulaciones.
Por otro lado tiene una serie de fac-
tores protectores: multiparidad,
lactancia, ACH…
11-12
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• La prueba para detectarlo consiste
en la combinación de CA-125 y
ecografía (S=58-79%, E=100% y
VPP=27-50%).
• Pese a que tiene un período de la-
tencia largo, se ha visto que la evi-
dencia que soporta la realización del
cribado es insuficiente.
EN RESUMEN…
El screening sólo se debe realizar en
mujeres de alto riesgo, aunque ni
siguiera en ese caso esté demostra-
da su efectividad.
CÁNCER DE PULMÓN
Los determinantes del rastreo del
cáncer de pulmón son:
• Es la primera causa de muerte
por cáncer.
• Sus factores de riesgo son el ta-
baquismo y los carcinógenos am-
bientales, muy presentes en nuestra
sociedad.
• Para detectarlo se utilizan estudios
con Rx de tórax y citología del
esputo, aunque han demostrado
una validez mínima.
• Múltiples estudios han demostrado
poca efectividad (aunque se detec-
ten más tumores resecables). Inclu-
so, con doble cribado cada 4 meses
en población de alto riesgo.
• Lo único que provocamos con el cri-
bado es el adelanto del diagnósti-
co.
EN RESUMEN…
No es recomendable el cribado ni en
personas de alto riesgo. La única
actuación válida es la prevención
primaria de los factores de riesgo,
principalmente del tabaco.
TEMA 11 MÓDULO-III
CMG
CÁNCER DE PIEL
Los determinantes del rastreo del
cáncer de piel son:
• Es un cáncer que presenta una alta
prevalencia, destacando el gran
aumento de la incidencia de mela-
noma en España.
• Su historia natural es bien cono-
cida, por lo que un buen cribado y
un tratamiento efectivo, si se instau-
ra precozmente, podría ser muy po-
sitivo. Sin embargo, aún quedan mu-
chos puntos por resolver.
• La probabilidad de padecer me-
lanoma aumenta si un nevus si-
gue el criterio ABCD11 y con los
antecedentes familiares y personales
de melanoma, nevus congénito gi-
gante y nevus displásico.
• El melanoma parece relacionarse con
un patrón de exposición intenso o in-
termitente, y se ha asociado con la
presencia de quemaduras solares
graves en la adolescencia.
• Existen estudios que han demostrado
poca efectividad del screening.
EN RESUMEN…
Tampoco en este caso parece reco-
mendable la realización de cribados,
aunque sí quizás en las personas de
alto riesgo. La única actuación váli-
da en este caso es la prevención
primaria de los factores de riesgo,
fomentando principalmente el uso
de fotoprotección.
11
A: asimetría.
B: bordes irregulares.
C: color no homogéneo.
D: diámetro mayor de 6mm.
11-13
 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 12
PREVENCIÓN DE DROGODEPENDENCIAS.
TABAQUISMO.

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: Mª.A. Verdú Fernández)

PROFESOR: J. Cánovas (aporte de texto 24 páginas disponible en SUMA).
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de las drogodependencias. 2) Aspecto preventivos generales y específicos.
3) Patologías relacionadas con el tabaquismo. 4) Riesgos del fumador pasivo. 5) Deshabituación tabáquica.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología de las diferentes drogas: tabaco, alcohol, marihuana, cocaína, y
heroína. 2) Debatir y evaluar los distintos programas de prevención de las drogodependencias. 3) Describir
la importancia y pormenores del tabaco como factor de riesgo para distintas enfermedades. 4) Valorar los
riesgos del fumador pasivo. 5) Describir y valorar la utilidad de los programas y actividades para la des-
habituación tabáquica.

ESQUEMA DEL TEMA:

DROGODEPENDENCIA............................................................................................................................................................................................2
LA DEPENDENCIA .....................................................................................................................................................................................................2
PRINCIPALES SUSTANCIAS ILEGALES .................................................................................................................................................................2
COCAÍNA Y ANFETAMINAS ......................................................................................................................................................................................3
PATRONES DE USO ..............................................................................................................................................................................................3
MECANISMO DE ACCIÓN ....................................................................................................................................................................................3
EFECTOS FARMACOLÓGICOS .............................................................................................................................................................................3
SÍNDROME DE ABSTINENCIA ............................................................................................................................................................................4
TRATAMIENTO......................................................................................................................................................................................................4
OPIACEOS ...................................................................................................................................................................................................................4
EFECTOS FARMACOLÓGICOS .............................................................................................................................................................................4
PATRONES DE USO ..............................................................................................................................................................................................5
INTOXICACIÓN ....................................................................................................................................................................................................5
“CLUB DRUGS” .........................................................................................................................................................................................................5
EFECTOS FARMACOLÓGICOS .............................................................................................................................................................................5
GRUPO DE LAS CLUB DRUGS .............................................................................................................................................................................6
CANNABIS ...................................................................................................................................................................................................................6
EFECTOS FARMACOLÓGICOS .............................................................................................................................................................................6
PERFIL DEL DROGODEPENDIENTE Y PREVENCIÓN ............................................................................................................................................6
PREVENCIÓN PRIMARIA ....................................................................................................................................................................................7
PREVENCIÓN SECUNDARIA ...............................................................................................................................................................................7
PREVENCIÓN TERCIARIA ...................................................................................................................................................................................7
EPIDEMIOLOGÍA DEL TABAQUISMO..............................................................................................................................................................7
MORTALIDAD Y MORBILIDAD ................................................................................................................................................................................8
MORTALIDAD .......................................................................................................................................................................................................8
MORBILIDAD ........................................................................................................................................................................................................8
TABAQUISMO PASIVO ........................................................................................................................................................................................8
CONSUMO DE TABACO EN LA MUJER ...............................................................................................................................................................8
EL TABACO COMO DROGA ......................................................................................................................................................................................8
FACTORES RELACIONADOS CON LA ADICIÓN AL TABACO ..........................................................................................................................8
ESTADIOS DEL CAMBIO ......................................................................................................................................................................................9
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO .......................................................................................................................................................................10
EPIDEMIOLOGÍA DEL ALCOHOLISMO .........................................................................................................................................................11
CONSUMO EXCESIVO ..............................................................................................................................................................................................11
BEBEDOR DE RIESGO .............................................................................................................................................................................................12
INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN SECUNDARIA...............................................................................................................................................12
INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL RIESGO DEL CONSUMO .........................................................................................................................13

TEMA 12 MÓDULO-III 12-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
DROGODEPENDENCIA
La posición del médico de atención pri-
maria es privilegiada para prevenir, de-
tectar, facilitar la recuperación, o dismi-
nuir los daños causados por problemas
relacionados con el consumo de drogas.
Antes de entrar en materia es importan-
te destacar que: la diferencia entre
“medicamento” y “droga” no estriba
en la sustancia en sí, sino en la ex-
pectativa de uso.
En nuestra sociedad ya no se habla de
drogas duras o blandas, sino de drogas
legales o ilegales.
LA DEPENDENCIA
Dícese de dependencia al grupo de
síntomas cognitivos, temperamen-
tales y fisiológicos, que indican que
el individuo continúa consumiendo
la sustancia, a pesar de la aparición
de problemas significativos relacio-
nados con ella.
Existe un patrón de repetida autoadmi-
nistración que a menudo crea toleran-
cia, abstinencia, y una ingestión com-
pulsiva de la sustancia. El consumo les
lleva a ocupar la mayor parte de su
tiempo.
Además, puede desarrollarse dependen-
cia o tolerancia cruzada con otras sus-
tancias (por ejemplo: la metadona, que
obvia el síndrome de abstinencia en los
heroinómanos).
TIEMPO DE DESARROLLO DE TOLERAN-
CIA O DEPENDENCIA…
El tiempo de desarrollo de la tolerancia
o dependencia es variable. Durante la
fase de luna de miel sólo aparecen los
efectos pretendidos por el consumidor;
pero después el sujeto pasa de consu-
mir la droga para “sentirse bien” a au-
toadministrársela para “no sentirse
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
mal”, ese es justamente el momento de
las primeras demandas de ayuda.
MÚLTIPLES VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y
POLICONSUMIDORES…
Las vías de administración de la dro-
ga son múltiples. Últimamente, a raíz de
la aparición del SIDA, la vía intravenosa
está disminuyendo.
Los policonsumidores son aquellos
que consumen tabaco, alcohol, canna-
bis, y/o benzodiacepinas, heroína y co-
caína (fumadas o intravenosas).
PRINCIPALES SUSTANCIAS
ILEGALES
Desde la perspectiva del efecto preten-
dido por el consumidor tenemos:
• Perturbadores del SNC: se relacio-
nan con “vivencias interesantes”.
− Incluimos en este grupo los aluci-
nógenos como el LSD o la psilocibi-
na; el cannabis; y algunas sustan-
cias inhaladas como las feniletila-
minas como el MDMA (éxtasis), o el
MDA.
• Estimulantes del SNC: disminuyen
el cansancio y el sueño con sensa-
ción de euforia asociada.
− Se incluyen las anfetaminas (dex-
troanfetaminas, meta-anfetaminas
como el speed, MDA, MDMA, etc);
y sustancias como la cocaína y sus
análogos.
• Depresores del SNC: se busca la
ebriedad y/o una sensación placente-
ra de bienestar y relajación.
− Incluimos en este grupo los opiá-
ceos; los barbitúricos, benzodiaze-
pinas y análogos; y algunas sus-
tancias inhalables y las feniletila-
minas (ambas dos menos potentes
que los anteriores).
12-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
COCAÍNA Y ANFETAMINAS
A continuación hablaremos de la cocaína
y de las anfetaminas.
LA COCAÍNA…
Es una sustancia de origen natural. Po-
demos encontrarla en las hojas de la
coca y la pasta de coca, siendo ésta de
donde se elabora el clorhidrato de co-
caína, que es la “coca” o “nieve”, y pue-
de ser esnifada o inyectada por vía I.V.
La base libre de la cocaína, base de co-
ca, free-base, o crack, se puede inhalar
o fumar.
LAS ANFETAMINAS…
Las anfetaminas se corresponden con
productos de síntesis como la dextroan-
fetamina y el metilfenidato. Otras pro-
vienen de feniletilaminas1 sustituidas
(feniletilaminas sintéticas) como la me-
taanfetamina o speed y la MDMA o éx-
tasis.
1
Me parece interesante señalar que en estudios recien-
tes se señala a las feniletilaminas como las responsables
de ciertas cosillas que os dejo por aquí (artículo de la
Wikipedia) ☺: “Recientemente se ha comenzado a aso-
ciarla con el sentimiento del amor luego de la teoría
propuesta por los médicos Donald F. Klein y Michael
Lebowitz, del Instituto Psiquiátrico del Estado de Nue-
va York (Estados Unidos) que postularon que su pro-
ducción en el cerebro puede desencadenarse por even-
tos tan simples como un intercambio de miradas, un
roce o un apretón de manos, sugiriendo además que el
cerebro de una persona enamorada contiene grandes
cantidades de feniletilamina y que esta sustancia podría
ser la responsable, en gran medida, por las sensaciones
y modificaciones fisiológicas que experimentamos
cuando ocurre el enamoramiento como vigilia, excita-
ción, taquicardia, enrojecimiento, e insomnio. Parece
ser además un precursor de la dopamina que es la
substancia responsable de las sensaciones del amor
romántico según la teoría de la Dra Helen Fisher. Pa-
rece ser que los alimentos calificados como “afrodisia-
cos” es que tienen ciertas cantidades de esta feniletila-
mina… que si se modifica en laboratorio, puede llegar a
convertirse en poderosas drogas como el speed o el
éxtasis. ☺
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
PATRONES DE USO
El uso de las anfetaminas suele ser epi-
sódico, se consumen en los fines de se-
mana. También puede ser de uso cróni-
co diario o casi diario. La dependencia
es compatible con ambos patrones de
autoadministración.
MECANISMO DE ACCIÓN
La cocaína y las anfetaminas actúan so-
bre diferentes sistemas de neurotrans-
misión (sistemas dopaminérgico y nora-
drenérgico) incrementando el neuro-
transmisor en la sinapsis, lo que ocasio-
na depleción de los mismos (de ahí el
tratamiento con desimipramina, bromo-
criptina).
La cocaína, además, depleciona la sero-
tonina por bloqueo de su recaptación y
reducción de su síntesis al bloquear la
captación de triptófano (tratamiento con
litio, imipramina, trazadona, IRS…).
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Ambas sustancias van a producir una
serie de efectos subjetivos y otros de
tipo simpáticomimético. Además desta-
caremos los efectos propios de una in-
toxicación:
• Efectos subjetivos: sensación de
euforia, fortaleza, claridad mental,
disminución del apetito, cansancio…
Si existe intoxicación crónica se pro-
ducen efectos de embotamiento
afectivo, fatiga, y retraimiento social.
• Los efectos simpaticomiméticos:
aumento de la frecuencia cardiaca y
de la presión arterial.
• Complicaciones por intoxicación:
comportamientos agresivos, tinni-
tus2, arritmias ventriculares, IAM,
2
Tinnitus o acúfenos: el paciente percibe pitidos en los
oídos.
12-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
hemorragia cerebral, crisis comicia-
les…
Cabe señalar que los efectos de las an-
fetaminas son de mayor duración que
de la cocaína. Los efectos simpáticos
son más intensos. Pueden producirse
alteraciones de la percepción (alucina-
ciones auditivas, visuales, y táctiles),
ideación paranoide, episodios sicóticos
(esquizofrenia)…
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
El síndrome de abstinencia aparece a
las pocas horas o días de la inte-
rrupción del aporte de estas sustan-
cias, o bien ante una disminución
importante del consumo habitual de
las mismas.
Se caracteriza por un deseo irrefrenable
por consumir la droga con un estado de
disforia, agitación psicomotriz, irritabili-
dad, fatiga y alteraciones del sueño.
La principal complicación es la depresión
con comportamientos suicidas. Otras
complicaciones que también pueden
darse son: delirium, trastornos sicóti-
cos, trastornos sexuales, pérdida de pe-
so, problemas por el consumo de cocaí-
na endonasal (sinusitis, hemorragias de
la mucosa, perforaciones del tabique),
problemas respiratorios por consumo de
cocaína inhalada o fumada, aparición de
equimosis en las zonas de inyección si la
cocaína es inyectada.
TOLERANCIA Y SENSIBILIZACIÓN…
Puede aparecer tolerancia y sensibiliza-
ción por el consumo de estas drogas. El
deseo y el placer son funciones cerebra-
les que tienen su correspondiente sus-
trato biológico. Parte fundamental de
este sustrato son las proyecciones do-
paminérgicas que parten del área teg-
mental ventral y alcanzan al núcleo a-
ccumbens.
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de si el consu-
mo de droga ha producido una intoxica-
ción leve, o por el contrario la intoxica-
ción es grave:
• Intoxicación leve: tranquilizar al
sujeto, no ir por detrás3, entorno
tranquilo, uso de benzodiazepinas.
• Intoxicación grave: mantener las
constantes vitales, controlar la hiper-
termia (no hay que dar ácido acetil-
salicílico para ello), restablecer el
equilibrio hidroelectrolítico, disminuir
la hiperventilación, tratar las convul-
siones, tratar las alteraciones cardio-
vasculares, las complicaciones psi-
quiátricas (con haloperidol).
o En caso de anfetaminas: si la
intoxicación ha sido hace menos
de 2 horas se procederá a un la-
vado gástrico y al empleo de car-
bón activado, forzaremos la diu-
resis acidificando la orina.
OPIACEOS
Grupo de diversas sustancias, tanto na-
turales como semisintéticas y sintéticas,
que tienen en común el que interactúan
con receptores específicos, ampliamente
distribuidos en el organismo y que tie-
nen como ligandos naturales los pépti-
dos opiáceos endógenos (con función
“moduladora” de múltiples sistemas de
neurotransmisión).
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Los opiaceos tienen efectos en el SNC,
cardiovasculares, en el aparato gas-
trointestinal, en el aparato genitourina-
rio, en el respiratorio, y repercusiones
en el sistema hormonal.
3
Curiosa expresión usada por el profesor y que yo he
conservado, ha de entenderse que quiere decir que no
hay que agobiar al paciente… no vayáis a pensar mal,
que ya os veo venir… xDD. ☺
12-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• Efectos en el SNC: analgesia, de-
presión respiratoria, contracción pu-
pilar, antitusígenos, emetizante.
• Efectos cardiovasculares: vasodi-
latación periférica, disminuye los re-
flejos en barorreceptores;
• Efectos gastrointestinales: retraso
en el vaciado y en la absorción gás-
trica, enlentecimiento de la diges-
tión, aumento de la absorción de
agua y consistencia en intestino del-
gado, estreñimiento.
• Efectos genitourinarios: dificulta-
des para la micción y retención uri-
naria.
• Efectos respiratorios: se producen
broncoespasmos.
• Efectos hormonales: amenorrea
secundaria, y efectos antidiuréticos.
• Otros efectos: alteración de la re-
gulación de la temperatura corporal,
alteración de la dinámica uterina y
prolongación del parto, aumento de
las secreciones.
Tras su administración aparece un efec-
to inicial de placer intenso, breve, se-
guido de bienestar y relajación, de du-
ración variable en función del producto
y de la tolerancia.
PATRONES DE USO
Se obtienen opiaceos provenientes del
mercado farmacéutico generalmente de
uso oral como la codeína, la metadona y
el dextropropoxifeno. Mucha menos di-
fusión tienen los fármacos de vía paren-
teral como la pentazocina y el fentanilo.
La heroína se administra por cualquier
vía, ya sea intravenosa o fumada.
INTOXICACIÓN
Cuando la intoxicación por opioides es
grave aparecen síntomas de: lenguaje
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
farfullante4, deterioro de la atención y
de la memoria, somnolencia que puede
llegar al coma, miosis (salvo la aparición
de midriasis anóxica), hipotermia, bra-
dicardia, hipotensión y depresión respi-
ratoria. Pueden producirse, además,
neumonías por aspiración y edema agu-
do de pulmón de tipo no cardiogénico.
En el caso de intoxicación por meperidi-
na o análogos, por dextropropoxifeno y
por pentazocina, aparecen efectos con-
trarios a los reseñados.
“CLUB DRUGS”
El término club drugs se refiere a un
grupo heterogéneo de sustancias quími-
cas consumidas con ánimo recreativo,
teniendo como antecedente la denomi-
nada cultura rave5 y el eslogan PLUR6,
que representa a personas integradas
en la sociedad fuera del estereotipo del
drogadicto.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
Estas drogas van a producir efectos alu-
cinógenos. Los usuarios las usan para
evitar el cansancio, el cual supone otro
de las acciones de las club drugs. Ade-
más, poseen ciertos efectos que ayudan
al individuo a socializarse con los de-
más, le ayudan al acercamiento y a sen-
tirse a gusto7.
Cabe señalar que las drogas de tipo di-
sociativo se relacionan más con un
usuario que busca nuevas sensaciones.
Suelen ser sujetos bien informados, que
4
Lenguaje trabado y balbuceante…
5
Fiestas clandestinas, música electrónica y uso de dro-
gas de abuso, filosofía en consonancia con el fenómeno
hippy (década 60).
6
Peace, love, unity and respect. ☺
7
A ese efecto de “socialización” es a lo que el profesor
llama “efectos entactógenos”, que por lo visto viene del
inglés entactogen effects… pero yo no he encontrado
esa palabra ni en la RAE ni en los diccionarios médicos.
12-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
muchas veces obtienen su información
de Internet.
GRUPO DE LAS CLUB DRUGS
El grupo de las club drugs incluye sus-
tancias tales como: el 3,4-metilen-
dioximetanfetamina (MDMA o éxtasis) y
sus derivados, el gammahidroxibutirato
(GHB, mal llamado éxtasis líquido), la
metanfetamina (speed), la ketamina8, el
flunitrazepan, el dextrometorfano9, el
óxido nitroso, los derivados del ácido
lisérgico (LSD) o los hongos tipo psylo-
cibe.
CANNABIS
El cannabis es la droga ilegal más con-
sumida en España. Se teme que su
hipotética legalización aumente el con-
sumo de otras drogas10. El 35-40% de
los jóvenes españoles y el 20-30% de
los adultos han probado las drogas deri-
vadas del cannabis (hachís y marihua-
na)11.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
En todas sus formas, altera la función
mental (es una droga psicoactiva) y
8
La ketamina es lo que se chuta el Dr. House en los
capítulos donde recupera su capacidad para andar sin
bastón xDD. El profesor la llama “ketamida” en sus
apuntes, pero creo que ha debido ser una equivocación,
como tantas… No hay ninguna amida con dichas carac-
terísticas farmacológicas. ☺
9
Dextromet-orfan-ato: Sustancia que se mete la prota-
gonista del orfanato para recuperar a su querido hijo.
xDD Venga si… esta ha sido muy mala xD. ☺
10
¿Legalización? ¿Pero qué dice este loco? O_o
11
Notica del autor ☺: La plantica de donde se saca la
sustancia en cuestión es la especie Cannabis sativa del
género Cannabis. La marijuana o marihuana se corres-
ponde con las hojas y flores trituradas de la planta. El
hashish o hachís se obtiene de la resina de Cannabis
sativa, y es la parte que más concentración posee de
tetrahidrocannabinol (THC), que es la principal sustan-
cia psicoactiva.
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
contiene más de 400 compuestos quími-
cos adicionales de acción desconocida.
Dosis altas, ataxia, y el consumo de po-
rros, estimulan los cuadros sicóticos o
esquizoides.
INTERACCIONES…
Si el cannabis se administra en cigarri-
llo, aumenta el riesgo de cáncer de
pulmón. Si lo combinamos con alcohol
aumenta las tendencias agresivas.
Con anfetaminas y barbitúricos eleva el
riesgo de producir problemas cerebra-
les, esto es así ya que aumenta la po-
tencia y no prolonga el efecto.
PERFIL DEL DROGODEPEN-
DIENTE Y PREVENCIÓN
El perfil medio de las personas que
acuden a un servicio drogodepen-
dencia son hombres en torno a los
30 años (aunque en los últimos años
ha aumentado el número de mujeres),
con problemas laborales (escasa
formación y problemas para mantener
su empleo por el consumo), problemas
económicos, ruptura de relaciones
familiares y sociales, problemas de
vivienda que les obliga a vivir en la
calle o compartir alojamiento, etc…
En definitiva, actitudes que conducen al
desarrollo de conductas delictivas y pro-
blemas con la justicia.
A esto hay que añadir el incremento
de población joven “normalizada”
que mantiene un alto nivel de con-
sumo asociado a un “patrón de fies-
ta” que les convierte en “consumi-
dores de fin de semana”.
Tanto uno como otro caso obligan a lle-
var a cabo dos estrategias:
1. Trabajar con la población margi-
nal (objeto de exclusión social), cu-
ya estrategia sería el apoyo social en
base a actuaciones para cubrir las
necesidades sociales básicas.
12-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
2. Trabajar con la población gene-
ral, mediante actuaciones de pre-
vención primaria y secundaria.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Con la prevención primaria se preten-
de evitar que surjan problemas de
drogodependencias, retrasar el inicio
en el consumo de drogas actuando a
nivel de población general, padres, pro-
fesores, niños, adolescentes y jóvenes…
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Desde prevención secundaria se traba-
ja con población que ya se ha ini-
ciado en el consumo de cara a la re-
ducción de riesgo y daños. Destaca la
detección precoz y la oferta de alterna-
tivas terapéuticas a los afectados y a
sus familiares.
PREVENCIÓN TERCIARIA
Con la prevención terciaria se preten-
de, además de ofrecer una serie de
servicios terapéuticos, establecer
un conjunto de dispositivos que fa-
ciliten su integración social y su de-
sarrollo personal.
EN RESUMEN…
El objetivo de la prevención, ya sea
primaria, secundaria, o terciaria, es re-
ducir, detener y retrasar la evolución del
problema y sus consecuencias, consoli-
dando la deshabituación y favoreciendo
la reinserción social.
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
EPIDEMIOLOGÍA DEL TA-
BAQUISMO
El tabaquismo es la epidemia más im-
portante de los siglos XX y XXI.
Se estima que existen en el mundo unos
1.200 millones de fumadores activos. El
80% de ellos pertenecen a los países en
vías de desarrollo. El 90% se inicia en la
adolescencia. Las cifras a nivel general
son 47% para los varones y el 12% pa-
ra las mujeres (en los países desarrolla-
dos sube hasta el 24%).
A pesar de estas cifras, parece que la
tendencia en ambos sexos es hacia el
descenso en el número de fumadores.
EPIDEMIOLOGÍA EN EUROPA…
En Europa la prevalencia media de fu-
madores asciende al 34%. Tiende a
consumirse más en los países del Este,
seguido por Grecia, España, Alemania,
Holanda y Suiza. En Europa, aunque la
tendencia en adultos es hacia el decre-
mento del número de fumadores, no se
puede decir lo mismo para la población
adolescente.
EPIDEMIOLOGÍA EN ESPAÑA…
España fuma el 35,7% de la población
mayor de 15 años (44,8% de varones y
27,2% de las mujeres). La prevalencia
asciende al 52,3% en la población de 25
a 44 años. Para las fumadoras, la edad
de mayor consumo está entre 25-29
años.
La tendencia es descendente, con un
marcado descenso en los varones pero
con un ascenso en las mujeres.
12-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
A continuación comentaremos breve-
mente la mortalidad y la morbilidad re-
lacionada con el consumo de tabaco.
Además se comentará la influencia del
tabaco sobre los fumadores pasivos y el
efecto nocivo del tabaco en la mujer.
MORTALIDAD
Según la OMS, en el mundo fallecen
4 millones de personas año por cau-
sas derivadas del tabaco. Alrededor
del 20% de las muertes en los países
industrializados se producen por esta
causa. Se estima para el año 2030 unos
10 millones de fallecidos.
La mitad de estas muertes se producen
entre los 35 y los 69 años, la media de
años de vida perdidos por esta causa es
de 20 a 35 años.
En España una de cada seis defun-
ciones es debida al tabaco y supone
unos costes anuales de más de 1.600€
por persona.
MORBILIDAD
El tabaco es la primera causa de
morbilidad y mortalidad evitable en
los países desarrollados:
− Es responsable del 30% de los tumo-
res malignos (broncopulmonar, la-
ringe, cavidad oral, de mama, riñón
y vejiga).
− Aumenta el riesgo cardiovascular.
− Es capaz de determinar la aparición
de diabetes tipo 2, HTA, alteraciones
lipídicas o alteraciones de la coagula-
ción por aumento del fibrinógeno y
aumento de los niveles de homocis-
teína.
− Aterosclerosis del árbol vascular.
Cabe señalar que los fumadores tienen
un riesgo de 2 a 3 veces superior de
sufrir cardiopatía isquémica y un 50%
TEMA 12
CMG
más de riesgo de sufrir una enfermedad
cerebrovascular.
Además, el tabaco aparece en el 90-
95% de EPOC, se asocia con asma, con
infecciones respiratorias y con neumotó-
rax espontáneo.
TABAQUISMO PASIVO
El tabaquismo pasivo o involuntario ha
demostrado ser un importante factor
de riesgo para el desarrollo de cáncer
de pulmón, de enfermedad coronaria,
de enfermedad arterial periférica, de
trastornos cerebrovasculares, y de efec-
tos nocivos para el aparato respiratorio
de la descendencia.
CONSUMO DE TABACO EN LA MUJER
El consumo de tabaco en la mujer dis-
minuye la maduración de los oocitos y
de la fecundidad. Además colabora con
el aumento de los abortos espontáneos
y embarazos ectópicos. Es causa de
amenorrea secundaria, de menopausia
precoz, de osteoporosis y, como conse-
cuencia final, de fracturas patológicas.
EL TABACO COMO DROGA
Actualmente se defiende la idea de que
en la génesis, desarrollo y manteni-
miento de este fenómeno de la droga-
dicción intervienen múltiples factores y
condicionantes que interactúan entre sí.
Es un fenómeno multifactorial que sólo
puede explicarse con un enfoque biopsi-
cosocial.
FACTORES RELACIONADOS CON LA
ADICIÓN AL TABACO
Se conocen más de 70 factores o condi-
cionantes relacionados con la adicción a
drogas, entre ellos: factores biológicos,
genéticos, psicológicos, y socioambien-
tales.
MÓDULO-III 12-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
FACTORES BIOLÓGICOS…
Entran en relación con la sustancia, en
este caso la nicotina, que se une a re-
ceptores específicos del SNC provocan-
do unos cambios estructurales y bio-
químicos en los mismos, que son los
responsables de la adicción. Potencian
las endorfinas y especialmente la dopa-
mina. Están relacionados con el círculo
mesolímbico de la gratificación o del
placer.
FACTORES GENÉTICOS…
Salvo para el alcohol, su existencia ge-
nera controversias. Alteraciones genéti-
cas que se traducen en una disminución
de receptores D-II a la dopamina, en
individuos adictos a drogas en general.
FACTORES PSICOLÓGICOS Y DE PERSO-
NALIDAD…
Se acepta en la actualidad que ciertos
rasgos tales como: inadaptación social,
rebeldía, inconformismo, baja autoesti-
ma, afán de independencia, deseo de
alcanzar la madurez, búsqueda de ries-
gos y emociones… actúan como factores
favorecedores de la aparición del desor-
den adictivo. Se relaciona con el periodo
de la adolescencia, que es una etapa de
máximo riesgo.
Los jóvenes son influenciables, con po-
cos recursos para enfrentarse a proble-
mas y presiones en general o para re-
sistir la presión del grupo, consumen
tabaco y otras drogas como parte de
una estrategia para afrontar una vida
social cada día más compleja.
También se consume para intentar me-
jorar o conseguir estados de ánimo de-
terminados. Creen que el tabaco les
ayudará a superar el estrés, la inseguri-
dad, les hará parecer adultos, divertidos
y sociables.
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
FACTORES SOCIOAMBIENTALES
Es un aspecto de máxima importancia,
dado que el tabaco es una adicción so-
cialmente admitida y, hasta hace poco,
inducida.
La “cultura positiva” hacia el consumo
de tabaco: en una primera etapa de la
adolescencia la presión de los iguales o
presión de grupo, el rol ejemplar de pa-
dres y hermanos; y en una etapa poste-
rior la presión de los amigos, ídolos del
cine, de música, líderes de opinión…
Otros aspectos favorecedores son la
gran accesibilidad, el bajo precio, y el
incumplimiento del marco legislativo.
Especial relevancia tienen las activida-
des publicitarias de la industria, directas
o indirectas, y sus acciones para influir
en políticos y legisladores.
ESTADIOS DEL CAMBIO
Cuando el paciente acude a Atención
Primaria de Salud puede formular algu-
na demanda de ayuda, pero lo más
probable es que no haya establecido
todavía una relación causa-efecto
entre el consumo de drogas y las
consecuencias adversas del mismo.
Por este motivo es poco probable que se
haya planteado cambios con respecto a
su conducta, seguramente estará poco
dispuesto a aceptar nuestro consejo
en ese sentido. La disposición para el
cambio ha sido sistematizada en diver-
sos estadios:
• PRECONTEMPLACIÓN: es la situación
de partida, en la que el paciente
nunca se ha planteado un cambio de
conducta.
• CONTEMPLACIÓN: es la situación en la
que empieza a plantearse que, tal
vez, algún día no lejano tendrá que
cambiar su comportamiento.
• ACCIÓN: es la situación en la que ya
ha iniciado algunos cambios en esta
dirección.
12-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
RUEDA DEL CAMBIO (CONCEPTO)…
Las personas que presentan dependen-
cia a alguna sustancia psicotrópica con
frecuencia intentan reducir el consumo o
dejar de consumir, en una o varias oca-
siones, a lo largo de su vida.
En numerosos casos resulta muy difícil
que el paciente consiga "mantenerse"
sin consumir, durante más de 3 meses
consecutivos, sin la ayuda de un trata-
miento especializado.
Este ciclo, que consiste en avanzar
primero y retroceder después en los
estadios de cambio de los pacientes
drogodependientes, ha sido llamado
rueda del cambio. Probablemente el pa-
ciente tendrá que dar varias vueltas a
dicho círculo antes de encontrar la remi-
sión estable.
MOTIVACIÓN DEL PACIENTE…
Cuando el paciente no se encuentra to-
davía con una buena disposición para el
cambio en los estadios de precontem-
plación o contemplación, conviene
empezar la intervención intentando
trabajar la toma de conciencia y la
motivación del paciente:
− Comentar los síntomas, problemas o
demandas.
− Establecer relaciones entre los pro-
blemas y el consumo de drogas.
− Sugerir la posibilidad de que exista
consumo excesivo o dependencia.
− Preguntar sobre ventajas e inconve-
nientes, tanto del consumo como de
un posible cambio (hacia la reduc-
ción del consumo o la abstinencia).
− Negociar un plan de cambio.
− Conseguir la colaboración de un fa-
miliar.
TEMA 12 MÓDULO-III
CMG
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
• La prevención primaria consiste en
prevenir la incorporación de nuevos
fumadores, sobre todo entre los más
jóvenes.
• La prevención secundaria lo que
trata es lograr que los fumadores
actuales sientan la necesidad dejar
de fumar.
• La prevención terciaria se orienta-
rá a dar respuesta terapéutica a los
que deseen abandonar el hábito y
necesitan ayuda para lograrlo.
INICIO DEL TRATAMIENTO…
Hay que realizar un correcto diagnóstico
para saber si es fumador o no12; saber
en la fase del proceso de cambio en la
que se encuentra, el grado dependencia
física y la motivación para dejar de fu-
mar (test de Fagerström y test de
Richmond respectivamente).
En una primera fase se realizará un con-
sejo sanitario breve, estructurado y
adecuado, y oportunístico. Si no se con-
sigue con lo anterior, y para los que
estén motivados, se puede plantear un
tratamiento más intenso con ayuda de
fármacos y un seguimiento programado
(para prevenir recaídas, hábitos, elimi-
nar rutinas, síndrome de abstinencia y
fantasías de poder controlar el consu-
mo).
FÁRMACOS DISPONIBLES…
Los fármacos de mayor utilidad son: los
sustitutos de nicotina (en forma de par-
ches, chicles, inhalados bucales, spray
nasal, comprimidos sublinguales y para
chupar, etc… todos con similar eficacia);
y el bupropion.
12
O_o vamos, que hasta que no hagas una biopsia de
los pulmones con un diagnóstico de certeza anatomopa-
tológico no se puede decir que uno sea fumador xDD,
aunque lo veas fumando… da igual!! ☺
12-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Tanto el bupropion como el resto de − Hay una relación lineal entre consu-
fármacos tienen una eficacia del mo de alcohol y prevalencia de HTA.
20% de éxitos al año. Se pueden usar
− Se ha relacionado el consumo exce-
en combinación.
sivo de alcohol con el cáncer de fa-
ringe, laringe y esófago.
− Resulta peligroso ser socialmente
EPIDEMIOLOGÍA DEL AL- tolerante con el consumo moderado,
COHOLISMO porque pueden incrementar el con-
sumo.
En nuestro país el alcoholismo su-
pone un problema sanitario de pri-
mer orden. España es, en la actuali-
dad, el quinto país del mundo en cuanto
CONSUMO EXCESIVO
a consumo per cápita, con 10,2 L por Se considera consumo excesivo a:
habitante y año (datos de 1996). El al-
• Hombre: la ingesta diaria superior a
cohol es responsable 13.000 falle-
40 gramos (5 unidades), o de 280
cimientos al año, lo cual supone un
gramos a la semana (35 unidades).
3,8% de la mortalidad total, y un
considerable número de AVPP. • Mujer: la ingesta diaria superior a
24 gramos (3 unidades), o de 168
ENS13 de 1987: un 18% de los varones
gramos a la semana (21 unidades).
y un 2% de las mujeres de más de 16
años son consumidores altos o excesi-
vos de alcohol.
UNIDAD DE MEDIDA: EL “DRINK”…
ENS de 1995: un 17,4% consume más
Una unidad (1 drink) equivale a 8
de 14 unidades de alcohol a la semana
gramos de etanol al 100%.
(que es el límite de riesgo para la sa-
lud). Así un vaso de 100 cm3 de vino, una
caña de 200 cm3 de cerveza, un carajillo
de 25 mL de coñac, ½ copa de 25 mL
SIGNIFICADO SOCIAL DEL ALCOHOL… de un combinado, y una copa de 50 mL
de una bebida generosa (jerez, cava,
− Por alcohol y otras drogas (excepto
vermut) equivalen a 1 unidad.
el tabaco) se consulta entre un 15 y
un 20% de las consultas realizadas
en atención primaria.
FÓRMULA PARA CUANTIFICAR LOS GRA-
− El coste social que el alcohol supone MOS DE ALCOHOL…
al Estado se aproxima a los 3.600
millones de euros año (por enferme- Una fórmula que se plantea para cuanti-
dades, accidentes laborales, y ab- ficar más exactamente los gramos de
sentismo laboral). alcohol es la siguiente:

− El 30-40% de las muertes produci-

das por accidentes, homicidios y sui- Grados de la bebida
cidios, están asociados al alcohol.
X
− Según la ENS, un 17% de los acci-
dentes laborales en hombres entre Cantidad de alcohol en mL
16 y 64 años son debidos al consu- X
mo de alcohol.
0,79
13
Supongo yo que se refiere a la Encuesta Nacional de
Salud (ENS) de cada uno de esos años señalados.

TEMA 12 MÓDULO-III 12-11

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Por ejemplo, y con vistas al viaje xD: yo me to-
mo un cubata de ron Brugal® (38º) con Coca-
Cola® que tiene 50 ml de ron (no sé si me habré
pasado o me habré quedado corto). Si hacemos
las cuentas ello me supone:
0,38 x 50 mL x 0,79 = 15,01 g alcohol
Con lo que con un vasico de cubata me estoy
metiendo pal cuerpo 15 gramos de alcohol. Eso
significa que un tío podría beberse 2 vasos y
medio de cubata de ron Brugal® con Coca-Cola®,
y a partir de ahí se consideraría consumo excesi-
vo. Una tía podría beberse tan solo 1 cubata y
medio de la misma bebida, pues más de ahí se
consideraría consumo excesivo. Toma jeroma la
injusticia biológica!! xD
BEBEDOR DE RIESGO
Se considera bebedor de riesgo o
harmful drinking a aquel sujeto que
consume alcohol por encima de la
franja de riesgo de 28 unidades en
el varón y de 17 en la mujer a la
semana14. Son individuos con antece-
dentes familiares de alcoholismo y que
consumen ellos mismos alcohol (incluso
durante el embarazo, para conducir,
etc…).
También debe de considerarse ries-
go a consumir 50 gramos (5 unida-
des) en 24 horas durante una o más
veces al mes.
Aproximadamente un 20% de hombres
y un 2% de mujeres ingieren de 20 a 40
gramos de alcohol puro al día.
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD HEPÁTICA DE
LA MUJER EN CONSUMO DE ALCOHOL…
La mujer muestra una mayor susceptibi-
lidad hepática al alcohol y una menor
concentración de la enzima alcohol
deshidrogenasa que el varón15.
14
No confundir los límites de riesgo para la salud con
los límites de consideración de consumo excesivo.
15
Aquí se demuestra claramente dicha mayor suscepti-
bilidad hepática xDD, aunque algunas confundan la
alcohol dhasa con “una hormona” xD. ☺
http://es.youtube.com/watch?v=wqswgTY5_1Y
TEMA 12
CMG
RIESGO EN MUJERES EMBARAZADAS…
Las mujeres embarazadas no deben so-
brepasar el límite de riesgo, ya que si lo
hacen el riesgo de abortos espontá-
neos se eleva muchísimo junto con
otros problemas como el bajo peso al
nacer, anomalías congénitas, un retraso
psicomotor, alteraciones del comporta-
miento, y peores resultados en el test
de Apgar16.
RIESGO EN LOS JÓVENES…
Los jóvenes que consumen más de 240
gramos de alcohol a la semana tienen
alto riesgo de fallecer por causa de
muertes violentas por accidente, suici-
dios, etc…
La OMS recomienda la abstinencia
en los jóvenes menores de 18 años,
puesto que el riesgo de dependencia en
la edad adulta puede disminuir cuanto
más tarde sea la incorporación del joven
al consumo de alcohol.
Se recomienda realizar una entre-
vista para conocer el hábito alcohó-
lico a cualquier persona desde los
14 años, sin límite de edad superior, y
por lo menos cada 2 años. Debe hacerse
sistemáticamente a partir de la edad
escolar.
INTERVENCIÓN: PREVENCIÓN SE-
CUNDARIA
El objetivo de la intervención se-
cundaria es el diagnóstico precoz.
Nos interesa realizar un case finding
(búsqueda de casos).
La intervención consiste en el consejo
o asesoramiento para modificar el
consumo de alcohol. Debe ser perso-
nalizado e incluir información y un pacto
16
El Test de Apgar es un examen realizado a los neona-
tos para tener una primera valoración simple sobre su
estado general después del parto. Ver comisión de pe-
diatría xD.
MÓDULO-III 12-12
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

sobre el consumo y posibilidad del se- dientes. Permite diferenciar entre

guimiento al paciente. consumidores moderados y bebedo-
res de riesgo.

