Sunteți pe pagina 1din 4

RISCUL DE INFARCT MIOCARDIC IN BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Publicat: 4 Octombrie 2018


Gastroenterology Journal & Inflammatory Bowel Disease Journal

Inflamatia cronica sistemica este un factor de risc cheie in patogeneza afectiunilor cardio-
vasculare si in special in aparitia aterosclerozei prin inducerea difunctiei endoteliale, promovarea
agregarii plachetare si formarea placilor de aterom.
Studiile anterioare au demonstrat existenta riscului crescut pentru ateroscleroza si boala
arteriala tromboembolica (ce include infarctul miocardic si accidentul vascular cerebral) la pacientii cu
afectiuni cronice inflamatorii precum artrita reumatoida sau lupusul eritematos sistemic.
Bolile inflamatorii intestinale reprezinta afectuni inflamatorii cronice ale tractului digestiv,
caracterizate prin perioade de activitate alternand cu perioade de remisiune, cu etiopatogenie
incomplet explicata, in care substratul patogenic imun interactioneaza cu microbiota si cu factorii de
mediu la personanele predispuse genetic. Tesutul limfatic asociat intestinului are doua functii
importante: toleranta orala si controlul inflamatiei. Indiferent de triggerul inflamatiei intestinale, veriga
patogenica finala o reprezinta raspunsul inadecvat, persistent si autointretinut al celulelor imune din
peretele intestinal.
Caracteristica pentru BC este diferentierea limfocitelor T naive in limfocite efectorii de tip Th1 si
Th17, facilitata de prezenta IL12, IL23, TGF-B, IL6 secretate de celulele prezentatoare de antigen,
limfocite care perpetueaza inflamatia determinand aparitia bolii. In cazul CU, predomina raspunsul
umoral (Th2) cu producere de IL5 si IL13, precum si citokine secretate de celulele prezentatoare de
antigen (TNF-a, IL6), care determina recrutarea a numeroase celule circulante (mononucleare,
granulocite), la locul inflamatiei, cu eliberarea de prostaglandine, leucotriene, proteaze, radicali liberi de
oxigen, oxid nitric, ce va amplifica distrugerea tisulara.
In ceea ce priveste IM, in cele mai multe cazuri, tromboza survine la nivelul unei placi de aterom
instabile, la care analiza histopatologica evidentiaza existenta unui proces de inflamatie activa, la nivelul
coronarelor implicate, inflamatie care poate fi pusa in evidenta prin nivelele crescute ale markerilor serici
de inflamatie (PCR, IL6).
Desi s-a demonstrat faptul ca exista o asociere intre bolile inflamatorii intestinale si
tromboembolismul venos, relatia cu boala coronariana si tromboembolismul arterial este mai putin
cunoscuta. Scopul actualului studiu a fost acela de a confirma sau infirma prezenta acestei relatii, prin
examinarea riscului de IM la pacientii cunoscuti cu boli inflamatorii intestinale comparativ cu cei care nu
prezentau aceasta afectiune.

