Gambaran Histopatologis

Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi bergantung pada arah dan
derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma secara histologis terdiri
dari follikular, pleksiform, acanthomatous, sel granular dan tipe sel basal.

Tipe Folikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal dengan adanya
sarang-sarang folikular dari sel-sel tumor yang terdiri dari sebuah lapisan periferal dari sel-sel
kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang
menyerupai retikulum stellata. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata
itu akan menghasilkan pembentukan kista.

Gambar 4 : Ameloblastoma tipe follikular

Tipe Pleksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang berbentuk seperti pita
yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma terbentuk dari jaringan ikat yang
longar dan edematous fibrous yang mengalami degenerasi kistik.
 Gambar 5: Ameloblastoma tipe pleksiform

Tipe Acanthomatous

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adannya squamous metaplasia dari
retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil terbentuk di tengah sarang
sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat.

Gambar 6: Tipe acanthomatous

Tipe Sel Granular

Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari sitoplasma
biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan gambaran yang sangat
kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal.
Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan menekankan bahwa
tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai dengan kecenderungan untuk
rekurensi bila tidak dilakukan tindakan bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai
tambahan, beberapa kasus dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis.
 Gambar 7: Tipe sel granular

Tipe Sel Basal

Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial tumor lebih
primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak
dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai.

Gambar 8: Tipe sel basal

Gambaran Radiologis
Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang
multiokular atau uniokular.

Multiokular
Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa tulang yang
memperluas membentuk masa tumor.7 Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar
dan memberikan gambaran seperti soap bubble.

Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis
batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi kadang-kadang
dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.

Gambar 9: Multiokular ameloblastoma

Uniokular
Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran yang
patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada
waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang
kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.

Gambar 10: Ameloblastoma tipe uniokular

Perawatan

Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau
tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten. Pada beberapa
literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen
sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting
karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi.

Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai jaringan sehat
yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan
dirawat lukanya dengan larutan Karnoy.

Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk mengikuti
pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi paska operasi
ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan secara rutin.14 Kebanyakan
ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat tumor dan kemudian
dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif tapi Andra (1949) melaporkan bahwa
terapi dengan X-ray dan Radium mempunyai efek dalam menghambat pertumbuhan lesi ini.
Waldron dan Worman (1931) melakukan enukleasi pada ameloblastoma yang kecil, sementara
sebagian penulis merekomendasikan reseksi total maupun reseksi sebagian untuk kasus yang
lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang pertama kali melakukan operasi kasus
ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik untuk mengobati pasien. Byars dan Sarnat (1945)
menyimpulkan bahwa ameloblastoma harus dienukleasi bila uniokular, dikauterisasi dengan
panas atau bahan kimia dan jika multiokular direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang
normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey (1954) meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan
menemukan bahwa insidensi terjadi rekurensi sebanyak 91% jika dilakukan kuretase lokal,
sementara tidak terjadi rekurensi jika dilakukan reseksi (18 kasus).

​ eberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati ameloblastoma

B
antara lain:

Enukleasi
Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950) pada suatu
diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien
untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan,
walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang
salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor.

Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang-kadang tulang yang
mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan.
Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang
konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke
samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah
ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak
diperlukan perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum
operasi dapat dilakukan.
Eksisi Blok
Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian tulang
dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil.
Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi
dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur
ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan
untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan
tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang.

Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan
posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian
tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor.
Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.

Gambar 11: Eksisi Blok

Hemimandibulektomi
Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan
pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan
kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan
border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan ” Andy
Gump Deformity”.

Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila diperlukan) telah
dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah.17 Bibir bawah
dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan
secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas
mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen
mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovascular.

Gambar 12: Pola Insisi pada Hemimandibulektomi

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan mendiseksi mukosa oral.
Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan secara vertikal di daerah mentum. Hal ini
akan memisahkan mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara
lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula
yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah
itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup.18
Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah
reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan
kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang.
Ramus paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko
pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat
dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah
hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.

Gambar 13: Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa pembu
angan kondilus

Hemimaksilektomi
Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson. Pemisahan bibir melalui
philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital menyediakan
eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari maksila dan dari ethmoid.