INSTRUMENTOS PARA MEDIR EL

RIESGO DEL CONSUMO TESTS DE LABORATORIO…
Existen varios mecanismos para medir El consumo de alcohol hace que aumen-
el riesgo del consumo de alcohol: cuan- te el ácido úrico, los triglicéridos, la GGT
tificar la ingesta, cuestionarios de con- (que es muy sensible de consumo exce-
ducta, y tests de laboratorio. sivo), la GOT y la GPT (que son dos
marcadores de citolisis con aumento de
la sensibilidad para detectar hepatopatí-
CUANTIFICACIÓN DE LA INGESTA… as), y el VCM (no tan útil en el segui-
miento, ya que tarda en normalizarse al
Consiste en una declaración verbal dejar de beber).
(sobre todo en el bebedor de riesgo). En
el paciente con síndrome de dependen- El determinar los niveles de las anterio-
cia al alcohol (SDA) suele ocultar los res sustancias debe formar parte de la
valores, aunque se pueden obtener de exploración general en un paciente con
forma indirecta por los familiares o por problemas, estando en discusión su em-
sus problemas de salud asociados. Se pleo en la detección de los bebedores de
aconseja la cuantificación semanal. riesgo.
La determinación de GGT, VCM y GOT
aporta un mayor rendimiento (se detec-
CUESTIONARIOS DE CONDUCTA DEPEN- tan el 75% de los bebedores, y si ade-
DIENTE… más se utiliza un cuestionario la detec-
• Cuestionario CAGE: es el más co- ción es más eficaz).
nocido y sencillo de los cuestionarios La indicación más adecuada de GGT es
para determinar síntomas de depen- para el seguimiento.
dencia. Consta de 4 preguntas que
habitualmente se camuflan en la en-
trevista clínica. Su resultado positivo
orienta a la existencia de un proble-
ma con el alcohol y obliga a realizar
más investigaciones. Es un test de
cribado pensado para bebedores
problemáticos con un consumo de
60-80 gramos al día. Tiene el pro-
blema de los falsos negativos.
• Cuestionario MALT: se usa para
confirmar el diagnóstico de SDA.
Tiene elevada especificidad, una sen-
sibilidad del 100%, y valor predictivo
del 87%.
• Cuestionario AUDIT: (10 apartados
y es autoaplicado. Su uso está muy
difundido) Es un cuestionario para
detectar el consumo de riesgo, uso
perjudicial y dependencia. No detec-
ta bebedores de riesgo no depen-

TEMA 12 MÓDULO-III 12-13

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TEMA 13
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES.
ACCIDENTES DE TRÁFICO Y DOMÉSTICOS.

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: Mª.A. Verdú Fernández).

PROFESOR: P.J. Saturno.
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de las lesions violentas. 2) Factores de riesgo y medi-
das preventivas para los accidentes de tráfico y domésticos. 3) Papel del médico en la
prevención de accidentes y violencia doméstica.
OBJETIVOS: 1) Describir la epidemiología de los accidentes de tráfico y domésticos. 2)
Argumentar las diferentes políticas sobre la prevención de los accidentes de tráfico. 3)
Describir el papel del médico en la prevención de los accidentes de tráfico y domésti-
cos. 4) Identificar la contribución del médico en la prevención de la violencia domésti-
ca.

ESQUEMA DEL TEMA:

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES VIOLENTAS..................................................................................... 2

CONCEPTO DE ACCIDENTE: LESIÓN VIOLENTA .................................................................................................... 2
CLASIFICACIÓN ............................................................................................................................................................ 2
MAGNITUD DEL PROBLEMA........................................................................................................................................ 2
FACTORES DE RIESGO ................................................................................................................................................. 3
FR Y MP PARA LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO Y DOMÉSTICOS ...................................................... 3
FR EN LESIONES RELACIONADAS CON EL TRÁFICO ............................................................................................ 3
DESCENSO EN MORTALIDAD DE ACCIDENTES POR EL DESCENSO EN Nº DE ACCIDENTES DE TRÁFICO . 3
FR EN LESIONES DE ORIGEN DOMÉSTICO ............................................................................................................. 4
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES ................................................................................................................. 4
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN ................................................................................................................................. 4
MATRIZ DE HADDON ................................................................................................................................................... 4
PAPEL DEL MÉDICO EN LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y VIOLENCIA DOMÉSTICA ................................. 5
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES DE TRÁFICO................................................................................................ 5
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES DOMÉSTICOS Y DE ACTIVIDADES RECREATIVAS ................................ 5
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES EN VIOLENCIA JUVENIL ........................................................................... 6
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES DE VIOLENCIA FAMILIAR ........................................................................ 6
DEFENSA DE LA SALUD Y LA INTEGRIDAD DE LAS PERSONAS ........................................................................... 6

TEMA 13 MÓDULO-III 13-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS
LESIONES VIOLENTAS
Éste es un tema en el que vamos a tra-
tar el asunto de las lesiones violentas,
cuestión que corresponde a la Medicina
Preventiva, pero que a veces puede ser
asumida por otros sectores (este hecho
está muy discutido). En el presente
apartado hablaremos de los conceptos
generales. Más adelante trataremos los
factores de riesgo y la medicina preven-
tiva de los accidentes de tráfico y do-
mésticos, para finalmente concluir
hablando de su prevención.
CONCEPTO DE ACCIDENTE:
LESIÓN VIOLENTA
Ya desde 1966 se definió el concepto de
accidente como:
“Accidente es un suceso fortuito,
independiente de la voluntad huma-
na, causado por una fuerza extraña
de acción rápida ocasionando lesio-
nes reconocibles orgánicas y/o
trastornos mentales”.
Más tarde, en 1980, se comenzó a
hablar de accidentes como “lesiones vio-
lentas” o como “traumas”. De ese modo
se quiso hacer énfasis en el resultado,
dejando abierta la investigación de las
causas:
“Una lesión o traumatismo es un
daño al organismo causado por su
brusca exposición a concentracio-
nes de energía que sobrepasan su
margen de tolerancia o a factores
que interfieren con intercambios de
energía en el organismo”.
Desde entonces quedó determinado que
ya no se iba a hablar de “accidentes” si
no de “lesiones violentas”.
A partir de 1993, la OMS se aventuró de
lleno el tema de los accidentes o violen-
cias. Instauró un día mundial de la salud
TEMA 13 MÓDULO-III
CMG
dedicado a los accidentes o violencias; y
aseveró que “los accidentes no son for-
tuitos”.
CLASIFICACIÓN
Las lesiones violentas o accidentes se
clasifican en según:
• CIE1: tráfico, caídas, ahogamiento,
envenenamiento, fuego, armas,
otros…
• Lugar de ocurrencia (OMS): tráfi-
co, hogar, lugares públicos, trabajo,
escolares…
• Tipo de lesión: (según la clínica)
fracturas, heridas, quemaduras…
La clasificación del CIE y la de la OMS
son las más interesantes desde el punto
de vista epidemiológico.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
En España el problema de las lesiones
violentas es bastante relevante. Nos
encontramos (como en casi todo lo ma-
lo) por encima de la media europea.
Hay que decir que el problema parece
que empieza sutilmente a disminuir en
magnitud, pero aún queda mucho por
hacer.
Por lo general, el tema de las lesiones
violentas es algo que nuestra sociedad
asume y por tanto no se hace todo lo
que se debería hacer para prevenirlo.
Las lesiones violentas nos suponen:
− El cuarto lugar en cuanto a causas
de mortalidad.
− La primera causa de muerte en los
jóvenes de 18 a 25 años.
1
CIE: Clasificación Estadística Internacional de En-
fermedades y Otros Problemas de Salud. (Del inglés
ICD: International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems). Hoy día vamos por el
CÍE-10.
13-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− El tercer lugar en años potenciales
de vida perdidos.
− La primera causa de discapacidades
y minusvalías físicas.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo no son los mis-
mos para cada tipo de lesión violenta,
por ello es necesario tener en cuenta los
distintos factores de riesgo en función
de la lesión violenta que queramos pre-
venir.
En todos los casos hay factores de ries-
go en relación a:
− Las características de las personas.
− Los factores ambientales.
Es muy importante conocer estos facto-
res, ya que sólo de ese modo podremos
diseñar estrategias válidas de preven-
ción, ya sean estrategias activas que
produzcan cambios en el comportamien-
to humano, o bien otras que incidan en
la modificación del medio.
FR Y MP PARA LOS ACCI-
DENTES DE TRÁFICO Y
DOMÉSTICOS
A continuación en este apartado vamos
a tratar los factores de riesgo y la medi-
cina preventiva de los accidentes de trá-
fico y domésticos.
FR EN LESIONES RELACIO-
NADAS CON EL TRÁFICO
Los factores humanos que intervienen
en este tipo de lesiones son:
− La edad, el sexo y el estado civil:
Hay más accidentes de tráfico en jó-
venes que en mayores, son más fre-
cuentes en hombres que en mujeres,
y más habituales en solteros que en
casados.
TEMA 13 MÓDULO-III
CMG
− Uso de alcohol y drogas: muy re-
levante en la producción de gran
parte de los accidentes de tráfico.
− Uso de medicamentos: los sedan-
tes, algunos antihistamínicos, etc…
pueden producir somnolencia que re-
sulta mortal al volante. Los médicos
tienden a no advertir de estos peli-
gros cuando se recetan este tipo de
fármacos en un 70% de los casos.
− Inexperiencia y negligencia: los
conductores inexpertos y negligentes
tienen más accidentes de tráfico.
− Fatiga y otros problemas psicofí-
sicos.
Los factores ambientales que inter-
vienen en las lesiones de tráfico son:
− Estado de las carreteras: última-
mente se está incidiendo en la cali-
dad de las carreteras así como en los
elementos que las delimitan tales
como la sustitución de los antiguos
“quitamiedos” que resultan ser muti-
lantes, por otros “quitamiedos” más
flexibles y menos peligrosos.
− Estado y características de los
vehículos.
− Factores climáticos: los factores
climáticos adversos son, sin duda, la
causa ambiental más relevante en la
producción de accidentes de tráfico.
− Estado y características de la se-
ñalización: no es raro que por culpa
de la señalización (mala visibilidad,
posición inadecuada…) se produzcan
accidentes de tráfico. E incluso, a
veces, el impacto contra un elemen-
to de señalización mal colocado pue-
de suponer un riesgo que podría ser
evitable.
DESCENSO EN MORTALIDAD DE AC-
CIDENTES POR EL DESCENSO EN Nº
DE ACCIDENTES DE TRÁFICO
La cantidad general de lesiones violen-
tas está disminuyendo, y esto es gracias
13-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
al descenso en los accidentes de tráfico.
Aunque no hemos de tirar la casa por la
ventana, ya que aunque parezca que el
número de accidentes de tráfico va des-
cendiendo poco a poco, siempre se pro-
ducen altibajos muy desmoralizadores.
(Fig-13.1).
Mortalidad por accidentes y causas ex-
ternas por 100.000 hab. en España.
1992 20,3
1995 19,6
2002 17,6
Mortalidad por accidentes de tráfico.
1992 16,9
1995 14,3
2002 13,3
Fig-13-1. Tabla (arriba) donde se aprecia el
descenso en la mortalidad por accidentes y
causas externas en España. Tabla (abajo)
donde se aprecia el descenso en la mortali-
dad por accidentes de tráfico.
FR EN LESIONES DE ORIGEN
DOMÉSTICO
Los factores humanos en lesiones de
origen doméstico son:
− La edad: mayores en ancianos.
− El sexo: mayores en mujeres (ya
que son las que suelen estar más
tiempo en casa y las que más reali-
zan tareas domésticas).
− Las condiciones físicas.
− Las condiciones psíquicas.
Los factores ambientales que reper-
cuten en la aparición de lesiones de ori-
gen doméstico son:
− Falta de protección frente a peli-
gros potenciales: balcones y ven-
tanas, sustancias químicas y medi-
camentos, escaleras, instalaciones
eléctricas, sustancias inflamables,
pozos, piscinas, etc…
TEMA 13 MÓDULO-III
CMG
Aunque parece muy obvio, el tema de la
falta de protección frente a peligros po-
tenciales es algo que en muchas ocasio-
nes no se tiene en cuenta. No es raro
que a lo largo del año un número consi-
derable de niños mueran por ahoga-
mientos en piscinas, por caídas en po-
zos, o por ingesta de medicamentos…
PREVENCIÓN DE LOS AC-
CIDENTES
En este último apartado, finalmente,
vamos a tratar la prevención de las le-
siones violentas.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Como siempre, tenemos tres tipos de
estrategias de prevención:
• PRIMARIA: consiste en evitar la ocu-
rrencia de la lesión violenta o acci-
dente. Es un tipo de estrategia “pre-
accidente”.
• SECUNDARIA: supone la atención
adecuada ante una lesión violenta
cuando ésta ha ocurrido. Es un tipo
de estrategia durante el accidente.
• TERCIARIA: trata la rehabilitación del
paciente para evitar posibles incapa-
cidades. Es un tipo de estrategia
“post-accidente”.
MATRIZ DE HADDON
La matriz de Haddon consiste en un
simple cuadro donde se valoran por un
lado los factores de riesgo (humanos,
agente, ambientales, socioculturales…),
y por el otro lado las fases de actuación
(pre-accidente, accidente y post acci-
dente)2.
2
En la diapositiva 14 tenéis un ejemplo práctico de una
matriz de Haddon.
13-4
 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Factores de riesgo
Medioam-
Fase
Factores
Agente
Medioambien-
biente socio-
humanos te físico
cultural
Pre-
accidente
Accidente
Post-
accidente
Fig-13-2. Matriz de Haddon.
PAPEL DEL MÉDICO EN LA
PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
Y VIOLENCIA DOMÉSTICA
La cuestión es la siguiente: ¿qué de-
bemos hacer cómo médicos para
evitar las lesiones violentas? La res-
puesta es simple, hemos de actuar
tanto sobre el individuo como sobre
la comunidad. Sobre el individuo en
relación con las actividades de preven-
ción primaria, secundaria y terciaria
(donde se hará énfasis en la primera de
ellas); y sobre la comunidad apoyando a
la defensa de la salud e integridad de
las personas.
Las estrategias o mecanismos que te-
nemos para abordar este tipo de actua-
ciones son dos:
− El consejo sanitario.
− El screening.
A continuación, comentaremos la pre-
vención de diversos tipos de lesiones
violentas (tráfico, domésticos, violen-
cia…), siempre desde el aval de la
USPSTF que justifica estas acciones pre-
ventivas en la práctica clínica con efec-
tividad comprobada.
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES DE
TRÁFICO
La prevención de accidentes de tráfico
se basa en los siguientes puntos:
• El uso de protección para los
ocupantes de los vehículos: ya
sea cinturón de seguridad, sillas de
TEMA 13
CMG
seguridad para niños, u otros ele-
mentos.
• Uso de casco: imprescindible en
motos y bicicletas.
• No conducción bajo los efectos
del alcohol: cuestión más que evi-
dente.
• Advertencia sobre medicamen-
tos: ser consciente de que ciertos
medicamentos reducen la capacidad
de conducción y pueden suponer un
grave riesgo.
El médico debe aconsejar en la consulta
a sus pacientes sobre todas estas medi-
das. Esta comprobado que es eficaz que
el médico realice estas tareas de modo
individualizado, centrándose en cada
individuo en concreto. No es lo mismo decir-
le a todo el mundo que llega a la consulta “tienes
que ponerte el cinturón de seguridad”, que decir-
le a un paciente en concreto “si no te pones el
cinturón de seguridad, puedes sufrir un grave
accidente y jamás tener ese hijo que tanto de-
seas”. En el segundo caso el impacto de la infor-
mación es más grande, y el paciente la tendrá
más en cuenta al salir de la consulta.
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES
DOMÉSTICOS Y DE ACTIVIDADES RE-
CREATIVAS
La prevención de lesiones violentas do-
mésticas y de actividades recreativas se
fundamenta en:
• Consejo a los padres: es esencial
el consejo periódico a los padres so-
bre los riesgos más frecuentes para
los niños (tema de cuidado con las
piscinas, balcones, medicamentos…).
• Consejo a adolescentes y adul-
tos: su efectividad no está probada.
• Consejo a personas con proble-
mas de alcoholismo o drogadic-
ción: es básico realizar una identifi-
cación previa y dar consejo especial
a este tipo de individuos.
• Consejo a ancianos en preven-
ción de caídas: (no ha sido ade-
cuadamente evaluado).
MÓDULO-III 13-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• Consejo intensivo a ancianos: es
básico el consejo intensivo e indivi-
dualizado a ancianos con mayor ries-
go de lesiones violentas. Está proba-
do que este tipo de consejo funciona
en aquellos ancianos con problemas
para moverse en su casa, ancianos
que vivan solos, o discapacitados.
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES EN
VIOLENCIA JUVENIL
La prevención de lesiones violentas ju-
veniles viene dada por:
• Screening y consejo especial a
bebedores.
• Alerta uso de drogas: es importan-
te estar alerta a la identificación de
síntomas de uso de drogas y señales
de violencia.
• Consejo sanitario general: no está
recomendado puesto que no hay
evidencia científica.
PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES DE
VIOLENCIA FAMILIAR
La prevención de lesiones violentas por
violencia familiar supone que:
• Consejo generalizado: no hay evi-
dencia científica sobre la utilización
de consejo generalizado.
• Screening: no hay evidencia para
recomendar la utilización de herra-
mientas de screening para detectar
la violencia familiar.
• Alerta de signos de abuso: hay
que estar alerta a posibles signos de
abuso de niños, de la pareja, y de los
ancianos.
TEMA 13 MÓDULO-III
CMG
DEFENSA SALUD Y LA INTE-
DE LA
GRIDAD DE LAS PERSONAS
En relación con la defensa de la salud y
de la integridad de las personas existen
una serie de organizaciones a nivel
mundial con estos objetivos. Éste es
uno de los papeles del profesional
de la salud, y por tanto una responsa-
bilidad con la que todo profesional de la
salud debería estar sensibilizado. En su
conjunto, a la defensa de la salud y la
integridad de las personas, es lo que
conocemos como ADVOCACY3.
Algunas de las asociaciones que se de-
dican a velar por estos principios, por su
importancia al haber ganado el Premio
Nobel de la Paz, son:
• Asociación de Médicos por los
Derechos Humanos.
• Asociación Internacional de Mé-
dicos para la Prevención de la
Guerra Nuclear.
• Médicos Sin Fronteras.
3
El término advocacy -traducido aquí como promoción
y defensa- proviene del verbo inglés to advocate: de-
fender, amparar, apoyar, abogar y argumentar a favor de
una demanda, fundamentar los argumentos. La promo-
ción y la defensa consisten, fundamentalmente, en dar
forma a nuestros puntos de vista y en plantearlos de
modo que puedan ser comprendidos.
13-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 14
PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

AUTOR: Miguel Martín Cascón.

PROFESOR: J.F. Menárguez.
CONTENIDOS: 1) Epidemiología de la osteoporosis. 2) Factores de riesgo. 3) Medidas
de prevención primaria y secundaria.
OBJETIVOS: 1) Definir los principales factores y grupos de riesgo para la osteoporosis.
2) Describir las estrategias de prevención primaria y secundaria en población general y
grupos de riesgo. 3) Analizar críticamente las opciones de intervención farmacológica y
sus indicaciones.

ESQUEMA DEL TEMA:

PREVENCIÓN DE LA OSTEOPOROSIS ............................................................................................................. 2

LA OSTEOPOROSIS ...................................................................................................................................................... 2
LA DESATENCIÓN EN LA OSTEOPOROSIS............................................................................................................ 2
IMPORTANCIA DEL PICO DE MASA ÓSEA Y DE LA PREVENCIÓN PRIMARIA ................................................. 2
NO RELACIÓN ENTRE EL CALCIO Y EL EMBARAZO............................................................................................. 2
INTERVENCIÓN EN OSTEOPOROSIS ..................................................................................................................... 2
NNT PARA PREVENIR UN EFECTO ADVERSO EN OSTEOPOROSIS .................................................................. 3
EPIDEMIOLOGÍA ........................................................................................................................................................... 3
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS ................................................................................................................................. 3
PREVENCIÓN DE FRACTURAS .................................................................................................................................... 4
LA DMO .................................................................................................................................................................... 4
CRITERIOS DE WILSON .............................................................................................................................................. 4
LA ENFERMEDAD ...................................................................................................................................................... 4
LAS PRUEBAS............................................................................................................................................................ 4
EL PROGRAMA .......................................................................................................................................................... 5
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN PRIMARIA ............................................................................................................ 5
TTO. FARMACOLÓGICO ............................................................................................................................................... 6

TEMA 14 MÓDULO-III 14-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
PREVENCIÓN DE LA OS-
TEOPOROSIS
A lo largo de este tema vamos a hablar
de la osteoporosis como una enferme-
dad terriblemente prevalente pero con
escasa intervención por parte del Siste-
ma de Salud. Comentaremos su epide-
miología, sus factores de riesgo y las
medidas de prevención, al mismo tiem-
po que no nos cansaremos de incidir en
la importancia del establecimiento de
unas pautas claras para un diagnóstico
y una prevención eficaz.
LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad
con una prevalencia elevadísima y,
además, resulta ser un problema de
salud que va en aumento, muy posi-
blemente a causa del envejecimiento
progresivo de la población. Afecta a
unos 3 millones de españoles.
LA DESATENCIÓN EN LA OSTEOPO-
ROSIS
A pesar de la alta prevalencia de esta
enfermedad, y a pesar de que la osteo-
porosis resulta ser una patología con un
diagnóstico sencillo, no se entiende por-
qué la intervención preventiva y
médica se encuentra muy por deba-
jo de otras enfermedades de rele-
vancia similar.
La osteoporosis se puede diagnosticar
fácilmente mediante una prueba de
densitometría, la cual es imprescindible
para detectar la enfermedad. El acceso
a esta prueba (DMO) por parte de
los médicos de familia está tremen-
damente limitado (accesibilidad del
26%).
TEMA 14 MÓDULO-III
CMG
IMPORTANCIA DEL PICO DE MASA
ÓSEA Y DE LA PREVENCIÓN PRIMA-
RIA
El pico de masa ósea se alcanza en tor-
no a los 30 años, y supone la reserva
máxima de calcio de una persona.
Cuanto mayor sea el pico de masa
ósea, menores serán las posibilida-
des de sufrir osteoporosis. Conservar
la masa ósea es importantísimo dado
que una vez que se pierde masa ósea
ésta ya no se puede recuperar.
La prevención primaria es la piedra an-
gular para la atención de la osteoporosis
para todas las edades, y sus objetivos
son claros:
− Alcanzar el máximo de masa ósea
durante la adolescencia.
− Prevenir o evitar la pérdida en perío-
dos acelerados. Se refiere a evitar perder
masa ósea bruscamente durante un corto pe-
riodo de tiempo por la razón que sea.
− Evitar la aparición de fracturas.
NO RELACIÓN ENTRE EL CALCIO Y EL
EMBARAZO
No está demostrado que la complemen-
tación de calcio durante el embarazo
sea adecuada o útil, ya que en este es-
tado de la mujer no existe una moviliza-
ción de calcio demasiado significativa.
INTERVENCIÓN EN OSTEOPOROSIS
Existen una serie de factores no pura-
mente clínicos que hacen que la inter-
vención sobre la osteoporosis sea de
relevancia: la osteoporosis es una
enfermedad muy frecuente pero no
se trata como se debería de tratar, y
se diagnostica y previene escasa-
mente.
Podemos plantearnos el porqué de ese
infradiagnóstico, de ese infratratamien-
to, y de esa infraprevención: la repuesta
la encontramos en la escasez de medios
14-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

(por ejemplo la dificultad a la hora de EPIDEMIOLOGÍA

acceder a la DMO1 por parte de los mé-
dicos de familia), y también en la pro- La prevalencia real de la osteoporo-
blemática resultante del balance entre el sis en la población general es muy
coste y la efectividad. difícil de conocer dado que ésta es
una enfermedad asintomática. Se-
gún la OMS estaría cerca del 30% en
NNT PARA PREVENIR UN EFECTO mujeres y del 8% en varones mayores
de 50 años, ascendiendo hasta un 50%
ADVERSO EN OSTEOPOROSIS
en mujeres mayores de 70 años.
Las intervenciones aisladas en sí mis-
Lo realmente importante es que, a pe-
mas tienen poca importancia, lo real-
sar de no conocer la prevalencia real, la
mente relevante desde el punto de vista
osteoporosis es una enfermedad
de la prevención es saber a cuántas
con una evidente muy alta preva-
personas tengo que tratar para obtener
lencia. Esto es así hasta tal punto que
un resultado en salud.
se le ha llegado a considerar la epidemia
Para hacernos a una idea de cómo se silente del siglo XXI.
encuentra la osteoporosis en NNT2 res-
Como toda enfermedad, la osteoporosis
pecto de otras patologías veamos la ta-
tiene unas repercusiones sociosanitarias
bla de la fig-14.1.
a tener muy en cuenta: mortalidad,
gasto económico, y pérdida de la calidad
Efecto Coste de vida. En España ocurren unas 33.000
Fármaco NNT
adverso anual (€) fracturas al año causadas por esta pato-
Antihipertensivo
ACV, IAM,
700 36.778 logía con una letalidad aproximada del
exitus
Patología
8% y mortalidad a los dos años del
Hipolipemiante 111 35.681
coronaria 38%.
Vacuna gripe Gripe 23 111
Fractura
Raloxifeno 45 10.225
vertebral
Fractura
vertebral
15 4.557 FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
Fractura Las posibles fracturas que tienen que
Alendronato 91 27.650
cadera
Cualquier ver con la osteoporosis pueden darse a
22 6.684
fractura nivel de los huesos trabeculares o bien
Fig-14.1. Tabla comparativa de NNT y costes en los huesos corticales.
para distintas enfermedades.
• OSTEOPOROSIS TIPO I: es aquella que
afecta a los huesos trabeculares
Obsérvese en la tabla cómo el NNT de (vértebras, extremidad distal del ra-
los efectos adversos relacionados dio, etc…). Suele aparecer en muje-
con la osteoporosis es bastante in- res de 4 a 8 años después de la me-
ferior que el relacionado con otras nopausia, por ello también recibe el
patologías. Además, los costes no son nombre de osteoporosis posme-
excesivamente elevados. nopáusica. Dos de cada tres lesio-
nes vertebrales suelen pasar des-
apercibidas y sus repercusiones
sobre la salud de la mujer son
muy limitadas, casi nunca supo-
ne motivo de extrema preocupa-
ción o de grave evolución. Por
tanto son lesiones susceptibles de
1
DMO: densitometría ósea. posible morbilidad pero de escasa
2
NNT: número necesario a tratar.

TEMA 14 MÓDULO-III 14-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
mortalidad. Además, el gasto sanita-
rio que suponen es muy bajo.
• OSTEOPOROSIS TIPO II: es aquella
que afecta a los huesos corticales
como por ejemplo el fémur. Suele
darse en torno a los 70 o 75 años de
edad, por ello también recibe el
nombre de osteoporosis senil. Está
asociada a factores tales como las
caídas, déficits visuales, psicofárma-
cos, pérdida del panículo adiposo3…
Es el tipo de osteoporosis que tiene
asociada más mortalidad, por lo
que su repercusión social es mucho
mayor que la anterior. El gasto sa-
nitario es bastante alto4.
PREVENCIÓN DE FRACTURAS
La prevención de fracturas pasa por las
tres estrategias posibles de prevención:
− Prevención primaria: prevención
de los factores de riesgo desarrollan-
do estilos de vida saludables.
− Prevención secundaria: detección
de la enfermedad en su período asin-
tomático.
− Prevención terciaria: evitar las
posibles complicaciones y secuelas
una vez que la enfermedad ya está
establecida.
La base del abordaje de la osteopo-
rosis será la prevención de fractu-
ras, siempre será mejor actuar en fases
presintomáticas de la enfermedad.
3
La presencia de panículo adiposo supone una especie
de soporte o refuerzo que hace que incremente la resis-
tencia del hueso, si desaparece ese panículo adiposo con
él desaparece la ligera protección que ofrece. Las caídas
producidas sobre todo por déficits visuales y psicofár-
macos, son muy típicas de los ancianos.
4
El gasto sanitario aproximado para la osteoporosis
posmenopáusica es de 542.000 €, mientras que para la
osteoporosis senil asciende a 123.560.000€.
TEMA 14 MÓDULO-III
CMG
LA DMO
La densitometría (DMO) es el método
más fiable para predecir el riesgo de
fractura, y por tanto para diagnosti-
car la osteoporosis. Los criterios son
los siguientes (fig-14.2):
Categoría
Definición por DMO
(T-Score)
Normal DMO > 1
Osteopenia DMO de 1 a -2,5
Osteoporosis DMO < -2,5
DMO < -2,5 más la
Osteoporosis sinto-
presencia de fractu-
mática
ras
Fig-14.2. Tabla con los criterios de T-Score.
CRITERIOS DE WILSON
Como ya sabemos, los criterios de Wil-
son hacen referencia a la enfermedad
en sí, a las pruebas y a los programas.
Hablaremos de cada uno de estos as-
pectos para la osteoporosis.
LA ENFERMEDAD
La osteoporosis es un problema de salud
muy importante. Esta enfermedad tiene
una historia natural bien conocida
con una fase subclínica identifica-
ble. Su lesión precursora es la osteope-
nia (pero no debe de confundirse con la
osteoporosis, ya que no es lo mismo).
Los criterios diagnósticos son bien
conocidos (DMO), y el tratamiento
es eficaz, teniendo mejor pronóstico en
estadios preclínicos.
LAS PRUEBAS
En cuanto a criterios de la validez:
• LA RADIOLOGÍA SIMPLE: no nos es
válida dado que sólo se detecta la
osteoporosis cuando se ha perdi-
do ya un 20 o un 30% de la masa
ósea. Puede servirnos como medio
orientativo.
14-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• LA DENSITOMETRÍA (DEXA): lo que
hace es medir la cantidad de gramos
de calcio por unidad de volumen. El
problema de esta técnica es que re-
sulta ser muy poco sensible, poco
específica y con un bajo valor
predictivo positivo. La prueba se
valora en función de estudios pobla-
cionales previos en base a grupos de
edad determinados, y se gradúa se-
gún el llamado T-Score.
Usaremos la DEXA sólo en aquellos
casos donde, por la clínica del pa-
ciente, consideremos que dicha
prueba puede modificar nuestra opi-
nión sobre el diagnóstico. Por ejemplo:
uso la DEXA porque sospecho que un pacien-
te tiene osteoporosis aunque no estoy seguro
de si proceder con el tratamiento; es posible
que la DEXA cambie mi opinión al respecto y
decida comenzar con el tratamiento.
− LA ULTRASONOGRAFÍA: en un futuro
puede resultar una técnica bastante
buena, pero el problema que tiene
hoy día es que no está estandari-
zada. Los datos de sonido pueden
valorar la densidad ósea, pero cada
aparato es diferente y da unas cifras
que difieren de las de otros ultraso-
nógrafos. Ahí es donde radica el pro-
blema de que esta técnica no resulte
fiable, además de que no hay exper-
tos estén especializados en esta téc-
nica.
EL PROGRAMA
− EFECTIVIDAD DEL PROGRAMA: ¿hasta
que punto se prefiere la realización
de un screening? Hay ensayos clíni-
cos en mujeres sometidas a cribado,
pero son de dudosa evidencia… aun-
que puedan aparentar una buena efi-
cacia hemos de tener en cuenta que
lo que realmente nos importa es la
efectividad del screening.
Como sabemos que las mujeres
posmenopáusicas tienen un mayor
riesgo de padecer osteoporosis por
disminución de la densidad ósea, una
estrategia muy adecuada sería el
TEMA 14
CMG
hecho de prevenir es pérdida de
densidad mineral ósea en mujeres
posmenopáusicas.
Por tanto, la DMO nos sirve para
detectar uno de los factores de
riesgo de la enfermedad, pero no
es necesariamente el más impor-
tante de todos ellos, sino uno más.
EN RESUMEN…
Podemos concluir que el cribado pue-
de tener ciertas limitaciones a la
hora de prevenir las fracturas por
osteoporosis, dado que la osteopo-
rosis no es sólo la DMO, sino que
depende de más factores.
− FACTIBILIDAD DEL PROGRAMA: la
DEXA es una prueba bastante cara,
lo cual supone una dificultad añadi-
da, que se complementa con que só-
lo los traumatólogos pueden so-
licitar dicha prueba quedando
fuera los médicos de familia. Si
consideramos que al traumatólogo
sólo le llega un porcentaje muy pe-
queño de pacientes con osteoporosis
la pregunta es ¿cuántos pacientes se
quedan sin diagnóstico y sin trata-
miento por no poder acceder a la
DEXA el médico de familia? Una al-
ternativa podría ser a ultrasonografía
que sí puede ser solicitada por el
médico de familia, pero ya hemos di-
cho que no es una prueba que a día
de hoy merezca la pena realizar.
ESTRATEGIAS DE PREVEN-
CIÓN PRIMARIA
Como ya sabéis, la prevención primaria
trata de evitar los factores de riesgo de
la enfermedad, por ello:
− El calcio es muy importante para
llegar y mantener el pico de masa
ósea. Hay que tenerlo muy en cuen-
ta en importantes momentos de la
MÓDULO-III 14-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

vida como es el crecimiento o la me- ¿QUIÉN DEBE RECIBIR TRATAMIENTO

nopausia, en cuyos casos la aporta-
ción de calcio es esencial5.
− La vitamina D también es impor-
tante. Es curioso cómo en España,
que es un lugar donde el Sol luce la
mayor parte de los días del año, te-
nemos un déficit importante de vi-
tamina D.
− Una dieta equilibrada resulta
esencial: las proteínas (masa muscu-
lar) y la almohadilla grasa tienen su
relevancia como componentes para
evitar fracturas6.
− El ejercicio es fundamental para
ganar agilidad y mantener la masa
muscular con el objeto de evitar y
proteger de las caídas.
La prevención de la pérdida ósea
por medio de estilos de vida saluda-
bles es la mejor garantía para redu-
cir la incidencia de fracturas. Se de-
be suprimir tabaco, recomendar ejerci-
cio, y calcio en la dieta en cantidad sufi-
ciente
FARMACOLÓGICO…?
Los pacientes que deben recibir trata-
miento farmacológico son los siguien-
tes:
− Pacientes con fracturas por
traumatismo de baja intensidad.
Que recibirán tratamiento indepen-
dientemente del valor de la DMO y
descartadas otras enfermedades.
− Pacientes con osteoporosis den-
sitométrica (es decir, con un T-
Score inferior a -2,5 ya sea con o sin
fracturas).
− Mujeres posmenopáusicas con un
T-Score inferior a -2 en ausencia de
factores de riesgo, y un T-Score infe-
rior a -1,5 si hay factores de riesgo
presentes.
− Mujeres con menopausia precoz.

TTO. FARMACOLÓGICO
Cabe destacar que la terapia hormo-
nal sustitutiva NO ha de usarse
puesto que se ha demostrado su re-
lación con el aumento del riesgo de
padecer un cáncer de mama invasi-
vo y una ECV. Si bien es cierto que
disminuía el riesgo de fractura de cade-
ra… pero es preferible romperse la cade-
ra a padecer un cáncer, ¿o no?
Otros tratamientos posibles son los que
se realizan con moduladores selecti-
vos de los receptores de estrógenos
(raloxifeno), y algunos fármacos como
los difosfonatos (alendronato y rise-
dronato), u otros como el ranelato de
estroncio, la PTH, etc.

5
Entre personas intolerantes a la lactosa hay más inci-
dencia de osteoporosis.
6
Ver nota al pie nº 3.

TEMA 14 MÓDULO-III 14-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 15
PREVENCIÓN DE TRASTORNOS
ODONTOLÓGICOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

AUTOR: Miguel Martín Cascón.

PROFESOR: J.F. Menárguez
CONTENIDOS: 1) Actividades de screening y consejo sanitario para la prevención de
trastornos odontológicos. 2) Prevención de la caries y enfermedad periodontal.
OBJETIVOS: 1) Comprender la magnitud del problema de salud dental y su importancia
en la práctica clínica. 2) Identificar los factores de riesgo de una falta de higiene den-
tal. 3) Diseñar un programa de atención dental.

ESQUEMA DEL TEMA:

PREVENCIÓN EN SALUD BUCODENTAL ......................................................................................................... 2

CARIES DENTAL............................................................................................................................................................ 2
ÍNDICES PARA VALORAR LA CARIES DENTAL .................................................................................................... 2
CARIES DENTAL EN NUESTRO MEDIO .................................................................................................................. 3
METAS DE LA OMS ................................................................................................................................................. 3
PLAN REGIONAL DE PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES BUCODENTALES ...................................................... 3
ETIOPATOGENIA DE LA CARIES ............................................................................................................................ 3
PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL ................................................................................................................... 3
RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA UNA PREVENCIÓN EFICAZ DE LA CARIES DENTAL ........................... 5
ENFERMEDAD PERIODONTAL..................................................................................................................................... 5

TEMA 15 MÓDULO-III 15-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
PREVENCIÓN EN SALUD
BUCODENTAL
Las enfermedades bucodentales, y so-
bre todo la caries dental, son enfer-
medades tremendamente frecuen-
tes y al mismo tiempo muy vulnera-
bles a las estrategias de prevención.
Hoy día el tema de las enfermedades
dentales y prevención bucodental es
usado incluso como arma política, por lo
que podemos evidenciar su relevante
importancia en nuestra sociedad.
La patología bucodental ha pasado a ser
de una patología individual a una pato-
logía global y colectiva: por su gran
magnitud y morbilidad, su vulnerabili-
dad a la prevención, la sensibilización de
la población, sus complicaciones… Hay
que tener en cuenta también la calidad
de vida del individuo y los costos que
supondría al Sistema Nacional de Salud
el actuar con planes de prevención de
enfermedades bucodentales.
CARIES DENTAL
La caries dental es una enfermedad que
se da, en mayor medida, en países en
vías de desarrollo. El cambio en los pa-
trones de vida de la población y en sus
pautas de consumo hacen que el núme-
ro de casos de caries dental se dispare.
Hay ciertos alimentos manufacturados con azú-
cares libres que pueden facilitar la aparición de
caries respecto de otros alimentos naturales.
En nuestro país, gracias a la entrada en
vigor de una serie de cambios legislati-
vos y de programas preventivos a par-
tir de la década de los 90, la preva-
lencia de caries dental ha disminui-
do y sigue disminuyendo de modo
muy considerable.
Lo que queda muy claro es que esta
patología podría ser resuelta sin
problema, e incluso erradicada, si
aplicásemos buenos planes de pre-
vención. La estrategia a nivel poblacio-
TEMA 15 MÓDULO-III
CMG
nal es muy válida para prevenir la caries
dental. Hoy día la salud bucodental pasa
a ser competencia de las CC.AA. en
nuestro país.
ÍNDICES PARA VALORAR LA CARIES
DENTAL
Los índices que se usan para valorar la
caries dental nos permiten valorar y
comparar la incidencia e importancia de
la caries, y son los siguientes:
• Prevalencia: mide cuál es el núme-
ro de niños con algún tipo de lesión.
Es decir, mide el número de niños
con muelas cariadas (C) y/o ausen-
tes (A) y/o obturadas (O), en rela-
ción con el total de niños examina-
dos.
• CAO: este índice mide el promedio
de piezas afectadas. C + A + O en
relación con el número total de niños
examinados.
• CO: mide el promedio de piezas con
alguna lesión. C + O en relación con
el total de niños examinados.
• CAO(s): este índice mide la superficie
afectada por la caries. Valora Cs +
As + Os en relación con el total de
niños afectados. Para valorar la su-
perficie se considera concretamente
la afectación de una, dos, tres o más
caras de cada una de las piezas.
• Proporción de afectación: es el
índice que mejor mide la magnitud
del problema. Valora la cantidad de
piezas con alguna lesión (C + A + O)
en relación con el total de piezas re-
visadas.
• Incidencia de caries: analiza el
problema en función del tiempo. Mi-
de el número de piezas cariadas o de
superficie cariada en función del nú-
mero de piezas o superficie revisado
en el tiempo.
• Índice de restauración: mide el
número total de piezas tratadas (O)
15-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
respecto al número total de piezas
afectadas (C + A + O).
CARIES DENTAL EN NUESTRO MEDIO
En nuestro medio, en el año 1990 nos
encontrábamos a un nivel mejor
que en cualquier sitio de Europa.
La prevalencia de caries temporales era
del 18,2%, mientras que de caries per-
manentes era del 49,6%, con un CAO a
los 12 años de 2,31. Si comparamos
dicho índice CAO con el resto de países
europeos nos daremos cuenta de que
es, sin duda, el más bajo1.
METAS DE LA OMS
La meta primordial de la OMS es
acabar con las caries. Con objetivo en
el año 2015, se pretende que el 80% de
los niños entre 5 y 6 años de edad estén
libres de caries; que en niños de 12
años haya menos de 1,5 de índice CAO;
que los jóvenes a los 18 años conserven
todas las piezas dentales; y que se re-
duzcan significativamente los niveles de
anodoncia para la población adulta.
PLAN REGIONAL DE PREVENCIÓN DE
ENFERMEDADES BUCODENTALES
Según los datos de 1992 el presupuesto
era de 2,71 millones de euros invertidos
en 5 tipos de actividades:
1. Medidas generales y medidas restau-
radoras para evitar las caries.
2. Tratamiento de la enfermedad perio-
dontal.
3. Tratamiento de la maloclusión oral.
4. Tratamiento de traumatismos.
5. Tratamiento del cáncer oral.
Se ha visto que es muy relevante la
fluoración de aguas potables (quizá
1
Cabe destacar que en EEUU el índice CAO(s) es de
2,66 mientras que en Murcia es de 3,66.
TEMA 15
CMG
sea uno de los mejores métodos para
evitar la caries), y la educación de los
niños en las escuelas.
ETIOPATOGENIA DE LA CARIES
Los factores etiológicos que participan
en la producción de la caries dental son:
factores temporales, ambientales, del
huésped, y microbianos:
• FACTORES TEMPORALES: que pase el
tiempo es esencial para que se pro-
duzca una caries. Esto es así dado
que la fisiopatología depende de bac-
terias que se aprovechan de la saca-
rosa de la dieta para nutrirse y des-
mineralizar la pieza dental destru-
yendo primero el esmalte y luego los
demás componentes.
• FACTORES AMBIENTALES: una buena
dieta y una correcta higiene dental,
además de la prevención mediante
fluoración de aguas potables, son
factores que limitan la caries dental.
• FACTORES DEL HUÉSPED: su predispo-
sición genética, la composición de su
saliva, y la incorporación de flúor
(fluorapatita), son también elemen-
tos determinantes en la producción
de caries dental.
• FACTORES MICROBIANOS: es el agente
etiológico. Los gérmenes de la placa
van a ser los que desmineralicen y
destruyan la pieza dental. Destaca el
Streptococcus mutans.
PREVENCIÓN DE LA CARIES DENTAL
Los métodos preventivos de la caries
dental pasan por el control de la dieta,
el control de la placa, y de una serie de
métodos para aumentar la resistencia
del huésped.
CONTROL DE LA DIETA…
La importancia de la dieta radica no tan-
to en el hecho de tomar mucha azucar,
MÓDULO-III 15-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

sino más bien en la frecuencia de su menos esfuerzo requiere por parte

consumo y que éste sea fuera de las del sujeto.
comidas. El control de los comedores
• Suplementos de flúor: el consumo
escolares es una buena estrategia
de fármacos de flúor es otra de las
para prevenir la caries haciendo una
medidas cuya capacidad de reduc-
dieta saludable y educando a los niños
ción de caries es bastante aceptable.
de manera adecuada.
El consumo de estos suplementos
suele ser crónico y, al tener que ser
tomado por niños y adolescentes,
CONTROL DE LA PLACA…
requiere una alta motivación por par-
El cepillado de dientes es indispensable te de los padres.
para evitar la enfermedad periodontal,
• Flúor aplicado por profesionales:
pero lo realmente importante para
es una medida que se usa en pacien-
prevenir la caries es el uso de una
tes de riesgo, dado que es una técni-
buena pasta de dientes. El hecho de
ca cara con una importante inversión
reducir la cantidad de gérmenes dismi-
de tiempo por parte del profesional.
nuye el riesgo de caries dental, es por
Su eficacia está probada y resulta
ello por lo que sustancias como la
bastante efectiva para los casos pun-
clorexhidina (antisépticos orales) han
tuales mencionados.
demostrado tener un buen efecto de
prevención de caries.
MÉTODOS PARA AUMENTAR LA RESIS-
TENCIA DEL HUÉSPED: SELLADO DE FI-
MÉTODOS PARA AUMENTAR LA RESIS-
SURAS…
TENCIA DEL HUÉSPED: USO DE FLÚOR…
Otro mecanismo para aumentar la resis-
De los métodos para aumentar la resis-
tencia es el sellado de fisuras y pe-
tencia del huésped a la caries dental lo
queñas caries. Consiste en sellar con
más importante, sin duda, es el aporte
resinas o cementos las pequeñas fisuras
de flúor: mediante la fluoración del
para detener o enlentecer su avance.
agua corriente, la sal fluorada, el flúor
Tiende a hacerse, sobre todo, en las
en suplementos, los dentífricos fluora-
piezas con mayor riesgo (1er y 2º mola-
dos, colutorios fluorados, o la aplicación
res inferiores). Es imprescindible revisar
directa de flúor por profesionales. Su
estos empastes dado que a veces es
eficacia está bien evidenciada y com-
posible que se desprendan y por tanto
probada.
ser necesaria su reposición.
• Fluoración de aguas potables: es
La eficacia de este método para evitar
una medida bastante barata y muy
las caries es muy alta, en torno al 80%.
eficaz (60% de reducción de caries
Pero es necesario considerar los costes
dental). Tiene como handicap que el
del proceso de sellado.
rango terapéutico es muy pequeño,
luego requiere controles muy preci-
sos para evitar problemas de toxici-
dad (suele ser segura, no es habitual
que se produzcan problemas de in-
toxicación por flúor debido a esta
causa). Es sin lugar a dudas la medi-
da más equitativa (es una medida a
nivel poblacional general, beneficia a
niños y adultos de por vida), y la que

TEMA 15 MÓDULO-III 15-4

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA

UNA PREVENCIÓN EFICAZ DE LA CA-
RIES DENTAL
Una serie de recomendaciones básicas
para una prevención eficaz de la caries
dental serían las siguientes:
− No hace falta usar más de un
agente tópico fluorado al mismo
tiempo, ya que la rentabilidad que
ello supone es dudosa.
− No usar más de una medida general
(fluoración de agua o flúor en com-
primidos). Es mejor usar un méto-
do tópico asociado a una medida
general óptima.
− El flúor aplicado por profesionales se
usará sólo en grupos muy específicos
(grupos de riesgo).
− Se recomienda restringir al máxi-
mo los alimentos y bebidas azu-
caradas.

ENFERMEDAD PERIODONTAL
La prevención de la enfermedad perio-
dontal consiste básicamente en el con-
trol de la placa. Podemos aplicar medi-
das tanto a nivel poblacional como a
nivel profesional:
• MEDIDAS POBLACIONALES: incluye las
prácticas de higiene oral con una
limpieza correcta de la boca (con
una técnica que sea correcta: barri-
do, en círculos, de arriba abajo… lo
importante es que, sea cual sea, se
lleve a cabo de manera adecuada); y
la complementación con el uso de
antisépticos orales.
• MEDIDAS PROFESIONALES: consiste
en la eliminación de los factores
que promuevan o retengan la
placa bacteriana. Ello supone la
limpieza de prótesis y ortodoncias,
eliminar cálculos y sarro, y llevar a
cabo un tratamiento restaurador de
fisuras.

TEMA 15 MÓDULO-III 15-5

 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 16
EPIDEMIOLOGÍA GENERAL DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS

AUTOR: Miguel Martín Cascón.

PROFESOR: J.E. Pereñíguez (clase no impartida, “apuntes” dados a la comisión, 40 folios impresos).
CONTENIDOS: 1) Cadena epidemiológica y tipos de prevención en enfermedades transmisibles. Papel de la quimioprofi-
laxis. Control y erradicación de enfermedades infecciosas. Enfermedades de declaración obligatoria (EDO). Sistema de
vigilancia epidemiológica.

OBJETIVOS: 1) Comprender el concepto de profilaxis de las enfermedades transmisibles, y cuáles son las principales
medidas que se utilizan: aislamiento, desinfección concurrente, tratamiento de enfermos y portadores. 2) Distinguir los
significados de reservorio y vector. 3) Señalar la diferencia entre erradicación y control. 4) Identificar la utilidad del
diagnóstico precoz de las enfermedades transmisibles, y en cuáles de ellas se emplea. 5) Identificar en qué pequeño
espectro de enfermedades se usa la quimioprofilaxis. 6) Conocer qué es un Sistema de Vigilancia Epidemiológica y la
Red Regional de vigilancia epidemiológica. 7) Enumerar qué enfermedades son de declaración obligatoria y qué signifi-
cación tienen. 8) Asumir el papel del médico de atención primaria y hospitalario en la vigilancia epidemiológica.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTOS GENERALES ......................................................................................................................................................................................2

INFECCIÓN .................................................................................................................................................................................................................2
CONTAGIO ..................................................................................................................................................................................................................2
TIPOS DE INFECCIONES ...........................................................................................................................................................................................2
INFECCIONES RÁPIDAS Y LENTAS ...................................................................................................................................................................2
INFECCIONES EXÓGENAS Y ENDÓGENAS, HOSPITALARIAS Y COMUNITARIAS ......................................................................................2
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS DEL INDIVIDUO, AGENTE Y MEDIO ..............................................................................................2
EL AGENTE ............................................................................................................................................................................................................2
EL INDIVIDUO ......................................................................................................................................................................................................3
EL MEDIO ..............................................................................................................................................................................................................4
FASES DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS ..................................................................................................................................................4
FORMAS DE LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSAS ..............................................................................................................................................4
VARIABILIDAD DE FORMAS DE LA ENFERMEDAD INFECCIOSA ..................................................................................................................5
TRANSMISIÓN DE UNA ENFERMEDAD INFECCIOSA...........................................................................................................................................5
VÍAS Y TIPOS DE PROPAGACIÓN DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS ...................................................................................................5
TIPOS DE PROPAGACIÓN EN LA COMUNIDAD ...............................................................................................................................................5
OTROS CONCEPTOS ..................................................................................................................................................................................................6
INMUNIDAD COLECTIVA O DE REBAÑO...........................................................................................................................................................6
INFECCIONES LENTAS ........................................................................................................................................................................................6
INFECCIONES ENDÓGENAS U OPORTUNISTAS...............................................................................................................................................6
ESTUDIO DE LAS EPIDEMIAS ............................................................................................................................................................................7
CONCEPTO DE EPIDEMIA ........................................................................................................................................................................................7
INVESTIGACIÓN DE UNA EPIDEMIA .....................................................................................................................................................................7
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Y RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN .....................................................................................................8
CONFIRMACIÓN DEL BROTE Y ESTUDIO DESCRIPTIVO ...............................................................................................................................9
EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIÓN CON EL TIEMPO .........................................................................................................................9
EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIÓN CON EL LUGAR .........................................................................................................................11
EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELACIÓN CON LA PERSONA ....................................................................................................................12
FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS ..................................................................................................................................................................12
COMPROBACIÓN DE LA HIPÓTESIS ...............................................................................................................................................................12
ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL Y CONCLUSIONES .........................................................................................................................14
SERIES TEMPORALES .............................................................................................................................................................................................15
DEFINICIÓN DE UNA SERIE.............................................................................................................................................................................15
COMPONENTES DE UNA SERIE ........................................................................................................................................................................15
INFLUENCIA DE LOS NIVELES DE DECLARACIÓN EN EL ESTUDIO DE LAS SERIES TEMPORALES ......................................................17

TEMA 16 MÓDULO-III 16-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTOS GENERALES
En este primer apartado del tema se
comentarán los conceptos generales del
maravilloso mundo de las enfermedades
infecciosas.
INFECCIÓN
Penetración en un macroorganismo
de una entidad extraña (microorga-
nismo), capaz de multiplicarse y re-
producirse. Cuando las actividades
metabólicas del agente se ejercen a ex-
pensas del metabolismo del hospedador
aparece la enfermedad.
CONTAGIO
Es la transmisión de una enferme-
dad de un sujeto a otro por contacto
directo o indirecto. No todas las en-
fermedades infecciosas son contagiosas
(ej. El tétanos es infecciosa pero no es
contagiosa).
TIPOS DE INFECCIONES
Los distintos tipos de infecciones que
podemos encontrar son:
• Infecciones rápidas y lentas.
• Infecciones exógenas y endógenas.
• Infecciones hospitalarias y comunita-
rias.
INFECCIONES RÁPIDAS Y LENTAS
Las enfermedades infecciosas clásicas
son en general agudas y con período de
incubación relativamente corto.
Cada vez con mayor frecuencia se des-
cubren enfermedades infecciosas lentas
con un período de incubación muy largo
y un curso insidioso y prolongado (ej.
VIH, panencefalitis esclerosante sub-
aguda, etc).
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
INFECCIONES EXÓGENAS Y ENDÓGE-
NAS, HOSPITALARIAS Y COMUNITA-
RIAS
El agente puede provenir del exterior
del individuo, infección exógena, que es
el caso más clásico y habitual, pero ca-
da vez con mayor frecuencia y debido a
factores que disminuyen la capacidad
inmunitaria (tratamientos inmunosupre-
sores, enfermedades crónicas, etc.), se
producen infecciones a partir de la pro-
pia flora, infección endógena.
Las infecciones endógenas son muy fre-
cuentes en el medio hospitalario. En
general las infecciones hospitalarias tie-
nen una tipología especial que las dife-
rencia de las clásicas o comunitarias.
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIO-
LÓGICAS DEL INDIVIDUO,
AGENTE Y MEDIO
A continuación comentaremos las carac-
terísticas epidemiológicas del agente
causante de la enfermedad, del indivi-
duo que la sufre, y del medio del cuál
parte la infección.
EL AGENTE
1. CONTAGIOSIDAD: Es la aptitud de un
agente patógeno para propagarse.
Se expresa por:
Tasa de ataque = A / B %, ó ‰
Tasa de ataque 2º = C / D %, ó ‰
Siendo:
A = nº de enfermos.
B = nº total de susceptibles.
C = nº total de casos secundarios.
D = población expuesta ¿?1.
1
En el doc del Prof. Pereñíguez no sale lo qué es “D”.
Yo creo que es la población expuesta.
16-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

2. PATOGENICIDAD: Es la aptitud del

agente para producir enfermedad. Se Grados CONTAGIOSIDAD PATOGENICIDAD VIRULENCIA

expresa por:
Viruela Viruela Rabia
Rubéola Rabia Viruela
ALTO
Varicela Rubéola TBC
Patogenicidad = E / F %, ó ‰ Poliomielitis Varicela VIH??

Siendo: Rubéola
Rubéola
MEDIO Parotiditis Poliomielitis
E = nº de personas infectadas enfermas Parotiditis
VIH

F = nº total de personas infectadas.

TBC
BAJO TBC Poliomielitis Rubéola
VIH
3. VIRULENCIA: Es la aptitud del agente
patógeno para producir efectos mór- MUY BAJO Lepra Lepra
Rubéola
Varicela
bidos. Está ligada a las característi-
cas bioquímicas del agente (toxinas Fig-16.1. Tabla ejemplo sobre las caracterís-
y capacidad de multiplicación). Se ticas del agente.
expresa por:

EL INDIVIDUO
Tasa de letalidad = G / A %, ó ‰
Las características de los individuos de-
Tasa de severidad = H / A %, ó ‰ terminan, en gran medida, las condicio-
nes del contagio.
Siendo:
G = nº de muertos entre los que enferman − Resistencia inespecífica: estado
de nutrición, etc…
H = nº de casos graves.
− Resistencia específica: inmunidad.

4. PODER INVASIVO: Es la aptitud del

microorganismo para propagarse
después de su penetración en el or-
ganismo, a través de los diferentes
órganos, tejidos y sistemas anato-
mofisiológicos (ej. Clostridium tetani
es muy virulento y poco invasivo
mientras que Brucella mellitensis es
menos virulenta y muy invasiva).
DEFINICIÓN DE PORTADOR
Un portador es el individuo que al-
berga un agente patógeno y es sus-
ceptible de transmitirlo a otros. En
la práctica se asigna el término cuando
el portador no presenta síntomas clíni-
cos aparentes.

En la tabla de la figura 16.2 se puede Tipos de portadores:

ver un ejemplo sobre las características
del agente:
• POTADOR ACTIVO: toda persona que
alberga un germen patógeno y pue-
de transmitirlo, independientemente
de la fase clínica en la que se en-
cuentre.
• PORTADOR MUDO: el que no elimina
el agente en su medio (suele ser una
situación temporal, pasándose des-
pués a portador activo).
• PORTADOR CRÓNICO: aquel en el que
el agente persiste durante un perío-

TEMA 16 MÓDULO-III 16-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
do prolongado, después de la conva-
lecencia clínica.
• PORTADOR SANO: aquel que estando
en buen estado de salud, puede ser
fuente de infección.
En relación con la población:
• POBLACIÓN EXPUESTA: todas las per-
sonas en contacto con el agente.
• POBLACIÓN SUSCEPTIBLE: aquellos de
la población expuesta no inmuniza-
dos frente al agente = población de
riesgo.
Índices descriptivos de una epidemia:
• TASA DE CONTACTO = nº de personas
en contacto con el agente / población
total.
• TASA DE INMUNIDAD = nº de perso-
nas inmunes / población total.
EL MEDIO
El medio tiene importancia en aspectos
fundamentales de la epidemiología de
las enfermedades infecciosas.
• MEDIO INANIMADO: depende de sus
características físicas, químicas y
biológicas.
• MEDIO ANIMADO-RESERVORIO: el ger-
men se transmite y reproduce entre
animales, siendo el hombre un hués-
ped de ciclo, ya sea terminal u oca-
sional.
FASES DE LAS ENFERMEDA-
DES CONTAGIOSAS
1. PERÍODO DE INCUBACIÓN: es el que
transcurre entre la penetración del
agente en el organismo y la presen-
tación de los primeros signos clínicos
de la enfermedad. Es un período ca-
racterístico para cada enfermedad
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
entendido como tiempo medio. La
variabilidad individual depende de:
− Cantidad del agente que penetró.
− Velocidad de proliferación.
− Distancia entre la puerta de en-
trada y el lugar de proliferación.
2. FASE DE PRÓDROMOS: período carac-
terizado por signos inespecíficos. En
algunas enfermedades corresponde a
la fase de diseminación del germen
desde el lugar de multiplicación pri-
maria hasta los órganos diana.
3. FASE CLÍNICA: manifestaciones espe-
cíficas de la enfermedad.
4. FASE DE DEFERVESCENCIA: disminu-
ción gradual de signos y síntomas.
5. FASE DE CONVALECENCIA: restitución
gradual ad integrum.
FORMAS DE LAS ENFERME-
DADES CONTAGIOSAS
• ENFERMEDAD INAPARENTE O SUBCLÍ-
NICA: tienen gran importancia pues
no hay clínica pero: puede transmi-
tirse la enfermedad. Disminuye el
número de susceptibles. Desarrollan
la inmunidad de rebaño.
• ENFERMEDAD MANIFIESTA: desarrolla
la clínica.
• ENFERMEDAD ABORTIVA: no se des-
arrollan todos los signos clínicos (ej.
polio sin parálisis).
• ENFERMEDAD LATENTE: corresponde a
un período de equilibrio entre el
agente y el huésped: no hay sínto-
mas; no hay eliminación (ausencia
de contagio).
• TIEMPO DE GENERACIÓN: período du-
rante el cual un individuo es conta-
gioso.
• GRADIENTE DE INFECCIÓN: mide la
variabilidad que pueden adoptar los
casos clínicos de una enfermedad in-
16-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
fecciosa (ej. rubéola tiene bajo gra-
diente y polio alto gradiente).
VARIABILIDAD DE FORMAS DE LA
ENFERMEDAD INFECCIOSA
La variabilidad de formas de la enfer-
medad infecciosa se expresa por:
1. Tasa de evidencia = nº de enfer-
mos reconocidos / personas infecta-
das
2. Tasa de notificación = nº de casos
declarados / personas infectadas
TRANSMISIÓN DE UNA EN-
FERMEDAD INFECCIOSA
• FUENTE DE INFECCIÓN: es el punto de
origen del agente y puede estar
constituido por persona o animal en-
fermo o portador.
• TRANSMISIÓN:
− Contacto directo: es la forma
más simple. Así se transmiten las
ETS y las infecciones respirato-
rias.
− Transmisión indirecta: a través
de un vehículo o vector.
• VEHÍCULO: materias u objetos no
vivos. En general el agente no se re-
produce en el vehículo.
• VECTOR: que puede ser:
− Pasivo o facultativo: actúa co-
mo transportador (ej. moscas).
− Activo: una fase del ciclo biológi-
co del agente se desarrolla en el
vector, que deviene obligatorio
para que se produzca la transmi-
sión. El agente necesita un perío-
do de multiplicación o maduración
en el vector
período de incuba-
ción extrínseca (ej. anopheles no
puede transmitir el paludismo
hasta 10 días después de haber
picado a un enfermo).
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
• TRANSMISIÓN VERTICAL: es la que se
produce de padres a descendientes,
vía gametos, transplacentaria o en el
entorno del nacimiento (ej. sífilis,
toxoplasmosis, gonorrea).
• TRANSMISIÓN HORIZONTAL: es la clá-
sica de persona a persona.
• ENFERMEDADES DE CICLO ABIERTO:
persona
contagio directo o indirec-
to
persona.
• ENFERMEDADES DE CICLO CERRADO:
persona
vector obligatorio
per-
sona.
VÍAS Y TIPOS DE PROPAGA-
CIÓN DE LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Según la forma o elemento clave de su
propagación las enfermedades infeccio-
sas se clasifican en:
− Aerógenas: transmisibles por vía
respiratoria (gripe, difteria, TBC,
etc).
− Enterógenas: transmisibles por vía
digestiva (fiebre tifoidea, polio,
hepatitis A, etc).
− Transmisión cutáneo-mucosa y/o
efluvios: (brucelosis, tularemia,
ETS, etc).
− Transmitidas por artrópodos:
(paludismo, peste, etc).
− Antropozoonosis: transmitidas por
diversos animales.
TIPOS DE PROPAGACIÓN EN LA CO-
MUNIDAD
La propagación de una enfermedad in-
fecciosa depende de:
− Contagiosidad y virulencia del agen-
te.
− Facilidad de propagación.
− Número de susceptibles.
16-5
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• EPIDEMIA: se dice que existe una INFECCIONES LENTAS

epidemia en una comunidad estable
cuando un agente aparece súbita- Muchas enfermedades infecciosas,
mente, existiendo gran cantidad de transmisibles o no, pueden ser desen-
susceptibles, se produce una epide- cadenadas o causadas por virus lentos.
mia que podrá ser: Clasificación de Holland:
− Focal: exposición única, agente • 1º GRUPO: el agente transmisible ha
transmitido por vehículo de gran sido puesto en evidencia pero no
difusión (agua, alimentos, etc). identificado (enf. de Creutzfeldt-
Será: explosiva, de corta dura- Jacob, Kuru).
ción, restringida a los grupos en
• 2º GRUPO: un virus ha sido eviden-
contacto con el agente, con pocos
ciado preliminarmente (linfoma de
casos secundarios, limitada geo-
Burkitt, herpes tipo II, papiloma).
gráficamente.
• 3º GRUPO: el papel de un virus es
− Radial: exposición múltiple, pro-
posible (ELA, Parkinson, distrofia
pagación. Es menos explosiva,
muscular).
más dilatada en el tiempo, propa-
gación centrífuga a partir del foco
primario.
INFECCIONES ENDÓGENAS U OPOR-
• PANDEMIA: muchos susceptibles, TUNISTAS
muy buenas condiciones de propaga-
ción, baja inmunidad comunitaria. La flora microbiana normal puede dar
lugar a infecciones en algunas circuns-
• ENDEMIA: renovación constante por tancias:
cohortes no inmunes (niños, inmi-
grantes). Exposición múltiple y repe- − Disminución de la inmunidad del in-
tida del agente. Aislamiento relativo dividuo.
de la población. (ej. cólera en la − Estados inmunopatológicos.
cuenca del Ganges).
− Administración de medicamentos
(antibióticos, rad. Ionizantes, corti-
coides, inmunosupresores, etc).
OTROS CONCEPTOS
Para terminar, mencionaremos algunos
conceptos tales como la inmunidad co-
lectiva o de rebaño, las infecciones len-
tas, y las infecciones endógenas u opor-
tunistas.

INMUNIDAD COLECTIVA O DE REBAÑO

Está determinada por la distribución y
proporción de personas inmunes en la
comunidad. Es lo que explica la eficacia
de muchas vacunaciones sin llegar al
100% de la población.

TEMA 16 MÓDULO-III 16-6

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ESTUDIO DE LAS EPIDEMIAS
A partir de este momento iniciamos un
tocho de cuestiones muy interesantes
para el que le interesen2… La cuestión
es que se hablará del concepto de epi-
demia, y del proceso de investigación de
epidemias, con pelos y señales de todo
tipo. ¡Valor, y al toro! ☺
CONCEPTO DE EPIDEMIA
Aparición, en una comunidad o en
una región, de casos de una enfer-
medad, conducta específica u otros
hechos en relación con la salud que
claramente exceden de lo esperado
en condiciones normales durante un
periodo de tiempo determinado. El
lugar y el tiempo en que se presen-
tan los casos se hallan netamente
definidos.
− El número de casos que indican la
presencia de una epidemia variará
en función del agente, el tamaño y el
tipo de población expuesta, así como
de la existencia o no de experiencia
previa sobre esa enfermedad en el
tiempo y en el lugar. De esta forma,
la aparición de un caso de una en-
fermedad que ocurre por primera vez
o que hace mucho tiempo que no
ocurría en un área determinada, de-
be ser reconocida como una epide-
mia y debe ser siempre investigada.
− Las palabras brote o epidemia de-
finen ambas el aumento del número
de casos.
− En la aparición de una epidemia in-
tervienen factores propios del agen-
te, del huésped y del medio, siendo
necesario que exista un vehículo
eficaz de transmisión.
− Por lo que se refiere al agente, pue-
de aparecer:
2
Por supuesto, comentario irónico de MMC. ☺
TEMA 16
CMG
o Un nuevo agente en la comunidad
completamente nuevo y descono-
cido (virus de la inmunodeficien-
cia humana, clembuterol).
o O producirse modificaciones de
un agente habitual, que lo hace
más virulento (virus de la gripe).
− Por lo que se refiere al huésped, la
susceptibilidad de una comunidad
frente a un agente determinado pue-
de sufrir variaciones importantes.
o En algunos casos se trata de la
acumulación de individuos sus-
ceptibles, como ocurre con los ni-
ños que no han sido inmunizados
pudiendo aparecer el brote epi-
démico.
o Otras veces el brote se produce
por la existencia de viajeros que
se han dirigido a áreas endémicas
sin inmunidad frente a la enfer-
medad.
− Por lo que se refiere al mecanismo
de transmisión cuando en una co-
munidad aparecen nuevos mecanis-
mos de transmisión o nuevas puertas
de entrada (debidos a cambios en el
comportamiento) se puede favorecer
el comienzo de una epidemia.
o Esto suele ocurrir de forma perió-
dica en cada estación del año.
INVESTIGACIÓN DE UNA EPI-
DEMIA
El estudio de un brote requiere la siste-
matización de las distintas fases del mé-
todo científico a aplicar. Los pasos son
los siguientes:
1. Identificación del problema y recogi-
da de información.
2. Confirmación de la existencia del
brote y estudio descriptivo.
3. Formulación de la hipótesis.
4. Comprobación de la hipótesis.
MÓDULO-III 16-7
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5. Adopción de medidas de control y
conclusiones.
A efectos operativos de investigación, se
considera epidemia (Real Decreto
2219/1995 de diciembre BOE 24 de
enero 1995.
− Cuando hay un incremento signi-
ficativamente elevado de casos
en relación con los valores espe-
rados. En ocasiones la simple agre-
gación de casos de una enfermedad
en un territorio y en un tiempo com-
prendido entre el mínimo y el máxi-
mo del período de incubación de la-
tencia también lo indicaría.
− Cuando se observa la aparición
de una enfermedad, problema,
riesgo o situación de salud en
una zona hasta entonces libre de
ella.
− Cuando se presente cualquier
proceso relevante de intoxicación
aguda colectiva, imputable a causa
accidental, manipulación o consumo,
o cualquier incidencia de tipo catas-
trófico que afecte a la salud de la
comunidad.
IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Y
RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN
1. En primer lugar, debemos averiguar
si el aumento del número de casos
excede de los valores esperados.
2. Comprobar si este aumento se debe
a una epidemia real, descartando ca-
sos no declarados de una endemia,
duplicados, etc…
3. El médico que sospecha la existencia
de un brote epidémico debe notifi-
carlo urgentemente a las autoridades
sanitarias e iniciar la investigación
del mismo.
4. Recoger toda la información disponi-
ble.
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
5. Confirmación del diagnóstico clínico
mediante las técnicas de laboratorio
ya establecidas.
6. Al menos en los primeros momentos
de la investigación no debemos in-
troducir técnicas nuevas, experimen-
tales o que no estén ampliamente
reconocidas como pruebas de con-
firmación.
7. No todos los casos han de ser con-
firmados por el laboratorio si la ma-
yoría de los pacientes tienen signos y
síntomas compatibles con la hipóte-
sis de trabajo; quizás un 15 o un
12% sea suficiente.
8. Es fundamental la recogida de infor-
mación básica sobre las personas en-
fermas, lo que se lleva a cabo en
formularios específicos para cada ti-
po de brote. Esta etapa de la investi-
gación es muy importante, ya que de
ella puede depender el éxito de los
resultados finales.
9. La rapidez y la precisión de los datos
obtenidos acerca de la información
básica permitirá confirmar el dia-
gnóstico, así como hacer el recuento
total de casos.
10. Para ello es importante establecer
la definición de caso de la enferme-
dad que se trate, incluyendo como
caso a los individuos que se encuen-
tren bajo las condiciones del estudio.
Los criterios utilizados son los clíni-
cos, de laboratorio, y epidemiológi-
cos.
a. Clínicos: son los síntomas y sig-
nos más frecuentes de la enfer-
medad, así como la duración de
cada uno de ellos y la secuencia
con que se manifiestan. Se selec-
cionan los síntomas y signos más
frecuentes.
b. Laboratorio: se refiere a la evi-
dencia de la enfermedad o de la
infección e incluye, entre otros, el
aislamiento del agente, pruebas
sexológicas, inmunológicas y clí-
nicas.
16-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
c. Epidemiológicos: se refiere, en-
tre otros, a la fecha y lugar de
inicio de la enfermedad y a la ex-
posición a una determinada fuen-
te sospechosa de infección.
11. La definición de caso puede sufrir
variaciones a lo largo de la investiga-
ción, a medida que se va completan-
do la información.
12. El grado de cumplimentación de
los criterios nos permitirá clasificar
los casos en:
− Casos confirmados: aquellos en
los que la evidencia es definitiva;
se ajustan a los tres criterios: clí-
nico, de laboratorio y epidemioló-
gico. Son casos pertenecientes al
brote.
− Casos probables: aquellos que
presentan una evidencia indicati-
va: ej. Título de anticuerpos.
− Casos sospechosos: aquellos
que no presentan una evidencia
de laboratorio, sino únicamente
clínica.
− Casos no pertenecientes al
brote: aquellos que se ajustan a
los criterios clínicos y de laborato-
rio, pero no a los epidemiológi-
cos.
13. No deben agruparse casos basa-
dos en distintas definiciones.
CONFIRMACIÓN DEL BROTE Y ESTU-
DIO DESCRIPTIVO
Una vez definida la enfermedad y reco-
gida la información, así como caracterís-
ticas clínicas y de laboratorio de los ca-
sos, se lleva a cabo el recuento final de
los mismos y se pasa a la etapa siguien-
te, que consiste en determinar si existe
una epidemia.
Para ello, se compara la incidencia ac-
tual con la de períodos anteriores. Si el
número de casos observado es mayor
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
que el de los esperados, confirmamos la
existencia del brote.
Para determinar la existencia de una
epidemia es necesario conocer la inci-
dencia usual de la enfermedad en la
misma área, en la misma población y en
el mismo período de tiempo.
Cuando no se dispone de datos regis-
trados, podemos utilizar criterios subje-
tivos, fundamentados en la percepción
de un aumento de casos que se relacio-
nan con un acontecimiento social o con
un colectivo determinado, etc.
EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELA-
CIÓN CON EL TIEMPO
1. El primer paso consiste en la realiza-
ción de una curva epidémica, que:
− Permite conocer la magnitud de la
enfermedad y establecer la duración
de la misma
− Determina el mecanismo de transmi-
sión más probable.
− Identifica el tiempo o período más
probable de exposición de los casos
al riesgo.
2. Según la forma que adquiera la cur-
va temporal de los casos, podemos
observar los siguientes tipos de epi-
demias:
a. Epidemias puntuales o brotes
puntuales:
− Se denominan así cuando la expo-
sición a la fuente común es masiva.
− Afecta a un gran número de perso-
nas de forma simultánea.
− Son de corta duración.
− La curva es unimodal, sin casos se-
cundarios.
− Todos los casos se encuentran in-
cluidos dentro de los períodos mí-
nimo y máximo de incubación de la
enfermedad.
16-9
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− Estos tipos de curvas, generalmen-

te, corresponden a enfermedades
que se transmiten mediante vehí-
culos como el alimento o el agua
(son típicas de la intoxicación por
toxina estafilocócica, o de contami-
nación ocasional de la red de abas-
tecimiento de agua potable).

Fig-16.3. Síndrome tóxico 1981-1982. In-

gresos nuevos. Distribución semanal.

c. Epidemias propagativas o pro-

Fig-16.2. (Brote de salmonelosis). Epidemia
de origen común o de fuente común.
b. Epidemias masivas prolonga-
das:
− Son también brotes con una fuente
común.
− Se dan cuando la exposición conti-
núa en el tiempo, bien de forma
constante o bien de forma intermi-
tente durante días, semanas o me-
ses.
− La epidemia se alarga considera-
blemente, superando el período
máximo de incubación; a veces el
75% de los casos se producen en-
tre el mínimo y el máximo del pe-
ríodo.
− Son características cuando el agua
de la red de abastecimiento público
está contaminada o cuando un ali-
mento contaminado se consume
durante días o semanas.
gresivas:
− Ocurren cuando el agente se
transmite de una persona suscepti-
ble a otra.
− A veces puede existir un huésped
intermediario, animal o artrópodo.
− El contacto puede ser tanto directo
como indirecto.
− El tipo de curva a la que dan lugar
es aplanada o multimodal, a veces
con intervalos sin la presencia de
nuevos casos.
− Presenta más de un período de in-
cubación.
− A veces los intervalos entre los pi-
cos se aproximan al período medio
de incubación.
− Algunos agentes no infecciosos
pueden simular también curvas
epidémicas propagativas o progre-
sivas.

Fig-16.4. Curva epidémica del sarampión.

Epidemia propagativa o progresiva.

TEMA 16 MÓDULO-III 16-10

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d. Epidemias mixtas:
− Son curvas temporales con un pico
de un brote masivo seguido de su-
cesivos picos pequeños, correspon-
dientes a casos secundarios que se
propagan de persona a persona.
(ej, hepatitis A).
Fig-16.5. Epidemias mixtas. Distribución de
los casos de hepatitis por semana de distri-
bución de los síntomas.
PERÍODO PROBABLE DE EXPOSICIÓN…
Si se trata de una enfermedad conocida
y sabemos su período de incubación, a
través de la curva podemos determinar
el período probable de exposición de los
casos a una fuente común. Para ello se
pueden usar dos métodos:
1. Tomando el pico de la epidemia,
hacer un cálculo hacia atrás, restan-
do los días del período medio de in-
cubación.
2. Tomando el período mínimo de incu-
bación y restándolo de la fecha de
inicio del primer caso, y tomando el
período máximo de incubación y res-
tándolo de la fecha de inicio del últi-
mo caso. De esta manera queda re-
presentado un espacio de tiempo en-
tre el período máximo y el mínimo,
que corresponde al período probable
de exposición (fig-16.6).
Estos métodos pueden ser útiles cuando
se trata de una epidemia de fuente co-
mún (puntual o propagada) sin casos
secundarios y de una enfermedad cono-
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
cida. Pueden llevarnos a error los si-
guientes supuestos:
− La existencia de errores en la fecha
de la aparición de los síntomas de los
casos iniciales.
− La utilización de unos u otros crite-
rios en la definición de caso.
Fig-16.6. Demostración del probable periodo
de exposición.
EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELA-
CIÓN CON EL LUGAR
La relación de un mapa de puntos con
la localización de los casos será de gran
utilidad y puede proporcionar importan-
tes claves sobre las causas de la epide-
mia.
La distribución geográfica ofrece diver-
sas posibilidades:
− Según el lugar de residencia.
− Según el lugar de trabajo.
− Según las aulas de una escuela.
− Según los lugares que se han visita-
do de forma eventual antes de la en-
fermedad.
La concentración de casos en un área
determinada, nos puede indicar el foco
inicial de la epidemia.
Otros aspectos del lugar que deben ser
tenidos en cuenta son:
16-11
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− La distancia del posible foco de ex-
posición.
− La dirección dominante de los vien-
tos en el momento de la exposición.
− Otros factores ambientales.
Fig-16.7. Distritos de la ciudad de Barcelo-
na. Lugares donde empezó el ataque de as-
ma.
EL ESTUDIO DESCRIPTIVO EN RELA-
CIÓN CON LA PERSONA
La descripción de las características per-
sonales, como son la edad, el sexo,
ocupación y otros factores dependientes
del huésped pueden explicar las modali-
dades de presentación del brote epidé-
mico.
Cualquier distribución por patrones cul-
turales, sexuales, alimentarios, religio-
sos, etc., puede ser de utilidad a la hora
de formular hipótesis etiológicas.
Cualquier característica relacionada con
la persona no debe ser valorada única-
mente en relación con los casos, sino
que se habrá de proceder a la realiza-
ción de tasas específicas.
Dentro de las características personales,
la edad y el sexo, o la relación entre
ambas, así como el nivel socioeconómi-
co de la población (nunca debemos olvi-
dar su estudio si en el brote se encuen-
tra implicado un alimento que se com-
pra a bajo preció, síndrome tóxico).
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
FORMULACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Consiste en dar una posible explicación
sobre los hechos observados, de acuer-
do con el mejor conocimiento científico
existente.
Se debe explicar la hipotética fuente, el
agente causal y el mecanismo de
transmisión.
Los resultados de la epidemiología des-
criptiva (distribución de los casos por
tiempo, lugar y persona) serán definiti-
vos para la formulación de la hipótesis.
Una de las cuestiones más problemáti-
cas es la formulación de la hipótesis
cuando los casos continúan ocurriendo,
(el dilema de la hipótesis temprana con
datos incompletos, frente a espera y,
con ello, retrasar las medidas de con-
trol).
COMPROBACIÓN DE LA HIPÓTESIS
Para evaluar si la hipótesis ofrecida es
correcta podemos verificarla mediante:
− La demostración de la supuesta
fuente o del supuesto mecanismo de
transmisión.
− Los análisis de laboratorio.
− La demostración de la eficacia de las
medidas de control.
De esta forma, seremos capaces de de-
mostrar que:
− Los datos de los casos, la evidencia
epidemiológica y los datos de labora-
torio son coherentes con la hipótesis
inicial.
− Ninguna otra hipótesis se ajusta me-
jor a los datos existentes.
Siempre debemos iniciar la investigación
del brote por el análisis epidemiológico y
el análisis de laboratorio, aunque no
siempre se alcanza la verificación por
ambos métodos.
Con el análisis epidemiológico demos-
traremos, en primer lugar, que el riesgo
de enfermar ha sido mayor entre los
16-12
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expuestos a un hipotético agente causal RESOLUCIÓN DE UN BROTE MEDIANTE

que entre los no expuestos. Para ello
podemos utilizar dos métodos:
1. Las diferencias entre las tasas de
ataque.
2. Los estudios de casos y controles.
LAS DIFERENCIAS ENTRE LAS TASAS DE
ATAQUE…
Las tasas de ataque, cuando es po-
sible localizar a toda la población
expuesta, miden el riesgo de enfer-
mar de la población (cociente entre el
número de casos y el total de los consi-
derados, y se calcula tanto para las per-
sonas expuestas como para las no ex-
puestas a cada hipotético factor casual).

Fig-16.8. Resolución de un brote mediante las diferencias entre las tasas de ataque. La diferen-
cia entre las tasas de ataque es mayor en las personas que comieron huevos con mayonesa,
luego, supuestamente, éste es el alimento que estaría implicado en la aparición del fenómeno.

ANÁLISIS SIMPLE DE UN BROTE EPIDÉ- sión estadística (intervalo de confianza),

MICO MEDIANTE EL ESTUDIO DE CASOS Y y el análisis estratificado y multivariado,
CONTROLES… si es preciso.

Se usan cuando no se tiene acceso a En el caso de la Fig-16.9. encontramos

todos los enfermos, por lo que se selec-
ciona una muestra representativa y se
realizará un estudio de casos y contro-
les, siendo:
− Los casos un grupo de personas que
presentan la enfermedad.
− Los controles un grupo de personas
similar a los casos, excepto en que
no han contraído la enfermedad (aún
tratándose de personas susceptibles,
como pudieron ser los casos, y lo
más parecidas a ellos en lo que se
refiere a las variables de tiempo, lu-
gar y persona).
Se estudia la magnitud del riesgo me-
diante la razón de posibilidades (OR), la
significación estadística (X2), la preci-
que dos alimentos, los huevos con ma-
yonesa y la carne asada, pueden ser
responsables de la aparición del brote.
Con los datos obtenidos podremos con-
firmar y, por tanto, aceptar la hipótesis
planteada al principio, y formular las
medidas de control, o, en caso de no
haber encontrado ningún alimento signi-
ficativo, rechazarla y formular otras
nuevas.
Por otra parte, los resultados de labora-
torio pueden permitir la confirmación
definitiva de las causas de la epidemia.
Para ello se debe aislar el mismo ger-
men en los alimentos y en los enfermos;
es preciso también que el germen sea

TEMA 16 MÓDULO-III 16-13

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del mismo tipo y del mismo fagotipo o
lisotipo.
Ello permitirá, además, la identificación
de la fuente y el origen del brote, todo
lo cual supone el objetivo principal de la
investigación.
A veces no es posible aislar el germen
ya que no ha sido factible analizar los
Fig-16.9. Análisis simple de un brote epidémico mediante un estudio de caso y controles. NC
(no significativa). IC (límite de confianza de la OR con un 95%).
ADOPCIÓN DE MEDIDAS DE CONTROL
Y CONCLUSIONES
Una vez comprobadas las hipótesis, se
implantarán las medidas de control ade-
cuadas a fin de interrumpir lo antes po-
sible el brote.
Éstas irán dirigidas bien a la fuente, al
mecanismo de transmisión, o a la po-
blación susceptible y, en muchas oca-
siones, a todas ellas.
• Control de la fuente: consiste en
eliminar la contaminación, evitar que
las personas estén expuestas al ries-
go, inactivar los elementos patóge-
nos de la fuente; y aislar o tratar a
las personas infectadas.
• Interrupción del mecanismo de
transmisión: consiste en el control
del agua o de los alimentos, control
de los mosquitos, y medidas higiéni-
co-sanitarias.
• Control o modificación de la res-
puesta de la población a la expo-
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
alimentos por no existir muestra de los
mismos o por otras razones.
En estos casos, la confirmación sólo se
produce desde el punto de vista epide-
miológico, que nos permite conocer el
mecanismo de transmisión, lo que resul-
ta suficiente para tomar medidas de
control.
sición: consiste en la inmunización y
en el uso de quimioprofilaxis.
La interrupción del brote epidémico, una
vez adoptadas las medidas de control,
constituye una importante prueba de la
verosimilitud de la hipótesis.
MEDIDAS A TOMAR UNA VEZ CONCLUIDO
EL BROTE…
1. Vigilancia post-brote. Comprobar
que no aparecen nuevos casos.
2. Si el brote no se ha resuelto satisfac-
toriamente, debemos congelar
muestras de especimenes poten-
cialmente contaminados para, más
adelante, si se desarrollan nuevas
técnicas, intentar su identificación.
3. Preparación del informe final del
brote. Es importante la comunica-
ción de las epidemias a las autorida-
des sanitarias, en dos momentos:
a. Cuando se reconoce la epidemia.
16-14
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b. Cuando finaliza la investigación; DEFINICIÓN DE UNA SERIE

en este caso es importante siste-
matizar en un único documento
las actividades realizadas y las
medidas de control adoptadas.
Todo ello ayudará a conocer los cambios
en los patrones y en las tendencias y
evitar brotes similares en el futuro, tan-
to en el área en cuestión como en otros
territorios.
SERIES TEMPORALES
Una serie temporal es un conjunto
de observaciones de carácter cuan-
titativo registradas a intervalos de
tiempo regulares y ordenadas cro-
nológicamente.
Los casos notificados de una enferme-
dad forman una serie temporal.
Las series temporales de casos, obteni-
dos en el sistema EDO tienen una co-
bertura nacional y como unidad de
tiempo utilizan la biquinquenal.

El análisis de las series temporales se

ha desarrollado rápidamente en los úl- COMPONENTES DE UNA SERIE
timos años. Los objetivos del análisis de
las series temporales son, principalmen- Las series pueden adoptar diferentes
te, dos: formas, según domine uno o más de sus
componentes.
• Comprender o moderar los me-
canismos que han generado la
serie observada. TENDENCIA…
• Predecir, basándonos en la histo- Se puede observar cómo la serie de ca-
ria de esa serie, sus valores futu- sos de varicela presenta, a partir de
ros. 1978, un brusco y constante crecimien-
En el ámbito de la salud pública existen, to; a este movimiento regular de la se-
fundamentalmente, dos fuentes cuya rie a largo plazo, que indica la evolución
información, recogida periódicamente, general y persistente del fenómeno que
permite construir series temporales: se está observando, se le denomina
tendencia.
• La tasa de mortalidad, desde 1901
(periodicidad anual). La tendencia refleja modificaciones
paulatinas y constantes a lo largo
• El Sistema de Enfermedades de
del tiempo.
Declaración Obligatoria (EDO),
desde 1901 para algunas enferme-
dades, y con sucesivas e importantes
ampliaciones, la última de las cuales
se llevó a cabo en 1981 (periodicidad
semanal).
Los patrones que conforman los casos
declarados de enfermedad en un deter-
minado lugar y en una unidad de tiem-
po, frecuentemente proporcionan claves
sobre la etiología de la misma. Por esta
razón, es importante caracterizar y ana-
lizar las series temporales.

Fig-16.10. Tendencia. Varicela 1971-1992.

TEMA 16 MÓDULO-III 16-15

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COMPONENTE ESTACIONAL…
Se puede observar, en cada uno de los
años representados, la presencia de un
máximo y un mínimo de casos declara-
dos.
Se denomina componente estacional a
las oscilaciones a corto plazo, de pe-
ríodo regular, inferior o igual a un
año, y amplitud bastante estable.
Esta estacionalidad, generalmente, no
se debe a un efecto directo de la tempe-
ratura sobre los gérmenes sino al efecto
de dicha temperatura sobre el compor-
tamiento de la población susceptible, ya
que en invierno los niños se agrupan en
colegios y casas lo que facilita la trans-
misión del virus al aumentar la probabi-
lidad de contactos personales.
Fig-16.11. Componente estacional. Meningi-
tis 1971-1992.
COMPONENTE CÍCLICO…
El componente clínico está constituido
por fluctuaciones a medio plazo en
torno a la tendencia, cuyo período y
amplitud presentan cierta regulari-
dad.
Las fluctuaciones cíclicas, que no están
relacionadas con los fenómenos meteo-
rológicos.
La incidencia de las enfermedades víri-
cas y bacterianas de transmisión respi-
ratoria presenta fluctuaciones regulares;
es el caso de los ciclos bianuales del
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
sarampión o cada 3-4 años de la tosfe-
rina en grandes ciudades.
En general, los ciclos parecen ser una
consecuencia de la capacidad de los in-
dividuos para desarrollar una inmunidad
duradera tras la infección, de forma que
el número de susceptibles sufre una im-
portante disminución y la transmisión
del virus se entorpece.
La presentación de nuevas epidemias
estará condicionada por el aumento del
número de susceptibles (nuevos naci-
mientos, inmigrantes…).
Fig-16.12. Componente cíclico. Tuberculosis
1971-1992.
COMPONENTE IRREGULAR…
En esas series todas las observacio-
nes son independientes entre sí, y
no es posible reconocer ninguno de
los componentes descritos ante-
riormente.
Se considera originado por fenómenos
singulares, que afectan a la serie en es-
tudio de manera más o menos casual y
no permanente.
DISCONTINUIDADES…
Las discontinuidades no son un com-
ponente de las series temporales
pero, cuando se presentan, condi-
cionan su análisis.
A partir de 1986, el nivel medio de la
serie de casos de sarampión presenta
16-16
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
un cambio o discontinuidad, producida
por las coberturas de vacunación alcan-
zadas.
Las discontinuidades, generalmente,
reflejan un cambio que puede ser
debido a modificaciones en las prác-
ticas de notificación, a la introduc-
ción de programas masivos de con-
trol, o a variaciones en las pautas
de presentación de la enfermedad.
Fig-16.13. Discontinuidades. Sarampión
1971-1992.
INFLUENCIA DE LOS NIVELES DE DE-
CLARACIÓN EN EL ESTUDIO DE LAS
SERIES TEMPORALES
El número de casos declarados refleja
tanto las variaciones en la actividad de
los agentes patógenos responsables de
la transmisión de la enfermedad como
las variaciones artificiales debidas a dis-
tintos niveles de declaración que se
producen entre un año y otro en el
mismo lugar.
En nuestro país, en los últimos años, se
están realizando importantes esfuerzos
para mejorar los niveles de notificación.
Esta mejora produce un aumento en los
casos notificados, que pueden, en mu-
chas ocasiones, reflejar la modificación
del sistema de declaración.
La estandarización es un método para
eliminar las distorsiones provocadas por
diferentes niveles de declaración en dis-
tintos años.
TEMA 16 MÓDULO-III
CMG
La estandarización se realiza a partir de
los valores de la serie en cada una de
las biquincenas; es un método que,
además, facilita la comparación entre
distintas unidades geográficas.
Avisos: Se dispone de un taco de unos 40 folios
impresos que me facilitó el Dr. Pereñíguez (ya
que esta clase no fue impartida, sino que se dio
dicho taco de folios a la comisión y ahí nos las
den todas). El que los quiera puede solicitárme-
los para fotocopiárselos (la información es exac-
tamente la misma que figura en este tema, con-
sidérese este tema como un códice de dicho do-
cumento, pero en mejor xD).
Se adjunta en un paquete paralelo a este tema
una copia del boletín epidemiológico de Murcia de
noviembre de 2003.
Se adjuntan con éste tema 4 diapositivas que he
hecho en base a unas transparencias que me dio
el Dr. Pereñíguez (y que se ven fatal). Lo dejo en
“modo diapositiva” sin explicar dado que este
tema no se explicó en clase.
El Dr. Pereñíguez me facilitó 2 fotocopias del
sistema de información sanitaria de las enferme-
dades de declaración obligatoria: uno es el for-
mulario semanal de declaración de atención pri-
maria, y el otro es el formulario para cada en-
fermedad tipo EDO detectada en la consulta.
Quien lo quiera que me lo pida.
16-17
 Red Nacional de Vigilancia
Epidemiológica
• Sistema básico de V.E.
– Enf. Declaración Obligatoria (EDO)
– Situaciones epidémicas y brotes.
– Información microbiológica.

• Sistemas específicos
– Registros de casos (SIDA)
– Encuestas de seroprevalencia (Enf.
Inmunoprevenibles)
– Sistemas centinela (asma, gripe, etc.)

Sistema de Información Sanitaria

EDO (SISEDO) Notificación:
• Qué:
– Casos nuevos de enfermedad (incidencia)
– Por sospecha clínica (sensibilidad)
• Cuándo:
– Semanalmente
– En blanco si no casos
• Cómo:
– ● Numérica: todas las EDO (gripe y varicela sólo de forma
numérica).
–
Individualizada: Todas, excepto gripe y varicela “conjunto
mínimo de datos”
–  Urgente: meningitis (meningocócica, tuberculosa, otras).
Legionelosis, botulismo, triquinosis, difteria, poliomielitis, rabia, t.
exantemático; cuarentenables: peste, cólera, fiebre amarilla.
Brotes epidémicos de cualquier etiología.

1
 SISEDO: análisis
• Semanalmente:
– Nº casos semana y acumulados en el año.
– Incidencia por 100.000 hab. semana y acumulados.
– Cobertura semana y acumulados.
– Mediana, máximo y mínimo.
• Por:
– Cada enfermedad.
– Municipio, área de salud, región.
• Anualmente:
– Tendencias, distribución geográfica, variables
personales, comparaciones con España.

SISEDO:
Procedimiento de declaración
Médico Zona Básica de Salud

Coordinador Equipo Atención Primaria

Dirección Área de Salud

Servicio de Epidemiología (DGSP)

Centro Nacional de Epidemiología

2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 17
INMUNIZACIONES. FUNDAMENTOS Y
APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: J.A. Egea y Mª.A. Verdú)

PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Concepto de inmunización. 2) Inmunidad de masa. 3) Calendario de
vacunaciones. 4) Sueroterapia. 5) Sueroglobulina y gammaglobulina.
OBJETIVOS: 1) Describir el concepto de inmunidad. 2) Explicar los tipos de inmunidad.
3) Describir el distinto tipo de respuesta inmunitaria, según el tipo de vacuna empleada
y las ventajas y desventajas de cada una. 4) Valorar la significación de la vacunación
para controlar o erradicar la enfermedad transmisible. 5) Señalar qué factores del
huésped contraindican la vacunación. 6) Enumerar la composición de las principales
vacunas. 7) Describir el calendario vacunal vigente. 8) Describir la efectividad y aplica-
ciones de la sueroterapia y la gammaglobulinoterapia.

ESQUEMA DEL TEMA:

INMUNIZACIONES: FUNDAMENTOS Y APLICACIÓN.............................................................................. 2

CONCEPTO DE INMUNIZACIÓN.................................................................................................................................. 2
TIPOS DE VACUNAS ................................................................................................................................................. 2
CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y SANITARIAS DE LAS VACUNAS..................................................................... 3
INMUNIDAD DE MASA, GRUPO O COLECTIVA ....................................................................................................... 3
CALENDARIOS Y PROGRAMAS DE VACUNACIÓN ................................................................................................... 4
INDICADORES DE EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN ....................................................... 4
EL CALENDARIO VACUNAL ESPAÑOL ................................................................................................................... 5
CONDUCTA A SEGUIR ANTE SITUACIONES ESPECIALES .................................................................................. 5
SUEROTERAPIA, SUEROGLOBULINA, GAMMAGLOBULINA .................................................................................. 6
SUEROTERAPIA INESPECÍFICA ............................................................................................................................. 6
SUEROTERAPIA ESPECÍFICA ................................................................................................................................. 6

TEMA 17 MÓDULO-III 17-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INMUNIZACIONES: FUN-
DAMENTOS Y APLICACIÓN
A lo largo de este tema lo que se pre-
tende es dar a conocer el fenómeno de
la inmunización con todo aquello que le
caracteriza: hablaremos del concepto
propio de inmunización, del concepto de
inmunidad de masa o colectiva, comen-
taremos los programas y calendarios de
vacunación y daremos finalmente algu-
nas pinceladas básicas sobre la suerote-
rapia.
CONCEPTO DE INMUNIZACIÓN
Por inmunización se entiende:
La inducción o provisión de inmuni-
dad artificial, que puede ser activa
(por medio de vacunas) o pasiva
(por medio de la aplicación de in-
munoglobulinas y sueros).
INMUNIDAD
INNATA
ADQUIRIDA
ACTIVA
ESPONTÁNEA (por
infección)
ARTIFICIAL (vacu-
nas)
PASIVA
ESPONTÁNEA (ma-
terna)
ARTIFICIAL (sueros,
Igs)
Fig-17.1. Esquema que resume los tipos de
inmunidad. La inmunización habla de inmu-
nidad adquirida artificial.
TEMA 17
CMG
TIPOS DE VACUNAS
Los tipos de vacunas podemos clasifi-
carlos en función de tres posibles pará-
metros:
− Según los objetivos sanitarios (impli-
ca el tipo de protección).
− Según el número de tipos antigéni-
cos y/o especies que contiene.
− Según el tipo de contenido inmunó-
geno y forma de elaboración.
Vamos a comentar cada una de estas
clasificaciones a continuación:
TIPOS DE VACUNAS: SEGÚN EL OBJETIVO
SANITARIO (TIPO DE PROTECCIÓN)…
Las vacunas pueden ser:
• SISTEMÁTICAS: la vacunas sistemáti-
cas son aquellas que proporcionan
una protección tanto individual como
colectiva o grupal. P.ej. la vacuna de la
polio.
• NO SISTEMÁTICAS: las vacunas no
sistemáticas son aquellas que sólo
proporcionan protección individual.
P.ej. la vacuna del tétanos.
De ambas definiciones podemos deducir
que las vacunas sistemáticas son aque-
llas que actúan frente a microorganis-
mos que son contagiosos por transmi-
sión humana. Este tipo de vacunas pro-
tege tanto individualmente, ya que si
estás vacunado no padecerás la enfer-
medad, como grupalmente, dado que si
hubiese alguien no vacunado éste pro-
bablemente no contraería la enfermedad
porque el resto, al estar vacunados, no
transmiten el microorganismo.
Por el contrario, las vacunas no sistemá-
ticas sólo protegen al individuo vacuna-
do, ya que actúan frente a microorga-
nismos que se pueden contraer del me-
dio donde no suele estar implicado el
ser humano como transmisor o reservo-
rio.
MÓDULO-III 17-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TIPOS DE VACUNAS: SEGÚN EL NÚMERO CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y SA-

DE TIPOS ANTIGÉNICOS Y/O ESPECIES… NITARIAS DE LAS VACUNAS
Las vacunas pueden ser: En la tabla subsiguiente se comparan
• MONOVALENTES: son aquellas que los tres tipos de vacunas destacando
tienen un solo tipo antigénico. Prote- sus características clínicas y sanitarias1.
gen de una sola especie. P.ej. la de la hepati-
tis B y la del sarampión.
Inactivadas Atenuadas Recombinantes
• POLIVALENTES: son aquellas que con- Pueden reprodu-
tienen varios tipos antigénicos de Sin poder Generalmente no
cir el cuadro
patógeno. patógenos.
una misma especie. Protegen de una clínico.
misma especie pero actuando frente a distin- Sólo produ-
Producen inmu-
tos tipos antigénicos de la misma. P.ej. la va- cen inmuni- Producen inmu-
nidad humoral y
cuna del neumococo y la del meningococo. dad humo- nidad humoral y
celular (según
ral, sin me- celular.
• COMBINADAS: son aquellas que se moria.
tipos).
componen de antígenos de varias Requieren
No precisan Dosis única o
especies. Protegen de varias especies al varias dosis
dosis de recuer- varias (según
mismo tiempo. P.ej. la vacuna triple vírica y dosis de
do. tipos).
(sarampión, rubéola y paperas), y la vacuna recuerdo.
DTP (difteria, tétanos y Bordetella pertussis). Contraindicacio-
nes en inmuno-
No tienen
deprimidos,
contraindica- Generalmente
tratados con
TIPOS DE VACUNAS: SEGÚN EL TIPO DE ciones (sólo sin contraindica-
corticoides o
alergia a ciones.
CONTENIDO INMUNÓGENO Y FORMA DE inmunodepreso-
excipientes).
res, embaraza-
ELABORACIÓN…
das.
Las vacunas pueden ser: Fig-17.2. Tabla con las características clíni-
co-sanitarias de los diferentes tipos de va-
• INACTIVADAS: contienen gérmenes
cunas.
muertos, fragmentados, o toxoides.
P.ej. la vacuna de la tosferina, la polio, el té-
tanos o la gripe.

• ATENUADAS: contienen gérmenes INMUNIDAD DE MASA, GRU-

vivos no patógenos. P.ej. la vacuna del
sarampión, la BCG, la rubéola…
• RECOMBINANTES: son obtenidas me-
diante ingeniería genética: con sub-
unidades del agente patógeno (P.ej.
Hepatitis B), atenuadas (P.ej. vacunas
nuevas del cólera y de la fiebre tifoidea), y
por vectores de virus y bacterias
(P.ej. la vacuna tetravalente contra retrovi-
rus).
PO O COLECTIVA
La inmunidad de masa, de grupo, o co-
lectiva, consiste en:
La resistencia a la difusión de un
agente infeccioso debido a la inmu-
nidad específica de un porcentaje
elevado de los individuos de ese
grupo.
La inmunidad de masa aparece como
resultado de la vacunación de tipo sis-
temática, es decir, de enfermedades en
las que el reservorio son las personas y
la transmisión es interhumana.

1
Complementar con el esquema de contraindicación
que el Dr. Saturno ha colgado en SUMA.

TEMA 17 MÓDULO-III 17-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CALENDARIOS Y PROGRAMAS
DE VACUNACIÓN
Los calendarios de vacunación han de
incluir tres cuestiones, deben especificar
claramente:
1. Las vacunas a incluir: depende de
las características epidemiológicas de
la población y de la eficacia de las
vacunas disponibles.
2. La población diana: incluye a toda
la población o bien a determinados
grupos de riesgo (en función de
edad, sexo, profesión…).
3. La estrategia de implantación: las
vacunas pueden implantarse de for-
ma continuada, en campañas de va-
cunación, o actuaciones esporádicas
específicas (por ejemplo ante un bro-
te).
Como curiosidad de nuestro sistema,
cabe destacar que no existe un calenda-
rio vacunal específico para los inmigran-
tes, aunque éstos tienen acceso total a
las vacunaciones al igual que el resto de
la población.
INDICADORES DE EVALUACIÓN DE
LOS PROGRAMAS DE VACUNACIÓN
Los indicadores de evaluación de los
programas de vacunación siempre han
de ir referidos, como es evidente, a una
vacuna concreta o bien a un calendario
vacunal; es decir, que deben de referir-
se a aquello que están valorando. Te-
nemos principalmente tres tipos de indi-
cadores:
1. INDICADOR DE COBERTURA: este indi-
cador hace referencia a dos tipos de
datos:
a. COBERTURA GENERAL: se refiere
al porcentaje total de vacuna-
dos. Es decir, cantidad de suje-
tos vacunados en relación a la
población diana por cien.
(sujetos vacunados / población diana) x 100
TEMA 17
CMG
b. VACUNACIÓN CORRECTA: se refie-
re al porcentaje de individuos
correctamente vacunados para
la edad. Es decir, la cantidad de
sujetos vacunados correctamen-
te para la edad en relación a la
población diana por cien.
(correctamente vacunados/población diana)x100
2. INDICADOR DE CAPTACIÓN: se refiere
al porcentaje de individuos que han
entrado en contacto con el Sistema
de Salud en el programa de vacuna-
ciones. Es decir, el número de suje-
tos que han recibido alguna dosis de
cualquier vacuna en relación a la po-
blación diana por cien.
(sujetos con alguna dosis/población diana) x 100
3. INDICADOR DE EFICACIA O EFECTO
PROTECTOR: trata de ver la eficacia o
el efecto protector que ofrece la va-
cuna en la sociedad, para ello mide
la diferencia entre la incidencia en no
vacunados y la incidencia de los va-
cunados en relación con la incidencia
en no vacunados por cien.
(incid no.vac. – incid vac. / incid no.vac.) x 100
Aclaración: El indicador de cobertura
general pretende medir el porcentaje de
vacunados en referencia a un programa
de vacunaciones determinado o en refe-
rencia a una vacuna en concreto. El in-
dicador de captación pretende medir el
porcentaje de personas que ha entrado
en contacto con el Servicio de Salud pa-
ra vacunaciones, sea cual sea la vacuna
o vacunas que le hayan sido suministra-
das hasta el momento, es decir, lo que
mide es el porcentaje de personas que
conocen la existencia de los programas
de vacunación por haber sido alguna
vez en su vida vacunados.
MÓDULO-III 17-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INDICADOR DE VACUNACIÓN CORRECTA:
MEJOR INDICADOR PARA EL CALENDARIO
VACUNAL…
La mejor forma de evaluar un calendario
vacunal es haciendo uso del indicador
de vacunación correcta, que refleja el
porcentaje de individuos correctamente
vacunados para la edad. De ese modo
permite valorar el nivel de cumplimiento
del calendario en la comunidad.
EL CALENDARIO VACUNAL ESPAÑOL
El calendario vacunal de España puede
variar ligeramente en función de
cada CC.AA., aunque el Consejo Inter-
territorial del Ministerio de Sanidad y
Consumo aprobó en 2006 el “calendario
vacunal recomendado” que tiene vigen-
cia en la actualidad.
En resumen, tenemos en España un
calendario recomendado por el Mi-
nisterio de Sanidad, pero las autori-
dades sanitarias competentes de cada
CC.AA. pueden modificarlo a placer en
función de que así lo crean conveniente.
ÚLTIMA MODIFICACIÓN: VPH…
Cabe destacar que la última modifica-
ción de alta relevancia para el calenda-
rio vacunal (por los costes y el impacto
social que supone), es la introducción de
la vacuna contra el virus del papiloma
humano (VPH) aprobada en octubre de
2007. Hemos de recordar que esta va-
cuna tiene un importante sector de po-
blación y de expertos en su contra.
IMPLEMENTACIÓN CONTINUADA…
El calendario vacunal, al ser imple-
mentado de forma continuada, re-
sulta muy efectivo para prevenir
ciertas enfermedades. A lo largo del
tiempo diversas patologías han ido des-
cendiendo su número de casos de forma
notoria gracias a las vacunaciones pro-
gramadas.
TEMA 17 MÓDULO-III
CMG
También hay que señalar que, en oca-
siones, tendemos a pensar que una en-
fermedad ha sido erradicada (dado que
no hay casos), nos confiamos y no nos
vacunamos, con lo que se producen
nuevos brotes que tienden a causar es-
tragos en la población haciendo aumen-
tar significativamente el número de ca-
sos. Por ejemplo con el sarampión, cuya progre-
sión se puede ver en la tabla siguiente (fig 17.3).
Vemos cómo ha ido decreciendo desde 1986 de
forma muy significativa. Sin embargo, podemos
apreciar un incremento de casos en 2003 respec-
to del año anterior.
1986 1990 1995 2002 2003
220.109 21.650 8.845 89 231
Fig-17.3. Evolución del sarampión al paso
de los años gracias a la vacunación. Obsér-
vese el incremento de casos en 2003.
CONDUCTA A SEGUIR ANTE SITUA-
CIONES ESPECIALES
Existen tres tipos de situaciones espe-
ciales que requieren de una conducta de
actuación determinada, veámoslo a con-
tinuación:
1. INTERRUPCIÓN DEL CALENDARIO VA-
CUNAL: ante una supuesta interrup-
ción del calendario vacunal en una
persona, la actuación correcta debe
ser la reanudación del mismo tenien-
do en cuenta las vacunas que ya se
hayan administrado hasta el momen-
to. En ningún caso se debe empezar
a vacunar nuevamente desde cero.
2. VACUNACIONES EN ADULTOS: es nece-
sario tener en cuenta dos supuestos:
a. El adulto no ha sido bien va-
cunado en la infancia: aplica-
ción de vacunas del sarampión,
parotiditis, tétanos, difteria, gri-
pe, hepatitis B y antineumocóci-
ca.
b. Grupos de riesgo: en función de
la edad, el sexo, o la profesión.
17-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

3. VACUNACIONES EN INMUNODEPRIMI- SUEROTERAPIA ESPECÍFICA

DOS, EMBARAZADAS, Y DURANTE EN-
FERMEDAD: es necesario tener en
La sueroterapia específica consiste en
cuenta las contraindicaciones2 de ca- gammaglobulinas obtenidas de personas
da vacuna antes de vacunar en estos convalecientes o recientemente vacuna-
casos. das contra determinadas enfermedades
(como tétanos, sarampión, hepatitis A,
hepatitis B, varicela, difteria…).
EL CASO DE LOS PROFESIONALES DE LA Se usan como medidas de profilaxis,
SALUD… generalmente después de la exposi-
ción al agente infeccioso. También
El grupo profesional del personal
se usan en algunos tratamientos.
sanitario está muy desprotegido
frente a la enfermedad, su cobertu- Pueden administrarse simultáneamente
ra vacunal es, hoy día, pésima. Este con la vacuna respectiva (a excepción
hecho no sólo perjudica gravemente a del sarampión), si así se requiere.
estos profesionales que se encuentran
Algunas de ellas, como la hepatitis A y
expuestos a grandes riesgos para su
la hepatitis B, están contraindicadas en
salud, sino que también se perjudica a
los inmunizados de forma natural.
los pacientes, sobre todo a aquellos que
son más susceptibles como por ejemplo
los ancianos o los inmunodeprimidos. Va
siendo necesario que las autoridades
sanitarias tomen medidas respecto a
este grave problema.

SUEROTERAPIA, SUEROGLO-
BULINA, GAMMAGLOBULINA
La sueroterapia consiste en una inmuni-
zación pasiva de tipo artificial. Se define
como:
La administración de anticuerpos
con el objeto de proporcionar una
protección inmediata, aunque tem-
poral.

SUEROTERAPIA INESPECÍFICA
La sueroterapia inespecífica consiste en
sueroglobulinas obtenidas del suero,
plasma o placentas de donantes sanos.
Son usadas para prevención y/o te-
rapia de algunas enfermedades in-
fecciosas prevalentes (como la hepa-
titis A, el sarampión, o la hepatitis C), y
en inmunodeficiencias primarias.

2
Anexo 2 del tema-17. Disponible en SUMA.

TEMA 17 MÓDULO-III 17-6

 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 18
EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LAS
ENFERMEDADES INFECCIOSAS RELEVANTES

AUTOR: Miguel Martín Cascón. (Revisa: Mª.A. Verdú Fernández)

PROFESOR: M. Martín Cascón, S. García Hortelano, B. Medina Tovar, C. Noguera Moltó
CONTENIDOS: 1) Brucelosis (M. Martín). 2) Meningitis (S. García). 3) SIDA (B. Medina). 4) Tu-
berculosis (C. Noguera).
OBJETIVOS: 1) Prevención de la brucelosis. 2) Prevención de la meningitis. 3) Prevención del
SIDA. 4) Prevención de la tuberculosis.

ESQUEMA DEL TEMA:

BRUCELOSIS ......................................................................................................................................................................................2
CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE ETIOLÓGICO..............................................................................................................................2
RESERVORIO .................................................................................................................................................................................2
TRANSMISIÓN ..............................................................................................................................................................................2
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ....................................................................................................................................2
PREVENCIÓN DE LA BRUCELOSIS ...................................................................................................................................................3
PREVALENCIA Y COSTES..............................................................................................................................................................3
PROFILAXIS ..................................................................................................................................................................................3
MENINGITIS.......................................................................................................................................................................................4
CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE ETIOLÓGICO..............................................................................................................................4
TRANSMISIÓN ..............................................................................................................................................................................4
CLÍNICA ..............................................................................................................................................................................................4
PREVENCIÓN DE LA MENINGITIS ...................................................................................................................................................4
PREVENCIÓN GENERAL ................................................................................................................................................................4
PREVENCIÓN EN COLEGIOS ........................................................................................................................................................5
ACTUACIÓN FRENTE AL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO-B ..............................................................................................5
ACTUACIÓN FRENTE A LA NEISSERIA MENINGITIDIS ...........................................................................................................5
VACUNAS EN LA PREVENCIÓN DE MENINGITIS .......................................................................................................................6
SIDA........................................................................................................................................................................................................6
TRANSMISIÓN DEL VIH...................................................................................................................................................................6
TRANSMISIÓN SEXUAL ................................................................................................................................................................6
TRANSMISIÓN SANGUÍNEA.........................................................................................................................................................7
TRANSMISIÓN MADRE-HIJO .......................................................................................................................................................7
PREVENCIÓN DEL SIDA ..................................................................................................................................................................7
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN SEXUAL .............................................................................................................................7
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN PARENTERAL ....................................................................................................................8
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MADRE-HIJO....................................................................................................................8
¿QUIÉN DEBERÍA HACERSE LA PRUEBA DE DETECCIÓN? ......................................................................................................9
TUBERCULOSIS.................................................................................................................................................................................9
CARACTERÍSTICAS DEL AGENTE ETIOLÓGICO..............................................................................................................................9
DIAGNÓSTICO, CLÍNICA Y TRATAMIENTO ....................................................................................................................................9
PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS.............................................................................................................................................10
EPIDEMIOLOGÍA .........................................................................................................................................................................10
PREVENCIÓN Y CONTROL ..........................................................................................................................................................10

TEMA 18 MÓDULO-III 18-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
BRUCELOSIS
En este apartado mencionaremos bre-
vemente las características de la bruce-
losis como enfermedad para luego tratar
el tema de su prevención.
CARACTERÍSTICAS DEL AGEN-
TE ETIOLÓGICO
El agente etiológico causante de la
brucelosis es la Brucella en sus espe-
cies:
− Brucella melitensis: fiebre de Malta.
− Brucella abortus: enf. de Bang.
− Brucella suis: fiebre ondulante suina.
− Brucella canis: brucelosis (leve).
Es un bacilo G-, inmóvil, capsulado, y
que se caracteriza por su crecimiento
lento y su gran resistencia al medio am-
biente.
RESERVORIO
El reservorio de la Brucella es exclusi-
vamente animal:
− Brucella melitensis: ovino.
− Brucella abortus: bovino.
− Brucella suis: porcino.
− Brucella canis: perros y gatos.
Es la Brucella melitensis la causante de
más casos de brucelosis en nuestro pa-
ís. Por otro lado, Brucella abortus es
responsable de la mayor parte de los
casos asintomáticos en personas con
exposición profesional al agente. De las
otras dos brucellas nunca se han detec-
tado casos en nuestro país.
TRANSMISIÓN
La transmisión de la Brucella se pro-
duce de animal a hombre, siendo por
tanto una antropozoonosis. Las posi-
TEMA 18
CMG
bles vías por las cuales un hombre pue-
de infectarse son:
• Vía digestiva: ingiriendo productos
contaminados (generalmente leche
del ganado sin pasteurizar).
• Vía respiratoria: respirando aero-
soles que contengan la bacteria (en
lugares con restos de ganado, tras la
limpieza de los mismos, en esterco-
leros…).
• Vía cutáneo-mucosa: al tratar di-
rectamente a un animal infectado
(asistencia del parto).
• Inoculación accidental: al tratar
en el laboratorio con el agente etio-
lógico.
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
CLÍNICA…
La brucelosis puede ser una enfermedad
que curse de forma asintomática. No
obstante, en numerosos casos la Bruce-
lla va a producir un cuadro agudo que
conlleva una fiebre alta y ondulante de
larga evolución con recaídas frecuentes.
También existe un cuadro de brucelosis
crónica el cual se caracteriza por la pre-
sencia de granulomas.
DIAGNÓSTICO…
El diagnóstico de la brucelosis se hace
en base a las siguientes pruebas:
• HEMOCULTIVO: se toma una muestra
de sangre en el pico febril. Hay que
tener en cuenta el crecimiento lento
de la bacteria, lo cual puede llevar-
nos a un problema de falsos negati-
vos.
• SEROAGLUTINACIÓN: es la prueba de
elección por ser una prueba muy rá-
pida. Aún así, requiere ser confirma-
da con un hemocultivo.
MÓDULO-III 18-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• TEST DE COOMBS: se utiliza para la
detección de brucelosis crónica. Con-
siste en la detección de anticuerpos
no aglutinantes.
TRATAMIENTO…
El tratamiento de la brucelosis consiste
en la aplicación de antibióticos intracelu-
lares de larga duración, tales como los
aminoglucósidos, las tetraciclinas, o la
asociación de quinolonas más rifampici-
na.
PREVENCIÓN DE LA BRUCE-
LOSIS
La brucelosis es una zoonosis, por lo
que la población afectada por esta
enfermedad engloba a matarifes,
veterinarios, ganaderos, etc.
Es una Enfermedad de Declaración
Obligatoria (EDO), por lo que tras de-
tectar cualquier caso de brucelosis se ha
de informar a las autoridades sanitarias
competentes rellenando la encuesta y la
ficha epidemiológica correspondiente
para las EDO.
PREVALENCIA Y COSTES
Es una enfermedad con alta prevalen-
cia, lo cual supone un importante im-
pacto económico (al año se producen
unos 66.000.000€ en pérdidas, lo cual
supone el 2% de la producción ganade-
ra). Por tanto, esta patología se lleva
demasiados recursos de la atención sa-
nitaria y de la Seguridad Social.
La brucelosis es la segunda enferme-
dad profesional más frecuente. En
España, para variar, nos caracterizamos
por tener, junto con Grecia, la tasa de
brucelosis más alta de Europa.
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
PROFILAXIS
La profilaxis de la brucelosis consiste
en eliminar todas aquellas situacio-
nes que impliquen algún riesgo de
contagio y, en la medida de lo posi-
ble, en favorecer la inmunidad.
Para ello hemos de luchar contra el re-
servorio animal y contra los elementos
de transmisión del agente infeccioso.
LUCHA CONTRA EL RESERVORIO ANIMAL:
PREVENCIÓN EN ANIMALES…
La lucha contra el reservorio animal in-
cluye:
− El diagnóstico precoz de los animales
enfermos.
− La erradicación de los animales en-
fermos.
− La erradicación de los restos aborti-
vos.
− La vacunación de los animales sanos.
− La limpieza y desinfección de los lo-
cales (paritorios, cuadras, etc…).
− La calidad de los pastos (evitar pas-
tos comunales).
− La inseminación artificial (para impe-
dir la transmisión sexual del agente
en animales sospechosos de estar
enfermos).
De estas tareas se encargan los veteri-
narios, pero nosotros como médicos las
hemos de tener en cuenta sobre todo
con vistas a la realización de la historia
clínica. ¿Usted ha estado en contacto con restos
abortivos de alguno de sus animales? ¿Ha estado
limpiando recientemente una estancia donde
estuvieron previamente presentes alguno de sus
animales?...
LUCHA CONTRA LOS MECANISMOS DE
TRANSMISIÓN: PREVENCIÓN HUMANA…
La lucha contra los mecanismos de
transmisión es la que a nosotros, como
médicos, más nos interesa. Tenemos
dos tipos de estrategias posibles.
18-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• PREVENCIÓN HUMANA COLECTIVA: Es
esencial una educación sanitaria en
la población de riesgo (promovida
por la OMS). Además, es importante
la calidad de los productos lácteos,
dado que éstos son la causa más fre-
cuente de infección por Brucella; es
necesario proceder a la ebullición o
pasteurización de los mismos. Se re-
comienda la destrucción de restos de
partos y abortos del ganado. Tam-
bién es fundamental que la situación
del estercolero quede lejos de la vi-
vienda del ganadero y demás ciuda-
danos.
• PREVENCIÓN HUMANA INDIVIDUAL:
Existen programas de vacunación
para la población de riesgo (hoy día
hay algunas vacunas, pero su efecti-
vidad es dudosa y por ello se siguen
investigando otras nuevas y más efi-
caces). Se recomienda el uso de
prendas protectoras para los traba-
jadores expuestos tales como guan-
tes y botas de goma, monos, masca-
rillas, mandiles, etc. Además, es bá-
sico que se cumplan unas estrictas
normas de higiene personal después
de haber tratado con animales.
MENINGITIS
En esta sección mencionaremos breve-
mente las características de la meningi-
tis como patología para, a continuación,
tratar su prevención.
CARACTERÍSTICAS DEL AGEN-
TE ETIOLÓGICO
La meningitis bacteriana está causada
por: Streptococcus pneumoniae, Hae-
mophilus influenzae, Neisseria meningi-
tidis, Listeria monocytogenes, y mu-
chos otros tipos de bacterias.
También puede darse una meningitis
vírica (enterovirus).
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
TRANSMISIÓN
Las vías de contagio de esta enferme-
dad son:
− Gotas de saliva.
− Secreciones de la nariz y garganta.
− Ropa, utensilios de uso personal y
otras formas indirectas.
Son contactos de riesgo todas las per-
sonas que hayan besado al paciente,
compartido sus cubiertos, juguetes, va-
sos, etc., es decir, aquéllos que hayan
tenido contacto con secreciones orales
contaminadas.
CLÍNICA
La meningitis consiste en un tipo de in-
fección que cursa con la inflamación de
las meninges.
La meningitis de tipo viral es más fre-
cuente y moderada que la bacteriana. El
70% de las infecciones se presentan en
niños menores de 5 años. La mayoría de
los casos de meningitis viral están aso-
ciados con los enterovirus.
PREVENCIÓN DE LA MENIN-
GITIS
En este apartado trataremos las medi-
das de prevención general, las medidas
de prevención en colegios, la actuación
frente al Haemophilus influenzae, y la
actuación frente a Neisseria meningiti-
dis. Finalmente haremos mención a las
vacunas para evitar la meningitis.
PREVENCIÓN GENERAL
Como medidas de prevención general
hay que tener en cuenta:
− Medidas de higiene, de alimenta-
ción y de conducta.
18-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− Reconocimiento de los signos de
alerta: dolor de cabeza intenso, vó-
mitos, fiebre alta, etc.
− La autoridad sanitaria es la respon-
sable de la administración de an-
tibióticos (quimioprofilaxis) de
manera preventiva a las personas
que hayan convivido con un paciente
afectado por meningitis bacteriana.
En este caso, la escuela puede parti-
cipar en la citación y convocatoria de
los contactos del alumno enfermo,
facilitando la aplicación de esta me-
dida.
PREVENCIÓN EN COLEGIOS
En los colegios, por su importancia en
relación con la meningitis en niños, es
esencial hacer hincapié en los siguientes
puntos:
− Limpieza adecuada de las instala-
ciones de forma diaria, de manera
tal, que se logren las mejores condi-
ciones de higiene posibles.
− En el caso de comedores-escuelas,
jardines de infantes y guarderías, es
importante no compartir vasos,
utensilios, caramelos, toallas, chupe-
tes, etc…
− En los lugares mencionados en el
punto anterior, los niños deberán po-
seer su esquema de vacunación
completo con las vacunas cuá-
druple y la BCG.
ACTUACIÓN FRENTE AL HAEMOP-
HILUS INFLUENZAE TIPO-B
Ante el riesgo de meningitis por el Hae-
mophilus influenzae tipo-B, es necesario
que reciban profilaxis antibiótica los
siguientes sujetos:
− Familiares de niños menores de 48
meses (incluyendo tanto a niños co-
mo a adultos).
− Los contactos vacunados de forma
completa.
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
− Las mujeres embarazadas.
− Guarderías donde se haya producido
un segundo caso en menores de 2
años, quedando comprendidos en es-
ta medida los otros niños y el perso-
nal.
La profilaxis se realiza con rifampicina
como antibiótico de elección a excepción
de en las mujeres embarazadas, donde
se usará una profilaxis con ceftriaxona.
VACUNACIÓN CON VACUNAS CONJUGA-
DAS EN MENORES DE 5 AÑOS…
Cabe remarcar la necesidad de vacunar con
vacunas conjugadas contra Haemophilus in-
fluenzae tipo-B a los niños menores de 5
años, ya que éstas han demostrado clara-
mente su eficacia en la prevención de las
infecciones graves producidas por este agen-
te causal.
ACTUACIÓN FRENTE A LA NEISSERIA
MENINGITIDIS
La profilaxis antibiótica para la pre-
vención de esta enfermedad está indi-
cada en:
− Los contactos íntimos y de la guarde-
ría.
− El personal médico, excepto que
haya efectuado maniobras directas
de reanimación al caso índice, no re-
quiere de esta medida en cuestión.
− Las embarazadas que mantengan
contacto prolongado con el enfermo
también necesitan profilaxis específi-
ca.
El antibiótico utilizado en estos casos es
la rifampicina. Al igual que en el caso
anterior, en la mujer gestante la indica-
ción es una única dosis intramuscular de
ceftriaxona.
18-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
VACUNAS EN LA PREVENCIÓN DE
MENINGITIS
Las condiciones de vacunación son las
siguientes:
• La vacuna pentavalente, que se
aplica a partir de los 2 meses, tiene
la protección contra Haemophilus in-
fluenzae.
• La vacuna contra el neumococo
se aplica, también, a partir de los 2
meses.
• La vacuna triple viral se aplica al
año de edad, dado que protege con-
tra el virus de las paperas que po-
tencialmente puede ocasionar me-
ningitis viral (antes de la vacunación
el virus de la parotiditis era de los
más frecuentes causantes de menin-
gitis aséptica).
• La vacuna contra el meningococo
se recomienda solamente a los niños
expuestos a un paciente enfermo o a
los jóvenes que entran a la universi-
dad que van a vivir en residencias de
estudiantes. La vacuna se denomina
“meningococo cuadrivalente” o MCV4
y protege contra los serotipos A, C,
Y, y W-135.
SIDA
Al igual que con las infecciones de las
cuales ya hemos hablado, comentare-
mos los aspectos más importantes del
VIH en cuanto a su transmisión, dada su
relevancia, y a continuación la preven-
ción del SIDA.
TRANSMISIÓN DEL VIH
En la práctica existen tres modos fun-
damentales de transmisión:
• Transmisión sexual.
• Transmisión parenteral.
• Transmisión vertical.
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
CONDICIONES QUE MODIFICAN LA
TRANSMISIÓN…
El virus del SIDA es débil y sobrevive
mal fuera del cuerpo, por lo que debe
penetrar en el interior del organismo.
La transmisión requiere una cantidad
mínima de virus por debajo de la cual el
organismo podría liberarse del VIH y
explicaría el por qué algunos líquidos
orgánicos que contienen el virus no lo
transmiten (saliva, lágrimas, orina)…
TRANSMISIÓN SEXUAL
Las relaciones sexuales con pene-
tración vaginal o anal, heterosexua-
les u homosexuales, pueden trans-
mitir el virus del SIDA. Los contactos
oro-genitales pueden transmitir el VIH si
hay lesiones en cualquiera de estas dos
zonas (oral o genital).
Hay que tener en cuenta que:
− Todas las prácticas sexuales que fa-
vorecen las lesiones y las irritaciones
aumentan el riesgo de transmisión.
− Las relaciones anales son las más
infecciosas porque son las más
traumáticas y la mucosa anal es más
frágil que la mucosa vaginal.
− El riesgo de infección aumenta con el
número de relaciones sexuales, pero
una sola puede ser suficiente. El
riesgo de transmisión es mayor en el
sentido hombre
mujer que en el
contrario.
− El riesgo aumenta si la mujer tiene la
regla (a causa del flujo de sangre).
− Los besos y la masturbación entre la
pareja no transmiten el SIDA siem-
pre que no existan lesiones sangran-
tes que puedan poner en contacto
sangre contaminada con lesiones del
eventual receptor.
18-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
TRANSMISIÓN SANGUÍNEA
La transmisión del VIH por la san-
gre es, en la actualidad, el principal
modo de transmisión del SIDA en
España, ya que la mayoría de portado-
res de anticuerpos VIH son UDVP1.
− Las jeringuillas y las agujas contami-
nadas que son compartidas pueden
transmitir el VIH; además, los obje-
tos que se utilizan para la prepara-
ción de la droga también pueden es-
tar contaminados.
− La transmisión del VIH por transfu-
siones o inyecciones de productos
derivados de la sangre es en la ac-
tualidad prácticamente nula ya que
existe la obligatoriedad de detectar
anticuerpos anti-VIH en todas las
muestras de sangre desde 1.987, y
para estos fines sólo se utilizan
muestras que son seronegativas.
− Accidentes sanitarios: el personal
sanitario puede verse infectado debi-
do a pinchazos con una aguja pre-
viamente utilizada y contaminada.
− Otros: los utensilios que se usan pa-
ra hacer tatuajes, piercings, acupun-
tura y depilación eléctrica deben ser
estériles. De lo contrario se puede
producir infección si estos están con-
taminados con el virus.
ES IMPORTANTE SABER QUE…
Toda persona que piense que ha tenido
un comportamiento de riesgo en los úl-
timos meses debe abstenerse de donar
sangre u otros órganos.
Los elementos de cuidado corporal (tije-
ras, hojas de afeitar, cepillo dental, pin-
zas…) presentan un riesgo teórico de
transmisión del VIH ya que pueden en-
trar en contacto con la sangre. Su em-
pleo exige la limpieza con una solución
desinfectante o su calentamiento.
1
Usuarios de Drogas por Vía Parenteral.
TEMA 18
CMG
TRANSMISIÓN MADRE-HIJO
La transmisión del VIH madre

hijo
puede producirse durante el emba-
razo a través de la placenta, o du-
rante el momento del parto.
− No todos los niños de madres con
SIDA se contagian de la enfermedad.
− Cuanto mayor sea la carga viral ma-
yor será la probabilidad de contami-
nación, aunque hoy en día sólo el
3% de los niños se contagian.
− Si se encuentran anticuerpos del SI-
DA en el niño hay que esperar 18
meses para saber si es un verdadero
caso de SIDA, pues los anticuerpos
pueden haber pasado desde la ma-
dre y no ser propios.
PREVENCIÓN DEL SIDA
Hemos visto todos los mecanismos po-
sibles de transmisión del VIH. Ahora
incidiremos en la prevención de cada
uno de ellos.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
SEXUAL
Ante personas no conocidas, con las que
se vaya a establecer una relación
sexual, puede ser positivo valorar las
consecuencias que puede tener la rela-
ción.
¿QUÉ HAY QUE TENER EN CUENTA?…
− Una relación ocasional, un solo con-
tacto, puede transmitir el VIH.
− Debería tomarse tiempo para cono-
cer a la pareja a intimar, preguntar-
se sobre comportamientos pasados y
actuales.
− Las relaciones sexuales, homo o
heterosexuales, comportan un alto
riesgo de transmisión del virus del
SIDA.
MÓDULO-III 18-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− La presencia de otras enfermedades
de transmisión sexual, lesiones geni-
tales, favorecen la transmisión del
virus.
− La mayoría de las personas infecta-
das lo han sido en una relación
sexual.
− El contacto de la boca con el esper-
ma o las secreciones vaginales supo-
nen un riesgo de transmisión cuando
existen lesiones en la boca.
− La penetración anal es la que supone
mayor riesgo.
¿QUÉ HAGO A PESAR DE TODO?...
Usar el preservativo o hacer que lo
usen:
− Preservativo masculino: compro-
bar su fecha de caducidad y retirarlo
de su envoltorio con precaución de
no deteriorarlo; para evitar que el
esperma se derrame hay que retirar
el preservativo sujetándolo por la
base; el preservativo se debe utilizar
sólo una vez y tirarlo a la basura con
cuidado; evitar utilizar lubricantes de
base grasa, como la vaselina, ya que
pueden deteriorar el látex.
− Preservativo femenino.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
PARENTERAL
Para prevenir la transmisión parenteral
hay que:
− Abandonar las drogas o en su defec-
to su uso por vía parenteral. Si a pe-
sar del riesgo de transmisión del VIH
se sigue siendo UDPV se debería:
a) no compartir nunca los objetos
para preparar e inyectarse la droga;
b) utilizar agujas y jeringuillas dese-
chables y en su defecto desinfectar
las usadas.
− No recibir ninguna sesión de acupun-
tura ni realizarse ningún tatuaje si
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
las condiciones de esterilidad del ma-
terial empleado ofrece pocas garan-
tías.
− No utilizar objetos de aseo personal
de personas desconocidas.
− No donar sangre si en los tres meses
anteriores se ha estado expuesto a
un comportamiento o situación de
riesgo.
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
MADRE-HIJO
Al menos una quinta parte de hijos
de madres seropositivas pueden
presentar riesgo de transmisión del
SIDA. Por ello:
− Debería desaconsejarse el embarazo
si alguno de los padres es seropositi-
vo.
− Se debería solicitar la prueba de de-
tección en todos los embarazos es-
pecialmente cuando los padres han
tenido o tienen comportamientos de
riesgo.
− En caso de estar estar embarazada y
ser seropositiva se puede acoger a
los supuestos de interrupción volun-
taria del embarazo (aborto).
− Si a pesar de todo se decide tener un
hijo, se debe buscar consejo y cuida-
dos médicos.
− Se aconseja cesárea para evitar el
paso por el canal del parto y el con-
tacto con los fluidos vaginales y la
gran cantidad de sangre de la ma-
dre.
− Amamantar al recién nacido es una
potencial vía de transmisión; por lo
tanto también se desaconseja la lac-
tancia materna cuando la madre es
seropositiva.
18-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
¿QUIÉN DEBERÍA HACERSE LA PRUE-
BA DE DETECCIÓN?
La prueba de detección de anticuer-
pos anti-VIH es obligatoria cuando
se hace donación de sangre, órga-
nos, tejidos, semen u óvulos. En el
resto de situaciones la realización de la
prueba es una decisión voluntaria y exi-
ge el consentimiento del sujeto para su
realización.
Es aconsejable realizarse la prueba
cuando:
− Han existido o existen comporta-
mientos de riesgo.
− Se inicia una nueva relación amoro-
sa.
− Se desea tener hijos.
Aunque la prueba se realice de una ma-
nera periódica, y sea negativa, se deben
tomar las medidas preventivas cuando
se expone a situaciones de riesgo.
OTRAS CONSIDERACIONES…
Es fundamental el uso de los preservati-
vos y el evitar compartir agujas y jerin-
guillas. Tanto más cuando la prueba es
positiva.
Exposiciones recientes a situaciones de
riesgo desde el momento de la infección
por el virus del SIDA hasta que se pro-
ducen los anticuerpos detectables en las
pruebas convencionales puede pasar un
periodo de tiempo variable que se cifra,
por término medio, en tres meses. Por
lo tanto, una prueba negativa realizada
a los pocos días de una posible exposi-
ción al VIH no demuestra que no se esté
infectado y debería realizarse nuevas
determinaciones a los tres meses e in-
cluso, periódicamente, durante un año
para poder descartar la infección ya que
el paso a las seropositividad no es de-
tectable de un modo inmediato, durante
este periodo se debe abstener de donar
seangre o semen y sólo se deberían te-
ner relaciones sexuales protegidas.
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
PREVENIR ES LA SOLUCIÓN…
La prevención es el único medio de lu-
cha contra la propagación del SIDA y
seguirá siéndolo a pesar de que se en-
cuentre un tratamiento o vacuna eficaz.
TUBERCULOSIS
Por último comentaremos la tuberculosis
hablando del agente productor de la
misma y de su prevención
CARACTERÍSTICAS DEL AGEN-
TE ETIOLÓGICO
Mycobacterium tuberculosis o el bacilo
de Koch, se considera el agente etiológi-
co de la TBC. Pertenece al grupo de las
micobacterias, por lo tanto es un bacilo
delgado, no cromógeno y de crecimiento
lento. Además es muy resistente a la
desecación y a los desinfectantes, y es
capaz de permanecer en el aire durante
un largo periodo de tiempo.
DIAGNÓSTICO, CLÍNICA Y
TRATAMIENTO
La clínica es, en la mayor parte de los
casos, una TBC pulmonar que cursa con
síntomas generales y síntomas respira-
torios. También puede aparecer clínica
de TBC extrapulmonar con adenopatías,
afectación genitourinaria, del apto. lo-
comotor, del apto. digestivo, o incluso
una meningitis tuberculosa; pero son
casos más raros.
El diagnóstico del paciente tuberculoso
se hace en base al test de la tuberculina
o prueba de Mantoux, que da una res-
puesta en 24-48 horas. Además pode-
mos hacer un diagnóstico microbiológico
en base a cultivos aislando bacilos de
una muestra de esputo o de una mues-
tra de orina.
Para el tratamiento se usan fármacos
especiales antituberculosos. Normal-
18-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
mente se asocian varios fármacos para
el tratamiento de la TBC durante un lar-
go periodo de tiempo.
PREVENCIÓN DE LA TUBER-
CULOSIS
Comentaremos la epidemiología y la
prevención y control de la TBC.
EPIDEMIOLOGÍA
El hombre es el reservorio único del
agente de la TBC. La fuente de infec-
ción es el hombre bacilífero, y su vía de
transmisión es en base a las gotitas
de Plüger y a los núcleos goticulares
de Wells.
Además, puede ser transmitida por pro-
ductos lácteos contaminados, por inocu-
lación cutánea, por transplantes o por
vía transplacentaria.
Cabe destacar que España es uno de los
países de Europa con una mayor tasa de
incidencia de TBC.
FACTORES Y GRUPOS DE RIESGO…
Existe cierta predisposición genética o
fisiológica de ciertos individuos a pade-
cer la enfermedad. Además el nivel so-
cioeconómico, los hábitos tóxicos como
el tabaco o el alcohol, y otros factores
como la coexistencia de infecciones co-
mo el SIDA, de enfermedades como di-
abetes, o de tratamientos como la diáli-
sis, facilitan que el individuo pueda con-
traer la enfermedad.
Entre los grupos de riesgo se inclu-
yen:
− Pacientes con SIDA.
− UDPV.
− Personas con contacto cerrado con
enfermos tuberculosos.
− Grupos marginales hacinados.
− Personal sanitario.
TEMA 18 MÓDULO-III
CMG
PREVENCIÓN Y CONTROL
Son importantes las medidas de preven-
ción y control puesto que la TBC es
considerada una EDO por el alto
riesgo de contagio. Hay que actuar
sobre:
− La fuente de infección: buscando y
tratando los casos y los contactos del
enfermo.
− El mecanismo de transmisión:
aislando a los enfermos.
− La población susceptible: mejorar
el estatus socioeconómico, educación
sanitaria, etc.
QUIMIOPROFILAXIS…
La quimioprofilaxis es sumamente im-
portante ante la sospecha extrema de
enfermedad, como puede ser:
− En personas con contacto estrecho
con pacientes muy bacilíferos (sirve
para prevenir la infección).
− En individuos de alto riesgo, como
pacientes seropositivos.
− En sujetos con Mantoux (+) reciente.
El tratamiento se realiza con isoniacida.
VACUNACIONES…
La vacunación con M. bovis atenuado se
usa en países con tuberculosis endémi-
ca. Los resultados de esta vacuna-
ción son inconstantes e imprevisi-
bles, por lo que finalmente no se
suele vacunar.
Nota: Este tema fue dado en clase por 4 alum-
nos seleccionados a dedo por el profesor y sin
repercusión alguna sobre su calificación en esta
asignatura. El profesor responsable es el Dr.
Pereñíguez. Las presentaciones originales se
adjuntan en un paquete a parte.
18-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 19
EPIDEMIOLOGÍA Y CONTROL DE LA
INFECCIÓN HOSPITALARIA

AUTOR: José Alberto Egea López. (Revisa: M. Martín Cascón).

PROFESOR: F. Botía
CONTENIDOS: 1) Infección Hospitalaria: concepto y epidemiología. 2) Factores de ries-
go. 3) Asepsia y antisepsia. 4) Medidas de prevención y control de eficacia probada.
OBJETIVOS: 1) Describir el concepto, la frecuencia y distribución de la Infección Hospi-
talaria. 2) Conocer sus causas y factores de riesgo. 3) Explicar qué medidas preventi-
vas son eficaces para su control. 4) Destacar el papel de la asepsia y de la antisepsia
en el control de la infección hospitalaria.

ESQUEMA DEL TEMA:

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 2
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ................................................................................ 2
EPIDEMIAS .................................................................................................................................................................... 2
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA O SISTÉMICA ............................................................................................................ 3
PREVALENCIA DE LAS IH SEGÚN ÁREAS ASISTENCIALES ................................................................................. 4
FACTORES DE RIESGO ........................................................................................... 4
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. .......................... 5
RECOMENDACIONES DE EFICACIA PROBADA ........................................................................................................ 6
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA .............................................................................................................. 6
RECOMENDACIONES SUGERIDAS POR LA EXPERIENCIA ..................................................................................... 6
ASEPSIA Y ANTISEPSIA ......................................................................................... 7
SEMMELWEIS, PASTEUR Y LISTER ........................................................................................................................... 7

TEMA 19 MÓDULO-III 19-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INTRODUCCIÓN
Las infecciones hospitalarias (IH)
son el efecto adverso del paciente
más frecuente en la hospitalización,
más que las alergias a medicamentos,
aunque exista la creencia popular de lo
contrario.
Se corresponden a:
“Procesos que se adquieren en el
hospital y que no estaban presentes
en el momento del ingreso”.
La mayoría son de origen bacteria-
no, y tienen un período de incubación
corto (alrededor de 48h). Sin embargo,
las infecciones comunitarias, es decir,
las que provienen de “la calle1”, suelen
ser víricas, con un período de incubación
largo, con lo que si un paciente presenta
una infección antes de llevar 48 horas
hospitalizado significa que el origen de
esa infección es comunitario, no noso-
comial2.
Desde el punto de vista asistencial son
complicaciones que agravan el pronósti-
co, y que en última instancia pueden
provocar directa o indirectamente la
muerte del paciente; los pacientes
que fallecen son los que suelen
presentar procesos clínicos subya-
centes graves y de peor pronóstico
(coma, UCI, etc.). Hay que señalar
que mueren entre el 1 y 3% de los pa-
cientes que padecen una infección hos-
pitalaria.
Otras características de las IH son:
• El aumento de la morbilidad que
ocasionan las IH, se puede medir
indirectamente, por el incremento
de las estancias hospitalarias
que ocasionan.
1
Cuando un paciente ingresa al hospital con un proceso
infeccioso que ya está en curso o que está en periodo de
incubación, a estas infecciones se les llama comunita-
rias.
2
Infección Nosocomial = Infección Hospitalaria
TEMA 19 MÓDULO-III
CMG
• Las IH representan un problema
económico de primer orden en el
sistema sanitario, siendo el principal
componente el incremento del gasto
que corresponde al alargamiento de
la estancia hospitalaria, que repre-
senta en torno al 90% de todo el
aumento del gasto, seguido de la an-
tibióticoterapia. Se estima que una
infección hospitalaria puede llegar a
costar 6.000€, estableciéndose la
media en torno a los 3.000€. Ade-
más, el alargamiento de la estancia
puede costarle al hospital unos
400€/día.
• Como avance de algunos datos epi-
demiológicos señalaremos que la
prevalencia de infecciones en los
hospitales españoles está sobre
el 20-25%, de los cuales el 10-15%
representan infecciones comunitarias
y el 6-7% infecciones nosocomiales.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓ-
GICOS
En cuanto a los aspectos epidemiológi-
cos hablaremos de la naturaleza endé-
mica predominante de las infecciones
hospitalarias y de sus posibles complica-
ciones epidémicas; de las localizaciones
anatómicas más frecuentes; y de la pre-
valencia de las distintas IH según el
área asistencial.
EPIDEMIAS
Las IH generalmente son de natura-
leza endémica, sólo en torno al 2-
4% tienen lugar de forma epidémi-
ca. Recordemos que una epidemia o un
brote epidémico de IH se define como
un incremento significativo (p<0,05) en
la incidencia esperada de una infección
específica, mientras que una infección
de naturaleza endémica se define como
aquella que se presenta en los valores
esperados para esa población.
19-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Suelen afectar principalmente a Unida-
des de Cuidados Intensivos y de Neona-
tología, y se manifiestan como bacte-
riemias, producidas principalmente
por Staphaylococus aureus resisten-
tes a meticilina (SARM) y por Acine-
tobacter, bacterias que se transmiten
por contacto (el Acinetobacter se adhie-
re con gran facilidad al látex de los
guantes). Estas dos bacterias represen-
tan el 90% de los brotes epidémicos en
el hospital.
Hay que señalar que estas dos bacterias suelen
afectar principalmente a las UCI, donde hay ma-
yor número de ancianos inmunodeprimidos (cán-
cer, VIH); y a las unidades de neonatología, ya
que los neonatos presentan una mayor suscepti-
bilidad debida a la inmadurez de su sistema in-
mune.
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA
O SISTÉMICA
Las localizaciones y tipos de IH más fre-
cuentes son:
1. INFECCIÓN URINARIA: en casi todos
los estudios en hospitales de pacien-
tes agudos son las infecciones más
frecuentes, ya que suelen repre-
sentar del 25 al 40% de todas las
IH; pero aún son más frecuentes en
centros de larga estancia o de aten-
ción a personas mayores. Estas in-
fecciones son dos veces más fre-
cuentes en mujeres; también son
más frecuentes en personas de edad
avanzada.
La mayoría de los casos, en torno al
80%, aparecen en pacientes que
llevan sonda urinaria. A pesar de
la gran prevalencia de este tipo de
infección, su incidencia ha ido dismi-
nuyendo en los últimos años debido
a la instauración de sistemas urina-
rios cerrados, con válvulas antirreflu-
jo, que vinieron a sustituir a los sis-
temas abiertos, los cuales producían
muchas más infecciones.
En la mayoría de los casos el agente
etiológico es de la familia de las en-
TEMA 19 MÓDULO-III
CMG
terobacteriaceae, principalmente Es-
cherichia coli, siguiéndole en fre-
cuencia Pseudomonas aerugino-
sas y Proteus mirabilis.
2. INFECCIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGI-
CA: esta localización representa del
15 al 25% de todas las IH. Según
su localización o profundidad se divi-
den en tres categorías:
– Superficiales: se localizan en-
tre la piel y la “fascia lata”.
– Profundas: se localizan en las
capas musculares.
– De órgano o espacio: situadas
debajo de la pared anatómica;
esto es, fuera de la herida inci-
sional.
Las dos últimas localizaciones
cursan con fiebre y conllevan
mayor gravedad.
El riesgo de infección de la herida
quirúrgica aumenta con la inflama-
ción o la infección de la zona de inci-
sión (e incluso si se da en otro lugar
del organismo). De hecho, existe una
clasificación de las intervenciones
quirúrgicas en “limpia”, “limpia-
contaminada” y “sucia” según el
riesgo de infección en cada una.
El principal agente causal es el Sta-
phylococus aureus. El principal re-
servorio es el propio organismo del
paciente, principalmente la piel y el
aparato digestivo, ya que estos mi-
croorganismos son gérmenes sapró-
fitos que al introducirse en el orga-
nismo (con una inyección por ejem-
plo) se vuelven patógenos.
3. INFECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATO-
RIAS INFERIORES: representan del
15 al 25% de todas las IH. Esta
localización es la que provoca
mayor morbilidad y mortalidad.
El principal factor de riesgo es el tu-
bo endotraqueal, ya que arrastra las
19-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
bacterias de la cavidad bucal (por
tanto, es muy importante en estos
pacientes una buena higiene bucal).
Son las más frecuentes en las Unida-
des de Cuidados Intensivos.
La mortalidad es más elevada
cuando los agentes causales son
Pseudomonas y/o Acinetobacter.
El riesgo de estas infecciones es ma-
yor cuando incrementa la coloniza-
ción orofaríngea o gástrica, siendo
los principales factores predisponen-
tes: edad avanzada, tabaquismo, al-
coholismo, malnutrición, estado de
conciencia disminuida, cirugía previa,
EPOC, enfermedad grave de base,
reintubaciones frecuentes y ventila-
ción asistida.
4. BACTERIEMIAS3: son la cuarta locali-
zación más frecuente, representan
el 10-15% de las IH. Estas infec-
ciones son más frecuentes en
grandes hospitales, en los que se
ingresan mayores proporciones de
pacientes graves.
Se denominan primarias cuando se
desconoce el origen o cuando el
mismo es un dispositivo intravascu-
lar; y secundarias cuando se puede
establecer el foco u origen de la in-
fección.
Aparecen en el hospital de forma en-
démica y epidémica; tienen elevadas
tasas de mortalidad. Han aumentado
en los últimos años al ir modificán-
dose las características de la pobla-
ción hospitalaria, que ha ido aumen-
tando su edad y la prevalencia de
enfermedades subyacentes, que son
los dos principales factores de ries-
go.
El resto de localizaciones: S.N.C.,
osteoarticulares, aparato digestivo,
etc., representan en torno al 20-
30% de la IH.
3
Presencia de bacterias en la sangre.
TEMA 19 MÓDULO-III
CMG
PREVALENCIA DE LAS IH SE-
GÚN ÁREAS ASISTENCIALES
Las IH son más frecuentes en las
áreas o servicios del hospital en los
que se atiende a pacientes de más
gravedad porque están sometidos a
mayor instrumentalización, y cada
cuerpo extraño (sonda, catéter, tubo,
etc.) es un factor de riesgo; otros facto-
res son la manipulación durante la asis-
tencia, la sedación, etc…
El área con mayores tasas de IH son
las Unidades de Cuidados Intensi-
vos, que tienen tasas de prevalencia
superiores al 20%.
Le siguen en frecuencia de IH las áreas
asistenciales en las que atiende a pa-
cientes oncológicos y los servicios de
neonatos; le siguen en frecuencia los
servicios quirúrgicos, especialmente los
de cirugía del aparato digestivo; y a
continuación los servicios de medicina
interna.
Las tasas más bajas se observan en
obstetricia, por los escasos días de
hospitalización de estas pacientes y por
las características de la asistencia que
reciben; en oftalmología y en derma-
tología.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo, en este caso, son
características asistenciales o del
paciente que aumentan el riesgo de
IH. Se dividen en dos tipos:
• FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECO:
son factores de riesgo inherentes al
propio enfermo que predisponen a la
infección. Por ejemplo:
– Edad (sobre todo las avanza-
das).
– Diabetes.
– Insuficiencia renal.
– Neoplasia.
19-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
– Obesidad (en cirugías sobre to-
do).
– Coma.
– Enfermedad Pulmonar Crónica.
– Cirrosis hepática.
– Neutropenia.
– Drogadicción.
– Inmunodeficiencia.
– Desnutrición.
– Úlcera por presión (úlcera de
decúbito).
De ellos hay que señalar que el
Coma es el factor de riesgo intrín-
seco que más incrementa el núme-
ro de infecciones.
• FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS:
son factores exógenos de origen mé-
dico u hospitalario que predisponen
al paciente a la infección. Por ejem-
plo:
– Sistema urinario abierto.
– Sistema urinario cerrado.
– Línea periférica (catéter vascu-
lar).
– Catéter central.
– Catéter central de inserción pe-
riférica.
– Nutrición parenteral.
– Traqueotomía.
– Ventilación mecánica.
– Sedación.
– Sonda nasogástrica.
– Inmunosupresión.
– Catéter umbilical.
– Intervención quirúrgica.
La traqueotomía y la ventilación me-
cánica son los factores extrínsecos
que proporcionan mayor riesgo.
TEMA 19 MÓDULO-III
CMG
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Y CONTROL. VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA.
En los años 50-60, con la aparición de
los antibióticos se pensó que el proble-
ma de las infecciones hospitalarias esta-
ría resuelto. Sin embargo, se fue viendo
cómo las bacterias iban desarrollando
resistencias ante los antibióticos, por lo
que el problema seguía en el aire.
Por otra parte, se puso de manifiesto la
dificultad a la hora de valorar la tasa de
mortalidad por efecto de los microorga-
nismos en pacientes muy graves, ya
que no es posible conocer con certeza
hasta qué punto la mortalidad es debida
a la infección o a la patología previa.
Esto añadía mayor problemática a la
hora de establecer medidas de preven-
ción para las IH.
Debido a estas dificultades, Eickof
(1980) agrupó las actividades para la
prevención y el control de las IH según
su nivel de eficacia en:
• Recomendaciones de eficacia pro-
bada.
• Recomendaciones de eficacia suge-
rida por la experiencia.
• Recomendaciones de eficacia du-
dosa o no probada. Por ejemplo: el
uso de zuecos para entrar al quirófano tiene
una eficacia dudosa, ya que no se ponen en
contacto con el enfermo.
Esta clasificación continúa vigente y es
aceptada por la mayoría de los profesio-
nales de prevención y de asistencia en
hospitales. Vamos a ver las recomenda-
ciones de eficacia probada y las de efi-
cacia sugerida por la experiencia.
19-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
RECOMENDACIONES DE EFI-
CACIA PROBADA
Son recomendaciones de eficacia proba-
da:
1. La esterilización, la desinfección
y el lavado de fómites. Cualquier
elemento que va a entrar en zonas
estériles del organismo debe ser de
un solo uso ó bien ser esterilizado.
Para ello existen en el hospital uni-
dades de esterilización y desinfec-
ción.
2. El lavado de manos. Es la actividad
más importante y económica para
evitar las infecciones cruzadas de un
paciente a otro.
3. Los cuidados en el cateterismo
urinario.
4. Los cuidados en el cateterismo
intravenoso. Se debe vigilar di-
ariamente el punto de inserción para
que no se infecte, no se mueva, etc.
Hemos de aplicar povidona yodada
(Betadine®), es decir, un antiséptico,
cada 3 o 4 horas para evitar la en-
trada de microorganismos de la piel.
Suele ponerse cada 12 horas, pero debería
de hacerse cada 4, ya que suele darse la
confusión de que la zona de aplicación man-
tenga su característico color amarillo, pero
puede haber perdido ya sus propiedades an-
tisépticas.
5. La preparación prequirúrgica del
enfermo.
6. Las normas para las curas de las
heridas.
7. La quimioprofilaxis perioperato-
ria en cirugía, sobre todo para au-
mentar el nivel de protección de
aquellos pacientes en los que el ries-
go de infección sea más elevado.
8. Las normas para la prevención
de las bronconeumonías en en-
fermos sometidos a ventilación
mecánica u oxigenoterapia.
9. Preparación de colon en cirugía.
Las cirugías de colon presentan un
TEMA 19 MÓDULO-III
CMG
elevado riesgo de infección por lo
que se deben de poner enemas y la-
var el colon tanto como sea posible
antes de la intervención.
10. Vigilancia epidemiológica de
la infección hospitalaria dirigida
por objetivos. La veremos más de-
talladamente a continuación.
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTIVA
La vigilancia epidemiológica activa se
lleva a cabo en las plantas de hospitali-
zación. La fuente de datos principal
son las historias clínicas; esta infor-
mación se puede complementar, cuando
es necesario, mediante la inspección e
interrogatorio de los pacientes, y las
consultas al personal sanitario que los
asiste.
Esta tarea es prospectiva, es decir,
estos estudios son de incidencia, y se
llevan a cabo durante largos periodos de
meses o años de duración, a diferencia
de aquellos que son puntuales y se rea-
lizan durante periodos cortos (general-
mente durante días), que se denominan
de prevalencia.
Mediante la vigilancia epidemiológi-
ca conoceremos las tasas de IH, y
consecuentemente la eficacia de las
medidas de prevención y control
que se están empleando en el hos-
pital.
RECOMENDACIONES SUGERI-
DAS POR LA EXPERIENCIA
Las recomendaciones sugeridas por la
experiencia son:
1. El control de la contaminación
microbiana en quirófanos con ci-
rugía de alto riesgo de infección.
Estos son: neurocirugía, cirugía car-
diovascular, traumatología y trans-
plantes. Para ello se aconsejan estu-
dios de Microbiología Ambiental, con
el fin de controlar los niveles de bac-
19-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
terias y hongos que se encuentran
en el aire, procedentes en su mayor
parte de los sistemas de aire.
2. Las precauciones ante enferme-
dades infecciosas y en situacio-
nes clínicas (aislamientos). Tanto
para las personas que pueden conta-
giar como para las que pueden ser
contagiadas (es decir, personas muy
receptivas, como los inmunodeprimi-
dos). Los aislamientos pueden ser de
infectados por meningitis bacteriana
(24 horas), de tuberculosis (15 días),
de enfermos inmunodeprimidos, de
transplantados, etc.
3. La educación sanitaria. Es decir,
recordarle a los médicos la importan-
cia de ciertas pautas como el lavado
de manos4.
ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Hasta bien entrado el siglo XIX se des-
conocía la importancia de la higiene en
la asistencia a los enfermos: “el ciru-
jano que llevaba más manchas de
sangre en la bata podía ser conside-
rado mejor, porque operaba los ca-
sos más complicados…”.
Las actuaciones para la prevención
y control de la infección hospitalaria
se inician a mediados del siglo XIX. Sus
principios se fundamentan en la
asepsia y la antisepsia:
• Asepsia significa ausencia de infec-
ción.
• Antisepsia es el uso de productos
químicos, conocidos como productos
antisépticos, que se emplean para
destruir los microorganismos causan-
tes de la infección.
Aunque muchos profesionales e investi-
gadores han contribuido al inicio y desa-
rrollo de la asepsia y la antisepsia, pro-
bablemente son Semmelweis, Pasteur
4
El profesor indica la importancia de no dejarse sin
lavar los pulgares. o_0
TEMA 19
CMG
y Lister los que pueden ser considera-
dos como los principales precursores de
la asepsia y antisepsia, esto es, de la
higiene en la asistencia hospitalaria.
SEMMELWEIS, PASTEUR Y
LISTER
Semmelweis, médico de la Maternidad
de Viena, comprueba la elevada morta-
lidad de las parturientas por infección de
la herida y sepsis, que alcanzaba el
11,4% cuando eran asistidas por estu-
diantes que previamente habían hecho
prácticas en la sala de autopsias y sin
lavarse las manos, práctica cuya efi-
cacia era desconocida. Atendían a los
partos en la sala de obstetricia. Sin em-
bargo, la mortalidad descendía a un
2,5% cuando eran asistidas por ma-
tronas. Esto le llevo a aconsejar a
los estudiantes el lavado previo de
manos con solución de hipoclorito
cálcico y se redujo la tasa de mortali-
dad al 0,2%.
Pasteur, microbiólogo, hacia 1870 des-
cubre la presencia de microorga-
nismos en el ambiente. Hasta enton-
ces no se consideraba que existieran
estos organismos con vida propia (bac-
terias, virus, hongos…) ni que fueran los
causantes de las infecciones. A los
agentes causantes de la infección, cuya
naturaleza se desconocía, se les venía
llamando “miasmas”, “efluvios del hos-
pital”… que serían responsables de las
infecciones nosocomiales, entonces lla-
madas “fiebres pútridas” del hospital,
que tenían altas tasas de mortalidad.
Lister, cirujano, inspirado en las ideas
de Pasteur, utiliza por primera vez
productos químicos, el ácido fénico,
para eliminar microorganismos de
la piel del paciente, de las curas y
de los materiales, para reducir la con-
taminación la herida; iniciando así la
antisepsia.
MÓDULO-III 19-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 20
PLANIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y GESTIÓN
DE LOS SERVICIOS DE SALUD

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: Mª.A. Verdú Fernández).

PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Concepto y tipos de planificación. 2) Programación de la atención en
los centros de salud. 3) Elaboración de un programa de salud.
OBJETIVOS: 1) Comprender el concepto de planificación sanitaria y su importancia en
el funcionamiento actual y futuro de los sistemas de salud. 2) Identificar las distintas
características y actividades de los distintos niveles de planificación. 3) Seleccionar los
métodos y técnicas apropiados a los niveles de planificación estratégica. 4) Distinguir y
caracterizar el ámbito y las etapas de la planificación táctica. 5) Comprobar la utilidad
práctica de la programación de actividades asistenciales en los Centros de Salud. 6)
Analizar el proceso de construcción de un programa asistencial en Atención Primaria. 7)
Establecer las guías de evaluación de un programa asistencial.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTO Y TIPOS DE PLANIFICACIÓN ..................................................................................................... 2

PLANIFICACIÓN............................................................................................................................................................ 2
PROGRAMACIÓN ........................................................................................................................................................... 2
TIPOS DE PLANIFICACIÓN ......................................................................................................................................... 2
TIPOS DE PLANIFICACIÓN SEGÚN EL NIVEL O EXTENSIÓN ............................................................................ 3
PROGRAMACIÓN DE LA ATENCIÓN EN LOS CENTROS SANITARIOS............................................ 3
PROGRAMA DE SALUD ................................................................................................................................................. 3
PLANIFICACIÓN POR PROGRAMAS........................................................................................................................... 3
ECUACIÓN BÁSICA PARA LA PLANIFICACIÓN EN SALUD ................................................................................. 4
TIPOS DE NECESIDAD Y SIGNIFICADO ............................................................................................................... 4
ELABORACIÓN Y EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA DE SALUD ........................................................ 5
ETAPAS DEL PROCESO DE PLANIFICACIÓN ............................................................................................................ 5
PROCEDIMIENTOS Y MÉTODOS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE NECESIDADES ............................................... 6
DETERMINACIÓN DE LAS PRIORIDADES ................................................................................................................. 6
MATRIZ DECISIONAL .............................................................................................................................................. 6
ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS................................................................................................................... 6
ESTIMACIÓN DE LAS NECESIDADES DE RECURSOS .............................................................................................. 7
PLAN DE OPERACIONES.............................................................................................................................................. 7
EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS ........................................................................................................................... 7

TEMA 20 MÓDULO-IV 20-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO Y TIPOS DE
PLANIFICACIÓN
La planificación en los Servicios de Sa-
lud fue algo que tuvo su auge hace
tiempo, ha dejado de ser un tema “es-
trella”, pero no por ello ha dejado de ser
un tema importante y trascendental. El
libro La Planificación Sanitaria de Ray-
nald Pineault es el tratado más comple-
to sobre planificación que podemos en-
contrar… se podría decir que es “La Bi-
blia” de la planificación. Sus contenidos
son usados sobre todo a nivel de los
Centros de Salud.
A continuación comentaremos los con-
ceptos de planificación y de programa-
ción (que no son lo mismo), para luego
hablar de los tipos de planificación.
PLANIFICACIÓN
Planificar es lo contrario de improvisar.
Es prever el futuro e intentar que lo que
hagamos tenga unos objetivos determi-
nados, es decir, que planificar implica
relación de causalidad entre las acciones
y los resultados:
“Proceso que conduce a decidir qué
hacer, cómo hacerlo y cómo evaluar
lo que se hará, antes de hacerlo”.
La planificación de la calidad es un ám-
bito concreto de aplicación del concepto
de planificación.
PROGRAMACIÓN
Aunque hay mucha controversia, pro-
gramación es uno de los componentes
de la planificación:
“Relación detallada de actividades
para llevar a cabo lo planificado”.
Por ejemplo: nosotros elaboramos en primer
lugar un plan de prevención de la enfermedad
cardiovascular, para luego realizar programas de
actividades concretas y detalladas que nos ayu-
den a llevar a cabo dicho plan de prevención.
TEMA 20
CMG
TIPOS DE PLANIFICACIÓN
Los tipos de planificación responden al
siguiente esquema:
1. Según el nivel o extensión:
a. Normativa o política.
b. Estratégica.
c. Táctica.
d. Operativa.
2. Según el punto de vista o enfo-
que:
a. Poblaciónal.
b. Institucional.
3. Según método de base predomi-
nante:
a. Racional.
b. Pragmática.
4. Según contexto socio-político:
a. Instrumento de cambio.
b. Mantenimiento de status quo.
c. “Laissez faire”.
El tipo de planificación que para noso-
tros es más interesante es el primero de
ellos, el que clasifica en función del nivel
o extensión, del cual pondremos un
ejemplo a continuación. A pesar de ello,
existen planificaciones desde un punto
de vista poblacional, partiendo de las
necesidades de la población; y también
institucionales.
Los puntos 3 y 4 representan los tipos
de planificación que mayor carga ideo-
lógica traen consigo, por ello son los
más discutidos: obsérvese lo etéreo de
hablar de la planificación como instru-
mento de cambio, o bien como método
de mantenimiento del status quo, o el
laissez faire (dejar hacer)…
MÓDULO-IV 20-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TIPOS DE PLANIFICACIÓN SEGÚN EL PROGRAMACIÓN DE LA

NIVEL O EXTENSIÓN
Un ejemplo de este tipo de planificación
ATENCIÓN EN LOS CEN-
sería el siguiente: TROS SANITARIOS
En este apartado vamos a hacer refe-
rencia a los programas de salud, a la
Formalización Tipo de plani- planificación por programas, y a la
(en la acción) ficación
ecuación básica para la planificación en
salud. Una vez tengamos claros dichos
Política Normativa conceptos, comentaremos los tipos de
necesidad y su significado, en base de
Plan director Estrategia las cuales se planifican los programas.
Programa
Táctica
Proyecto PROGRAMA DE SALUD
Operaciones Operativa
Programa de salud se define como:
Conjunto de recursos reunidos y
Fig-20.1. Tipos de planificación según el
aplicados para proporcionar a una
nivel o extensión.
población definida unos servicios
organizados de forma coherente en
Supongamos un ejemplo haciendo referencia a el tiempo y en el espacio para con-
nuestro inseparable amigo el tabaco: seguir los objetivos determinados
Normativa
ley anti-tabaco. en relación a un problema de salud
determinado.
Estrategia
actuación en cada CC.AA.
Táctica
actividades en situaciones concretas, Los programas de salud son la base de
desarrollo de programas en áreas de salud. la programación de la atención en los
Operativa
actividades en el Centro de Salud.
centros sanitarios.
En resumidas cuentas, la misión de un
La planificación táctica y la operativa,
programa de salud es determinar de
como bien podemos deducir, dependen
cuántos recursos disponemos y, en fun-
ambas del nivel asistencial. Además, si
ción de ellos, cómo organizarnos para
atendemos a lo dicho, a poco que ob-
resolver los problemas de salud que di-
servemos nos daremos cuenta de que la
cho programa plantee.
planificación estratégica engloba a la
planificación táctica y operativa, al igual
que la táctica engloba a la operativa.
(Fig-20.2). PLANIFICACIÓN POR PRO-
GRAMAS
PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA La planificación por programas se define
como:
PLANIFICACIÓN TÁCTICA
Método racional y lógico de concebir
PLANIFICACIÓN OPERATIVA y de realizar las actividades y los
servicios movilizando de forma or-
ganizada los recursos apropiados.
En la mayoría de los centros de salud se
Fig-20.2. Esquema de planificación estraté- hace, o se debería hacer, la planificación
gica, táctica y operativa. por programas. A la hora de aplicar esta

TEMA 20 MÓDULO-IV 20-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

planificación nos basamos en una ecua- El significado de cada nivel (en el es-
ción básica. quema anterior) es el siguiente:
Carencia de algo. Existente en
1er nivel
el cliente.
ECUACIÓN BÁSICA PARA LA PLANI- Sólo parte es conocida e iden-
2º nivel
FICACIÓN EN SALUD tificada por los proveedores.
Sólo parte, tanto de la identifi-
La ecuación básica para la planificación 3er nivel cada como de la no identifica-
en salud valora los siguientes aspectos: da, es percibida por el cliente.
Sólo parte de la percibida lleva
4º nivel
NECESIDADES DE SALUD a solicitar servicios.
= La necesidad manifestada es
NECESIDADES DE SERVICIOS 5º nivel nuestro punto de partida para
= conocer la percibida y la real.
NECESIDADES DE RECURSOS Fig-20.4. Significado de los tipos de necesi-
dad. Se corresponden con el esquema de la
Si esta ecuación se cumple, entonces se fig-20.3.
trata de una buena planificación en sa-
lud.
Como podemos observar en la ecuación, EXPLICACIÓN…
el punto de partida son las necesidades La necesidad real aparece cuando existe
de salud. El mundo de las necesidades una carencia de algo que un servicio
de salud es muy complejo y está muy puede ofrecer. Esas necesidades pueden
discutido. No es tan sencillo como pare- ser, entre otras cosas, problemas de
ce establecer cuáles son esas necesida- salud; y unas veces son identificadas, y
des. Veámoslo a continuación… otras veces no. Los que deben identifi-
car la presencia de necesidades reales
son los proveedores. Lo que habitual-
TIPOS DE NECESIDAD Y SIGNIFICADO mente ocurre es que el proveedor sólo
se fija en aquellas necesidades donde
Observemos el esquema (fig-20.3).
no hay que hacer un gran esfuerzo es-
pecial para saber que existen.
NECESIDAD REAL
Puede ocurrir que el proveedor no per-
ciba que una “necesidad” es necesaria y
IDENTIFICADA POR EL NO IDENTIFICADA POR por ello no la manifieste (porque éste no
PROVEEDOR EL PROVEEDOR lo considera necesidad). O bien, tam-
bién es posible que la propia población
no detecte sus propias necesidades, y
PERCIBIDA NO PERCIBIDA por tanto tampoco las manifieste. En
uno u otro caso, la necesidad no se re-
solverá aunque realmente exista.
M ANIFESTADA NO M ANIFESTADA La necesidad manifestada es nuestro
punto de partida. La necesidad que se
manifiesta, que ni siquiera es toda la
necesidad que en realidad existe, indica
LIGADA AL USO NO que hay algo que debe cambiar. Si hay
PRODUCTO O CULTURAL PREVISTO
SERVICIO problemas en el uso de un servicio es
EN SÍ porque hay una mala planificación del
mismo.
Fig-20.3. Esquema de los tipos de necesi- Cuando ocurre el uso no previsto (la
dad. población usa algo para otros fines) ello

TEMA 20 MÓDULO-IV 20-4

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
nos lleva al fracaso de la organización
(ver ejemplo de urgencias más adelan-
te). Si una necesidad existe, y se satis-
face de un modo imprevisto, significa
que la organización ha fracasado. El di-
seño, por tanto, no ha sido bueno, dado
que la necesidad existe como tal.
P.ej. Los proveedores detectan la necesidad real
de la existencia de un programa de atención a
pacientes crónicos. A partir de ahí comienzan a
elaborar un programa de atención a crónicos. Se
intenta organizar los recursos disponibles para
una mejor asistencia posible.
P.ej. Una de las quejas más frecuentes por parte
de los facultativos es el mal uso del Servicio de
Urgencias. Ello no contribuye a que avance el
Sistema de Salud en sentido positivo. Los pacien-
tes acuden a Urgencias por motivos que podrían
ser resueltos en su centro de salud. Los pacien-
tes creen que en el hospital les solucionan los
problemas más rápido, y que posiblemente se
ahorren algún que otro viaje ya que desde el
centro de salud es muy probable que les deriven
al hospital para hacerse radiografías, análisis,
etc. El Servicio de Urgencias se satura con pa-
cientes sin patología grave. Que este hecho ocu-
rra es notorio de que existe una necesidad; el
diseño del servicio no es el correcto, y por tanto
la necesidad de los pacientes se satisface de
forma incorrecta. Quizá debería incluirse en el
diseño de Urgencias una sección de atención
primaria a pacientes no urgentes. En definitiva,
el que planificó Urgencias debería haber contado
con dichas necesidades1.
PLANIFICACIÓN EN ESPAÑA…
Sobre la planificación en nuestro país
cabe decir que hay pautas de salud de-
terminadas para cada CC.AA.; sin em-
bargo, luego cada centro de salud posee
su propia planificación que lo caracteri-
za.
1
Conclusión: Saturno está to picao porque no le dejaron
a él diseñar el Servicio de Urgencias. xD ☺
TEMA 20
CMG
ELABORACIÓN Y EVALUA-
CIÓN DE UN PROGRAMA
DE SALUD
A la hora de elaborar un programa de
salud hemos de seguir una serie de pa-
sos, cumplir una serie de etapas que
comienzan precisamente con el estable-
cimiento y definición de las mismas, pa-
ra finalmente concluir con una fase de
evaluación que nos permite modificar, si
fuese preciso, cualquiera de las fases
anteriores. Veamos a continuación todos
estos pasos esquematizados para expli-
carlos a lo largo de este apartado:
1. Etapas de proceso de planificación.
2. Procedimientos y métodos para la
identificación de necesidades.
3. Determinación de prioridades.
4. Establecimiento de objetivos.
5. Estimación de las necesidades de
recursos.
6. Plan de operaciones.
7. Evaluación de los programas.
ETAPAS DEL PROCESO DE
PLANIFICACIÓN
En primer lugar hemos de identificar
todas y cada una de las etapas del pro-
ceso de planificación:
Identificación de los problemas
estable-
cimiento de las prioridades
fijación de los
fines
fijación de los objetivos generales y
específicos
determinación de actividades
para alcanzar los objetivos
provisión de
los recursos necesarios
fijación de objeti-
vos operativos
puesta en marcha del pro-
grama
evaluación.
Cabe destacar lo ya dicho anteriormen-
te, que la fase de evaluación nos permi-
te incidir y modificar cualquiera de las
fases anteriores si así lo considerásemos
oportuno.
MÓDULO-IV 20-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

PROCEDIMIENTOS Y MÉTO- DETERMINACIÓN DE LAS

DOS PARA LA IDENTIFICA- PRIORIDADES
CIÓN DE NECESIDADES Existen diferentes métodos para deter-
minar las prioridades, entre los cuales
Existen tres métodos posibles para la
destaca por ser el más usado la matriz
identificación de necesidades:
decisional.
1. INDICADORES SANITARIOS: es el mé-
Los métodos principales son:
todo más completo y por ello el más
usado. Disponemos de indicadores • Matriz decisional.
epidemiológicos, sociodemográficos,
• Método de Hanlon (magnitud, seve-
y de utilización de los recursos.
ridad, eficacia, factibilidad).
2. ENCUESTAS DE SALUD: se usan con
• Método DARE (Decision Alternative
menor frecuencia a causa de la
Rational Evaluation).
agregación de los datos, además no
suele ser muy útil para la planifica- Ya sea usado uno u otro método, la ba-
ción operativa ya que se requieren se y los objetivos son los mismos: el
encuestas para cada área de salud. listado de prioridades.
3. MÉTODOS CUALITATIVOS: sirven para
completar los anteriores. Hacemos
uso de grupos focales, informadores
MATRIZ DECISIONAL
clave, etc… En la matriz decisional los criterios se
dejan a elección de quien la va a apli-
car, mientras que en los otros métodos
INVESTIGACIÓN CUALITATIVA… ya están definidos (p.ej. en el método
La investigación cualitativa intenta averiguar de Hanlon se usan: magnitud, severi-
causas o problemas, mientras que la investiga- dad, eficacia y factibilidad). La matriz
ción cuantitativa lo que hace es evaluar la fre- decisional es, por tanto, el método que
cuencia y cantidad con la que ocurren los pro- más libertad otorga.
blemas identificados cualitativamente.
P.ej. Suponemos la necesidad de solucionar el
tema del incumplimiento de adherencia al trata-
miento en pacientes con HTA: ESTABLECIMIENTO DE LOS
− Desde el punto de vista cualitativo descri- OBJETIVOS
biremos cuáles son los motivos por los que
los hipertensos incumplen la pauta de trata- Cuando ya se ha decidido cuál o cuáles
miento. Podemos reunir a un grupo de hiper- son las prioridades, estableceremos una
tensos (grupos focales: con un máximo de
serie de objetivos que podrán ser más,
6 a 10 personas) de donde extraeremos cuá-
les son las causas que les llevan al incumpli- o menos específicos. Lo habitual es rea-
miento. Podremos establecer una serie de lizar una jerarquía de objetivos que va-
categorías. yan desde los más generales a los más
− Desde el punto de vista cuantitativo, una concretos o específicos.
vez que hemos establecido las categorías
(causas) haciendo uso de los grupos focales,
De uno u otro modo, los objetivos los
podremos pasar una encuesta a todo el con- podemos establecer de dos maneras:
junto de hipertensos para valorar y cuantifi-
car dichas categorías extraídas con anteriori-
1. SEGÚN EL RANGO O JERARQUÍA:
dad de un pequeño colectivo de hipertensos. − Generales (resultados globales).
Vemos, por tanto, como ambos tipos de investi-
gaciones se complementan entre sí.
− Intermedios (necesarios para al-
canzar los generales).
* Explicación de Saturno para que entendiésemos los métodos
cualitativos.

TEMA 20 MÓDULO-IV 20-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

− Específicos (correspondientes a Y diversos enfoques (no excluyentes):

una actividad concreta).
− Estructura, proceso y resultado.
2. SEGÚN EL CONTENIDO:
− Cuantitativa y cualitativa.
− De salud.
− De comportamiento.
− De predisposición o facilitadotes.

ESTIMACIÓN DE LAS NECESI-

DADES DE RECURSOS
Nuevamente tenemos varios métodos
en función de:
1. NECESIDADES DE SALUD: es el método
más abstracto, realizamos una abs-
tracción de lo que está ocurriendo
realmente. Es el método más barato
y también el más usado, aunque es
el más complicado de realizar.
2. UTILIZACIÓN DE SERVICIOS: este mé-
todo se fundamenta observando las
necesidades en base a los servicios
más usados.
3. RAZÓN DE EFECTIVOS/POBLACIÓN: es
el mecanismo menos usado.

PLAN DE OPERACIONES
Disponemos, entre otras, de diversas
herramientas:
• Flujograma.
• PERT (Program Evaluación and
Review Technique).
• Diagrama de Gantt.

EVALUACIÓN DE LOS PRO-

GRAMAS
Existen métodos diferentes según el ni-
vel de evaluación:
− Política.
− Táctica.
− Operacional.

TEMA 20 MÓDULO-IV 20-7

 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 21
EVALUACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
EVALUACIÓN ECONÓMICA.

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M. Martín, M.A. Torrente, Mª.A. Verdú).
PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Investigación de servicios de salud: concepto y componentes. 2) Evaluación
económica: concepto y métodos. 3) Tipos de costes en el análisis económico.

OBJETIVOS: 1) Diferenciar las principales características de la investigación sanitaria básica y

aplicada. 2) Definir el concepto de evaluación económica. 3) Valorar la relevancia de la evalua-
ción económica en el proceso de toma de decisiones en la práctica clínica. 4) Enumerar las eta-
pas de un estudio de evaluación económica. 5) Distinguir los elementos de la función de pro-
ducción de salud. 6) Clasificar los diversos tipos de costes. 7) Calcular e interpretar el coste
marginal e incremental. 7) Describir las características básicas de los estudios de minimización
de costes, coste efectividad, coste-utilidad y coste-beneficio.

ESQUEMA DEL TEMA:

INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD: CONCEPTOS Y COMPONENTES................................................2

CONCEPTO DE INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD .........................................................................................................2
DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ................................................................................................2
DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD SEGÚN LA OMS DE 1976 .................................................3
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LOS CONCEPTOS DE EFECTIVIDAD, EFICACIA Y EFICIENCIA? ..............................................3
COMPONENTES Y PRINCIPALES DISCIPLINAS .............................................................................................................................4
INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS: COMPONENTES ............................................................................................4
PRINCIPALES DISCIPLINAS .......................................................................................................................................................5
EVALUACIÓN ECONÓMICA: CONCEPTO Y MÉTODOS ..................................................................................................5
BASE TEÓRICA DE LA ECONOMÍA EN GENERAL ...........................................................................................................................5
DEMANDA, OFERTA, Y PRECIO…...............................................................................................................................................6
BASE TEÓRICA DE LA ECONOMÍA DE LA SALUD ...........................................................................................................................6
¿QUÉ ES LA ECONOMÍA DE LA SALUD?....................................................................................................................................6
¿QUÉ NO ES LA ECONOMÍA DE LA SALUD? ............................................................................................................................6
¿POR QUÉ ES NECESARIA LA ECONOMÍA DE LA SALUD? ......................................................................................................7
ÉTICA MÉDICA Y ECONOMÍA. ¿INCOMPATIBLES?.................................................................................................................7
PECULIARIDADES DEL “MERCADO DE LA SALUD” ......................................................................................................................8
PRINCIPALES TÉCNICAS DE ANÁLISIS ECONÓMICO...................................................................................................................8
PROCESO DE UN ESTUDIO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA .....................................................................................................9
CARACTERÍSTICAS COMUNES Y DIFERENCIADORAS ENTRE LOS 4 TIPOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA.......................9
TIPOS BÁSICOS DE PRODUCTO, RESULTADO O BENEFICIO. ................................................................................................................9
EJEMPLO DE ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD .......................................................................................................................10
CONCEPTO DE COSTE MARGINAL ............................................................................................................................................................10
TIPOS DE COSTES EN EL ANÁLISIS ECONÓMICO.......................................................................................................11
TIPOS BÁSICOS DE COSTES ..........................................................................................................................................................11
COSTES DE PRODUCCIÓN ...............................................................................................................................................................11

TEMA 21 MÓDULO-IV 21-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INVESTIGACIÓN DE SER-
VICIOS DE SALUD: CON-
CEPTOS Y COMPONENTES
En la Investigación de los Servicios de
Salud iremos desarrollando una serie de
conceptos fundamentales que la defi-
nen, así como los componentes que la
forman.
CONCEPTO DE INVESTIGA-
CIÓN DE SERVICIOS DE SA-
LUD
La investigación en el campo de la Cien-
cia puede tener dos extremos: la inves-
tigación básica o “pura” y la investiga-
ción aplicada.
• La investigación básica se caracte-
riza por generar conocimientos, aun-
que la aplicación práctica de los
mismos no está del todo clara. Qui-
zá, en la mayoría de ocasiones, la
aplicación de los conocimientos ge-
nerados requiera de otros factores
para hacer realidad su efecto prácti-
co. De ese modo, podemos afirmar
que mediante la investigación básica
o pura simplemente se adquiere sa-
biduría.
• La investigación aplicada, por el
contrario, tiene como finalidad gene-
rar conocimientos que nos lleven a
solucionar problemas concretos. Tie-
ne un claro objetivo práctico.
Por otro lado, existen formas interme-
dias de investigación, como pueden ser
la investigación clínica o la investigación
epidemiológica, que no son más que
fases consecutivas en la transición que
va desde la investigación básica, en
primer lugar, hasta la investigación apli-
cada, por último. Del estudio de estas
formas intermedias se encarga princi-
palmente la epidemiología, así que no
profundizaremos en ellas.
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
Desde este punto de vista, el concepto
de Investigación de Servicios de Sa-
lud, hace mayor referencia a una inves-
tigación de tipo aplicada, fundamentada
en:
“El análisis y comprensión del fun-
cionamiento de los Servicios de Sa-
lud así como en la aplicación más
oportuna de los conocimientos exis-
tentes”.
En otras palabras, se trata de entender
cómo funcionan los Sistemas de Salud,
y aplicar dicho conocimiento lo mejor
posible en relación con la optimización1
de ese propio funcionamiento.
A continuación se expondrán otras for-
mas de definir la Investigación en Servi-
cios de Salud.
DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD
Una de las definiciones más aceptadas
de Investigación en Servicios de Salud
es el siguiente:
“La Investigación en Servicios de
Salud es el estudio sistemático de
los medios a través de los cuales el
conocimiento biomédico y el de
otras ciencias relevantes son utili-
zadas para producir cambios en la
salud de los individuos y de las co-
munidades bajo una serie dada de
condiciones”.
1
Optimizar: Buscar la mejor manera de realizar una
actividad.
21-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

DEFINICIÓN DE INVESTIGACIÓN DE la misma técnica, tras unos meses comprueban

SERVICIOS DE SALUD SEGÚN LA
OMS DE 1976
Según la OMS, tendremos este concep-
to:
“HSR2 es la evaluación de los servi-
cios de salud en términos tanto re-
lacionados con la salud, como de
medidas o indicadores tales como
necesidad, cobertura, efectividad,
utilización, coste y eficiencia”.
que la tasa de recidivas se ha reducido en un
91%. La efectividad de los cirujanos del HUMM
es del 97%, mientras que la efectividad de los
cirujanos del HUVA es del 91%. Por su parte, en
el HUMM dedicaron parte del presupuesto de ese
año a mejorar el material quirúrgico, por lo que
cada operación mediante esa técnica supuso un
gasto medio de 8.000€. En el HUVA a penas mo-
dificaron su material quirúrgico, por lo que cada
intervención mediante esa nueva técnica costó
una media de 7.500€. La eficiencia del HUMM
supuso incrementar en un 6% de efectividad
(resultados) sobre el HUVA, por una diferencia de
500€ (costes) por intervención.

“HSR es intrínsecamente multidisci-

plinaria y ha de producir una mejora
del proceso de toma de decisiones,
y la optimización del uso de los re-
cursos”.

¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE LOS

CONCEPTOS DE EFECTIVIDAD, EFICACIA
Y EFICIENCIA?
Aunque éstos son conceptos propios de
la epidemiología, no está de más recor-
darlos brevemente:
• EFICACIA: nos habla de los resulta-
dos obtenidos en un estudio contro-
lado.
• EFECTIVIDAD: hace referencia a los
resultados obtenidos en condiciones
normales al aplicar una intervención
o programa.
• EFICIENCIA: trata los resultados en
relación con los costes que se em-
plean en aplicar una determinada in-
tervención o programa.
Un ejemplo que ilustre todo ello sería el siguien-
te: Un equipo de cirujanos de un prestigioso hos-
pital de EE.UU. descubre que un nuevo tipo de
técnica quirúrgica reduce en un 95% la tasa de
recidivas de un proceso maligno, y publica los
resultados en función a un estudio controlado. La
eficacia de esa nueva técnica quirúrgica es del
95%. Dicha técnica es adoptada por los cirujanos
del Morales Meseguer los cuales, al paso del
tiempo, comprueban que para ellos ha supuesto
un 97% de reducción de la tasa de recidivas; sin
embargo en La Arrixaca, que también adoptaron

2
HSR: Health Services Research (Investigación de
Servicios de Salud).

TEMA 21 MÓDULO-IV 21-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

POBLACIÓN-ESTADOS DE SALUD-NECESIDADES
Eficiencia
INPUT
SISTEMA DE
ATENCIÓN Proceso Productividad

OUTPUT

Suficiencia
OFERTA DE
Adecuación SERVICIOS
Accesibilidad
Cobertura
UTILIZACIÓN

Atención a las necesidades Efectividad

RESULTADO

Fig-21.1. Esquema resumen de los componentes y principales disciplinas del HSR.

COMPONENTES Y PRINCIPA- 1. El sistema de atención posee una

LES DISCIPLINAS
En este apartado centraremos nuestra
atención en los principales conceptos
utilizados en la evaluación de los Siste-
mas de Salud, así como nombraremos
las principales disciplinas que participan
en ella.
INVESTIGACIÓN DE SERVICIOS SA-
NITARIOS: COMPONENTES
En el esquema de la figura 21.1. se re-
lacionan gran cantidad de conceptos que
son fundamentales en la evaluación de
los Servicios de Salud. Distinguimos dos
tipos de elementos:
• Los elementos base para evaluar (en
los recuadros amarillos).
• Y los conceptos propios de la evalua-
ción (en minúscula y azulito).
oferta de servicios que son utilizados
por la población, y que producen por
tanto unos resultados sobre la mis-
ma.
2. En el sistema de atención hay ade-
más unos INPUT (o recursos que se
consumen), que dependiendo de su
grado de eficiencia y efectividad
nos aportan unos resultados u otros.
3. La relación entre los INPUT con los
OUTPUT (o resultados intermedios
obtenidos) define la productividad.
La oferta de servicios, por su parte,
podrá ser utilizada en función de su
accesibilidad a la población
4. Por otro lado, la relación entre el es-
tado de salud de la población y la
oferta de servicios nos habla de otros
dos conceptos: los de suficiencia y
adecuación de estos servicios a las
necesidades de la población.
5. La relación, a su vez, entre el resul-
tado y las necesidades de la pobla-

TEMA 21 MÓDULO-IV 21-4

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ción hace referencia al grado de
atención prestado a estas necesida-
des.
6. La relación entre el estado de salud
de la población y la utilización de los
servicios depende de la cobertura
de la que dispongan los mismos.
Llegado a este punto sugerimos al lector
que no se agobie y mantenga la calma,
que no cunda el pánico ya que volvere-
mos a incidir en los conceptos de INPUT
y OUTPUT más adelante, cuando hable-
mos de la base teórica de la economía
general, en mayor profundidad. Nos
arriesgamos a decir que acabaréis en-
tendiendo dichos conceptos, ¡prometido!
PRINCIPALES DISCIPLINAS
Los tres principales campos que partici-
pan en el análisis de los Servicios de
Salud son:
• Evaluación EPIDEMIOLÓGICA.
• Evaluación de CALIDAD.
• Evaluación ECONÓMICA.
De ellos, en este tema nos encargare-
mos de desarrollar la evaluación eco-
nómica.
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
EVALUACIÓN ECONÓMICA:
CONCEPTO Y MÉTODOS
En este apartado desarrollaremos los
conceptos económicos básicos, su apli-
cación en el campo de la salud, las pe-
culiaridades del mercado de la salud y
las principales técnicas de análisis eco-
nómico.
BASE TEÓRICA DE LA ECO-
NOMÍA EN GENERAL
La base teórica de la economía general
se fundamenta en los siguientes con-
ceptos:
• ECONOMÍA: consiste en la optimiza-
ción social de la relación cos-
te/producto. El binomio “optimización
social” significa que la economía pretende
que el bienestar de la población sea el mayor
posible. Por otra lado, la “relación cos-
te/producto” debe ser algo siempre indisolu-
ble, ya que con frecuencia se suele asociar
economía sólo a uno de estos conceptos, lo
cual es erróneo. Es decir, que economía no
es sólo hablar de dinero, sino también se ha
de tener en cuenta el propio bienestar de la
sociedad.
• MACROECONOMÍA: no es otra cosa
sino el cómo funciona la econo-
mía en la sociedad en su conjun-
to. Se sirve de indicadores generales
como el PIB, la productividad, el ín-
dice de paro, etc.
• MICROECONOMÍA: se refiere a cómo
funciona la economía en un sec-
tor específico, en nuestro caso: en
la salud.
• INPUTS O INSUMOS: son todos los
recursos consumidos en una in-
tervención, tanto recursos moneta-
rios como materiales y humanos. Pa-
ra aquellos que necesitan ejemplos médicos,
en una intervención quirúrgica los INPUTS
serían los cirujanos, enfermeros, anestesis-
tas, el esfuerzo, el material quirúrgico, los
celadores, los pinches de cocina, la comida,
etc. Es decir, todo lo necesario para que se
consume el acto quirúrgico incluyendo desde
21-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
que el paciente entra al hospital hasta que se
va a casa satisfecho (o no).
• OUTPUTS: son los resultados in-
termedios a una intervención. Por
ejemplo, en una intervención de salud un
OUTPUT sería una radiografía, una interven-
ción quirúrgica o una visita médica.
• OUTCOMES: son los resultados
finales obtenidos. En nuestro campo
equivaldría a la modificación final de la salud,
ya sea en términos de curación, rehabilita-
ción o empeoramiento.
DEMANDA, OFERTA, Y PRECIO…
Por otro lado, los tres conceptos princi-
pales que determinan finalmente la eco-
nomía general en cualquier actividad
son: la demanda de un producto o ser-
vicio, la oferta y el precio.
En base a estos conceptos tenemos po-
demos hablar de:
• LA LEY DE LA OFERTA Y LA DEMANDA:
que afirma que el precio de un de-
terminado bien se establece en el
punto de equilibrio entre la oferta y
la demanda, que es aquel en que se
iguala la cantidad ofertada con el
precio demandado.
• EL PRECIO: que sirve de elemento
regulador de esta ley, de tal modo
que si el precio de un producto sube,
la demanda disminuye, y lo mismo
ocurrirá con la oferta. También ocu-
rre a la inversa, es decir, que la ley
de la oferta y la demanda regula el
precio de los productos, de forma
que si aumenta la oferta de un de-
terminado servicio, su precio dismi-
nuye. Como veremos a continuación,
en Salud esto NO sucede así.
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
BASE TEÓRICA DE LA ECO-
NOMÍA DE LA SALUD
¿QUÉ ES LA ECONOMÍA DE LA SALUD?
Es la economía basada en los tres pun-
tos siguientes:
• Aplicación de la economía para
mejorar el uso, provisión y fun-
cionamiento de los recursos sani-
tarios. Esto supone la optimización
de los recursos sanitarios en materia
de provisión y uso, hecho que será
posteriormente evaluado con el obje-
tivo de comprobar si dicha optimiza-
ción se alcanza en función de las me-
tas planteadas.
• Aplicación del concepto de efi-
ciencia económica a la actividad
sanitaria. Es decir, se busca conse-
guir los mismos resultados con los
menores costes posibles o, dados
unos costes, obtener los mejores re-
sultados posibles.
• Distribución óptima de los recur-
sos disponibles según las necesi-
dades sanitarias priorizadas, ya
que éstos son SIEMPRE limitados. La
misión es intentar que los recursos,
que son limitados, se utilicen de
forma óptima.
¿QUÉ NO ES LA ECONOMÍA DE LA SA-
LUD?
• Economía de la salud NO es conta-
bilidad de costes. No se trata de coger
el papelico de la factura del hospital e ir su-
mando ingresos y restando gastos. Como es-
tamos viendo a lo largo de todo el tema di-
cho concepto trasciende mucho más allá de
lo que en principio podría parecer.
• Economía de la salud NO es gastar
menos, sino buscar la máxima efi-
ciencia (costes-beneficio). A veces es
mejor invertir en maquinaria cara pero efi-
ciente, que no en otras máquinas más bara-
tas pero con peores resultados.
• Economía de la salud NO es una
forma de legitimar políticas de
salud determinadas. Es decir, no
21-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ha de hacerse a posteriori para justi-
ficar determinadas decisiones adop-
tadas sin haber realizado la planifica-
ción económica necesaria. El asunto es
claro, no se puede hacer “economía de salud”
después de haberse gastado los cuartos en
cualquier aspecto sólo para justificar dicho
gasto. Por ejemplo: Un director gerente de
un prestigioso hospital de Murcia se lleva
muy bien con el Decano del Colegio de Psicó-
logos de la ciudad, y decide hacerle un pe-
queño favor contratando a 25 psicólogos pa-
ra realizar una terapia experimental. Al final
de año la mortalidad en dicho hospital para
cierta patología se ha incrementado en un
0,3% sobre otros hospitales del área. Los es-
pecialistas que atienden esa patología se
quejan de que no se ha atendido su petición
de una nueva y cara máquina de tecnología
punta. La máquina no pudo ser comprada
porque la mitad del presupuesto de compra
se dedicó finalmente a pagar el contrato de
los psicólogos. El director gerente lo sabe, y
para lavarse las manos decide realizar (a
destiempo) un informe de “economía de sa-
lud” para justificar de ese modo el gasto en
psicólogos. En el informe se indica que la “in-
versión” en psicólogos ha merecido la pena,
ya que para dicho director no se puede com-
parar la tremenda satisfacción de los 500 pa-
cientes que se han beneficiado de una “tera-
pia psicológica” por la contratación de psicó-
logos, con los beneficios que se hubiesen ob-
tenido con la compra del aparato puntero.
Cuando todo cae en el olvido el director
gerente recibe de su amigo el Decano de
Psicólogos una recompensa de
10.000€... Como bien podemos enten-
der, esa forma “oportunista” de usar la
economía de salud no es lo que se pre-
tende.
¿POR QUÉ ES NECESARIA LA ECONOMÍA
DE LA SALUD?
La economía de la salud es necesaria
por tres razones fundamentales:
1. Los recursos son limitados.
2. Las decisiones son inevitables.
3. Ayuda a decidir con una priori-
zación explícita.
En definitiva, la economía de la salud es
tan importante (ante la inevitable limi-
tación de recursos) porque lo que trata
es de hacer explícita la toma de decisio-
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
nes, es decir, trata de explicar a priori el
uso que se va a hacer de los recursos
para obtener la máxima eficiencia posi-
ble a nivel poblacional, así como cuáles
han sido los criterios que han dirigido la
inversión en un sentido o en otro.
Con otras palabras: dentro del análisis
económico es obligatorio y necesario
que se diga por qué se dicen o se hacen
unas cosas y no otras, por qué se in-
vierte en esta máquina y no en otra, por
qué se contrata a tal especialista y no a
otro, etc… Todo juicio de valor ha de
ponerse, siempre y en todo caso, de
manifiesto.
La importancia de una buena economía
de la salud también influye en el hecho
de poder poner al descubierto aspectos
tales como:
• Que los valores éticos de los pro-
fesionales NO llevan en muchos
casos al objetivo de optimizar la
salud de la población con los re-
cursos disponibles.
• Que los profesionales, “aprove-
chándose” de la asimetría3 en la
información, pueden actuar en
interés propio, dañando así al
SNS4 como institución.
ÉTICA MÉDICA Y ECONOMÍA. ¿INCOM-
PATIBLES?
• “La elección de actuaciones sanita-
rias hay que hacerla sobre bases éti-
cas, no monetarias”.
• “La vida humana no puede expresar-
se en valores monetarios”.
Estas dos afirmaciones pretenden hacer
incompatibles la economía con la ética
médica, sin embargo, este paradigma
puede ser abolido fácilmente en base a
dos sencillas explicaciones:
3
Ampliaremos este concepto en el apartado de peculia-
ridades del “mercado de la salud”.
4
Sistema Nacional de Salud.
21-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• “Dado que los recursos son limita-
dos, no podemos evitar priorizar y
valorar la vida humana”.
• “El precio de la ineficiencia, simplici-
tud e irracionalidad se paga en tér-
minos de muerte y enfermedad”.
Por otro lado, sería Carlyle Guerra de
Macedo quién establecería el precepto
base que fundamenta moralmente la
economía de la salud:
“La utilización ineficiente de recur-
sos implica necesidades no atendi-
das”.
Precepto que podríamos aseverar, a día
de hoy, que es “una verdad como una
casa”; puesto que si se emplean los re-
cursos de los que se disponen de una
manera ineficiente, al final desde un
punto de vista social las necesidades
van a acabar siendo no atendidas.
PECULIARIDADES DEL “MER-
CADO DE LA SALUD”
• PECULIARIDADES DE LA DEMANDA,
OFERTA Y PRECIO: Como apuntába-
mos en apartados anteriores, el pre-
cio no funciona como elemento regu-
lador de la ley de la oferta y la de-
manda, ya que en el mercado de sa-
lud el precio suele ser ínfimo o in-
existente para el usuario (en siste-
mas públicos, como es obvio).
• PECULIARIDADES DEL PRODUCTO DE-
MANDADO: el concepto de “producto
demandado” está distorsionado, ya
que lo que el “usuario” busca en
esencia es obtener una mejora en la
salud. Luego uno se da cuenta de
que lo que en realidad se va buscan-
do son pruebas, visitas médicas, in-
tervenciones, etc. Lo que dicho usua-
rio demanda, por tanto, es una etapa
intermedia en salud (un output).
• ASIMETRÍA DE LA INFORMACIÓN Y RE-
LACIÓN DE AGENCIA: Este importante
concepto que también adelantába-
mos en apartados anteriores quiere
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
decir que, independientemente del
producto demandado por el “usua-
rio”, es el médico el que, en base a
sus conocimientos y criterios (de ahí
la asimetría), decide si darle, o no, el
producto demandado.
PRINCIPALES TÉCNICAS DE
ANÁLISIS ECONÓMICO
En un examen económico se pueden
tener en cuenta los costes, los resulta-
dos y la comparativa entre dos o más
alternativas.
Si sólo se tienen en cuenta los costes,
estaríamos hablando de una evaluación
parcial (descripción del coste), al
igual que si sólo tuviéramos en cuenta
los resultados (descripción del resul-
tado) o si tuviéramos en cuenta tanto
los costes como los resultados; pero no
se realizara la comparación entre dos o
más alternativas (descripción del cos-
te-resultado).
También sería una evaluación parcial
aquella técnica que aunque no atendiera
a los costes (análisis de la eficacia) o
a los resultados (análisis del coste), sí
tuviera en cuenta dos o más alternati-
vas.
Por tanto, para que un examen eco-
nómico sea completo ha de tener en
cuenta tanto el coste-resultado,
como la comparación entre dos o
más alternativas.
De este modo tenemos cuatro tipos de
evaluación económica completa:
• Análisis del coste-minimización.
• Análisis del coste-efectividad.
• Análisis del coste-utilidad.
• Análisis del coste-beneficio.
De ellos, serán los tres últimos los más
relevantes.
21-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
PROCESO DE UN ESTUDIO DE EVA-
LUACIÓN ECONÓMICA
El proceso de realización de un estudio
de evaluación económica se fundamenta
en la aplicación de los siguientes pasos:
1. Definición del objeto de análisis.
2. Análisis y especificación de al-
ternativas.
3. Establecimiento y medición de
los costes y los efectos.
4. Realización del análisis pertinen-
te:
• Análisis del coste-minimización.
• Análisis del coste-efectividad.
• Análisis del coste-utilidad.
• Análisis del coste-beneficio.
5. Discusión de resultados. Análisis
incremental5 y análisis de la sen-
sibilidad. El análisis de la sensibilidad
consiste en hacer variaciones en una evalua-
ción económica y ver cómo influyen en el re-
sultado final.
6. Adopción de conclusiones.
CARACTERÍSTICAS COMUNES Y DI-
FERENCIADORAS ENTRE LOS 4 TIPOS
DE EVALUACIÓN ECONÓMICA.
Los cuatro tipos de análisis económico
se basan en un estudio de la relación
entre coste y resultado, donde el coste
puede relacionarse con el concepto de
INPUT o recursos consumidos, mientras
que el resultado puede ser medido en
términos intermedios (OUTPUT) o en
términos finales (OUTCOME).
Los costes pueden ser los mismos y
medirse de igual manera en todos los
tipos de estudio. Sin embargo, los mé-
todos y tipos de análisis económico
se diferencian en el tipo de resulta-
dos o beneficios que se valoran.
5
También llamado “Coste Marginal”, será explicado en
próximos apartados.
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
Por otro lado, también se diferencian en
el objetivo final de estas evaluaciones:
− Por un lado, el análisis coste-
beneficio sirve para comparar pro-
gramas diferentes con objetivos dis-
pares para delimitar el uso del dine-
ro. Ejemplo: El programa de screening de
cáncer de mama me cuesta x €, una partida
de vacunas de cáncer de cérvix me cuesta 2x
€, una campaña de pósters y pegatinas para
dejar de fumar me cuesta x/10 €, poner un
tapón de seguridad “anti-niños” en un fárma-
co me cuesta x/15 €… Ya luego se valora
dónde interesa gastar el dinero.
− Por otro lado, tanto el análisis cos-
te-efectividad, como el análisis
coste-utilidad sirven para comparar
diferentes alternativas dentro de un
mismo programa que busca solucio-
nar un mismo problema objeto. Ejem-
plo: Estamos decidiendo qué hacer con una
campaña anti-tabaco. Por un lado tenemos
un proyecto de una campaña de pósters y
pegatinas para dejar de fumar; y por otro la-
do tenemos otra campaña, también para de-
jar de fumar, pero basándose en la aplicación
de una terapia psicológica experimental…
Ahora toca averiguar cuál de las dos alterna-
tivas es más útil o efectiva.
TIPOS BÁSICOS DE PRODUCTO, RESUL-
TADO O BENEFICIO.
Según el tipo de producto valorado ten-
dremos los distintos tipos de análisis
económico. Así:
• DINERO: (beneficio monetario): Aná-
lisis coste-beneficio.
• UNIDADES DE PRODUCTO INTERMEDIO:
(visitas, intervenciones, etc.): Análi-
sis coste-efectividad.
• RESULTADO EPIDEMIOLÓGICO: (sa-
lud): Análisis coste-efectividad.
• RESULTADO EN TÉRMINOS DE UTILIDA-
6
DES PARA EL INDIVIDUO: (ej: AVAC ):
Análisis coste-utilidad.
6
Años de vida ajustados por calidad de vida
21-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
EJEMPLO DE ANÁLISIS COSTE-
EFECTIVIDAD
Un ejemplo de este tipo de análisis sería
observar las distintas alternativas para
el screening del cáncer de colon: explo-
ración manual (EM), sangre oculta (OB),
ambos, endoscopia (S), o las tres cosas.
Se busca el equilibrio entre lo que cues-
Figs-21.2. Ejemplo de un análisis de coste-efectividad.
CONCEPTO DE COSTE MARGINAL
El coste marginal es el coste de ob-
tener un resultado adicional, es de-
cir, lo que cuesta cada caso extra
que obtengamos al pasar de una
alternativa a otra.
El coste marginal se puede definir, por
tanto, como el cociente entre la dife-
rencia de coste entre la 2ª y la 1ª
alternativa y el número de casos
nuevos detectados.
No realizar un análisis marginal implica
que estamos dispuestos a conseguir
cualquier beneficio, por mínimo que sea,
sin tener en cuenta los costes aunque
éstos se aproximen a infinito.
Entenderemos los costes marginales con
los siguientes ejemplos:
TEMA 21 MÓDULO-IV
CMG
tan las diferentes alternativas y los be-
neficios obtenidos.
Para ello, se utilizan como índices el
coste total, el número de casos que de-
tectan, la relación coste/caso, y los más
importantes: el coste marginal y la
relación coste marginal/caso.
− Si nos fijamos en la fig 21.2, al pasar de la
exploración manual como única prueba (EM)
al análisis de sangre oculta como única prue-
ba (OB), ello nos cuesta 785.714 $ por cada
caso nuevo encontrado (70 casos nuevos ex-
tra aportados por la sangre oculta).
− El paso de OB a EM+OB (pruebas conjuntas)
nos supone el gasto de 10.200.000 $ por ca-
da caso nuevo encontrado (2 casos nuevos
extra si combinamos ambas técnicas respec-
to a usar sólo la OB).
− Y así con los demás elementos…
El coste marginal de 785.714 $ se ha obtenido
de: (85.000.000 – 35.000.000) / (80 – 10).
El coste marginal de 10.200.000 $ se ha obteni-
do de: (105.400.000 – 85.000.000) / (82 – 10).
El coste marginal es, por tanto, un
excelente indicador del equilibrio entre
lo que cuestan las diferentes alternati-
vas y los beneficios obtenidos, ya que,
21-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

una vez conocido el coste marginal de COSTES DE PRODUCCIÓN

cada técnica, puedes valorar hasta qué
punto merece la pena ampliar la inver-
sión detectando más “casos extra” a un
precio “asequible”.
Finalmente eliminamos las propuestas
que tengan peores costes marginales y
nos quedamos con las mejores alterna-
tivas para luego valorarlas. En este caso
nos quedaríamos con las propuestas 2, 3 y 5,
que son las que menor coste marginal tienen.
Son tres:
• COSTES FIJOS: son independientes de
la cantidad de producción o unidades
de resultado. Por ejemplo: pagar el salario
a los trabajadores del hospital.
• COSTES VARIABLES: son aquellos que
dependen de la cantidad de produc-
ción o unidades de resultado. Por
ejemplo: el coste de las intervenciones qui-
rúrgicas, cuyo número y tipo es variable.

• COSTES GENERALES: son aquellos que

TIPOS DE COSTES EN EL sirven de apoyo, no imputables di-
rectamente a ningún departamento o
ANÁLISIS ECONÓMICO unidad de producción. Equivalen a los
Por último veremos en este tema los costes típicos de administración y manteni-
tipos básicos de costes y los costes de miento.
producción.

TIPOS BÁSICOS DE COSTES

Son cuatro:
• COSTES DIRECTOS: obvia y directa-
mente relacionados con el proceso.
Por ejemplo: personal, medicinas, maquina-
ria, etc.

• COSTES INDIRECTOS: producidos por,

o secundarios al proceso. Por ejemplo:
pérdida de producción, tiempo, etc.

• COSTES INTANGIBLES: Relacionados

con el proceso pero no valorados en
el mercado. Como, por ejemplo, el dolor y
sufrimiento del paciente y familiares.

• COSTES DE OPORTUNIDAD: Coste de

beneficios alternativos. Son los benefi-
cios de emplear esos recursos en otra cosa.
Ejemplo: el coste de oportunidad de asistir a
clase sería el beneficio que podría obtener si
empleara el coste de asistir a clase en otra
cosa, o lo que es lo mismo, todo lo que po-
dría hacer si no asistiera.

TEMA 21 MÓDULO-IV 21-11

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 22
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD. CONCEPTOS GENERALES.

AUTOR: Miguel Martín Cascón (Revisa: M.A. Torrente; Mª.A. Verdú)

PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Concepto de calidad y de programa o sistema de gestión de calidad.
2) Programas internos y externos. 3) Actividades y responsabilidades en la mejora con-
tinua de la calidad.
OBJETIVOS: 1) Analizar las implicaciones prácticas del concepto de calidad en servicios
de salud. 2) Distinguir las características, objetivos y limitaciones de los programas
internos y externos de evaluación de la calidad asistencial. 3) Enumerar y definir las
principales actividades para la mejora continua de los servicios de salud. 4) Argumen-
tar las responsabilidades de la Administración, el personal sanitario y la población en la
mejora continua de la calidad.

ESQUEMA DEL TEMA:

CONCEPTO DE CALIDAD ......................................................................................................................................... 2

CALIDAD EN GENERAL ................................................................................................................................................ 2
CONCEPTO GENERAL DE CALIDAD ........................................................................................................................ 2
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS ........................................................................................................................... 2
CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD ................................................................................................................. 4
DIMENSIÓN DE CALIDAD CIENTÍFICO TÉCNICA................................................................................................ 4
DIMENSIÓN DE ACCESIBILIDAD Y EQUIDAD ..................................................................................................... 5
DIMENSIÓN DE SATISFACCIÓN DEL USUARIO .................................................................................................. 5
DIMENSIÓN DE SEGURIDAD .................................................................................................................................. 6
PROGRAMA O SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ......................................................................... 6
COMPONENTES DE UN PROGRAMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ..................................................................... 6
ACTIVIDADES DE LOS PROGRAMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD ................................................................. 7
REQUISITOS BÁSICOS PARA LA MEJORA CONTINUA........................................................................................ 7
PROGRAMAS INTERNOS Y EXTERNOS ........................................................................................................... 8
EL ENFOQUE INTERNO ................................................................................................................................................ 8
VENTAJAS DEL E. INTERNO ................................................................................................................................... 8
INCONVENIENTES DEL E. INTERNO ..................................................................................................................... 9
EL ENFOQUE EXTERNO................................................................................................................................................ 9
VENTAJAS DEL E. EXTERNO ................................................................................................................................... 9
INCONVENIENTES DEL E. EXTERNO ..................................................................................................................... 9
ACTIVIDADES Y RESPONSABILIDADES EN LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD ..................................... 9

TEMA 22 MÓDULO-IV 22-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO DE CALIDAD
A lo largo de todo este tema la “calidad”
va a ser el gran protagonista. En este
primer apartado definiremos el concepto
de calidad desde todos los puntos de
vista. Más adelante hablaremos de los
programas de gestión de la calidad.
Si estamos intentando evaluar algo para
conseguir la máxima optimización, es
vital conocer qué entendemos por cali-
dad.
CALIDAD EN GENERAL
Cuando hablamos de calidad hemos de
distinguir en función de si nos referimos
al concepto de calidad “en general”, al
concepto de calidad “en los servicios de
salud”, o al concepto de calidad para
“un servicio concreto”. Ello pretende ser
representado en la siguiente imagen
(fig-22.1).
Fig-22.1. Los tres niveles del concepto de
calidad. “Los anillos de Saturno” xD.
CONCEPTO GENERAL DE CALIDAD
La calidad en general responde a defini-
ciones tales como:
• Calidad es la idoneidad o aptitud
para el uso.
• La calidad se define en función
del sujeto que ha de juzgar el
producto o servicio.
TEMA 22 MÓDULO-IV
CMG
• La calidad es la satisfacción de
los requisitos de los consumido-
res del producto o servicio.
Por tanto, queda claro que el concepto
general de calidad responde a si el pro-
ducto o servicio “de calidad” satisface
las expectativas de quien lo consume;
algo es “de calidad” cuando sirve ple-
namente para la necesidad que se de-
sea cubrir y, además, lo hace cumplien-
do una buena expectativa.
NECESIDADES Y EXPECTATIVAS
Es interesante comentar la diferencia
entre necesidad y expectativa. Antes de
definir cada una de ellas cabe señalar
que la calidad responde tanto a una
necesidad como a una expectativa,
por lo que calidad son las dos cosas.
Es decir, no se entiende calidad si ésta
no responde a una necesidad aunque
responda a una expectativa, o vicever-
sa. (Para comprender mejor estos tér-
minos pondremos ejemplos relacionados
con la calidad en Servicios de Salud).
1. NECESIDAD: se habla de necesidad
cuando hay algo que determina-
do servicio puede cumplir o sa-
tisfacer. Las necesidades son
equivalentes a la resolución de
problemas sanitarios, asuntos que
implican al paciente. El paciente es
el que “necesita” aunque no sabe
qué necesita, y es el médico el que
sabe interpretar la necesidad de
éste, ya que no es sino el médico el
que domina las necesidades a este
nivel1. Las necesidades suelen ser
objetivas.
2. EXPECTATIVA: lo que el cliente se
espera que ocurra al consumir
determinado servicio o produc-
to. El usuario espera mayor o me-
nor satisfacción.
1
Recuérdese el concepto de asimetría citado ya en el
tema 21.
22-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TIPOS DE EXPECTATIVAS… ciente se va a su casa mirando el reloj asombra-

Podemos distinguir hasta tres tipos de
expectativas diferentes:
1. Expectativas directas.
2. Expectativas de calidad esperada.
do de que tan solo ha gastado 30 minutos de su
preciado tiempo en ir a urgencias, cuando él se
esperaba un mínimo de 4 horas. Nada más llegar
a casa comenta a todos sus amigos, vecinos,
familiares, su maravillosa aventura con los Servi-
cios de Salud murcianos. (Acto seguido el paciente
despierta al caer de la cama xDD).

3. Expectativas de calidad inesperada.

Las expectativas directas son aque-
llas cuyo cumplimiento está en rela- Satisfacción
ción directa con su satisfacción. Son
expectativas que el cliente puede valo-
rar siempre. Por ejemplo el trato recibido al
ser atendido en un hospital: dependiendo de que
el trato sea más o menos amable, el paciente
resultará estar más o menos satisfecho. Siempre
en una relación lineal. Cumple
expectativa
Las expectativas de calidad espera-
da son aquellas que, mientras se cum-
plan, la cosa no varía pues uno se espe-
ra que “algo pase de la manera que tie- Fig-22.2. Expectativa directa.
ne que pasar”, pero en tal que exista
la mínima sospecha de su incum-
plimiento producen una tremenda
insatisfacción. Uno espera que cada profe- Satisfacción
sional conozca su profesión. Por ejemplo: el pa-
ciente espera que su médico le diga la enferme-
dad que tiene, en tal que el médico tarde en adi-
vinar dicha enfermedad… entonces el paciente
comienza a ponerse de los nervios. Otro ejemplo:
uno espera que el conductor de su autobús no
conduzca borracho, pero si cuando uno va mon- Incumple
tado en el autobús aprecia que el conductor va
expectativa
haciendo eses y tras acercarse a él comprueba
que apesta a alcohol… entonces el pánico puede
ser interesante. En ambos casos el incumplimien-
to de la expectativa lleva a la insatisfacción.
Fig-22.3. Expectativa de calidad esperada.
Por el contrario, las expectativas de
calidad inesperada producen una
gran satisfacción cuando se dan. Si
la expectativa no aparece, entonces la
Satisfacción
situación no varía. Por ejemplo: un paciente
acaba de entrar en urgencias y le mandan sentar
en la sala de espera. No acaba de apoyar su
trasero en la silla cuando de repente le llaman a
consulta. Desde consulta le derivan a rayos, y el
paciente ya se imagina que se va a tirar dos
horas para que le hagan una radiografía. No aca-
ba de sentarse en la sala de espera de Rx cuando Expectativa
el celador le indica que ya puede ir pasando. inesperada
Nada más salir de rayos un médico le espera
para leer su radiografía, el cual le manda al
traumatólogo para que le ponga un tratamiento
para su esguince. El traumatólogo le espera en la
puerta, y sin demorarse ni un segundo le pone Fig-22.4. Expectativa de calidad inesperada.
una venda y le receta algo para el dolor. El pa-

TEMA 22 MÓDULO-IV 22-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
EL PROBLEMA DE LAS EXPECTATIVAS…
El problema de las expectativas es
que éstas son dinámicas, es decir,
que cambian en función del tiempo y de
otros factores. Lo que hoy es un hecho
“inesperado” y que resulta positivo
(ejemplo del paciente que es atendido en media
hora cuando se esperaba 4 horas de mareo en el
hospital), mañana puede dejar de serlo
para pasar a ser un hecho habitual (don-
de, en caso de tardar más de 30 minutos, ello ya
supondría un descontento para el paciente; en-
traríamos en una expectativa de calidad espera-
da).
Además, cabe señalar que existen ex-
pectativas perjudiciales para la sa-
lud, y por tanto han de intentar ser
cambiadas por el médico. Por ejemplo exis-
te una expectativa en algunas madres que creen
que a los niños “es bueno” inyectarles vía intra-
venosa todos los fármacos porque supuestamen-
te así “les hacen más efecto”. La realidad científi-
ca es que eso no es así, no todo fármaco debe
ser aplicado en inyección i.v. a los niños, como
es evidente. Pues bien, hay mamás que se llenan
de un profundo descontento hacia el facultativo
cuando descubren que su hijo no es tratado por
vía intravenosa. Es deber del médico informar a
la madre correctamente para que modifique su
expectativa, que es errónea y perjudicial.
CALIDAD EN LOS SERVICIOS
DE SALUD
Hay muchas formas de definir cómo ha
de ser una atención sanitaria para al-
canzar el cumplimiento de las necesida-
des y expectativas. Nosotros hablamos
de calidad en Servicios de Salud:
Provisión de servicios accesibles y
equitativos, con un nivel profesional
óptimo, teniendo en cuenta los re-
cursos disponibles y logrando la ad-
hesión y satisfacción del usuario.
La calidad en Servicios de Salud está
sujeta a cuatro dimensiones muy claras,
que son:
• Calidad científico-técnica.
• Accesibilidad y equidad.
• Satisfacción del usuario.
TEMA 22 MÓDULO-IV
CMG
• Seguridad.
Comentaremos detenidamente cada una
de ellas.
DIMENSIÓN DE CALIDAD CIENTÍFICO
TÉCNICA
Nos referimos a la capacidad de utili-
zar el nivel de conocimientos exis-
tentes para producir salud y satis-
facción en los usuarios. Incluye la
habilidad técnica y la relación interper-
sonal. Sus indicadores son la efectividad
y la eficiencia.
Aunque ya fue tratado en el tema 21
recordemos que:
• La efectividad responde a la proba-
bilidad de beneficio de una determi-
nada tecnología, tratamiento o inter-
vención en condiciones de uso nor-
males.
• La eficacia supone la probabilidad
de beneficio en condiciones ideales
de uso.
• La eficiencia es el grado con el que
se consigue obtener el más alto nivel
de calidad posible con unos recursos
determinados. Relaciona los resulta-
dos obtenidos con los costes genera-
dos.
En la dimensión de calidad científico-
técnica nos interesa incidir en la efecti-
vidad más que en la eficacia, ya que no
es raro observar que para una eficacia
dada obtenemos niveles pésimos de
efectividad. Un medicamento antihipertensivo
con una eficacia probada del 76% que se someta
a su uso teniendo en cuenta: un acierto diagnós-
tico del 95%, una prescripción correcta del 66%,
una adherencia al tratamiento del 65%, y una
cobertura poblacional del 90%... supone que su
efectividad queda en el 28%, un nivel muy lejano
al de su eficacia probada del 76%. Nosotros te-
nemos que evitar que se produzcan estos hechos
y resolver los problemas intermedios acertando
el diagnóstico al 100%, prescribiendo correcta-
mente al 100%, haciendo que el 100% de pa-
cientes se adhieran al tratamiento, y llegando en
cobertura al 100% de población. Sólo en ese
caso alcanzaríamos el nivel máximo de eficacia
de dicho medicamento antihipertensivo.
22-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
En esta dimensión, tenemos además en
cuenta aspectos tales como que el mé-
dico actúa como agente del paciente
cuyas decisiones clínicas tienen fuertes
implicaciones económicas. Del mismo
modo, cualquier actividad médica que
se precie tiene un coste de oportuni-
dad2.
Por otro lado, hemos de considerar que
la ética médica individual lleva a que
todo médico se ocupe de proporcionar el
máximo beneficio que pueda a sus pa-
cientes. La ética médica debe ampliarse
de forma que incluya la preocupación
por el bien común.
En definitiva, en un contexto social,
la eficiencia significa conseguir lo
mejor para la mayoría de los enfer-
mos.
DIMENSIÓN DE ACCESIBILIDAD Y
EQUIDAD
Por accesibilidad a los Servicios de Sa-
lud entendemos la facilidad con la que
la atención sanitaria puede obte-
nerse en relación con los aspectos
organizacionales (barreras), eco-
nómicos, culturales y emocionales.
Por equidad entendemos una mayor
atención a quien más la necesita, e
igual atención a igual necesidad.
Cuando hablamos de accesibilidad es
necesario distinguir dos niveles:
1. La accesibilidad externa: que supo-
nen todas las barreras físicas que
separan al usuario del servicio sani-
tario.
2. La accesibilidad interna: una vez al-
canzado el servicio de salud, el usua-
rio tiene que luchar contra infinidad
de papeleos, mareos administrativos,
y otros supuestos que son auténticas
barreras internas.
2
Recordemos que coste de oportunidad supone el valor
de la mejor alternativa a la que hay que renunciar, por
escasez de recursos, al efectuar una elección. Visto en el
tema 21.
TEMA 22
CMG
DIMENSIÓN DE SATISFACCIÓN DEL
USUARIO
Cuando hablamos de la dimensión de
satisfacción del usuario estamos valo-
rando la medida en la que la aten-
ción sanitaria y el estado de salud
resultante, cumplen con las expec-
tativas del usuario. Dichas expectati-
vas son, en todo caso, dinámicas (como
ya indicamos en los albores de este te-
ma).
Las principales causas que influyen en la
satisfacción del usuario son:
− Relación interpersonal (trato recibi-
do).
− Accesibilidad (barreras organizati-
vas).
− Resolución de problemas según ex-
pectativas.
− Percepción del nivel científico-técnico
de los profesionales.
− Condiciones medioambientales de la
estancia.
¿ES IMPORTANTE LA SATISFACCIÓN DEL
PROFESIONAL?...
En principio, la respuesta a esta pregun-
ta es NO. Según los estudios realizados
hasta ahora se ha visto que no existe
una relación directa entre la satisfacción
del médico y la calidad de la atención
que ofrecen a los pacientes. No se cum-
ple la afirmación de que “a más satis-
facción del profesional, mejor servicio
ofrecido”. Es verdad que un profesional satisfe-
cho podrá suponer una mejora en el servicio,
pero un profesional insatisfecho no tiene por qué
atender mal a un paciente, o darle un fármaco
erróneo, o ofrecerle en definitiva un mal servicio.
Por tanto, la satisfacción del perso-
nal forma parte de la calidad de la
organización, pero no es un elemen-
to de la calidad del servicio en sí,
aunque puede influir en él.
MÓDULO-IV 22-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
CONCEPTO DE “CLIENTE INTERNO”...
El profesional de la salud actúa como
“cliente interno” dentro de los servicios
de salud: es aquel que recibe servicios
de otros elementos del sistema para la
provisión de un producto final a un
cliente externo (paciente). El médico pide
una radiografía de un paciente al servicio de Ra-
yos, dicho médico no es sino un cliente de ese
servicio. En cuanto tenga la radiografía en sus
manos podrá ofrecer un nuevo producto (por
ejemplo un tratamiento) al cliente externo o pa-
ciente.
El nivel de satisfacción del “cliente
interno” mide la calidad del servicio
interno.
DIMENSIÓN DE SEGURIDAD
Al hablar de la dimensión de seguridad
estamos valorando la minimización de
riesgos y daño producidos por la
atención sanitaria. Sus indicadores
son los efectos adversos, y los errores
de omisión o comisión.
Esta dimensión es tremendamente im-
portante. Hemos de tratar de prevenir la
infección hospitalaria, prevenir la yatro-
genia, promover las intervenciones co-
rrectas, promover las prevenciones co-
rrectas, etc… En definitiva, prevenir los
daños innecesarios. Hoy día infinidad de
estudios demuestran que un importante nivel de
mortalidad se debe a la mala praxis médica, es
una fuente incluso más importante que la morta-
lidad por accidentes de tráfico. En nuestro bien-
amado país, entre un 9-10% de los ingresos
hospitalarios se saldan con algún efecto adverso
inesperado que no se habría producido de haber-
se prestado al paciente una adecuada atención.
El efecto adverso más conocido y temido es la
infección hospitalaria o infección nosocomial.
TEMA 22 MÓDULO-IV
CMG
PROGRAMA O SISTEMA DE
GESTIÓN DE LA CALIDAD
Una institución debe tener una serie de
actividades y elementos estructurales
cuyo objetivo sea la mejora de la cali-
dad. Esas actividades deben estar orga-
nizadas de manera visible, y su fin no
ser otro sino la mejora explícita de la
calidad. Hoy día no son mayoría las ins-
tituciones que poseen estos programas.
Se define programa o sistema de ges-
tión de la calidad como:
El conjunto de elementos y de acti-
vidades que tienen como fin la me-
jora continua de la calidad.
A continuación, hablaremos de los com-
ponentes de estos sistemas de gestión,
de los llamados programas internos y
externos, y de las actividades y respon-
sabilidades en la mejora continua de la
calidad.
COMPONENTES DE UN PRO-
GRAMA DE GESTIÓN DE LA
CALIDAD
Un programa de gestión de la calidad
tiene que estar construido de tal manera
que:
− Englobe una filosofía con un claro
objetivo: la mejora continua de la
calidad.
− Que posea una serie de elementos
estructurales y organizativos que
lo caractericen: una estructura iden-
tificable, unas normas de funciona-
miento, y una planificación de activi-
dades.
− Y por supuesto, que contenga un
conjunto de actividades para la
mejora continua. En este punto es
donde incluimos tres tipos posibles
de actividades: los ciclos de mejora,
la monitorización, y el diseño de la
calidad.
22-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ACTIVIDADES DE LOS PROGRAMAS
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
Como ya hemos enunciado, existen has-
ta tres grupos de actividades que se
pueden llevar a cabo en los programas
de gestión de la calidad:
LOS “CICLOS DE MEJORA”…
Su punto de partida es la identifica-
ción de un problema de calidad u
oportunidad de mejora en algún as-
pecto de los servicios que se ofrecen.
Sus objetivos inmediatos son: solucio-
nar el problema, y aprovechar la
oportunidad de mejora descubierta.
Por tanto lo que pretenden los ciclos de mejora
es detectar lo mejorable, valorar lo que debería
ser y compararlo con lo que es. Hacemos refe-
rencia a cualquier ámbito de cualquiera de los
servicios que se ofrecen. Se pretende solucionar
el problema de calidad. Por ejemplo: si encon-
tramos que en nuestra unidad de ginecología y
obstetricia la asistencia al parto no es todo lo
correcta que debería ser, detectar cuál es el pro-
blema y ponerle solución; si encontramos que en
la unidad de trasplantes no se está haciendo una
profilaxis correcta, pues hemos de detectar por
qué no es correcta y solucionar el problema.
Para hacer un ciclo de mejora es imprescindible
ser el responsable del propio servicio al que se
está aplicando el ciclo, de lo contrario el ciclo de
mejora no se realizaría correctamente.
LA “MONITORIZACIÓN”…
Tiene como punto de partida la identi-
ficación de aspectos relevantes de
los servicios que se ofrecen y cons-
trucción de indicadores sobre su ca-
lidad. Debe existir una selección de in-
dicadores sobre problemas que hemos
sometido a ciclos de mejora, o nuevo
diseño.
Su objetivo inmediato es identificar
problemas de calidad u oportunida-
des de mejora.
En definitiva, lo que pretende la monitorización
es, en base a indicadores, hacer una medición
para ver si nuestro servicio se encuentra al nivel
al que debería estar. Si se detectan problemas
TEMA 22 MÓDULO-IV
CMG
entonces habría que aplicar un ciclo de mejora
para solucionarlos.
EL “DISEÑO DE LA CALIDAD”…
También llamado “planificación de la
calidad”.
Tiene como punto de partida la identifi-
cación de parámetros y resultados a
conseguir, la identificación de necesida-
des y expectativas de los usuarios, y la
programación de un nuevo servicio a
ofrecer.
Su objetivo inmediato es diseñar los
procesos de atención para conse-
guir los resultados deseados prede-
terminados.
El diseño de la calidad requiere en su punto de
partida que tengamos claro lo que pretendemos
conseguir. Hay que diseñar el proceso de aten-
ción de manera que se haga con la suficiente
calidad. Un ejemplo de programa de diseño es la
famosa “Guía de Práctica Clínica”: cómo debo
actuar clínicamente ante un problema clínico
para que el servicio que doy sea de calidad.
REQUISITOS BÁSICOS PARA LA ME-
JORA CONTINUA
Como se puede observar en la fig-22.5,
los tres programas de gestión de la cali-
dad se encuentran íntimamente relacio-
nados, de tal modo que un buen pro-
grama de mejora continua de la calidad
estará dotado de un estudio de monito-
rización, un ciclo de mejora, y un diseño
de la calidad. De hecho, sólo los ciclos
de mejora se pueden aplicar de modo
individual, aunque sus resultados ópti-
mos se obtienen en combinación con el
resto de programas.
Fig-22.5. Relación entre los programas de
gestión de la calidad.
22-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Un programa de monitorización o un
programa de diseño por sí solos no tie-
nen sentido. Sin embargo el ciclo de
mejora puede aplicarse sin que exista
una monitorización previa o sin que se
esté utilizando un programa de diseño.
A pesar de todo ello, insistimos en que
para llevar a cabo un buen control de la
mejora continua, es esencial la combi-
nación de los tres programas; por tanto,
son requisitos básicos:
• Saber qué hacer: es necesario te-
ner planificada la calidad, esto es,
tener un diseño de la calidad.
• Medir lo que se está haciendo:
que equivale a la realización de un
programa de monitorización.
• Actuar en consecuencia: que su-
pone, tras detectar un problema o
aspecto a mejorar, aplicar un ciclo de
mejora.
PROGRAMAS INTERNOS Y
EXTERNOS
La aplicación de los programas de mejo-
ra de la calidad pueden venir dados bien
desde dentro del propio servicio, o bien
desde fuera del mismo. De ese modo
podemos hablar de dos tipos de enfo-
ques:
1. Enfoque interno: la iniciativa de
evaluación parte de los implicados
directamente en aquello que se eva-
lúa, es una autoevaluación.
2. Enfoque externo: cuando se pre-
tende evaluar las actuaciones aje-
nas.
La mejor de las estrategias implica-
ría la sinergia entre ambos tipos de
enfoques. Un análisis externo en com-
binación con un análisis interno sería la
herramienta más óptima para mejorar
un servicio.
A pesar de ello, ambos enfoques pueden
darse individualmente: Si aplicamos una
evaluación desde fuera del servicio que
TEMA 22 MÓDULO-IV
CMG
se evalúa (enfoque externo), los resul-
tados no serán, por lo general, nada
alentadores. Para que un servicio
mejore es imprescindible que se dé
un programa interno, ya que se nece-
sita iniciativa del personal del propio
servicio para intentar mejorar las cosas.
EL ENFOQUE INTERNO
El enfoque interno no es otra cosa sino
una autoevaluación en la que los
propios profesionales del servicio
evaluado participan activamente,
con el objetivo de solucionar pro-
blemas de calidad:
• Los profesionales evaluados quieren
la evaluación. Se comprometen a auto-
evaluarse para detectar sus propios errores
con la intención de mejorar.
• Se implican en los criterios o indica-
dores a utilizar.
• Participan de forma activa o delega-
da en las actividades de mejora.
VENTAJAS DEL E. INTERNO
Un enfoque interno tiene sus ventajas:
− Reconoce el grado de responsabili-
dad y autonomía de los profesiona-
les. Son los propios profesionales los que se
autoevalúan y los que valoran sus propios
errores sin nadie les someta a ningún tipo de
presión por ello.
− Es internamente como mejor se en-
tiende el contexto y los medios para
mejorarlo: se adaptan a las condi-
ciones locales. El hecho de autoevaluarse
desde dentro del propio servicio hace que se
conozcan a priori los problemas del mismo y
que se sepa en cierto modo cuál sería su po-
sible solución.
− Facilita la sinergia con las iniciativas
externas. La existencia de un programa in-
terno puede combinarse con un programa
externo para obtener de ese modo los mejo-
res resultados: lo que se ve desde fuera res-
pecto a lo que los propios profesionales ven
desde dentro.
22-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INCONVENIENTES DEL E. INTERNO
No es oro todo lo que reluce, y como en
todo, existen una serie de inconvenien-
tes que dificultan que los programas de
enfoque interno se lleven a cabo:
− Organización para encontrar tiempo
y esfuerzo para autoevaluarse. Los
profesionales de la salud suelen estar, por lo
general, demasiado ocupados con su labor
asistencial como para encima dedicar su
tiempo en autoevaluarse.
− Conflictos de autoridad. Donde puedan
chocar las opiniones de ciertos profesionales
dentro del servicio evaluado.
− Mayor probabilidad de utilizar méto-
dos con poca base científica. Ya que la
evaluación es interna y controlada por los
profesionales del servicio, muchas veces se
pueden llevar a cabo métodos de evaluación
poco científicos.
EL ENFOQUE EXTERNO
Como ya se indicó anteriormente, en el
enfoque externo la iniciativa para
evaluar y los criterios a utilizar son
establecidos por personas distintas
de los profesionales que van a ser
evaluados.
VENTAJAS DEL E. EXTERNO
Sus ventajas son:
− Comparación entre centros semejan-
tes. Al evaluarse desde fuera, podemos
comparar los diferentes servicios evaluados.
− Identifican problemas que pasarían
inadvertidos. Dada su exhaustividad, lo
programas de enfoque externo están capaci-
tados de detectar problemas que un enfoque
interno no podría poner de manifiesto.
INCONVENIENTES DEL E. EXTERNO
Sus inconvenientes son:
− Revisten características de fiscaliza-
ción o inspección. Esto quiere decir que
el profesional se siente estudiado o investi-
gado por una institución externa, lo que sue-
le causarle cierto malestar.
TEMA 22 MÓDULO-IV
CMG
− Infraestructura organizativa impor-
tante. No todas las instituciones tienen la
capacidad de llevar a cabo estudios de este
estilo.
− Problemas de validez y fiabilidad de
los criterios.
EN RESUMEN…
Retomamos lo dicho al principio de este
apartado: “la mejor de las estrategias
implicaría la sinergia entre ambos tipos
de enfoques”. Los enfoques interno y
externo se complementan, aunque sin
duda alguna los programas internos son
imprescindibles para que exista mejora
de la calidad del servicio.
Como diría Palmer: “Desde fuera se
puede medir. Desde dentro se pue-
de medir y mejorar”.
ACTIVIDADES Y RESPONSA-
BILIDADES EN LA MEJORA
CONTINUA DE LA CALIDAD
En base a todo lo que hemos ido viendo
cabe señalar que, mientras que el per-
sonal asistencial presenta una actividad
de mejora de la calidad partiendo desde
un enfoque interno, la población pue-
de participar también de esa mejora
de la calidad. El usuario puede valorar
los servicios desde fuera, y también
desde dentro.
Últimamente se está haciendo más én-
fasis en que el paciente participe de
forma activa en su propia labor asisten-
cial. Campañas de pegatinas en las batas de los
médicos y personal de enfermería donde se pue-
de leer: “pregúnteme si me he lavado las ma-
nos”, de manera que el propio paciente participa
activamente en el control de la infección hospita-
laria. Otras medidas son los folletos que se re-
parten en hospitales con recomendaciones para
el paciente en pos de evitar ciertas situaciones
perjudiciales para su salud.
22-9
 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 23
CICLOS DE MEJORA, MONITORIZACIÓN Y
DISEÑO DE LA CALIDAD.
IMPLICACIONES METODOLÓGICAS.

AUTOR: José Alberto Egea López (Revisa: M.A. Torrente, Mª.A. Verdú).
PROFESOR: P.J. Saturno
CONTENIDOS: 1) Características particulares de los ciclos de mejora, monitorización y
diseño de la calidad, así como de actividades complementarias para la mejora conti-
nua. 2) Pasos y métodos de un ciclo de mejora.
OBJETIVOS: 1) Distinguir las actividades de ciclo de mejora, monitorización y diseño de
la calidad. 2) Describir los conceptos e implicaciones prácticas de las fases y compo-
nentes de un ciclo completo de evaluación de la calidad asistencial. 3) Identificar los
datos de estructura, proceso y resultado en la evaluación de la calidad. 4) Distinguir los
conceptos de criterio e indicador para medir la calidad. 5) Valorar la fiabilidad y validez
de criterios e indicadores.

ESQUEMA DEL TEMA:

COMPONENTES DE LOS PROGRAMAS DE GESTIÓN DE CALIDAD................................................... 2

CICLOS DE MEJORA ..................................................................................................................................................... 2
DISEÑOS DE CALIDAD ................................................................................................................................................ 3
MONITORIZACIÓN ....................................................................................................................................................... 3
PASOS Y MÉTODOS DE UN CICLO DE MEJORA .......................................................................................... 4
PASO I: IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA ........................................................................... 4
EJEMPLOS DE OPORTUNIDAD DE MEJORA .......................................................................................................... 4
ACCESIBILIDAD.......................................................................................................................................................................4
SATISFACCIÓN ........................................................................................................................................................................4
CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA ..........................................................................................................................................5
MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA ............................................................... 5
PASO II: ANÁLISIS DEL PROBLEMA........................................................................................................................ 6
MÉTODOS DE ANÁLISIS DEL PROBLEMA ............................................................................................................. 6
FLUJOGRAMA ...........................................................................................................................................................................6
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO ..........................................................................................................................................7
PASO III: CONSTRUCCIÓN DE CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD ....................................................... 7
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE CRITERIO E INDICADOR?......................................................................... 7
TIPOS DE CRITERIOS ............................................................................................................................................. 7
VALIDEZ DE LOS CRITERIOS ................................................................................................................................. 8
FIABILIDAD DE LOS CRITERIOS ........................................................................................................................... 8
PASO IV: DISEÑO DE ESTUDIOS DEL NIVEL DE CALIDAD ................................................................................. 8
PASO V: DISEÑO DE INTERVENCIONES PARA LA MEJORA ............................................................................... 10
PASO VI: REEVALUACIÓN ....................................................................................................................................... 10

TEMA 23 MÓDULO-IV 23-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
COMPONENTES DE LOS
PROGRAMAS DE GESTIÓN
DE CALIDAD
Los Programas de Gestión de Calidad se
basan fundamentalmente en tres activi-
dades: los ciclos de mejora, los di-
seños de calidad y la monitorización
de la calidad.
En este apartado abordaremos las ca-
racterísticas específicas que diferencian
a estas tres actividades básicas en la
evaluación de la calidad, teniendo en
cuenta en cada una de ellas el punto de
partida que toman como referencia y
sus objetivos inmediatos.
En primer lugar tenemos que tener en
cuenta la interrelación que existe entre
ellas (fig-23.1):
MONITORIZACIÓN CICLOS
DE LA DE
MEJORA
CALIDAD
DISEÑO
DE LA
CALIDAD
Fig-23.1. Relación entre los programas de
gestión de la calidad.
Es decir, así como los ciclos de mejora
van a depender de la monitorización de
la calidad, ésta va a depender del dise-
ño de calidad llevado acabo, así como
éste a su vez dependerá de los ciclos de
mejora llevados a cabo.
Trataremos de explicar mejor esto a
continuación, describiendo una por una
estas actividades.
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
CICLOS DE MEJORA
Los Ciclos de Mejora comienzan con la
identificación de una oportunidad
de mejora, es decir, tratan de detectar
cualquier elemento de un determinado
servicio susceptible de ser mejorado
(por ejemplo, el hecho de no lavarse las
manos antes y después de la atención a
un enfermo). El objetivo es elevar el
nivel de calidad del aspecto que se
evalúa a los niveles máximos que per-
mite el contexto en el que se prestan los
servicios.
De este modo, podemos considerar al
ciclo de mejora como el grupo de activi-
dades central y crucial dentro de un
programa de gestión de la calidad. Se
puede decir que tiene principio y fin en
sí mismo, a diferencia de las otras dos
actividades.
Además, es la única actividad im-
prescindible en la gestión de la cali-
dad, ya que sin ella, ésta sería incom-
pleta e insuficiente. También resulta
imprescindible porque tanto los diseños
de calidad como la monitorización no
pueden realizarse si no se lleva a acabo
antes un ciclo de mejora.
Por otro lado, destacar que la realiza-
ción de un ciclo de mejora es la activi-
dad que más necesita de un enfoque
interno, de auto-compromiso. Esto
es debido a que el ciclo de mejora sólo
se puede hacer desde dentro, por el
propio personal asistencial, por lo que
necesita de su implicación.
Así, a modo de resumen, los ciclos de
mejora tienen como punto de partida:
• La identificación de un problema de
calidad u oportunidad de mejora en
algún aspecto de los servicios que se
ofrecen.
Mientras que sus objetivos a corto plazo
serán:
• Solucionar el problema.
23-2
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• Aprovechar la oportunidad de mejora
descubierta.
DISEÑOS DE CALIDAD
Los Diseños de Calidad tienen como
finalidad prevenir la aparición de
problemas de calidad.
Consisten en diseñar sistemas y
procesos de manera que la calidad
sea inevitable, es decir, se trata de
establecer procedimientos que impidan
o dificulten la aparición de cualquier tipo
de problema, pero si aparecen, ya se
tenga prevista la solución. Así, se facilita
que las cosas tengan que hacerse siem-
pre bien, de manera que el resultado
sea el que hemos fijado como esperado.
De este modo, en los diseños de cali-
dad, los distintos puntos de partida
pueden ser los siguientes:
• La identificación de parámetros y
resultados a conseguir.
• La identificación de las necesidades y
expectativas de los usuarios.
• La programación de un nuevo servi-
cio a ofrecer.
Por su parte, el objetivo del diseño de
calidad será:
• Diseñar los procesos de atención pa-
ra conseguir los resultados deseados
predeterminados.
Tal y como comentábamos en el aparta-
do anterior, estas actividades NO son
suficientes por sí solas (a excepción
de los ciclos de mejora). Por tanto, el
diseño tampoco lo es, necesitando
siempre contrastarlo con la realidad, es
decir, evaluar si funciona o no (llevando
a cabo un ciclo de mejora), y monitori-
zar para detectar si se producen dife-
rencias en su realización con el paso del
tiempo.
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
MONITORIZACIÓN
Por último cabe señalar la monitoriza-
ción, que consiste, como acabamos de
comentar, en la evaluación del cum-
plimiento de las funciones de un
servicio establecidas en un diseño
de calidad con el objetivo de detec-
tar diferencias en su cumplimiento
con el paso del tiempo.
Es por ello que tendremos como punto
de partida:
• La identificación de aspectos rele-
vantes de los servicios que se ofre-
cen y la construcción de indicadores
sobre su calidad.
• La selección de indicadores sobre
problemas que hemos sometido a ci-
clos de mejora o a un nuevo diseño.
Respecto al objetivo inmediato que per-
sigue la monitorización, consiste en:
• La identificación de problemas de
calidad u oportunidades de mejora.
EN RESUMEN…
Volviendo al esquema de la interrelación entre
estas tres actividades (fig-23.1), y a modo de
resumen aclaratorio, sigamos los pasos que nos
llevan de unas a otras:
1. Si partimos de la monitorización en el
esquema, su objetivo final (identificación
de oportunidades de mejora) vemos que
coincide con el punto de partida de un ci-
clo de mejora.
2. Por otro lado, el objetivo del ciclo de me-
jora (solución del problema), sirve de ba-
se para realizar un diseño que nos permi-
ta tener controlados los distintos proble-
mas que puedan surgir en un determina-
do servicio.
3. Finalmente, será la monitorización la que
garantice el objetivo final del diseño
(mantener procedimientos que nos per-
mitan una “calidad inevitable”) con el fin
a su vez de identificar oportunidades de
mejora.
23-3
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
PASOS Y MÉTODOS DE UN
CICLO DE MEJORA
En este tema centraremos fundamen-
talmente la atención en la elaboración
de un ciclo de mejora, estableciendo lo
más esquemáticamente posible los pa-
sos a seguir para su correcta realiza-
ción.
PASO I: IDENTIFICACIÓN DE
LA OPORTUNIDAD DE MEJORA
En primer lugar, tendremos que identifi-
car la Oportunidad de Mejora. Esta se
puede definir como la diferencia que
potencialmente se puede reducir,
entre lo que es razonable que se
haga y lo que realmente se hace
(hablando de un proceso), o entre lo
que esperamos que ocurra y lo que
realmente ocurre (en este caso nos
referimos al resultado). Es, por tanto,
una divergencia entre la situación actual
y la que queremos que exista.
Como es lógico, el objetivo de la
identificación de la oportunidad de
mejora es corregirla, es decir, vigilar
el catálogo de productos o cartera de
servicios de un Centro, de un Servicio o
de una Unidad para mejorarlos.
Esta diferencia entre la situación desea-
da y la real se establece en términos de
calidad, definida a su vez por una serie
de dimensiones. Como sabemos del te-
ma anterior, estas son:
• ACCESIBILIDAD
• SATISFACCIÓN
• CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA
• SEGURIDAD
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
EJEMPLOS DE OPORTUNIDAD DE ME-
JORA
A continuación veremos algunos ejem-
plos de ciclos de mejora en los que se
parte de una oportunidad de mejora
situada en el ámbito de alguna de estas
dimensiones1.
ACCESIBILIDAD
Ejemplos de ciclos de mejora con opor-
tunidad de mejora en el ámbito de la
accesibilidad:
• Optimización del tiempo de espera
en las solicitudes analíticas desde la
unidad de hospitalización de oncolo-
gía médica.
• Evaluación y mejora de la captación
de mujeres entre 35 y 45 años de
edad para el programa de preven-
ción de cáncer de cérvix en el centro
de salud de Cieza.
• Evaluación y mejora de la recepción
y control de pruebas complementa-
rias en la unidad de hospitalización
de cirugía.
• Demora en la hora de realización de
TAC Abdominal en el servicio de ra-
diodiagnóstico (Rx).
SATISFACCIÓN
Ejemplos de ciclos de mejora con opor-
tunidad de mejora en el ámbito de la
satisfacción:
• Mejora de la satisfacción con la dis-
minución del tiempo de respuesta a
las reclamaciones en el Hospital
Azul.
• Evaluación de la calidad percibida
por las usuarias de la unidad de eco-
grafías tocoginecológicas del Hospital
de la Costa.
1
Los ejemplos se corresponden con los que el profesor
leyó directamente de las diapositivas.
23-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
• Mejora de la satisfacción con la in-
formación a pacientes ingresados y a
familiares en el servicio de urología
en el Hospital Morales Meseguer.
CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA
Ejemplos de ciclos de mejora con opor-
tunidad de mejora en el ámbito de la
calidad científico-técnica:
• Mejora de la valoración del riesgo
cardiovascular de los pacientes in-
cluidos en el programa de diabetes.
• Mejora de la calidad del informe de
alta de enfermería en una unidad de
hospitalización.
• Evaluación y mejora del proceso de
distribución de medicamentos en do-
sis unitarias en el Hospital Morales
Meseguer.
• Evaluación y mejora de la adminis-
tración de fármacos inhalados en el
medio hospitalario.
• Mejora de la calidad en el proceso de
atención de las erosiones y úlceras
corneales en urgencias.
• Mejora de la calidad de la anticoagu-
lación en pacientes con síndrome co-
ronario agudo ingresados en la Uni-
dad de Cuidados Intensivos del Hos-
pital General.
• Cumplimiento del protocolo de profi-
laxis antibiótica en cirugía progra-
mada en los pacientes quirúrgicos
ingresados en el Hospital de Los Ar-
cos.
• Mejora del proceso de compra, dis-
tribución y pago del material inven-
tariable sin instalación.
MÉTODOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA
OPORTUNIDAD DE MEJORA
Hay dos tipos de métodos de identifica-
ción de la oportunidad de mejora: los
que disponen de datos y los que no.
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
SI NO DISPONEMOS DE DATOS:
• La fuente es exclusivamente el co-
nocimiento y la experiencia que ten-
gamos de nuestra actividad.
• Tiene como ventaja que se corres-
ponde con las preferencias profesio-
nales, lo que facilita el compromiso
con la resolución del problema.
• Tiene como limitaciones que la
efectividad suele ser directamente
proporcional al grado de conocimien-
to directo que se tiene del Servicio
que se quiere mejorar; así como que
el hecho de no disponer de datos
conduce a veces a seleccionar pro-
blemas genéricos.
• Al no disponer de datos, encontra-
remos, por tanto, una oportunidad
de mejora cualitativa. Mientras no
se cuantifique será una O.M. poten-
cial.
Algunos ejemplos de estos tipos de mé-
todos de identificación son:
1. Lluvia de ideas (brainstorming).
2. Técnica de grupo nominal.
3. Matriz decisional.
4. Comparación por pares.
5. Comunicación de incidencias.
SI SÍ DISPONEMOS DE DATOS:
• Tiene como ventaja que estos mé-
todos serán más precisos para que
se cuantifique la dimensión del pro-
blema.
• Tiene como limitación que en oca-
siones precisan de información no
siempre disponible.
• En este caso, es la fuente la que
determina el tipo de método de iden-
tificación:
1. Monitorización de indicadores.
2. Micromuestreo.
3. Análisis de perfiles estadísticos. Un
ejemplo de análisis de perfiles estadísticos
23-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
puede ser el medir un determinado indica-
dor en varios centros de salud y evaluar la
variabilidad que existe entre ellos, para así
intentar determinar el origen del problema
(identificación de la oportunidad de mejo-
ra).
4. La participación del usuario.
PASO II: ANÁLISIS DEL PRO-
BLEMA
El siguiente paso podemos decir que
consiste en analizar cómo es de im-
portante la oportunidad de mejora
descubierta e intentar reflexionar
sobre por qué ocurre ese problema,
para saber así sobre qué debo de
intervenir para solucionarlo. En el
ejemplo comentado al inicio del tema, cuando
ilustrábamos las generalidades de los ciclos de
mejora, es decir, en el hecho de no lavarse las
manos antes y después de la atención a un en-
fermo, tendremos que plantearnos la importancia
que tiene este problema en la aparición cada vez
más frecuente de infecciones nosocomiales, así
como intentar averiguar sus causas: desgana,
desconocimiento, falta de costumbre, prisas,
falta de infraestructuras necesarias, etc.
Por tanto, sus objetivos son dos:
1. Dimensionar el problema: des-
tacar la magnitud e importancia del
problema, siempre y cuando dis-
pongamos de información cuantifi-
cada. En el ejemplo, tendríamos que des-
tacar la importancia que tiene el hecho de
no lavarse las manos y su relación con la
aparición de infecciones nosocomiales con
los correspondientes estudios estadísticos
que así lo demuestren.
2. Identificar las causas: consiste
en descomponer el problema en
unidades elementales susceptibles
de medición. Como ya hemos visto: el
desconocimiento, la falta de costumbres, la
falta de infraestructuras, etc.
MÉTODOS DE ANÁLISIS DEL PRO-
BLEMA
Al igual que en los métodos de identifi-
cación de la oportunidad de mejora,
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
haremos distinción entre aquellos que
no disponen de datos y aquellos que sí.
SI NO DISPONEMOS DE DATOS:
1. Diagrama de flujo o Flujograma.
2. Diagrama de causa y efecto.
3. Análisis de campos de fuerza
SI SÍ DISPONEMOS DE DATOS:
1. Histograma.
2. Estratificación.
3. Diagrama de Pareto.
De todos ellos, los más importantes son
el flujograma y el diagrama de causa y
efecto2.
FLUJOGRAMA
Un flujograma describe de forma es-
tructurada la secuencia de activida-
des de un proceso, en este caso del
análisis de un problema.
Se utiliza en problemas organiza-
cionales o de accesibilidad que in-
cluyen numerosas tareas secuencia-
les a lo largo del tiempo. Por ejemplo3,
en el circuito de petición y realización de una
analítica, y con el fin de que ésta se realice en el
menor tiempo posible y de la forma más adecua-
da, se puede realizar un flujograma que describa
y analice de forma secuencial los pasos que se
llevan a cabo desde el momento en que el médi-
co pide la analítica hasta que recibe los resulta-
dos correspondientes. Estos pasos, entre otros,
pueden ser: que la enfermera reciba el pedido
del médico y rellene el formulario, la preparación
del material requerido para el análisis, la recolec-
ción del material, su envío al laboratorio, que la
muestra sea aceptable, que se registre el resul-
tado, que se envíe al centro de salud, que éste lo
reciba, y que finalmente lo reciba el médico.
2
Por motivos de espacio no he podido incluir aquí un
ejemplo de Flujograma ni de un Diagrama de causa y
efecto. Os recomiendo echarle un vistazo a las diaposi-
tivas 27, 29, 30, 31 y 32 del Tema 23 colocadas en
SUMA, a efectos de una mejor comprensión.
3
Este ejemplo se corresponde con la diapositiva 27.
23-6
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
DIAGRAMA DE CAUSA Y EFECTO
El diagrama de causa y efecto (también
llamado de espinas de pescado), por su
parte, se utiliza para todo aquello en
lo que no hay que organizar etapas.
Es una herramienta útil para analizar
problemas y también para detectar sub-
áreas problemáticas. Puede practicarse
con las ideas generadas por simple “llu-
via de ideas”.
Básicamente consiste en establecer una
serie de grupos de causas (dentro de los
cuales tendremos, a su vez, causas y
sub-causas de las primeras) que puedan
influir en nuestro problema de calidad.
Por ejemplo4, en el análisis de los pacientes
atendidos sin historia clínica, podemos indicar
cuatro tipos de grupos de causas: los que hablan
del método, del material, de los pacientes y del
mantenimiento. En cada uno de ellos tendremos,
a su vez, causas y sub-causas de los primeros
(en cuanto a los pacientes, puede ser debido a
que consulten por primera vez o a que lo hagan
de urgencias; en cuanto al método, que se hayan
extraviado las historias o que falle el sistema de
extracción; en cuanto al material, puede que las
carpetas se hayan deteriorado o que haya espa-
cio insuficiente para almacenarlas, etc…)
PASO III: CONSTRUCCIÓN
DE CRITERIOS PARA EVA-
LUAR LA CALIDAD
El tercer paso en un ciclo de mejora ha
de ser el establecimiento de los llama-
dos criterios. Los criterios son las
herramientas o referentes con los
cuales se mide la calidad. Son aspec-
tos esenciales y relevantes de la aten-
ción sanitaria en torno al problema o
área que queremos evaluar.
Ese aspecto relevante de la atención lo
mediremos para conocer su grado de
cumplimiento, de forma que su ausencia
o presencia nos indicará el nivel de Cali-
dad del producto o servicio.
4
Diapositiva número 30.
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
¿CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE CRITE-
INDICADOR?
RIO E
Mientras que criterio es TODO aquel
aspecto relevante de la atención cuya
ausencia o presencia nos indicará el ni-
vel de calidad de un determinado servi-
cio; un indicador es un tipo de criterio
especial que RESUME la calidad de lo
que se evalúa, englobando en unos po-
cos indicadores todos los posibles crite-
rios que pueden influir sobre nuestro
problema de calidad. Por tanto, los indi-
cadores SIEMPRE serán menos que los
criterios, así como más difíciles de esta-
blecer.
Cabe destacar que su utilidad será ma-
yor que la de los criterios en general a
la hora de llevar a cabo la monitoriza-
ción. Sin embargo, en los ciclos de me-
jora no se utilizarán indicadores, sino
todos los criterios posibles.
Una vez tenemos clara esta distinción
pasaremos a detallar los distintos tipos
de criterios que hay, así como las carac-
terísticas de validez y fiabilidad de los
criterios.
TIPOS DE CRITERIOS
Son cuatro:
1. EMPÍRICOS: Se acepta como válido
lo más frecuente. Por ejemplo: Media
de prescripciones de utilidad baja de una
determinada área.
2. NORMATIVOS: Dicen explícitamente
cómo tienen que ser las cosas para
que sean de calidad aceptable.
3. GENÉRICOS: Incluyen a varios ser-
vicios o productos diferentes. Por
ejemplo: no deben existir reacciones ad-
versas a medicamentos.
4. ESPECÍFICOS: Sólo afectan a un
servicio. Por ejemplo: no debe haber re-
acciones alérgicas a la penicilina en el tra-
tamiento de la amigdalitis.
23-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
VALIDEZ DE LOS CRITERIOS
La validez es el principal atributo exigi-
ble a los criterios.
Un criterio válido es aquél que mide
aquello que está pensado que mida,
es decir, que mide realmente la calidad
del Servicio evaluado, de forma que su
presencia es equivalente a presen-
cia de calidad, y sus diferentes valores
o niveles son sinónimo también de dife-
rentes niveles de calidad.
El análisis de su presencia puede reali-
zarse considerando diferentes tipos de
validez:
1. VALIDEZ FACIAL, LÓGICA O APAREN-
TE: Hace referencia a que el criterio
parezca importante para el proble-
ma a evaluar sin que sea preciso
dar muchas explicaciones. Es su
grado de relevancia obvia.
2. VALIDEZ DE CONTENIDO: Que mida
el concepto que se quiere medir, es
decir, que se refiera a una de las
dimensiones con las que hemos de-
finido la calidad.
3. VALIDEZ DE CRITERIO: Es el más
importante de los tres tipos. Es el
grado en que se correlacionan con
un criterio de referencia objetivo,
fiable y ampliamente aceptado co-
mo una buena medida del fenóme-
no de interés. En otras palabras, es
la evidencia científica que nos dice
que ese criterio es relevante, y que
está indicada en estudios anterio-
res. En el ejemplo de lavarse las manos
sería la respuesta a la pregunta ¿de verdad
es necesario lavarse las manos antes y
después de atender a un paciente?
FIABILIDAD DE LOS CRITERIOS
También es importante la fiabilidad de
los criterios, ya que sin ésta no hay va-
lidez.
La fiabilidad consiste en el grado de
reproducibilidad de los resultados
TEMA 23
CMG
cuando la herramienta es utilizada
por observadores diferentes.
Se asegura pilotando los criterios y ana-
lizándolos para introducir las modifica-
ciones oportunas, antes de generalizar
el uso del criterio. Por ejemplo: que siempre
se mida igual una misma magnitud.
Se utilizan para ello diversos índices:
• Índice Kappa: mide el grado de
concordancia y discordancia debido
al azar.
• Índice de Concordancia General:
mide el nivel de concordancia del in-
dicador específico.
• Índice de Acuerdo Específico: mi-
de la concordancia en lo que no se
cumple.
PASO IV: DISEÑO DE ESTU-
DIOS DEL NIVEL DE CALIDAD
Una vez hecho todo lo anterior pasare-
mos finalmente a elaborar el diseño del
estudio del nivel de calidad del servicio
que nos hayamos planteado, es decir, a
establecer de forma ordenada todos los
datos y los pasos que conforman nues-
tro ciclo de mejora.
Los estudios sobre calidad han de ser
una actividad rigurosa, planificada y fac-
tible. Especificar los componentes per-
mitirá sistematizarlos, replicarlos y com-
pararlos. Estos componentes han de
ser:
1. Titulo.
2. Definición del problema: consis-
tirá como ya hemos indicado en in-
dicar e identificar la oportunidad de
mejora.
3. La dimensión de calidad estu-
diada, es decir, tendremos que es-
pecificar si estamos tratando la di-
mensión científico-técnica, la acce-
sibilidad, la satisfacción del usuario
o la seguridad.
MÓDULO-IV 23-8
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
4. Los criterios para evaluar la ca-
lidad, tal y como vimos en el paso
número tres.
5. Tipos de Datos. Estos pueden ser
criterios de estructura (lo que hay),
criterios de proceso (lo que se
hace) y/o criterios de resultado (lo
que se consigue):
• Los criterios de estructura son
condición necesaria pero no su-
ficiente para poder afirmar que
el servicio es de calidad. Su
presencia nos indica que la cali-
dad es posible, pero no pode-
mos concluir que realmente
ocurra, ya que aún existiendo
estas condiciones, pueden ser
mal utilizadas, a destiempo o
incorrectamente. Por ejemplo: pue-
de que SÍ tengas un esfingomanómetro
(criterio estructural) pero NO tomes la
tensión a tus pacientes por cualquier
motivo (criterio de proceso).
• Los criterios de proceso son los
más profusamente utilizados,
son generalmente muy accesi-
bles y útiles para saber qué
hacer para mejorar, aunque hay
que estar muy atentos a no uti-
lizar criterios irrelevantes o de
validez dudosa. Los criterios de
proceso sólo son válidos si es-
tamos seguros que influyen en
los resultados y están relacio-
nados con aspectos importan-
tes.
• Los criterios de resultado son
los más atractivos, pero sobre
los que hay que tener más pre-
cauciones, ya que hay que tener
en cuenta los factores de confu-
sión a la hora de medir e inter-
pretar los resultados (por ejem-
plo: la edad, el nivel cultural,
etc…).
En todo caso tendremos que espe-
cificar qué tipos de datos vamos a
utilizar en nuestro estudio.
6. Unidades de Estudio. Tendremos
que determinar las características
TEMA 23
CMG
de la unidad básica, sobre la que
vamos a efectuar la medición de
los criterios de calidad. Hay que
especificar: características de la
población, características de los
profesionales y del nivel asistencial
evaluado, características del proce-
so evaluado y características del
marco temporal.
7. Fuentes de Datos. Tendremos
que describir de qué fuente vamos
a identificar los casos (a partir de
registros específicos de casos pre-
existentes o de registros elabora-
dos especialmente) y de qué fuente
vamos a obtener los datos (ya sean
registros existentes, encuestas ad
hoc, observación directa…)
8. Identificación y Muestreo de
casos. En este paso habrá que de-
tallar cuatro puntos:
• El marco muestral, es decir, el
total de la población que cumple
con la definición de caso, de
donde obtendremos la muestra.
• El número de casos necesa-
rios, es decir, la muestra. Se-
rán necesarios al menos 30 ca-
sos por criterio.
• El método de muestreo, que
podrá ser representativo (cen-
sos, muestreo aleatorio, mues-
treo sistemático o muestreo es-
tratificado) o no representativo
(muestreo de conveniencia).
• El mecanismo de sustitución
de casos.
9. Tipo de Evaluación. Por último
tendremos que señalar el tipo de
evaluación llevada a cabo, que
puede ser:
• Según relación temporal po-
drá ser retrospectiva, si eva-
luamos algo que ya ha ocurrido;
concurrente, si está ocurriendo
a la vez que se evalúa; o pros-
pectiva, en las que se trata de
prevenir la aparición de proble-
MÓDULO-IV 23-9
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
mas, y por tanto, no son utiliza-
das en estudios del nivel de ca-
lidad.
• Según quién toma la iniciati-
va podrá ser una evaluación in-
terna en la que la responsabili-
dad de las actividades y la ini-
ciativa de las mismas recae en
los propios profesionales cuya
asistencia se evalúa; o una eva-
luación externa, en la que la ini-
ciativa recae sobre organismos
distintos a los propios profesio-
nales evaluados.
• Según quién obtiene los da-
tos podremos tener una auto-
evaluación, en la que cada pro-
fesional recoge los datos de su
propia actuación; una evalua-
ción cruzada, en la que un pro-
fesional evalúa la actuación de
otro; o una evaluación externa,
realizada por personal ajeno al
proceso evaluado.
PASO V: DISEÑO DE INTER-
VENCIONES PARA LA MEJORA
Para terminar con el ciclo de mejora,
una vez hemos evaluado correctamente
la calidad de un servicio y hemos des-
cubierto las posibles causas que han
provocado la oportunidad de mejora,
estaremos en disposición de solucionar
el problema. Para ello tendremos que
elaborar un diseño que nos diga
cuáles han de ser las intervenciones
que tenemos que realizar para solu-
cionar la problemática y cómo lle-
varlas a cabo. Las directrices generales
que han de regir un diseño de interven-
ciones para la mejora son:
• Tenemos que basar las inter-
venciones en datos.
•
Tiene que ser un diseño partici-
pativo.
TEMA 23 MÓDULO-IV
CMG
Los distintos métodos que podemos
usar para realizar un diseño de inter-
vención participativo son:
• Análisis de campos de fuerza.
• Técnica de Grupo Nominal.
• Encuesta de causa y/o interven-
ciones.
• Votación múltiple.
• Diagrama de afinidades.
Por último tendremos que indicar méto-
dos de apoyo y seguimiento de la
implementación de nuestro programa de
intervenciones. Éstos pueden ser:
• Análisis y vigilancia de problemas
anticipados.
• Diagrama de Gantt5.
• Carteles narrativos5.
PASO VI: REEVALUACIÓN
Por fin hemos llegado al último paso.
La reevaluación consiste en el análisis
y presentación de resultados com-
parativos de dos evaluaciones: de la
situación que partimos a la que
hemos llegado (mejora o no mejora).
La reevaluación se fundamenta en un
análisis estadístico en el que:
1. Se estima el nivel de calidad de
ambas situaciones6, tanto la si-
tuación original como la final,
mediante la estimación puntual
con Intervalo de Confianza (I.C.).
2. Se estima la mejora conseguida7.
3. Se analiza la significación estadís-
tica de la mejora.
5
Si alguien quiere saber cómo son un diagrama de
Gantt o un cartel narrativo, puede encontrarlos en las
diapositivas número 63 y 64, respectivamente.
6
Ver diapositiva número 67.
7
Ver diapositiva número 68.
23-10
 CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

TEMA 24
INSTITUCIONES SANITARIAS
INTERNACIONALES. SISTEMAS DE SALUD
COMPARADOS. SALUD INTERNACIONAL.

AUTOR: José Alberto Egea López. (Revisa: M. Martín Cascón)

PROFESOR: Alberto M. Torres
CONTENIDOS: 1) Salud internacional. 2) La Organización Mundial de la Salud (OMS). 3) Concepto y análi-
sis comparado de sistemas de salud. 4) Los informes de la OMS. 5) Características del sistema de salud
español.
OBJETIVOS: 1) Enumerar las principales causas de morbi-mortalidad en PVD. 2) Explicar la relación entre
la transición epidemiológica y demográfica en PVD y PI. 3) Establecer y argumentar criterios explícitos
para priorizar intervenciones sanitarias en PVD. 4) Identificar los elementos determinantes de la caracteri-
zación y funcionamiento de un sistema de salud. 5) Utilizar un esquema explícito y razonado de análisis
comparado de sistemas de salud. 6) Interpretar el significado operativo de los tres modelos sanitarios
históricos: Salud Pública y Beneficencia; Seguridad Social; y Servicio Nacional de Salud. 7) Caracterizar el
sistema de salud español y sus componentes. 8) Describir origen histórico y funciones de las instituciones
internacionales relacionadas con salud.

ESQUEMA DEL TEMA:

SALUD INTERNACIONAL ........................................................................................................................................ 2

EVOLUCIÓN RECIENTE DE LA SALUD MUNDIAL ...................................................................................................... 2
¿CUÁL ES LA SITUACIÓN EN ESPAÑA? ............................................................................................................... 3
¿QUÉ ES LO QUE HA CAMBIADO PARA LLEGAR A ESTA SITUACIÓN?............................................................ 3
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD Y MORBI-MORTALIDAD EN PVD ................................................. 4
COMENZANDO A COOPERAR ....................................................................................................................................... 4
LA PROPUESTA DE COOPERACIÓN… ................................................................................................................... 5
COOPERACIÓN SANITARIA… PRIORIZACIÓN ...................................................................................................... 6
ORGANISMOS INTERNACIONALES .................................................................................................................. 7
OMS ............................................................................................................................................................................... 7
OTROS ORGANISMOS .................................................................................................................................................. 7
SISTEMAS SANITARIOS ......................................................................................................................................... 8
CONCEPTO Y COMPONENTES DEL SISTEMA SANITARIO ..................................................................................... 8
TIPOS BÁSICOS DE FORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS SANITARIOS ..................................... 8
MEDICINA PRIVADA .................................................................................................................................................... 8
PRINCIPIOS DE LA MEDICINA PRIVADA............................................................................................................ 8
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA MEDICINA PRIVADA ......................................................................................... 9
SISTEMAS DE SEGUROS .............................................................................................................................................. 9
SISTEMA DE SEGUROS DE ENFERMEDAD DE BISMARCK .................................................................................. 9
EVOLUCIÓN DEL MODELO BISMARCK ................................................................................................................ 10
SISTEMA NACIONAL DE SALUD .............................................................................................................................. 10
INFORME BEVERIDGE, 1942 ............................................................................................................................. 10
SNS ESPAÑOL ....................................................................................................................................................... 10

TEMA 24 MÓDULO-IV 24-1

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

Nota: se han introducido unas cuantas gráficas

en este tema para mejorar la comprensión y
orientar un poco al lector. Las gráficas están en
baja definición porque lo que se pretende es que
os hagáis una idea de la morfología de la misma,
de manera que para verla al detalle os recomien-
do consultar la presentación del profesor (que
tampoco es que se vea demasiado bien).
MIGUEL MC

SALUD INTERNACIONAL
Como todos sabemos, existen grandes
diferencias entre los distintos países
respecto al PIB per cápita y las tasas de
supervivencia en niños menores de 5
años (fig-24.1). Así, si representáramos
a los distintos países del mundo en una
gráfica que relacionara el PIB per cápita
con la supervivencia infantil en menores
de 5 años, obtendríamos una aparente
relación lineal según la cual veríamos
que a medida que aumenta el PIB
aumenta la supervivencia infantil.
De ese modo se evidencia que a mayor
riqueza de un país, mejores sistemas de
salud tendrá y por tanto, mejores tasas
de supervivencia infantil1.
Sin embargo, esto no es siempre así ya
que por ejemplo, para un mismo nivel
de renta existen grandes diferencias
entre países. En la gráfica podemos observar
cómo para una renta per cápita aproximada de
1000 dólares la supervivencia es muchísimo ma-
yor en Cuba que en países como Irán, Iraq, Ma-
rruecos, ó Papúa Nueva Guinea.
Fig-24.1. Supervivencia en niños menores
de 5 años y PIB (2005) (escalas logarítmi-
cas).
EVOLUCIÓN RECIENTE DE LA
SALUD MUNDIAL
Un buen indicador de la evolución de la
Salud Mundial es el nivel de Esperan-
za de Vida Media al nacer.
Así, en la fig-24.2 podemos observar
cómo ha ido evolucionando la esperanza
de vida máxima en el mundo (en la grá-
fica se observa la de las mujeres) de
entre 35-45 años entre 1600-1800 (co-
rrespondiente al Reino Unido), hasta los
casi 85 años de la actualidad en Japón.
Este gran avance se ha debido, entre
otros múltiples factores, al gran impul-
so de los sistemas de salud en los
países más desarrollados.

Esto nos indica la existencia de gran-

des diferencias en los sistemas de
distribución de las riquezas entre
los distintos países, y nos confiere la
posibilidad de que para que se desarro-
lle un país, aunque haya pocos recursos,
siempre existe margen para poder
avanzar.

1
Cabe indicar que las tasas de supervivencia y mortali- Fig-24.2. Evolución de la esperanza de vida
dad infantil son los indicadores más importantes del en el mundo (mujeres) hasta el 2000.
nivel social de un país, tal y como iremos viendo a lo
largo del tema.

TEMA 24 MÓDULO-IV 24-2

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

También podemos observar en la gráfica

cómo la mediana ha ido aumentan-
do, así como se ha ido estrechando
el rango mundial de esperanza de
vida media.
Sin embargo, no podemos olvidar que
en países como Sierra Leona la espe-
ranza de vida se sitúa en torno a los 40
años, debido principalmente a las innu-
merables guerras que asolan este país,
así como a la gran incidencia de SIDA.
Fig-24.3. Distribución de muertes femeninas
por edad en Chile (1909 a 1999).
¿CUÁL ES LA SITUACIÓN EN ESPAÑA?
En España cabe destacar fundamental- Este hecho se observa también en la
mente el descenso de las tasas bru- siguiente gráfica (fig-24.4), donde se
tas de Mortalidad General. Entre relaciona la mortalidad por grupos de
1900 y 1980, las tasas de mortalidad edad de los distintos países respecto a
han ido descendiendo gradualmente de la mortalidad de los países de la OCDE2,
casi 30 a menos de 10, teniendo en la cual se establece con el valor de 1
cuenta los picos de aumento de mortali- (para normalizar). Así, se ve cuántas
dad que supusieron la epidemia de gripe veces es mayor la mortalidad en los di-
de 1918 y la Guerra Civil en 1936. ferentes países respecto a los de la
Por otro lado, también tenemos que se- OCDE.
ñalar el incremento de la esperanza
de vida media al nacer de la pobla-
ción española, que ha ido aumentando
desde los 40 años aprox. sobre 1920 a
los 80 aprox. que tenemos hoy día.

¿QUÉ ES LO QUE HA CAMBIADO PARA

LLEGAR A ESTA SITUACIÓN?
En la fig-24.3 vemos la distribución de
muertes femeninas por edad en Chile,
entre 1909 y 1999. Estos datos son
equiparables a los de nuestra sociedad.
En ella se observa cómo en 1909 el
35% de las muertes se daba en meno-
res de 5 años. Sin embargo, en 1999, la
inmensa mayoría de las muertes se
producen en las edades más avanzadas.
Por tanto, el hecho fundamental que
ha propiciado el avance de las so-
ciedades ha sido lograr el control de
la mortalidad infantil.
Fig-24.4. Razón de mortalidad por grupos
de edad entre África Subsahariana, India,
América Latina y China, y países de la OCDE.
El dato fundamental que podemos ex-
traer es que los primeros años de vi-
da son críticos, ya que en ellos la
mortalidad de los países pobres
2
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico engloba a los países más desarrollados del
mundo: Alemania, Austria, Bélgica, Canadá, Dinamar-
ca, España, Estados Unidos, Francia, Italia, Luxembur-
go, Noruega, Países Bajos, Reino Unido, Japón, etc.

TEMA 24 MÓDULO-IV 24-3

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
multiplica con creces a la de los ri-
cos. Sin embargo, a medida que avan-
zamos en edad, se equiparan países
pobres con países ricos.
PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALI-
DAD Y MORBI-MORTALIDAD EN PVD
En las siguientes tablas (fig-24.5-6),
podemos observar una relación de las
principales causas de mortalidad en
3
PVD por un lado, y por otro de las prin-
cipales causas de morbi-mortalidad.
Mortalidad:
− Infecciones respiratorias bajas.
− Enfermedad isquémica coronaria.
− Enfermedad cerebrovascular.
− Enfermedades diarreicas.
− Condiciones del periodo perinatal.
− Tuberculosis.
− Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
− Sarampión.
− Malaria.
Fig-24.5. Principales causas de mortalidad
en países en vías de desarrollo.
Morbi-mortalidad en PVD:
− Infecciones respiratorias bajas.
− Enfermedades diarreicas.
− Condiciones del período perinatal.
− Depresión unipolar severa.
− Enfermedad coronaria isquémica.
− Enfermedad cerebrovascular.
− Tuberculosis.
− Sarampión.
− Accidentes de tráfico.
− Anomalías congénitas.
− Malaria.
− EPOC.
− Caídas.
− Anemia ferropénica.
− Malnutrición.
Fig-24.6. Principales causas de morbi-
mortalidad en países en vías de desarrollo.
Lo interesante de esto es que tanto las
primeras causas de mortalidad co-
mo de morbilidad (infecciones respira-
torias bajas como neumonías, enferme-
dades diarreicas, condiciones del perio-
do perinatal, etc) corresponden fun-
3
Países en vía de desarrollo.
TEMA 24
CMG
damentalmente a enfermedades in-
fantiles.
De hecho, 7 de cada 10 muertes en ni-
ños menores de cinco años en países en
desarrollo pueden atribuirse a sólo seis
grupos de causas: perinatal (23%),
neumonía (19%), Diarrea (13%), Sa-
rampión (5%), Malaria (9%) y
VIH/SIDA (3%). Es interesante señalar
que la malnutrición se solapa a to-
das estas causas en un 54% de las
veces.
COMENZANDO A COOPERAR
A continuación vamos a exponer un ca-
so imaginario sobre el que podremos
comenzar a plantearnos posibilidades de
actuación:
Ficticia es un pequeño país, una décima
parte de España, habitado por 3 millo-
nes de personas, eminentemente rural,
cuya capital, Ficticiatown, es la residen-
cia de unos 600.000 habitantes.
INDICADORES DE POBLACIÓN: La tasa de
crecimiento anual de la población era
del 2’3% (es decir, que por cada 1000
personas se añaden 23 más cada año),
dato obtenido de la resta entre los naci-
dos (38‰) y los fallecidos (15‰). El
índice sintético de fecundidad 4 es de 6.
INDICADORES GLOBALES DE ENFERMEDAD:
• La mortalidad materna es de un 1%.
• La mortalidad infantil de 130 por mil,
un 66% mayor de la que se podría
predecir en función de las caracterís-
ticas económicas y sociales del país.
• Una probabilidad de muerte en me-
nores de cinco años de más de 200
por mil.
• La esperanza de vida al nacimiento
era estimada en 1998 en 43 años
para los hombres y 46 para las mu-
jeres.
4
Expresa el número de hijos que tendría una mujer
hipotética al final de su vida fecunda.
MÓDULO-IV 24-4
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
INDICADORES DE SERVICIOS:
• La inmunización contra el sarampión
es del 51%, frente al 60% en 1987.
• El 59% de la población tiene acceso
a agua potable, y el 30% tiene acce-
so a saneamiento básico.
• Un estudio de autopsias verbales
puso de manifiesto que sólo el 40%
de los niños que fallecieron en 1998
habían sido atendidos por un servicio
sanitario en el área rural.
• La iniciativa de recuperación de cos-
tes en los servicios ha reducido sen-
siblemente la utilización de servicios
sanitarios en los últimos dos años.
• La medicina tradicional es amplia-
mente utilizada en las zonas rurales.
FICTICIA DISTRICT:
• Tiene una población estimada de
100.000 habitantes y cuenta con un
hospital de 20 camas, y un médico.
El hospital carece de agua, electrici-
dad, o equipamiento médico básico.
Los medicamentos esenciales faltan
con frecuencia en la farmacia.
• No está recibiendo ningún otro tipo
de cooperación sanitaria.
• Hace años se formaron promotores
de salud pero ahora se desconoce
quiénes son y hace tiempo que no
reciben apoyo.
• Las comunicaciones internas son ma-
las.
TEMA 24 MÓDULO-IV
CMG
LA PROPUESTA DE COOPERACIÓN…
Se realiza un viaje acompañados de una
ONG nacional basada en la capital que
hace las funciones de contraparte na-
cional en la identificación de necesida-
des en la zona.
Ante esta situación, surgen las siguien-
tes preguntas:
• ¿Cómo proceder para decidir qué
tipo de intervenciones desarrollar?
• ¿Qué tipo de intervenciones serían
más apropiadas? En clase se proponen
varias como por ejemplo hacer hincapié en la
prevención primaria, en la sostenibilidad, en
que se tenga en cuenta a la población local,
en aumentar la accesibilidad, en formar a
gente local, chamanes y promotores de sa-
lud, etc.
En este ejemplo se propone:
1. De forma rápida dotar al hospital de
incubadoras, y contratar un pediatra
español para que acuda dos veces al
año a diagnosticar y tratar y formar
al médico local.
2. A medio plazo ampliar el Hospital
añadiendo salas de pediatría, cirugía,
oftalmología, laboratorio, sala de in-
gresos, etc…
Estas dos propuestas, sin embargo, se
caen por su propio peso5, ya que ¿para
qué queremos una incubadora? Si logras
que el niño sobreviva en cuanto llegue a
su casa y le dé una diarrea, morirá. Y
¿para qué quieres un peazo hospital si
la gente no va a saber ni que existe y
no va a ir? (problema de accesibilidad).
Ante este batiburrillo, la conclusión es
que es necesaria la cooperación sa-
nitaria, así como la priorización.
5
Quiero defender que los dos razonamientos siguientes
son una simple transcripción de lo que se dijo en clase,
ya que la razón de la invalidez de las propuestas es más
que obvia. xD.
24-5
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

COOPERACIÓN SANITARIA… − Tratamiento de ETS.

PRIORIZACIÓN − Inmunizaciones.
− Controlar el consumo de tabaco.
La Cooperación Sanitaria es:
− Malaria.
“El proceso de movilización de re-
cursos a nivel local, regional, nacio- − Suplementación de micronutrientes
nal e internacional para resolver los (vitamina A, ácido fólico).
principales problemas de salud que
− Universalización de la sal yodada.
afectan a las comunidades de las
poblaciones más desfavorecidas de
los PVD”.
¿QUÉ ES LO MÁS PELIGROSO?
Por tanto, se trata de PRIORIZAR las dis-
• Iniciar programas de cooperación
tintas actuaciones que han de llevarse a
sobre los que, de entrada, no hay
cabo. Pero, ¿qué es priorizar? Pues es:
evidencia de que sean eficaces.
• Jerarquizar (dar un cierto ordena-
• Iniciar programas que luego no se
miento).
puedan mantener con los recursos
• Objetivar / Cuantificar. locales (“gastos recurrentes”).
• Poner mayor atención en la toma • No dar cobertura a la población más
de decisiones. necesitada.
• No establecer cauces para la partici-
pación comunitaria.
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE PRIORIZAR?
• No establecer sistemas y cauces de
Porque:
control social.
• Los recursos son limitados (en el
ejemplo anterior, 21€ per cápita).
• Se emplean recursos en servicios de
escasa eficacia o escasa efectividad.
• Porque existe una tensión entre el
sistema público-privado.

¿CUÁLES SON LAS ACTUACIONES MÁS

6
COSTO-EFECTIVAS ?

Las actuaciones más costo-efectivas que

podemos introducir en los PVD son:
− Tratamiento de tuberculosis.
− Salud materna.
− Planificación familiar.
− Salud escolar.
− Atención integrada a las enfermeda-
des infantiles.
− Prevención de VIH/SIDA.

6
Con mejor efectividad respecto al coste.

TEMA 24 MÓDULO-IV 24-6

CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
ORGANISMOS INTERNACIO-
NALES
Los organismos internacionales más im-
portantes a destacar en el ámbito de la
salud son: la OMS7, la ONU8, la OPS9,
UNICEF10, la OIT11, etc.
OMS
La Organización Mundial de la Salud se
constituyó el 7 de Abril de 1948. Por
esta razón el día 7 de Abril se estableció
como el Día Mundial de la Salud.
Su objetivo consiste en:
“Elevar el nivel de Salud de todos
los pueblos y estimular los conoci-
mientos y la investigación en mate-
rias sanitarias”.
Es importante señalar que cuando se
constituyó la OMS la configuración mun-
dial era bastante diferente, ya que en-
tonces una gran mayoría de los países
pobres eran colonias de los países ricos,
siendo éstos los creadores de la OMS.
ACTIVIDADES Y FUNCIONES
Las actividades de las que se encarga la
OMS son las siguientes:
− Evitar la difusión de enfermedades
cuarentenables RSI (Reglamento Sa-
nitario Internacional).
− Unificar criterios para clasificación de
causas de mortalidad y morbilidad:
CIE (Clasificación Internacional de
Enfermedades).
− Unificar criterios en cuanto a técnicas
de diagnóstico, productos biológicos
y farmacéuticos, alimentos básicos.
7
8
Organización Mundial de la Salud.
Organización de las Naciones Unidas.
9
Organización Panamericana de la Salud.
10
United Nations International Children Emergency
Fund.
11
Organización Internacional del Trabajo.
TEMA 24
CMG
− Fomentar estudios de alimentación y
nutrición, especialmente en zonas
desfavorecidas.
− Fomentar estudios sobre vivienda,
trabajo y prevención de accidentes.
− Normalizar y fomentar técnicas de
saneamiento.
− Fomentar la protección materno-
infantil.
− Tutelaje, ayuda técnica y coordina-
ción de la colaboración internacional
en zonas desfavorecidas.
− Coordinación internacional de la in-
vestigación científica sanitaria.
− Coordinación de los servicios de es-
tadística sanitaria de los posibles
miembros.
− Informes y publicaciones de interés
internacional.
OTROS ORGANISMOS
Otros organismos que también se en-
cargan de velar por la salud pública in-
ternacional, y que están relacionados
íntimamente con la Organización de Na-
ciones Unidas, son:
• OPS
• UNICEF
• OIT
• PNUD (Programa de Naciones Uni-
das para el Desarrollo).
• PNUMA (Programa de las Naciones
Unidas para la protección del Medio
Ambiente).
• FNUAP (Fondo de las Naciones Uni-
das para actividades en materia de
población).
De todos ellos, sólo la OMS y la OPS se
rigen por sí mismos de forma interna-
cional e independiente, mediante la re-
presentación de los Ministros de Salud
de los estados miembros. Se rigen de
forma democrática, eligiéndose el Direc-
tor cada 4 años.
MÓDULO-IV 24-7
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
Por otro lado, también cabe señalar la
importancia del Banco Mundial, actor
principal de la película, ya que es el que
aporta el dinero necesario para realizar
las actividades en salud que correspon-
dan a las necesidades de los países que
lo soliciten. Sin embargo, estos países
deben cumplir una serie de requisitos, y
es que el Banco Mundial da dinero a
aquellos países que demuestren que van
a invertirlo bien para la mejora de sus
Sistemas de Salud. Antes, el Banco Mundial
daba dinero sin a penas preguntar para qué se
iba a utilizar, pero hoy día existen unos rigurosos
controles mediante los cuales el Banco Mundial
sólo presta dinero a aquellas personas que ten-
gan programas que demuestren que servirán
para mejorar sus Sistemas de Salud.
SISTEMAS SANITARIOS
La estructura de la Salud Pública esta-
blece que los esfuerzos organizados de
la comunidad para mejorar su salud se
realicen desde los denominados Siste-
mas de Salud.
Los Sistemas de Salud son:
“Todas las estructuras y actividades
cuyo principal objetivo es promover,
restaurar o mantener la salud”.
Así, dentro del Sistema de Salud tene-
mos el Sistema Sanitario y otras acti-
vidades de salud pública fuera del sis-
tema sanitario. Por ejemplo, fuera del siste-
ma sanitario se encuentra el que no te atrope-
llen, que no te muerdan perros rabiosos…
CONCEPTO Y COMPONENTES
DEL SISTEMA SANITARIO
El Sistema Sanitario es:
“El conjunto de estructuras y activi-
dades del sistema de salud que se
desarrollan desde los servicios y
establecimientos sanitarios.”
Se compone por tanto de:
− Recursos. Una fuente de recursos es el
Estado mediante la recaudación de impues-
tos, que pueden ser directos (paga más
TEMA 24 MÓDULO-IV
CMG
quien más tiene) o indirectos (tasas comunes
para todos, como por ejemplo el IVA).
− Organización.
− Funcionamiento.
− Financiación.
− Prestación de servicios.
Los modelos de organización son los
más importantes.
TIPOS BÁSICOS DE FORMAS DE OR-
GANIZACIÓN DE LOS SISTEMAS SA-
NITARIOS
Existen tres grandes formas:
1. MEDICINA PRIVADA: para los que
pueden financiarla; y para los que
no, formas de asistencia pública de
beneficencia.
2. SISTEMAS DE SEGURO DE ENFERME-
DAD.
3. SISTEMA NACIONAL DE SALUD.
MEDICINA PRIVADA
La medicina privada y la asistencia
pública de beneficencia se funda-
mentan en el modelo del libre mer-
cado, donde la asistencia sanitaria no
es un derecho, donde el Estado no pre-
tende garantizar la igualdad frente a la
enfermedad y donde no se garantiza la
asistencia aún en casos de necesidad
extrema.
PRINCIPIOS DE LA MEDICINA PRI-
VADA
Hay que destacar cuáles son los princi-
pios en los que se fundamenta este mo-
delo del libre mercado:
− La salud es un bien de consumo.
− Desregulación por el Estado de la
provisión de servicios sanitarios.
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CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
− Coexistencia de redes de beneficen-
cia públicas o privadas y seguros vo-
luntarios privados.
− Contribución Estatal reducida al
mantenimiento de los servicios sani-
tarios y limitada a algunos grupos.
− Problemas graves de equidad y acce-
sibilidad.
− Costes muy elevados. Pese a que pueda
parecer lo contrario, la medicina privada exi-
ge unos costes desorbitados ya que el siste-
ma de administración es demasiado comple-
jo. De hecho, en países como E.E.U.U. la
administración supone un 25% de los gastos.
− No se atiende a la enfermedad en
función de las necesidades sino en
función de las posibilidades indivi-
duales o de la disponibilidad de re-
cursos de beneficencia.
− Gran déficit entre necesidades de la
población y recursos disponibles.
− Énfasis en el tratamiento, nulo inte-
rés en la prevención.
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA MEDI-
CINA PRIVADA
Los problemas que presenta la concep-
ción de la salud como una mercancía
son:
• Existe una incertidumbre sobre la
aparición de la enfermedad, así
que no es algo que podamos prede-
cir.
• Externalidad: el hecho de estar en-
fermo o sin vacunar no sólo repercu-
te sobre la salud individual sino que
también lo hace sobre el resto de la
población.
• Delegación de agencia: es el mé-
dico el que decide qué “productos” te
ofrece, no el consumidor.
En definitiva, no podemos tratar la salud
como un bien de consumo más.
TEMA 24 MÓDULO-IV
CMG
SISTEMAS DE SEGUROS
Antiguamente no existían Sistemas de
Seguros, si no formas de protección
indiferenciada, en las cuales si un
hombre moría ya no cobraba, y su fami-
lia caía en la pobreza. Ante esta situa-
ción, de la propia ayuda mutua entre
trabajadores surgieron las primeras
asociaciones obreras (como las aso-
ciaciones obreras de socorros mutuos
en Alemania, siglo XIX). De este modo
se fue logrando un sistema de ayudas
entre los propios trabajadores, donde
inicialmente la inscripción era vo-
luntaria, pero acabó evolucionando
hasta la obligatoriedad en 1854. Así,
si enferma un 1% de la población, con
que cada uno pague un poco, entre to-
dos cubrimos la atención de esos en-
fermos. Eso se llama socialización del
riesgo.
Ante todo esto, y como forma de evolu-
ción natural, aparece el Seguro de En-
fermedad, que consiste en el “agrupa-
miento de riesgos individuales para ga-
rantizar la cobertura individual en casos
de necesidad”. Éste nace de la solidari-
dad obrera en la Europa central indus-
trial del siglo XIX.
SISTEMA DE SEGUROS DE ENFERME-
DAD DE BISMARCK
Otto Von Bismarck, canciller autoritario
y conservador de Alemania, es el pre-
cursor de estos Sistemas de Seguros.
Lo que hace es crear un seguro unifi-
cado para trabajadores industriales
con tres variantes: de enfermedad,
de accidentes y de invalidez y vejez.
Sin embargo se excluye a los trabajado-
res agrícolas.
La financiación proviene de un subsidio
estatal que se suma a las contribuciones
de los patronos y los trabajadores.
Es muy importante señalar el contexto
político en el que estos sistemas surgen,
ya que es un contexto político, económi-
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CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA
co y social de Estados autoritarios pre-
ocupados por la estabilidad social, capa-
ces de imponer medidas al capitalismo
incipiente, y que poseen un gran interés
en llevar a cabo medidas reformistas y
de efectos antirevolucionarios. En esta
época los obreros se echaban a la calle a mani-
festar sus demandas sociales, ante lo que los
Estados, preocupados por la estabilidad social,
respondían con medidas reformistas que imponí-
an a las empresas.
EVOLUCIÓN DEL MODELO BISMARCK
Más tarde, este modelo se iría exten-
diendo por todos los países europeos,
hasta llegar a España, donde se presen-
ta la evolución siguiente:
− 1900 – Ley de accidentes de trabajo (no
obligatorio) declara la responsabilidad de las
empresas.
− 1908 – Se crea el Instituto Nacional de Previ-
sión (no obligatorio).
− 1919 – Retiro Obrero Obligatorio (financia-
ción del Estado y la Empresa).
− 1926 – Seguro de maternidad.
− 1931 – Caja nacional contra el paro forzoso.
− 1932 – Seguro Obligatorio de Accidentes de
Trabajo.
− 1936 – Ley de bases que anuncia el Seguro
de Enfermedad.
− 1942 – Seguro Obligatorio de Enfermedad
aplicable a productores económicamente dé-
biles, financiación tripartita. Gestión pública
con participación privada y servicios concer-
tados.
− 1953-1962 – Se incorporan la mayoría de
colectivos profesionales.
− 1961 – Seguro de desempleo.
− 1963-66 – Se crea el sistema de Seguridad
Social.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Los Sistemas Nacionales de Salud tienen
su origen en el impacto de la II Guerra
Mundial, con el Informe Beveridge de
1942.
INFORME BEVERIDGE, 1942
En el Reino Unido, ante la llamada a la
guerra a los jóvenes, se descubrió que
el 30% de ellos estaban enfermos, y por
tanto, no aptos para la lucha. Para cam-
TEMA 24 MÓDULO-IV
CMG
biar esta situación, y que todos pudie-
ran estar sanotes pa’ liarse a dar tiros,
se pensó en extender los sistemas
de seguros de enfermedad a toda la
población. Además buscaban:
• Protección universal para que no
se produzca la necesidad.
• Igualdad protectora.
• Unidad de gestión: propiedad pú-
blica de los medios de producción.
Provisión pública (y privada) de los
cuidados de salud.
• Solidaridad financiera: financiado
por impuestos a través de los presu-
puestos del Estado.
Este sistema, debido a sus grandes ven-
tajas, se implanta rápidamente por los
distintos países europeos durante la
contienda mundial: Dinamarca, Finlan-
dia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino
Unido. Sería ya en los años 80 cuando
se extendería a Grecia, Italia, Portugal y
España.
SNS ESPAÑOL
El SNS Español nos lo conocemos ya
bastante bien, así que simplemente
haremos un listado de algunas de sus
características que ya conocemos:
o Orígenes en la Constitución (Art.43).
o Protección de la salud, derecho bási-
co de los ciudadanos.
o Introduce el concepto de Sistema
Nacional de Salud.
o Establece dos niveles asistenciales.
o Dispone la distribución de competen-
cias de las administraciones públicas.
Se distribuyen entre el Estado, las
Comunidades Autónomas y las Cor-
poraciones Locales.
o Diseña una ordenación novedosa del
SS público: el área de salud es la es-
tructura fundamental del SNS y está
compuesto por un número variable
de zonas básicas de salud.
24-10
CMG MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA Y COMUNITARIA CMG

o En cada área de salud hay un hospi- LO QUE NO NOS OFRECE…

tal y en cada zona básica de salud un
• Cirugía estética que no guarde rela-
centro de salud.
ción con accidente, enfermedad o
o Está regulado por la Ley General de malformación congénita.
Sanidad de 1986, la cual establece
• Los tratamientos en balnearios o cu-
una financiación pública, cobertura
ras de reposo. ¡Esto sí está incluido en el
universal, acceso equitativo, gestión sistema de salud alemán! Toma, toma.
pública descentralizada hacia las
CCAA, asistencia integral, provisión • El psicoanálisis y la hipnosis.
pública y privada de los servicios,
etc. Con la Ley General de Sanidad
se inicia una evolución desde un sis- FORTALEZAS Y DEBILIDADES…
tema tipo Seguro de Enfermedad y Para finalizar señalaremos las fortalezas
Asistencia Pública a uno de tipo Ser- y debilidades del sistema actual:
vicio Nacional de Salud.
• FORTALEZAS: Equidad, acceso, inte-
gralidad, calidad, etc.
ÚLTIMAS PRESTACIONES… • DEBILIDADES: Escasa financiación (la
Las últimas prestaciones que nos ofrece oferta de servicios está limitada a la
actualmente el Sistema Nacional de Sa- financiación disponible), listas de es-
lud son: pera interminables, trato desperso-
nalizado, etc.
• Salud bucodental hasta los 14 años.
• Salud mental.
• Programas para prevenir enfermeda-
des: vacunaciones, educación sanita-
ria, cáncer ginecológico, etc.
• Tratamientos dietoterápicos comple-
jos.
• Diagnóstico prenatal.
• Diagnóstico y tratamiento de la infer-
tilidad.
• Planificación familiar: anticoncepti-
vos, vasectomía, ligaduras de trom-
pas, aborto (supuestos en la ley).
• Atención a la mujer: control médico
de la menopausia.
• Pediatría: revisiones del niño sano
hasta los 14 años.
• Oxigenoterapia a domicilio.
• Prótesis quirúrgicas fijas, prótesis y
ayudas para la deambulación.

TEMA 24 MÓDULO-IV 24-11