Sunteți pe pagina 1din 15

Anexa 24

Ghidul EFNS/Peripheral Nerve Society pentru managementul


polineuropatiei cronice inflamatorii demielinizante: Raportul Grupului
Comun de Lucru al EFNS şi al Peripheral Nerve Society – prima revizuire
(2010)
P.Y.K. Van den Bergha, R.D.M. Haddenb, P. Bouchec, D.R. Cornblathd, A. Hahne, I. Illaf, C.L. Koskig,
J.M.
Legerh, E. Bobile-Orazioi, J. Pollardj, C. Sommerk, P.A. van Doornl, I.N. van
Schaikm
a
Centre de Référence Neuromusculaire, Cliniques Universitaires St-Luc, Brussels,
Belgium;
b
Department of Neurology, King’s College London School of Medicine, London, UK; cdConsultation
de Pathologie Neuromusculaire, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtriére,e Paris, France; Department
of Neurology, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, USA; Division of Neurology,
London Health Sciences Centre, London, ON, Canada; fServei Neurologia, Hospital
Universitari de la Sta Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain; gDepartment of Neurology, School
of Medicine,
University of Maryland, Baltimore, MD, USA; hConsultation de Pathologie Neuromusculaire
Groupe
Hospitalier, Pitié Saltpêtriére, Paris, France; iDepartment of Translational
Medicine,
University of Milan IRCCS Humanitas Clinical Institute, Milan, Italy; jNeurology
Department,
University of Sydney, Sydney,l NSW, Australia; kDepartment of Neurology, University of
Würzburg, Würzburg, Germany; Erasmus Medical Centre Rotterdam, Department of Neurology,
Rotterdam,
The Netherlands; and mDepartment of Neurology, Academic Medical Center, University of
Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands

1
Cuvinte cheie: poliradiculoneuropatie cronică inflamatorie demielinizantă, definiţie, diagnostic,
ghid, tratament

OBIECTIVE
Intenţia este de a adapta ghidul EFNS de mana- gement al polineuropatiei cronice
inflamatorii demi- elinizante (PCID) (2005) prin noi date de evidenţă disponibile.

GENERALITĂŢI
Au fost create mai multe seturi de criterii de diagnostic pentru PCID, dar
sensibilitatea şi specifi- citatea lor variază [1]. Pacienţii care îndeplinesc criteriile
Academiei Americane de Neurologie [2] au cu siguranţă PCID, dar mulţi pacienţi
diagnosticaţi
cu PCID nu îndeplinesc aceste criterii. Ghidul de diagnostic EFNS a fost creat pentru a
balansa spe- cificitatea (care trebuie să fie mai mare în cercetare decât în practica
medicală) şi sensibilitatea (care dacă este prea mare poate determina pierderea
diagnosticului în unele cazuri).
De la primul studiu cu Prednison în PCID al lui Dyck et al. [4] s-au acumulat
suficiente date bazate pe dovezi pentru a putea face recomandări de tratament în
PCID. Studiile randomizate au fost su- biectul analizi Cochrane pe care s-a bazat
elaborarea recomandărilor terapeutice.

STRATEGIE DE CĂUTARE
Am căutat în MEDLINE şi biblioteca Cochrane, din august 2004 până în iulie 2009,
articole despre
PCID care au conţinut cuvintele „diagnostic”, „tratament” sau „ghid”.

METODE
Comitetul autor a strâns declaraţiile legate de definiţii, diagnostic şi terapie în
PCID. Dovezile şi recomandările au fost clasificate conform ghidurilor EFNS [5]. Când
doar clasa IV de dovezi a fost dis- ponibilă, comitetul autor a oferit recomandări de
bună practică medicală [5].

REZULTATE
Criterii de diagnostic în PCID
În aproape toate seturile de criterii diagnostice pentru PCID, diagnosticul se bazează
pe o combinaţie de caracteristici clinice, electrice şi de laborator, excluzând alte
afecţiuni care pot simula PCID. În practică, criteriile pentru diagnosticul PCID sunt
2
foarte asemănătoare cu cele de demielinizare ner- voasă periferică. Au fost
publicate cel puţin 12 seturi de criterii electrodiagnostice în PCID pentru a detecta
demielinizarea primară [1]. Criteriile EFNS [3], care includ criterii clinice şi electrice,
propun noi criterii electrofiziologice care au fost utilizate cu succes în studii clinice
[6]. Rajabally et al. [7] a aplicat criteriile EFNS la 151 de pacienţi cu PCID din centre
europene şi a raportat o sensibilitate de 81% şi specificitate de 96%.
Koski et al. [8] a stabilit recent alte criterii de diagnostic. Experţii au revizuit
cazurile, incluzând urmărirea longitudinală a pacienţilor diagnosticaţi cu PCID,
excluzându-i pe cei cu paraproteinemii, neuropatii genetice, polineuropatie cronică
demieli- nizantă secundară. Două seturi de criterii au fost stabilite: unul include
criteriile electrice (înregis- trarea potenţialului de acţiune compus motor în peste
75% din nervi şi fie latentă distală anormală sau viteză de conducere motorie
anormală sau latentă undei F anormală în peste 50% din nervi), iar celălalt include
criterii clinice (debut simetric, slăbiciune musculară în toate membrele, slăbiciune
proximală în cel puţin un membru). Criteriile diag- nostice au fost validate şi ele au
putut să diferenţieze PCID de sindromul Lewis-Summer, neuropatia moto- rie
multifocală şi alte neuropatii cronice. Autorii raportează o sensibilitate de 83% şi o
specificitate de 97%. Deşi criteriile Koski et al. au avantajul diag- nosticării PCID când nu
sunt încă prezente criteriile electrice, toate seturile de criterii anterioare includ criteriile
electrice în diagnostic.
Deşi majoritatea pacienţilor cu PCID au o evoluţie cronică progresivă a bolii sau
perioade de recădere cu durată de peste 8 săptămâni, există pacienţi cu debut acut al
bolii, simulând sindromul Guillan-Barre (ceea ce poate apărea în până la 16% dintre
pacienţi). Un pacient cu debut acut al bolii, diagnosticat iniţial cu sindrom Guillan-Barre,
are probabil PCID dacă deteriorarea clinică continuă peste 2 luni de la debut sau apar
peste 3 episoade de fluctuaţii în răspunsul terapeutic [9]. PCID cu debut acut trebuie
suspicionat la pacienţii diagnosticaţi cu sindrom Guillan-Barre cu predominanţa
semnelor şi simptomelor senzoriale la prezentare [10]. Diferite prezentări de caz au
asociat PCID cu afectarea nervoasă pur motorie sau pur senzitivă. Comitetul autor
consideră aceste forme ca fiind atipice. Atât formele tipice, cât şi cele atipice de PCID se
asociază rar cu demielinizare multifocală a sistemului nervos central, simulând scleroza
multiplă [11,12].
Bazându-se pe raportări de caz, numeroase boli au fost asociate cu PCID: diabetul
zaharat, gamapatia monoclonală IgG sau IgA cu semnificaţie nedeterminată, gamapatia
monoclonală IgM fără anticorpi anti-glicoproteina asociată mielinei, infecţia HIV,
hepatită cronică activă, lupusul eritematos sistemic şi alte boli de ţesut conjunctiv,
sarcoidoză, boală tiroidiană, boală inflamatorie intestinală [13], glomerulonefrita
membranară [14], transplantul de organe sau măduvă osoasă [15]. Nu există date
3
suficiente pentru a considera PCID asociată cu aceste boli diferite de PCID
idiopatică.

Strategia recomandată pentru diagnosticul PCID


PCID trebuie luată în considerare pentru orice pacient care se prezintă cu
poliradiculoneuropatie progresivă simetrică sau asimetrică la care evoluţia clinică este
cu perioade de recădere şi remisiune ori progresivă peste 2 luni, mai ales dacă sunt
simptome senzitive pozitive, slăbiciune proximală, areflexie, afectarea sensibilităţii
vibratorii şi mioartrokinetice. Testele electrodiagnostice sunt foarte importante şi ele
sunt rezumate în Tabelul 1. Sensibilitatea cri- teriilor electrice pentru nervii motori
poate fi crescută dacă se examinează peste 4 nervi, incluzând şi stimularea proximală în
membrele superioare [7,18] şi examinând şi nervii senzitivi [19,20]. Potenţialele evocate
somatosenzitive pot fi utile pentru a de,monstra conducerea senzitivă proximală
anormală mai ales în formă senzitivă de PCID [21,22] (recomandare de bună practică
medicală). În cazul în care criteriile electrice pentru diagnosticul de PCID sigură nu sunt
întrunite, un alt studiu electrofiziologic mai tardiv trebuie luat în considerare.
Examinarea LCR, rezonanţă magnetică cu gadoliniu pentru rădăcinile spinale şi plexurile
nervoase brahial şi lombar, precum şi testarea răspunsului la imunoterapie [23], pot
susţine diagnosticul de PCID. Biopsia de nerv poate fi un suport de diagnostic, dar
aspectele pozitive nu sunt specifice, iar cele negative nu exclud diagnosticul.
Nervul ales pentru biopsie trebuie să fie afectat clinic şi electrofiziologic (în general
este nervul sural, dar pot fi şi: peronier, radial superficial, gracil motor). Aspecte care
susţin diagnosticul sunt: demielinizarea asociată cu macro- fage, formaţiuni în „bulb de
ceapă”, fibre nervoase demielinizate şi remielinizate, edem endoneurial, infiltrat
celular mononuclear endoneurial şi variaţii între fascicule. Toate aceste caracteristici fac
parte din clasa IV de evidenţă. Trebuie luate în considerare şi investigaţii pentru
descoperirea posibilelor boli asociate cu PCID (Tabelul 2) (recomandare de bună
practică medicală).

Tabelul 1. Criterii
electrofiziologice
(1) Definită: cel puţin unul dintre rmătoarele
(a) Prelungirea latenţei motorii distale >/= 50% peste limita superioară a normalului în 2 nervi (excluzând
neuropatia de median din sd. de tunel carpian), sau
(b) Reducerea vitezei de conducere motorie cu >/= 30% sub limita inferioară a normalului în 2 nervi, sau
(c) Prelungirea latenţei undei F >/= 30% peste limita superioară a normalului în 2 nervi (>/= 50% dacă
amplitudinea vârfului negativ distal al CMAP < 80% faţă de limita inferioară a normalului), sau
(d) Absenţa undelor F în 2 nervi dacă aceşti nervi au amplitudini ale vârfurilor negative distale ale CMAP >/= 20% faţă
de limita inferioară a normalului + >/= 1 alt parametru de demielinizarea în >/= 1 alt nerv, sau
(e) Bloc parţial de conducere motorie: >/= 50% reducere a amplitudinii a vârfului negativ proximal al CMAP faţă
de distal. Dacă vârful negativ distal al CMAP >/= 20% faţă de valoarea inferioară a normalului în 2 nervi, sau în 1

4
nerv + >/= 1 alt parametru de demielinizare în >/= 1 alt nerv, sau
(f) Dispersie temporală anormală (>30% creşterea duratei între vârful negativ proximal şi cel distal al cMAP în >/=
2 nervi), sau
(g) Durata CMAP distal (intervalul între începutul primului vârf negativ şi revenirea la linia de bază a ultimului vârf
negativ) crescută în >/= 1 nerv (median >/= 6,6 ms, ulnar >/= 6,7 ms, peronier >/= 7,6 ms, tibial >/= 8,8 ms)b + >/=
1 alt parametru de demielinizarea în >/= 1 alt nerv
(2)
Probabilă
Reducerea cu >/= 30% a amplitudinii vârfului negativ proximal al CMAP faţă de cel distal, excluzând n. tibial
posterior, dacă vârful negativ distal al CMAP este cu >/= 20% faţă de limita inferioară a normalului, în 2 nervi, sau
în 1 nerv + >/= 1 alt parametru de demielinizare a în >/= 1 alt nerv
(3)
Posibilă
Ca la (1), dar numai într-un singur nerv

Pentru a aplica aceste criterii se testează nn. median, ulnar (stimulare sub cot),
peronier (stimulare sub capul fibulei) şi tibial de aceeaşi parte. Dacă nu se îndeplinesc
criteriile, aceiaşi nervi se testează şi de cealaltă parte, şi/sau nn. ulnar şi median sunt
stimulaţi bilateral în axilă şi în punctul Erb. Nu se consideră bloc de conducere motorie
în n. ulnar la cot şi trebuie să fie cel puţin 50% reducere a amplitudinii între punctul
Erb şi articulaţia pumnului pentru un bloc de conducere probabil. Temperatura trebuie
menţinută la cel puţin 33°C la nivelul palmei şi 30°C la nivelul maleolei externe (dovezi
de bună practică).
CMAP: potenţial compus de acţiune muscular
aOrice nerv care îndeplineşte criteriile (a-g) ; bIsose S, et al

Tabelul 2: Investigaţii ce trebuie luate în considerare


Pentru a diagnostica PCID
- Studiu electrodiagnostic de conducere senzitivă şi motorie, care poate fi repetat, se face bilateral sau poate include
stimularea proximală pentru nervii motori
- Examinarea LCR (celule+proteine)
- RM de rădăcini spinale şi plexuri nervoase (brahial şi lombar)
- Biopsie nervoasă
Pentru a detecta boli concomitente
Studii recomandate:
- Paraproteine serice şi urinare (detectate prin imunofixare)
- Glicemia a jeun
- Hemoleucogramă
- Funţia renală şi hepatică
- Factorul antinuclear
- Funcţia tiroidiană
Studii efectuate dacă există indicaţie clinică:
- Examinare osoasă

Continuarea Tabelului 2: Investigaţii ce trebuie luate în considerare

5
- Test de toleranţă la glucoză
- Serologia Borrelia burgdorferi
- Proteina C reactivă
- Anticorpi antinucleari
- Radiografie pulmonară
- Enzima de conversie a angiotensinei
- HIV
Studii pentru a detecta neuropatii ereditare:
- Examinarea familiei
- Teste genetice (mai ales duplicarea PMP22 şi mutaţiile conexinei 32)
- Biopsia de nerv

Tratamentul în PCID
Corticosteroizii
Într-un studiu controlat randomizat non-orb cu
28 de participanţi, Prednisonul a fost superior faţă de lipsa terapiei [4,24] (clasa II de
evidenţă). Nu s-au remarcat diferenţe semnificative între terapia de şase săptămâni
de Prednison oral începând cu 60 mg/zi şi o singură cură de IgIv 2 g/kg [25,26] (clasa II
de evidenţă). Multe studii observaţionale raportează un efect benefic al steroizilor
exceptând forma pur motorie de PCID, în care pot agrava boala [27, 28]. Nu există
evidenţe sau consens în legătură cu ce terapie este mai eficientă: orală zilnică, orală
în zile alternative sau pulsterapia. În general, Prednisonul se administrează în doze de
60 mg/zi (1-1.5 mg/kg la copii) iniţial, urmând a se scădea dozele până la doza de
menţinere timp de luni sau ani [29].

Plasmafereza
Două studii mici dublu-orb cu un total de pa- cienţi de 47 au arătat că
plasmafereza a adus bene- ficiu pe temen scurt în 2/3 dintre pacienţi urmat însă de
deteriorare rapidă până la urmă [30-32] (clasa I de evidenţă). Plasmafereza poate fi
considerată tratament inţial întrucât dizabilitatea neurologică se îmbunătăţeşte rapid
(nivelul A de recomandare). Pentru stabilizarea bolii, plasmafereza trebuie com- binată
cu alte terapii. Deoarece reacţii adverse lega- te de dificultatea accesului venos sau
reacţii hemo- dinamice date de utilizarea citratului nu sunt rare, trebuie luate în
considerare corticoterapia sau IgIv (recomandare de bună practică medicală).

Imunoglobulinele administrate intravenos


Meta-analiza a 4 studii randomizate dublu-orb, cu un număr de 235 de pacienţi, a
arătat că IgIv 2 g/kg produc ameliorare importantă ce durează 2-6 săptămâni
[26,33-37] (clasa I de evidenţă) (nivelul A
de recomandare). Un studiu recent internaţional cu 117 participanţi din 33 de ţări a
arătat că eficacitatea IgIv (2 g/kg în 2-4 zile, urmat de 1 g/kg în 1-2 zile la fiecare 3
săptămâni) s-a menţinut 24-48 de săptămâni cu reducerea dizabilităţii şi a recăderilor,
în comparaţie cu placebo [38]. Pentru că efectul IgIv este de scurtă durată, curele
trebuie repetate, iar dozele stabilite individual [29]. Studii încrucişate au arătat că nu
6
există diferenţă pe termen scurt între IgIv şi plasmafereză [39] sau între IgIv şi
Prednisolon [25], dar au fost prea mici pentru a stabili echivalenţa (clasa II de
evidenţă).
Agenţii imunosupresori
Au fost raportate studii controlat randomizate
pentru Azatioprina şi Metotrexat. Azatioprina (2mg/ kg) nu s-a arătat a avea beneficii
atunci când a fost adăugată terapiei cu Prednison pentru 14 pacienţi timp de 9 luni
[40,41], dar studiul a fost probabil prea scurt şi doza prea mică pentru a se înregistra
un beneficiu. Nu s-au observat efecte benefice ale Metotrexatului administrat 15mg/zi
24 de săptă- mâni în comparaţie cu placebo, pentru 62 de pa- cienţi trataţi cu IgIv
sau steroizi [6]. Agenţii imuno- supresori (Tabelul 3) sunt frecvent folositi împreună cu
steroizii pentru a reduce nevoia de IgIv sau plasmafereza sau sunt folosiţi la pacienţii
care nu au răspuns la IgIv sau plasmafereza (clasa IV de evi- dentă) [29,41]. De aceea,
este nevoie de mai multe date de cercetare pentru a face recomandări în
aceastădirecţie.Întretimp,tratamentulimunosupre- sor poate fi luat în considerare
când răspunsul la corticosteroizi, IgIv sau plasmafereză este inadecvat (recomandare de
bună practică medicală).

Tabelul 3. Medicamente imunosupresoare şi


imunomodulatoare raportate a fi benefice în
PCID (clasa IV de evidenţă)
Alemtuzemab
Azatioprina
Ciclofosfamida
Ciclosporina
Etanercept
Interferon α
Micofenolat mofetil
Metotrexat
Rituximab
Transplant de celule stem

Interferonii
Un studiu încrucişat al Interferonului β1a, timp de 12 săptămâni, nu a detectat un
beneficiu sem- nificativ [42], dar studiul a inclus doar 10 pacienţi. Într-un studiu mai
recent non-randomizat de admi- nistrare intramusculară de Interferon β1a 30µg
săptămânal a arătat îmbunătăţire clinică la 7 din 20 de pacienţi, 10 au rămas stabili, iar
7
3 s-au agravat [43]. Un studiu al Interferonului α a arătat beneficiu la 9 din 14 pacienţi
rezistenţi la alte terapii [44]. În absenţa evidenţelor, tratamentul cu interferon poate
fi luat în considerare doar când răspunsul la corticosteroizi, IgIv sau plasmafereză este
inadecvat (recomandare de bună practică medicală).
Management iniţial (recomandare de bună practică medicală)
Pacienţii cu simptome foarte uşoare care nu interferă sau interferă foarte puţin
cu activităţile zilnice pot fi doar monitorizăţi fără tratament. Tra- tamentul cu
corticosteroizi sau IgIv trebuie aplicat pacienţilor cu dizabilitate moderată sau
severă. Plasmafereza are efect similar, dar este mai puţin tolerată. IgIv sunt de multe
ori prima opţiune tera- peutică pentru că ameliorarea poate surveni rapid. Prima doza
de IgIv este de 2 g/kg (timp de 2-5 zile). Contraindicaţiile la corticosteroizi vor înclina
balanţa către terapia cu IgIv şi viceversa. Pentru forma pur motorie de PCID, IgIv
trebuie să fie prima opţiune,
iar dacă sunt administraţi steroizii, pacientul trebuie îndeaproape monitorizat pentru
că o eventuală deterioare este posibilă.
Terapia pacienţilor cu PCID necesită individu- alizare în funcţie de răspunsul
terapeutic. Pentru pacienţii care încep cu corticosteroizi, o perioadă de tratament de 12
săptămâni este necesară înainte de a decide dacă există beneficii sau nu. Dacă există
răspuns pozitiv, atunci se începe scăderea lentă a dozelor până la doza minimă
eficientă menţinută timp de 1-2 ani, după care oprirea medicaţiei poate fi luată în
considerare. Pacienţii care încep cu IgIv trebuie monitorizaţi pentru a aprecia durata
şi amploarea ameliorării clinice şi astfel a decide dacă se mai continuă tratamentul.
Între 15 şi 30% dintre pacienţi au nevoie doar de o singură cură de IgIv.

Managementul pe termen lung (recomandare de bună practică medicală)


Nu există ghiduri bazate pe evidenţe în aceasta situaţie. IgIv administrate în doza de 1
g/kg 1-2 zile la fiecare 3 săptămâni s-au arătat eficiente în peste 24 de săptămâni
(uneori 48) cu reducerea dizabilităţii şi creşterea calităţii vieţii [38,45], dar doza
trebuie individualizată (0.4-1.2 g/kg la fiecare 2-6 săptămâni) [29]. Dacă un pacient
devine stabil cu un regim intermitent de IgIv, atunci trebuie încercată reducerea
periodică a dozelor pentru a stabili dacă pacientul are nevoie în continuare de IgIv.
Într-un studiu recent internaţional, IgIv au putut fi reduse cu 20% fără deteriorare
clinică la aproape jumătate dintre pacienţi [6]. Dacă sunt necesare doze mari de IgIv,
atunci trebuie luată în considerare asocierea corticosteroizilor sau imunosupresoarelor
(nu există suficiente evidenţe pentru un anumit drog). Paci- enţii care beneficiază de
pe urma terapiei de lungă durată cu IgIv şi care devin refractari la IgIv pot răspunde
din nou după o scurtă cură de plasmafereză [46]. Aproximativ 15% dintre pacienţi nu
răspund la nici unul dintre tratamentele menţionate.

8
Tabelul 4. Criterii clinice de diagnostic

1. Criterii de includere
(a) PCID tipică
Slăbiciune musculară cronic progresivă sau recurentă, simetrică, proximală şi distală asociată cu disfuncţie
senzitivă la nivelul tuturor extremităţilor, care se dezvoltă de peste 2 luni; nervii cranieni pot fi implicaţi;
Absenţa sau reducerea reflexelor osteotendinoase în toate extremităţile
(b) PCID atipică
Predominant distală (neuropatie demielinizantă distală simetrică)
Asimetrică (neuropatie senzitivă şi motorie demielinizantă multifocală, sindromul Lewis-Summer)
Focală (implicarea plexului brahial sau ombosacrat, sau unul, sau mai mulţi nervi periferici într-un
membru) Pur motorie
Pur senzitivă (incluzând polineuropatia senzitivă imună cronică ce afectează procesul central al neuronului
senzitiv primar)
2. Criterii de excludere
Infecţie cu Borrelia burgdorferi, difterie, expunere la medicamente sau toxine care pot cauza neuropatie
Neuropatie demielinizantă ereditară
Disfuncţie sfincteriană importantă
Diagnosticul de neuropatie motorie multifocală
Gamapatie monoclonală IgM cu titru mare de anticorpi anti-glicoproteină asociată mielinei
Alte cauze de neuropatie demielinizantă: sindromul POEMS, mielomul osteosclerotic, radiculopatii
lombosacrate diabetice sau nondiabetice, amiloidoză

Tabelul 5: Criterii suportive


1. Proteinorahie crescută cu celularitate,10mm3 (nivelul A de recomandare)
2. RM cu capatare de gadoliniu şi/sau hipertrofia la nivel de coadă de cal, rădăcini lombosacrate sau cervicale,
plexul brahial sau lombosacrat (nivelul C de recomandare)
3. Studii electrofiziologice anormale în cel puţin un nerv (recomandare de bună practică medicală):
a) Sural normal cu median anormal (excluzând neuropatia de nerv median datorată sindromului de tunel carpian)
sau amplitudini anormale ale potenţialelor de acţiune senzitive ale nervului radial; sau
b) Viteza de conducere <80% din limita inferioară a normalului (<70% dacă amplitudinea SNAP <80% din
limita inferioară a normalului)
c) Potenţiale somatosenzitive întârziate fără boala de sistem nervos central
4. Ameliorare clinică importantă după terapia imunomodulatoare (nivelul A de recomandare)
5. Biopsia nervoasă care arată semne de demielinizare şi/sau remielinizare la microscopia electronică (recomandare
de bună practică medicală)

Tratamentul general
Nu există evidene în ceea ce priveşte aspectele generale legate de simptomele din
PCID, cum ar fi fatigabilitatea sau durerea. De asemenea, există o lipsă de informaţie
legată de terapia fizică şi ocupa ţională în managementul PCID. În ceea ce priveşte
9
imunizările, datele sunt de asemenea limitate.

Tabelul 6. Categorii de diagnostic


PCID definită
Criteriu clinic 1 (a sau b) şi 2 cu criteriu electrodiagnostic 1 sau
PCID probabilă + cel puţin un criteriu suportiv sau
PCID posibilă + cel puţin 2 criterii suportive
PCID probabilă
Criteriu clinic 1 (a sau b) şi 2 cu criteriu electrodiagnostic 2 sau
PCID posibilă + cel puţin 1 criteriu suportiv
PCID posibilă
Criteriu clinic 1 (a sau b) şi 2 cu criteriu electrodiagnostic 3
PCID (definită, probabilă sau posibilă) asociată cu boli concomitente

RECOMANDĂRI
Recomandări de bună practică medicală pentru definirea criteriilor de diagnostic în
PCID:
1. Clinic: PCID tipic sau atipic (Tabelul 4)
2. Electrodiagnostic: PCID definită, probabilă sau posibilă (Tabelul 1)
3. Suportiv: LCR, RM, biopsie nervoasă, răspuns terapeutic (Tabelul 5)
4. Categorii: PCID definită, probabilă sau posibilă (Tabelul 6)

Recomandări de tratament
Pentru începerea tratamentului:
1. IgIv (nivelul A de recomandare) sau corticoste- roizii (nivelul C de
recomandare) trebuie consideraţi în PCID senzitivă şi motorie în pre- zenţa
simptomelor dizabilitante. Plasmafereza are un efect similar (nivelul A de
recomandare) dar este mai greu tolerată. Prezenţa contraindi- caţiilor relative,
influenţează alegerea (recoman- dare de bună practică medicală). Avantajele şi
dezavantajele trebuie explicate pacientului care trebuie să fie implicat în luarea
deciziei terape- utice (recomandare de bună practică medicală).
2. Avantajele şi dezavantajele trebuie explicate pacientului care trebuie să fie
implicat în decizia terapeutică (recomandare de bună practică medicală).
3. IgIv trebuie considerate ca prima linie tera- peutică în forma pur motorie de
PCID (reco- mandare de bună practică medicală).Pentru menţinerea tratamentului:
1. Dacă prima linie de tratament este eficientă, continuarea trebuie considerată
până se atinge beneficiul maxim, după care doza este lent redusă până la doza
minimă eficientă (reco- mandare de bună practică medicală).
2. Dacă răspunsul este inadecvat ori dozele de menţinere ale tratamentului inţial
10
(IgIv, steroizi sau plasmafereza) declanşează reacţii adverse, se încearcă alt
tratament de primă linie tera- peutică înainte de a încerca combinarea lor şi
înainte de a adăuga un imunosupresor (reco- mandare de bună practică medicală).
3. Trebuie luate în considerare sfaturi legate de dietă, exerciţii fizice, îngrijirea
picioarelor, condus şi stil de viaţă. Durerea neuropată trebuie tratată conform
ghidurilor EFNS [47]. În funcţie de necesităţile pacientului, pot fi luat în
considerare: orteze, fizioterapie, terapie ocupaţională, psihoterapie (recomandare
de bună practică medicală).
4. Trebuie oferite informaţiile legate de ajutorul
pacienţilor (recomandare de bună practică me- dicală

DECLARAŢIA CONFLICTELOR DE INTERESE


Urmatorii autori au raportat conflicte de inte- rese: D. Cornblath, onorariu personal
de la Merck, Pfizer, Mitsubishi, Pharma, Sangamo, Bristol-Myers Squibb, Eisai,
Octapharma, Sun Pharma, Acorda, DP Clinical, Geron, Exelixis, Johnson&Johnson,
Genzyme, Cebix, Abbott, CSL Behring, Pfizer, Scwartz Bio- sciences, Avigen, FoldRx;
R.D.M., onorariu personal de la Janssen-Cilag şi Talecris; A. Hahn, onorariu personal
de la Baxter, Bayer, Biogen-Idec, Talecris; I.Illa, personal nimic, departamentul de
cercetare onorariu de la Grifols; C.Kpski, onorariu personal de la Biogen-Idec, Baxter,
LFB, Octapharma; E.Nobile- Orazio, onorariu personal; de la Kedrion, Grifols, Baxter
şi LFB; J.Pollard, personal nimic; departa- mentul de cercetare onorariu de la
Biogen-Idec, Schering; P.van Doorn personal nimic, departamentul de cercetare
onorariu de la Baxter, Talecris şi Bayer.

BIBLIOGRAFIE
Bibliografie

1. Van den Bergh PYK, Pie´ ret F. Electrodiagnostic criteria for acute and chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Muscle Nerve 2004; 29: 565–
574.
2. Ad Hoc Subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS Task Force.
Research criteria for the
diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP).
Neurology 1991; 41: 617–618.
3. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological
Societies/Peripheral Nerve

11
Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Report of
a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the
Peripheral Nerve Society.
Eur J Neurol 2006; 13: 326–332 and J Peripher Nerv Syst 2005; 10: 220–228.
4. Dyck PJ, O_Brien PC, Oviatt KF, et al. Prednisone improves chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy
more than no treatment. Ann Neurol 1982; 11: 136–141.
5. Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparation of
neurological management guidelines by EFNS scientific task forces – revised
recommendations 2004. Eur J Neurol 2004; 11: 577–581.
6. RMC Trial Group. Randomised controlled trial of methotrexate for chronic
inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy (RMC trial): a pilot, multicentre study. Lancet Neurol 2009;
8: 158–164.
7. Rajabally YA, Nicolas G, Pie´ ret F, Bouche P, Van den Bergh PYK. Validity of
diagnostic criteria for chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy: a multicentre European study. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2009;
80: 1364–1368.
8. Koski CL, Baumgarten M, Magder LS, et al. Derivation and validation of
diagnostic criteria for chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy. J Neurol Sci 2009; 277: 1–8.
9. Ruts L, van Koningsveld R, van Doorn PA. Distinguishing acute-onset CIDP from
Guillain–Barre´ syndrome with treatment-related fluctuations. Neurology 2005; 65:
138–140.
10. Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical and electrophysiological parameters
distinguishing acute-onset CIDP from acute inflammatory demyelinating
polyneuropathy. Muscle Nerve 2009; Oct 30 [Epub ahead of print].
11. Thomas PK, Walker RW, Rudge P, et al. Chronic demyelinating peripheral
neuropathy associated with multifocal central nervous system demyelination. Brain
1987; 110: 53–76.
12. Ze´phir H, Stojkovic T, Latour P, et al. Relapsing demyelinating disease affecting
both the central and peripheral nervous systems. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2008; 79: 1032–1039.
13. Gondim FA, Brannagan TH III, Sander HW, Chin RL, Latov N. Peripheral
neuropathy in patients with inflammatory bowel disease. Brain 2005; 128: 867–879.
14. Smyth S, Menkes DL. Coincident membranous glomerulonephritis and chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy : questioning the autoimmunity
hypothesis. Muscle Nerve 2008; 37: 130–135.
12
15. Echaniz-Laguna A, Anheim M, Wolf P, et al. Chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) in patients with solid organ
transplantation: a clinical, neurophysiological and neuropathological study of 4
cases. Rev Neurol (Paris) 2005; 161: 1213–1220.
16. Isose S, Kuwabara S, Kokubun N, et al. Utility of the distal compound muscle
action potential duration for diagnosis of demyelinating neuropathies. J Peripher
Nerv Syst 2009; 14: 151–158.
17. Rajabally YA, Jacob S, Hbahbih M. Optimizing the use of electrophysiology in
the diagnosis of chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy: a study of 20 cases. J Peripher Nerv Syst 2005; 10:
282–292.
18. Rajabally YA, Jacob S. Proximal nerve conduction studies in of chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Clin Neurophysiol 2006; 117:
2079–2084.
19. Rajabally YA, Narasimhan M. The value of sensory electrophysiology in of
chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. Clin Neurophysiol 2007; 118: 1999–2004.
20. Bragg JA, Benatar MG. Sensory nerve conduction slowing is a specific marker
for CIDP. Muscle Nerve 2008; 38:
1599–1603.
21. Sinnreich M, Klein CJ, Daube JR, Engelstad J, Spinner RJ, Dyck PJB. Chronic
immune sensory polyradiculoneuropathy:
a possibly treatable sensory ataxia. Neurology 2004; 63: 1662–1669.
22. Yiannikas C, Vucic S. Utility of somatosensory evoked potentials in chronic
acquired demyelinating neuropathy.
Muscle Nerve 2008; 38: 1447–1454.
23. French CIDP Study Group. Recommendations on diagnostic strategies for
chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 115–118.
24. Mehndiratta MM, Hughes RAC. Corticosteroids for chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy.
Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002062.
25. Hughes RAC, Bensa S, Willison HJ, et al.; and the Inflammatory Neuropathy
Cause and Treatment Group.
Randomized controlled trial of intravenous immunoglobulin versus oral prednisolone
in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 2001;
50: 195–201.
26. Eftimov F, Winer JB, Vermeulen M, de Haan R, van Schaik IN. Intravenous
immunoglobulin for chronic

13
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Cochrane Database Syst Rev
2009; 1: CD001797.
27. Sabatelli M, Madia F, Mignogna T, Lippi L, Quaranta L, Tonali P. Pure motor
chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy. J Neurol 2001; 248: 772–777.
28. Molenaar DS, van Doorn PA, Vermeulen M. Pulsed high dose dexamethasone
treatment in chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy: a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;
62: 388–390.
29. Kuitwaard K, van Doorn PA. Newer therapeutic options for chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy.
Drugs 2009; 69: 987–1001.
30. Dyck PJ, Daube J, O_Brien P, et al. Plasma exchange in chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy.
N Engl J Med 1986; 314: 461–465.
31. Hahn AF, Bolton CF, Pillay N, et al. Plasma-exchange therapy in chronic
inflammatory demyelinating polyneuropathy
(CIDP): a double-blind, sham-controlled, cross-over study. Brain 1996; 119: 1055–
1066.
32. Mehndiratta MM, Hughes RAC, Agarwal P. Plasma exchange for chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (Cochrane Review). Cochrane
Database Syst Rev 2004; 3: CD003906.
33. van Doorn PA, Brand A, Strengers PF, Meulstee J, Vermeulen M. High-dose
intravenous immunoglobulin
treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a double-blind,
placebo-controlled, crossover
study. Neurology 1990; 40: 209–212.
34. Vermeulen M, van Doorn PA, Brand A, Strengers PFW, Jennekens FGI, Busch
HFM. Intravenous immunoglobulin
treatment in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a
double blind, placebo-controlled study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993; 56: 36–
39.
35. Hahn AF, Bolton CF, Zochodne D, Feasby TE. Intravenous immunoglobulin
treatment (IVIg) in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP): a
double-blind placebo-controlled cross-over study. Brain 1996; 119: 1067–1078.
36. Mendell JR, Barohn RJ, Freimer ML, et al. Randomized controlled trial of IVIg
in untreated chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology 2001; 56: 445–449.
37. Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, et al. EFNS guidelines for the use of
intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force
14
on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur
J Neurol 2008; 15: 893–908.
38. Hughes RA, Donofrio P, Bril V, et al. Intravenous immune globulin (10%
caprylate-chromatography purified) for the treatment of of chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy (ICE study): a randomised placebo-controlled
trial. Lancet Neurol 2008; 7: 136–144.
39. Dyck PJ, Litchy WJ, Kratz KM, et al. A plasma exchange versus immune
globulin infusion trial in chronic inflammatory
demyelinating polyradiculoneuropathy. Ann Neurol 1994; 36: 838–845.
40. Dyck PJ, O_Brien P, Swanson C, Low P, Daube J. Combined azathioprine and
prednisone in chronic
inflammatory-demyelinating polyneuropathy. Neurology 1985; 35: 1173–1176.
41. Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA. Cytotoxic drugs and interferons for
chronic inflammatory demyelinating
polyradiculoneuropathy (Update). Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD003280.
42. Hadden RD, Sharrack B, Bensa S, Soudain SE, Hughes RAC. Randomized trial
of interferon beta-1a in chronic
inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Neurology 1999; 53: 57–61.
43. Vallat JM, Hahn AF, Leger JM, et al. Interferon beta-1a as an investigational
treatment for CIDP. Neurology 2003;
60: S23–S28.
44. Gorson KC, Ropper AH, Clark BD, Dew RB III, Simovic D, Allam G. Treatment
of chronic inflammatory demyelinating
polyneuropathy with interferon-alpha 2a. Neurology 1998; 50: 84–87.
45. Merkies IS, Bril V, Dalakas MC, et al. Health-related quality-of-life
improvements in CIDP with immuneglobulin IV 10%: the ICE Study. Neurology
2009; 72: 1337–1344.
46. Berger AR, Herskovitz S, Scelsa S. The restoration of IVIg efficacy by plasma
exchange in CIDP. Neurology 1995; 45: 1628–1629.
47. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain
assessment. Eur J Neurol 2004; 11: 153–162.
EFNS/PNS CIDP guideline – first revision 363

15