Diagnosa Ansietas

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber
seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh indifidu); perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingati
individu akan adanya bahaya dan kemampuan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
Batasan Karakteristik
Perilaku:
- Penurununan produkvitas
- Gerakan yang irelevan
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
- Mengekspresikan kekhwatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
Afektif:
- Gelisah, Distres
- Kesedihan yang mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak Adekuat
- Berfokus pada diri sendiri
- Peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
- Bingung
- Menyesal
- Ragu atau Tidak Percaya diri
- Khawatir
Fisiologis:
- Wajah tegang
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Suara bergetar,
- Gemetar
Faktor yang berhubungan:
- Perubahan dalam status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
status peran.
- Pemajanan Toksik
- Terkait keluarga
- Herediter
- Penularan penyakit interpersonal
- Krisis maturasi
- Stres ancaman kematian
- Ancaman pada status ekonomi, pola interaksi, fungsi peran, status peran dan konsep diri
2. Tujuan dan Kriteria Hasil

Nursing Interventions Classification (NIC):

- Anxiety Level
- Social Axiety level
Kriteria Hasil:
- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi dan mengungkapkan serta menunujukan teknik untuk mengontrol cemas
- Vital sign dalam mengontrol cemas
- Postur tubuh, expresi wajah dan tingkat aktifitas menunjukan berkurangnya kecemasan.

3. Intervensi

Nursing Outcomes Classification (NOC)

- Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- Pahami prefektif pasien terhadap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
- Lakukan Back/ Neck rub
- Dengarkan dengan penuh perhatian
-Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketkutan dan persepsi
- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaxasi
Relaxation Therapy
- Jelaskan alasan untuk mengenal relaxasi dan manfaat, batas dan jenis relaksasi yang tersedia
- Menciptakan lingkungan yang tenang, dengan cahaya redup dan suhu sentyaman mungkin

Fatigue

Domain 4 : Activity/Rest

Class 3 : Energy Balance

Definisi : kelimpahan yang mendukung perasaan lelah dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental
pada tingkat biasanya.

Batasan karakteristik :

a) Peningkatan dalam keluhan fisik

b) Peningkatan keperluan untuk istirahat

c) Penerimaan kebutuhan energi tambahan untuk mengerjakan tugas rutin

Data Objektif :

1. Klien sering berganti posisi pada saat duduk.

2. Paras klien terlihat tampak lelah.

Data Subjektif:

1. Klien mengatakan akhir-akhir ini sering sakit di bagian pundak, pinggul, punggung dan
pantat.

2. Klien mengatakan stress pada saat ditinggal anak pertamanya.

Faktor yang berhubungan :

a) Psychological : Stress

b) Physiological : Peningkatan penggunaaan aktifitas fisik

c) Situasional : Pekerjaan

NOC :

Definisi : Rasa kelelahan berlebihan yang berkelanjutan

1. Activity Tolerance

Respon fisiologis penggunaan energi untuk pergerakan aktivitas sehari-hari

Kriteria Hasil :

- Klien mampu mempertahankan tekanan sistolik dan diastolik yang normal selama
beraktivitas

- Klien mampu mengurangi kegiatan aktivitas sehari-hari

2. Energy Conservation

Tindakan individu untuk mengatur energi selama memulai dan mempertahankan aktivitas

Kriteria Hasil :

- Klien mampu menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat

- Klien mampu menggunakan waktu istirahat untuk memulihkan kembali energi

 - Klien mampu mengenali keterbatasan energi yang dimiliki

- Klien mampu menggunakan teknik penyimpanan energi (Energy Conservation)

- Klien mampu mengatur aktivitasnya untuk penyimpan energy

3. Fatigue Level

Mengobservasi atau melaporkan keparahan dari kelelahan yang berkepanjangan secara

umum

Kriteria Hasil :

- Klien melaporkan tidak adanya kelelahan dan kelesuan

- Klien melaporkan tidak adanya nyeri otot

- Klien memlaporkan tidak adakanya peningkatan stress

- Klien mampu meningkatkan kualitas tidur dan istirahatnya

- Klien mampu menyeimbangkan antara aktivitas dan istirahat

4. Rest

Kuantitas dan pola pengurangan aktivitas untuk pemulihan fisik dan mental

Kriteria hasil :

- Klien mampu meningkatkan jumlah istirahat

- Klien mampu meningkatkan kualitas istirahat

- Klien mampu meningkatkan istirahat fisik

- Klien mampu memulihkan energy setelah istirahat

5. Stress Level

Manisfestasi keparahan tekanan fisik dan mental hasil dari faktor yang mengubah kondisi
yang ada.

Kriteria Hasil :

- Klien tidak mengeluhkan kurangnya istirahat

- Klien melaporkan tidak adanya peningkatan tekanan otot pada leher, bahu dan
punggung
NIC :

1. Energy Enhancement

Mengatur penggunaaan enrgi untuk penanganan atau pencegahan kelelahan dan

mengoptimalkan fungsi

Aktivitas :

- Tentukan penyebab kelelahan misalnya nyeri

- Tentukan apa saja dan berapa banyak aktivitas yang dibutuhkan untuk membangun
ketahanan

- Batasi aktivitas yang berlebih

- Dukung alternatif periode istirahat dan aktivitas

- Instruksikan pasien atau orang lain yang penting untu mengenalai tanda dan gejala dari
kelelahan yang membutuhkan pengurangan aktivitas

- Bantu klien untuk mengidentifikasi tugas-tugas yang dapat dilakukan keluarga di rumah
untuk mencegah atau mengurangi kelelahan

- Ajarkan pengaturan aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan

- Bantu klien dalam menentukan prioritas aktivitas untuk menyimpan energi yang
dimiliki

2. Sleep Enhancement

Fasilitasi siklus tidur/bangun yang umum

Aktivitas :

- Tentukan pola tidur atau aktivitas klien

- Monitor partisipasi dalam aktivitas yang menyebabkan kelelahan selama terbangun

untuk menghindari kelelahan yang berat

- Sediakan waktu istirahat di siang hari, jika di perlukan

3. Support System Enhancement

Fasilitasi dukungan pada klien oleh keluarga, teman dan komunitas

Aktivitas :
 - Kaji respon psikologis terhadap situasi dan ketersediaan support system

- Identifikasi tingkat dukungan keluarga

- Tentukan support system yang digunakan sekarang

- Monitor situasi keluarga saat ini

- Jelaskan bagaimana orang lain dapat membantu klien

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
– Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
– Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
– Membran mukosa dan konjungtiva pucat
– Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
– Luka, inflamasi pada rongga mulut
– Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
– Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
– Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
– Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
– Miskonsepsi
– Kehilangan BB dengan makanan cukup
– Keengganan untuk makan
– Kram pada abdomen
– Tonus otot jelek
– Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
– Kurang berminat terhadap makanan
– Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
– Diare dan atau steatorrhea
– Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
– Suara usus hiperaktif
– Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

NOC :
v Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
v Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
v Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
v Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
v Tidak ada tanda tanda malnutrisi
v Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
§ BB pasien dalam batas normal
§ Monitor adanya penurunan berat badan
§ Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
§ Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
§ Monitor makanan kesukaan
§ Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor kalori dan intake nuntrisi
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§ Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet