CHIRURGIE DENTAIRE SCHEMA des soins et de la prot DATE | | ‘Montant des honoraires pergus par le praticien Builetin de soins Partie a remplir par fAdhérent Adhesion NY... Employeur ‘Adherent : Nom Prenoms Adresse Emploi eats Qui est matade : 'Adhérent~ Le Conjoint ~ "Enfant Nature de a matadie : Visa de 'Employeur, Visa de 'Adhérent, N'OUBLIEZ RIEN Vous éliminez toute correspondance inutile, Nos réglements seront alors rapidesRECOMMANDATIONS IMPORTANTES Relové d'honoraires. — Le relevé dhonoraires dolt tre accev pagné de toutes pisces medicales laboratoires ‘analyses, Facture detallide der HOSPITALISATION (1 : CARTE Datedente | DECOMP’« DEPRESTATIONS ORDONNANCES. — Collez sur vas ordonnances les vignettes que vous ‘trouvez dans temballage des medicaments, Au cas ois Temballage ne pote pas de vignette, joignez a ‘vos ordonnances les prospectus. NATURE DE LA MALADIE. — Ce renseignement est obligatoire. Le régiement ne peut éire effectué si la nature de la maladie ou Iésion n'est pas indiquée, C'est a Nadhérent lui-mame Wiquer la nalure de ia maladie et non au médecin cel lig par ie secret professionnel (ce secret fait partie des Nassureur). Toute fois si assure pis cacheté au médecin controleur de le CARTE. DECLARATION. — Sous peine de déchéance, Nassuré doit transmettre a l'assureur, et au plus tard dans les 30 jours ui suivent la constatation do la maladie, toutes les pieces justificatives dos frais engagés. PARTIE AREMPLIR PAR LES PRATICIENS __NOM et PRENOM du Maladie aL (1 Moincre au présert builtin une facture de Etabissers medical i Design | Monat Hom et eachatau Madsen EXECUTION DES ORDONNANCES ove es “toot pine [ Saaeaarrmamsar [Taint accion | a | ses actos meaeauc | udu fobratoie | la tacure