METODE
S-a realizat o analiza retrospectiva utilizandu-se baza de date electronica Explorys ce integreaza
informatiile medicale din sistemul de sanatate a celor 50 de state din America incepand cu 1999. Au fost
identificati toti pacientii cu varsta de peste 20 de ani ce aveau informatiile medicale updatate in ultimii 5
ani (August 2013 - August 2018). Pacientii cu BC, CU si IM au fost identificati in baza de date utilizandu-
se codurile SNOMED-CT corespunzatoare fiecarui diagnositc. Au fost exclusi pacientii ce aveau ca
diagnostic atat CU cat si BC. Pentru lotul control au fost selectati pacienti ce nu prezentau nici CU nici
BC.
S-au colectat informatii demografice: varsta (20-65 ani), sex si etnie (caucazian/non-caucazian).
S-au selectat de asemenea informatii referitoare la comorbiditatile cunoscute a fi asociate cu un risc
crescut de boala cardiovasculara si IM: hipertensiune, diabet zaharat, dislipidemie, obezitatea, fumatul.
REZULTATE
Din totalul de 29 de milioane de pacienti activi in baza de date intre 2013 si 2018, 131.680
(0,45%) erau diagnosticati cu CU si 158.750 (0,55%) prezentau BC, cu o prevalenta a BII de 1%.
In lotul pacientilor cu BII au predominat cei de varste mai inaintate (20–65 ani: CU 65.3% si BC
71.2%, vs non-IBD 71.9%), cei de sex feminin (CU 59.3%, CBC 60.8 vs non-IBD 56.4%) si caucazieni
comparativ cu pacientii fara BII (CU 83.3% si BC 82.1%, vs non-IBD 64.8%).
Prevalenta IM a fost mai mare in cazul pacientilor cu BII comparativ cu lotul control (CU
6.9% vs BC 9.0% vs non-IBD 4.0). Riscul a fost mai mare in randul pacientilor tineri si a scazut odata cu
cresterea varstei (30-34 ani: OR 12.05 [11.16–13.01, 65+ ani, OR 2.08 [2.04–2.11]).
Factorii de risc cardiovasculari au avut o prevalenta mai crescuta in randul pacientilor cu BII.
Dislipidemia (CU 28.8%, vs BC 26.0%, vs non-IBD 19.8%), hipertensiunea arteriala (CU 49.3%, vs BC
46.4%, vs controls 29.3%), diabetul zaharat (CU 23.8%, vs BC 23.0%, vs non-IBD 11.9%) si obezitatea (CU
23.2%, vs BC 21.9%, vs non-IBD 11.2%) au predominat in randul pacientilor diagnosticati cu CU, iar
fumatul a fost mai frecvent identificat in randul pacientilor cu BC (CU 28.4%, vs BC 31.9%,
vs non-IBD 17.1%).

DISCUTII
Exista cateva mecanisme potentiale propuse care ar putea explica riscul crescut de IM la
pacientii cu BII. In primul rand, satutusul pro-inflamator existent este un stimul potent pentru
trombogeneza si disfunctia endoteliala. Activarea cascadei coagularii si citokinele proinflamatorii
prezente din cauza inflamatiei active intestinale ar putea de asemenea contribui.
De subliniat (asa cum a fost raportat intr-un studiu danez cu peste 20000 de pacienti) ca riscul
eventimentelor cardio-vasculare este cel mai mare in timpul perioadelor de activitate a bolii sau in cazul
statusului persistent, acest risc diminuandu-se in perioadele de remisiune. Din pacate, in studiul de fata,
a fost imposibil de diferentiat intre formele activa si inactiva a BII.

Diferentele intre BC si CU: S-a observat faptul ca BC a conferit un risc mai mare de IM comparativ cu CU
(CU 6.9% vs CD 9.0% vs non-IBD 4.0%). BC este o afectiune mai agresiva si mai extinsa, putand afecta
orice segment al tubului digestiv, prezinta manifestari extraintestinale mai frecvente, fiind mai des
asociata cu prezenta inflamatiei active intense.

Risc mai mare de IM in randul pacientilor mai tineri: indiferent de tipul de boala (CU/BC). Acest risc s-a
diminuat odata cu inaintarea in varsta. Majoritatea pacientilor sunt diagnosticati cu BII intre 15-30 de
ani, varsta mai tanara la diagnostic fiind asociata cu o agresivitate si un grad de invaliditate indus de
boala mai mari ceea ce implica niveluri crescute ale inflamatiei. Reducerea riscului odata cu inaintarea
in varsta poate fi explicat prin scaderea severitatii bolii, locul inflamatiei in procesul de ateroscleroza si
in patogeneza IM fiind luat de factorii de risc cardio-vasculari.

Relatia dintre BII si factorii de risc cardio-vasculari: in lotul de pacienti utilizat in cadrul studiului s-a
demonstrat faptul ca factorii de risc cardio-vasculari au avut o prevalenta mai mare in randul pacientilor
cu BII. Acest lucru s-ar putea datora faptului ca acesti pacienti beneficiaza de investigatii medicale
amanuntite si frecvente in cadrul carora sunt identificati mai frecvent factorii de risc. Faptul ca aceasta
tendinta a persistat si dupa analiza multivariata si ajustarea datelor, sustine prezenta unor mecanisme
patogenice independente asociate BII.

Diferentele in ceea ce priveste genul si rasa: Analiza cohortei a demonstrat faptul ca pacientii de sex
feminin, cu varsta sub 45 de ani au prezentat un risc mai mare de IM comparativ cu cei de sex masculin,
atat in cazul BC cat si in CU. Dupa varsta de 45 de ani, riscul de IM a fost similar pentru barbati si femei.
Acest lucru ar putea fi explicat prin faptul ca, in cadrul lotului de studiu, pacientii de sex feminin au
prezentat o prevalenta mai mare a factorilor de risc cardio-vasculari. Dupa ajustarea caracteristicilor de
baza si analiza multivariata, a reiesit faptul ca barbatii prezinta un risc mai mare de IM (aOR 1.78).
In ceea ce priveste rasa, s-a evidentiat faptul ca rasa Caucaziana a prezentat un risc mai mare de
IM comparativ cu non-caucazieni. Studii anterioare au demonstrat o prevalenta mai mare a bolii
coronariene in randul populatiei caucaziene, diferentele in ceea ce priveste sistemul de sanatate in
randul celor doua populatii reprezentand de asemenea un factor determinant in numarul mai mare de
cazuri diagnosticate. Acestia au prezentat un risc mai crescut de IM si in lotul pacientilor fara BII. Cu
toate acestea in cohorta cu BII nu s-a observat o predominanta rasiala.

Tratamentul BII si riscul de IMA: In studii anterioare, s-a observat un risc crescut de IM la pacientii
tratati cu corticoterapie sistemica, riscul find ma mic la cei care nu foloseau corticosteroizi. Atat cei care
au beneficiat de tratament chirurgical cat si cei care nu au suferit interventii chirurgicale pentru BII au
avut risc crescut de IMA. In ceea ce priveste terapia imunosupresoare si cea biologica, riscul a fost
crescut in ambele cazuri, fiind semnificativ mai mare in randul pacientilor care au primit tratament
imunosupresor. Corticoterapia sistemica a determinat cresterea riscului de IM de 5 ori fata de lotul
control, comparativ cu 1,8 la cei care nu au utilizat corticosteroizi. In plus, s-a demonstrat existenta unui
risc de 4 ori mai mare de IM la pacientii cu BII care au suferit interventii chirurgicale fata de lotul control,
comparativ cu o crestere de 2,5 ori a riscului relativ pentru IM la pacientii care nu au necesitat tratament
chirurgical.

Puncte forte si limitari: Un avantaj semnificativ al studiului fost utilizarea unui lot mare de pacienti, in
analiza fiind incluse peste 29 de milioane de cazuri. In plus, am realizat o analiza epidemiologica a
riscului de IM in functie de varsta, sex, rasa. Rezultatele obtinute confirma datele existente in literatura
de specialitate care sugereaza faptul ca inflamatia este un factor de risc independent pentru IM si ajuta
la clarificarea neconcordantelor prezente pana la acest moment.

In ceea ce priveste limitarile studiului, acesta a fost unul de tip retrospectiv, ce s-a bazat pe
utilizarea codurilor de diagnostic SNOMED-CT, fiind imposibil de verificat acuratetea diagnosticelor, ceea
ce a crescut riscul aparitiei erorilor. Din cauza numarului mic de pacienti tineri din baza de date,
rezultatele obtinute ar putea fi mai putin reprezentative in ceea ce priveste riscul de IM pentru acest
subset. O alta limitare semnificativa a studiului a fost imposibilitatea diferentierii intre un IM rezultat in
urma ischemiei miocardice sau o crestere a nivelului troponinelor secundar ischemiei prezente in
contextul unui sepsis sau a unei interventii chirurgicale, situatie ce ar fi putut fi codata tot ca IM.

Un alt punct slab al studiului a fost faptul ca deisgn-ul bazei de date nu a permis stabilirea unei
relatii temporale intre durata, severitatea si tratamentul administrat cu riscul de IM. De asemenea, este
posibil ca unii pacienti sa fi primit ingrijiri si in alte centre medicale, ce nu faceau parte din reteau
medicala Explorys.

CONCLUZII
In cohorta de peste 250.000 de pacienti cu BII, comparata cu peste 28 de milioane de pacienti
fara BII, ce au corespuns din punct de vedere al varstei si sexului, s-a evidentiat faptul ca prezenta atat a
BC cat si a CU s-a asociat cu un risc semnificativ mai mare pentru IM. Rezultatele obtinute trebuie
confirmate prin studii prospective.