Gambar 14: Pola Insisi Weber Fergusson

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi
gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan oscillating saw dari lateral
dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari
kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum
keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke
nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan pemotongan
posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk
mengkontrol pendarahan.

Gambar 15: Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi

Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu ahli
prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang tajam dihaluskan.
Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan
menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka.

Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft kemudian
dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan dibawah flap pipi, tulang, otot
periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft dipertahankan dengan packing iodoform
gauze yang diisi benzoin tincture. Packing yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur
pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft denture
reliner sehingga dapat mendukung packing dan menutup defek. Obturator dapat dipasangkan ke
gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian
dikembalikan dan menutup lapisan.
Rekontruksi pasca bedah

Pemakaian protesa obturator

Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi perawatan standard setelah
dilakukan maksilektomi atau palatektomi, kecuali digunakan rekonstruksi free flap. Cacat bedah
dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan fungsional dan psikologis pasien. Tujuan
dari rekonstruksi adalah untuk mengembalikan fungsi bicara, fungsi pencernaan, menyediakan
dukungan terhadap bibir dan pipi dan membangun kembali proyeksi midfacial.

Pasien yang menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase masng-masing fase
memerlukan protesa obturator yang akan mendukung kesembuhan pasien. Ketiga obturator
protesa ini adalah obturator bedah, obturator interim, dan obturator definitif.

Obturator Bedah
Rehabilitasi prostodontik dimulai dengan obturator bedah yang mana dimasukkan pada waktu
bedah untuk membantu mempertahankan packing, mencegah kontaminasi oral dari luka bedah
dan skin graft dan memungkinkan pasien untuk berbicara dan menelan selama periode
postoperasi inisial.21 Protesa ini akan digunakan kira-kira 5 sampai 10 hari. 20

Obturator Interim
Obturator bedah akan dikonversi menjadi obturator interim dengan penambahan bahan-bahan
lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim ini secara periodik akan direadaptasi dan
direline kembali untuk menyesuaikan terhadap perubahan dimensional selama proses
penyembuhan jaringan defek. Proses ini akan meningkatkan kenyamanan dan fungsional
pasien.21 Tujuan dari obturator ini adalah mengembalikan fungsi bicara dengan mengembalikan
kontur palatal. Protesa ini akan digunakan sekitar dua sampai enam bulan.

Obturator Defenitif
Obturator defenitif akan dibuat ketika penyembuhan jaringan dan kontraksi telah selesai.
Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil memerlukan penyesuaian termasuk
perubahan posisi gigi atau penyesuaian terhadap bagian perifer protesa.

Gambar 16: Obturator A. Defek palatal, B. Obturator bedah, C. Obturator interim, D.Obturator def
enitif

Pengunaan plat
Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun kontinuitas mandibula, membangun
osseus alvelolar bases dan koreksi terhadap defek jaringan lunak. Pada umumnya kehilangan
mandibula yang diakibatkan karena proses patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang
akan sembuh. Bila dilakukan mandibulektomi akan menghasilkan defek tulang yang besar dan
jaringan lunak.

Defek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan tidak membutuhkan
rekonstruksi. Kebalikannya defek pada anterior mandibula akan menimbulkan kecacatan
fungsional dan kosmetik yang parah. Waktu yang tepat untuk melakukan rekonstruksi masih
diperdebatkan.

Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk mengembalikan
defek pada mandibula. Metode ini dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori dasar yaitu bahan
alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang autogenous. Bahan alloplastik telah
digunakan secara luas pada rekonstruksi mandibula dalam bentuk kawat atau plat, material
organik (kalsium aluminat, kalsium apatit, kalsium sulfat) dan bahan sintetik (metilmetakrilat,
proplas dan teflon). Dari semuanya, plat rekonstruksi biasanya dibuat dari stainless steel, AO
Plates (Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthefragen Plate) , vitallium dan titanium (titorp plates).
Komplikasi yang umum terjadi meliputi ekstrusi/ekspose plat, kehilangan sekrup, dan fraktur plat.

​Plat rekonstruksi mandibula memiliki keuntungan dari segi:

¬ Tidak membutuhkan donor
¬ Pengeluaran
¬ Kontur yang baik
¬ Kemampuan untuk membentuk kondilus.

Gambar 17. Plat AO